Manual de Cirugia Endoscopiaca 2

SEGUNDA PARTE
AUTOR PRINCIPAL CONCEPCION GARCIA ZARZA Diplomada en Enfermera. Licenciada en Humanidades. Ttulo Superior en Enfermera ( Universidad Europea de Madrid) Centro de trabajo; Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria. Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid e-mail: congarza@telefonica.net OTROS AUTORES PILAR ARRANZ GARCA. Diplomada en Enfermera. Licenciada en humanidades. Cursando estudios de Doctorado actualmente. Profesora de la U.E.M. ( Enfermera Mdico Quirrgica, pregrado y Tecnologa Sanitaria en postgrado) TIRSO PREZ MEDINA Facultativo especialista de rea de Obstetricia y Ginecologa. Grado de Doctor. Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid BELN CERRO SOMOLINOS. Diplomada en Enfermera. Bloque Quirrgico. H.U.S.C. Madrid NGELES BERMEJO GALN. Diplomada en Enfermera. Bloque Quirrgico. H.U.S.C. Madrid PRISCA GARCA AMO Diplomada en Enfermera. Bloque Quirrgico. H.U.S.C. Madrid MANUELA TRINIDAD BANDERAS Diplomada en Enfermera. Bloque Quirrgico. H.U.S.C. Madrid MONTSERRAT DONCEL GALLEGO Diplomada en Enfermera. Unidad de Esterilizacin. H.U.S.C. Madrid AGRADECIMIENTOS A todo el personal de la Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria y de la Central de Esterilizacin, por su colaboracin en la realizacin de este trabajo y por la gran profesionalidad demostrada en el trabajo cotidiano.
Ciruga Endoscpica. Concepcin Garca Zarza Solicitado Rgtro. Propiedad intelectual nM-7510/03 C.G.Z.
A todos los especialista mdicos, tanto anestesistas como cirujanos de diferentas especialidades, con quienes hemos aprendido y compartido tantas horas de trabajo. A la Coordinadora de la Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria, Dra Garca Monc, y a la Directora del Hospital, Pilar Cayn Cuarental, por el apoyo prestado en la elaboracin de este trabajo CONTENIDO SEGUNDA PARTE Los cuidados de Enfermera en el mbito Quirrgico tienen un carcter holstico, que no slo se centra en el desarrollo cientfico tcnico, sino en a aportacin como miembro del equipo con una visin global de todo el proceso, asumiendo la responsabilidad profesional y tica que de l se deriva. Los avances de la tecnologa endoscpica han modificado la planificacin de las reas quirrgicas en gran medida. Esto ha provocado la necesidad de pasar de una ciruga convencional con ingreso a una ciruga endoscpica ambulatoria. Con stas nuevas tendencias se han desarrollado unos circuitos que permiten garantizar una mejor atencin Este gran bloque se centra en el trabajo realizado por los distintos profesionales de Enfermera en cuanto a los cuidados que proporciona al paciente Quirrgico sometido a ciruga endoscpica, en las distintas unidades por las que pasa. La atencin de Enfermera comprende las etapas pre, trans y postoperatoria inmediata, la informacin al alta y la llamada del da siguiente En la etapa transoperatoria se pretende la comprensin de las fases de la ciruga, integrando los conceptos mencionados en la primera parte referentes a anestesia, equipamiento e instrumental Para ello, se presentan procedimientos detallados de cada una de las etapas, referidos de forma genrica a los procedimientos realizados, mencionndose la actuacin concreta en los procedimientos ms frecuentes, en las especialidades (en las que se realiza ciruga endoscpica) con las que cuenta nuestro hospital ( Ginecologa, Ciruga General, Urologa, Taumatologa) No se han mencionado todos los procedimientos por su extensin. En esta segunda parte tambin se detallan los principales procedimientos, cuya eficacia ha sido comprobada, que estn siendo utilizadas en el manejo y tratamiento del material endoscpico. Se centra en las tareas a realizar durante el tiempo postquirrgico inmediato, como son el desmontaje y limpieza, la inspeccin y traslado del material reutilizable. Se hace referencia tambin al manejo el instrumental en la Central de Esterilizacin, con la descripcin de las etapas de las procesos de esterilizacin, almacenamiento y transporte, por la responsabilidad que tiene la Enfermera en la prevencin de la infeccin nosocomial
Ciruga Endoscpica. Concepcin Garca Zarza
Solicitado Rgtro. Propiedad intelectual nM-7510/03 C.G.Z.
ENFERMERIA PERIOPERATORIA LAPAROSCOPICOS.

12.- PREOPERATORIO. 12.1.- ACOGIDA DEL PACIENTE. 12.2.- PREANESTESIA 13.- PROCESO QUIRURGICO. 13.1.- ANESTESIA 13.2.- PREPARACION DEL PACIENTE EN QUIRFANO 13.3.- TIEMPO QUIRURGICO 14.- POSTOPERATORIO. 14.1.- RECOMENDACIONES PARA EL DOMICILIO.
EN
PROCESOS
15.- COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA.
INTERVENCIONES DE CIRUGA ENDOSCPICA EN DIFERENTES ESPECIALIDADES

16.- GINECOLOGA 16.1.-. EXTIRPACION DE QUISTE DE OVARIO. 16.2.- HISTERECTOMIA TOTAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA. 16.3.- HISTEROSCOPIA QUIRURGICA. A.- INDICACIONES. B.- QUIROFANO: - INSTRUMENTAL. - DESARROLLO DE LA INTERVENCION. C.- COMPLICACIONES. D.- POSTOPERATORIO. RECOMENDACIONES DOMICILIARIAS.
17.- CIRUGIA GENERAL. 17.1.-COLECISTECTOMIA. 17.2.- APENDICECTOMIA. 17.3.-HERNIORRAFIA INGUINAL 17.4.- CORRECCION LAPAROSCCICA DE LA HERNIA DE HIATO Y DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO. 17.5.- CIRUGIA DE COLON.
18.- CIRUGIA UROLOGICA. 18.1.- CISTOSCOPIA. 18.2.- RESECCIN TRANSURETRAL.
19.- CIRUGIA TRAUMATOLOGICA 19.1.- ARTROSCOPIA DE RODILLA. 19.2.- ARTROSCOPIA DE RODILLA CON LIGAMENTOPLASTIA. 19.3.- ARTROSCOPIA DE HOMBRO.
20.- MANTENIMIENTO DE MATERIAL ENDOSCOPICO

21.- LIMPIEZA 22.- DESINFECCION. 23.- ESTERILIZACION.
CONCLUSIONES.
BIBLIOGRAFIA.
ENFERMERIA PERIOPERATORIA EN PROCESOS LAPAROSCOPICOS. 12.- PREOPERATORIO

12. 1. ACOGIDA DEL PACIENTE.
OBJETIVO: Facilitar la adaptacin del paciente y su familia a las caractersticas de la unidad de Ciruga Ambulatoria o bien a las de la planta donde se seguir su evolucin. Si va a ser tratado como C.M.A. ingresar con antelacin a la hora prevista de intervencin Puede ingresar con mayor antelacin si precisa control previo (por posibles patologas) o bien si requiere alguna prueba adicional. ACOGIDA DEL PACIENTE Recibir al paciente y a su familia, presentndonos. Verificar los datos del paciente con el parte de quirfano Detectar si existen problemas de adaptacin, comunicacin o condiciones fsicas del paciente. Si existe algn problema que pueda suponer un ingreso comunicarlo a la supervisora o coordinadora.
VALORACIN AL INGRESO. Se confirmarn: Alergias Medicacin habitual. Enfermedades importantes Comprobar que la documentacin este completa as como la fecha correcta. Consentimientos informados presentes y firmados. Verificar las condiciones adecuadas del paciente para ser intervenido: Ayunas. Premedicacin.
- Comprobar realizacin de preparacin intestinal mediante enema de limpieza en caso de estar indicado. - Se confirma la retirada de: Objetos metlicos. Prtesis dentales. Rasurado (lo ms prximo posible al momento de ingreso). Toma de constantes: (T. A, pulso, temperatura). Comentar brevemente la descripcin fsica de la unidad o planta, as como la evolucin normal que se desarrollar en su proceso. Informar a la enfermera de preanestesia o de quirfano acerca de la situacin del paciente, entregndole la historia. Anotar todos los datos en caso de no acompaarle.
12. 2- RECEPCION DEL PACIENTE EN PREANESTESIA O ANTEQUIROFANO

OBJETIVOS ESPECIFICOS: Adaptacin del paciente al rea quirrgica. Disminuir la ansiedad y/o temor del paciente ante la intervencin, procedimientos de anestesia, secuelas y medio desconocido. Identificar y comprobar historia clnica, as como el tipo de intervencin y la zona operatoria. Preparacin fsica del paciente segn el tipo de intervencin. Acompaarle al quirfano correspondiente.
PREANESTESIA. ACTIVIDADES POR OBJETIVOS.

ADAPTACIN DEL PACIENTE AL REA QUIRRGICA:
El celador llama al paciente de la sala de espera y le incorpora al vestuario donde se pone pijama o camisn, dejando en una taquilla sus objetos personales. En planta el celador traslada al paciente al rea quirrgica. Se le indica que orine antes de pasar al rea quirrgica. Se le acompaa a la sala de preanestesia o antequirfano, donde es recibido por la enfermera que ha seleccionado su historia clnica previamente abierta por la enfermera que le ha recibido, o bien por la enfermera de planta, comentando incidencias si precisa.
DISMINUIR LA INTERVENCIN.
ANSIEDAD
DEL
PACIENTE
ANTE
LA
Recibir al paciente, presentndonos, informndole de las tcnicas y procedimientos que se le van a realizar y aclarndole cualquier duda o pregunta que requiera. Escucha activa. Ofrecer un ambiente cmodo, sin ruidos y procurar que no tenga fro (muy frecuente en el recinto quirrgico).
De esta forma conseguiremos:
Disminuir ansiedad. Sentir confort, seguridad y apoyo. Ayudarle a relajarse permaneciendo a su lado. Prepararle psicolgicamente para las tcnicas quirrgicas y el sueo anestsico. IDENTIFICAR AL PACIENTE Y COMPROBAR SU HISTORIA.
Confirmar la identidad del paciente as como la ciruga prevista. Comprobar que la informacin que tiene respecto a su alta o ingreso es la prevista. Continuar el procedimiento de la historia de enfermera anotando horas de entrada y salida as como de inicio de anestesia si procede.
- Identificar zona operatoria para evitar errores quirrgicos.
PREPARACION FSICA DEL PACIENTE:
Poner electrodos de monitorizacin. Tomar constantes y saturacin de O2 si precisa. PREPARACIN DE ZONA OPERATORIA:
Comprobar limpieza de la zona. Comprobar rasurado. Desinfeccin de la zona si precisa. CANALIZACIN DE VIA PERIFRICA:
Abbocath n18 o 16 segn procedimiento. Suero fisiolgico con llave de tres vas y alargadera en los procesos laparoscpicos Administracin de tratamiento profilctico antibitico si precisa. ( comprobar fecha). Administracin de medicacin y anestsicos preoperatorios que precise el enfermo. ACOMPAARLE AL QUIRFANO.
Fig 12.2 Sala de.Preanestesia.
13. PROCESO QUIRURGICO.

LAPAROSCOPIA QUIRURGICA. PROCESO QUIRURGICO
Gran parte de los procedimientos quirrgicos laparoscpicos, tanto ginecolgicos como de ciruga general se llevan a cabo en unidades de C.M.A. salvo excepciones respecto a las caractersticas particulares de cada enfermo o del tipo de ciruga, as como por las posibles complicaciones. No se incluyen en C.M.A. en nuestro hospital: -
EMBARAZO ECTOPICO: (carcter urgente) HISTERECTOMIA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA: (ingreso la tarde anterior)
COLECISTECTOMA
LAPAROSCOPIA QUIRURGICA CONSIDERACIONES PARTICULARES.
Ayunas 6 horas antes de la intervencin. Solo podr tomar la medicacin indicada por el anestesista con un sorbo de agua. Rasurado: Segn proceso y cirujano. La tendencia es a suprimir el rasurado, o bien ser ms conservador, excepto en la zona del campo quirrgico por las laceraciones que supone. En caso de ser necesario, se har en el momento ms cercano posible al ingreso. Enema de limpieza la noche antes del ingreso. En algunas intervenciones (como es la histerectoma asistida por laparoscopia y endometriosis), es recomendable poner dos enemas previos a la ciruga. Canalizacin de va con abbocath n.16 o n.18 suero con doble llave de tres vas y alargadera.
ENFERMERA INTRAOPERATORIA.
REVISION PREVIA: Preparacin de todo el material necesario para llevar a cabo la anestesia. Existencia del material necesario para llevar a cabo el programa operatorio. Vigilar correcto funcionamiento de los aparatos. Comprobar la capacidad de la bombona de CO2. Previsin de material fungible.
13.1. ANESTESIA
MATERIAL ANESTESICO NECESARIO. Va Area: - Laringoscopio con varias palas. - Mascarilla larngea n 3 y 4. - Tubos orotraqueales n 6 al 8.5. Fiadores. - Guedel de distintos tamaos. - Mascarilla facial n 3-4-5. - Mascarilla Fastrach (Combinacin de Mascarilla Larngea y Tubo Orotraqueal). Lubricante.Suero Fisiolgico. - Filtros y Tubos corrugados - Jeringas.
Fig13.1.1.Laringoscopio.Tubos endotraqueales. Fastrach.
Fig 13.1.2.Mascarilla Larngea y
Medicacin: - Propofol 1% (viales 50 ml y ampollas). - Cloruro de Suxametonio (Anectine.) - RMND: Rocuronio Bromuro (Esmeron), Cistracurio (Nimbex.) .Cloruro de Mivacurio (Mivacron ) - Atropina. Efedrina. - Opiceos: Fentanest. Limifen. Ultiva. - Antiemticos: Metroclopramida (Primpern ). Ondansetron (Zofran ) - Ranitidina. (Toriol ) - Aines: Ketorolaco (Droal ). Metamizol (Nolotil.). - Midazoln. Valium. Buscapina.
Fig 10.B.3.Medicacin Anestsica.

