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Repblica de Cuba
Ministerio de Salud Pblica
Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud
MANUAL DE ORGANIZACIN Y PROCEDIMIENTOS EN REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS DE SALUD
AUTORES
Eduardo Zacca Pea (Editor Principal) Doctor en Medicina. Doctor en Ciencias Mdicas. Master en Epidemiologa. Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana. Investigador Auxiliar de la Academia de Ciencias de Cuba. Especialista de 2do. Grado en Angiologa y Ciruga Vascular. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP. Jos D. Ramil Valds (Editor Principal) Tcnico Estadstico de Salud. Especialista Principal del Grupo de Sistema. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP. Norma Martnez Vzquez Doctora en Medicina. Especialista de 1er. Grado en Epidemiologa. Profesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana. Maestrante en Promocin de Salud ENSP. Jefa del Dpto. de Anlisis Estadstico. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Gloria Hechevarra Puente Doctora en Estomatologa. Especialista de 2do. Grado en Administracin de Salud. Master en Atencin Primaria de Urgencias Estomatolgicas. Profesora Asistente Facultad de Estomatologa C. Habana del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana. Jefa del Dpto. de Estadsticas Sanitarias. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Ana Margarita Cla Caldern Licenciada en Estadstica Matemtica. Master en Estadsticas Econmicas. Jefa del Grupo de Encuestas. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP
Maria Elena Prez Leyva Licenciada en Gestin de la Informacin. Jefa de Grupo de Sistema. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP. Mara Rosa Fernndez Viera Licenciada en Gestin de la Informacin. Miembro del Grupo de Vitales. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP. Xiomara Podadera Valds Licenciada en Gestin de la Informacin. Miembro del Grupo de Encuestas. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Pablo Roja Valdivieso Tcnico Estadstico de Salud. Asesor de la Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Mario Hernndez Hernndez Tcnico Estadstico de Salud. Asesor de la Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Orlando Barroso Lpez Tcnico Estadstico de Salud. Jefe de Departamento de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del Instituto de Endocrinologa y Enfermedades Metablicas. Mara del Rosrio Ruiz Beruvides Tcnico Estadstico de Salud. Especialista del Grupo de Sistema. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP
COLABORADORES
Eneida Ros Massabot Doctora en Ciencias Mdicas. Ex-directora Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Miguel ngel Martnez Morales Doctor en Medicina. Especialista de 1er. Grado en Bioestadstica. Master en Salud Pblica. Jefe de la Seccin de Vitales. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Ismell Alonso Alom Doctor en Medicina. Especialista de 1er. Grado en Bioestadstica. Miembro del Dpto. de Anlisis Estadstico Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Rosa Mara Fernndez Viera Licenciada en Gestin de la Informacin. Profesora Asistente de la Unidad 2 "Tania La Guerrillera" Facultad de Tecnologa de la Salud. Rosa Mara Torres Vidal Doctora en Medicina. Especialista de 1er. Grado en MGI y Bioestadstica. Master en Estudios de Poblacin. Profesor Instructor de la ENSAP. Miembro del Dpto. de Anlisis Estadstico Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Elizabeth Cardoso de Arma Licenciada en Gestin de la Informacin. Jefa del Dpto. Provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Camagey. Ernesto Ramrez Leyva Doctor en Estomatologa. Especialista de 1er. Grado en Bioestadstica. Profesor Instructor de la Facultad Doctor Jos Assef Yara de Ciego de vila. Jefe del Dpto. Provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Ciego de vila.
Arstides Marrero Pieiro Doctor en Medicina. Especialista de 1er. Grado en MGI. Jefe del Dpto. provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Pinar del Ro. Haydee E. Snchez Labrada Doctora en Estomatologa. Especialista de 1er. Grado en Bioestadstica. Jefa del Dpto. Provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Las Tunas. Luisa Crdenas Martnez Licenciada en Gestin de la Informacin. Jefa del Dpto. Provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Sancti Spritus. Ivn Cueto Eduarte Licenciada en Gestin de la Informacin. Jefa del Dpto. Provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Cienfuegos Carmen Isabel Cruz Calzadilla Licenciada en Gestin de la Informacin. Jefa del Dpto. Provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Holgun Magdalena Gonzlez Gallardo Licenciada en Gestin de la Informacin. Jefa del Dpto. Provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Granma Margarita Puerto Daz Doctora en Medicina. Especialista de 1er. Grado en MGI. Jefa del Dpto. provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Villa Clara. Paula Tosca Morejn Tcnica Estadstico de Salud. Jefa del Dpto. provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de la Habana Nilda Sors Fuerte Tcnica Estadstico de Salud Jefe del Dpto. Municipal de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de la Isla Juventud.
Mara del Carmen Daz Medina Doctora en Medicina. Especialista de 1er. Grado en MGI y Bioestadstica. Profesora Instructora del ISCM de Santiago de Cuba. Jefa del Dpto. Provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Santiago de Cuba. Yamil Portu Machado Licenciada en Gestin de la Informacin. Jefa del Dpto. Provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Guantnamo. Ana Consuelo Mesa Machado Licenciada en Economa y Planificacin. Tcnica en Estadstica de Salud. Especialista Principal de la Seccin de Vitales. Dpto. Estadsticas Sanitarias. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Elia Rosa Jorge Licenciada en Gestin de la Informacin. Especialista Principal de la Seccin de Servicio. Dpto. Estadsticas Sanitarias. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP
Nlida Gallardo Celestrn Tcnica Estadstica de Salud. Miembro de la Seccin de Servicio. Dpto. Estadsticas Sanitarias. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Mait Martnez Machin Licenciada en Gestin de la Informacin. Miembro de la Seccin de Servicio. Dpto. Estadsticas Sanitarias. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Cristina Valdivia Onega Doctora en Medicina. Especialista de II Grado en Epidemiologa y de I Grado en Administracin de Salud. Jefa del Dpto. provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Ciudad Habana Ada Prior Garca Doctora en Medicina. Especialista de I Grado en M G I y Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiologa. Profesora Auxiliar. Jefa del Dpto. provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Matanzas
Agradecimientos Nuestra mayor gratitud a los trabajadores de las Estadsticas de Salud por el valioso aporte de sus sabias experiencias, que sin lugar a duda enriquecieron notablemente esta obra.
Tambin deseamos hacer patente nuestro agradecimiento a la Representacin de la OPS/OMS en Cuba por su generosa contribucin y apoyo en la reproduccin de este manual.
Exergo
No se puede dirigir si no se sabe analizar, si no hay datos verdicos, si no hay todo un sistema de recoleccin de datos confiables, si no hay toda una preparacin de un sistema estadstico, con hombres habituados a recoger el dato y transformarlo en nmero. Ch
Prefacio
En 1964 fueron concebidas en nuestro pas las primeras normas para el trabajo estadstico de los Departamentos de Registros Mdicos y Estadsticas en los hospitales. Las normas para el trabajo estadstico en policlnicos se crearon en 1967 y en ese mismo ao fueron revisadas por primera vez las de los hospitales. En 1968 se realiz la revisin de ambos documentos, pero no es hasta 1971 que se realiza la primera Jornada Nacional de Normacin de Estadstica, que incluy entre sus temas centrales la discusin y aprobacin de una nueva revisin elaborada por el Nivel Central y enriquecida por las provincias. En 1984 se desarroll la Segunda Jornada Nacional de Normacin en Estadstica, en la Ciudad de Guantnamo. En octubre de ese mismo ao fueron puestas en vigor las Normas de Registros Mdicos de Hospitales, Policlnicos y Centros de Higiene y Epidemiologa, normas que an estn vigentes. En el transcurso de estas ltimas dos dcadas y media, se han producido importantes cambios en el Sistema Nacional de Salud, que han repercutido en su sistema de informacin estadstico y por ende en los aspectos metodolgicos de los Departamentos de Registros Mdicos y Estadsticas en las diferentes instancias. Un rasgo distintivo de estos cambios ha sido el incremento casi exponencial del volumen y diversidad de la informacin que debe suministrar el sistema estadstico, de manera que actualmente las fuentes de los datos son tambin muy diversas y su procesamiento resulta complejo. A esto se suma la diversidad y creciente nmero de registradores de datos, su nivel de especializacin, la formacin acelerada de los recursos humanos en gestin de la informacin en salud, proceso que se desarrolla en la gran mayora de los perfiles y carreras en las propias unidades asistenciales del Sistema de Salud, as como el avance impetuoso en los ltimos tiempos de las tecnologas de la informacin y el conocimiento, hecho manifiesto en el proceso de informatizacin del Sistema Nacional de Salud. Todo ello justifica un nuevo proceso de actualizacin de funciones y propsitos del personal de estadstica en cada nivel del Sistema, poniendo nfasis en los procedimientos regulares que deben ejecutarse en las unidades del sistema Nacional de Salud. Este manual que le presentamos es un producto de la III Jornada Nacional de Normacin en Registros Mdicos y Estadsticas de Salud, efectuada a lo largo de este ao. Doctor Eduardo Zacca Pea Director Nacional de Registros Mdicos y Estadstica de Salud, Ministerio de Salud Pblica. Septiembre de 2008
TABLA DE CONTENIDO
CAPTULO I Generalidades CAPTULO II FUNCIONES DE los Departamentos de Registros y Estadsticas de Salud de las Instancias Administrativas Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud Departamento de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de las Direcciones Provinciales de Salud Departamento de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de las Direcciones Municipales de Salud Departamento de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de los Hospitales Departamento de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de los Policlnicos Departamento de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de las Clnicas y Servicios Estomatolgicos CAPTULO III PROCEDIMIENTOS Hospitales De Admisin De Estadstica De Codificacin Del Archivo de Historias Clnicas De Inscripciones y Turnos Procesos y metodologas especiales Policlnicos Del Jefe del Departamento De Estadstica De Informacin De Control de Turnos Clnicas y Servicios Estomatolgicos Del Jefe del Departamento De Estadstica De Informacin De Inscripcin De la Historia Clnica De Turnos Del Archivo de Historias Clnicas centralizado Referencias Bibliogrficas Pgina 1-9 10-28
11 14 17 19 23 26 30-96 31-50 31 37 39 42 48 51 68-82 68 70 77 78 83-96 83 84 85 86 87 89 92 97
MANUAL DE ORGANIZACIN Y PROCEDIMIENTOS DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS DE SALUD GENERALIDADES
CAPTULO I GENERALIDADES
GENERALIDADES
A.
MANDATOS GENERALES
Trabajar por la integracin de las Estadsticas Sanitarias Garantizar la calidad y oportunidad de la informacin estadstica. Satisfacer las crecientes necesidades de informacin estadstica del Sistema Nacional de Salud Adecuar los propsitos y funciones de las instancias administrativas de la estructura estadstica, as como de los departamentos de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de las Instituciones del Sistema Nacional de Salud. Contribuir a fortalecer el nivel cientfico tcnico de los Recursos Humanos de la estructura estadstica del Sistema Nacional de Salud. Optimizar el aprovechamiento de los recursos y la seguridad informtica. B.
Caractersticas de los Recursos Humanos
Del Jefe del Departamento y Responsables de todos los tipos de unidades y niveles administrativos
1. Especialista en Bioestadstica, Licenciado en Gestin de la Informacin en Salud, Tcnico de Estadstica o profesionales y tcnicos de especialidades afines a la Estadstica y los Registros Mdicos. En igualdad de condiciones para ocupar una plaza dar prioridad a las tres primeras especialidades relacionadas. 2. El resto del personal puede tener las mismas caractersticas expresadas en el acpite uno o no, pero debe tener una escolaridad no menor de 9no. Grado. Aunque no es potestativo de este Manual regular la cuanta del personal del departamento ni los requisitos para ocupar los diferentes cargos, ya que esto se define por la plantilla aprobada y por el calificador de cargos en vigor, consideramos que deben quedar plasmadas en este documento algunas consideraciones al respecto.
Personal
1. El nmero de empleados en el caso del Dpto. de Registros Mdicos y Estadsticas de Hospitales est en razn directa al nmero de ingresos de la institucin. Este movimiento casi 2
siempre es mayor en horas de la maana y en las primeras de la tarde, por lo cual el nmero de empleados ha de ser mayor durante estas horas. 2. Los turnos de trabajo deben ajustarse a lo descrito en el Reglamento del Sector. 3. En las clnicas y servicios estomatolgicos no debe tomarse el nmero de sillones como base de clculo para definir la cantidad de tcnicos y profesionales de estadstica, sino la cantidad de estomatlogos u otro personal que genera informacin. C.
Funciones comunes de los Jefes de Departamento y Secciones de todos los tipos de unidades y niveles administrativos.
1. Cumplir y hacer cumplir los deberes, atribuciones y funciones establecidas por los reglamentos vigentes para las unidades organizativas. 2. Organizar y controlar al personal que trabaja en la unidad funcional, siendo el mximo responsable del cumplimiento de la disciplina laboral. 3. Trasmitir las orientaciones tcnicas, administrativas, docentes e investigativas relacionadas con su especialidad. 4. Cumplir y hacer cumplir con la organizacin y procedimientos contenidos en este Manual, instructivos y procedimientos especficos de los Sistemas de Informacin Estadsticos, controlando su integridad y la calidad de los datos. 5. Supervisar el procesamiento, la calidad e integridad de los datos de los sistemas de informacin estadsticos. 6. Coordinar con otros Departamentos y Servicios de la entidad la recoleccin de datos primarios para el desarrollo de cualquier trabajo especial de orden estadstico, previa autorizacin del Director de la unidad. 7. 8. 9. Cumplir el calendario estadstico establecido. Realizar y orientar los anlisis necesarios de la informacin elaborada. Difundir los resultados de la informacin estadstica elaborada.
