Manual de Tecnica Quirurgica Endoscopica - Parte 1

PRIMERA PARTE
AUTOR PRINCIPAL CONCEPCION GARCIA ZARZA Diplomada en Enfermera. Licenciada en Humanidades. Ttulo Superior en Enfermera ( Universidad Europea de Madrid) Centro de trabajo; Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria. Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid e-mail: congarza@telefonica.net
OTROS AUTORES PILAR ARRANZ GARCA. Diplomada en Enfermera. Licenciada en humanidades. Cursando estudios de Doctorado actualmente. Profesora de la U.E.M. +Enfermera Mdico Quirrgica, pregrado y Tecnologa Sanitaria en postgrado) BELN CERRO SOMOLINOS. Diplomada en Enfermera. Bloque Quirrgico. H.U.S.C. Madrid NGELES BERMEJO GALN. Diplomada en Enfermera. Bloque Quirrgico. H.U.S.C. Madrid ELENA VZQUEZ DAZ. Diplomada en Enfermera. Bloque Quirrgico. . H.U.S.C. Madrid ANA MOLINA CLAUDIO. Diplomada en Enfermera. Supervisora de Unidad Bloque Quirrgico. . H.U.S.C. Madrid
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Ciruga Endoscpica. Concepcin Garca Zarza Solicitado Rgtro. Propiedad intelectual nM-7510/03 C.G.Z.
SEGUNDA PARTE
AUTOR PRINCIPAL CONCEPCION GARCIA ZARZA Diplomada en Enfermera. Licenciada en Humanidades. Ttulo Superior en Enfermera ( Universidad Europea de Madrid) Centro de trabajo; Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria. Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid e-mail: congarza@telefonica.net
OTROS AUTORES PILAR ARRANZ GARCA. Diplomada en Enfermera. Licenciada en humanidades. Cursando estudios de Doctorado actualmente. Profesora de la U.E.M. ( Enfermera Mdico Quirrgica, pregrado y Tecnologa Sanitaria en postgrado) BELN CERRO SOMOLINOS. Diplomada en Enfermera. Bloque Quirrgico. H.U.S.C. Madrid NGELES BERMEJO GALN. Diplomada en Enfermera. Bloque Quirrgico. H.U.S.C. Madrid PRISCA GARCA AMO Diplomada en Enfermera. Bloque Quirrgico. H.U.S.C. Madrid MANUELA TRINIDAD BANDERAS Diplomada en Enfermera. Bloque Quirrgico. H.U.S.C. Madrid MONTSERRAT DONCEL GALLEGO Diplomada en Enfermera. Unidad de Esterilizacin. H.U.S.C. Madrid
AGRADECIMIENTOS A todo el personal de la Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria y de la Central de Esterilizacin, por su colaboracin en la realizacin de este trabajo y por la gran profesionalidad demostrada en el trabajo cotidiano. A todos los especialista mdicos, tanto anestesistas como cirujanos de diferentas especialidades, con quienes hemos aprendido y compartido tantas horas de trabajo. A la Coordinadora de la Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria, Dra Garca Monc, y a la Directora del Hospital, Pilar Cayn Cuarental, por el apoyo prestado en la elaboracin de este trabajo
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INTRODUCCION. Dentro de las distintas especialidades quirrgicas ha representado un desarrollo espectacular en estos ltimos 15 aos la ciruga endoscpica, que supone un porcentaje del 25% al 40% en la actividad quirrgica de gran parte de los hospitales. Los procedimientos quirrgicos realizados con esta tcnica se incluyen en especialidades como son: Ciruga General, Ginecologa, Urologa, Traumatologa, Urologa, CirugaTorcica, Ciruga O.R.L. La ciruga endoscpica es muy precisa, especfica y requiere unos cuidados especiales, as como formacin constante para seguir la evolucin de las nuevas tecnologas, instrumental y aparataje necesarios Este trabajo abarca la atencin global al paciente sometido a ciruga endoscpica, aunque se centra en la experiencia en los procesos quirrgicos que se llevan a cabo en la Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria del Hospital Universitario de Santa Cristina , de Madrid Las profesionales de Enfermera que han realizado este trabajo tienen una experiencia laboral en el mbito quirrgico de unos 18 aos de media, por lo cual, como se menciona ms adelante ( la primera colecistectoma laparoscpica en el mundo fue realizada en 1.985, por el cirujano alemn Eric Mhe), han seguido paso a paso la trayectoria del avance cientfico aplicado al mbito quirrgico. Considero que la aportacin de estas profesionales es muy valiosa, porque recoge el aprendizaje diario, tanto terico como prctico, recoge la realidad de un trabajo en equipo donde la Enfermera es imprescindible en la actividad quirrgica global, y, fundamentalmente, recoge el deseo de ofrecer a los pacientes tcnicas y cuidados eficaces y seguros Este manual refleja el trabajo de las enfermeras bsicas, que cada da cuidamos en reas asistenciales cada vez ms complejas, ms dependientes del funcionamiento de aparatos y equipos complejos , de un rea de conocimiento especializado pero al cual la enfermera no tiene acceso formativo previo acorde al nivel de requerimientos actuales de las distintas especialidades Quirrgicas, a diferencia de otros profesionales de la medicina, por no existir actualmente en vigor las especialidades de Enfermera ni ser requisito imprescindible para la insercin en el mbito laboral los cursos de especializacin en el rea Quirrgica. Espero que pueda resultar til y que nos ayude a conocer y desenvolver mejor nuestro apasionante trabajo. Creo que este sigue siendo el sentir general de gran parte de las enfermeras y auxiliares bsicasque ao tras ao aportan su granito de arenams positivo para conseguir la satisfaccin del trabajo bien hecho y con fundamento. Gracias a todos por vuestra colaboracin.
Concepcin Garca Zarza
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JUSTIFICACIN El desarrollo social y tecnolgico plantea la necesidad de permanecer en constante evolucin por parte de todos los miembros del equipo quirrgico. Para tener una actitud autnoma y participativa en el entorno de una sociedad altamente tecnificada y compleja, es preciso poseer ciertos conocimientos especficos del rea quirrgica, con objeto de conseguir un desarrollo y profundizacin en la disciplina relacionada con los cuidados proporcionados al paciente quirrgico. Los conocimientos especficos facilitan la elaboracin crtica de una experiencia y la capacidad para afrontar las diferentes situaciones con mtodos y criterios de comunicacin cientfica La rpida evolucin tecnolgica implica una formacin constante, debido a la importancia de la planificacin, conocimiento de instrumental y material, as como mantenimiento y conservacin de todos los elementos imprescindibles para realizar este tipo de ciruga, de gran coste y precisin. Creo importante sealar el esfuerzo que se ha hecho en la elaboracin de sistemticas de trabajo, avaladas por el conocimiento emprico desempeado por Enfermera, que ha demostrado una elevada capacidad de adaptacin, de capacitacin profesional y de corresponsabilidad con el equipo quirrgico, constituyendo este trabajo una herramienta destinada a la formacin de otros profesionales. La formacin est encaminada a mejorar la prctica profesional, permitiendo resolver problemas con criterios fundados, aumentar la competencia profesional, mejorar la calidad de los cuidados y aumentar la seguridad en el trabajo cotidiano
OBJETIVO
El objetivo de este manual es ofrecer una herramienta til para ayudar a conocer las caractersticas de esta ciruga, especialmente para aquellos compaeros que se incorporan por primera vez al mundo laboral. Los objetivos especficos son: - Ayudar a conocer las caractersticas de esta ciruga. - Obtener los conocimientos tericos adecuados para afrontar la prctica profesional con profesionalidad y eficacia.
- Ofrecer una gua grfica de los distintos mdulos que componen una torre de endoscopia, as como su funcin y precauciones en cuanto a su utilizacin. - Descripcin del instrumental quirrgico endoscpico. - Funcin y caractersticas en cuanto a manejo, limpieza, desinfeccin y esterilizacin - Describir la atencin de Enfermera Perioperatoria, - Desarrollar la capacitacin necesaria para localizar los riesgos y problemas potenciales derivados de la complejidad del entorno quirrgico, para poder afrontarlos con mtodo y rigor cientfico. 3
ESTRUCTURA Este trabajo tiene un carcter unitario, aunque su difusin se va a realizar en dos partes, por su extensin, aunque ambas estn estrechamente relacionadas y se har referencia constante. PRIMERA PARTE La primera parte es un gran bloque que incluye las caractersticas y nociones generales de este tipo de ciruga, las especialidades en las que se realiza, trayectoria histrica y todo lo referente a los equipos y el instrumental necesario para llevarse a cabo la tcnica endoscpica El nfasis que se hace en cada uno de los elementos necesarios para estas intervenciones y el instrumental se debe a que en el mbito Quirrgico cotidiano, el equipamiento, cuya complejidad es cada vez mayor, es manejado por los especialistas que integran el equipo quirrgico, aunque el personal de Enfermera se encarga de la planificacin de dotacin de material existente, tanto instrumental como material fungible, del funcionamiento de todos los equipos, as como del mantenimiento y los cuidados que requiere tal material. Estos equipos e instrumental son sumamente delicados, precisos y costosos. Cualquier pequeo fallo en su funcionamiento o manejo pueda dar lugar a que la intervencin quirrgica pueda ser interrumpida o bien dar lugar a una exposicin con un elevado nivel de riesgo para el paciente, Consta de una extensa parte de electro-ciruga, muy importante porque actualmente se aplica en todos los procedimientos quirrgicos, tanto de tipo endoscpico como de ciruga abierta, que creo que es fundamental conocer por la repercusin de los riesgos elctricos sobre el paciente. En este sentido, nuestra experiencia avala el alto grado de corresponsabilidad en cuanto a prevencin de riesgos, por medio del conocimiento terico y prctico avalado, sealndose de forma especial las precauciones y consideraciones respecto al manejo, fundamentado en gran medida en el conocimiento emprico asociado a muchos aos de trabajo. En este primer apartado tambin hay una parte amplia destinada a la aplicacin de nuevas tecnologas en el mbito quirrgico, concretamente del Quirfano Inteligente , que se inaugur en Enero de 2.002 en nuestro Hospital , representando para la Enfermera una importante adaptacin a los nuevos requerimientos quirrgicos .
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SEGUNDA PARTE Los cuidados de Enfermera en el mbito Quirrgico tienen un carcter holstico, que no slo se centra en el desarrollo cientfico tcnico, sino en a aportacin como miembro del equipo con una visin global de todo el proceso, asumiendo la responsabilidad profesional y tica que de l se deriva. Los avances de la tecnologa endoscpica han modificado la planificacin de las reas quirrgicasen gran medida. Esto ha provocado la necesidad de pasar de una ciruga convencional con ingreso a una ciruga endoscpica ambulatoria. Con stas nuevas tendencias se han desarrollado unos circuitos que permiten garantizar una mejor atencin Este gran bloque se centra en el trabajo realizado por los distintos profesionales de Enfermera en cuanto a los cuidados que proporciona al paciente Quirrgico sometido a ciruga endoscpica, en las distintas unidades por las que pasa. La atencin de Enfermera comprende las etapas pre, trans y postoperatoria inmediata, la informacin al alta y la llamada del da siguiente En la etapa transoperatoria se pretende la comprensin de las fases de la ciruga, integrando los conceptos mencionados en la primera parte referentes a anestesia, equipamiento e instrumental Para ello, se presentan procedimientos detallados de cada una de las etapas, referidos de forma genrica a los procedimientos realizados, mencionndose la actuacin concreta en los procedimientos ms frecuentes, en las especialidades (en las que se realiza ciruga endoscpica) con las que cuenta nuestro hospital ( Ginecologa, Ciruga General, Urologa, Taumatologa) No se han mencionado todos los procedimientos por su extensin. En esta segunda parte tambin se detallan los principales procedimientos, cuya eficacia ha sido comprobada, que estn siendo utilizadas en el manejo y tratamiento del material endoscpico. Se centra en las tareas a realizar durante el tiempo postquirrgico inmediato, como son el desmontaje y limpieza, la inspeccin y traslado del material reutilizable. Se hace referencia tambin al manejo el instrumental en la Central de Esterilizacin, con la descripcin de las etapas de las procesos de esterilizacin, almacenamiento y transporte, por la responsabilidad que tiene la Enfermera en la prevencin de la infeccin nosocomial
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PRIMERA PARTE
1.- NOCIONES GENERALES. 1.1.- CIRUGIA ENDOSCOPICA .CONCEPTO. 1.2. -VENTAJAS E INCONVENIENTES . 1.3.- PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS LAPAROSCOPICOS 2.- HISTORIA DE LA CIRUGIA ENDOSCOPICA. 3.- ANESTESIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA. 4.- QUIROFANO DE CIRUGIA ENDOSCOPICA. 5.- EQUIPOS : TORRE DE ENDOSCOPIA. ELEMENTOS. 5.1.- MONITOR 5.2.- CAMARA DE VIDEO. 5.3.- FUENTE DE LUZ. 5.4.- MODULO DE INSUFLACION. 5.5.- MODULO DE IRRIGACION-ASPIRACION. 5.6.- ELECTROBISTURI. 5.7.- CONSOLA PARA MOTORES DE ARTROSCOPIA 6.- FUNDAMENTOS DE ELECTROCIRUGIA 6.1.- ELECTROCIRUGIA . CONCEPTO. 6.2.- ELECTROCIRUGIA MONOPOLAR 6.3.- ELECTROCIRUGIA BIPOLAR. 6.4.- APLICACIN EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA. 6.5.-APLICACIN EN CIRUGIA HISTEROSCOPICA TRANSURETRAL. 6.6.- PRINCIPIOS DE SEGURIDAD EN ELECTROCIRUGIA. 7.- LASER EN ENDOSCOPIA . 8.- QUIROFANO OR 1 . 9.- NUEVAS TECNOLOGIAS . 10.- INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO . 10.1.10.2.10.3.10.4.10.5.FIBRA OPTICA O CABLE DE LUZ. OPTICA O LAPAROSCOPIO. INSTRUMENTAL DE ACCESO. INSTRUMENTAL QUIRURGICO O DE TRABAJO. INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO.
RESECCION
11.MEDIOS DE DISTENSION EN CIRUGIA ENDOSCOPICA.