13.2. PREPARACION DEL PACIENTE EN QUIROFANO

Colocacin en decbito supino, vigilando los puntos de presin y traccin. Evitar contacto con accesorios metlicos (proteccin de brazos y manos). Colocacin de hombrera. Colocacin de ambos brazos estirados a lo largo del cuerpo, para evitar compresin braquial, as como facilitar la comodidad del cirujano. En caso de ser necesario colocar el brazo estirado, volver la cabeza del paciente hacia el brazo que est hacia fuera, para evitar el estiramiento del plexo braquial. El brazo se envuelve con sabana pero dejamos visible la mano y la va. Debe estar accesible la llave de tres vas en la zona proximal del brazo. El codo debe estar apoyado en una superficie almohadillada para no presionar los nervios. Monitorizacin. Pulsioximetra, manguito de T.A. En algunos centros se dispone de manguitos de compresin secuencial. Placa de bistur unida al paciente. Pedal en posicin adecuada.
TIEMPO QUIRURGICO. PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS Anestesia . En la mayora de los procedimientos laparoscpicos suele ser anestesia general con intubacin. Colocacin de perneras (sujecin con estribos en rodillas a unos 30 ). Si el paciente ha tenido algn problema de espalda o de tipo nervioso en las extremidades inferiores, es recomendable colocar las piernas antes de anestesiarle. Desinfeccin de zona abdominal. Desinfeccin de zona genital. Vaciamiento vesical o sondaje permanente con son sonda de foley, segn proceso. En general se hace vaciamiento vesical en procesos ginecolgicos, excepto en histerectomas asistidas por laparoscopia. Colocacin de movilizador uterino: (no en todos los procedimientos). Colocacin de paos quirrgicos.
COORDINACION ENFERMERA INSTRUMENTISTA-ENFERMERA CIRCULANTE
Sujecin de tubo de insuflacin de gas CO2. Conexin de cable de luz al mdulo de fuente de luz. Adaptacin de ptica a la cmara con funda previamente ajustada. Es recomendable situar estos tres elementos citados en la parte superior del campo quirrgico, sin cruces ni tensiones entre ellos. Conexin de cables mono y bipolares, comprobando su correcto funcionamiento. Montaje de sistema de irrigacin-aspiracin.
Fig 13.2. Conexin de cables y sistemas

13.3.- TECNICA QUIRURGICA BASICA EN PROCESOS LAPAROSCOPICOS.

o TCNICA DE INSUFLACIN DE GAS EN EL ABDOMEN La tcnica de insuflacin de gas en el abdomen es uno de los pasos ms importantes en la ciruga. El cirujano puede optar por insuflar el gas por medio de la aguja de Veress o bien introduciendo un trcar adecuado en la apertura realizada mediante minilaparotoma. Aguja de Veress Debemos comprobar previamente la permeabilidad y retraccin de gua y vstago (en caso de ser reutilizables). Se realiza una puncin , generalmente infraumbilical, para la introduccin de la aguja de Veress. Se entrega con la vlvula abierta. Otros sitios de insuflacin son : cuadrante superior izquierdo, abdominal, vaginal, suprapbica. Tras colocar la aguja, se irriga con 10 ml de suero salino, cuando se trat de aspirar a travs de la aguja no se debe obtener ningn tipo de lquido.. Si se ha pinchado una vscera, el contenido aspirado alertar al cirujano. Una vez confirmado que la aguja est en el espacio intraperitoneal, se comienza la inyeccin de gas ,con objeto de realizar el neumoperitoneo. Esta tcnica de acceso se suele emplear cada vez menos.
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Fig 13.3 .Insuflacin de CO2 en abdomen a travs de Aguja de Veress
Laparoscopia abierta Este mtodo se realiza para evitar la entrada ciega de la aguja de insuflacin de gas, as como del trcar para el laparoscopio posteriormente Se hace incisin con bistur de 1 a 1,5 cm de longitud en la base del ombligo. Se accede a la fascia (Kocher C/D) y despus al peritoneo (Kocher S/D). Se pasa una sutura a travs de cada uno de los extremos de la fascia, y esta sutura se sujeta a unas arandelas que tiene el trcar de Hasson Se ajusta perfectamente a la piel por medio de un manguito cnico estriado.
INSUFLACION DE GAS. - Se adapta la aguja de Veress o bien el trcar colocado por laparoscopia abierta al tubo de silicona y ste al aparato de insuflacin, comprobando previamente la existencia de conexiones para su adaptacin. - Se debe monitorizar el flujo y la presin de gas durante todo el procedimiento. La presin no debe sobrepasar 15 mm de Hg. La presin inicial mediante la aguja de
Veress no debe sobrepasar los 5 mm de Hg, ya que de lo contrario significara que hay alguna obstruccin al paso de gas. El flujo suele oscilar alrededor de 3 l./m aunque se suele comenzar con flujos menores ( en torno a 1 l/m). El fenmeno fisiolgico de la presin intraabdominal es el punto ms importante para conseguir una inyeccin de gas segura, porque los requerimientos de volumen de gas varan en funcin de cada paciente. o DESARROLLO DE LA INTERVENCION I.
INSERCION DE TROCARES PRIMARIOS - Tras una dilatacin adecuada del abdomen con gas, el mdico retirar la aguja de Veress. - Ampliacin de la incisin con bistur. - Se inserta entonces un trcar de 10 mm. Se prepara cargado (pestaa hacia abajo) y con la vlvula de gas cerrada.( Fig 13.3.1) - Una vez insertado el trcar de 10 mm, se inyecta gas nuevamente en el abdomen. - Se introduce la ptica a travs de la vaina del trcar.( Fig.13.3.2). - Se coloca a la paciente en posicin de Trendelenburg, con una inclinacin de unos 30 (Esta posicin se puede poner en este momento o bien cuando de hayan colocado los trcares secundario, depende del cirujano). Confirmamos que el enfermo no toque nada metlico con el cambio de posicin. - Se apagan las lmparas quirrgicas. - Se examinan las estructuras plvicas, as como la zona superior del abdomen. - Con la ayuda de la ptica el cirujano elige el lugar de las siguientes inserciones de trcares.
Fig 13.3.1 Colocacin de trcar metlico
Fig.13.3.2.- Introduccin de laparoscopio en trocar
INSERCIN DE TRCARES SECUNDARIOS

Se insertan bajo control endoscpico (visin laparoscpica). En caso de hacer una nica segunda puncin se suele hacer en la lnea media de la zona suprapbica (salpingocleisis o laparoscopia diagnstica). Si se dispone de laparoscopio con canal de trabajo en estos procedimientos no sera necesario una segunda puncin. En la mayora de los procedimientos laparoscpicos es necesario insertar 2 trcares (secundario y terciario) con el fin de utilizar distintos instrumentos de trabajo.(Fig 13.3.3) El tamao de los trcares depende de los instrumentos precisos para cada patologa.
Fig 13.3.3.Inseccin de tres trcares.
o DESARROLLO DE LA INTERVENCION II El instrumental de trabajo que se utiliza inicialmente son pinzas atraumticas de tipo disectores de Reddick o palpadores, con objeto de producir una manipulacin fcil y conseguir estabilizar estructuras durante su exploracin. Dependiendo de la visin endoscpica, el instrumental de trabajo que se utilizar a continuacin ser: Gancho de Hook. Pinzas prensoras, con mayor o menor capacidad de traccin o agarre. Tijeras. Pinzas de hemostasia, preferentemente de tipo bipolar. Cnula de lavado.
Fig13.3.4. Extremo de Instrumental Quirrgico.
RECOMENDACIONES TRABAJO.
RESPECTO
AL
INSTRUMENTAL
DE
Pinzas: Debemos comprobar su correcto montaje. Pinza bipolar: Tener la seguridad de su buen funcionamiento. Tijeras: Confirmar que funciona con corte monopolar (gasa humedecida en suero entre la horquilla situada entre ambas ramas; se pulsa el pedal amarillo.) Cnula de lavado: Se colocan los sistemas de irrigacin y de aspiracin. Posteriormente se realiza el purgado .Utilizamos suero Ringer Lactado calentado a temperatura corporal. PREVISIN Es fundamental no quedarnos con material imprescindible nico, especialmente pinzas reutilizables, como son la pinza bipolar o las tijeras. Siempre debemos contar con algn cable de monopolar y de bipolar esterilizados sueltos as como guas de pinzas, especialmente de pinza bipolar, tijeras, agarre. Este material se utiliza y deteriora mucho, tanto por el uso como por los procesos reiterados de esterilizacin, por lo cual tienen posibilidades altas de fallo en su funcionamiento Los cables y guas de instrumentos de trabajo son baratos y es una garanta de trabajo asegurar su reposicin. Tambin debemos revisar la integridad del aislamiento negro de las vainas, por el peligro de producirse una quemadura (captulo de electrociruga.).
- Pinzas que funcionan correctamente se deterioran o desmontan en el transcurso de la intervencin; por tanto, debemos tener guas de reposicin. (gua bipolar y gua de tijera en el caso por ejemplo de H.V.A.L.). Cnulas de lavado: Realizar su limpieza en el caso de obstruccin por cogulos.
Fig 13.3.5.. Desarrollo de intervencin. Pinza bipolar en trcar Ternamian y cnula de lavado en trcar de 10 mm con reductor.
EXTRACCION DE LA PIEZA Materiales con un dimetro de 8 mm o menos incisiones de 5 mm. se pueden extraer a travs de
Piezas de mayor tamao se extraen introduciendo unas bolsas o dispositivos que tienen un tubo o introductor con el saco en su interior. Este sistema se introduce por un trcar de 10 mm. Se coloca el reductor en el trcar de 10 mm para no perder el neumoperitoneo y con la ayuda de pinzas que se introducen en los trcares se introduce la pieza en la bolsa. Es una maniobra en ocasiones difcil y a veces la dificultad estriba en la mala calidad de las bolsas. Se debe ajustar la parte abierta de las bolsas y extraer a travs de la incisin de 10 mm., retirndose junto con el trcar. Otros diseos usan resortes, alambres o anillos de goma, que permiten su apertura espontnea una vez desplegado en la cavidad abdominal. Para extraer la pieza, algunas bolsas tienen una cremallera que permite cerrar su boca antes de la extraccin; otras tienen un largo extremo que se recoge en torno a la boca del trcar. Para extraer la pieza desde el abdomen se debe sacar el trcar de la pared corporal a lo largo del dispositivo. Si la pieza es ms grande que la incisin de 10 mm, sta puede ampliarse o bien fragmentarse la pieza en el interior del saco. SUTURAS Y LIGADURAS.
Las tcnicas de suturas intracorpreas requieren de un portaagujas de 5 mm en el cual se monta una aguja curva cilndrica y calibre del hilo 0 o 1. Se introduce a travs de un trcar de 5 mm, retirando previamente ste e introducindolo nuevamente con la aguja montada en el porta. La otra pinza necesaria puede ser otro portaagujas o bien otra pinza de sujecin en funcin de las caractersticas del tejido. Longitud del hilo de 12 a 15 cm. Tambin se pueden hacer anudados extracorporales, que se atan extracorporalmente y se empuja a travs del manguito del trcar. Se utilizan empujanudos. Tamao del hilo unos 75 cm.
Otros sistemas son: Ligaduras endoscpicas con sistema de lazo; suturas semiautomticas, de tipo articulable, Suturas mecnicas para aplicacin de distintos tipos de grapas.
FINALIZACION DE LA OPERACIN Se retira el instrumental, se revisa la cavidad, retirndose suavemente los trcares y visualizando los posibles puntos de hemorragia. Se retira el gas del paciente, abriendo la vlvula del trocar y presionando la parrilla costal. Se cierran las incisiones. En las de 10 mm se suele dar un punto en la fascia para evitar riesgo de hernia incisional. Se pone anestesia local (Bupivacana al 0,5 sin vasoconstrictor), para disminuir el dolor postoperatorio. Seda en piel. Se pone una gasa y esparadrapo en las incisiones de 10 mm. Apsitos en las de 5 mm.
Fig 13.3.6 Aspecto tres incisiones en piel
PRECAUCIONES CON EL MATERIAL
Se retira el instrumental desmontndose las pinzas. Se separa la ptica de la cmara, retirndose la funda. La ptica se limpia y guarda en su estuche protegiendo cabezal y extremo. La cmara se pone en un lugar seguro, demasiado acodado. evitando que el cable quede suelto o
Se recoge y limpia cable de luz. Se trata de forma independiente del resto del material. para evitar perforaciones
- El tubo de silicona y, as como cables elctricos, no se mezclan con el instrumental
metlico,
Se apaga mdulo de fuente de luz o se pone en stand-by.

La enfermera circulante debe estar colaborando con el anestesista en el proceso de despertar de la enferma.
ENFERMERA CIRCULANTE.
Traslado a la unidad de recuperacin postanestsica Comunicacin con la enfermera de recuperacin acerca de la anestesia, intervencin realizada, duracin de la intervencin, incidencias, etc. El cirujano informa a la familia sobre la intervencin.
Fig 13.3.7. Desarrollo de intervencin. Pinza bipolar en trcar Ternamian y cnula de lavado en trcar de 10 mm con reductor.
14. POSTOPERATORIO
OBJETIVOS DE ENFERMERIA
Ayudar al paciente en la recuperacin postanestsica. Reconocer, valorar y prever las posibles complicaciones postquirrgicas. Conseguir que vaya a su domicilio en las mejores condiciones fsicas y psquicas posibles, o bien a planta. ASISTENCIA AL INGRESO
Procurar permeabilidad de vas areas y administracin de O2 en vmk Reconocer estado de conciencia y reflejos Monitorizacin. Control de constantes. Examinar apsitos. Comprobar si lleva drenajes o sonda vesical permanente. Observar sueroterapia as como su correcto funcionamiento. Estudiar anamnesis. Verificar datos. anotarlos. POSTOPERATORIO. EVOLUCION.
La misin principal consiste en observar, vigilar y cuidar al paciente operado por parte del personal de enfermera.
SISTEMA RESPIRATORIO.
Controlar permeabilidad de vas areas, manteniendo oxigenoterapia hasta que sea necesario (PO2 menor 93%).
SISTEMA CIRCULATORIO.
Toma de constantes vitales. Valorar variaciones de constantes vitales.
INFORMAR DE ALTERACIONES OBSERVADAS:
Temperatura mayor de 38 C Taquicardia mayor de 140 l/p.m. Bradicardia menor 50 l/p.m. Hipertensin mayor 170 TAS y 100 TAD. Hipotensin menor 80 TAS.
RECONOCER SIGNOS DE HEMORRAGIA:
Taquicardia y pulso dbil. Hipotensin arterial. Sudoracin. Alteracin de conciencia.
POSTOPERATORIO. CUIDADOS . DOLOR Y AGITACION:
Administracin de analgsicos. (Metamizol ( ivdl ). ketorolaco). Ayudar a colocarlo en posicin cmoda. Asegurar descanso y comodidad.
NAUSEAS Y VOMITOS:
Pueden desencadenar aspiracin pulmonar. Ondansetron (Zofrn ).
Fig 14.1 Sala de Recuperacin Postanestsica.
CRITERIOS ALTA EN UNIDAD DE CIRUGIA AMBULATORIA. Orientado. No nuseas ni vmitos. No dolor Deambula solo. No sangra. Tolerancia. Ingesta. Miccin espontnea. Acepta el alta. Comprende instrucciones. Tiene acompaante. Se le da informe de alta donde constan instrucciones postoperatorias y fecha de revisin en consulta as como un nmero telefnico de contacto. Se le da tratamiento oral pautado para las prximas 48 horas.
14.1. RECOMENDACIONES PARA EL DOMICILIO.