10. Garantizar la custodia y conservacin de los Registros Primarios, Modelos de Informacin y Series Cronolgicas. 11. Controlar la correcta utilizacin de los medios de trabajo asignados.
12. Programar y presidir reuniones peridicas con el personal a su cargo para anlisis y crticas del trabajo y trasmitir orientaciones recibidas. 13. Participar en las reuniones en las cuales su presencia est normada y en aquellas en que sea designado por el nivel superior. 14. Realizar las actividades docentes inherentes a su especialidad que requiera la institucin o cualquier otro nivel de la organizacin, previa autorizacin de la Direccin. 15. Asesorar y/o participar en la confeccin de tarjeteros y archivos de Historias Clnicas. 16. Colaborar con la informatizacin de la unidad funcional.
17. Cumplir con los procedimientos de seguridad informtica establecidos en el plan de la unidad. 18. Recibir de los jefes de servicio o del vicedirector a cargo de la Consulta Externa la Programacin de Turnos de Consulta y de Exmenes Complementarios.
D.
De las Secciones de Registros y Estadsticas de Salud en otros Centros Asistenciales y de Servicios.
La Seccin de Estadsticas en Centros y Unidades de Higiene y Epidemiologa, Unidades de Vigilancia y lucha antivectorial, Centros Educacionales del Sector Salud y cualquier otro con igual responsabilidad en la gestin de informacin en salud forman parte del o se subordinan metodolgicamente al Departamento de Registros Mdicos y Estadsticas del nivel correspondiente (Provincia, Municipio o rea de Salud)
E.
De la Historia Clnica
La Historia Clnica es el conjunto de documentos que recoge toda la informacin de la atencin mdica que se ofrece al paciente. Se mantendr una Historia Clnica por cada paciente que se atienda en la institucin, independientemente de que el rgimen de atencin sea hospitalario o ambulatorio. La Historia Clnica es el documento en el cual se inicia y registra la atencin integral del paciente, tanto durante su hospitalizacin como en la atencin ambulatoria, siendo obligada su utilizacin para toda atencin que se brinde al paciente en una institucin del Sistema Nacional de Salud. 4
La Historia Clnica es un documento pblico, propiedad de la institucin de salud por lo que se prohbe terminantemente su extraccin, a excepcin de algunos casos, previa autorizacin expresa del Director. El Departamento de Registros Mdicos y Estadstica es el responsable de la guarda y cuidado de la Historia Clnica, excepto en los policlnicos donde estar a cargo del personal del consultorio mdico. Los datos obtenidos en la Historia Clnica son para uso mdico, cientfico, docente y legal y todo el personal de la institucin est obligado a mantener reserva sobre su contenido, siendo sancionable la falta de discrecin sobre estos aspectos.
F.
Del uso de las herramientas informticas y la automatizacin de los sistemas de informacin.
Dado que los documentos y registros mdicos primarios contienen datos que son de uso legal y que, ante procesos de este carcter, se requiere que estn confeccionados de puo y letra del personal de salud que los realiza, se regula que: Todo documento o registro mdico primario que se pretenda automatizar y sustituir el soporte en papel o cartulina por soporte digital, debe tener la aprobacin de la Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadstica de Salud. Debe tenerse salva de los datos de todos los Sistemas Estadsticos automatizados, cumplindose con lo establecido en el Plan de Seguridad Informtica de la Institucin. G.
De la Conservacin de los Documentos

1.1. Organizar el archivo en secciones y divisiones acorde con la forma de trabajo e inters de la institucin. Deben utilizarse guas que faciliten el control y localizacin inmediata de cualquier documento archivado... Los documentos no deben extraerse del mismo, excepto por asuntos de trabajo o para su eliminacin. Archivar los registros primarios de cada actividad en orden cronolgico de confeccin. Siempre que se haya realizado el informe por escrito de la supervisin del Sistema por la unidad se pueden eliminar al cumplir un ao de su confeccin. Se exceptan aquellos que constituyen libro registro, los cuales tendrn los siguientes plazos: el Registro de Certificados Mdicos con invalidez Temporal 1 ao, los libros Registro de Partos, Operaciones, Registro de Pacientes por SalaEstada y Enfermedades de Declaracin Obligatoria 5 aos y los Registros de Nacimiento y de Defunciones se mantienen permanentemente.
1.2.
1.3. 1.4. 1.5.
Archivar los registros diarios mensuales en orden cronolgico, los que permanecern en el archivo un mnimo de un ao. Archivar los manuales de cada sistema (modelos e instructivos). Archivar las instrucciones y circulares por separado, por ao y para cada ao segn nmero de orden. En caso de utilizar otro mtodo, es necesario realizar un control de recepcin para las instrucciones y otro para las circulares con los datos de aos de emisin, nmero de orden y asunto. Conservar estos documentos mientras estn vigentes, salvo en la instancia que lo emiti donde se conservarn permanentemente. Archivar copia de los informes mensuales, trimestrales y anuales que enva al nivel superior. Los informes con periodicidad menor a la anual permanecern en el archivo un mnimo de 2 aos y los anuales por 5 aos. Archivar las series cronolgicas. Mantenga las series con los datos mensuales como mnimo 10 aos, las series anuales no se eliminan. Archivar los planes de trabajo mensual y anual, los primeros se eliminan al ao. Los anuales se conservarn por 2 aos. Archivar las actas por tipo de reunin y eliminarlas a los 2 aos.
1.6.
1.7. 1.8. 1.9.
1.10. Archivar los informes de las supervisiones a los sistemas, los realizados por personal de la institucin y por los niveles superiores. Eliminarlos a los tres aos. 1.11. Archivar por un ao la correspondencia de entrada y salida y cualquier otro documento de inters. Los registros constituidos en tarjetero se conservan permanentemente.
1.12. H.
REGULACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO Y USO DE DATOS, INFORMACIN ESTADSTICA Y REGISTROS Y DOCUMENTOS PRIMARIOS
1. Conciliacin de los Datos con usuarios Antes de proceder a enviar informacin estadstica a niveles superiores, ser obligado conciliarla con los Jefes de Programas u otros usuarios de inters, con el fin de identificar discrepancias. Si las hubiera, debe procederse a una revisin desde los registros primarios verificando cules son las cifras correctas. No se debe modificar o reparar a voluntad ninguna informacin estadstica. En caso de subregistros comprobados, registrar los casos con todos los elementos de rigor. Debe existir una estrecha interrelacin entre 6
estadsticos, jefes de programa y otros usuarios para depurar errores en el sistema de informacin y para que se gestionen los reparos de una forma oportuna en los territorios y no en el nivel central. 2. Uso de la Informacin estadstica La informacin estadstica ordinaria (No Clasificada) puede ser categorizada de diversas maneras, pero en estadsticas, las categoras ms utilizadas son: Oficial, cuando resulta de subsistemas aprobados y contenidos en el Sistema de Informacin Estadstico Nacional (SIEN), Sistema de Informacin Estadstico Complementario (SIEC) u otros Sistemas oficiales aprobados por la Oficina Nacional de Estadstica (ONE), rectora de la actividad en el pas y divulgadas por las instituciones autorizadas en los perodos convenidos. Definitiva, cuando tras un perodo de revisin variable se puede garantizar su integridad, calidad y confiabilidad, por lo que est disponible para ser divulgada. Puede ser usada para fines de servicio, docencia e investigacin. Provisional cuando es an un producto imperfecto susceptible de sufrir modificaciones por adiciones, reparos u otras razones. No debe ser divulgada o diseminada, puede ser utilizada internamente dentro de la institucin, pero debe contener aclaraciones que identifiquen su provisionalidad, tales como datos sujetos a revisin, datos preliminares o cifras provisionales, etc. Cuando una informacin estadstica ha sido violentada en su cronograma de entrega sin haberse completado los procedimientos de revisin que se exigen, debe considerarse como provisional hasta tanto sean completados los requerimientos de rigor para considerarla una informacin confiable. La informacin estadstica provisional puede ser difundida en un territorio o en la nacin, solo en el caso, de que haya evidencias histricas de poca variabilidad entre stas y las cifras definitivas; ni siquiera debe ser entregada para ser enviada a las autoridades nacionales salvo indicaciones expresas que llegarn por vas oficiales de la estructura estadstica. 3. Custodia del Certificado Mdico de Defuncin y de la informacin que contiene. El certificado mdico de defuncin es un documento primario con caractersticas mdicolegales. La custodia del Certificado Mdico de Defuncin (original destinado al Ministerio de Salud Pblica), as como de la informacin que contiene, corresponde a los departamentos de 7
Registros Mdicos y Estadsticas de cada nivel por donde fluye. Este modelo tiene solo fines estadsticos tal como se indica al pie del mismo, por lo que, ante cualquier solicitud de datos o fotocopia de este documento realizada por funcionarios del propio organismo, del Ministerio del Interior, del Ministerio de Justicia, a ttulo personal o de otra entidad, se indicar que debe dirigirse a las oficinas del Ministerio de Justicia en la instancia que corresponda para obtener informacin con el debido respaldo legal. Slo por razones especiales el Ministerio de Salud Pblica podr dar informacin, previa solicitud por escrito, debiendo estar correctamente fundamentada, firmada y acuada por las instancias solicitantes y necesita ser autorizada por: Nivel de provincia: Director Provincial de Salud o Director del Municipio Especial Isla de la Juventud quien podr, si lo considera pertinente, negarse, solicitando la autorizacin del Ministro de Salud Pblica. Nivel Nacional: Director Nacional de Estadstica, quien podr, si lo considera pertinente, negarse, solicitando la autorizacin del Ministro de Salud Pblica. 4. Autorizacin de uso de bases de datos captados por el SIEC de Salud Slo en casos excepcionales, se autorizar la entrega de bases de datos provenientes del SIEC de Salud a personas naturales o jurdicas. En los casos de convenios en los cuales esta posibilidad sea tratada, deben existir clusulas que garanticen el tratamiento y uso final de la informacin. En los campos de las bases de datos que se entreguen nunca deben incluirse datos de identificacin personal que deben protegerse de acuerdo al principio de confidencialidad que debe presidir el trabajo estadstico. I.
UBICACIN DE ALGUNAS SECCIONES DEL DEPARTAMENTO DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS DE LOS HOSPITALES Admisin
Siempre que las condiciones lo permitan, Admisin debe de estar lo ms cerca posible del Cuerpo de Guardia que es fuente del mayor nmero de ingresos y no debe de encontrarse muy alejada de la Seccin de Archivo.
Archivo de Historias Clnicas

La ubicacin del archivo va a depender del carcter de sus relaciones intra e nter departamentales. Es recomendable ubicarlo cerca de la seccin de Estadstica, cerca de la seccin de Admisin y cerca del consultorio externo, al cual se dar preferencia en caso necesario, ya que hacia esa rea se produce el mayor movimiento de historias clnicas. En los 8
hospitales sin consulta externa deber estar lo ms cerca posible de admisin. El ambiente debe ser seco y sin peligro de inundacin, con iluminacin y ventilacin adecuadas. Tambin es recomendable que el archivo de las Historias Clnicas est ubicado en la planta baja del edificio. De no ser as, que los pisos estn preparados para soportar el peso de las historias clnicas que estarn archivadas.
MANUAL DE ORGANIZACIN Y PROCEDIMIENTOS DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICA DE SALUD
FUNCIONES. INSTANCIAS ADMINISTRATIVAS
CPITULO II FUNCIONES
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FUNCIONES DE LA DIRECCION NACIONAL DE REGISTROS Y ESTADSTICAS DE SALUD DEL MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y DE LOS DEPARTAMENTOS DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS DE SALUD DE LAS INSTANCIAS ADMINISTRATIVAS
DIRECCION NACIONAL DE REGISTROS Y ESTADSTICAS DE SALUD DEL MINISTERIO DE SALUD PBLICA MANDATOS ESPECFICOS:
Proveer al pas y a los Organismos Nacionales e Internacionales de la informacin estadstica necesaria para la evaluacin de los planes y programas del Sistema Nacional de Salud Instituir las metodologas para la recoleccin, el procesamiento y la emisin de la informacin estadstica del Sistema Nacional de Salud desde el nivel de base y controlar su cumplimiento Definir las funciones y los procedimientos de los Departamentos de Estadstica y Registros Mdicos a todos los niveles del Organismo Establecer vnculos con organismos nacionales e internacionales a travs de proyectos de cooperacin, que permitan el fortalecimiento de las estructuras estadsticas Contribuir a la formacin en estadsticas de salud del personal mdico y paramdico Realizar y cooperar en investigaciones nacionales e internacionales relacionadas con las estadsticas de salud y la Familia de la Clasificacin Internacional de Enfermedades.
