TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICA

Dr. Jorge Francisco Prats AREA UROLOGIA FCM - UNCuyo

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICA DETALLES EN GRAL La litiasis urinaria afecta al 4-7% de la poblacin 42. Frecuencia en aumento 3. Los trastornos pueden ser de: Produccin Eliminacin . En orina tiene dos formas: cido rico libre y urato, que forma complejos sobre todo con el sodio. El urato de sodio es 20 veces ms soluble en agua que el cido rico libre. La solubilidad en solucin acuosa cida es la propiedad ms importante en la formacin de clculos renales 1.

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El cido rico proviene de dos fuentes: 1. Produccin endgena dentro de los tejidos del organismo y la dieta exgena.

2.

La limitacin diettica de la ingesta de purinas (precursoras de la mayor parte del cido rico) disminua los niveles de cido rico srico y urinarios.

COMPOSICION DE LA LITIASIS URINARIA CALCULOS NO CALCAREOS (20%)

1.-Purinas: (5-10%) cido rico (C5H4N4O3) cido rico dihidrato (C5H4N4O3.2H2O) urato monohidrato monosdico (NaC5H3N4O3.H2O) urato cido amnico (NH4C5H3N4O3) (0.2%) xantina (C5H4N4O) 2-8-dihidroxiadenina (C5H7N5O2). Acido rico + oxalato de calcio 20%

80%

CALCULOS DE ACIDO URICO GENERALIDADES

Producto final del metabolismo de las purinas (constituyentes del ARN y ADN). 1/3 parte procede de los alimentos y 2/3 partes del metabolismo. Uricemia normal:
3,0 - 7,0 mg/dl hombres. 2,0 - 6,0 mg/dl mujeres.

La mayor parte es excretado por los riones.

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1. La pKa es de 5,75. 2. . La excrecin persistente de orina a un pH menor de 5,75 contribuye a una mayor concentracin del cido rico insoluble. 3. Excrecin: 400 mg. diarios 4. El cido rico se mantiene en solucin por variaciones diurnas del pH urinario y por interacciones con mucoide y urea.

FACTORES DE CRISTALIZACION
Acido dbil - constante de disociacin de 5,35. (URATO DE SODIO/ACIDO URICO LIBRE) Con pH urinario inferior a 5,35 se encuentra en forma no disociada (muy insoluble y cristaliza como sustancia pura) A pH superiores, puede disociarse y formar sales solubles con sodio o amonio. Los dos factores principales en la formacin de litiasis de cido rico son la hiperuricosuria y el pH urinario.

CAUSAS DE DISMINUCION DE pH URINARIO

Defecto en la sntesis de amonaco en la clula tubular renal. Estados diarreicos y enfermedades inflamatorias crnicas.
Disminucin del volumen de orina (deshidratacin) Disminucin del pH urinario (prdida de bicarbonato a travs de las heces)

Litiasis rica idioptica. uricosuria y uricemia normales con pH cido prolongado.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICA La formacin litiasica se facilita con perodos prolongados de acidez urinaria. 2. Los individuos normales tienen variaciones del pH urinario llamadas mareas alcalinas posprandiales con un posprandiales pH muy por encima de 6,5. 3. En general, los procesos de oxidacin producen un exceso de acidez, por lo que la mayor parte de la orina excretada por el ser humano promedio contiene ms cido rico libre. 1.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICA MODIFICACIONES DEL PH

1. Factores ambientales 2. Patologas como trastornos respiratorios , cardiopatas, enfermedades neoplsicas ,derivaciones urinarias,etc. combinacin de volumen urinario diario reducido , orina cida e hiperuricemia. 3. Casi todos muestran una deficiencia parcial en la produccin renal de amonio. 4. Si no se excreta amonio la orina permanece ms cida.