Informacin acerca de la posibilidad de tener dolor en los hombros (omalgia). Se suele dar en un porcentaje en torno al 15 % de los pacientes, aproximadamente. Se le advierte de esta posibilidad, informndole acerca del motivo y dicindole que cede espontneamente.
Avisar si se tiene dolor plvico o abdominal que no cede con la pauta analgsica prescrita. Avisar si se nota distensin abdominal, sntomas de espasmos plvicos. Avisar si se tiene estreimiento o problemas con el trnsito intestinal. Avisar si se tiene algn problema con la miccin: (hematuria, dificultad o escozor). Avisar si tiene fiebre. Recomendar ducha en vez de bao. Lavado y posteriormente antisptico tipo yodo en la herida hasta que est bien cicatrizada. No exponer la herida al sol durante unos 6 meses. Si antes de retirar los puntos se nota enrojecimiento, calor fiebre u otros sntomas de posible infeccin debe acudir a su medico. Acudir al centro de salud a retirarse los puntos. Ir a recoger su anatoma patolgica segn le indiquen as como prximas revisiones.
15. COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Siempre que se realice una intervencin laparoscpica debemos tener en cuenta que puede ser necesario realizar una laparotoma, por tanto siempre debemos disponer de material preciso para esta posibilidad.
COMPLICACIONES
RELATIVAS AL MATERIAL Insuflacin : Insuflacin subcutnea o retroperitoneal. Se puede producir un enfisema subcutneo. La alternativa es la reinsercin de la aguja en otro cuadrante. Se debe introducir con la vlvula abierta. Trcares. Desgarros producidos por trcares reutilizables que han perdido el filo. A veces hay pequeas gotas de sangre tras la insercin del laparoscopio. Se realiza coagulacin del sangrado mediante un tercer trcar. Optica: Dificultad de visin por empaamiento. Interferencias en el monitor: Se debe revisar el cable de la cmara y sobre todo la unin con el cabezal. RELATIVAS A LA CIRUGA Sangrado. Se suele solucionar con electrocoagulacin. Tambin se puede pinzar el vaso sangrante, mantenindose durante unos 5 m. Se puede introducir un pequeo drenaje de succin cerca del rea que rezuma. En recuperacin se vigila el fluido que sale por el drenaje conectado a un sistema de succin. En el momento del alta se desconecta el sistema y se retira el catter. Tras una ciruga laparoscpica con sangrado postquirrgico, se debe obtener un hematocrito unas horas despus de la ciruga y seguir las mismas pautas de seguimiento que en ciruga abierta.
Fig 15.1. Colocacin de drenaje en un rgano.

PERFORACION DE ESTRUCTURAS VASCULARES. La situacin ms peligrosa durante una laparoscopia es la lesin de una estructura vascular durante la ciruga (venas y arterias ilacas comunes, vasos mesentricos superiores, epigstricos inferiores y venas umbilicales). Suele estar relacionado con la experiencia, factores tcnicos y las caractersticas del paciente Tienen mayor riesgo personas muy delgadas, y con una pared abdominal fuerte, as como personas obesas. COMPLICACIONES INTESTINALES Las lesiones del intestino grueso o delgado son una de las complicaciones ms serias de la ciruga endoscpica: El dao se puede producir por medios mecnicos, como la insercin de los trcares primarios o secundarios o bien lesiones trmicas producidas por el uso del lser o por la energa elctrica mono o bipolar. Tienen ms riesgo de perforacin las personas con historial de enfermedad intestinal crnica, enfermedad inflamatoria plvica, endometriosis severa, pacientes multiintervenidas. Si se sospecha una lesin intestinal leve, en la mayora de los casos la pared muscular intestinal cicatrizar sola. Si hay derrame de contenido intestinal se har lavado de la cavidad peritoneal. Una vez dada de alta se le indica que avise si tiene un episodio febril o dolor plvico o abdominal. Si hay perforacin intestinal es mucho ms preocupante: Se realiza una laparotoma en la proximidad, realizando una sutura en el rea de la perforacin. Se hace abundante lavado peritoneal. Se instaura terapia antibitica. SNTOMAS DE ALERTA: Dolor plvico o abdominal, persistente o en aumento. Elevacin de la temperatura. Dolor localizado. Aumento de la distensin abdominal.
LESIN ELCTRICA: Se debe resecar el rea afectada. PERFORACION VESICAL. Se suele producir en la cpula de la vejiga y cicatrizar espontneamente con una sonda urinaria colocada durante unos das. LESION DE URTER Si la perforacin es pequea el urlogo podr introducir mediante cistoscopia una sonda ureteral, que se retirar unas pocas semanas despus, dejndose un drenaje en el sitio de la lesin (Fig 15.1) Si la perforacin es grande, se requiere una laparotoma y su correccin. Las lesiones ureterales pueden aparecer al cabo de varios das o semanas.
SNTOMAS: Distensin abdominal y/o ascitis.
16. GINECOLOGIA
PROCEDIMIENTOS LAPAROSCOPICOS GINECOLOGICOS MAS FRECUENTES
ESTERILIZACION LAPAROSCOPICA. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ESTERILIDAD. ENFERMEDADES DE LAS TROMPAS ENDOMETRIOSIS EMBARAZO ECTOPICO TUMORACIONES OVARICAS. TRATAMIENTO DE ADHERENCIAS POR VIA LAPAROSCOPICA MIOMECTOMIA ABSCESOS PELVICOS LINFADENECTOMIA LAPAROSCOPICA HISTERECTOMIA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA. HISTERECTOMA TOTAL POR LAPAROSCOPIA
PROCEDIMIENTOS UROGINECOLOGICOS
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA. Son diferentes las tcnicas quirrgicas que se realizan sobre el suelo plvico que se pueden dividir en anteriores y posteriores: -.Las tcnicas anteriores incluyen el soporte de la pared vaginal anterior, la uretra y el cuello vesical subyacente. -Las tcnicas posteriores incluyen la reparacin del rectocele, la correccin del enterocele y la colpopexia. TCNICAS ANTERIORES
URETROPEXIA PLICATURA DEL LIGAMENTO PUBO-URETRAL. CORRECCION PARAVAGINAL. COLOCACION DE MALLAS.
TCNICAS POSTERIORES
CORRECCION DE ENTEROCELE. COLPOSUSPENSION.
16.1 EXTIRPACION DE QUISTE DE OVARIO

Esta tcnica se puede utilizar para la extirpacin de quistes dermoides, funcionales, hemorrgicos o endometriomas. QUIRFANO PASOS PREVIOS Comn a ciruga laparoscpica. Anestesia general con intubacin Vaciamiento vesical Colocacin: Litotoma (con poca apertura de piernas y con ligera elevacin respecto al tronco)
TCNICA QUIRRGICA Insercin de primer trcar subumbilical. Segundo trcar en cuadrante inferior derecho 5 mm Tercer trcar en cuadrante inferior izquierdo. De 5 o de 10 mm en funcin del tamao del quiste. Se coge el ligamento uteroovrico con pinzas atraumticas y se expone el ovario. Preparamos cnula de irrigacinaspiracin purgando sistemas de suero de Ringer Lactato e hidrodisector si fuera preciso. Se incide en la cpsula ovrica. Se agarra el borde de la cpsula del quiste con pinzas atraumticas, disecndose la pared del quiste de la cpsula del ovario. Se realiza buscando el plano entre tejido sano y pared qustica, Si se localiza tal plano, bastar con tracciones repetidas y divergentes entre tejido sano y pared qustica. El quiste se debe mantener intacto el mayor tiempo posible aunque a veces es inevitable que se rompa, en cuyo caso se aspira su contenido hasta que ste sea claro. La pared del quiste se separa de la cpsula ovrica. Son precisas una o dos pinzas de traccin con dientes o bien tipo Grasper. Tambin se utilizan tijeras. La extraccin de un quiste dermoide frecuentemente est asociado a derramamiento de su contenido por lo que es necesario prolongar la irrigacin de la cavidad peritoneal para evitar que se produzca una peritonitis qumica. Se extirpa introduciendo una bolsa por un trcar de 10 mm. Si se dispone de ptica de laparoscopia de 5 mm se puede intercambiar justo en este momento de la colocacin de la bolsa introduciendo la bolsa en el trcar umbilical de 10 mm . Se vuelve a colocar la ptica de 10 mm en el trcar umbilical y se introduce el quiste en la bolsa mediante pinzas de 5 mm en ambos trcares de 5 mm. La extraccin de la bolsa con el quiste requiere de nuevo utilizar el trcar de 10 mm. La parte interna del quiste se endocoagula para hacer hemostasia de la zona, mediante pinza bipolar El abdomen se irriga abundantemente. La succin del material sebceo que se encuentra en el interior del quiste dermoide se facilita calentando la solucin. Emulsiona la grasa, permitiendo que el material se aspire ms fcilmente. Cierre de incisiones. Anestesia local. Apsitos Traslado a recuperacin.
16.2. HISTERECTOMIA LAPAROSCOPIA
TOTAL
ASISTIDA
POR
La aportacin de la laparoscopia a la histerectoma es la transformacin de la va abdominal en vaginal. Esto permite reducir el perodo de recuperacin tras la histerectoma vaginal. La tcnica consiste en liberar el tero hasta el suelo pelviano por laparoscopia y completar la intervencin por va vaginal. QUIRFANO. PASOS PREVIOS - Anestesia general con intubacin. - Se coloca a la paciente en posicin de litotoma. - Se sujeta el crvix con pinzas de Pozzi. Dilatacin cervical. - Tras la preparacin del abdomen y de la vagina, se coloca un movilizador estable En nuestro hospital usamos el movilizador de RUMI. Consta de: - Movilizador uterino metlico reesterilizable. - Cnula uterina. ( tiene baln para hinchado de 8-10 cm ). - Baln transparente. Se hincha con suero fisiolgico. - Colpotomizador. Se adapta al cuello uterino. El movilizador uterino una vez montado se sujeta al cuello uterino mediante dos puntos de sutura. Sondaje vesical con sonda de foley n 14.
Colpotomizador Colpotomizador .Baln. .Baln. C.Uterina. C.Uterina. Movilizador. Movilizador.
Fig 16.2.1. Movilizador de Rumi.. Montaje.
TCNICA QUIRRGICA VIA LAPAROSCOPICA. Trcar de 10 mm umbilical. Ambos trcares laterales de 5 mm. Exploracin de la cavidad plvica. Se precisan dos disectores o palpadores. Se pueden conservar o no los ovarios. Se coge el ligamento redondo derecho con palpadores. Se tracciona y se diseca con instrumental de electrociruga bipolar, y se corta con tijeras. Se agarran trompa y ovario y se abre el peritoneo con tijeras permitiendo entrar en el espacio retroperitoneal. Se tracciona sobre trompa y ovario, cortando el peritoneo que recubre al ligamento infundibulo plvico, localizando los vasos sanguneos del ovario. Se disecan la arteria y vena ovricas, coagulndolos con electrociruga bipolar. Una vez disecado se corta el ligamento infundibulo plvico Visualizndose la situacin del urter, el peritoneo restante se abre a nivel de la arteria uterina. Esta misma tcnica se realiza en la trompa y ovario derecho. Se diseca el peritoneo parietal de las estructuras retroperitoneales, a las que el ovario est unido. Se empuja el tero para poner a tensin el peritoneo que recubre la plica vesicouterina. Se hace una incisin en el peritoneo en este punto. Se diseca la vejiga separndola del segmento uterino inferior. Se inspecciona el fondo de saco posterior. Se entra por va vaginal al fondo de saco anterior. Se liberan las estructuras anexiales hasta el nivel de la arteria uterina, La arteria uterina se puede disecar por va laparoscpica o vaginal en funcin de cada caso particular. El movilizador de RUMI permite hinchado con 200-250 cm de S.F. par evitar perder el neumoperitoneo. Si se puede extirpar el tero por laparoscopia completamente, una vez seccionada la arteria uterina solamente quedan los ligamentos cardinales y los uterosacros. Se separa el crvix de la porcin superior de la vagina, de los ligamentos cardinales y de los uterosacros. Se extirpa el tero intacto a travs de la vagina. El mun vaginal se cierra mediante laparoscopia en caso de poderse hacer histerectoma total. Debemos tener previsto un cistoscopio para revisin vesical.
MATERIAL: Se utiliza la secuencia pinza bipolar-lavadotijera adaptada a corte monopolar que se efecta en el punto de unin entre ambas ramas. Conviene tener una segunda tijera y pinza de bipolar, o en su carencia tener guas para reposicin.
VIA VAGINAL. Se coloca a la paciente en posicin de litotoma. Se sujeta el crvix y se cortan las uniones que quedan de los ligamentos cardinales y uterosacros. Se coge y liga la arteria uterina. Extirpacin del tero. Cierre del mun vaginal. Se suele dejar gasa de taponamiento.
Fig 16.2.2Material va vaginal.
Fig16.2.3.Extirpacin de tero .
VIA LAPAROSCOPICA. REVISION. Se vuelve a colocar a la enferma en la posicin que tena originariamente en el proceso laparoscpico. Se insufla gas y se limpia la cavidad abdominal de cualquier resto sanguneo o tisular, mediante sonda de irrigacin. Control de cualquier punto hemorrgico que pudiera existir. Irrigacin con suero de Ringer Lactado, ayudando as a la eliminacin de CO2. Retirada de vainas y cierre de incisiones. Anestesia. Apsitos.
DESPERTAR DE LA ENFERMA. TRASLADO A RECUPERACION. CUIDADOS POSTOPERATORIOS - Son los mismos que si se hubiera sometido a histerectoma vaginal. - La estancia media se sita en torno a los dos o tres das.
16.3. HISTEROSCOPIA QUIRURGICA