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1. NOCIONES GENERALES.
1.1 CIRUGIA ENDOSCPICA. CONCEPTO.
A lo largo de los ltimos aos el planteamiento de cirujanos y mdicos ha sido:

Diagnosticar las lesiones por visin directa. Causar el menor dao.
El desarrollo tecnolgico superior ha permitido un cambio en los procesos quirrgicos. A partir de 1.987, con el uso de la videocmara y la utilizacin de varias vas de actuacin, la ciruga laparoscpica ha conseguido procedimientos para operar, sin necesidad de abrir las distintas cavidades del cuerpo. ENDOSCOPIA
La palabra endoscopia procede del griego endon, que significa dentro, interior y de la palabra skopein, que significa ver, examinar, por lo que endoscopia significa ver dentro de una cavidad. Es una tcnica operatoria que reemplaza la visin directa del ojo del cirujano por un sistema ptico de visualizacin indirecta a distancia. En vez de efectuarse una ciruga abierta, se utiliza un sistema de canales de trabajo o trcares, realizados con mnimas incisiones en la piel, a travs de los cuales se introduce el sistema de visin, as como los instrumentos de trabajo. Por su longitud y mecanismo de accin es posible manipularlos a distancia. La endoscopia aplicada a travs de la pared abdominal se llama laparoscopia.
Fig 1.1. Artroscopia de rodilla
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CIRUGIA LAPAROSCOPICA. PROCEDIMIENTO. A travs de una pequea incisin se introduce un trcar o canal de trabajo. Por la vaina de ste trcar se introduce una ptica con un sistema de lentes para captar esa imagen, cuya iluminacin se consigue a travs de una fuente de luz. A esta ptica se une una videocmara que interpreta y transmite esa imagen a un monitor. Guiados por esta visin y a travs de otros pequeos trcares introducimos los instrumentos necesarios para realizar la intervencin quirrgica precisa. En laparoscopias se introduce un gas en el abdomen (CO2) mediante un aparato electrnico para obtener una cavidad real en la que poder ver, as como manejar los instrumentos. Es lo que se denomina neumoperitoneo. Se realiza para no daar la cavidad visceral cuando se introducen los instrumentos necesarios para realizar la laparoscopia.
Fig. 1.2. Imagen de Laparoscopia Ginecolgica.
Fig 1.3. Dibujo que representa colecistectoma laparoscpica
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1.2 VENTAJAS ENDOSCOPICA

VENTAJAS
INCONVENIENTES
DE
LA
CIRUGIA
Minimiza el trauma quirrgico, evitando gran exposicin de los tejidos por no existir apertura laparotmica. Menor prdida sangunea. Menor edema tisular y visceral. Menor reaccin inflamatoria e inmunitaria de los tejidos. Esto es muy importante en la ciruga oncolgica del colon. Menor alteracin hemosttica (endocrina y metablica ) Menor posibilidad de adherencias postoperatorias, ya que se evita la contaminacin ambiental por gasas, guantes, etc. Preservacin del peristaltismo por menor manipulacin del paquete intestinal. Disminucin del riesgo de infeccin. La infeccin es mucho menos frecuente si la hay es menos agresiva. Postoperatorio menos doloroso. Menor tiempo de hospitalizacin. Menor tiempo de convalecencia y recuperacin. Menor impacto esttico. INCONVENIENTES.
Inversin econmica elevada en equipos de alta tecnologa. Instrumental quirrgico ms caro. Preparacin y entrenamiento de profesionales. El periodo de formacin es mayor que en la ciruga convencional. El grado de desarrollo de la ciruga endoscpica en los distintos hospitales es muy desigual. INDICACIONES DE LA CIRUGIA ENDOSCOPICA.
Las indicaciones de la ciruga endoscpica van aumentando paralelamente al desarrollo de la tecnologa. Muchas intervenciones se pueden realizar por esta va, aunque el campo de aplicaciones vara en funcin de cada hospital. Es necesaria la seleccin de pacientes y tcnicas, de una forma consensuada entre cirujanos y anestesistas. CONTRAINDICACIONES En general las contraindicaciones vienen dadas por el paciente de alto riesgo, cuyo problema principal lo constituye el neumoperitoneo. Por otro lado, el tamao de la pieza a extirpar puede ser un factor limitante en la ciruga.
ANESTESICAS.

Pacientes con alteraciones hematolgicas. Cardiopatas y broncopatas importantes. QUIRURGICAS
Pacientes con mltiples cirugas previas.

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1.3 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS LAPAROSCOPICOS. CIRUGIA GENERAL.

LAPAROSCOPIA QUIRURGICA. CIRUGIA GENERAL PROGRAMADA. Colecistectoma: (Extirpacin de la vescula biliar cuando tiene clculos). Coledocolitiasis: (Extraccin de clculos del coldoco por va laparoscpica ). Apendicectoma: (Diagnstico y tratamiento de apendicitis aguda). Herniorrafia :(Inguinal, crural, ventral). Adrenalectoma: (Extirpacin de una glndula suprarrenal ). Bazo: Esplenectoma : (Extirpacin del bazo). Correccin del reflujo gastroesofgico: (Fundoplicatura de Nissen, de Toupet, de Hill) . Distintos tipos de vagotomas: (Tratamiento quirrgico de lceras pcticas refractarias a tratamiento mdico). Ciruga laparoscpica de hgado: (Reseccin de quistes, adenomas, neoplasias). Pncreas: (Diagnostico, estadificacin, pancreatitis crnica, derivaciones paliativas). Tiroides y paratiroides : (Hiperfuncin, neoplasias). Ciruga Baritica. Tratamiento de Obesidad mrbida
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA. INDICACIONES Evaluacin de ciertos tipos de dolor agudo o crnico. Evaluacin del estadio de ciertos tumores. Procedimientos second - look despus de ciertas cirugas. Trauma abdominal. (conocer si hay afectacin peritoneal de heridas ). Evaluacin de distintos tipos de cncer (Hgado, vescula biliar ). Evaluacin diagnstica y teraputica de hemorragias y tumores de intestino delgado. Evaluacin de heptico yeyunostoma
CIRUGIA LAPAROSCOPICA ENDOLUMINAL. Consiste en la introduccin de trcares secundarios dentro del lmen de una vscera hueca con el objeto de practicar un procedimiento diagnstico o teraputico, por ejemplo, cisto-gastrostoma laparoscopica, por ejemplo: en el caso de quistes de pncreas. INDICACIONES EN CIRUGIA URGENTE. Abdomen agudo de origen no filiado. Oclusin intestinal (bridas). Perforacin gastroduodenal. Colecistitis aguda. Apendicitis aguda. Traumatismo abdominal penetrante.
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GINECOLOGIA
Salpingocleisis: (Ligadura de trompas). Tumoraciones de ovario. Endometriosis. Diseccin de adherencias plvicas. Diagnstico y tratamiento de esterilidad de origen desconocido. Extirpacin de miomas uterinos subserosos. Embarazos ectpicos. Anexectomias, ooforectomas. Enfermedad inflamatoria plvica (diagnstico y tratamiento). Incontinencias de orina y otras disfunciones del suelo pelviano. Histerectoma vaginal asistida por Laparoscopia. Histerectoma por Laparoscopia.
UROLOGIA
Reseccin transuretral. (Adenoma de prstata ). Nefrectoma ( Simple o radical ). Extirpacin de quistes renales. Linfadenectoma .( Laparoscpica, pelviana, lumboartica ) Varicocelectoma. Ciruga vesical de la incontinencia urinaria.
CIRUGIA ENDOSCOPICA TRAUMATOLOGICA. ARTROSCOPIA.

Artroscopia de rodilla.(Lesiones de menisco ) Reconstruccin de Ligamento Cruzado Anterior por va artroscpica. Artroscopia de hombro. Artroscopia de codo. Artroscopia de mueca. Artroscopia de cadera. Artroscopia de tobillo.
CIRUGIA TORACICA.
Toracoscopia.
CIRUGIA O.R.L Ciruga de senos para-nasales
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2.- HISTORIA DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA

PRECURSORES
Las primeras referencias sobre el instrumental laparoscpico son del siglo XIX. 1.805 Bozzini. Consigue visualizar la uretra y la vejiga urinaria de un animal, a travs de un tubo y con ayuda de una vela que refleja el rayo luminoso en un espejo. A este instrumento lo llam conductor de luz.
1.853 Desormeaux. Perfecciona el endoscopio de su antecesor aadiendo un sistema de espejos y lentes. Como fuente de luz introduce una lmpara de queroseno. Desarrolla el primer cistoscopio.

Panteleoni utiliz el endoscopio de Desormeaux para extirpar tumores de tero. Bruck examin la faringe de sus pacientes con la luz de un hilo de platino incandescente. Mas tarde, en vista del peligro de quemaduras que presentaban, lo introduce en un tubo lleno de agua y paredes transparentes que permitieran ver y evitaran las quemaduras.
1.880. Edison adapta su bombilla incandescente a la punta de un instrumento. El problema que supone la fuente de luz comienza a solucionarse, aunque persiste el inconveniente del calor que esta bombilla produce, as como los peligros de quemadura. La exploracin de la vejiga por cistoscopia alcanza un gran desarrollo.

1.897. Nitze. Modifica los endoscopios anteriores dotndoles de lentes y en especial de un conducto operatorio para poder introducir instrumentos para dilataciones uretrales o extraccin de clculos. 1.881. Mikulick. Construye el primer gastroscopio.
1.901. Kelling Explora la cavidad peritoneal de un perro con un cistoscopio. Lo denomin celioscopia y es la primera vez que se explora una cavidad cerrada con un endoscopio. Explora la cavidad abdominal introduciendo un tubo a travs de una pequea incisin en la parte inferior de la pared abdominal Desarrolla la tcnica del neumo peritoneo. Con una pera de goma y un rudimentario manmetro insufla el aire en la cavidad abdominal Describe que la presin del neumoperitoneo tiene un efecto hemosttico.
1.911. Jacobaeuxs. Pionero de la exploracin endoscpica de la cavidad torcica, introduciendo un cistoscopio. Lo llam laparotoracoscopia. Dise tambin un cauterio especial para seccionar las adherencias pleurales, frecuentes en enfermos tuberculosos La seccin de adherencias facilitaba completar el neumotrax teraputico. 1.918. Gotz. Disea una aguja con la que realiza con mayor seguridad el neumoperitoneo.
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PIONEROS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA.
1.929. Heinz Kalk. Fundador de la escuela alemana de especialistas en ciruga laparoscpica. Desarrolla un laparoscopio con un complicado sistema de lentes. El ao 1.929 inicia la tcnica de dos punciones: Un trcar para el tubo del laparoscopio y otro trcar para punciones u otras pequeas operaciones. En 1.951 publica su experiencia en una serie de 2.000 estudios sin mortalidad.
1.937. Ruddock impuls y desarroll la ciruga laparoscpica en EE:UU. Llam a su tcnica peritoneoscopia. Publica su experiencia en 500 casos confirmando los buenos resultados y la utilidad que tienen los estudios de las biopsias tomadas. Mejora la tcnica desarrollando un instrumento que permite la electrocoagulacin.
1.938. Janos Veress. Perfecciona la aguja de puncin diseada aos antes por Gotz. Un muelle permite saltar la parte punzante de la aguja y ocultarse dentro de la vaina de la misma. La misma aguja se adapt para crear el neumoperitoneo en la Ciruga Laparoscpica. Contina usndose en nuestros das. 1.944. Palmer. Describe la conveniencia de colocar al enfermo en posicin de Trendelemburg para exploraciones ginecolgicas. Reafirma que debe controlarse la presin de aire en la cavidad abdominal. 1.952. Fourestier mejora el laparoscopio. La luz, hasta entonces proporcionada por bombillas especiales, es sustituida por una varilla de cuarzo que conduce el rayo luminoso desde el exterior a la cavidad abdominal. Desde 1.960 Kurt Semm desarrolla la ciruga laparoscpica.
Publica sus experiencias y las diferentes novedades y avances por l desarrollados. Da solucin a problemas como: Presin abdominal: Disea un insuflador que registra la presin del gas intraabdominal y mide el flujo de inyeccin. 1.964 .Monta externamente la fuente de luz fra. Adems de una mejor visin, elimina el riesgo de quemaduras por el calor de fuentes anteriores. Diez aos despus introduce el cable de fibra ptica , en uso en nuestros das. Desarrolla un sistema de irrigacin y aspiracin para lavado de cavidades. Crea un instrumento para realizar suturas con nudo prefabricado. En 1.978 describe la tcnica del nudo extracorpreo. En 1.988 desarrolla un simulador para prcticas en Ciruga Laparoscpica. Diseo de numerosos instrumentos de corte y diseccin. K. Semm no solo mejora tcnicas quirrgicas ya conocidas, sino que realiza nuevos procedimientos. En 1982 realiza la primera apendicectoma laparoscpica Ensea sus tcnicas especialmente en Europa y EE.UU.
1.966. Hopkins propone un nuevo diseo en la colocacin de las lentes en el laparoscopio. Este nuevo sistema mejora la definicin y brillantez de las imgenes, aumenta el ngulo de visin y disminuye el dimetro del tubo.
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1.971. Hasson. Desarrolla una tcnica para realizar el neumoperitoneo. Disea un trcar especial que introduce en el abdomen a travs de una incisin de pocos cm. Tiene una vaina en forma de tapn que impide la prdida de aire del neumoperitoneo.
1.971. Jordan M. Phillis funda la Asociacin Americana de Gineclogos Laparoscopistas. 1.980. Patrick Steptoe realiza y recomienda que las operaciones laparoscpicas se realicen en los quirfanos y en condiciones de rigurosa asepsia. 1.981. Sistema de formacin de especialistas en Ginecologa y Obstetricia Americano Adapta sus programas para que el residente se forme en ciruga laparoscpica. 1.982. Se introduce la vdeo-cmara.
1.985. Eric Muhe, Cirujano alemn. Disea un nuevo laparoscopio, que denomina Galloscope. El dimetro del tubo es mayor, tiene un sistema de visin indirecta. Muhe realiz la primera colecistectoma laparoscpica. Adems del orificio para el Galloscope, coloca dos trcares suprapbicos. En los aos siguientes continu con sta tcnica operando a 94 enfermos.