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FUNCIONES:
1. Establecer la organizacin, funcionamiento y los procedimientos a cumplir por los Departamentos de Estadstica y Registros Mdicos del Sistema Nacional de Salud contenidos en los documentos regulatorios en vigor. 2. Definir, disear, implantar y adecuar peridicamente los subsistemas que componen el Sistema de Informacin Estadstica Complementario acorde con las necesidades del Sistema Nacional de Salud. 3. Controlar la racionalidad de los Sistemas de Informacin. 4. Elaborar y emitir las instrucciones metodolgicas referentes a los Sistemas de Informacin Estadsticos con vistas a garantizar la calidad y oportunidad de los datos. 5. Exigir la supresin del envo sistemtico de toda aquella informacin que no est aprobada en el Sistema de Informacin Estadstica Complementario (SIE-C) y en el Sistema de Informacin Estadstica Nacional (SIE-N). 6. Exigir y controlar observancia de las periodicidades establecidas en los calendarios para los distintos Sistemas de informacin Estadsticos y reportes adelantados. 7. Autorizar la utilizacin de los sistemas automatizados a los Departamentos de Estadstica de los niveles correspondientes. 8. Controlar la adecuada utilizacin de los recursos disponibles 9. Controlar y evaluar la veracidad de los datos de las informaciones emitidas por los Departamentos de Estadstica de las Direcciones Provinciales, Municipio Especial Isla de la Juventud y Unidades Nacionales. 10. Retroalimentar o redistribuir datos concernientes a distintos programas, indispensables para el anlisis en niveles inferiores. 11. Procesar y analizar la informacin enviada por los Departamentos de Estadstica y Registros Mdicos de las Direcciones Provinciales, Municipio Especial Isla de la Juventud y Unidades Nacionales y emitir las publicaciones correspondientes. 12. Diseminar la informacin estadstica por todas las vas y medios posibles a interesados del Sector as como a otros sectores y organismos nacionales e internacionales. 13. Custodiar la informacin estadstica y elaborar y mantener actualizadas las bases de datos. 14. Realizar investigaciones que permitan obtener informacin sobre estadsticas de salud y la calidad de estas. 15. Participar en investigaciones que realicen otras Direcciones del MINSAP u Organismos. 16. Asesorar en estadsticas de salud a las diferentes Direcciones del MINSAP y a otros Organismos cuando sea necesario. 12
FUNCIONES. INSTANCIAS ADMINISTRATIVAS 17. Desarrollar acciones de coordinacin con las distintas dependencias del MINSAP y otros Organismos Nacionales e Internacionales para facilitar el cumplimiento de las funciones. 18. Asesorar y supervisar el trabajo de los Departamentos de Estadstica a todos los niveles y auditar los sistemas de informacin en uso en las unidades del Sistema Nacional de Salud. 19. Participar en las actividades docentes de la Licenciatura en Tecnologa de la Salud en la especialidad de GIS, y cursos de Post-Grado. 20. Realizar estudios relacionados con la aplicacin de la Familia de la Clasificacin Internacional de Enfermedades. 21. Orientar y evaluar la utilizacin de la Familia de Clasificacin Internacional de Enfermedades en el pas. 22. Controlar y hacer cumplir el Reglamento de Seguridad Informacin. para las Tecnologas de la
23. Disear e implementar procesos de adiestramiento y capacitacin en los diferentes sistemas de informacin estadstico.
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DEPARTAMENTO DE REGISTROS MDICOS Y ESTADISTICAS DE SALUD DE LAS DIRECCIONES PROVINCIALES DE SALUD MANDATOS ESPECFICOS:
Disponer de informacin estadstica en tiempo y forma para la evaluacin de los planes y programas del Sistema Nacional de Salud; cumplir y hacer cumplir a las unidades subordinadas las funciones y manual de procedimientos de trabajo para la recoleccin, el procesamiento y la emisin de la informacin estadstica definida para cada una de ellas por el Nivel Central; definir los sistemas de informacin especfico del territorio en coordinacin con la Oficina Provincial de Estadstica; establecer vnculos con otros organismos que permita el fortalecimiento de las estructuras de estadsticas; contribuir a la formacin en estadsticas de salud del personal mdico y paramdico; realizar o cooperar en investigaciones provinciales, nacionales e internacionales relacionadas con las estadsticas de salud y otras afines.
FUNCIONES:
1. Revisar, procesar y analizar la informacin recibida de los Departamentos de Estadsticas y Registros Mdicos de los municipios y las unidades de subordinacin provincial. 2. Emitir informacin veraz y oportuna para la Direccin Nacional de Estadstica y para las representaciones provinciales del resto de los rganos y organismos provinciales, la cual haya sido previamente convenida. 3. Controlar el cumplimiento del Calendario Estadstico, tanto el indicado por el Nivel Nacional, como de los Departamentos Municipales de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud y de las Unidades de Subordinacin Provincial. 4. Asesorar, cumplir y hacer cumplir las funciones, las normas de trabajo y los procedimientos de registro, recoleccin y emisin de la informacin estadstica establecida y otras orientaciones emitidas por la Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud para los Departamentos Provinciales o sus unidades subordinadas 5. Exigir la supresin inmediata del envo sistemtico de toda aquella informacin que no est debidamente aprobada, evitar informaciones innecesarias, el paralelismo y la proliferacin de solicitudes de datos. 6. Evaluar los Sistemas de Informacin que se encuentren en pilotaje y perodo de prueba y emitir criterios a la Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadstica de Salud.
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FUNCIONES. INSTANCIAS ADMINISTRATIVAS 7. Disear, previa coordinacin con la Oficina Provincial de Estadstica, los Sistemas de Informacin especficos de su territorio no contemplados en el SIE-C o en el SIE-N, garantizando el flujo de la informacin que se encuentre aprobada. 8. Elaborar y actualizar las bases de datos de los sistemas automatizados.
9. Asesorar a las direcciones municipales y unidades de subordinacin provincial sobre la implantacin de nuevos sistemas automatizados 10. Controlar el cumplimiento de todos los procedimientos establecidos para la conservacin de documentos segn tipo de institucin y custodiar la informacin estadstica. 11. Asesorar y supervisar el trabajo de los Departamentos de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud y auditar los sistemas de informacin en uso en las unidades del Sistema Nacional de Salud de su territorio. 12. Disear guas de supervisin que respondan a los procedimientos de registros, procesamiento y emisin de datos de los distintos sistemas de informacin estadsticos vigentes. 13. Asesorar en organizacin y funcionamiento a los Departamentos de Estadstica y Registros Mdicos de las Direcciones Municipales y Unidades de Subordinacin Provincial. 14. Adquirir la preparacin necesaria y los conocimientos de Seguridad Informtica imprescindibles para el desempeo del trabajo. 15. Cumplir el Reglamento de Seguridad para las Tecnologas de la Informacin. 16. Garantizar la calidad de la informacin elaborada en el departamento antes de su emisin 17. Realizar el anlisis de la informacin resultante del trabajo estadstico. 18. Mantener una estrecha relacin con las vicedirecciones y departamentos de la Direccin Provincial de Salud y otros organismos del territorio para asesorar en materia de estadstica. 19. Coordinar con las distintas dependencias de la Direccin Provincial y otros Organismos para facilitar el cumplimiento de las funciones del Departamento 20. Actualizar sistemticamente los diferentes sistemas de informacin estadstica 21. Realizar las investigaciones que permitan obtener informacin sobre estadsticas de salud o verificar la calidad de estas. 22. Participar en las investigaciones que se orienten por la Direccin Nacional, las Autoridades Provinciales y de otros Organismos. 23. Participar en el Consejo de Direccin y en otras reuniones tcnicas y cientficas cuando sea solicitado. 24. Participar en las tareas docentes que le sean asignadas por la Direccin Provincial de Salud o por los niveles superiores. 15
FUNCIONES. INSTANCIAS ADMINISTRATIVAS 25. Difundir informacin estadstica a travs de distintos medios en las instituciones del sistema de salud, as como a otros organismos territoriales para contribuir al desempeo de la funcin gerencial, la investigacin y la docencia. 26. Retroalimentar o redistribuir datos de distintos programas, los cuales son indispensables para el anlisis en niveles inferiores.
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DEPARTAMENTO DE REGISTROS MEDICOS Y ESTADISTICA DE SALUD DE LAS DIRECCIONES MUNICIPALES DE SALUD MANDATOS ESPECFICOS:
Proveer en tiempo la informacin estadstica necesaria para evaluar los planes y programas de salud a las representaciones municipales de los diferentes rganos y organismos; cumplir y hacer cumplir a las unidades subordinadas las funciones y el manual de procedimientos de trabajo definidos para cada una de ellas por el Nivel Central; contribuir a la formacin en estadsticas de salud del personal mdico y paramdico y realizar o cooperar en investigaciones municipales, provinciales, nacionales e internacionales relacionadas con las estadsticas de salud y otras afines.
FUNCIONES:
1. Revisar, procesar y analizar la informacin recibida de los Departamentos de Registros Mdicos de las unidades de subordinacin municipal. 2. Emitir informacin veraz y oportuna hacia el Departamento de Estadstica Provincial y para las representaciones municipales del resto de los rganos y organismos. 3. Disear guas de supervisin que respondan a los procedimientos de registros, procesamiento y emisin de datos de los distintos sistemas de informacin estadsticos vigentes. 4. Supervisar la calidad de la informacin elaborada en el departamento antes de su emisin. 5. Realizar el anlisis de la informacin emitida segn solicitud de las vicedirecciones municipales. 6. Cumplir, asesorar y hacer cumplir, las funciones y procedimientos de trabajo y los procedimientos de registro, recoleccin de la informacin estadstica establecida y otras orientaciones emitidas por los niveles superiores. 7. Controlar el cumplimiento del Calendario Estadstico al nivel provincial, as como de las unidades de subordinacin municipal. 8. Exigir por la supresin inmediata del envo sistemtico de toda informacin que no est debidamente aprobada, evitar informaciones innecesarias, el paralelismo y la proliferacin de solicitudes de datos. 9. Evaluar los Sistemas de Informacin que se encuentren en pilotaje y perodo de prueba y emitir su criterio a los niveles superiores que proceda. 10. Procesar y emitir la informacin de las incidencias que constituyen riesgo contempladas en el Sistema de Informacin Directa (SID). 17
FUNCIONES. INSTANCIAS ADMINISTRATIVAS 11. Elaborar y actualizar las bases de datos y custodiar la informacin estadstica. 12. Cumplir y hacer cumplir el Reglamento de Seguridad Informacin. para las Tecnologas de la
13. Asesorar el trabajo de los Departamentos de Registros Mdicos de las unidades de subordinacin municipal. 14. Asesorar en estadsticas de salud a las vicedirecciones y departamentos de la Direccin Municipal y a otros organismos del territorio. 15. Asesorar a las unidades de subordinacin municipal sobre la implantacin de nuevos sistemas automatizados. 16. Asesorar y supervisar el trabajo de los Departamentos de Estadstica a su nivel y auditar los sistemas de informacin en uso en las unidades del Sistema Nacional de Salud. 17. Coordinar con las distintas dependencias de la Direccin Municipal y otros Organismos para facilitar el cumplimiento de sus funciones. 18. Garantizar que se cumpla todos los procedimientos establecidos para la conservacin de documentos segn las normas para cada tipo de institucin. 19. Realizar investigaciones que permitan obtener informacin sobre estadsticas de salud y verificar la calidad de estas. 20. Participar en las investigaciones que se realicen por la Direccin Nacional de Estadstica, las Direcciones Provinciales y otros Organismos. 21. Mantener actualizado al personal en los diferentes sistemas de informacin estadsticos. 22. Participar en el Consejo de Direccin y en otras reuniones tcnicas y cientficas cuando sea solicitado. 23. Participar en las tareas docentes Provincial y Nacional. que le sean asignadas por la Direccin Municipal,
24. Difundir informacin estadstica a travs de todas las vas posibles a los funcionarios del sistema de salud, as como a otros organismos territoriales para contribuir al desempeo de la funcin gerencial, de investigacin y docencia. 25. Retroalimentar o redistribuir datos de distintos programas, los cuales sean indispensables para el anlisis en niveles inferiores.
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FUNCIONES. HOSPITALES
DEPARTAMENTOS DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICA DE SALUD DE HOSPITALES MANDATOS ESPECFICOS:

Ofrecer informacin estadstica confiable y oportuna sobre los servicios prestados, requisitos indispensables para la planificacin, programacin, ejecucin y evaluacin de las actividades del Sistema Nacional de Salud a nivel de la atencin hospitalaria. Custodiar, conservar y mantener en forma accesible las historias clnicas de todos los pacientes.
Funciones
Funciones del Departamento
1. Llevar el control interno de la poblacin hospitalizada y de su movimiento. 2. Custodiar las historias clnicas, mantenerlas actualizados y velar por su conservacin. 3. Organizar, realizar y controlar la actividad de Inscripcin de Pacientes y Distribucin de Turnos. 4. Procesar y controlar la integridad y calidad de los datos que se obtienen para la evaluacin de los programas, actividades mdicas, paramdicas y administrativas. 5. Trasmitir en tiempo y forma a la Direccin, a los usuarios del hospital y a los niveles correspondientes la informacin convenida. 6. Mantener estrecha coordinacin con el resto de las unidades organizativas del hospital, con las que componen el Sistema Nacional de Salud y las de otros organismos con los cuales existen relaciones de trabajo. 7. Participar en las tareas docentes e investigativas relacionadas con las actividades del departamento y que le sean asignadas por la direccin del hospital o por los niveles superiores.
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Funciones de Admisin.
1. Mantener un control permanente de las camas del hospital por servicios; salas y su disponibilidad. 2. 3. Efectuar y registrar los ingresos de pacientes. Registrar los egresos y recoger sus historias clnicas. cadver y reportar a las autoridades las muertes
4. Realizar los trmites de entrega de relacionadas con causas mdico-legales. 5. 6.
Autorizar y verificar los traslados de pacientes. Confeccionar las listas de espera y efectuar las citaciones para ingresos.
7. Revisar, registrar y controlar los certificados de defuncin, de defuncin neonatal y defuncin fetal. 8. Enviar diariamente a la seccin de Estadstica los registros primarios utilizados en la ronda y el resumen del censo de pacientes por sala. 9. Ensamblar los formularios que integran la historia clnica y mantener un conjunto de ellas para los prximos ingresos. 10. Consultar el tarjetero ndice de Pacientes o la base de datos digital antes de inscribir un paciente. 11. Comunicar las incidencias del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica a las Autoridades Sanitarias correspondientes. 12. Realizar la entrega del turno de trabajo
Funciones de Estadstica
1. Garantizar la integridad de los sistemas de informacin y la calidad de los datos estadsticos. 2. Procesar los datos de los sistemas de estadsticas continuas vigentes. 3. Cumplir el calendario estadstico establecido para cada sistema de informacin, con los usuarios del hospital u otros organismos.