Es una tcnica quirrgica que ha evolucionado gracias a la mejora del utillaje y de los sistemas de videoendoscopia, que han permitido realizar intervenciones uterinas evitando la prctica de laparotomas o histerotomas. Tambin permite un tratamiento eficaz de hemorragias uterinas anormales, evitando la prctica de histerectomas. Consiste en la introduccin de una ptica en el canal endocervical bajo visin directa, permitiendo localizar las lesiones o patologa endometrial. Utiliza una fuente de energa para poder cortar, seccionar y coagular. Ablacin endometrial es la destruccin del endometrio sin obtener muestras para anatoma patolgica. Reseccin endometrial es la extirpacin electroquirrgica del endometrio o endometrectoma
INDICACIONES: Hemorragia uterina disfuncional. Miomectomas (miomas submucosos ) Polipectomas. Reseccin de septos uterinos.
Fig 16.3.1 Miomas. Situacin.
La paciente que va a ser sometida a H.Q. previamente ha pasado por el proceso de Histeroscopia Diagnstica en la mayora de los casos.
ACOGIDA Y PREANESTESIA
La misma atencin de enfermera que para laparoscopias excepto que no es necesario poner alargadera en el sistema de suero.
QUIRFANO. EQUIPOS Generador: Se utiliza corriente elctrica monopolar con potencias de salida en torno a 70-100 de corte utilizando asas de reseccin. Cable para conexin monopolar.
Bombas de presin variable: Es muy importante la regulacin de la presin y el flujo de fluidos de distensin durante el procedimiento. Se selecciona presin de 85 a 100 mm Hg. Flujo de 200 a 400 ml. /min. Preparar bolsas de Glicina. Sistemas para mdulo de Irrigacin /Aspiracin.
Equipo de Iluminacin: Monitor de T.V. Videocmara endoscpica.
Fig 16.3.2.Sistemas Irrigacin-Aspiracin.
Fig.16.3.3.Torre de endoscopia.
MATERIAL
A. ILUMINACIN. B. INSTRUMENTAL QUIRRGICO BSICO C. RESECTOSCOPIO
A. ILUMINACIN
Histeroscopio panormico u ptica. Debe ser de la misma casa comercial que el resectoscopio o bien ser compatible. Angulo de visin de 0 o de 12. Dimetro de 4 mm. Fibra ptica o cable de luz.
B. INSTRUMENTAL QUIRURGICO BASICO:

VALVAS DE KRISTELLER. PINZAS DE POZZI. PINZAS DE PEAN. PINZAS DE DISECCION. HISTEROMETRO. TALLOS DE HEGAR HASTA EL NUMERO 11. PINZAS DE ANILLO.
Fig 16.3.4.Instrumental.
Fig 16.3.5 .Fibra ,cable y ptica.
C. RESECTOSCOPIO Obturador. Extremo romo. Doble vaina. Vaina interna de irrigacin. Vaina externa de retorno de lquido. Medida del dimetro de la doble vaina de flujo continuo: (26-29 french; 3 french= 1 mm).
Elemento de trabajo. -
Se ajusta a la mano del cirujano. Conserva el electrodo dentro de la vaina cuando est en reposo. Terminales de reseccin tipo: (pag. 31). Asa de corte angulada Bola rodante. Rodillo. Rodillo espiculado. Asa de collin.
Fig 16.3.6 V. externa. V Interna. Obturador.
Fig 16.3.7. Elemento de trabajo. Asa de reseccin.
MONTAJE DE RESECTOSCOPIO. Se coloca la vaina interna dentro de la externa. Se introduce el obturador en su interior. Para montar el elemento de trabajo se coloca el asa de reseccin indicado segn la tcnica concreta, desde la parte ms distal hasta la ms proximal del resector, por una gua que tiene para este fin. Se introduce la ptica a travs del canal, comprobando su ajuste
RECOMENDACIONES RESPECTO AL MATERIAL. Comprobar siempre la compatibilidad de ptica y resectoscopio. Verificar el ngulo del bisel de la ptica. Para histeroscopias es fundamental utilizar pticas con visin recta de O o de 12 . La ptica es embalada como un nico instrumento y en un hospital hay una gran diversidad de lentes muy similares que se utilizan en diferentes especialidades, por tanto, esta precaucin es importante La ptica es el elemento fundamental en la realizacin de histeroscopia. Si no es la adecuada o est deteriorada la intervencin no se puede realizar. Todos los movimientos que se realicen para el montaje del resectoscopio deben ser suaves, nunca se fuerzan. Tienen pivotes y vlvulas para su montaje y posterior ajuste; tal sistema de ajuste suele tener la direccin de las agujas del reloj. Revisin de integridad del cable que se conecta al generador automtico de corriente monopolar de alta frecuencia. Disponer de cables de repuesto (ver captulo electrociruga). Asas de reseccin en buen estado. La eficacia disminuye con el uso.
Fig 16.3.8. Asas de Reseccin
Fig 16.3.9 Partes de Resectoscopio.
QUIRFANO. PASOS PREVIOS - Recibimiento de la paciente. Monitorizacin. - Se colocar a la paciente en relacin al tipo de anestesia que se vaya a realizar: o Anestesia general, con intubacin endotraqueal o colocacin de mascarilla larngea. o Anestesia locorregional. o Anestesia local con sedacin de la paciente. - Se preparar todo lo necesario para realizar la anestesia indicada. - Colocacin en posicin de litotoma. - Ayudar en la colocacin del campo operatorio. TCNICA QUIRRGICA Histerometra. Dilatacin cervical con tallos de Hegar hasta el numero 10. Introduccin de doble vaina operatoria con obturador. Retirada de obturador. Introduccin del elemento de trabajo. Distensin de cavidad uterina con glicina a 30 C. (Nunca superior.). Tcnica operatoria precisa. Recogida de muestras. Balance de lquidos de distensin.
PREVISION Y RECOMENDACIONES DE ENFERMERIA Control del tiempo empleado en la tcnica. Vigilancia contina del balance de lquido de distensin durante todo el proceso. Disponer de material adicional por si no fuera posible dilatacin cervical (histeroscopio diagnstico) o bien por posibles complicaciones debemos tener un estuche para realizar laparotoma abdominal (perforacin uterina).
Fig 16.3.10.Acto quirrgico I
Fig 16.3.11.Acto Quirrgico 2.
COMPLICACIONES: Sndrome de Retencin Hdrica. Es el paso del lquido distensor de la cavidad uterina al espacio intravascular, bien por excesiva presin intrauterina del lquido distensor o por reseccin profunda en el seno del miometrio. Otros factores son la tcnica quirrgica empleada o el tiempo quirrgico empleado. Cuando la intravasacin de lquido distensor es superior a 1000 ml, se puede desarrollar un S.R.H. Se puede presentar sobrecarga cardaca derecha manifestndose en alteraciones electrocardiogrficas, respiratorias, etc. Tambin se puede presentar hiponatremia (< 130 meq Na), dando lugar a retencin de lquido y edema pulmonar y cerebral. Se debe a la metabolizacin de la glicina. Clnicamente todo ello se manifiesta por naseas, vmitos, cefalea, desorientacin y coma. Durante todo el procedimiento debemos controlar el balance de lquido de perfusin. Inmediatamente que se perciba algn sntoma de los mencionados, debe suspenderse el acto quirrgico e iniciar el tratamiento.
Perforacin Uterina. Puede ocurrir durante el perodo de dilatacin cervical o durante la reseccin Factores predisponentes son: Excesivo tamao uterino, inexperiencia o excesivo efecto atrofiante del tratamiento con anlogos.
Desgarros Cervicales. En el momento de la dilatacin cervical o al introducir el resector. Falsas vas intramiometrales o cervicales.
LASER EN HISTEROSCOPIA QUIRURGICA. El lser ms apropiado en la H.Q.es el denominado lser de Neodimio Yag. La onda que produce es invisible al ojo humano, por lo que se le acopla un haz de Helio para localizar el lugar del impacto. Se conduce a travs de una fina y flexible fibra de cristal de cuarzo, que puede ser conducida hasta la cavidad uterina por el canal operatorio de cualquier histeroscopio. Se transmiten con facilidad a travs de lquidos incoloros y no interacciona con electrolitos, siendo sta una de las principales ventajas sobre la energa elctrica. Se suelen utilizar soluciones fisiolgicas como el suero salino o la solucin de Ringer. Posee un intenso poder de coagulacin en profundidad, que puede alcanzar los 5 o 6 mm, garantizando as la completa destruccin de todo el espesor endometrial.
POSTOPERATORIO Atencin postoperatoria descrita de forma genrica Valoracin de estado neurolgico, capacidad de respuesta, nivel de orientacin. Vigilar posibles sntomas de intoxicacin acuosa debido al medio de distensin: nauseas, mareos, visin borrosa, cefalea. Se hace control de iones en caso de sospecha de S.R.H. Control de prdidas hemticas vaginales. Si la anestesia ha sido intradural: control de movilidad de MMII.
RECOMENDACIONES PARA EL DOMICILIO Conocer la posibilidad de que durante 8-10 das tenga un sangrado vaginal similar o menor que una regla. La 1 regla aparecer en un mes aprox. Acudir al mdico si el sangrado no cede, es muy superior a una regla o sntomas de posible infeccin (fiebre, olor del sangrado etc). Dieta rica en hierro. No mantener relaciones sexuales completas durante los primeros 10-15 das. Revisiones y resultados segn le indiquen.
17.- CIRUGIA GENERAL

17. 1.- COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
La primera intervencin de colecistectoma por va laparoscpica se realiz en 1.987 en Francia, por Mauret . En EEUU se realiz en 1.989, por Reddick. Actualmente es el tratamiento de eleccin para casi todas las enfermedades de la vescula. Es el tratamiento electivo de la litiasis biliar. Los trastornos de la vescula biliar se deben a inflamacin de la vescula (colecistitis), o a los intentos de que pase un clculo por una via biliar (colelitiasis). PREOPERATORIO Profilaxis de la trombosis venosa profunda. (Heparina de bajo peso molecular o compresin neumtica intermitente en las extremidades inferiores). Profilaxis antibitica
ACOGIDA Y ATENCION DE ENFERMERIA EN PREANESTESIA Son los mismos procedimientos que los indicados anteriormente para la laparoscopia quirrgica.
INSTRUMENTAL COLECISTECTOMIA Mismo instrumental que el requerido para realizar laparoscopia quirrgica. Material para minilaparotoma. Optica, fibra, tubo de insuflacin de gas. Aguja de Veress, trcares, convertidores, bolsa extractora de muestras. Disectores, Hook o gancho de electrocoagulacin. Pinza bipolar. Tijeras. Cnula de lavado. - Material fungible: funda cmara, sistemas irrigacin-aspiracin, guantes, gasas, etc.
MATERIAL ESPECIFICO

Pinzas tomavescula o grasper. (Reddick,Olsen ) Pinza extractora de vescula. Porta clips. Pinza de Olsen para catter de colangiografa. Pinza de 5 mm de dimetro o con cremallera provista de un canal a travs del cual se introduce un catter de 6 Fr. En su extremo distal tiene dos ramas fenestradas que hacen presa
Fig 17.1.1.Extremo de Pinzas.
Fig 17.1.2. Pinzas desechables
QUIROFANO PASOS PREVIOS

Monitorizacin. Pulsioxmetra. T.A.. Placa de bistur. Anestesia: General con intubacin endotraqueal. Colaboracin en la colocacin de sonda nasogstrica (para evitar el acmulo de oxgeno en el estmago y prevenir la perforacin gstrica coo la aguja o el trcar). Colocacin: Decbito supino. Extremidades inferiores en abduccin, apoyadas en soportes individuales, con fijaciones. Preparacin y revisin de todo el material necesario. Desinfeccin de zona operatoria. Preparacin del campo quirrgico.
Conexin de cmara con funda ajustada, cable de luz, tubo de insuflacin, cables de electrocoagulaciones mono y bipolares. Sistemas de irrigacin y de aspiracin.
TCNICA QUIRRGICA
Introduccin de primer trcar de 10 mm en borde superior derecho de ombligo. Se puede hacer mediante minilaparotomia (trocar de Hasson o con sistema de baln ) o bien mediante aguja de Verres. Se coloca al enfermo en posicin de Murphy o posicin de Trendelemburg inverso y as favorecer el descenso de las vsceras hacia la parte inferior del abdomen (estmago, colon y duodeno).
Fig 17.1.3.Insuflacin de CO2. Fig 17.1.4.Inserccin de trcar .
A travs del primer trcar (incisin umbilical) se introduce la ptica, realizndose una laparoscopia exploradora.
INSERCIN DE TROCARES SECUNDARIOS:
2 trcar 10 mm.: Lnea paramedial superior izquierda. En otros casos lnea media epigstrica 3 trcar 5 mm : Flanco derecho. Nivel subcostal. Linea media clavicular. 4 trcar 5 mm : Linea axilar anterior Los puntos de colocacin de estas vainas no son fijos, dependiendo de la morfometra de los pacientes. Fig. 17. 5 Inserccin de trcares
Fig 17.1.5. Insercin de trcares
Abordaje del pedculo vesicular con palpador. Se expone el borde libre del ligamento colecistoduodenal. Incisin del recubrimiento peritoneal (tijera conectada a coagulacin monopolar). Diseccin de conducto y arteria cstica. Una vez aisladas las estructuras se valora la posibilidad de realizar una colangiografia por inyeccin de contraste en la va biliar. Si no es necesario hacer colangiografa : -Se colocan 2 clips ocluyendo el cstico cerca del coldoco y de otro distalmente seccionndose entre ellos. -Aplicacin de 2 clips en la arteria cstica seccionndola distalmente previa coagulacin Separacin de la vescula del lecho, cortando y coagulando todos los vasos que puedan sangrar. Una vez despegada la vescula, se deja sobre el hgado y se revisa la hemostasia. Lavado y aspiracin. Extraccin de vescula. Se introduce en una bolsa de plstico estril A veces es preciso abrirla y extraer los clculos de su interior. Lavado y aspiracin. Suero fisiolgico o Ringer-lactado(celdas sub y suprahepticas derechas Retirada de los trcares , vigilando sangrado. Sutura de las incisiones (cierre aponeurtico, las incisiones de ms de 1 cm). Infiltracin con anestesia local. Se ponen apsitos (ms compresivo en incisiones de 10 mm.)

POSTOPERATORIO
Se puede producir leo paraltico en el postoperatorio aunque suele ser de muy corta duracin (menor de 24 horas ). Los ruidos intestinales estn presentes a las 12 horas y son normales a las 24 horas. Alimentacin oral se suele iniciar a las 12 horas. Alta: se suele hacer a las 24- 36 horas.
RECOMENDACIONES AL ALTA.