1.985. Aldo Kleiman. Cirujano Argentino. Lee si tesis doctoral: Colecistectoma por laparoscopia. Modelo experimental en ovejas. Su propuesta es desestimada, concluyndose que la vescula no se podr extraer por un tubito.
Phillipe Mouret. Desarrolla su actividad en Francia. Cirujano pionero en la ciruga laparoscpica, en una poca en la que es una actividad preferente de gineclogos. Realiza el diagnstico por laparoscopia de numerosos pacientes con dolor abdominal En 1983 realiza una apendicectoma asistida por una minilaparotoma. En 1987 realiza su primera colecistectoma.

1988. Dubois conoce la tcnica de Mouret y dominador de la tcnica de colecistectoma porlaparotoma , realiz la primera colecistectoma por laparoscopia en abril de 1988. En los primeros casos no disponan de vdeo-cmara. En los aos sucesivos realiza una gran actividad laparoscpica. Desarrolla nuevas tcnicas, como la vagotoma en el tratamiento del ulcus en 1989. Jacques Perissat. Ensaya la litotricia previa de los clculos de vescula, para hacer ms fcil la extirpacin de vescula por laparoscopia. Es otro de los maestros de la Ciruga Laparoscpica en Francia.
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3.- ANESTESIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA.

TECNICA DEL NEUMOPERITONEO. La ciruga laparoscopica requiere la induccin del neumoperitoneo para crear un espacio en el abdomen, con objeto de efectuar los procedimientos quirrgicos en un medio seguro y con riesgos mnimos para el paciente. Los aspectos fundamentales para facilitar la accin quirrgica son proporcionar una adecuada profundidad anestsica, junto con una buena relajacin muscular. Los gases utilizados para la induccin del neumoperitoneo han sido: - Aire ambiente, que se ha empleado durante muchos aos, pero adems de ser ms irritante para el peritoneo, el aire y el oxgeno, tienen un riesgo mayor de producir embolismo areo, as como lesiones trmicas. - Oxido Nitroso, que tiene el inconveniente de su rpida e incontrolable absorcin en la corriente sangunea. Su eliminacin desde la cavidad abdominal es ms lenta que en el caso del CO2. Otro inconveniente es que favorece la combustin. - Dixido de Carbono. Es el gas usado con ms frecuencia en la ciruga laparoscpica, no slo porque es un gas ms inocuo, sino porque es ms fcil de adquirir, tiene un bajo coste y se maneja fcilmente. Se absorbe rpidamente desde la cavidad abdominal. Se solubiliza rpidamente en la sangre. Se metaboliza rpidamente por va respiratoria, pudiendo inyectarse directamente en sangre hasta 100 ml / min sin que se presenten efectos metablicos serios. FISIOLOGIA.
Sistema respiratorio.
Los aspectos fundamentales para facilitar la accin quirrgica son : Proporcionar una buena relajacin muscular y de la pared abdominal, favoreciendo un buen intercambio gaseoso. El equilibrio entre la produccin y eliminacin de CO2 se ve alterado por la introduccin en la cavidad peritoneal de una cantidad importante de este gas, utilizado habitualmente para la insuflacin en el peritoneo. El CO2 es producido por las clulas de todo el organismo como producto de eliminacin del metabolismo tisular, que consiste en la produccin de energa a travs de la oxidacin de glucosa. El CO2, a travs de la va venosa, se lleva al corazn derecho, de ah a los pulmones, donde se produce el intercambio gaseoso. En los alvolos pulmonares se produce el intercambio gaseoso, mediante la respiracin espontnea o la ventilacin artificial.
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El equilibrio gaseoso se puede alterar por la insuflacin de CO2 dentro de la cavidad abdominal Para obtener un nivel sanguneo aceptable de CO2 es indispensable poder detectarlo y cuantificarlo oportunamente. Esto se consigue con la determinacin arterial de CO2. Este es un procedimiento invasivo de alto coste. El sistema ms aproximado y fcil es el de la capnometra. El anlisis se hace a travs de una muestra de gas obtenida al final de la espiracin, desde el tubo endotraqueal., siendo el parmetro ms aproximado a la concentracin de CO2 alveolar.
Fig 3.2 Frec.Cardaca Saturacin de O2. Curva CO2 espirado (capnometra).
El sistema de capnmetro o espectrmetros infrarrojos permite ajustar la ventilacin controlada, manteniendo niveles compatibles con una buena homeostasis y evitar as los riesgos producidos por altas concentraciones de CO2 en sangre. Los valores normales en la curva de capnometra oscilan alrededor de 35- 45 mm de Hg.. Una insuflacin incorrecta de CO2 puede desencadenar un enfisema subcutneo, que se puede valorar en la curva de capnometra.
SISTEMA CIRCULATORIO
Las alteraciones de la funcin cardiovascular se producen por: - Insuflacin de gas en la cavidad abdominal, produciendo aumento de la presin diafragmtica. - Cambios de posicin acentuados del paciente (Trendelenburg ). La posicin de Trendelenburg produce cambios importantes en la relacin ventilacinperfusin. Las regiones pulmonares superiores y anteriores son las mejores ventiladas por la posicin, pero la relajacin muscular hace que sean las menos irrigadas. Las zonas pulmonares posteriores o inferiores son las menos ventiladas pero las ms perfundidas. Estos efectos contribuyen a la elevacin de la presin arterial Por otra parte, se produce una disminucin del retorno venoso, as como una disminucin de la capacidad residual funcional (CRF): Tambin se pueden producir arritmias cardacas producidas por aumento excesivo de gas en la cavidad peritoneal que desaparecen cuando disminuye la presin.
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SISTEMA DIGESTIVO Se crean condiciones favorables para la regurgitacin de contenido gstrico hacia esfago eventualmente hacia vas respiratorias. Por otra parte, se puede producir perforacin gstrica debido a la insercin de la aguja o el trcar a travs del estmago hinchado. Una forma de proteccin es el vaciamiento gstrico mediante una sonda orogstrica que se mantiene durante la intervencin para vaciar tanto el contenido lquido como el aire que pudiera haber llegado al estmago durante la respiracin manual asistida durante la induccin anestsica. Suele retirarse al terminar la intervencin. POSTOPERATORIO. Es frecuente observar en el postoperatorio inmediato un dolor situado en la regin escapular. Se debe a la irritacin peritoneal producida por el CO2 residual de la cavidad abdominal, especialmente bajo las cpulas diafragmticas y cuya inervacin en la parte posterior proviene de C4. Por esto el dolor es referido a este nivel. TIPOS DE ANESTESIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA. En algunos pases, se utiliza anestesia local para ciertos procesos laparoscpicos, como es el caso de la esterilizacin, aunque es poco frecuente. En procesos laparoscpicos la tcnica de eleccin es la anestesia general, debido a: - Los cambios de posicin a veces extremos a que son sometidos los pacientes, sumados al neumoperitoneo, hacen poco tolerable el procedimiento en un paciente despierto. - La necesidad de una relajacin muscular importante no puede darse de la misma forma con las tcnicas regionales. - La intubacin endotraqueal permite el control de la ventilacin pulmonar para manejar los cambios de CO2 a nivel sanguneo. - La presencia de CO2 subdiafragmtico ocasiona dolor en la distribucin del nervio frnico (C3,C4,C5), lo cual hara necesario un nivel muy alto a alcanzar para conseguir un bloqueo regional.
Fig 3.3 Imagen de neumoperitoneo en laparoscopia
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4.- QUIROFANO DE CIRUGIA ENDOSCOPICA.

DOTACION BASICA COMUN A TODOS LOS QUIROFANOS.
RESPIRADOR DE ANESTESIA. MONITOR DE CONSTANTES VITALES. LAMPARAS QUIRURGICAS. MESAS DE OPERACIONES CON ACCESORIOS. BISTURI ELECTRICO CON MONO Y BIPOLAR. ASPIRADORES. SOPORTES DE SUEROS. MESAS DE INSTRUMENTAL. TABURETES Y ALZAS.
DOTACION ESPECFICA LAPAROSCOPICA.
DE
UN
QUIROFANO
DE
CIRUGIA
- CAPNOGRAFO ( Registra el valor de CO2 espirado por el paciente ).
4.1. - TORRE DE ENDOSCOPIA

Armario metlico con estantes y ruedas en el que se colocan los siguientes aparatos: - MONITOR DE TV. - CAMARA. - FUENTE DE LUZ. - INSUFLADOR DE CO2.
Fig 4.1. Torre de Laparoscopia. Monitor. Fuente de luz. Cmara. Electrobistur bipolar. Insuflador.
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4.2.- CIRUGIA TRAUMATOLOGICA. TORRE DE ENDOSCOPIA.

-MONITOR DE TV. -CAMARA. -FUENTE DE LUZ. -CONSOLA PARA MOTORES DE ARTROSCOPIA.
Fig 4.2 Torre de E. Traumatolgica. Monitor. Consola motor. Cmara. Fuente de luz. Sistema reproductor de imgenes.
EQUIPOS ADICIONALES EN UN QUIROFANO DE CIRUGIA ENDOSCOPICA

- APARATO DE IRRIGACION-ASPIRACION. - LASER. - BISTURI ULTRASONICO. - SISTEMAS DE REPRODUCCION DE IMAGENES. - 2 O 3 MONITOR DE TV. - MORCELADOR.
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5.- EQUIPOS.
TORRE DE ENDOSCOPIA. ELEMENTOS. 5.1.- MONITOR CENTRAL 5.2.- CAMARA DE VDEO. 5.3.- FUENTE DE LUZ. 5.4.- MODULO DE INSUFLACION 5.5.- MODULO DE IRRIGACION-ASPIRACION 5.6.- ELECTROBISTURI 5.7.- CONSOLA PARA MOTORES DE ARTROSCOPIA SISTEMA OPTICO. El sistema ptico de la ciruga laparoscpica esta compuesto por: - MONITOR DE TELEVISION. - CAMARA DE VIDEO. - OPTICA O LAPAROSCOPIO. - FIBRA OPTICA. - FUENTE DE LUZ FRIA.
5.1.-MONITOR CENTRAL
Es un monitor con tubo de imagen de alta resolucin de 21 pulgadas. Suelen constar de un sistema de vdeo grabacin VHS.
Fig 5.1. Monitor de TV.
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5.2.- CAMARA DE VDEO.