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FUNCIONES. HOSPITALES 4. Realizar la inscripcin de nacimiento de los nacidos vivos en la institucin, en el plazo establecido por la legislacin vigente y a los nacidos fuera de las instituciones en las unidades autorizadas para ello. 5. Organizar y controlar el archivo de los documentos. 6. Procesar los datos necesarios para la direccin, vicedirecciones, servicios y comits. 7. Mantener habitual. actualizadas las series histricas los diferentes
de la informacin que se elabora de forma
8. Realizar anlisis de la informacin seleccionada a solicitud del jefe de departamento.
Funciones de Codificacin
1. Controlar las Historias Clnicas que entran a la Seccin. 2. Codificar los diagnsticos, los procedimientos clnicas de los egresados. de medicina y otros datos de las historias
3. Confeccionar al final de cada semana la relacin de las Historias Clnicas que no se han podido codificar por no estar cerradas y entregar dicha relacin al Jefe de Estadstica. 4. Mantener actualizados los tarjeteros o bases de datos segn cdigos de familias de clasificaciones y realizar el informe estadstico. 5. Realizar la evaluacin cuantitativa de la historia clnica de los egresos vivos. 6. Revisar la integridad y calidad de los datos de los Certificados Mdicos de Defuncin, solicitando los reparos pertinentes o tramitando los solicitados por niveles superiores. Realizar la codificacin de las variables administrativas de dichos certificados, segn est orientado por el nivel provincial. 7. Confeccionar y actualizar el tarjetero o base de datos de los reportes de cncer con los casos nuevos egresados con este diagnstico. 8. Controlar la integridad y revisar la calidad de los datos sobre enfermedades de declaracin obligatoria y otros sistemas de informacin que estn relacionados con los diagnsticos de egresos hospitalarios. 9. Confeccionar los listados de historias clnicas para los estudios de la morbilidad y procedimientos. los
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Funciones de Archivo
1. Ordenar, controlar y conservar las historias clnicas de pacientes inscriptos en la institucin. 2. Foliar y controlar la numeracin de las historias clnicas. 3. Incluir en cada historia clnica los documentos que forman parte de ella y llegan al archivo, fundamentalmente los resultados de las investigaciones realizadas. 4. Cumplir los procedimientos normados para esta Seccin. 5. Extraer de la estantera las historias clnicas solicitadas por Admisin, Consulta externa u otros usuarios. 6. Extraer de las historias clnicas los documentos que han perdido vigencia. 7. Eliminar del archivo las historias clnicas que han perdido vigencia. 8. Controlar la ubicacin de las historias clnicas que estn fuera de la estantera. 9. Unificar las historias clnicas de pacientes que cuenten con ms de una. En aquellos casos en que el paciente est ingresado, se har despus de su egreso. 10. Comunicar a inscripciones el nmero de historia clnica definitivo de un paciente al que se le unific ms de una historia clnica. 11. Controlar y tramitar los resmenes de historia clnicas solicitados.
Funciones de Inscripcin y Turnos.

1. Inscribir y asignar un nmero de historia clnica a los pacientes. 2. Distribuir los turnos y confeccionar los listados de control de turnos. 3. Consultar el tarjetero ndice de Pacientes o base de datos paciente. 4. Mantener actualizada la informacin de inters de Externa y la relacionada con Inscripcin y Turnos. digital antes de inscribir un
los pacientes referente a la Consulta
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FUNCIONES. POLICLNICOS
DEPARTAMENTOS DE REGISTROS MDICOS ESTADSTICA DE SALUD DE POLICLNICOS MANDATOS ESPECFICOS:
Contribuir a la identificacin de los principales problemas de salud de la poblacin que reside, trabaja y estudia en el rea de influencia de la unidad bsica de salud, para favorecer la toma de decisiones de la Direccin, ofreciendo adems una informacin estadstica confiable y oportuna sobre los servicios prestados, requisitos indispensables para la planificacin, programacin, ejecucin y evaluacin de las actividades del Sistema Nacional de Salud a nivel de la atencin primaria. FUNCIONES GENERALES DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICA 1 : 1. Identificar y ofrecer las vas necesarias para satisfacer una adecuada atencin al paciente que solicite el servicio mdico y paramdico. 2. Brindar informacin necesaria a la poblacin sobre la unidad asistencial y controlar los turnos para la atencin mdica y paramdica segn establezca la unidad asistencial. 3. Tramitar los Certificados de Defuncin, dietas y otras certificaciones. 4. Mantener estrecha relacin con los departamentos o secciones que sea necesario, as como con el personal mdico que labora en las diferentes reas de la unidad para la recoleccin de los datos primarios sobre las actividades realizadas en la institucin. 5. Recibir las historias clnicas de las reas intensivas municipales y de hogares maternos y proceder a su entrega a los consultorios mdicos que correspondan. 6. Mantener estrecha coordinacin con el resto de las unidades que componen el Sistema Nacional de Salud. 7. Procesar la informacin segn establecen los Sistemas de Informacin Estadstica y su control.
En policlnicos con servicios comunes a unidades hospitalarias cumplirn las funciones y procedimientos que aparecen en este Manual para Hospitales. El departamento de estadstica las revisar para cumplir con las actividades y emitir la informacin de los SIE que se realicen en su unidad funcional.
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FUNCIONES. POLICLNICOS 8. Emitir en tiempo y forma a la Direccin y a los niveles superiores toda la informacin estadstica oficialmente establecida. 9. Suministrar informacin solicitada sobre las diferentes actividades de la unidad previa autorizacin de la Direccin. 10. Colaborar y ejecutar actividades docentes relacionadas con su rea de trabajo que estn dirigidas a los diferentes niveles de enseanza y perfiles presentes en la Unidad Bsica y en otras de su rea de influencia. 11. Participar en las actividades cientficas y cursos de perfeccionamiento tcnico y reciclaje de la especialidad, programados por la unidad bsica y por los niveles superiores. 12. Iniciar, custodiar y conservar los documentos de registros Mdicos existentes en la unidad funcional. 13. Asesorar en la confeccin de tarjeteros, registros y archivos de historias clnicas, centralizados o no. 14. Colaborar con la informatizacin de la unidad funcional organizando los procedimientos necesarios. 15. Contribuir con la custodia de los equipos informticos y cumplir con el plan de seguridad informtica establecido para la unidad funcional. 16. Garantizar la custodia y conservacin de la documentacin.
FUNCIONES DE LA SECCIN DE ESTADSTICAS 1. Controlar la Integridad de los sistemas de Informacin Estadstica y calidad de los datos. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Recoger, revisar y procesar los datos estadsticos y enviar segn calendario estadstico. Garantizar la conservacin de los documentos Realizar los anlisis necesarios de la informacin elaborada. Contribuir con la docencia e investigacin cientfica. Asesorar en la confeccin de tarjeteros, registros y archivos de historias clnicas. Colaborar con la informatizacin de la unidad funcional.
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FUNCIONES. POLICLNICOS FUNCIONES DE LA SECCIN DE INFORMACIN 1. Ofrecer informacin al usuario, sobre los servicios de salud que se ofrecen dentro y fuera de la institucin. 2. Registrar y tramitar los certificados de invalidez temporal, dietas y otras certificaciones
FUNCIONES DE LA SECCIN DE CONTROL DE TURNOS 1. 2. Distribuir los turnos y confeccionar los listados por especialidades. Distribuir y controlar los turnos de consultas o servicios que ofrecen otras unidades.
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FUNCIONES. CLNICAS Y SERVICIOS ESTOMATOLGICOS
DEPARTAMENTOS DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS DE SALUD DE CLNICAS Y SERVICIOS ESTOMATOLGICOS

MANDATOS ESPECFICOS:
Ofrecer una informacin estadstica confiable y oportuna sobre los servicios prestados, requisitos indispensables para la planificacin, programacin, ejecucin y evaluacin de las actividades del Sistema Nacional de Salud a nivel de la atencin estomatolgica.
FUNCIONES DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICA.

1. Identificar y realizar la inscripcin de los pacientes
2. Coordinar, organizar y controlar el sistema de turnos de la unidad, con nfasis en la organizacin de referencia y contrarreferencia a otros servicios del municipio y la provincia para la garanta de la continuidad de la atencin estomatolgica, de conjunto con los jefes de servicio de la institucin. 3. Revisar, recolectar y procesar los datos de los sistemas de informacin vigentes y los autorizados por la Direccin de la Clnica. 4. Custodiar las historias clnicas, mantenerlas actualizadas y velar por su conservacin cuando el archivo es centralizado. 5. Participar en las tareas docentes e investigativas relacionadas con las actividades del departamento y que le sean asignadas por la direccin de la institucin o por los niveles superiores. 6. Revisar, controlar y registrar los documentos mdicos legales: resumen de HC. Cerificado Mdico por Invalidez Temporal, de acuerdo a las regulaciones vigentes. 7. Cumplir el calendario de los Sistemas de Informacin estadsticos establecidos.
8. Comprobar que las personas que llenan los registros primarios, cumplen las definiciones y procedimientos establecidos por los sistemas de informacin. 9. Mantener estrecha coordinacin con las dems unidades organizativas de la clnica y con el resto de las unidades que componen el Sistema Nacional de Salud. 10. Garantizar el inicio, custodia, conservacin y evaluacin de los registros estomatolgicos de la clnica.
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FUNCIONES. CLNICAS Y SERVICIOS ESTOMATOLGICOS 11. Participar con el personal de la clnica y niveles superiores facilitando datos con fines investigativos, evaluativos o docentes.
FUNCIONES DE LA SECCIN DE ESTADISTICA:

1. Exigir por la integridad y fidelidad de la informacin que se procesa en la seccin. 2. Elaborar la informacin estadstica de las actividades contempladas en los sistemas informativos establecidos. 3. Realizar anlisis de la informacin estadstica que permita a los directivos evaluar programas, rendimiento y calidad de la Informacin. 4. Cumplir en tiempo y forma el calendario estadstico. 5. Elaborar la informacin estadstica de trabajos especiales de orden cientfico, tcnico y docente que oriente el jefe de la Unidad Funcional. 6. Ofrecer la informacin estadstica que le sea solicitada por la direccin de la Unidad, los niveles superiores y otras unidades funcionales. 7. Participar en las actividades docentes y cientficas.
FUNCIONES DE INFORMACIN:
1. Ofrecer Informacin al pblico sobre los servicios que se brindan dentro y fuera de la unidad, as como otras informaciones que faciliten la atencin a la poblacin. 2. Controlar y tramitar certificados mdicos por invalidez temporal y otras certificaciones, previa aprobacin.
FUNCIONES DE INSCRIPCIN.
1. Mapificar el rea de atencin de la clnica o servicio.
2. Solicitar informacin inherente a la ubicacin geogrfica del paciente de acuerdo a su residencia habitual. 3. Inscribir los casos nuevos.
4. Confeccionar, custodiar y mantener actualizados en forma sistemtica los libros registros de inscripcin, organizados por consultorios, familias y personas. 27
FUNCIONES. CLNICAS Y SERVICIOS ESTOMATOLGICOS
5. Confeccionar todos los documentos que se deriven del procedimiento de inscripcin. 6. Brindar informacin al paciente sobre su responsabilidad en la custodia y conservacin de los documentos que lo acreditan como inscripto en la institucin. 7. Ofrecer informacin de las inscripciones realizadas en forma sistemtica y oportuna a los departamentos, secciones o servicios que necesiten conocer la misma.
FUNCIONES DE TURNO:
1. Distribuir los turnos por da y hora para las consultas de Estomatologa General y especialidades que se brindan en la Unidad. 2. Distribuir y controlar los turnos de consulta que ofrecen otras unidades del territorio, provincia o pas, coordinando con las mismas para garantizar la continuidad de la atencin. 3. Distribuir turnos a los pacientes para exmenes complementarios que se realizan en la unidad. 4. Distribuir turnos a los pacientes para exmenes complementarios que se realizan fuera de la institucin, ya sea del mismo municipio o fuera de este, en otra provincia o en alguna institucin de referencia nacional, previa coordinacin con las mismas, para lo cual se cuenta con una programacin brindada por la direccin de la clnica. 5. Coordinar con los jefes de Servicios y Departamentos todo lo inherente a la organizacin y control de los sistemas de turnos. 6. Registrar los pacientes remitidos a prtesis en la Lista de Espera, siempre que esta exista, segn tipo de Prtesis.
FUNCIONES DEL ARCHIVO CENTRALIZADO.

1. Controlar la numeracin de la historia clnica. 2. Archivo y desarchivo de las historias clnicas. 3. Recepcionar y colocar los informes de exmenes complementarios en las Historias Clnicas. 4. Controlar las entradas y salidas de los documentos al archivo.
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FUNCIONES. CLNICAS Y SERVICIOS ESTOMATOLGICOS 5. Custodiar y mantener adecuadamente el archivo impidiendo que personas ajenas al mismo tenga acceso a el. 6. Tramitar los resmenes y traslados de Historias Clnicas. 7. Garantizar previo al inicio de las consultas, la ubicacin de las Historias Clnicas en las consultas, de los pacientes que sern atendidos. 8. Garantizar la entrega de las historias clnicas a la consulta en la cual sern atendidos los pacientes que acuden por urgencia y pertenecen al rea de Salud.