Alta: se suele hacer a las 24-36 horas. Las recomendaciones de enfermera son comunes a las de ciruga laparoscpica ginecolgica.
17.2.- APENDICECTOMIA
La indicacin laparospica es controvertida. La va laparoscpica permite la posibilidad de explorar todo el abdomen excluyendo otras causas de dolor que simulan una apendicitis.
PREOPERATORIO. En los casos de urgencia se administra antibioterapia por va endovenosa. Slo si se trata de peritonitis se contina la antibioterapia durante dos o tres das. Profilaxis de flebotrombosis. QUIROFANO PASOS PREVIOS Preparacin habitual. Anestesia general con intubacin endotraqueal. Sonda de Foley en vejiga urinaria. Se coloca al paciente en decbito supino. Neumoperitoneo.
TECNICA QUIRURGICA - Trcar Primario. 1 incision : Umbilical. Inserccin de trcar de 10 mm. Se realiza revisin de la cavidad abdominal. - Trcares secundarios: Cuadrante inferior izquierdo ,trocar de 10 mm con reductor 3 Incisin. Trcar de 5 mm. Cuadrante inferior derecho - Revisin completa de la cavidad abdominal. Liberacin de adherencias mediante empleo de pinzas y tijeras introducidas por sendas vainas. El apndice se eleva con pinzas de agarre. Se ocluye la arteria apendicular mediante un clip. Seccin con tijera entre el clip y el apndice Una vez liberado el apndice se pasa una ligadura de vicril preanudado hasta su base y se ocluye; o bien con un clip. Sujecin del apndice con pinza de agarre. Extraccin de la pieza por el trcar de 10 mm. Lavado de cavidad. Cierre de incisiones.
17.3. -HERNIORRAFIA INGUINAL

Consiste en la reparacin de una protusin del contenido abdominal causada por un defecto en la pared abdominal del rea inguinal. Una hernia directa produce una protusin peritoneal a travs de la capa aponeurtica Una hernia indirecta es un defecto gentico en el anillo abdominal interno que hace que el peritoneo protuya a lo largo del cordn espermtico.
PREOPERATORIO - Comn a todos los enfermos sometidos a ciruga laparoscpica. - Pauta de profilaxis de la flebotrombosis. - Antibioterapia. QUIROFANO PASOS PREVIOS - Se puede realizar bajo anestesia general, espinal, epidural o local. - Sondaje vesical con sonda de foley conectada a bolsa. - Colocacin : Decbito supino dorsal. - Una vez colocados los trcares, se sita al enfermo en trendelemburg TCNICA QUIRRGICA Trcar primario 1 incisin : Umbilical: Introduccin de trcar de 10 mm. Se introduce la ptica, revisando la cavidad abdominal. Posicin de la mesa : En trendelemburg unos 10 . Trcares secundarios: Trcar de 10 mm por el lado homolateral a la hernia. Trcar de 5 mm por el lado contralateral. Si se trata de una hernia bilateral se colocan 2 vainas de 12 mm., aunque depende de la eleccin del cirujano.
Se identifican las estructuras anatmicas importantes: conducto deferente, vena y arteria iliacas externas, vaso espermtico, arteria y vena epigstricas inferiores y ligamento umbilical lateral. Se separa el peritoneo y la grasa de la pared muscular. Se diseca el saco hernario de las estructuras del cordn espermtico. Colocacin de malla: Se suele utilizar malla de polipropileno grande (10x12cm). La malla debe extenderse a lo largo del tracto ilgopbico o del ligamento de Cooper inferiores y ms all del anillo interno lateral con una pequea hendidura en la malla para el paso de estructuras cordales, superiormente se fija la malla a lo largo del arco transverso abdominal. Abordaje preperitoneal transabdominal. Se cubre el defecto del suelo inguinal con una malla fijada con grapas.
Abordaje extraperitoneal: No se entra en la cavidad abdominal. Se infla un baln en el espacio preperitoneal. La malla se apoya entre el defecto fascial y el peritoneo.
POSTOPERATORIO -
Se le indica que se coloque la mano cuando tosa o respire profundamente. Para reducir la hinchazn del escroto es til utilizar bolsa de hielo. Atencin de enfermera comn a procesos laparoscpicos. El postoperatorio es ms rpido porque no depende de la fuerza de la sutura. Al compararla con la intervencin estndar, las incidencias y complicaciones son similares. Las tasas de recurrencia precoz son levemente mayores y todava no se dispone de tasas de recurrencia a largo plazo.
Fig 17.3.1 .Endohernia Stapler.
17.4.- CORRECCION LAPAROSCOPICA DE LA HERNIA DE HIATO Y DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO

El reflujo gastroesofgico es la alteracin ms frecuente del tracto gastrointestinal superior Antes del desarrollo del abordaje laparoscpico, la correccin quirrgica del reflujo era considerada como el ltimo recurso. Con el desarrollo de la laparoscopia ha aumentado mucho el nmero de intervenciones. Las tcnicas ms frecuentes son: - CORRECCIN DE HILL. - FUNDOPLICATURA DE NISSEN. - INTERVENCIN DE TOUPET.
Fig. 17.4.1
Anatoma
Fig.17.4..2.
Correccin Fondoplicatura.
CORRECCIN DE HILL CORRECCION DEL HIATO ESOFAGICO. PREOPERATORIO Comn a todos los procesos laparoscpicos Profilaxis de flebotrombosis. QUIROFANO PASOS PREVIOS
Preparacin habitual en quirfano. Anestesia : General con intubacin. Se introduce sonda nasogstrica para descomprimir estmago.
Colocacin :
Decbito supino, con extremidades inferiores apoyadas en soportes en abduccin y la mesa con una inclinacin de 20, en antitrendelemburg para facilitar el descenso de las vsceras. Codos protegidos para minimizar presin sobre el nervio cubital. No forzar situacin de la cadera.
TCNICA QUIRRGICA - El cirujano se coloca entre las piernas del enfermo. El ayudante a la izquierda del paciente y el instrumentista a la derecha. - Trcar primario: 1 incisin. Umbilical o 10-15 cm por encima del ombligo (depende de la medida xifoumbilical). Insuflacin de CO2. - Se utilizan otras cuatro cnulas. Cnula subcostal derecha (5 mm). Cnula subcostal izquierda (10-12 mm.). Otras dos cnulas de 5 mm a derecha e izquierda de la linea media. - Se coloca al enfermo en trendelemburg inverso. - Se mantiene levantado el lbulo izquierdo del hgado con un palpador. - Se libera el hiato esofgico del esfago. Se expone la unin gastroesofgica. Se expone el pilar diafragmtico derecho. Se deben cerrar los pilares del diafragma. - Se aborda el esfago abdominal seccionando la parte alta del epiplon menor, coagulando, colocando clips hemostticos en los vasos de mayor calibre y seccionando. -Se separa el pliegue peritoneal que se repliega y adhiere a la mitad anterior del esfago, manifestndose el hiato esofgico (arco anterior).
- Al quedar al descubierto la cara anterior esofgica, se identifica el nervio vago izquierdo o anterior. - Se libera la cara posterior del esfago, hasta exponer el fondo del hiato limitado por los dos pilares diafragmticos, con la aorta al fondo. - Se accede al tronco vagal derecho o posterior - Se aborda el ngulo de Hiss. Se diseca. Se accede a la parte posterior, incidiendo en la parte alta del mesogstrio. - Se deja al descubierto la cara posterior del fundus gstrico. - Con un disector se completa la comunicacin entre la parte anterior y posterior de la unin gastroesofgica. - Revisin de la vlvula gastroesofgica recin creada. Se busca cualquier signo de obstruccin por correccin demasiado firme.
POSTOPERATORIO - Se puede retirar la sonda nasogstrica una vez terminada la intervencin. - Se comienza tolerancia con lquidos, evitando las bebidas fras o carbnicas para pasar despus a dieta semilquida o en pur. ALTA - Se suele dar al da siguiente de la intervencin. - Se le indica que es normal sentir disfagia a slidos en las primeras semanas, lo cual mejora al transcurrir el tiempo. - La recuperacin a la actividad normal se da a los 710 das despus de la intervencin.
17.5.- CIRUGA DE COLON
Se lleva a cabo la misma intervencin que se realizara por laparotoma pero causando menor trauma quirrgico al enfermo. La incisin abdominal es menor. La diseccin del colon es mucho mas delicada reduciendo el trauma de los tejidos y la prdida hemtica. Disminuye la inmunosupresin quirrgica que toda intervencin lleva consigo.
. INDICACIONES QUIRURGICAS :

Carcinoma. Adenomas . Diverticulitis. Prolapso rectal. Colostoma terminal. Hemicolectoma izquierda y derecha. Rectopexia.
INSTRUMENTAL Bsico, utilizado en todas las cirugas laparoscpicas. Especfico para la ciruga de reseccin intestinal: Instrumentos de autosutura como la endo-gua 30 o 60 mm. Aparato para medir el grosor de los tejidos. Aparato para realizar la bolsa de tabaco proximal. Aparato de sutura circular para realizar anastomosis. Separador de estructuras en abanico. Clamps vasculares.
Fig. 17.5.1. Instrumental IntestinaL
18.- UROLOGA
INTERVENCIONES MS FRECUENTES - Cistoscopia - Reseccin transuretral - Linfadenectoma laparoscpica - Nefrectoma laparoscpica. - Quistectoma renal laparoscpica - Varicocelectoma
18.1.- CISTOSCOPIA.
Prueba que permite la visualizacin dela vejiga. Permite la realizacin de biopsias. Es una prueba complementaria a mltiples procedimientos urolgicos, ginecolgicos o de ciruga general.
CISTOSCOPIO. ELEMENTOS. Vaina para irrigacin-aspiracin de lquidos. Obturador. Canal de trabajo. Cable de luz. ptica. Las ms utilizadas en urologa son de 30 o de 70 . Pinza de agarre, de biopsia,
Fig18.1.1 Optica, fibra y vaina.
Fig18.1.2. Obturador y vaina con canal de trabajo
Fig 18.1.3. Montaje de cistoscopio.
18.2. RESECCION TRANSURETRAL

Consiste en la extirpacin de pequeos fragmentos de tejido vesical o bien prosttico mediante un resector. INDICACIONES : Hiprplasia benigna de prstata. Procedimientos diagnsticos para evaluar lesiones sospechosas en vejiga. Tratamiento quirrgico en caso de tumores superficiales de vejiga. Realizar control bipsico de determinadas zonas.
ATENCION PREOPERATORIA Comn a los cuidados de enfermera en ciruga endoscpica.
QUIROFANO: PASOS PREVIOS Anestesia locorregional (raqudea o epidural ).
Colocacin: - En posicin de litotoma. - Colocacion de placa de bistur y pedal en posicin adecuada. EQUIPOS. Electrobistur apto para resecciones con lquidos. Se utiliza corriente monopolar con potencias en torno a 70-100 w.
INSTRUMENTAL Optica de 30 o de 70. Fibra ptica compatible. Cable de electrocoagulacin monopolar.
Resectoscopio. Muy similar al histeroscopio. Consta de:
- Vaina de irrigacin- aspiracin. - Obturador. - Terminales de reseccin Material fungible : Sondas vesicales de 3 vas. Lubricante, jeringas, guantes. frasco biopsia. Sistema de irrigacin de lquidos.
Fig 18.2.Elemento de trabajo.Vaina.
TCNICA QUIRRGICA: INTERVENCION R.T.U. Dilatacin uretral Introduccin por uretra de un resectoscopio con asa electroquirrgica mediante la cual se va cortando el tejido hiperplsico El tejido hiperplsico se elimina a travs del manguito del resectoscopio. Se utiliza glicina como fluido de irrigacin (no es electroltico ). Se deja sonda uretral de tres vas con baln hinchado (a veces en prstata para hemostasia).
COMPLICACIONES Sangrado durante y postoperatorio. Eyaculacin retrgrada. Incontinencia (lesin del esfnter). Disuria. Perforacin de vscera hueca durante el acto quirrgico. En caso de suceder esto sera necesario realizar otra intervencin por laparotoma
Sndrome de Retencin Hdrico.
ATENCION DE ENFERMERIA POSTOPERATORIA. Atencin general postoperatoria en pacientes sometidos a anestesia loco regional. Vigilancia de hematuria y sangrado. Si sta se produce vigilar estado hemodinmico. Mantener irrigacin continua prescrita (suero fisiolgico 0,9%).Se mantienen los lavados hasta desaparecer sangrado (24 a 48 horas) Lavados vesicales manuales e intermitentes. Si es preciso, eliminar cogulos que no salgan espontneamente con la irrigacin. Vigilar aparicin de espasmos, informando al urlogo de ello. El postoperatorio normal es de 3 a 7 das, tras los cuales se retira la sonda vesical.
19.- TRAUMATOLOGIA
La ciruga endoscpica en una articulacin se llama artroscopia. ARTROSCOPIA El examen endoscpico se usa de forma rutinaria en el diagnstico de articulaciones daadas y dems alteraciones, proporcionando al cirujano un mtodo de acceso intraarticular exacto sin el riesgo que supone la ciruga abierta INDICACIONES: Confirmacin y reparacin de las lesiones meniscales. Valoracin de integridad de los ligamentos. Diagnstico de daos agudos asociados a hemorragia en articulaciones. Localizacin de cuerpos libres Diagnstico de alteraciones de la membrana sinovial. Retirada de apndices sinoviales. Reseccin de membrana sinovial. Diagnstico de alteraciones del cartlago articular, tales como condromalacia rotuliana.
Fig 19.1Torre Monitor Consola motor. Cmara. Fuente de luz. Sistema reproductor de imgenes.
Los mtodos diagnsticos y teraputicos traumatolgica son: ARTROSCOPIA DE RODILLA. ARTROSCOPIA DE HOMBRO. ARTROSCOPIA DE MUECA. ARTROSCOPIA DE CODO.
ARTROSCOPIA DE TOBILLO.
ms frecuentes en ciruga artroscpica
19.1 ARTROSCOPIA DE RODILLA

ATENCION PREOPERATORIA Intervencin encuadrada dentro del programa de C.M.A. Ingreso de 1 a 2 horas antes de la hora prevista de intervencin. Ayunas, medicacin preanestsica pautada. Rasurado de la pierna. Se les proporciona camisn abierto para no precisar retirarlo en Quirfano.
PREANESTESIA. Recepcin del enfermo. Confirmacin de datos. Canalizacin de va. Preparacin de todo el material necesario para realizar la anestesia intraarticular: -Campo estril :- gasas,guantes, -Jeringas (20 y 10 cm ). -Lidocana 1% o 2 %. -Bupivacana 0,25-0,50 c/a. -Sedacin: Propofol QUIROFANO PASOS PREVIOS Recepcin del paciente. Monitorizacin. Pulsioxmetra. T.A. En caso de ser anestesia intradural: Colocacin y preparacin de todo lo necesario para realizar tal tcnica. - Examen clnico de la rodilla, que se lleva a cabo por el cirujano. - Adaptacin de soporte para el muslo. - Colocacin de manguito de isquemia en la parte proximal del muslo. (Siempre se pone el manguito, aunque en artroscopias de rodilla se realiza isquemia excepcionalmente). APLICACIN DE TORNIQUETE
Fig 19.1.1.Aparato de presin.

Fig 19.1.2.Conexin con manguitos.