Las imgenes proyectadas por el rea de visualizacin del laparoscopio son bastante pequeas. Por tanto, para realizar la ciruga con seguridad, estas imgenes deben ser proyectadas y amplificadas. Esto se logra con un sistema de cmara de vdeo. El sistema tiene tres componentes bsicos: la cmara, la unidad de control y el monitor.
Cmara.
Tiene una longitud aproximada de 7,5 cm y 2,5 a 5 cm de ancho Est formado por: cabezal y cable. Cabezal: Consta bsicamente de dos partes: 1.- Video-sensor. Es el alma del sistema de la imagen. En l estn contenidos los receptores fotocelulares, cada uno de los cuales da origen a un pixel. La capacidad de resolucin de una cmara de vdeo es directamente proporcional al nmero de receptores fotocelulares que contenga. Las cmaras de alta resolucin contienen entre 150.000 y 300.000 receptores.
2.- Dispositivo para el acoplamiento del cabezal de la cmara a la ptica. El cabezal de la cmara se adapta a la pieza ocular de la ptica Todas las pticas tienen un a pieza ocular cuyo dimetro es estndar y se ajusta a todas las cmaras. En la pieza ocular de la ptica ponemos una funda protectora estril de forma que cubra la cmara y el cable permitiendo su manejo de forma estril. La cmara suele tener 1 o 2 anillos para el control de: - Distancia focal (Zoom). - Enfoque
Unidad de control de la cmara

La unidad de control de la cmara permite la adaptacin de la imagen en cuanto a color e intensidad lumnica. Tambin conecta la cmara al monitor. Una de las caractersticas ms importantes de la unidad de control es el balance de blanco.
Fig 5.2.1. Conexin de cmara al cabezal de ptica
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BALANCE DE BLANCO
El color de la luz reflejada por un objeto depende del color de la fuente de luz. El cerebro humano es capaz de compensar tales cambios de tonalidad del blanco, sin embargo, los blancos" producidos por las distintas fuentes de iluminacin son diferentes, porque dependen de la longitud de onda, que vara en intensidad y longitud, haciendo que los objetos puedan parecer ms rosados o ms verdosos El balance de blancos en la cmara de vdeo se realiza para que la reproduccin de los colores de la cmara se ajuste a las intensidades de color o longitud de onda de la fuente de luz utilizada. La percepcin de luz blanca es en realidad la regulacin de diferentes longitudes de onda o intensidades de color. Para realizar el balance se dirige la cmara, conectada al laparoscopio, hacia una superficie blanca, evitando otros colores en el encuadre. Se pulsa la tecla para balance de blanco en su unidad de control. El balance se ha efectuado correctamente cuando en la pantalla aparece el mensaje white balancing OK. PRECAUCIONES RESPECTO A LA CAMARA. - La cmara, junto con la ptica, son las piezas ms delicadas y costosas de la endoscopia - Debemos fijarlo en el campo estril y tener la precaucin de mantenerlo de forma estable, evitando su cada en los distintos movimientos de posicin del enfermo. - La cmara nunca se debe orientar hacia ninguna fuente lumnica de intensidad elevada, como las luces del quirfano, ya que se puede daar su elemento sensor de luz. - Nunca deben colocarse soluciones cerca de la unidad de control, porque podran derramarse accidentalmente o salpicar la unidad. - Cuando se termine la intervencin, la cmara es lo primero que debemos recoger, retirando la funda estril y poniendo el protector de la cmara. Dejamos la cmara en un lugar seguro. - El cable se recoge evitando acodamientos, tirones, especialmente en el punto de unin del cable y la cmara. Gran parte de interferencias y prdida de nitidez de la imagen se deben a ste motivo. - Debemos vigilar la integridad del aislamiento del cable y prevenir su deterioro.
Fig 5.2 2 .Cabezal.de cmara.

Ciruga Endoscpica. Concepcin Garca Zarza
Fig 5.2.3 . Balance de blancos.
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Solicitado Rgtro. Propiedad intelectual nM-7510/03 C.G.Z.
5.3.- FUENTE DE LUZ.

- Los procedimientos endoscpicos requieren una intensidad lumnica acorde con el procedimiento. - La fuente de luz fra se conecta a la ptica a travs de la fibra ptica o cable de luz. - La regulacin del valor lumnico se efecta a travs de un reductor optomecnico de la luz, controlado por microprocesador, - La intensidad lumnica se puede regular de forma manual o automtica en general. Caractersticas: Facilita la adaptacin a la sensibilidad luminosa de distintos tipos de pticas. La regulacin automtica depende del dimetro de la ptica utilizada. Si se orienta la ptica hacia una superficie poco iluminada, debe mostrar potencia de suministro mximo. Disponen de una bombilla cuya duracin oscila 300-600 horas. PRECAUCIONES: - Cuando el equipo no se utiliza, debe ponerse en funcionamiento Stand-By, en una misma sesin quirrgica, porque la repetida conexin y desconexin de la fuente de luz conduce a desgaste de la lmpara. - El orificio de salida de la luz y el extremo del cable no siempre tienen el mismo calibre, por tanto, debemos asegurarnos de disponer de adaptadores para conseguir un buen ajuste. - La fuente de luz debe ser lo ultimo en activarse y lo primero en apagarse en las intervenciones. - Se debe utilizar la fuente de luz fra con el mnimo ajuste de luminosidad necesario. CABLES DE LUZ El contacto con el extremo libre de un cable de luz puede producir quemaduras en los extremos del cable de luz y en la punta del endoscopio. No se deben depositar los extremos de los cables de luz encima de los pacientes ni sobre objetos inflamables.
Fig 5.3.1Potencia Lumnica . Conector cable de luz.

Fig 5.3.2 .Stand-By/. Intensidad./
Modo M/A
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5.4.- MODULO DE INSUFLACION

- Es un equipo electrnico que permite la creacin del neumoperitoneo al inyectar un gas (CO2) en la cavidad abdominal, con objeto de proporcionar el campo operatorio en la ciruga laparoscpica. - El insuflador debe estar provisto de un fuente de CO2, normalmente una bala, al cual va unido mediante una manguera de alta presin. - El aparato se conecta al paciente a travs de un tubo o goma de silicona estril, en cuyo extremo se coloca la aguja de verres y posteriormente el trcar, o bien al trcar directamente, en el caso de laparoscopia abierta. - Nos proporciona informacin constante en lectores digitales sobre la presin abdominal, flujo de CO2 entregado y volumen total de gas utilizado. - Permite preestablecer la presin intraabdominal a la cual se desea trabajar (12-15 mm de Hg), as como el flujo. Se comienza con flujos bajos (1 2 l /m). Posteriormente,( 3-4 l /m.) - Posee un sensor de presin intraabdominal que detiene automticamente el flujo una vez alcanzada la presin preestablecida.
Fig 5.4.1 Nivel Bombona Presin Flujo Volumen.
Fig 5.4.2. Nivel Bombona Flujo. Presin..
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PRECAUCIONES
Comprobacin del nivel de gas de la bombona.
- Suelen disponer de un crculo indicador del nivel de gas, representndose en color verde el nivel ptimo de reserva. - Debemos saber donde se encuentran bombonas disponibles de reserva, as como la llave que permite su cambio. - Se debe eliminar el gas residual en el aparato antes del cambio de la bala de CO2.
Vigilancia del estado del latiguillo o manguera de unin entre el aparato y la bala.
- Puede tener fugas, acodamientos o roturas del aislamiento que debemos detectar, prevenir y comunicar antes de comenzar la intervencin quirrgica (servicio de mantenimiento del hospital) - La precaucin se debe extremar en el caso de no tener la bala unida a la torre de laparoscopia.
Activar la salida de CO2 solo en el momento de comenzar la insuflacin. Debemos asegurarnos de que el calibre del orificio de salida del gas y el tubo de silicona tienen el mismo tamao, disponiendo de un filtro y un adaptador para el ajuste de ambos elementos.
Fig 5.4.3. .Flujo .Presin. Volumen.
Fig 5.4.4.-Tubo calentamiento de CO2.
Hay mdulos de insuflacin como el de la imagen, que permiten el calentamiento del CO2 que ingresa en la cavidad abdominal, permitiendo una mejor visin a travs de la ptica e impidiendo su empaamiento.
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5.5.- MODULO DE IRRIGACION-ASPIRACION

- Equipo que permite el control del flujo y presin de irrigacin, as como la presin de succin de los fluidos que se utilizan en las distintas cirugas. - Los sistemas de irrigacin y de aspiracin se conectan a la cnula de lavado en laparoscopias o bien a la vaina en el caso de histeroscopias o artroscopias. - En general estos aparatos tienen sus propios sistemas de irrigacin y succin. SECUENCIA DE COLOCACIN DE SISTEMAS Esperar calibracin del aparato Ajuste de membrana en el sensor Colocacin de tubos en la rueda Pinchar bolsas de fluidos y abrir pestaas Interruptor de inicio para realizar purgado
- En centros donde no se dispone de estos equipos, la irrigacin se realiza por medio de cada libre, y la aspiracin por medio de un aspirador de pared convencional. - La presin de los sistemas por gravedad o cada libre es aprox. de 25 mm de Hg. por cada 30 cm de altura. PRECAUCIONES - Comprobar que los sistemas de irrigacin y aspiracin conectan con las cnulas o las vainas que vamos a utilizar. - Disponer de conectores metlicos . - Colocar un filtro entre el aparato y la botella colectora de la succin, para que no pase fluido de la botella por rebosamiento.
Fig 5.5.1
.Flujo.I.
Presin I.
Succin.
Fig 5.5.2. Botella colectora de succin
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5.6.- ELECTROBISTURI
En la mayora de los procedimientos quirrgicos laparoscpicos se utiliza bistur elctrico. No todos son aptos para ciruga endoscpica.
Fig 5.6.1 Electrobistur
5.7.- CONSOLA PARA MOTORES DE TRAUMATOLOGIA.

Cada mdulo o consola es solo compatible con el motor de la misma casa comercial. Los motores de traumatologa pueden ser para artroscopias, cuyos terminales son sinoviotomos, o bien para otras cirugas con otros terminales, como brocas , sierras , etc.
Fig 5.7.Consola para motor de artroscopia.
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6.- ELECTROCIRUGIA.
6.1.- ELECTROCIRUGIA. CONCEPTO.
La primera vez que se aplic la energa elctrica en ciruga fue en el ao 1891, cuando el fsico francs Arsonval demostr que la corriente alterna de alta frecuencia, aplicada a los tejidos vivos, determina un efecto trmico sin causar estimulacin msculo nerviosa. Cuando el flujo electrnico de la corriente atraviesa un tejido orgnico, la clula crea una cierta resistencia que se traduce en calor. El efecto trmico controlado constituye la base de la utilizacin quirrgica de la energa elctrica, sin representar ningn dao colateral al resto del organismo. Se debe a que tanto el sistema nervioso como el muscular presentan demasiada inercia para reaccionar a impulsos elctricos de alta frecuencia. Por el mismo motivo no tiene efecto electroltico en el organismo. BIOFISICA DE LA CORRIENTE ELECTRICA La electricidad se produce cuando se liberan electrones de los tomos de materiales conductivos. Estos electrones producen una corriente elctrica que es medida en amperios La diferencia de potencial entre el polo positivo y el negativo proporciona la fuerza electromotriz (voltaje) para manejar la corriente a travs del conductor. La corriente que fluye en una direccin a travs de un circuito se llama corriente continua. Cuando la corriente es alterna, la direccin del movimiento de electrones es en dos direcciones, producindose a intervalos regulares. Se expresa en hertzios. La electrociruga consiste en la liberacin de una corriente de alta frecuencia que ioniza los electrolitos de la clula, produciendo un aumento de la temperatura de los tejidos, permitiendo su corte, diseccin o fulguracin.
Las propiedades de la electricidad responsables del aumento de temperatura de una sustancia son: - CORRIENTE (I) LEY DE OHM:
VOLTAJE (V) RESISTENCIA (R)
I=V/R E = W. T W = V. I E = V. I. T
ENERGIA = POTENCIA x TIEMPO
POTENCIA = VOLTAJE x CORRIENTE
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La potencia es la proporcin de trabajo y se expresa en vatios (W). La cantidad de corriente que fluye a travs de un circuito es determinada por la fuerza electromotriz por el circuito y la resistencia que el circuito proporciona a la corriente. La resistencia (R) es la dificultad que ofrecen los materiales al flujo de electrones, medida en ohmios. La resistencia de los tejidos biolgicos es muy alto en seco, moderada en tejido adiposo y muy baja en tejido vascular. La potencia est en funcin del tamao del electrodo emisor que esta en contacto con el tejido y de la cantidad de energa que se utiliza. En general, a mayor superficie del electrodo, menor densidad de potencia. El factor tiempo determina la profundidad y el grado de necrosis de un tejido.
EFECTOS DEL ELECTRODO SOBRE EL TEJIDO ORGANICO

TEMPERATURA Y TEJIDOS: Por encima de los 40 C. comienza la necrosis del tejido. Alrededor de 70 C comienza la coagulacin por la transformacin de colgeno en glucosa. Sobre los 90 C comienza la desecacin por la deshidratacin del tejido. Por encima de los 100 C tiene lugar la vaporizacin del tejido. La carbonizacin comienza por encima de los 200 C (fulguracin).
Fig 6.1.Electrobistur Placa de bistur. Corte monopolar. Coagulacin estndar. Coagulacin bipolar. Intensidad.
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6.2.- ELECTROCIRUGA MONOPOLAR