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PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES
CPITULO III PROCEDIMIENTOS
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PROCEDIMIENTOS EN LOS DEPARTAMENTOS DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS DE SALUD EN LOS HOSPITALES Procedimientos de Admisin
1. Control de Camas
Hay tres hechos de los cuales depende el conocimiento de las camas ocupadas y las disponibles: ingresos, egresos (vivos o fallecidos) y traslados. Conjuntamente con el conocimiento de este movimiento de pacientes debe existir un mtodo auxiliar que permita conocer con rapidez y en forma correcta la disponibilidad de las camas por salas y servicios, para ello se orienta el uso de la pizarra control de camas, listado control de camas o control automatizado u otro (Ver Procesos y Metodologas Especiales).
1.1. Realizar, teniendo en cuenta las horas de mayor nmero de egresos, las rondas necesarias para conocer de los mismos y de las camas vacas. 1.2. Iniciar a las 12 de la noche una ronda para recoger en cada sala el reporte diario del movimiento de sala del da que termina, comprobar y anotar el nmero de camas vacas y ocupadas. Adems, confeccionar una relacin de pacientes en postoperatorio, preparto, parto y otros. 1.2.1 El empleado que realiza la ronda debe llevar informacin sobre el resultado del censo anterior (existencia del da anterior), la relacin de ingreso egresos y traslados por salas del da que acaba de finalizar confeccionado durante el da y la relacin de los traslados efectuados durante ese da. Una vez en la sala, solicitar de la enfermera el reporte diario del movimiento de sala. 1.2.2 Cotejar cada uno de los nombres de la relacin de ingresos; egresos y traslados con el reporte del movimiento de sala. En el hospital cuyo nmero de ingresos diarios sea de diez o ms por servicios, las relaciones se llevarn en hojas separadas por servicios a fin de facilitar el censo. Se aconseja fundamentalmente para obstetricia. 1.2.3 Entrar a la sala y har igual cotejo con las respectivas camas, los posibles errores que pueden haber ocurrido, tanto por Admisin como por Enfermera, pueden ser
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PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES subsanados en este momento. Con esta informacin confeccionar el Resumen del Movimiento de Salas del Da. 1.2.4. Chequear la calidad de la informacin del reporte diario de sala con el movimiento hospitalario y la relacin de traslado. En horas de la maana al entregar a estadsticas los documentos, notificar las deficiencias detectadas. 1.2.5. En aquellos hospitales cuyas condiciones no permitan realizar la ronda a las 12 de la noche, se efectuar a las 7 a.m. con referencia a la hora antes sealada. 2. Ingreso de Pacientes 2.1. Efectuar el ingreso de los casos nuevos, inscribiendo al paciente en igual forma que la descrita en los procedimientos de Inscripcin y Turnos, enviando la Historia Clnica a la sala y el tarjetn de reemplazo al Archivo.
Cuando el paciente no venga acompaado, los datos los suministra el propio paciente, si su estado de salud lo permite, de no ser posible se utilizarn todos los medios disponibles para establecer su identidad.
2.2. Localizar el nmero de la Historia Clnica que corresponda al paciente en la base de datos
digital o en el Tarjetero ndice.
2.3. Solicitar la Historia Clnica de los pacientes ya inscriptos al archivo por medio de un listado
de pacientes ingresados o del tarjetn de reemplazo, en el horario laborable de ste. 2.4. Cuando el archivo se encuentre cerrado, el empleado de admisin extraer las historias clnicas, a solicitud del mdico y las entregar a la sala. En el resto de los casos, solicitarlas al archivo al da siguiente llevarlos a la sala e incluirle la nueva Historia Clnica. 2.5. Solicitar al archivo, el da anterior de su llegada o el mismo da, las historias clnicas de los ingresos electivos, y verificar s han sido cumplidos los requisitos de ingreso. 2.6. Enviar al paciente a la sala con el empleado que se designe al efecto. 2.7. Registrar el ingreso en el modelo Movimiento Hospitalario o en la base de datos. 2.8. Actualizar el Sistema de Control de Camas. Cuando el mismo no es automatizado. 2.9 Notificar a informacin el ingreso en la forma convenida, ya sea por medio de Tarjeta, o modelo escrito, aportando los datos necesarios para una rpida localizacin del paciente.
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3. Egreso de Pacientes 3.1. Exigir la entrega de las historias clnicas de los pacientes egresados en el momento de su salida fsica del hospital. En los hospitales con mltiples edificios la comunicacin del egreso se har por telfono en el momento que este ocurra. 3.2. Registrar en la base de datos o en el modelo Movimiento Hospitalario los pacientes que egresan, tanto vivos como fallecidos, una vez que conozca de estos. Los datos tomarlos de las historias clnicas. En los casos de Altas a Peticin, se deber confirmar en las historias clnicas de los pacientes que solicitaron alta a peticin el formulario de exoneracin de responsabilidad por alta, el cual deber quedar situado en las historias clnicas detrs de la hoja de egreso. En estos casos deber aparecer la firma del paciente o familiar responsable. 3.3. Actualizar el Sistema de Control de Camas.
3.4. Notificar los egresos a Informacin en la forma convenida. 3.5. Control de recepcin y entrega de historias clnicas. 3.5.1 Admisin recibir las historias clnicas de los egresados, las que entregar al Archivo o a Codificacin por medio del siguiente procedimiento: 3.5.1.1 Preparar una libreta donde se anotarn las historias clnicas recibidas del archivo ya sea las de ingresos electivos, las de la urgencia o las que fueron extrados del archivo por el personal de admisin a solicitud del mdico en el mismo momento del ingreso.
3.5.1.2 A medida que vaya recibiendo las historias clnicas, se irn controlando a travs de firmas o haciendo cualquier otro tipo de indicacin. 3.5.1.3 Las historias clnicas con una lista, relacin o la misma libreta, se entregarn al archivo, quien firmar como constancia de haberlas recibido y har el control adecuado en la lista que debe haber elaborado al enviarlas a Admisin. En el caso de su entrega a Codificacin, esta se realizar por medio del movimiento hospitalario del da. 3.6. Avisar a los familiares o instituciones sociales, cuando no estn presentes, del fallecimiento del paciente que tenan hospitalizado. 3.7. Avisar a Anatoma Patolgica del fallecimiento de un paciente y comunicar a la sala para que hagan llegar el cadver a la morgue y la historia clnica del fallecido a Admisin.
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PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES 3.7.1 Admisin requerir los servicios del patlogo y llenar los epgrafes correspondientes del modelo de Fallecidos (registro de muerte) (53-60), segn se realice o no la necropsia, completando adems los datos correspondientes a la entrega del cadver y recibo de la funeraria, cuidando muy especialmente que tanto el empleado de la funeraria como el familiar del fallecido firmen. El modelo de fallecido se adicionar a la historia clnica detrs de la hoja de egresos y en caso de no hacerse la necropsia esta se remitir al archivo o a codificacin segn corresponda. Si se hiciera la necropsia en el hospital, podr permanecer la historia clnica en el Departamento de Anatoma Patolgica por un tiempo prudencial, necesario para hacer investigaciones de rigor o informar de los resultados de las mismas (alrededor de dos semanas). Transcurrido este tiempo y con los datos obtenidos, el original del informe de la necropsia se adicionar a la historia clnica que deber ser devuelta al Archivo por el Departamento de Anatoma Patolgica. 3.8. Tramitar en los casos de muerte mdico-legales o con implicaciones judiciales, la certificacin mdica con los rganos policiolgicos, militares o diplomticos correspondientes; por mediacin de los familiares en el primer caso y por los mecanismos establecidos en los restantes. 3.8.1 En caso de fallecidos en los cuales los rganos policiolgicos consideren que sus causas de muerte tienen implicaciones mdico legales, lo remitirn a Medicina Legal, dejando constancia en el hospital mediante copia de modelo de la remisin del cadver. 3.9. Entregar el cadver al empleado de la funeraria, los familiares o autoridades competentes con el original del Certificado Mdico de Defuncin correspondiente al Ministerio de Justicia y el carn de identidad, cuando se trate de una muerte natural, o con la del rgano policiolgico cuando se trate de una muerte mdico-legal o con implicaciones judiciales. Anotar en el Registro de Defunciones los datos que se solicitan. 3.10 Tramitar la documentacin del fallecido cuando exista coordinacin a la Facultad de Medicina, los cadveres que no tengan familiares o no sean reclamados por estos. Proceder de igual forma que el punto anterior. 3.11 Cumplir lo que est reglamentado sobre la Manipulacin de cadveres y restos humanos. 4. Traslado de Pacientes
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PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES 4.1. Recibir la solicitud de traslado y anotar este movimiento en el Registro de Traslados, actualizar el control de camas y notificar a Informacin en la forma convenida, el egreso de una sala y el ingreso en otra. 4.2. Recibir la solicitud para el traslado definitivo a otras unidades de pacientes no urgentes, gestionar la cama y solicitar la ambulancia o vehculo adecuado para efectuar el mismo. 5. Lista de Espera 5.1 Llevar un tarjetero o registro manual o automatizado (por especialidad y mdico) por fecha
de llegada del localizacin. paciente a la seccin, tomar los datos necesarios para su futura
5.2. Coordinar con los jefes de servicios mdicos la planificacin de citaciones. 5.3. Citar a los pacientes con un tiempo prudencial de acuerdo a la distancia de la localidad en que ste viva y medios de transporte que emplear para su traslado. 5.4. Anotar la fecha para la que fue citado en la tarjeta o registro. 5.5. Dejar con vigencia la tarjeta o el nombre en el Registro Control, cuando el paciente no acude a la cita, tantas veces como haya sido normado por el hospital (no menos de tres veces). 5.6. Destruir la tarjeta o eliminar el nombre del Registro Control s el paciente acude al ingreso o si despus de citado las veces normadas no ha acudido. 5.7. Incluir nuevamente en el Tarjetero o Registro Control a los pacientes en lista de espera para operacin que, por diferentes razones inherentes a si mismos, no llegaron a ser operados, reprogramndolos para los primeros 30 das posteriores a su nueva inclusin. Si no se opera por razones inherentes a la institucin, entonces debe de reprogramarse dndosele prioridad Inmediata. 6. Control del Certificado Mdico de Defuncin, Defuncin Neonatal. 6.1. Recibir el Certificado Mdico de Defuncin y la HC del fallecido y revisar cada inciso del certificado, comprobar con el familiar declarante que no haya dato omitido o consignado incorrectamente, as como que toda la informacin sea legible. 6.1.1 El Certificado Mdico de Defuncin consta de dos originales y en ambos deben quedar consignados el nmero de orden que le correspondi, el nombre, cuo y cdigo de la unidad que registra, fecha y hora del registro y 35
PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES nombre, cargo y firma del empleado que ha procedido a su revisin y anotacin, entregando uno a la persona que lo ha presentado y conservando el otro para enviarlo al da siguiente en la maana, al Departamento de Estadstica. 6.1.2 Es importante recordar que cada ao se inicia por el uno: un Registro de defunciones (fallecidos de 28 das y ms), un Registro de defunciones neonatales (fallecidos de 0 a 27 das), un Registro de defunciones fetales y un Registro de defunciones fetales por causa gentica. 6.1.3 En los casos en que se haya omitido datos en el certificado, tomado incorrectamente o resulten ilegibles, procdase de la siguiente forma:
6.1.3.1 De ser posible se pondr en contacto enseguida con el mdico que
expidi el certificado de defuncin, para que confeccione otro certificado (lo que deber hacerse siempre que la letra est ilegible), cuidando siempre de anular el anterior y entregarlo al Dpto. de Estadstica o de lo contrario anotando en nota-reparo la informacin que brinde dicho mdico sobre los puntos que se le consultan. A continuacin consignar la fecha y hora en que hizo la consulta al mdico, dndosela a firmar, firmar el mismo la nota-reparo y le pondr el cuo del hospital. Esta nota-reparo se presilla al certificado de defuncin de manera tal que no se corra el riesgo de prdida.
Es importante consignar que, una vez que el certificado de defuncin ha sido registrado, no se puede escribir nada en el mismo, por lo que toda la informacin obtenida posteriormente hay que mostrarla en nota-reparo, en la forma indicada
6.1.4 Los certificados de los fallecidos en el propio hospital sern objeto de una
segunda revisin por parte del codificador especialmente en lo relacionado con las causas de la muerte. Ver procedimiento de la Seccin de Estadstica.
6.2. Anotar en el libro Registro que corresponda, ya sea el de fallecidos de 28 das o ms, el de defunciones neonatales, el de fetales y gentica, los datos requeridos del Certificado Mdico de Defuncin. 6.3. Ordenar los certificados mdicos de defuncin por el nmero consecutivo de la unidad para su posterior envo a Estadstica. 7. Envo de documentos a la Seccin de Estadstica.
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PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES 7.1. Enviar los Certificados Mdicos de Defuncin del da anterior a ordenados por el nmero consecutivo de la unidad. Estadstica,
7.2. Enviar en las primeras horas de las maana el modelo del Movimiento Hospitalario, los formularios del Movimiento de Sala, relacin de traslados del da, relacin de pacientes a las 12 de la noche en post-operatorio, preparto y el resumen del movimiento de sala, acompaados de las historias clnicas de los pacientes egresados el da anterior (en aquellos hospitales donde la seccin de Codificacin est en el Dpto. de Estadstica), a excepcin de aquellas correspondientes a fallecidos a los cuales se les haya realizado necropsia. 8. Orden de los formularios para conformar la Historia Clnica. 8.1. Ordenar y ensamblar los formularios que conformarn las historias clnicas de pacientes
ingresados, de acuerdo a la secuencia establecida por el hospital y especialidades correspondientes.