FINALIDAD:
Conservar un campo quirrgico libre de hemorragias en la intervencin de una
extremidad. PASOS PREVIOS :

Proteccin de la piel con algodn sinttico alrededor de la extremidad. Colocacin del manguito de presin. Elevacin de la pierna para acelerar el retorno venoso
TORNIQUETE NEUMATICO Similar a un esfigmomanmetro. Se infla por gas comprimido. Se hincha aproximadamente 2 veces presin arterial sistlica. Registro de la hora en que se aplica el torniquete y el momento en que se retira.
VENDA DE ESMARCH. Es un vendaje elstico de caucho, que se utiliza para comprimir vasos superficiales, mediante la ex-presin de la pierna, lo cual obliga a la sangre a salir de la extremidad. Se realiza elevando la pierna para acelerar el retorno venoso antes de la aplicacin del torniquete. Una vez colocada la venda, se infla el torniquete. PASOS PREVIOS II . - Colocacin de manguito de isquemia, conectado al aparato de presin, aunque en pocas artroscopias se realiza isquemia (actualmente en nuestro hospital). - Se coloca al enfermo en decbito supino, situando en la parte proximal del muslo un soporte. quedando la articulacin de la rodilla formando un ngulo de 90 respecto al cuerpo. - Desinfeccin de zona quirrgica. - Colocacin de Botn. Venda elstica. Equipo desechable. FIJACION: - Cable de luz que se conecta a la fuente de luz. - ptica con su correspondiente funda al acoplador de la cmara. - Sistema de irrigacin. Purgado. Sistema de aspiracin.
Fig 19.1.3.Manguito de isquemia y soporte.

Fig 19.1.4.Vaina, sistemas ,ptica y cable de luz.

TCNICA QUIRRGICA ARTROSCOPIA PRIMERA INCISION. Entrada anterolateral. Es la ms empleada. Puncin sobre el cndilo lateral tibial., con bistur n 11. Dilatador (Kocher recto con dientes). Introduccin de trcar con vaina ajustada, Introduccin de ptica en vaina. Ajuste de sistema lavador y de aspiracin. Purgamos el sistema de irrigacin. Conexin de aspirador. Conexin de cmara a la ptica con funda ajustada. Fibra ptica al mdulo de fuente de luz. La rodilla se coloca en 60 de flexin y rotacin valgo-lateral. A travs de esta primera incisin se examina la articulacin rotulo-femoral, identificando el cndilo medial femoral, para poder entrar en el compartimento medial. Se identifica el borde del menisco medial. Se inspecciona el cndilo femoral y tibial, as como las irregularidades del cartlago articular del cndilo femoral. Se comprueba la integridad de los ligamentos por visin directa.
SEGUNDA INCISION: Entrada antero-medial. Es la ms utilizada. Se introduce abbocath n 16. Se retira el abbocath y por tal gua se hace la segunda incisin con bistur. Introduccin de dilatador y palpador para valoracin de la lesin. Introduccin de distintos instrumentos: Pinzas de agarre, tijeras, rotary. sinoviotomos En ciertas lesiones se utiliza electrobistur, cuyos terminales ms habituales son. vaporizador y terminales en forma de gancho.
Fig 19.1.5 .Primer Portal.
Fig 19.1.6 .Primer y segundo portal.
Esta incisin permite : Realizar meniscectomia , definiendo el rea anormal, con objeto de retirar tal zona y regularizar el borde que queda. Comprobar integridad del ligamento cruzado anterior. Valoracin de la sinovial del menisco. as como el cndilo femoral y tibial. Realizar sutura meniscal. Alteracin de la membrana sinovial (biopsia, retirada de apndices sinoviales). Diagnosticar lesiones del cartlago articular, tales como osteocondritis, consistente en inflamacin de los cartlagos del hueso .Pueden ser distrofias seas o bien necrosis seas. Reparacin de lesin en asa de cubo en el menisco. Retirada de cuerpos extraos en compartimento posterior. El medio de distensin que se utiliza es suero fisiolgico, al cual se aade vasoconstrictor (1 amp adrenalina ) en bolsa de 3 litros , en caso de no realizarse isquemia. El fludo es retirado, comprimiendo la articulacin al finalizar el procedimiento. Cierre de incisiones con Nylon 4/0 TC. en piel y tejido subcutneo. Anestesia local (Regional) Apsitos La rodilla se cubre con vendaje compresivo de algodn y posteriormente venda de crep. Retirada de cable de luz, ptica, sistemas, con las precauciones habituales en endoscopia. Traslado del enfermo a readaptacin.
MATERIAL DE ARTROSCOPIA.
EQUIPOS . MONITOR VIDEO-CAMARA FUENTE DE LUZ SISTEMA GRABADOR DE IMGENES MODULO DE IRRIGACION-ASPIRACION (OPCIONAL).ASPIRADOR DE PARED. CONSOLA PARA MOTORES DE ARTROSCOPIA ELECTROBISTURI
INSTRUMENTAL. OPTICA. FIBRA OPTICA INSTRUMENTAL DE TRABAJO MOTORES DE ARTROSCOPIA.
ACCESORIOS PERNERA BANQUITO
MATERIAL FUNGIBLE.
SISTEMAS IRRIGACION-ASPIRACION .CAMPO ESTERIL. GUANTES. GASAS. SUTURA. SINOVIOTOMOS. TERMINALES DE ELECTROBISTURI.
VENDAS.
INSTRUMENTAL DE ARTROSCOPIA
OPTICA. Las ms habituales son de 4 mm, de dimetro,30 de bisel y 160 mm de longitud. FIBRA OPTICA. Estndar a todos los procedimientos endoscpicos. VAINA. Tienen doble vlvula para irrigacin y aspiracin. Dimetro de 4,5 mm. Los obturadores ajustables a las vainas pueden ser de punta: Roma, Piramidal o Cnica PINZAS DE CORTE. Basket. Duckling Pinza sacabocado. Tiene un elemento mvil dentado que puede ser recto (90) o con distintos grados de angulacin. (45 a la derecha o a la izquierda).4, 5 mm en su parte ms ancha. PINZA DE AGARRE. GRASPER. Tienen palas con agarre ms o menos traumticos. TIJERA DE ENDOSCOPIA. Tijera de gancho finas para tejidos y estructuras blandas y duras. Microtijera para corte exacto de estructuras blandas. Tijeras de Gancho para zonas de difcil acceso. ROTARY BASKET DERECHA E IZQUIERDA Se utilizan para conseguir un mejor acceso al cuerno posterior del menisco. PALPADOR O SONDA DE GANCHO. Se utiliza para la movilizacin del menisco con fines diagnsticos. KOCHER CON Y SIN DIENTES. PORTAAGUJAS. PINZAS DE HEMOSTASIA CANULA DE LAVADO.
Fig 19.1..7. Vaina, ptica y cable de luz..

Fig 19.1.8. Instrumental

Fig. 19.1.9
.Grasper. Basket. Tijera.
Fig. 19.1.10.Rotary.
Fig. 19.1.11.Pinzas artroscopia.
MOTORES DE ARTROSCOPIA En ciruga endoscpica traumatolgica los motores se utilizan para la regularizacin de la sinovial. Se precisan varios elementos que deben ser de la misma casa comercial o compatibles. CONSOLA. MOTOR DE ARTROSCOPIA . SINOVIOTOMOS.
Los motores de astroscopia se pueden manejar de forma manual (Linvatec) o mediante un pedal (Stryker, Storz). En todos ellos se pueden regular: la intensidad, el nmero de revoluciones y el sentido de giro.
Sinoviotomos: Son unos terminales con forma de cuchillas o fresas que se adaptan a los motores de artroscopia. Constan de una vaina y una gua. Dependiendo de su utilizacin, as ser el terminal: . Tejido blando, sinovial: sin dientes, tipo Full-Radius o con dientes finos incisoro razor cut. . Acromioplastia: Terminal en forma de pera.acromioblaster. .Hueso: Forma de bola, para deflecamiento seo o tunelizacin sea. PRECAUCIONES Evitar que las cuchillas o fresas contacten con objetos metlicos pues pueden romperse y dejar en la herida fragmentos metlicos difciles de eliminar.
Fig 19.1.12. Consolas
Fig 19.1.13. Consola motor pedal.
Fig 19.1.14. Sinoviotomos.
Fig 19.1.15.Motor con sinoviotomo.
POSTOPERATORIO. Valoracin de recuperacin de sensibilidad y movilidad en caso de anestesia raqudea, as como vigilancia diuresis, aparicin de globo vesical. Vigilancia de la coloracin del miembro intervenido. Valoracin del dolor postoperatorio. Si ste no cede con la administracin de analgsicos, debemos comprobar posible existencia de hematoma. Comprobar que el vendaje se encuentre en buenas condiciones. Si est manchado o hmedo tenemos que verificar signos de sangrado, que puede ser por las incisiones de los portales o bien por hematomas. La humedad del vendaje se debe a la existencia de restos de fluido de irrigacin. Debemos mantenerlo seco. Orientarle en el comienzo de la deambulacin con muletas, indicndole que apoye primero la pierna no operada. Ensear a ponerse la medicacin anticoagulante de forma subcutnea.
TRATAMIENTO HABITUAL Toradol 60 mgr iv. cuando comience el dolor. Diclofenaco 75 mgr. cada 8 horas. Clexane (Enoxaparina) 40 mgr.iv. (sbc) durante 10 das. Si dolor tras administracion de toradol: Metamizol (Nolotil). Omeprazol (Monolitum,Nuclosina) c/24 horas
RECOMENDACIONES PARA EL DOMICILIO Caminar con muletas.Se les indica que deben andar apoyando primero la pierna no operada y despus la operada. Realizar movilizacin activa de los dedos. Poner fro local en la herida. Controlarse la temperatura. Tomar analgsicos y antiinflamatorios indicados. Evitar usar zapatos estrechos y de tacn. Realizar ejercicios indicados. La primera revisin se realiza a la semana de ser operado. Avisar en caso de dolor que no cede con el tratamiento analgsico prescrito. Avisar en caso de fiebre, insensibilidad, cefaleas, as como otros signos de alerta. La llamada postoperatoria de enfermera se realiza a las 24 horas de la intervencin.
19.2. ARTROSCOPIA CON LIGAMENTOPLASTIA.

TECNICA DE RECONSTRUCCION DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR.
Fig 19.2.1 Anatoma de la rodilla
La tcnica de artroscopia sobre ligamentos incluye ligamentoplastias de cruzados con diferentes posibilidades tcnicas, como son. - Injerto de tendn y huesos. - Injerto slo de tendones (rotuliano, semitendinoso, recto interno). - Artificial (gore-tex).
TECNICA DE RECONSTRUCCION DE L.C.A. CON INJERTO DE TENDONES

RECEPCION DEL PACIENTE Y PREANESTESIA. Los cuidados de enfermera son comunes a la preparacin del paciente para artroscopia. Profilaxis antibitica. (Cefazolina 2 gr iv) QUIROFANO. Colocacin de placa de bistur en muslo contrario. Recepcin. Monitorizacin. T.A. Pulsioxmetro. Anestesia Raqudea.
PASOS PREVIOS - Decbito Supino. - Soporte tipo rodillo para el pie. - Soporte lateral curvo. - Colocacin de manguito de isquemia en muslo.
Desinfeccin de la pierna con Betadine y paeado de la extremidad con campos estriles. Delineacin de anatoma con rotulador estril. Isquemia. Se puede comenzar realizando la artroscopia o directamente comenzar por la extraccin de los tendones.
TCNICA QUIRRGICA 1 Incisin: Se realiza una incisin longitudinal medial a la Tuberosidad Tibial Anterior. - Se extirpan los tendones del msculo Semitendinoso y del msculo Recto Interno. - Se precisan Faradeuf, Tijeras, P.Diseccin, Disectores, Bistur, Separador de Addson. - Se fijan con sutura fuerte y se aslan y extraen ambos tendones con ayuda de un tenotomo. Artroscopia: - Colocacin de material especfico de Artroscopia. - Bistur elctrico con terminal en forma de vaporizador. - Montaje de motor de Artroscopia con terminales : sinoviotomos, broca de bola, etc. - Motor para brocas y agujas. - Instrumental complementario para la colocacin del implante (Swing-Bridge; Smith & Nephew). - Se reparan las lesiones meniscales con las pinzas habituales de artroscopia. - Se procede a realizar el tnel tibial. Se emplea material especfico como Gua Tibial y Aguja Gua. Se realiza tnel tibial con la fresa que indique el cirujano en funcin del grosor del ligamento. - Se realiza el canal femoral con aguja, gua y broca femoral. - Se coloca el ligamento, una vez preparado, dentro del implante. - El ligamento se fija en la cortical femoral y en el orificio tibial con diferentes sistemas, como grapas, tornillos, fijacin con evolgate. - Se comprueba la adecuada tensin del ligamento, lavndose abundantemente con suero fisiolgico. - Se cierran las heridas con sutura reabsorbible en subcutneo y la piel con grapas. - Se suele dejar un redn fino intraarticular. Vendaje compresivo.
Fig 19.2.2 Pasos de intervencin de reconstruccin de L.C.A.

LIGAMENTOPLASTIA CON EXTIRPACION DE TENDONES.
Fig 19.2.3. Extraccin de tendones semitendinoso y recto interno.
Fig 19..2.4. Instrumental bsico y complementario para tunelizacin y medicin de tendones.
Fig19.2.5. Mesa para preparacin del tendn.
Fig 19.2.6. Distintos motores
19.3. ARTROSCOPIA DE HOMBRO.