CAUSAS DE HIPERURICOSURIA
Exceso de sntesis de cido rico en el organismo
Gota Lisis tumoral (QT) Sndromes mieloproliferativos (LM) Psoriasis S Lesch-Nyhan Lesch-

CAUSAS DE HIPERURICOSURIA
Defecto en la reabsorcin en el tbulo renal.
(probenecid - salicilatos - contrastes yodados)

Frmacos:
alcohol, cido ascrbico, cafena, triamtereno, etambutol, levodopa, metildopa, cido nicotnico, fenotiazinas y teofilina.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICA MENSAJE PARA RECORDAR

1. Hiperuricosuria relativa o una sobresaturacin crnica de la orina con cido rico. 2. Excrecin de orina excesivamente cida. 3. Volumen reducido de orina.. .

TIPOS DE LITIASIS URICA

COMPLICADAS NO COMPLICADAS ALTAS O BAJAS CON O SIN HIPERURICEMIA VESICALES RENO-URETERALES RENO-

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICA PRESENTACION CLINICA

1 Asintomticas 2 Sintomticas a) Infecciones: clico renal sptico, pionefrosis, perinefritis, sepsis. b) No infecciosas: clico renal. c) Hematuria asintomticas, con alteraciones miccionales que semejan cistalgias de orinas claras. 3 Insuficiencia renal aguda. A veces la primera manifestacin de aguda. una litiasis es la anuria por obstruccin bilateral o de un rin nico. 4 Insuficiencia renal crnica.

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TIPOS DE LITIASIS URICAS a) Litiasis por cido rico idioptica: los pacientes no presentan idioptica: hiperuricemia y la excrecin diaria de cido rico es normal, por ej. diarreas crnica, con ileostomas y medicamentos para acidificar la orina. b) La hiperuricemia asociada con urolitiasis por cido rico, rico, como el caso de la gota, representa un error congnito del metabolismo. c) Litiasis Urica por perdida excesiva de agua, por ej. agua, transpiracin excesiva o a prdidas gastrointestinales. d) Litiasis Urica por frmacos uricosricos ( salicilatos, tiazidas ) e) Litiasis Urica por consumo excesivo de alimentos con alto contenido de purnas y protenas ( carnes rojas, sardinas ).

TRATAMIENTO BASES
1. Incremento de la ingesta lquida diaria para aumentar la diuresis y diluir el cido rico. rico. 2. Alcalinizar la orina

3. Disminuir la excesiva excrecin de cido rico

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TRATAMIENTO COMUN A TODO

1. AUMENTO DIURESIS 2. DIETA POBRE EN PURINAS 3. ALCALINIZACION DE ORINA (Llevar pH entre 6,5 y 7 con bicarbonato de sodio, 1 g tres v/ al da ) Acetozolamida ,250 mg Si es hipertenso :3-6 gr. de citrato de potasio :34. HIPERURICEMIA: allopurinol de 300 a 600 mg. por da.

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Diagnostico
1 Radiologa simple del aparato urinario. 2 Urograma excretor. (ESCASO USO) 3 Ecografa renal, 4 TAC abdominal 5 TAC helicoidal, seguridad para el paciente por menos radiacin y no utilizacin de medio de contraste.( contraste.(gold standard) ) 6 Analtica sangunea y urinaria.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO-ETAPAS CONSERVADOR
1. 2. 3. 4. Clculos de 4 a 5 mm. 50-80% posibilidad de 50ser eliminados espontneamente. Depende de : Localizacin Forma Tamao Infeccin urinaria o no

TRATAMIENTO QUIRURGICO ENDOUROLOGICO

Extraccin por va endoscpica. Nefrolitotoma perctanea para clculos mayores de 2,5 cm ,en cliz o pelvis renal. Litotricia endourolgica (urter superior, medio, inferior) Litotricia vesical

TRATAMIENTO QUIRURGICO CIRUGIA CONVENCIONAL

a) Pielolitotoma, b) Nefrolitotoma, c) Nefrectoma parcial d) Ureterolitoma. e) Nefrectoma total F) Cistolitolapaxia Tiene algn papel en la actualidad?