La corriente elctrica fluye desde el electrodo activo, de pequea superficie, hasta el electrodo pasivo o neutro (placa de bistur). El cuerpo del paciente es entonces parte constante de un circuito elctrico cerrado. CORTE Utiliza corriente alterna de alta frecuencia, en forma de onda sinusoidal y de emisin continua de energa ininterrumpida de bajo voltaje. El efecto es proporcional a la densidad de la corriente y a la resistencia de los tejidos. Produce separacin del tejido, con mnimo efecto sobre las paredes de la incisin. El corte electroquirrgico es un medio de diseccin que se realiza sin que tenga lugar contacto entre las dos superficies (electrodo emisor y tejido). Se crea un campo elctrico que ioniza el aire intermedio. Debido al flujo constante de corriente y al uso de menor voltaje, la anchura y profundidad de la necrosis de las paredes de la incisin es mnima. Se utiliza la onda de corte para reseccin mediante distintos terminales. Corte blend: Liberacin de energa a intervalos que pueden ser controlados produciendo ambos efectos (corte y coagulacin). COAGULACION Se consigue con un voltaje alto, baja presin y una onda discontinua que coagula esparciendo grandes chispas elctricas sobre la superficie del tejido. La energa es liberada slo parte del tiempo. Se utiliza cuando se necesita coagular una zona amplia de sangrado donde es difcil localizar el origen de una hemorragia discontinua. Con la fulguracin se producen escaras superficiales, siendo la profundidad de las necrosis mnimas, ya que la densidad de la potencia no se enfoca en un solo punto La desecacin es otra forma de coagulacin. Se utiliza cuando aparece una hemorragia de tipo discontinua, aplicndose la hemostasia para ocluir el vaso sanguneo.
Fig 6.2. ElectrobisturCoagulacin Bipolar. -Corte monopolar -Coagulacin monopolar. -Adaptador trabajo endoscpico monopolar.
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6.3.- ELECTROCIRUGA BIPOLAR

La corriente pasa de un electrodo a otro contiguo, producindose la hemostasia en el tejido intermedio. En esta forma de aplicacin solo una pequea parte del tejido ubicada entre los electrodos integra el circuito elctrico cerrado. Por esta razn no necesita el electrodo neutro. En lugar del recorrido a travs del paciente, el flujo de corriente alterna es simtricamente distribuido a travs del tejido situado entre los polos Los modernos coaguladores bipolares controlan la impedancia del tejido automticamente, ajustando as la energa requerida para la coagulacin sin daar los tejidos circundantes. Las necesidades de potencia son mucho menores que en la ciruga monopolar debido a la concentracin real entre los polos. La potencia mxima de salida de los coaguladores bipolares que se utilizan en la prctica diaria oscilan en torno a los 45-50 W. El dao trmico se limita a un tejido determinado. La corriente concentrada y la distancia pequea entre los polos hace posible disecar tejido en un medio fluido.
Fig.6.3. Terminal de pinza bipolar.
La proporcin de coagulacin del tejido es medida por el rea de la superficie de los polos, el espesor del pedculo, la formacin de una capa de vapor entre los polos y el tejido y el grado de hidratacin del tejido. La fase de vapor se termina cuando el tejido est completamente disecado. Aunque se limita el flujo de corriente y se limitan los efectos trmicos, no evita el riesgo de efectos trmicos en un tejido que se encuentre prximo al lugar de aplicacin. Si la corriente se aplica y se mantiene unos segundos ms que lo necesario para que el tejido est completamente disecado, se puede producir una expansin trmica secundaria en los tejidos circundantes Aporta seguridad en ciruga laparoscpica debido a la precisin en el lugar de la aplicacin. Este factor es importante en su aplicacin en tejidos prximos a estructuras con peligro de lesin trmica, como asas intestinales. Existen instrumentos para corte bipolar.
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6.4.- APLICACIN EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA

El efecto de la electricidad sobre un tejido depende de:

Tamao y forma de cada electrodo (pinzas de 5 mm desecan el tejido ms despacio que unas de 3 mm) Tipo de onda elegida (corte, coagulacin, fulguracin). Potencia que se aplique. Resistencia del tejido al corte.
Es importante el ajuste manual de la corriente del generador cuando se intercambian los electrodos (romos o en forma de aguja).
RIESGOS DE CIRUGA LAPAROSCPICA

Los peligros potenciales que conlleva el uso de la electrociruga en la laparoscopia se deben al uso de las vainas del trocar con las que se accede a la cavidad peritoneal, as como al uso de los accesorios laparoscpicos. La parte aislada del electrodo no se ve en la imagen que ofrece el monitor (solo se ven unos 5 cm del extremo mas distal). Si el aislamiento se rompe en algn punto de la vaina del electrodo se podran producir quemaduras importantes. Efecto condensador: Si se produce transmisin de energa entre el instrumental laparoscpico y la cnula de un trocar mixto (compuesto de dos materiales: metlico y de plstico) puede dar lugar a quemaduras producidas por aumento de densidad de potencia en la parte conductora. Para evitar este peligro es conveniente utilizar cnulas de trocares de un solo material. Tambin puede ocurrir transmisin de energa cuando se cruza cualquier electrodo y toca accidentalmente el extremo metlico de la ptica durante la activacin. Puede producir lesiones trmicas por descarga de electrones.
Con la coagulacin se produce humo (vapor con partculas de carbn). Se puede reducir irrigando con soluciones no electrolticas. No se deben liberar a gran presin (riesgo de producir difusin intravascular) Existe instrumental diseado para la salida simultnea de electricidad y de fluido de irrigacin.
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6.5.- APLICACIN EN CIRUGIA HISTEROSCOPICA Y RESECCION TRANSURETRAL.

La aplicacin de la energa elctrica en este tipo de ciruga es de tipo monopolar. La geometra del electrodo, con una superficie pequea de seccin, da lugar a una densidad mayor local de corriente que facilita el corte del tejido. Una superficie ancha es eficaz para la coagulacin. (electrodo de esfera rodante, por ejemplo)
Fig 6.5 Terminales de Resector. Electrodos uso monopolar.
Para reseccin se suele usar la onda cut blend con voltaje alto. Los electrodos de resectoscopia tienen una duracin limitada. La eficacia disminuye con su utilizacin. Para su utilizacin correcta deberan ser de un solo uso. Se debe a las incrustaciones en el electrodo o bien a oxidacin en el metal que dan lugar a fallos en forma de carencia de corriente en determinados puntos.
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6.6. PRINCIPIOS DE SEGURIDAD EN ELECTROCIRUGIA

Existen importantes niveles de riesgo en los procesos endoscpicos, concentrndose preferentemente en reas que permanecen fuera del alcance de la vista del cirujano. Se podran agrupar en: QUEMADURAS - Producidas al ajustar potencias demasiado elevadas. - El empleo de instrumental conectado a energa monopolar (tijeras, gancho, disector), puede tener riesgo en zonas prximas a rganos intestinales, porque no se controla exactamente la extensin de la onda que produce el efecto trmico. Si un electrodo, incluso sin activar, entra en contacto con el tejido inmediatamente despus del corte/coagulacin, puede causar quemaduras. EFECTO INSUFICIENTE - Por mal contacto en conexiones o empleo de electrodos en mal estado. FALLOS EN EL AISLAMIENTO. - Cualquier rotura o desgarro en el aislamiento de los cables puede provocar quemaduras. ACTIVACION INVOLUNTARIA DEL GENERADOR DE ALTA FRECUENCIA - Producida al pulsar por descuido el interruptor de pedal. Tambin puede ser debido a cortocircuito dentro de un cable, o penetracin de lquidos conductores de electricidad en el mango del electrodo o en el interruptor de pedal.
Fig 6.6. Electrobistur apto para distintos terminales de reseccin.
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APLICACIN CORRECTA DEL ELECTRODO NEUTRO O PLACA DE BISTUR. - Placa de Bistur: Es el polo negativo, electrodo pasivo a travs del cual la corriente regresa al generador despus de pasar a travs del paciente. - El electrodo neutro se sujeta al brazo o muslo ms prximo al campo operatorio. - Se aplica en un rea con ms conductividad elctrica, como msculos. - Se deben evitar grasas, vello o sudoracin. La superficie debe estar limpia y seca. Por otra parte, debemos intentar mantener el campo quirrgico seco, evitando especialmente acmulos de lquidos en la superficie de contacto de la piel del paciente y la mesa de quirfano(desinfectantes, fludos de irrigacin,etc), debido a la conductividad elctrica que tienen. - La distribucin de la corriente en los ngulos y bordes proximales hacia los cuales fluye la corriente es mayor que en los bordes distales, por tanto, el extremo mas largo de la placa de biostur debe estar orientado hacia el campo operatorio. - Comprobar que el paciente no tenga nada metlico y que su cuerpo no toque ningn objeto conductor de la electricidad que se encuentre en su entorno. - Se puede utilizar bistur elctrico en el caso de tener el paciente prtesis metlicas fijas de titanio o de acero quirrgico, aunque extremando las precauciones, en cuanto al ajuste de potencias lo ms bajo posible, utilizacin de placas de bistur de alta seguridad y de la misma casa comercial que el generador y colocacin lo ms prxima posible al lugar de aplicacin del electrodo activo. - Es importante utilizar aparatos con niveles altos de seguridad que se incapaciten cuando la placa del electrodo neutro no este en suficiente contacto con el paciente. - Disponen de un smbolo indicador del estado de la placa de bistur (color verde si es correcto).
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PRECAUCIONES RESPECTO A ELECTROCIRUGIA. Conocer el modo de aplicacin en funcin de cada ciruga (el modo ms frecuente es monopolar, tanto para terminales manuales como para cables adaptados para pinzas y terminales de uso endoscpico. El modo bipolar solo se utiliza con la pinza de coagulacin bipolar, (especialmente empleado en ginecologa). En ciruga laparoscpica se puede usar energa monopolar y bipolar, en funcin del acto quirrgico concreto, corte de estructuras, hemostasia) siendo preciso en algunos generadores el cambio manual de tipo de corriente. El modo bipolar lleva cable especfico para bipolar y se conecta a la pinza bipolar. El modo monopolar se conecta a pinzas con distintos terminales (gancho de hook, disectores, tijeras). Lleva cable especfico para energa monopolar. No todos los cables monopolares son compatibles con todas las pinzas, por tanto, debemos comprobar la compatibilidad de pinzas y cables. Tampoco son compatibles todos los cables con los generadores de energa, por tanto , cuando se monte un estuche de laparoscopia, se debe comprobar compatibilidad con el generador correspondiente. Es til indicarlo en el estuche. Revisar que la vaina de las pinzas est intacta. Si tiene algn defecto en el aislamiento puede producir quemaduras. Prevenirlo, detectarlo y comunicarlo.
Pedal: El funcionamiento endoscpico requiere un pedal.

Debemos situar el pedal en una posicin accesible al cirujano y vigilar integridad del cable, as como que no est pinzado COMPROBACION COAGULACION: DEL FUNCIONAMIENTO DEL CORTE Y
En ocasiones puede ocurrir que el cirujano tenga la pinza con el tejido que va a coagular y algo no funcione, con lo cual todos los presentes miran al monitor contemplando la hemorragia sin saber qu hacer. La forma de prevenirlo es: Instrumentar con antelacin para revisar correcto montaje de las pinzas, buen estado de los cables y compatibilidad con generador. Comprobar que el generador disponga de adaptador para uso endoscpico . Disponer de cables estriles sueltos as como guas y vainas sueltas.
CORRECTO FUNCIONAMIENTO
Pinza bipolar: Se coloca el extremo de una gasa humedecida en suero fisiolgico entre ambas ramas. Se pulsa en el pedal el smbolo azul. El funcionamiento es correcto si hay emisin de vapor y se produce el ruido caracterstico del generador con buen funcionamiento al activar la pinza. Pinzas monopolares: Se pone en el electrobistur modo monopolar y se realiza el mismo procedimiento citado anteriormente en el extremo de la pinza, pulsando el smbolo amarillo del pedal.
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7.- LASER EN ENDOSCOPIA

La palabra lser es acrnimo de light amplification by stimulated emission of radiation. Significa luz amplificada por emisin estimulada de radiacin, en oposicin a las fuentes habituales de luz que son espontneas. El haz de lser tiene como caractersticas fundamentales:
Los fotones emitidos son coherentes en tiempo y en espacio, es decir, que todos estn en la misma longitud de onda para cada tipo de lser. La radiacin del lser es monocromtica, es decir, de una sola longitud de onda, de un solo color puro. El haz del rayo lser es unidireccional, es decir, que no se dispersa.
Los elementos qumicos tienen una emisin que es caracterstica de cada uno de ellos. Para diferenciarlos, la denominacin que reciben va acompaada del elemento qumico que se utiliza en cada caso. Los parmetros que controlan la liberacin de energa del lser en el tejido son: - El potencial (vatios). - Energa total liberada (vatios respecto al tiempo). - Densidad de potencia (determinada para intensificar la luz). - Color y vascularizacin del tejido. por el tamao del punto de enfoque que se utilice
EFECTOS BIOLGICOS DE LOS RAYOS LSER:

Trmico. Fotoqumico. Electromecnico. CO2

Dixido de Carbono.
TIPO DE LASER Longitud de onda Color Transmisin. Corte Coagulacin Profundidad Absorcin lquidos
ARGON
Medio gaseoso.
KTP 532 nm. Verde Fibra Bueno Buena 0,6-1 mm No
Nd: YAG 1064 nm Infrarrojo Fibra Bueno Muy buena 3 mm No
Cristal de sal potasio- Neodimio: itrio-aluminiotitanio fosfato. granate
10600 nm
(nm: milsima de milln de m.).
458-515 nm Azul-rojo Fibra Bueno Buena 2,5 mm No
Infrarrojo Aire-Endogua Excelente Escasa 0,5 mm de S
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PRINCIPALES COMPONENTES DEL LSER:

- Resonador ptico o cavidad ptica, normalmente compuesta por un tubo de vidrio. - Medio del lser, que puede ser lquido, slido, gaseoso o semiconductor. - Espejos reflectantes, ubicados en cada extremo de la cavidad ptica. - Fuente de bombeo, que estimula a los fotones a crear ms fotones (electricidad, calor o luz). PRECAUCIONES DE SEGURIDAD. - Proteccin de los ojos. Se deben utilizar gafas con proteccin lateral. El paciente que est con anestesia local tambin deber utilizar proteccin. Si est sometido a anestesia general, los ojos del paciente se protegen con compresas Hmedas, aseguradas con tela adhesiva. El lser de Nd:Yag requiere el empleo de gafas de seguridad color azul-verde. - No se deben emplear soluciones de preparacin con base alcohlica. - Mantener en el campo quirrgico soluciones salinas para absorber la energa del haz de CO2 en reas donde no se realiza la aplicacin. - Empleo de sistema especial de aspiracin para evacuar el humo. - Colocar seales de advertencia en las puertas de entrada. - Cuando el rayo lser no se est empleando, debe ser colocado en la posicin de stand-by o stop. - Se debe utilizar mascarilla cada vez que se utilice el lser, especialmente si es de CO2 o de Nd:Yag, para evitar la inhalacin del vapor o carbn generado por el tejido. - El pedal de control del lser deber estar slo a cargo del mdico. Si hay otros pedales, como los del microscopio o los de la unidad electro quirrgica, los deben controlar los ayudantes. - Tener siempre presentes los riesgos que implica el trabajo con equipos de alto voltaje, como lo es el lser. - Observar siempre las precauciones de seguridad, estableciendo un amplio programa de control de riesgos, incluyendo el establecimiento de un comit de seguridad, que deber fijar las pautas relacionadas con su composicin, propsitos y alcance de responsabilidad.
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8.- QUIROFANO OR1
Siglas de Operation Room 1 Denominado coloquialmente Quirfano Inteligente. Consiste en un quirfano interactivo con avanzado equipamiento que introduce en el recinto quirrgico nuevas tcnicas informticas y audiovisuales destinadas a la ciruga endoscpica. ELEMENTOS INTEGRANTES DEL QUIROFANO OR1
1.- SISTEMA AIDA. 2.- ORDENADOR CENTRAL SCB. 3.- TORRE DE ENDOSCOPIA. 4.- MONITORES.
Fig 8.1.-Vista general de quirfano OR 1.
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RACK La red informtica que contiene el software necesario para el funcionamiento de los quirfanos tiene lugar a travs de un rack o equipo como el de la imagen .
8.1. - SISTEMA AIDA (Advanted Image and Data Archiving System)

Sistema asistido por ordenador para la documentacin y archivo de imgenes de vdeo de una cmara vdeoendoscpica y de datos del paciente que pueden registrarse durante una intervencin quirrgica. INTEGRACION EN EL QUIROFANO - Los datos de imgenes, as como su tratamiento, se asignan al paciente seleccionado en cada caso. - El cirujano puede usar configuraciones personalizadas y estandarizadas con slo introducir su nombre y seleccionar el tipo de intervencin. Se entrega al paciente informe de alta con las fotografas de su intervencin. Se ha integrado el sistema Ada con el ordenador central del Quirfano OR1.
Fig 8.1
Datos del Paciente
.Proceso Quirrgico.
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8.2. ORDENADOR CENTRAL

En el caso concreto de la UCMA Santa Cristina: (S.C.B: Storz Comunication Bus) - Se encuentra dentro del quirfano. - Es un monitor que permite indicar todos los parmetros de los aparatos conectados al S.C.B - Cada uno de los mdulos de la torre de endoscopia tiene la representacin comprimida de sus funciones, as como la representacin visual en esta pantalla de ordenador. - El control se realiza por medio de una pantalla tctil que se manipula desde el campo estril mediante una funda de plstico estril. FUNCIONES BASICAS DEL ORDENADOR CENTRAL SCB. - Mando a distancia de todas las funciones de los aparatos (p.ej. insuflacin, irrigacin, coagulacin, potencia lumnica, etc). - Indicacin de todos los parmetros de los aparatos (cada uno de los valores de los aparatos configurados previamente, tales como flujo, presin, valores de corte, coagulacin, etc.). - Programacin de las configuraciones de cada mdico (cada mdico introduce los parmetros de forma individualizada en relacin al proceso quirrgico concreto). - Permite la grabacin de la intervencin (por medio de la interconexin con el Rack). - Hace posible enviar imgenes a otras partes del mundo, as como establecer videoconferencia en directo durante la intervencin.
Fig 8.2 .Ordenador Central S.C.B.
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8.3.- TORRE DE ENDOSCOPIA O.R.1 ELEMENTOS.

MONITOR CENTRAL TELECAMARA FUENTE DE LUZ MODULO DE INSUFLACION MODULO DE IRRIGACION-ASPIRACION ELECTROBISTURI CONSOLA PARA MOTOR DE ARTROSCOPIA
Fig 8.3.Torre de Endoscopia Quirfano OR1.
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ELEMENTOS INTEGRANTES DEL QUIROFANO OR1 - La torre porttil se sustituye por un soporte colgado del techo con brazos articulados de los cuales estn suspendidos los monitores. - El movimiento de la torre de endoscopia se hace a travs de un sistema neumtico.
Fig 8.4.Torre y Ordenador SCB en cabecera de camilla.
Fig 8.5.Torre.Vista general de una intervencin de artroscopia.
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9.- NUEVAS TECNOLOGIAS

Las nuevas tecnologas estn desarrollando instrumentos cada vez ms ergonmicos con posibilidad de movimientos que puedan sustituir las articulaciones de nuestro brazo (angulacin, rotacin) e incluso hay investigaciones basadas en micro motores guiados a distancia, as como con sensibilidad tctil. Otras investigaciones se basan en el intento de reproducir en el interior de la cavidad abdominal los movimientos que el cirujano pudiera hacer en el exterior. Esto presupone: - Robotizacin: Brazos mecnicos que funcionan dependiendo de un programa de ordenador. Existen brazos articulados tele comandados. Su utilidad es sostener y dirigir el endoscopio. - Equipar los instrumentos con sensores de presin. - Miniaturizacin, con la introduccin de micromotores (nanotecnologas). - Tele presencia: Capacidad de transmitir las seales que definen el movimiento de estos instrumentos, a distancia. - Una imagen computerizada en 3 dimensiones permitira operar virtualmente en un programa de ordenador, el cual .se podra grabar y reproducir mediante un sistema mecnico robotizado. - Un problema an no resuelto al trabajar con el abdomen cerrado es la prevencin y manejo de la hemorragia. Hay investigaciones en la implantacin de microsensores de flujo en la punta de los instrumentos que podra suponer una importante medida de seguridad. - Las tcnicas quirrgicas menos invasivas, junto con la puesta en marcha de unidades de CMA, gracias al uso de estas nuevas tecnologas, permitirn atender cada vez a un numero mayor de pacientes. - La hospitalizacin ser sustituida por ciruga ambulatoria, disminuyendo el riesgo de contraer infecciones, as como el perodo de estancia. - El personal que compone los equipos quirrgicos informtica, ingeniera, psicologa, etc. tendr que tener conocimientos de
Fig 9.1.Robotizacin. Brazo articulado.
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10.- INSTRUMENTAL LAPAROSCPICO

APLICACIN EN DISTINTAS ESPECIALIDADES: LAPAROSCOPIA
GINECOLOGIA. CIRUGIA.
RESECCION:
INTRAUTERINA ( HISTEROSCOPIA ). TRANSURETRAL ( UROLOGIA ).
ARTROSCOPIA ( TRAUMATOLOGIA ):
RODILLA. HOMBRO.
10. INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO:

10.1.- FIBRA OPTICA O CABLE DE LUZ 10.2.- OPTICA O LAPAROSCOPIO. 10.3.- INSTRUMENTAL DE ACCESO. 10.4.- INSTRUMENTAL QUIRURGICO O DE TRABAJO. 10.5.- INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO.
Fig 10.1 Instrumental de Trabajo.
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10.1. FIBRA OPTICA O CABLE DE LUZ

- La fuente de luz fra se conecta la ptica a travs de la fibra ptica. - El extremo proximal se conecta a la fuente de luz y el extremo distal se conecta a la ptica. - Es un conductor de luz de fibra de vidrio, constituido por un haz de gran cantidad de fibras de vidrio. - Su longitud vara entre 180-300 cm, con un dimetro que oscila de 3 mm a 10 mm. - La transmisin luminosa en un conductor de este tipo es prcticamente homognea para todas las longitudes de onda de la luz visible, sin embargo, sta disminuye hacia el extremo azul del espectro a medida que aumenta la longitud del cable de luz. Esto hace que la luz tenga un tono ms clido, efecto que se evidencia ms al aumentar la longitud de estos conductores. - Los conductores de fibra de vidrio no permiten el paso de la luz ultravioleta - La cantidad de luz en el extremo de un conductor de 2 m de longitud es de aproximadamente un quinto de la luz incidente inicial. La absorcin de la luz en los cables de luz es en torno a un 10% por metro. - Hay otros cables de luz llamados incoherentes o fluidizados, en los que la luz se transmite a travs de un lquido especial contenido en el cable. Son menos flexibles. Permiten la obtencin de una luz .No se pueden esterilizar al gas ni al autoclave. PRECAUCIONES CON LOS CABLES DE LUZ - El contacto con el extremo libre de un cable de luz puede producir quemaduras en los extremos del cable de luz y en la punta del endoscopio. Por este motivo no se deben depositar cables de luz encima de los pacientes ni sobre objetos inflamables. - Debemos evitar que se doblen excesivamente, pues origina rotura de sus fibras. - Cuando se termine el procedimiento, la fuente de luz, junto con la cmara, debe ser lo primero que se apaga o se pone en stand by. - Lo ideal es utilizar fibras de la misma casa comercial que el mdulo de fuente de luz porque el conector ajusta perfectamente, evitndose prdidas de luz, cabeceo, etc. - Si no son de la misma casa comercial debemos disponer de conectores para su ajuste. - Las fibras deben tener una densidad lumnica proporcionada a la intensidad lumnica de la fuente de luz. El uso reiterado de fibras de distinta densidad ocasiona deterioro de los haces de fibra de vidrio, dando lugar a una disminucin de su duracin.
Fig 10.1 Cable de luz
Fig 10.2 Conexin a Fuente de luz.
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10 .2.- OPTICA O LAPAROSCOPIO.