RECEPCION DEL ENFERMO Y PREANESTESIA. Comunes a ciruga traumatolgica. Rasurado de la zona. Canalizacin de va en brazo contrario. Profilaxis antibitica. Cefazolina 2 gr IV. QUIROFANO. PASOS PREVIOS Monitorizacin. T.A. Pulsioxmetro. Placa de bistur en el mismo lado del hombro a intervenir. La anestesia puede ser general o bloqueo interescalnico mas anestesia general. Bloqueo interescalnico: Se prepara campo estril con pao fenestrado, guantes, gasas, jeringas, agujas, agujas de neuroestimulacin. Se prepara el neuroestimulador , conectndolo al electrodo situado en el hombro que va a ser operado. Medicacin: ropivacana 0,75%.Sedacin a demanda. Anestesia General. Dotacin y procedimiento estndar. Colocacin: - Se lateraliza al enfermo, apoyndose en dos soportes laterales, uno en espalda y otro en abdomen. - Se coloca venda de algodn y sobre ella sistema de traccin sobre el brazo que se sujeta a un pie de goteo firme con un sistema de peso (en torno a 6 Kg). - Sobre esta traccin se pone venda elstica estril. - Desinfeccin de la zona con Betadine. - Colocacin de campo impermeable con sistemas para evacuacin de lquidos a cubo. - Conectamos cable de luz, ptica, sistemas irrigacin-aspiracin, - Montaje de motor de artroscopia. - Se utilizan sinoviotomos tipofull radius inicialmente y posteriormente terminales en forma de fresa esfrica y/o ovalada. - Se emplea mucho un sinoviotomo con capacidad de electrocoagulacin (tridente Linvatec).
Fig 19.3.1.Desinfeccin.
Fig 19.3.2. Colocacin y traccin

Fig19.3.3. Colocacin de sistemas : ptico y de irrigacin-aspiracin. Exploracin articular.
TCNICA QUIRRGICA Dibujar anatoma.
Artroscopia: 1 Portal. Anestesia local (Bupivacana al 0,5% con VC). - Se accede a la cmara posterior. Exploracin: Superficies articulares: Glenoides y Hmero. Labrum (Rodea la Glenoides).
Ligamentos:-Anteriores. -Inferiores Tendones: - Porcin larga del bceps. - Subescapular. - Manguito Superior: Supraespinoso. - Manguito Inferior: Infraespinoso - Redondo Menor. 2 Portal: Anterior Articular (Intervencionista). Entre: - Porcin larga del bceps - Subescapular. - Glena. Si hay patologa del manguito se desarrolla: Portal subacromial (antero-lateral) Descompresin Subacromial.
Fig 19.3.4. Desarrollo de la intervencin. Sistema ptico y sinoviotomo.
Fig19.3.5. Sinoviotomo-coagulador.
Fig 19.3.6. Sinoviotomo para acromioplastia.
Se puede realizar: - Bursectoma con motor. - Acromiectoma. - Reseccin de Clavcula. - A esto se aade reseccin ligo coracoacromial en caso de ser descompresin total reglada. Si existe rotura del manguito :
-1.- Reparacin subacromial por artroscopia. -2.- Reinserccin del Manguito por miniapertura. 2.- En caso de hacer miniapertura, utilizamos separadores y pinzas estndar para esto. - Hay distintos tipos de anclajes. Constan de un tornillo unido a una sutura fuerte que se anuda - Otros sistemas para reparar la lesin de Bankart, rotura del manguito de los rotadores o reparacin de la plicatura capsular son: Revo, Minirevo, Revo Knot:
- Consiste en realizar 3 portales por va artroscpica y mediante vainas situadas con una angulacin determinada, se coloca un sistema de anclaje que consiste en un tornillo con suturas fuertes que se anudan de forma extracorprea . Los distintos puntos de anclaje se realizan por va artroscpica. - Cierre de incisiones - Apsitos. - Se coloca un cabestrillo en hombro operado. - Ayudar en el proceso de despertar del enfermo. - Traslado del enfermo a Recuperacin.
RECUPERACION. Cuidados habituales del enfermo sometido a anestesia general. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Estndar a todo enfermo sometido a anestesia general. Se pone hielo sobre el hombro intervenido.
Tratamiento habitual: Diclofenaco. Si naseas o vmitos Ondansetron (Zofran), 4 mgr. IV Metamizol (Nolotil), IV si dolor. Ranitidina (Toriol), 50 mg IV .
La estancia media se sita en 1 da. Recomendaciones para el domicilio son similares a otros procesos artroscpicos. En caso de fiebre , hemorragia o dolor intenso, se le indica que acuda al hospital.
20.-MANTENIMIENTO DE MATERIAL ENDOSCPICO

La lucha contra la infeccin a travs del mantenimiento y esterilizacin del instrumental endoscpico es una tarea fundamental de enfermera. Para el tratamiento del material a utilizar en la tcnica de endoscopia no existe consenso, lo que se pone de manifiesto cuando comprobamos los diferentes protocolos que se siguen en los centros donde se practica esta tcnica. En este capitulo se intentarn detallar los principales procesos, cuya eficacia ha sido comprobada, que estn siendo utilizados en el manejo y tratamiento del material endoscpico, tal como queda patente en numerosas publicaciones y en las guas de higiene hospitalaria editadas por los Servicios de Medicina Preventiva, de un gran nmero de instituciones. Cualquiera de los procedimientos que se van a describir a continuacin, cuya eleccin puede obedecer a distintos criterios, debe realizarse con un especial cuidado que tendr su base en una solvente preparacin del profesional enfermero responsable del mismo. En este aspecto, creemos que la planificacin y la formacin de todas las personas implicadas en el manejo del instrumental y del equipamiento, es imprescindible . Los equipos de endoscopia, por sus caractersticas de precisin, termolabilidad, coste elevado, existencia de anillos, vlvulas, etc., presentan caractersticas especiales para procesos de esterilizacin. -Desinfeccin : Destruccin de microorganismos en formas vegetativas, no esporuladas. -Esterilizacin: Proceso fsico o qumico que destruye microorganismos, tanto en forma vegetativa como esporulada. 1.- 1 FASE DEL MANEJO DEL INSTRUMENTAL DE ENDOSCOPIA: EN EL QUIRFANO A: TIEMPO PREQUIRRGICO Una vez conocida la programacin quirrgica, se deben de establecer las siguientes actuaciones: o Peticin del instrumental y de las pticas disponibles, o En caso de no disponer de instrumental para cada una de las intervenciones: eleccin de un mtodo de esterilizacin teniendo en cuenta el tiempo necesario para este proceso. o Disposicin de material adicional en previsin de posibles complicaciones o Revisin y comprobacin de funcionamiento de los equipos. En el caso de llevarse a cabo el procedimiento en el entorno de un Quirfano OR1, sus elementos integrantes (Sistema AIDA, Ordenador Central, Torre de Endoscopia, Monitores) se debe seguir una secuencia determinada : o Abrir configuracin personalizada del cirujano o Colocar las pantallas de forma acorde con el procedimiento. o Colocar lmparas. o Situar el Pedal en posicin adecuada. o Preparar los fluidos de distensin a temperatura corporal.
B: TIEMPO QUIRRGICO
Por motivos prcticos que nos permitan unificar criterios e impidan equivocaciones clasificamos los diversos dispositivos que se utilizan en la ciruga endoscpica de la siguiente forma: 1.- Equipos sistemas pticos 2.- Instrumental 3.- Sistemas elctricos 4.- Sistemas de perfusin de fluidos 1 FASE DEL MANEJO DEL QUIRFANO INSTRUMENTAL DE ENDOSCOPIA:
Tiempo prequirrgico Tiempo transquirrgico Tiempo postquirrgico inmediato: Desmontaje y limpieza Inspeccin y registro Traslado 2 FASE DEL MANEJO DEL INTRUMENTAL: LA CENTRAL DE ESTERILIZACIN. ETAPAS EN EL PROCESAMIENTO DEL MATERIAL. ESTERILIZACIN. ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTE Generalidades en el proceso de desinfeccin y esterilizacin Clasificacin de Spaulding Problemas actuales en relacin a la clasificacin de Spaulding Limpieza manual Limpieza mecnica Revisin y preparacin del material Montaje de un contenedor de instrumental Esterilizacin Introduccin Mtodos de esterilizacin Esterilizacin por vapor de agua Programas y parmetros Controles Test del Bowie& Dick Controles fsicos Controles qumicos Controles biolgicos Almacenamiento y transporte
SERVICIO DE ESTERILIZACIN. GENERALIDADES EN EL PROCESO DE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN La responsabilidad del procesamiento de los materiales en los Centros Hospitalarios recae en el servicio de Esterilizacin, encargado de la provisin de material estril a todos los servicios La centralizacin de todos los procesos es el sistema ms eficaz y seguro por la existencia de supervisin, criterios uniformes y manejo racional de los recursos Los principios de la recepcin y traslado de los materiales estn orientados a facilitar los procesos y evitar el deterioro de los materiales. Se debe contar con un sistema de registro que permita conocer y evaluar el tipo de materiales y los procesos a los cuales ser sometido Dependiendo de las caractersticas del material y del uso a que vaya destinado, sern necesarias medidas distintas para su tratamiento. El material clnico en funcin del riesgo de infeccin que se deriva de su uso se divide en tres categoras: Clasificacin de Spaulding: CATEGORA MATERIAL CRTICO .-Instrumental Quirrgico. .Artroscopio .-Pinzas de biopsia .-Asas de reseccin Tejidos estriles Cavidades estriles Penetran membranas mucosas Sistema vascular Esterilizacin SEMICRTICO .-Broncoscopio, .Gastroscopio, Laringoscopio, .Espculo vaginal NO CRTICO Termmetros, cuas fonendoscopios
CONTACTO CON
Membranas mucosas. Mucosas Piel intacta Piel no intacta Desinfeccin de de intermedio o bajo nivel
TRATAMIENTO DEL MATERIAL
Desinfeccin alto nivel
Problemas actuales en relacin a la clasificacin de Spaulding en referencia al material de histeroscopia. La seleccin del mtodo adecuado para el procesamiento del material quirrgico propuesto por Spaulding (1.972) por el cual los endoscopios se clasifican en semicrticos, actualmente no resulta del todo apropiado debido a otros factores que dificultan una clara clasificacin como pueden ser: - El diseo y naturaleza del material endoscpico, que dificulta el lavado y con l la seguridad de la eliminacin completa de la materia orgnica. Adems la desinfeccin de alto nivel tiene muchos pasos susceptibles de fallo humano, y es difcil de controlar, por lo cual el procedimiento no tiene total garanta de seguridad. - Los microorganismos emergentes, sobre los que se desconoce los efectos que tienen sobre ellos los mtodos de esterilizacin, los agentes qumicos que se han utilizado como desinfectantes de alto nivel o el adecuado tiempo de
exposicin necesario para su eliminacin. Algunos ejemplos de estos microorganismos son los Priones y las Mycobacterias. - El Tipo de intervencin: Los endoscopios, dentro de la clasificacin cuando se ponan en contacto con las mucosas eran considerados como semicrticos y por lo tanto deban someterse a una desinfeccin de alto nivel. Actualmente, el material que entra en contacto con cavidades estriles, es considerado de critico y como tal requieren de un grado de esterilizacin. Por los motivos citados anteriormente, el material que entra en contacto con cavidades estriles del organismo debe ser sometido a un proceso de esterilizacin. EL material que penetra membranas mucosas, o bien el sistema vascular, tambin debe ser sometido a tcnicas de esterilizacin, como se seala en el cuadro que representa la Clasificacin de Spaulding. En los tres prximos captulos vamos a tratar los procesos ms importantes en cuanto a manejo del Instrumental endoscpico: limpieza, desinfeccin , esterilizacin.
Fig 20.1.Central de Esterilizacin
21.- LIMPIEZA
Es imprescindible para una perfecta esterilizacin. El lavado no elimina los grmenes, pero s elimina gran cantidad de ellos por arrastre. La limpieza es el paso previo imprescindible en todo el proceso de desinfeccin y esterilizacin, de forma que si el instrumental no est perfectamente limpio, no habr una esterilizacin eficaz del material.
LAVADO.
El lavado del instrumental se puede clasificar: Manual: Es el sistema ms adecuado para material frgil o mecnico. Mecnico: Solo aconsejable si se garantiza sujecin con dispositivos especiales. Ultrasonidos. Limpieza Manual: Limpieza y cepillado con detergentes enzimticos (Instrunet, Darospore). Slo actan sobre la suciedad de carcter orgnico. Proteasa. Acta hidrolizando los enlaces peptdicos de las protenas, como la fibrina de la sangre. Fragmentadas estas substancias, se despegan de las paredes del endoscopio. Amilasa. Complementa la accin facilitando la degradacin de restos orgnicos, sobre todo mucopolisacridos. Limpieza de material ptico. - Las pticas de endoscopia se limpian con pao mojado en lquido enzimtico puro, mantenindolo durante cinco minutos segn instrucciones .Debemos evitar las gasas , pues pueden rayarla. Aclarado cuidadoso. Secado - Los cables de endoscopia se limpian con pao humedecido con Clorhexidina diluda segn instrucciones. En su manipulacin debemos evitar acodamientos . Proceso: Desarmar completamente los instrumentos. Limpiar bajo el chorro de agua los canales internos ,durante 10-15 sg. Pasar un cepillo a travs del canal de aspiracin. Cada vez que el cepillo sale del canal se debe limpiar (3 veces). Aclarado .Cualquier resto de detergente acta como una barrera que impide la actuacin del agente esterilizante. Secado minucioso. Confirmar que el aire se expulse. Si es posible el secado se har con aire a presin para instrumentos tubulares. El correcto secado de los distintos canales de los endoscopios al finalizar la jornada debe formar parte de los sistemas de limpieza de los aparatos en las unidades de endoscopia. Limpieza Mecnica - Se realiza en una mquina automtica. - A travs de vibraciones ultrasnicas desprende materias orgnicas. - Se coloca abierto el material, desarmado, evitando roce.
- En nuestra unidad de C.M.A. enviamos a la unidad de esterilizacin la ptica limpia, seca y guardada en su estuche. Asimismo enviamos la fibra ptica, cables y tubo de insuflacin de gas limpio y guardado en un pao de forma independiente del resto del instrumental.
Fig 21.1. Mquina de limpieza mecnica del material
REVISION DEL MATERIAL. - Consiste en asegurarnos de que todos los instrumentos estn limpios y exentos de cualquier huella orgnica. - Implica contar y revisar todo el instrumental, acorde a un orden establecido en cada listado - Se comprueba correcto funcionamiento de conexiones, bisagras, etc. - Se deben lubricar vlvulas y articulaciones que no se muevan bien. - Las pinzas y llaves se preparan abiertas. Se retira el obturador de la vaina para que penetre bien en su luz el agente esterilizante. - Las pticas se deben limpiar en la unidad de esterilizacin con productos especficos, sobretodo el bisel, previamente a su esterilizacin definitiva. ENVASADO. - En general en estuches especficos para cada ciruga. - Hay material que se esteriliza de forma independiente, como es el material ptico, debido a su fragilidad. - La fibra ptica se puede guardar en el estuche de instrumental o bien empaquetada suelta, como es el caso de estuches pequeos, para evitar su acodamiento. - A pesar del envasado en bolsas independientes, creo que es ms prctico sealarlo y guardarlo agrupado por procesos quirrgicos concretos y comprobando siempre las compatibilidades de ptica, fibra, vaina (artroscopias), o bien poniendo conectores en el caso de disponer en un mismo estuche de dos fibras pticas de distinta densidad. - Conviene sealar bien el material que lleva el interior del estuche, as como la firma de la persona que ha hecho la caja. - Es conveniente envolver el material en bolsas mixtas, en papel y plstico, con objeto de ver fcilmente su interior, as como los contenedores perforados. Tiene como caractersticas la permeabilidad al agente esterilizante, porosidad y resistencia. - Las pticas deben tener dispositivos de sujecin y cajas adecuadas para ellas, as como protectores de terminal - No acodar fibras pticas y cables de electrobistur.
22.- DESINFECCION DE ALTO GRADO