9. Tarjetero ndice de Pacientes 9.1. Utilizar igual procedimiento que los descritos en inscripcin y turnos. 10. Incidencias Epidemiolgicas. 10.1. Comunicar en horas no laborables por la va ms rpida a la unidad o Centro de Higiene y Epidemiologa, las incidencias epidemiolgicas orientadas por el Sistema de Informacin Directa. 11. Entrega del Turno de Trabajo. 11.1.Hacer entrega personal y por escrito al terminar cada turno de trabajo al personal entrante, dejando debidamente aclarado todo lo que se encuentre pendiente, incluido fallecidos del turno anterior, nmero de camas vacas, traslados pendientes a otras unidades y otros. 13. Entrega de datos a Informacin Entregar los datos relacionados con los ingresos, egresos y traslados que se produzcan en el da, con una frecuencia tal que facilite las labores especficas de este servicio al pblico En hospitales con Servicio de Medicina Legal y en el Instituto de Medicina Legal Tener un control de los cadveres recibidos que llegan a travs de instruccin policial porque no son reclamados, los que pueden permanecer hasta 30 das en calidad de depsito. 37
PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES Tener identificada la Funeraria a la que sern enviados estos cadveres para proceder segn se defina por la Instruccin Policial: Enterramiento Envo a una Facultad de Ciencias Mdicas
Procedimientos de Estadstica
1. Control de la integridad de los Sistemas y la calidad de los datos.
1.1 Realizar por lo menos cada seis meses, una supervisin de la fidelidad de los datos primarios de cada sistema en los diferentes servicios y departamentos, evaluar la integridad, cumplimiento de las definiciones y procedimientos de registro y recoleccin. Utilizar para ello las guas que aparecen en cada sistema. 1.2 Realizar un informe escrito de la supervisin en el cual se plasmen recomendaciones. conclusiones y
1.3 Programar y ejecutar los seminarios de readiestramiento de los sistemas en los cuales la supervisin detect problemas.
2. Elaboracin de Datos Estadsticos

2.1 Para todos los sistemas 2.1.1 Recibir los informes de los diferentes departamentos o secciones del hospital segn est establecido. 2.1.2 Comprobar que no existen omisiones y que los datos registrados cumplen las definiciones establecidas en los manuales del sistema. S existen deficiencias repare la informacin. 2.1.3 Anotar los datos en los registros diarios mensuales. 2.1.4 Pasar a las series histricas la totalidad de los indicadores de cada sistema. S detecta deficiencias, realizar los arreglos correspondientes. 2.1.5 Confeccionar los informes estadsticos y enviarlos al nivel inmediato superior segn periodicidad y calendario establecido. 2.1.6 Revisar los reparos del Nivel Superior y al dar respuesta cumplir las disposiciones establecidas
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PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES 2.2.- Resumen del Censo Diario de Pacientes 2.2.1 Recibir en las primeras horas de la maana los documentos de la ronda realizada por Admisin. 2.2.2 Revisar el resumen diario del movimiento de sala Reporte diario de sala, cotejndolo con los datos del Movimiento Hospitalario, el registro de traslado. S se detectan errores, haga las rectificaciones correspondientes. 2.2.3 Actualizar el registro de paciente por sala, en la columna de traslado debe sealarse en caso de ingreso su procedencia y en caso de egreso su destino. 2.2.4 Anotar en las tablas diario-mensual Registro diario de censo de pacientes de cada sala y servicios los correspondientes al da. 2.2.5 Cotejar el nmero de pacientes que permanecen en el hospital segn el Registro de paciente por sala estada con los que aparecen reportados en el Registro diario del censo; s no coincide determine a qu obedece la diferencia y haga los arreglos pertinentes en todos los documentos 2.2.6 Hacer cada diez das un cuadre del registro diario del censo de pacientes, cotejndolo con los resultados del censo realizado. 2.2.7 Realizar como mnimo una vez al mes una ronda fsica general, comprobando en las salas del hospital nombre a nombre que los pacientes que estaban ingresados antes de las 12 de la noche aparecen anotados en el Registro de pacientes por sala estada. 3. Inscripcin de Nacimiento 3.1 Anotar en las hojas de Registro de nacimiento los nombres y otros datos de las madres que tuvieron un nacido vivo en las 24 horas anteriores, tomar los datos del libro de parto y del carn de identidad de la madre y realizar las inscripciones siguiendo las instrucciones del Ministerio de Justicia. 3.2 Realizar la inscripcin de los nacidos vivos del da anterior en la sala, mediante la declaracin de la madre, el padre o de ambos. 3.3 Realizar la inscripcin de oficio, cuando la madre o el padre no pudieran o no quisieran hacerla, mediante declaracin que prestar ante el director de la institucin, el mdico o la enfermera que asisti el parto. Esto se har siempre antes del egreso del recin nacido y dentro del trmino establecido por el Ministerio de Justicia y se comunicar a la madre o al padre del recin nacido que ste ha quedado inscripto y por tanto debe abstenerse de inscribirlo de nuevo. 39
PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES 3.4 Realizar la inscripcin de los nacidos vivos que mueren antes del egreso y que no haban sido inscriptos, aplicando los procedimientos anteriores. 3.5 Inscribir los nacidos vivos extra-institucionales dentro del trmino establecido por el Ministerio de Justicia, en aquellas unidades autorizadas para ello. 3.6 Entregar a la madre el comprobante de la inscripcin. 3.7 Entregar los originales de la inscripcin de nacimiento al Registro Civil y las copias a la Oficina Nacional de Estadstica segn los convenios establecidos. 3.8 Completar los datos de las hojas del Libro Registro de Nacimiento. 3.9 Revisar cada da las inscripciones que falten por realizar de los das anteriores. 3.10 Archivar las hojas del Libro Registro en orden cronolgico y con ellas confeccionar el libro Registro de Nacimientos de la Institucin. 4. Programacin de Turnos a los Policlnicos de rea 4.1 Recibir del Vicedirector del rea la Programacin de turnos para los policlnicos y otras instituciones entregndola a su vez al rea de Inscripcin de Pacientes y Distribucin de Turnos y a las instituciones de salud a las que se les ofrecen dichos turnos. 4.2 Comprobar la utilizacin que las reas de salud hacen de los turnos que se les enviaron, por medio de las estadsticas continuas o por muestreo. 5. Control de Certificados Mdico de Defuncin Fetal y de Interrupciones de Embarazo por causa Gentica. 5.1 Se habilitar y mantendr actualizado un registro de los certificados mdicos de defuncin fetal y de las interrupciones de embarazo por gentica para lo cual se utilizar el modelo de registro de defunciones.
Procedimientos de Codificacin
1. Controlar las Historias Clnicas que entran a la Seccin. 1.1 Elaborar un Registro de Control de Recepcin diario consignando el nmero de egresos del da que aparecen en el Movimiento Hospitalario, la cantidad de historias de egresos recibidas, la cantidad de historias sin cerrar y su posterior entrega al Archivo. 40
PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES 1.2 Reclamar a Admisin o al Archivo las Historias pendientes de codificar
1.3 Reclamar a los Jefes de Servicio el cierre de las historias clnicas que no estn cerradas y de no haber respuesta comunicar al Jefe del Departamento de Registros Mdicos y Estadsticas. 2. Codificar los diagnsticos, procedimientos quirrgicos y otros datos que aparecen en la hoja de egreso o en el modelo historia clnica general, utilizando la Clasificacin Internacional de Enfermedades, el Manual de Procedimientos en Medicina y cualquier otra clasificacin recomendada por el Nivel Central. 2.1 Anotar en la historia clnica los cdigos correspondientes al diagnstico principal, los diagnsticos coexistentes, complicaciones y los procedimientos de Medicina. 2.2 Anotar en la tarjeta ndice de diagnstico y en la tarjeta ndice de operaciones o introducir en la base de datos la informacin que en ambos formularios se solicita. 2.3 Anotar en una libreta las dudas que tenga en relacin al trabajo diario para aclararlas posteriormente con el nivel superior. 2.4 Confeccionar el formulario de egreso hospitalario que se enva al nivel superior. 3. Confeccionar el Tarjetero ndice de Diagnstico, Procedimientos de Medicina y otros. 3.1 Encabezar cada tarjeta con el nombre de la enfermedad o proceder quirrgico y el cdigo correspondiente. 3.2 Archivar la tarjeta en orden alfanumrico segn el cdigo de la Clasificacin Internacional de Enfermedades. Este ndice debe ser continuado, o sea, no iniciarse cada ao. Utilizar para su fcil localizacin guas o separadores. 4. Determinar y entregar historias clnicas a evaluar. 4.1 Calcular y determinar la cantidad de Historias Clnicas a evaluarse por el Comit de Evaluacin de Procedimientos Asistenciales (CEPA). 4.2 Solicitar al archivo las historias clnicas a evaluar y entregarlas al CEPA. 5. Controlar integridad y revisar la calidad. 5.1- Certificado de defuncin 41
PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES 5.1.1 Revisar los nmeros consecutivos de las defunciones registradas en el da anterior para evitar repeticiones, omisiones o saltos. 5.1.2 Revisar los datos administrativos y en caso de existir errores solicite el reparo de la deficiencia detectada en el certificado de defuncin. 5.1.3 Comprobar si los diagnsticos o las circunstancias en que ocurri la muerte violenta, estn expresadas con todo el detalle necesario para realizar la codificacin siguiendo las orientaciones dada por el Nivel Central; de no ser as solicite el reparo correspondiente. Llevar el control de la solicitud de reparos recibidos y de su respuesta al nivel superior, as como tambin de las discusiones de fallecidos. Entregar al jefe inmediato superior para su envo las respuestas a las solicitudes de reparo y los reportes de discusin de fallecidos. Confeccionar el modelo 18-45 Discusin de Fallecido a todos los fallecidos menores de 1 ao.
5.2 Enfermedades de Declaracin Obligatoria. 5.2.1 Chequear que los casos de egresos con enfermedades de declaracin obligatoria tengan confeccionada la tarjeta y se anoten en los registros, sean de casos presuntivos o confirmados. 5.2.2 Reclamar al mdico de asistencia las tarjetas de aquellos casos egresados con enfermedad de declaracin obligatoria de los cuales no se haya recibido esta. 5.3 Registro de Cncer 5.3.1 Recibir los Reportes de Cncer confeccionados por los mdicos y estomatlogos, revisando su integridad y calidad, tramitando los reparos de los mismos. 5.3.2 Confeccionar y actualizar un tarjetero o base de datos de Casos nuevos de Cncer a partir del reporte de estos, el cual se ordenar en estricto orden alfabtico o por nmero de identidad. 5.3.3 Comprobar que se ha llenado el reporte de caso de cncer a todos los casos diagnosticados.
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PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES 5.3.4 Solicitar al mdico de asistencia que haga el reporte en aquellos casos que no haya sido hecho por el servicio o departamento correspondiente y comunicar el resultado de su gestin al jefe inmediato superior. 5.3.5 Entregar al jefe inmediato superior los reportes de caso de cncer para su envo, despus de confeccionar los controles que permitan eliminar duplicidades. 6. Realizar bsqueda del nmero de historias clnicas con igual diagnstico o proceder. 6.1 Confeccionar las listas con los nmeros de las historias clnicas en las que aparezcan consignados el o los diagnsticos que se desean para un trabajo cientfico, previa autorizacin del Jefe.
Procedimientos de Archivo de Historias Clnicas

1. Conservacin, Control y Custodia de las Historias Clnicas 1.1. Ordenamiento de las Historias Clnicas
1.1.1. Ordene los historias clnicas en los estantes por el mtodo convencional o mtodo dgito terminal.
1.2.