- Es un instrumento tubular rgido, dotado de una lente de aumento variable de 18 X o 20 X. - Utilizado para iluminar la cavidad abdominal y recoger las imgenes, transmitindolas a la cmara de vdeo. - Existen distintos tipos de pticas o laparoscopios segn su dimetro y el ngulo de visin que proporcionan. - Los grados de las pticas se refieren al ngulo que forma el extremo de la ptica respecto al eje. - En ciruga laparoscpica la ptica ms usada es la de 10 mm de dimetro y de 0 de bisel, que proporciona una visin similar a la del ojo humano. - La longitud suele ser de 30 cm, en laparoscopias, cistoscopias, histeroscopias. - Hay pticas de 5 mm. de dimetro para uso laparoscopico , utilizadas para explorar la cavidad abdominal. Tambin se usan para permitir utilizar el trcar de 10 mm empleado para la ptica para la extraccin de la pieza quirrgica. - pticas con canal de trabajo. Evitan una incisin secundaria .
Fig 10.2.1.ptica de 10 mm y O.
Fig 10.2.2 Optica. . Conectores
- Todas las pticas tienen un extremo ocular que es universal, adaptndose al acoplador de la cmara. - Todas las pticas tienen un conector para el cable de luz fra. - Podemos adaptar una ptica a distintos cables de luz, pero necesitamos disponer de adaptadores. - El cabezal de la cmara y el cable deben manipularse de forma estril, para lo cual se cubren de una funda de plstico estril.
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ENSAMBLAJE DE LA CAMARA. - La funda est plegada sobre s misma y tiene un extremo abierto y otro cerrado. - Introducimos el bisel de la ptica desde el extremo abierto hasta el cerrado. - El extremo cerrado se perfora, y la ptica se desliza hasta atravesar la conexin con el cable de luz. - A este nivel se sujeta con una tira adhesiva que viene incorporada. - La enfermera instrumentista ofrece el extremo ocular de la ptica a la circulante. - Una vez adaptada la ptica al acoplador de la cmara, se despliega del extremo de la funda para que progrese cubriendo el cable de la cmara.
Fig 10.2. Ajuste de ptica y cmara.
Fig 10.2.4 . Funda estril cubriendo cable.
PRECAUCIONES CON LAS OPTICAS. - Evitar cadas. Ponerlas en un lugar seguro dentro del campo quirrgico. - Evitar contactos con otros instrumentos, as como rayaduras. - Cuando termine una intervencin es lo primero que se debe limpiar y poner en su estuche, protegiendo los extremos. EMPAAMIENTO DE LAS OPTICAS - Durante la ciruga es frecuente que la ptica se empae o ensucie. - Es debido a la proximidad de la corriente fra de CO2 respecto a la de la cavidad abdominal. Esto se evita utilizando un antiempaante como alcohol isoproplico. - Otro mtodo ms sencillo es sumergir el extremo de la ptica en agua destilada a unos 50 C durante unos 20 sg. - Otro sistema es aplicar en el extremo de la ptica una gasa impregnada en Povidona Iodada. - En ocasiones se roza la ptica contra una vscera para evitar empaamiento, pero conlleva el riesgo potencial de producir una quemadura. - Hay mdulos de insuflacin de gas que transmiten el CO2 caliente a la cavidad abdominal, evitando as el empaamiento . - Algunas pticas disponen de un anillo metlico que transmite el calor de la fibra de vidrio a la lente.
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10.3.- INSTRUMENTAL DE ACCESO

El instrumental de acceso a la cavidad abdominal est representado por: Aguja de Veress Distintas variedades de trcares.
AGUJA DE VERESS
- Se utiliza para puncionar la cavidad abdominal e insuflar a travs de ella CO2 a travs de un tubo de silicona, con objeto de crear el neumoperitoneo. - Son agujas afiladas de entre 6-12 cm de longitud, en cuyo interior hay una cnula roma y retrctil. - En el centro de la aguja hay un muelle que permite que la cnula interna, roma, cubra la aguja cuando haya atravesado el peritoneo. - Por el extremo superior se conecta a un tubo de silicona y ste al mdulo de insuflacin de CO2 - Tienen una vlvula para apertura-cierre del gas.
Fig 10.3.1. Agujas de Veress metlicas Aguja desechable Tubos de silicona.
PRECAUCIONES - Debemos confirmar su permeabilidad y que la cnula roma , interna , se deslice con suavidad dentro de la vaina externa (en agujas metlicas). - Confirmar que conecta bien con el tubo de silicona y ste tiene conexin para adaptarse al mdulo de insuflacin de gas.
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TROCARES
- Son instrumentos diseados para proporcionar el acceso a la cavidad abdominal. - Constituyen los canales de trabajo a travs de los cuales se introducen distintos instrumentos. - Tienen un sistema de vlvulas que evitan la perdida del neumoperitoneo durante el procedimiento. PUEDEN SER: Reutilizables. Pueden tener punta cnica o piramidal. Se debe mantener la junta flexible de la vaina ajustada, evitando prdidas de gas. Desechables Tienen un dispositivo de seguridad que se acciona en el momento en el que la punta atraviesa el peritoneo, cubrindola.
Fig 10.3.1. Trcar tipo Versapoint
Fig 10.3.2.
Trcares desechables
TROCARES PRIMARIOS - Se utilizan para introducir la ptica, una vez realizado el neumoperitoneo, mediante la aguja de veress o bien posteriormente a la realizacin de una pequea laparotoma abierta. - Las vainas de los trcares que se utilizan para introducir la ptica son unos 0,5 mm ms anchas que el dimetro externo del laparoscopio u ptica. - Todos tienen una vlvula para contener el gas intraabdominal durante la insercin y posterior retirada de la ptica. - Suelen tener un dimetro de 10-12 mm. - Pueden ser reutilizables o de un solo uso. - La punta puede ser cnica o piramidal
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TIPOS DE TROCARES PRIMARIOS. Trcar de 10-12 mm .
- De punta afilada. Se introduce una vez realizado el neumoperitoneo. - Tiene una pestaa que permite introducir el trcar cargado (hacia abajo) y, una vez que penetra el peritoneo, el punzn tiene un mecanismo por el cual se retrae, siendo cubierto por la funda roma.
Trcar de Hasson .
- Es un trcar con obturador romo que tiene un manguito cnico sobre la funda del trcar, para sellar perfectamente la unin entre la piel abdominal y la vaina del trcar - Es preciso realizar una pequea laparotoma hasta llegar a peritoneo. - Se pasa una sutura a travs de cada uno de los extremos de la fascia y tales suturas se fijan a unas arandelas situadas en la vaina del trcar.
Trcar de Baln. - Trcar cuya fijacin es un sistema de hinchado de baln. Trcar Optico.
- Consiste en un obturador hueco de punta transparente. El cirujano introduce la ptica en el interior del obturador y ste en la vaina del trcar. Al introducir el trcar el cirujano obtiene una imagen de las distintas capas que esta atravesando.
Fig 10.3.2.Trcar de 10mm y reductor.
Fig 10.3.3. Trcares de tipo Hasson.
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TROCARES Y VAINAS SECUNDARIOS.

Todos los trcares de tipo secundario se insertan bajo visin endoscpica. Se introducen en la cavidad abdominal y, una vez dentro, se retira el punzn, quedando solamente la vaina, constituyendo los canales de trabajo por los cuales se introducen los distintos tipos de instrumental. Existen gran variedad. Igualmente pueden ser reutilizables o de un solo uso. Punta piramidal o cnica. Pueden ser de 5mm o de 10 mm en funcin de cada ciruga. Hay trcares de 5 mm que disponen de un mecanismo igual al citado anteriormente en los trcares de 10 mm . Se pueden colocar trcares de 10 mm utilizando un reductor. Algunos disponen de vlvulas de aleta y otros no. Trcar tipo Ternamian. Es un trcar metlico de 5 mm con estras y punta roma.
Fig 10.3.5 .Trcar de 5 mm
Fig 10.3.6. Trcar tipo ternamian
Reductores
Son elementos que prmiten disminuir el dimetro del orificio de entrada del trcar de 10 mm adaptndolo a uno de 5mm. Se utilizan para adaptarlos a instrumental de menor calibre sin prdida de gas.
PRECAUCIONES RESPECTO A TROCARES REUTILIZABLES. - Comprobar correcto montaje del trcar en caso, sobretodo, de ser reutilizable. - En caso de utilizar reutilizables las puntas se deben afilar peridicamente. - Las fundas o vainas de los trcares necesitan una junta flexible para evitar la fuga de gas entre la ptica o el accesorio utilizado y la pared interna de la funda del trcar. - Debemos comprobar el estado de la junta flexible de la vaina, para evitar fuga de gas si es demasiado grande o rasgado del orificio de la junta por ser demasiado pequea.
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10.4 INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO QUIRURGICO O DE TRABAJO

Existe gran variedad de instrumental secundario, tanto para procesos diagnsticos como terapeticos. El dimetro ms habitual es de 5 mm y la longitud de 33 cm, aunque tambin existen Instrumentos Miniaturizados de 3,5 mmy ptica de 3,3 mm de dimetro. Pueden estar recubiertos de material aislante para poder ser conectado a una fuente de diatermia mono o bipolar. Clasificacin Genrica:
1.- INSTRUMENTOS DE DISECCION, HEMOSTASIA Y CORTE. 5mm 2.- NSTRUMENTOS DE AGARRE. 3.- INSTRUMENTOS DE LIGADURA Y SUTURA 4.- INSTRUMENTOS DE PUNCIN Y BIOPSIA 5.- NSTRUMENTOS DE ASPIRACION E IRRIGACION. 6.- CABLES DE MONOPOLAR Y DE BIPOLAR.
Fig 10.4. Instrumental quirrgico de trabajo.
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10. 4 .1. - INSTRUMENTOS DE DISECCION.

Permiten la separacin de tejidos e identificacin de las estructuras sobre las que el cirujano acta. HOOK O GANCHO DE DISECCION. Es un instrumento aislado provisto en su extremo distal de un elemento metlico con distintos grados de angulacin (el ms habitual es el de 90), que permite su uso como disector y/o electrobistur. Tambin existen disectores curvos, alguno de los cuales estn dotados de un sistema que permite girar el vstago sobre su eje, permitiendo variar la curvatura del instrumento.
Fig 10.4.1. Gancho de diseccin.
DISECTORES - Permiten palpar y desplazar la vscera mvil. - Provistos de un sistema de aislamiento. - Tienen distintos tipos de angulacin en su extremo metlico - Tienen punta atraumtica . Pueden ser curvos o rectos. - Los disectores de Reddick no tienen dientes ni cremallera, de ramas ms finas y frgiles que las pinzas de presa. - Otras pinzas laparoscpicas atraumticas son: Grasper , Maryiland.
Fig 10. 4.2. Extremo de disectores.
Fig 10.4.3. Extremo de pinza atraumtica tipo Maryland
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10.4.2 INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA.

El extremo de las pinzas de endoscopia puede tener un efecto de hemostasia , conectndose a un generador de corriente monopolar o bien bipolar, mediante un cable. El gancho de hook citado anteriormente, as como los disectores de Reddick , se conectan a corriente monopolar. Debemos tener en cuenta los principios de seguridad en electrociruga. (adaptacin al generador concreto del quirfano , conexin con el cable, integridad del aislamiento , etc).
Fig 10.4.2.Extremo de pinza atraumtica.
Fig 10.4.2.2. Pinzas y cables monopolares.
PINZAS BIPOLARES - Es la pinza de hemostasia ms usada en laparoscopia. - Coagula el tejido situado entre ambas ramas. - La forma de comprobar su funcionamiento es colocar una gasa humedecida en suero entre ambas ramas y al apretar el pedal se emite el sonido caracterstico de coagulacin, pudiendo comprobarse la emisin de vapor.
Fig 10.4.2.3.Pinzas bipolares .
Fig 10.4.2.4.Pinzas y cables bipolares.
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10.4.3. INSTRUMENTOS DE CORTE

- El material de seccin o corte est representado por distintos tipos de tijeras, aisladas o no, rectas o curvas, de accin simple o doble que movilizan ambas mandbulas, tipo Metzenbaum, etc. - Tienen casi todas posibilidad de conexin a corriente monopolar, para realizar hemostasia previamente el corte. El tipo de instrumentos cortantes a utilizar depende de la circunstancia particular y de la experiencia del cirujano. - Recomendable que sean de un solo uso. Si son reutilizables asegurar reposicin rpida de guas y disponer de ellas sueltas por la rpida disminucin de su eficacia, incluso en el transcurso de la intervencin - Las tijeras ms usadas son de ramas finas y curvas. - Existen tambin tijeras adaptadas a corte bipolar.
Fig.10.4.3. Extremo de distintos tipos de tijeras.
10.4.4. - INSTRUMENTOS DE AGARRE.

- Tipo Grasper: Son pinzas de agarre para traccin con eje giratorio de 360 y un sistema de cremallera automtica. - Pinzas de Agarre con Dientes. Son pinzas utilizadas para coger un tejido firmemente. - Pinzas Prensoras. Constan de un extremo traumtico. - Pinzas de Babcock . Pinzas de 10mm para agarrar firmemente el tejido.
Fig 10.4.4. Extremo pinzas de agarre .
Fig 10.4.5. Grasper.
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10.4.5. INSTRUMENTOS DE LIGADURA Y SUTURA

PORTA-CLIPS. PORTAAGUJAS. EMPUJANUDOS. SUTURAS.
PORTA CLIP :
Fig 10.4.5.1 Portaclips.
El aplicador de clip es una pinza de 10 mm de dimetro que se utiliza para la colocacin de clips de titanio. Este instrumento moviliza la mandbula superior manteniendo fija la inferior, que es ms corta.Tambin permite girar el vstago de la pinza., por lo que se puede variar el ngulo de las mandbulas en relacin al eje. Tambin existen porta-clips cuyo dimetro es de 5 mm. PORTAAGUJAS. Permiten hacer anudados intracorporales. Son curvos. Tienen distinta orientacin
Fig 10.4.5.2 Portaagujas.
EMPUJANUDOS Se utiliza para nudos extracorporales, que son deslizados con tal utensilio. ENDOLAZO. Consta de un aplicador que consiste en un tubo de 3 mm que se coloca a travs de la funda del trcar de 5 mm. Los bordes del tejido se unen y a continuacin se cogen con el lazo, que se cierra con este aplicador.
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10.4.6.- INSTRUMENTOS DE PUNCION Y BIOPSIA.