- Se realiza en aquellos materiales que de acuerdo con la clasificacin de Spaulding no necesitan ser esterilizados (procedimientos endoscpicos diagnsticos, en contacto con cavidades no estriles) - Segn la F.D.A. los desinfectantes de alto grado son sustancias qumicas capaces de eliminar los grmenes entre 15 y 30 minutos que estn depositados sobre un material inerte. - Esta destruccin abarca bacterias, virus, hongos, etc. - Las formaciones esporuladas no son eliminadas, excepto que se acte en largos perodos de tiempo (ms de 5 horas). - Se suele usar el glutaraldehdo alcalino al 2%. PROCESO - Se debe usar guantes y delantal protector. - Limpieza de todo lo que se va a sumergir. Debe estar libre de materia orgnica. - Enjuague minucioso para eliminar todo el jabn o detergente. - Secar antes de sumergir para no diluir la solucin. - Debe haber un contacto total de todas las partes del material con la solucin. - El material debe estar sumergido al menos 20 minutos para conseguir desinfeccin de alto grado. - Transcurrido este tiempo se debe enjuagar con agua estril para eliminar restos de desinfectante. - Dejar escurrir el agua destilada y secar con pao o compresa estril. - Colocar el material en una caja o bandeja estril quedando listo para ser utilizado El GTA tiene efectos adversos sobre el personal que lo maneja, as como sobre los pacientes. La lesin que puede producir se basa en un inadecuado aclarado de instrumentos, por: - Excesiva reutilizacin del agua del recipiente. - Insuficiente aclarado y secado de canales de endoscopios en limpieza y desinfeccin. - Obstruccin parcial del canal aire- agua, con el consiguiente acmulo de GTA: - Debemos tener en cuenta a la hora de desinfectar el material si estar en contacto con el interior del organismo (cavidad abdominal o articular) o no (cables de energa, fibras pticas).En ste ltimo caso la desinfeccin no necesita ser tan rigurosa. - Actualmente, en nuestro hospital , este sistema de alta desinfeccin no lo utilizamos. Todo el material endoscpico quirrgico es sometido a un proceso de esterilizacin.
23.- ESTERILIZACION.
Destruccin de toda forma microbiana, incluidas esporas. Un producto es estril cuando la probabilidad de supervivencia de cualquier microorganismo es inferior a 10-6, es decir, una posibilidad entre un milln de que persistan microorganismos viables. El objeto de todo proceso de esterilizacin es la destruccin de los microorganismos que se encuentran tanto en el interior como en la superficie de cualquier material.
AGENTES De forma sucinta podemos decir que los principales se encuentran dentro de los siguientes grupos y se deben tener en cuenta que slo se explican dos de ellos por considerar los que actualmente son ms utilizados para la esterilizacin del material de endoscopia
Fsicos
Calor seco. -Vapor de Agua a presin - Radiaciones ionizantes
Qumicos
Gases: Oxido de Etileno, Gas Plasma -Lquidos: pueden actuar slo como desinfectantes con tiempo de exposicin menores( cido peractico, perxido de hidrgeno) Calor Seco. Poco utilizado en la actualidad. Se realiza en cmaras Poupinelli provocando la muerte de los microorganismos por oxidacin. Esterilizacin por Vapor de Agua. - Esterilizacin por vapor saturado a presin que causa la muerte mediante la coagulacin a nivel de protoplasma celular de los microorganismos. La accin esterilizante se produce por el doble efecto del calor y de la humedad - Es un procedimiento rpido, eficaz y seguro. No produce residuos txicos. - Est dotado con programas que incluyen los procesos o secuencia de operaciones que realiza el esterilizador, como son la temperatura alcanzada, el tiempo de exposicin del producto de esterilizacin y el tiempo de secado - Actualmente, la mayora del material endoscpico se esteriliza mediante autoclaves de vapor, aunque la vida media del material ptico (laparoscopios y fibras ) disminuye respecto a otros sistemas, como el gas xido de etileno. - Debemos confirmar el tipo de esterilidad que admite cada instrumento, especialmente las pticas. - Los ciclos ms utilizados son : 121 C. 20 min. aprox. Para caucho, ltex, tefln, etc. 134 C. 10 min. Para instrumental, textil y otros materiales. Debe comprobarse siempre si las pticas soportan este tipo de tratamiento
Fig 23.1. Cuadro de mandos de mquinas esterilizadoras
Oxido de Etileno (C2 H4 O) - Es un sistema de esterilizacin a baja temperatura ( 54 C) que se realiza en cmaras especiales con ventilacin forzada. - Se utiliza para materiales termosensibles a altas temperaturas. - Los inconvenientes son: Alto coste, toxicidad, ciclos muy largos que posteriormente necesitan aireacin de 8 a 12 horas. - Gran parte del material que se esterilizaba por este sistema actualmente es de un solo uso (trcares, sinoviotomos, terminales de bistur, etc). Gas Plasma - Produce ionizacin de molculas y tomos. - El plasma produce la destruccin de los microorganismos mediante la oxidacin de sus protenas. - Tiene dos tipos de ciclos: - Largo de 72 min. Indicado para esterilizacin de catteres o material de ms de 1 metro y con poca luz. - Corto de 52 min. Para el resto del material. Acido peractico lquido Es un medio qumico que permite una esterilizacin a baja temperatura. Combinado con un neutralizador de corrosin resulta un excelente mtodo para esterilizar material endoscpico. Es necesario que todos los elementos queden sumergidos en el liquido, durante aproximadamente unos 25 minutos a una temperatura entre 50 a 56. Existen aparatos que utilizan este producto en cmara cerrada, de manera que el agente esterilizante lquido fluye por todos los canales, lmenes y superficies de los dispositivos. Este mtodo ha sido el elegido por varias instituciones de nuestro entorno ya que permite una rpida reutilizacin del material sin necesidad de proceder al envasado. Actualmente se esta evaluando su efectividad.
CONTROLES DEL PROCESO DE ESTERILIZACIN. Es imprescindible realizar controles que nos aseguren la destruccin de microorganismos. Controles/Registro de parmetros de Esterilizacin en autoclaves de vapor Test del Bowie & Dick Es un control para verificar diariamente el funcionamiento de la esterilizacin. Se utiliza en los esterilizadores de vapor con prevaco para valorar su capacidad de eliminacin de aire y comprobar si existen fugas en la cmara. Comprueba si la eliminacin del aire ha sido suficientemente buena, y la penetracin del vapor en el producto es la correcta Los parmetros del ciclo de prueba son: 132-134 C y tiempo de meseta 3,5 minutos Al comprobarse la hoja de prueba se debe apreciar un cambio de color en toda su extensin Controles Fsicos Se realiza mediante los instrumentos externos de los que estn dotados los autoclaves y que permiten el seguimiento del ciclo y la observacin continua del proceso mediante registros grficos, barmetros, etc. La temperatura y la presin en la cmara del esterilizador son monitorizados durante todo el proceso. El esterilizador est provisto de una impresora y un registrador grfico que permiten obtener el registro digital y/o analgico del proceso
Fig 23.2. Controles Fsicos de la esterilizacin
Controles qumicos Confirmarn que se han cumplido determinadas condiciones necesarias para la correcta esterilizacin. Son compuestos especiales impregnados de productos qumicos, sensibles al cumplimiento de los parmetros de esterilizacin tiempo, presin y temperatura, virando de color en caso que estos se cumplan
Externos o indicadores de proceso: Sirve para confirmar que un artculo ha sido o no esterilizado. Se utilizarn en todos los paquetes. Impresos en la cara externa de las bolsas o las cintas autoadhesivas. Se comprobar el viraje al color indicado por el fabricante al final del proceso de esterilizacin y antes de repartir el material
Internos o integradores: Indican que el interior de los paquetes ha alcanzado las condiciones necesarias para que la esterilizacin haya sido correcta, segn el cumplimiento de los parmetros de esterilizacin tiempo, presin y temperatura mediante el cambio de color de las tintas reactivas. Se colocan en el interior del contenedor o paquete en el punto de ms difcil acceso al vapor Se presentan generalmente en forma de tiras de papel. Estos indicadores no pueden ser retirados sin alterar las condiciones de esterilidad. Su validacin se realizar por la enfermera de Quirfano antes de proceder a utilizar el material
Controles Biolgicos Sirven para comprobar la eficacia de los diferentes sistemas de esterilizacin con los mecanismos ms resistentes para cada mtodo, simulando las condiciones ms adversas que puedan darse en el proceso a comprobar. Se colocan en paquetes de prueba que dificulten la penetracin del vapor. Los bacilos utilizados en la esterilizacin de vapor son el bacilo Stearothermophilus, contenidos en una ampolla con caldo de cultivo incorporado, cuya incubacin se realiza en la Central de Esterilizacin
Fig23.4. Test de Bowie & Dick y tiras de control Qumico
Fig 23.5. Mquina de control de esporas
CONCLUSIONES.
- La enfermera tiene un papel fundamental en la ciruga endoscpica. - Debemos tener previsin y conocimiento del material y de la tcnica quirrgica. - Todas las personas del equipo quirrgico (mdicos, enfermeras, auxiliares, celadores) deben tener conocimiento y sensibilidad para conocer las caractersticas bsicas del manejo de aparatos, instrumental, accesorios quirrgicos, procesos de limpieza y esterilizacin, etc. - No se debe manipular sin conocer previamente sus caractersticas. - En endoscopia nunca debemos tener prisa. - Debemos planificar, comprobar funcionamiento de material nuevo, organizar talleres para que todos conozcamos el material y aparataje de nueva adquisicin pero siempre previamente a su utilizacin en la ciruga. - Son muy tiles las sesiones impartidas por los tcnicos que presentan un nuevo producto. - Es preciso realizar guas de procedimientos, con el fin de facilitar el trabajo y optimizar recursos. - Debemos conocer la escala de prioridades en cuanto a previsin quirrgica, es decir, saber qu material puede tener ms probabilidades de fallos o deterioro (material reutilizable, material electroquirrgico), por tanto, ser lo primero que revisemos en la instrumentacin, conociendo perfectamente dnde disponer de repuesto. Este problema se da con frecuencia debido a que en ciruga endoscpica, algunas pinzas o cables son nicos en ese estuche, y en general las provisiones de estuches no son abundantes por su alto costo. - Optimizar Recursos: Creo que el material desechable no debemos tener prisa en ofrecerlo al campo quirrgico hasta conocer exactamente la preferencia quirrgica del cirujano y sobretodo condicionado a la visin endoscpica; especialmente trcares, pinzas desechables y sistemas de lavado, por su alto coste (se tarda tan solo unos segundos en ofrecer al campo quirrgico). - Creo que el material de nueva adquisicin debe ser de la mejor calidad, aportando as seguridad en la ciruga ahorro de tiempo quirrgico y durabilidad a largo plazo. Hay pinzas que hemos utilizado en cientos de intervenciones y su estado es idntico al inicial. En este tema nunca se debe ahorrar, porque lo barato sale caro. - La formacin en ciruga endoscpica est encaminada a mejorar la prctica profesional, permitiendo resolver problemas con criterios fundados, aumentar la competencia profesional, mejorar la calidad de los cuidados y aumentar la seguridad en el trabajo cotidiano.
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SEGUNDA PARTE

Ciruga Endoscpica. Concepcin Garca Zarza

Solicitado Rgtro. Propiedad intelectual nM-7510/03 C.G.Z.

ENFERMERIA PERIOPERATORIA LAPAROSCOPICOS.

15.- COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA.

INTERVENCIONES DE CIRUGA ENDOSCPICA EN DIFERENTES ESPECIALIDADES

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18.- CIRUGIA UROLOGICA. 18.1.- CISTOSCOPIA. 18.2.- RESECCIN TRANSURETRAL.

20.- MANTENIMIENTO DE MATERIAL ENDOSCOPICO

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ENFERMERIA PERIOPERATORIA EN PROCESOS LAPAROSCOPICOS. 12.- PREOPERATORIO

12. 2- RECEPCION DEL PACIENTE EN PREANESTESIA O ANTEQUIROFANO

PREANESTESIA. ACTIVIDADES POR OBJETIVOS.

De esta forma conseguiremos:

- Identificar zona operatoria para evitar errores quirrgicos.

PREPARACION FSICA DEL PACIENTE:

Fig 12.2 Sala de.Preanestesia.

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13. PROCESO QUIRURGICO.

LAPAROSCOPIA QUIRURGICA CONSIDERACIONES PARTICULARES.

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Fig13.1.1.Laringoscopio.Tubos endotraqueales. Fastrach.

Fig 13.1.2.Mascarilla Larngea y

Fig 10.B.3.Medicacin Anestsica.

13.2. PREPARACION DEL PACIENTE EN QUIROFANO

COORDINACION ENFERMERA INSTRUMENTISTA-ENFERMERA CIRCULANTE

Fig 13.2. Conexin de cables y sistemas

13.3.- TECNICA QUIRURGICA BASICA EN PROCESOS LAPAROSCOPICOS.

Fig 13.3 .Insuflacin de CO2 en abdomen a travs de Aguja de Veress

Fig 13.3.1 Colocacin de trcar metlico

Fig.13.3.2.- Introduccin de laparoscopio en trocar

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INSERCIN DE TRCARES SECUNDARIOS

Fig 13.3.3.Inseccin de tres trcares.

Fig13.3.4. Extremo de Instrumental Quirrgico.

Ciruga Endoscpica. Concepcin Garca Zarza

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Ciruga Endoscpica. Concepcin Garca Zarza

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Fig 13.3.6 Aspecto tres incisiones en piel

PRECAUCIONES CON EL MATERIAL

- El tubo de silicona y, as como cables elctricos, no se mezclan con el instrumental

Se apaga mdulo de fuente de luz o se pone en stand-by.

Ciruga Endoscpica. Concepcin Garca Zarza

Ciruga Endoscpica. Concepcin Garca Zarza

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Toma de constantes vitales. Valorar variaciones de constantes vitales.

Ciruga Endoscpica. Concepcin Garca Zarza

Solicitado Rgtro. Propiedad intelectual nM-7510/03 C.G.Z.

INFORMAR DE ALTERACIONES OBSERVADAS:

RECONOCER SIGNOS DE HEMORRAGIA:

Taquicardia y pulso dbil. Hipotensin arterial. Sudoracin. Alteracin de conciencia.

POSTOPERATORIO. CUIDADOS . DOLOR Y AGITACION:

Pueden desencadenar aspiracin pulmonar. Ondansetron (Zofrn ).

Fig 14.1 Sala de Recuperacin Postanestsica.

Ciruga Endoscpica. Concepcin Garca Zarza

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Ciruga Endoscpica. Concepcin Garca Zarza

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