Conservacin y custodia de las historias clnicas
1.2.1 Conservar las historias clnicas en forma ordenada, sustituyendo las cartulas en mal estado y evitando que los documentos que estn incluidos sobresalgan de las mismas. 1.2.2 Controlar la entrada y salida de los historias clnicas del archivo, mediante tarjetones de reemplazo, registro-control de historias clnicas, solicitudes de historias en casos de prstamo y otros. En todos los casos el tarjetn de reemplazo tendr, adems de la numeracin de la historia, la fecha y motivo de la solicitud y el nombre del solicitante. Las historias clnicas que sean manipuladas por concepto de atenciones en Consulta Externa, sern controladas adems en un registro por das y mdicos, en el cual tambin se sealen aquellas historias solicitadas el mismo da de consulta. En caso de prdida o extravo de la historia se confeccionar un acta de prdida con los datos que se tengan del hecho en cuestin y adems de comunicarlo a la instancia superior se dejar copia del acta en el lugar donde corresponda la numeracin de la historia clnica. 43
PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES Revisar el archivo peridicamente para buscar historias clnicas mal archivadas. En caso que falte la historia clnica y no exista informacin de donde se encuentre, se colocar en su lugar un tarjetn con la fecha en que se detect su ausencia hasta su posterior localizacin. Cuando se necesite extraer historias clnicas para trmites judiciales, policiales u otros de carcter legal, debern ser solicitadas oficialmente por escrito y autorizado por la Direccin del Hospital. En los casos anteriores y en los amparados por una Resolucin Ministerial, la historia clnica deber ser foliada y hacerse una relacin de su contenido, as como dejar acuse de recibo, como constancia de quin recibi el original. Por ningn concepto personas ajenas al Departamento deben archivar o extraer historias clnicas. 1.3. Control de la Numeracin de las Historias Clnicas 1.3.1 Utilizar para la numeracin de la historia clnica el sistema de numeracin nica, en el cual se asigna un nmero a cada paciente cuando se inscribe, ya sea en la consulta o para su ingreso; es una historia clnica unificada y continua. Se podr utilizar como nmero de historia clnica, el nmero de identidad de la persona. 1.3.2 Foliar: cartula de la historia, hoja de historia clnica general, tarjeta de identificacin, tarjeta de inscripcin y dems documentos. En caso de las historias clnicas destinadas para Admisin, se foliarn los tarjetones de reemplazo correspondientes a esas historias clnicas, incluyndolos en ellos. 1.3.3 Registrar los nmeros en estricto orden consecutivo en un listado Control de Historias Clnicas, que constar adems del nmero de la historia clnica, la fecha en que ste se inicia y el nombre(s) y dos apellidos del paciente. Este proceder se har utilizando la tarjeta ndice de paciente, la cual se archivar posteriormente en estricto orden alfabtico. 1.3.4 Enviar a Inscripcin y Admisin las historias foliadas de acuerdo a los promedios de consumo de este documento, registrando la numeracin que se entrega a cada grupo de trabajo, con el fin de facilitar la bsqueda de los historias que no aparezcan y que deberan estar en la lista de Control de Historias Clnicas. 1.4. Inclusin de informes en las Historias Clnicas 1.4.1 Recibir el total de informes a incluir acompaados por una relacin en original y copia; compruebe los informes que recibe y devuelva la copia firmada. S faltan informes, haga la reclamacin correspondiente y organice los informes recibidos en orden numrico. 44
PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES 1.4.2 Retirar las historias clnicas a las cuales debe inclurseles resultados de complementarios, colocando en su lugar un tarjetn de reemplazo. Esta funcin debe realizarse diariamente 1.4.3 Enviar a las salas correspondientes los informes recibidos de pacientes que estn hospitalizados. Deje un listado o documento como constancia del envo. 1.4.4 Enviar al Tarjetero ndice de Pacientes aquellas investigaciones que no tengan anotado el nmero de historia clnica o que este no coincida con las generales del paciente. Una vez localizado este nmero, anotarlo en el modelo de la investigacin. Deben agotarse todos los recursos para localizar la historia clnica correspondiente. De no lograrse, archivar las investigaciones por orden alfabtico y mantenerlas por el tiempo que establezca la Direccin del Hospital. 1.5. Desarchivo de las Historias Clnicas 1.5.1 Desarchivar de acuerdo a la lista enviada por inscripcin y turnos, y otras solicitudes. 1.5.2 Colquese un tarjetn de reemplazo en el momento de extraer la historia, con este sistema cada historia que se retira del Archivo est reemplazada por un tarjetn, as como tambin las historias clnicas de los pacientes que habiendo ingresado se les hizo la inscripcin en Admisin. Los tarjetones indicarn el destino de la historia clnica 1.5.3 Entregar al personal de consulta externa las historias clnicas, conjuntamente con la hoja de Actividades de Consulta Externa. 1.5.4 Ubique el tarjetn de reemplazo enviado por Admisin que corresponda a nuevas inscripciones de pacientes en esa Seccin. 1.5.5 Exigir que la solicitud de prstamo de historia clnica se realice por escrito contemplando: nmero de la historia, nombre del paciente, fecha de solicitud y devolucin, persona solicitante y aprobacin de la Direccin del Hospital o personas autorizadas. 1.5.6 Controlar la fecha de devolucin de las historias clnicas mediante un tarjetero calendario. 1.6. Archivo de las Historias Clnicas 1.6.1 Archivar los historias de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo en el estante y con el nmero de la historia clnica hacia el lado del pasillo. 45
PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES 1.6.2 Recibir las Historias Clnicas que salieron del archivo, comprobando mediante el cotejo del nmero y nombre de cada historia contra el registro o listado que ampar su salida del archivo. Cuando se trate de historia clnica de consulta externa enviar las hojas de actividades a la seccin de estadstica. Al final del da, las historias clnicas deben permanecer en el archivo, excepto aquellas de pacientes hospitalizados y prstamos autorizados. 1.6.3 Revisar las historias devueltas al archivo y aquellas deterioradas o desordenadas deben separarse para proceder a su restauracin. 1.6.4 Colocar las historias en la estantera, retirando simultneamente el tarjetn de reemplazo. 1.6.5 Comunicar al Jefe del Departamento, para que ste tome las medidas oportunas, cuando las historias clnicas prestadas no sean reintegradas en las fechas establecidas. 1.7. Duplicidad de Historias Clnicas 1.7 1 Unir las HC de un mismo paciente, en caso de duplicidad. Cuando se utiliza como nmero de historia clnica el nmero de identidad, eliminar el nmero provisional. La cartula de la historia que se unific quedar en su lugar correspondiente en el Archivo con una nota que seale a cual nmero ha pasado y comunquese a Rayos X, Anatoma Patolgica y a cualquier otro departamento que tenga archivos de informes con la numeracin de las historias clnicas del cambio producido, para que haga la unificacin de la misma forma. 1.7.2 Cambiar el nmero de una de las dos Historias Clnicas con igual numeracin para dos pacientes diferentes. Se cambiar el del paciente que est en el hospital en el momento que se detecta. S se detecta antes de que acuda alguno de ellos al hospital, se cambiar el nmero a la que contenga menos informes de cirugas, exmenes anatomopatolgicos, radiolgicos y de otras investigaciones. 1.8. Eliminacin de documentos de las historias clnicas y confeccin del archivo pasivo 1.8 1 Revisar durante el ao la totalidad de las historias clnicas del archivo, lo cual corresponde a las personas que trabajan de forma habitual en esta actividad. 1.8.2 Determinar que hacer con cada Historia Clnica del archivo activo segn las normas vigentes para la eliminacin de documentos de la historia clnica. Pueden presentarse las alternativas siguientes:
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PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES Dejarla en el archivo activo tal como est. Necesario extraerle algunos documentos y reintegrarla al archivo activo. Necesario extraerle algunos documentos e integrarla al archivo pasivo. Pasarla al archivo pasivo tal como esta. 1.8.3 Determinar el nmero de aos que las historias clnicas deben permanecer en el archivo activo de acuerdo a los convenios con cada especialidad mdica, los intereses asistenciales y cientficos de la institucin, el espacio fsico con que cuenta esta Seccin, aunque nunca deber ser menor de 5 aos. La cantidad de historia clnicas a eliminar todos los aos debe estar en concordancia con el nmero de historias clnicas que se inicia cada ao. 1.8.4 Determinar las historias clnicas del archivo activo que forman el conjunto de historias clnicas candidatas a pasivas: para ello localice el nmero de la primera historia clnica del ao que no formar parte de las candidatas a pasivas, toda historia clnica con nmero inferior a este considrese candidata a pasiva. Dar un nuevo nmero de los de inscripcin y turno o de los de admisin, a toda historia clnica de las candidatas a pasiva que salga del archivo, confeccionar la tarjeta de inscripcin y la de identificacin, est ltima se le entregar al paciente. Actualizar con la nueva tarjeta el Tarjetero ndice de Paciente, la que quedar con 2 nmeros, el anterior anulado y el nuevo. Avisar al departamento de Radiologa, Anatoma Patolgica y otros que lo requieran, el cambio de la numeracin. Dejar en el lugar de la historia clnica la cartula vieja con indicacin del cambio realizado. Controlar los cambios de numeracin de historias CANDIDATAS A PASIVAS mediante un listado que registre, al lado de la antigua numeracin de la historia clnica, el nuevo nmero asignado, fecha del cambio y nombre y dos apellidos del paciente. Calcular al finalizar el ao el porcentaje de las historias clnicas candidatas a pasivas que cambi su numeracin. Si es menor de 10, pase todas las
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PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES candidatas al archivo pasivo; si es de 10 ms, contine trabajando en igual forma un ao ms. 1.8.5 Determinar el nmero de historias clnicas que se colocarn en el archivo pasivo. Debe tenerse en cuenta los intereses asistenciales y cientficos de la institucin, el espacio fsico con que cuenta esta Seccin. La cantidad de historias clnicas a eliminar todos los aos debe estar acorde al nmero de historias clnicas que se inicia cada ao. Estas historias clnicas permanecern en el pasivo por un tiempo no menor de un ao. 1.8.6 Archivar las historias clnicas en el archivo pasivo por el mtodo convencional y separar las historias clnicas de egresos vivos de las de egresos fallecidos. 1.8.7 Enviar a otro hospital o institucin de salud las historias clnicas del archivo pasivo que sean solicitadas y eliminar de este archivo las historias clnicas despus de transcurrido el tiempo mximo establecido para su permanencia en este local. Para el envo de la Historia Clnica se utilizar la forma que le sea ms factible a la institucin emisora y que garantice la preservacin del carcter confidencial del documento. 1.8.8 Controlar la llegada de las historias clnicas de los fallecidos al archivo y comprobar que a las historias clnicas anteriores a la del ingreso en que ocurri la muerte se le extrajeron los documentos normados. En caso negativo, realice la extraccin y deje intacta la del ltimo ingreso. El informe anatomopatolgico de los fallecidos con necropsia, debe estar incluido en la historia clnica. Verifique si la historia clnica fue codificada, en caso contrario gestione su codificacin. Archivar la historia clnica en el espacio destinado para el archivo de fallecidos, por un tiempo mnimo de 5 aos. En el espacio correspondiente a este nmero del archivo activo, se dejar un tarjetn de reemplazo que diga fallecido.
1.8.9 Los hospitales deben contar con un acuerdo con los servicios para la eliminacin de documentos de forma sistemtica. Despus de transcurrido determinado tiempo del egreso realizar la eliminacin de los documentos de forma diaria, para ello utilizar los listados de pacientes egresados del da en que se inici el perodo convenido. La eliminacin de historias clnicas se realizara diariamente mediante revisin de las historia de los egresados de hace 5 aos y no han concurrido nuevamente.
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PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES 1.8.10 Conservar la Historias Clnicas de Legrado y de los pacientes operados ambulatoriamente por el trmino de un ao. 1.9. Tramitacin de los Resmenes de Historia Clnica Solicitados 1.9.1 Recibir la solicitud de resumen de historia clnica. 1.9.2 Entregar o comunicar la solicitud recibida al servicio y mdico que corresponda. 1.9.3 Recibir del servicio o mdico el resumen confeccionado y proceder a su entrega al solicitante.
Procedimientos de Inscripcin y Turnos

1 Inscripcin de los Pacientes 1.1 Realizar la inscripcin el da que el paciente concurra a consulta, estableciendo prioridades de acuerdo con la hora de inicio de la consulta y teniendo en cuenta el orden de llegada de los pacientes. En los hospitales con consulta de valoracin previa o clasificacin, inscribir el paciente a solicitud del mdico. 1.2 Solicitar la tarjeta del menor o carn de identidad, para obtener los datos necesarios para llenar los documentos. No escribir los nombres o apellidos con abreviaturas, omitir los ttulos o rangos, tales como Doctor, Coronel, Licenciado y otros. 1.3 Elaborar las tarjetas siguientes: Tarjeta de Identificacin, entregndosela al paciente y recordndole que debe conservarla para futuras visitas. Tarjeta de Inscripcin para el Tarjetero ndice de Pacientes. En los casos que se utilice como nmero de historia clnica el del carn de identidad del paciente, no ser necesario elaborar las tarjetas referidas anteriormente. 1.4 Iniciar la cartula de la historia clnica e incluir los formularios necesarios con los datos que se solicitan. Los mismos sern escritos a mquina o con letra legible. 2 Distribucin de los Turnos. 2.1 Confeccionar los listados control de turnos por servicios, especialidades y mdicos. Las hojas de control de turnos que sern utilizadas sern las hojas de consultas del propio mdico (hoja de cargo). 2.2 Reservar los turnos a pacientes nuevos y referidos, para ello anotar en el listado control de turnos los datos necesarios en las primeras lneas del modelo. 49
PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES 2.3 Anotar da, hora, servicio y mdico asignado, en el listado control de turnos y en el volante de los pacientes remitidos de un servicio a otro. 2.4 Citar los casos remitidos antes del inicio de la consulta en el da que van a ser atendidos por primera vez, a fin de hacer la inscripcin en los casos que sea necesario. 2.5 Citar los casos referidos teniendo en cuenta la hora del inicio de la consulta y el nmero de turno del paciente (turno por hora o turno escalonado). Considerar dos alternativas para las consultas ilimitadas y casos imprevistos: a) Cuando el paciente es nuevo se har la inscripcin. b) Cuando el paciente es antiguo, solictese su historia clnica al archivo. 2.6 Los turnos de reconsulta o seguimiento sern distribuidos por los propios mdicos consultantes. 2.7 Enviar el registro de actividades de consulta externa al archivo con antelacin al da de la consulta. 3
Mantener el Tarjetero ndice de Pacientes en estricto orden alfabtico o en estricto orden numrico. En caso en que est digitalizado podrn usarse las dos variantes anteriores.
3.1 Mantener para cada paciente con historia clnica en el hospital una tarjeta en el Tarjetero ndice de Pacientes. 3.2 Archivar la totalidad de las tarjetas antes de las 24 horas de confeccionadas. 3.3 Archivar los apellidos en estricto orden alfabtico. Ver Tarjetero ndice en Procesos y Metodologas Especiales. 4 Informacin sobre la Consulta Externa 4.1 Exigir de los Jefes de Servicios la informacin necesaria para la organizacin de la distribucin de los turnos.
4.2 Mantener actualizada la informacin referente a das de consultas de los mdicos, horarios de consultas, pacientes que deben consultar: nuevos, reconsultas y referidos, lo cual debe ser conocido por todo el grupo de trabajo que est en esta rea, adems de conocer con exactitud la programacin de los turnos ofrecidos a cada una de las reas de salud.