10.4.6.1.- PUNZN
Es una cnula metlica en cuyo extremo tiene un punzn. Se utiliza para extraer el contenido lquido de un rgano con objeto de hacer biopsia o bien para poder extirpar el rgano con mayor facilidad.
Fig 10.4.6. Extremo de punzones y punzones.
10.4.6.2.- INSTRUMENTOS DE BIOPSIA
Fig 10.4.7. Pinza de biopsia
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10.4.7.- INSTRUMENTOS DE ASPIRACION E IRRIGACION

CANULAS DE LAVADO. - Tienen rueda o empuadura de doble va para poder seleccionar aspiracin o irrigacin. - Las sondas ms comunes son de 28 o 33 cm de longitud y 5 mm de dimetro.
Fig 10.4.7.1 Cnula de irrigacin-aspiracin.
HIDRODISECTOR. - Se conecta igualmente a los terminales de irrigacin y de aspiracin. - El terminal de la sonda es mucho ms fino. Permite un control de los fluidos de irrigacin y aspiracin ms controlado , as como la diseccin o separacin de los tejidos.
Fig 10.4.7.2. Hidrodisector.
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10.4.8.- INSTRUMENTAL DE SEPARACION.

La retraccin de las vsceras para la exposicin del campo operatorio es ms limitado que en la ciruga convencional , por lo que es preciso utilizar instrumentos de separacin, como el separador de abanico.
Fig 10.4.8. Separador de tipo abanico.
10.4.9 .- INSTRUMENTAL DE EXTRACCION.

Para extraer una pieza al concluir la ciruga se dispone de tres mtodos: - Por incisiones abdominales. Apertura incisional pequea por la que se extraer la pieza de gran tamao. - Por vainas del trcar. Se extrae la pieza por aspiracin. - Por bolsas. Se introduce la bolsa por endoscopia dentro de la cavidad abdominal. - Se introduce la pieza en la bolsa y se extrae por un trcar, normalmente de 10 mm. - Algunas tienen un sistema de cierre de
Fig 10.4.9.1. .Bolsa de tipo mariposa.
Fig. 10.4.9. 2. Bolsa de Piezas 2

Fig. 10.4.9.3. Bolsa de Piezas 3
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10.4.10. CABLES DE MONOPOLAR Y DE BIPOLAR

Debemos comprobar su funcionamiento antes de comenzar la intervencin. Es preciso conocer el mdulo generador compatible con los cables de cada estuche. Es una buena precaucin tener cables de mono y de bipolar sueltos estriles.
Fig 10.4.10. Cables monopolares. Cable Bipolar.
Fig 10.4.10. Compatibilidad con pinzas
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10. 4.11. MONTAJE DE PINZAS.

Las pinzas de endoscopia reutilizables constan de tres partes: - Mango. - Vaina o vstago - Gua. 1 - Se introduce la gua en la vaina o vstago 2- Se adapta el mango manteniendo las ramas abiertas. 3 - Se gira suavemente hasta que ajusta. 4 - Comprobar funcionamiento.
Fig 10.4.11.1 Mango.
Vaina de pinza.
Gua.
Fig 10.4.11.2 Introduccin de gua en vaina.
Fig 10.4.11.3 Ajuste en mango.
Fig 10.4.11.4 Comprobacin.
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10.5.- INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO.

10.5.1. MATERIAL PARA MINILAPAROTOMIA.
Fig. 10.5.1.
P.diseccin con y sin/d. P. Kocher conn dientes. P. Hemostasia . Separadores de Faradeuf. Portaagujas. Tijeras Metzenbaum y de Mayo.
Se utiliza para acceder al peritoneo con visin de los sucesivos planos. Instrumental previo a la introduccin de trcar de Hasson o de hinchado de globo o de baln. 10.5.2. MOVILIZADORES UTERINOS. Son instrumentos que, colocados en la cavidad endometrial, permiten la manipulacin manual del tero durante todo el proceso. MOVILIZADORES:

SIMS. VALTCHEV. RUMI.
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11.- MEDIOS DE ENDOSCOPICA.
DISTENSION
EN
CIRUGIA
Para poder trabajar en las distintas cavidades es preciso tener una correcta visin. Esta visin se puede llevar a cabo por medio de gases o fluidos de distensin.
11.1 MEDIOS GASEOSOS:

DIXIDO DE CARBONO.
Se utiliza en procedimientos laparoscpicos. Ventajas: - Se solubiliza rpidamente en la sangre, por lo que las posibilidades de causar una embolia por gas se reducen ,a menos que se utilicen grandes cantidades de ste. - Se absorbe rpidamente desde la cavidad abdominal. - No causa combustin ni explosin. Inconvenientes: - Si la ventilacin asistida no es la adecuada, hay peligro de hipercarbia (ver captulo de anestesia). - Con anestesia local se producen molestias peritoneales. OXIDO NITROSO.
Ventajas: - No es explosivo. - La hipercarbia no supone un peligro. Inconvenientes: - Se absorbe ms despacio que el Dixido de Carbono desde la cavidad abdominal.
11. 2 MEDIOS LQUIDOS.

- Se utiliza en procedimientos como Histeroscopia Quirrgica, Reseccin transuretral, Procedimientos artroscpicos. - El medio de dstensin ideal es aquel que permita claridad de visin, que no sea conductor, que no se mezcle con la sangre y con baja incidencia de efectos secundarios.
Baja Viscosidad:
- Los fludos de baja viscosidad tienen una corta permanencia en las distintas cavidades. - Se mezclan con la sangre, por lo que es preciso utilizar flujo continuo. - Algunos son electroltico, es decir, conductores de la electricidad. - Es imprescindible la valoracin de la cantidad de flujo absorbido, con balance del instilado y del recuperado.
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SUERO FISIOLGICO. - Sustancia no txica que se absorbe con rapidez. Fcil de obtener. Densidad 307 mosm / l. - El inconveniente es que es electroltico, por lo que no se puede usar en presencia de corriente de alta frecuencia. - Se utiliza en procedimientos artroscpicos, citologas, procedimientos quirrgicos en general que se realicen sin electro ciruga o bien que no se utilice simultneamente. GLICINA. - Aminocido esencial. Se utiliza diluido al 1,5 en agua. - Es cristalino, hiposmolar (200 mosm/l) - No es electroltico, es decir, no es conductor de la corriente elctrica, por tanto, se utiliza cuando es simultneo el empleo de electrociruga y de fludo de irrigacin, Inconvenientes: - Es preciso disponer de bomba de irrigacin que regule el flujo y la presin. - Puede provocar complicaciones debido a su metabolizacin. - Puede producir intoxicacin acuosa. Los efectos secundarios que pueden aparecer tras el empleo de estas soluciones son consecuencia del riesgo de absorcin intravascular de la misma. La absorcin de pequeas cantidades no da lugar a problemas, pero la absorcin masiva de lquido de irrigacin, a travs de senos venosos y su entrada en la circulacin general, puede provocar un sndrome de intoxicacin acuosa. Pueden aparecer reacciones adversas tales como: cefaleas, nuseas, mareos y vmitos. Se puede producir insuficiencia heptica, por la absorcin del amonaco metabolismo de la glicina (cido oxilico e hiperamoniemia). resultante del
Hiponatremia: Se puede producir expansin de volumen extracelular producida tras la absorcin de lquido irrigante, dando lugar a una disminucin en la concentracin plasmtica de sodio. - Se utiliza como medio de distensin en procedimientos en los que se utiliza electrociruga , tales como histeroscopia quirrgica , reseccin transuretral.
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Fluidos de alta viscosidad

DEXTRANO (HYSKON) Es un polisacrido, critalino, no electroltico, no es txico ni irritante. Ventajas: Larga permanencia en la cavidad, lo que requiere bajas presiones y cantidades reducidas. No se mezcla con la sangre. Inconvenientes: Difcil su obtencin. Su uso prolongado puede producir edema de endometrio, as como otras complicaciones: edema pulmonar, alteraciones de la coagulacin, fallo renal y anuria )
FLUIDOS EMPLEADOS EN IRRIGACION DURANTE UNA INTERVENCION. Los ms utilizados son el Suero Fisiolgico y la solucin de Ringer Lactado. La solucin de Ringer Lactado presenta la ventaja, respecto al suero fisiolgico, de ser ms fisiolgica, debido a que sustituye parte de los iones sodio (25 mmol/l) por los iones calcio y potasio, y parte de los iones cloro por iones lactato. Los iones lactato se transforman en iones bicarbonato, permitiendo una regulacin del pH plasmtico. El fludo es fisiolgico, previene la desecacin y es til para comprobar la hemostasia. Facilita la eliminacin de sangre y de restos de tejidos de la cavidad peritoneal. Tambin se utiliza la solucin de Glicina. Existe un tipo de instrumental diseado para que permita la salida de electricidad y glicina, simultneamente, a travs de la cnula de irrigacin-aspiracin. El punto de hemorragia se puede ver claramente, permitiendo su mejor coagulacin. Al final de la operacin, la glicina intraabdominal se aspira. Conviene utilizar estas soluciones precalentadas, pero no superar los 30 C, debido a que favorece la vasodilatacin y por tanto, la absorcin. No se deben liberar a gran presin.
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BIBLIOGRAFIA.
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Manual de Tecnica Quirurgica Endoscopica - Parte 1

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Manual de Tecnica Quirurgica Endoscopica - Parte 1

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PRIMERA PARTE

Concepcin Garca Zarza

11.MEDIOS DE DISTENSION EN CIRUGIA ENDOSCOPICA.

Diagnosticar las lesiones por visin directa. Causar el menor dao.

Fig 1.1. Artroscopia de rodilla

Fig. 1.2. Imagen de Laparoscopia Ginecolgica.

Fig 1.3. Dibujo que representa colecistectoma laparoscpica

1.2 VENTAJAS ENDOSCOPICA

Pacientes con alteraciones hematolgicas. Cardiopatas y broncopatas importantes. QUIRURGICAS

Pacientes con mltiples cirugas previas.

1.3 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS LAPAROSCOPICOS. CIRUGIA GENERAL.

CIRUGIA ENDOSCOPICA TRAUMATOLOGICA. ARTROSCOPIA.

CIRUGIA O.R.L Ciruga de senos para-nasales

2.- HISTORIA DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA

PIONEROS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA.

3.- ANESTESIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA.

Fig 3.2 Frec.Cardaca Saturacin de O2. Curva CO2 espirado (capnometra).

Fig 3.3 Imagen de neumoperitoneo en laparoscopia

4.- QUIROFANO DE CIRUGIA ENDOSCOPICA.

DOTACION ESPECFICA LAPAROSCOPICA.

- CAPNOGRAFO ( Registra el valor de CO2 espirado por el paciente ).

4.1. - TORRE DE ENDOSCOPIA

4.2.- CIRUGIA TRAUMATOLOGICA. TORRE DE ENDOSCOPIA.

EQUIPOS ADICIONALES EN UN QUIROFANO DE CIRUGIA ENDOSCOPICA

Fig 5.1. Monitor de TV.

5.2.- CAMARA DE VDEO.

Unidad de control de la cmara

Fig 5.2.1. Conexin de cmara al cabezal de ptica

Fig 5.2 2 .Cabezal.de cmara.

Fig 5.2.3 . Balance de blancos.

5.3.- FUENTE DE LUZ.

Fig 5.3.1Potencia Lumnica . Conector cable de luz.

Fig 5.3.2 .Stand-By/. Intensidad./

5.4.- MODULO DE INSUFLACION

Fig 5.4.1 Nivel Bombona Presin Flujo Volumen.

Fig 5.4.2. Nivel Bombona Flujo. Presin..

Comprobacin del nivel de gas de la bombona.

Fig 5.4.3. .Flujo .Presin. Volumen.

Fig 5.4.4.-Tubo calentamiento de CO2.

5.5.- MODULO DE IRRIGACION-ASPIRACION

Fig 5.5.2. Botella colectora de succin

Fig 5.6.1 Electrobistur

5.7.- CONSOLA PARA MOTORES DE TRAUMATOLOGIA.

Fig 5.7.Consola para motor de artroscopia.

ENERGIA = POTENCIA x TIEMPO

POTENCIA = VOLTAJE x CORRIENTE

EFECTOS DEL ELECTRODO SOBRE EL TEJIDO ORGANICO

6.2.- ELECTROCIRUGA MONOPOLAR

6.3.- ELECTROCIRUGA BIPOLAR

Fig.6.3. Terminal de pinza bipolar.

6.4.- APLICACIN EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA

RIESGOS DE CIRUGA LAPAROSCPICA

6.5.- APLICACIN EN CIRUGIA HISTEROSCOPICA Y RESECCION TRANSURETRAL.

Fig 6.5 Terminales de Resector. Electrodos uso monopolar.

6.6. PRINCIPIOS DE SEGURIDAD EN ELECTROCIRUGIA

Fig 6.6. Electrobistur apto para distintos terminales de reseccin.

Pedal: El funcionamiento endoscpico requiere un pedal.

7.- LASER EN ENDOSCOPIA

EFECTOS BIOLGICOS DE LOS RAYOS LSER:

Trmico. Fotoqumico. Electromecnico. CO2

KTP 532 nm. Verde Fibra Bueno Buena 0,6-1 mm No

Nd: YAG 1064 nm Infrarrojo Fibra Bueno Muy buena 3 mm No

Cristal de sal potasio- Neodimio: itrio-aluminiotitanio fosfato. granate