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MANUAL DE ORGANIZACIN Y PROCEDIMIENTOS DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS DE SALUD
PROCESOS Y METODOLOGAS ESPECIALES

DE ADMISIN
Pizarra de Control de Camas La pizarra consiste en un tablero donde aparecen representadas las salas o cuartos y camas del Hospital, considerando las camas adicionales (centros) que puedan instalarse en un momento determinado. Cada sala estar identificada por su nombre o nmero y cada cama por su nmero. Para cada cama habr una chapa, que servir para indicar el movimiento de enfermos, de la siguiente forma: cuando la cama es ocupada se cuelga la chapa de modo que tape el nmero de la cama ocupada (en el momento mismo de ordenarse la hospitalizacin); siempre que la cama est desocupada no estar cubierta por la chapa, y ser visible el nmero de la cama disponible. Cuando se produce un egreso, inmediatamente se retira la chapa. Tambin se cubrirn con chapa las camas adicionales o centros cuando no estn funcionando, y las camas que estn en reparacin, etc. Las chapas no se numeran.
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MODELO DE PIZARRA PARA EL MOVIMIENTO DE PACIENTES INGRESADOS DEPARTAMENTO DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS SECCIN DE ADMISIN
SERVICIO MEDICINA CIRUGIA PEDIATRA OBST-GINEC
SALA A B A B A B A B
2 2 2 2 2 2 2 2
CAMAS EXISTENTES 3 4 5 6 7 8 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8
9 9 9 9 9 9 9 9
10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 En las grficas se ilustra el funcionamiento de la pizarra Tratndose de camas ocupadas (chapas con bordes contnuos) y camas desocupadas (bordes discontinuos)
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MODELO "2" DE PIZARRA PARA EL MOVIMIENTO DE PACIENTES INGRESADOS DEPARTAMENTO DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS SECCIN DE ADMISIN
MEDICINA SALA "A"
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9 El disco sombreado representa la cama ocupada y con la chapa puesta en su lugar correspondiente
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MEDICINA SALA "B" 1 3 5 7 9
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DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS

Mtodos de Ordenamiento de las Historias Clnicas
Para el ordenamiento de las historias existen dos mtodos: el convencional y el dgito terminal. MTODO CONVENCIONAL En este mtodo las historias se archivan correlativamente por nmero, leyendo el nmero de izquierda a derecha, por ejemplo: 37829, 37830, 37831, 37832, etc. Ventajas del mtodo convencional a) Por ser el ms sencillo de manejar numricamente, resulta ms rpido adiestrar personal en su uso. b) Resulta ms fcil retirar del archivo grupos de historias con una numeracin consecutiva. Desventajas del mtodo convencional a) Las historias ms nuevas, que son por lo general lo que se usan ms frecuentemente, estn colocados en un extremo del archivo, causando as concentracin y congestin de actividad en las secciones ms nuevas del mismo. b) Es imposible fijar la responsabilidad para una seccin del archivo por empleado. c) A medida que se retiran las historias inactivas y se agregan los activos, el punto de mayor actividad en el archivo vara o se tienen que correr todas las historias. d) Para ubicar y archivar una historia correctamente con este mtodo, es necesario leer todo el nmero. La posibilidad de error humano aumenta en proporcin directa a medida que se incrementa el nmero de dgitos a considerar. MTODO DE DGITO TERMINAL El mtodo de archivo de dgito terminal elimina las dos ventajas del mtodo convencional, pero conserva las ventajas del archivo numrico. Este mtodo consiste en fraccionar la cifra numrica de la historia clnica en 3 posiciones que permitan colocar el documento en su correcta ubicacin, sin tener necesidad de manejar todos sus dgitos en una sola ocasin. En el mtodo dgito terminal la lectura del nmero se realiza de derecha a izquierda, en forma contraria a la manera convencional. 54
PROCESOS Y METODOLOGAS ESPECIALES Existen tres modalidades para conformar un Archivo dgito terminal. Esto estar en dependencia de la cantidad de historias clnicas que sea necesario albergar, teniendo en cuenta la actividad asistencial de la institucin y sus intereses cientficos e investigativos. VARIANTE A DE MTODO DE DGITO TERMINAL PARA ARCHIVOS MAYORES DE 300 000 HISTORIAS CLNICAS Usando el nmero 862345 como un ejemplo, ste se divide en tres partes de dos dgitos cada una, es decir 86 23 45. De esta manera el nmero quedar ubicado de la siguiente forma: SECCIN 45 - DIVISIN 23 - NMERO PRIMARIO 86 El archivo quedar dividido en 100 SECCIONES, cada Seccin en 100 DIVISIONES y en cada divisin los NMEROS PRIMARIOS que pueden llegar a 100. Aplicando este principio, la primera historia tendr el nmero 00-00-01 y pudiera llegar hasta el 99-99-99, lo que significa que su capacidad numrica es de 1000,000 de nmeros. El esquema a continuacin sirve de ejemplo de lo que serian las DIVISIONES dentro de una SECCIN. SECCIN 45 0001-45 45 10-45 11-45 20-45 33-45 40-45 21-45 31-45 41-45
02-45 12-45 22-45 32-45 42-45
03-45 13-45 23-45 33-45 43-45
04-45 14-45 24-45 34-45 44-45
05-45 15-45 25-45 35-45 45-45
06-45 16-45 26-45 36-45 46-45
07-45 17-45 27-45 37-45
08-45 18-45 28-45 38-45
09-45 19-45 29-45 39-45 9945
VARIANTE B DE MTODO DE DGITO TERMINAL PARA ARCHIVOS MENORES DE 300 000 HISTORIAS CLNICAS Es el mismo principio, solamente usando como nmero de DIVISIN un solo dgito (76 3 45). De este modo quedaran 100 SECCIONES de 10 DIVISIONES cada una y dentro de sta el ordenamiento del NMERO PRIMARIO. Es recomendado para archivos menores de 300,000 historias. En esta modalidad la primera historia tendr el nmero 00-0-01 y pudiera llegar hasta el 99-9-99, lo que significa que su capacidad es de 100,000 nmeros. 55
PROCESOS Y METODOLOGAS ESPECIALES El esquema a continuacin sirve de ejemplo de lo que serian las DIVISIONES dentro de una SECCIN. SECCIN 44 SECCIN 45 SECCIN 46 0-44 1-44 0-45 1-45 2-44 4-44 6-44 8-44 3-44 5-44 7-44 9-44 2-45 4-45 6-45 8-45 3-45 5-45 7-45 9-45
0-46 2-46 4-46 6-46 8-46
1-46 3-46 5-46 7-46 9-46
VARIANTE C DE MTODO DE DGITO TERMINAL PARA ARCHIVOS MENORES DE 100000 HISTORIAS CLNICAS Esta modalidad no contempla DIVISIONES, solamente la SECCIN y el NMERO PRIMARIO. Si leemos el nmero 862345 de derecha a izquierda, los dos primeros dgitos componen la SECCIN (45) y los cuatros siguientes componen el NMERO PRIMARIO (8623). En esta modalidad la primera historia tendr el nmero 000-01 y pudiera llegar hasta el 99999, lo que significa que su capacidad es de 100,000 nmeros. El esquema a continuacin sirve de ejemplo de lo que serian los NMEROS PRIMARIOS dentro de cada SECCIN. Seccin 00 001 al 999 Seccin 01 001 al 999 Seccin 02 001 al 999 Seccin 03 001 al 999 Seccin 04 001 al 999 Seccin 05 001 al 999 Seccin 06 001 al 999 Seccin 07 001 al 999 Seccin 08 001 al 999 Seccin 09 001 al 999 Seccin 10 001 al 999 Seccin 11 001 al 999 Seccin 12 001 al 999 Seccin 13 001 al 999 Seccin 14 001 al 999 Seccin 15 001 al 999 Seccin 16 001 al 999 . .. Seccin 99 001 al 999
El primer paso para archivar segn el mtodo dgito terminal es ordenar las historias segn su nmero de SECCIN, dentro de sta el nmero de DIVISIN y posteriormente el NMERO PRIMARIO. Ventajas del mtodo dgito terminal: 56
PROCESOS Y METODOLOGAS ESPECIALES a) Todas las secciones aumentan uniformemente porque cada vez que se asignan 100 nmeros a pacientes se agrega solamente una nueva historia a cada SECCIN del archivo, ya que slo una del grupo va a terminar en 00, una en 01, una en 02, etc. b) El nmero de errores en archivo se reduce a un mnimo porque el archivista no tiene que leer ms de dos dgitos a la vez y as este no tiene que retener en su memoria nmeros grandes. Esto evitara la transposicin de dgitos que es el error ms comn. c) El trabajo del archivo est distribuido de modo uniforme entre todos los archivistas. El uso de historias de todas las secciones va a ser ms o menos igual; luego se puede distribuir el trabajo uniformemente entre todos los archivistas. Uno de ellos se podra responsabilizar con todas las historias de nmeros terminados en 00-19, otro con todas las que terminan en 20-39, el tercero de todas las que terminan en 40-59, el cuarto de todas las que terminan en 60-79 y el quinto de todas las que terminen en 80-99. d) Se facilita el traslado de historias al archivo pasivo. Usualmente el archivo pasivo se organiza segn el mtodo convencional de archivo numrico. e) Como se tienen que retirar nicamente las historias antiguas de cada seccin, solamente las 10 20 historias ms viejas de cada seccin se trasladan de una vez. f) Se facilita la supervisin del archivo. Como cada archivista puede tener una seccin definida del archivo para trabajar, se puede establecer quien cometi los errores de archivo. Cada archivista va a realizar la misma cantidad de trabajo. g) Se ahorra tiempo archivando y retirando historias. Se ha calculado que el mtodo dgito terminal de archivo aumenta el rendimiento de los archiveros aproximadamente en un 30%. Esto es porque el archivero al leer el nmero de la historia clnica sabe exactamente donde est la seccin a la cual el nmero corresponde.
Desventajas del mtodo dgito Terminal a) Aunque no sucede frecuentemente, cuando se tiene que retirar un gran nmero de historias con numeracin consecutiva, el archivero tiene que ir a cada una de las distintas divisiones del archivo para ubicarles. b) Se necesita ms tiempo para adiestrar al personal. El proceso de hacer la conversin del mtodo convencional al de dgito terminal es un problema cuando no se tienen conocimientos al respecto. Muchos de los obstculos se pueden eliminar con una 57
PROCESOS Y METODOLOGAS ESPECIALES buena planificacin de antemano y una supervisin adecuada mientras se realiza el cambio. SOBRE EL CONTROL DE LA HISTORIAS CLNICAS Y EL TARJETON DE REMPLAZO Controlar la entrada y salida de las historias clnicas del archivo mediante tarjetones de reemplazo, registro control de historias clnicas, solicitudes de Historias en casos de prstamo y otros. Colquese un tarjetn de reemplazo en el momento de retirarse la historia. Con este sistema cada historia que se retira del archivo est reemplazada por un tarjetn, as como tambin las historias clnicas de los pacientes que habiendo ingresado se les hizo la inscripcin en Admisin. Los tarjetones indican el destino del expediente. Cuando la historia vuelve al archivo, el tarjetn se retira, al igual que se hace cuando llegan las historias clnicas de casos nuevos ingresados, y se usa para otros casos. El tarjetn tiene la ventaja de que al llegar al lugar donde debe estar el expediente se sabe donde est y tambin sirve de gua cuando se archivan los expedientes devueltos. Estos tarjetones deben ser un poco ms grandes que las historias y preferiblemente de color distinto al de las cartulas de stas. Si se quiere, los tarjetones para las historias que van a la Consulta Externa pueden ser de un color diferente para poder controlar fcilmente que todas stas han sido devueltas al Archivo en el da. En todos los casos el tarjetn de reemplazo tendr, adems de la numeracin de la historia, la fecha y motivo de la solicitud y el nombre del solicitante. Las historias clnicas que sean manipuladas por concepto de atenciones en Consulta Externa, sern controladas en un registro por das y mdicos en el cual, adems, se sealen aquellas historias solicitadas el mismo da de consulta. En caso de prdida o extravo de la historia se confeccionar un acta de prdida con los datos que se tenga del hecho en cuestin. Se comunicar a la instancia superior y se dejar copia del acta en el lugar donde corresponda la numeracin de la historia. Revisar el archivo peridicamente para buscar historias mal archivadas. En el supuesto caso que falte la historia y no exista informacin de donde se encuentra, se colocar en su lugar un tarjetn con la fecha en la cual se detect su ausencia hasta su posterior localizacin. Cuando necesite extraer historias clnicas para trmites judiciales, policiales u otros de carcter legal, debern ser solicitados oficialmente por escrito y autorizados por la Direccin del Hospital. En los casos anteriores y en los amparados por una Resolucin Ministerial, la historia clnica deber ser foliada y hacer una relacin de su contenido, as como dejar acuse de recibo como constancia de quin recibi el original. Duplicidad de Historias Clnicas. 58
PROCESOS Y METODOLOGAS ESPECIALES En caso de duplicidad de historias clnicas para un mismo paciente, procdase de la siguiente forma: A. Revsense las historias y tmese aquella que mayor importancia tenga, segn intervenciones quirrgicas e investigaciones, especialmente radiografas e informes de anatoma patolgica, y nase a esta la otra historia. B. En caso de que ambas historias tengan la misma importancia, nanse al nmero ms reciente. C. La cartula de la historia que se unific quedar en su lugar correspondiente en el Archivo con una nota que seale a cual nmero ha pasado. D. Comunquese a Rayos X y a cualquier otro Departamento que tenga archivo de informes con la numeracin de las historias clnicas el cambio para que haga la unificacin de la misma forma. E. En los casos de un mismo nmero para dos pacientes, ver 1.7..
ESPACIO Y EQUIPAMIENTO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS

Iluminacin
Debe de estar bien iluminado, con la luz artificial colocada de tal manera que se puedan leer los nmeros de las historias fcilmente. Si hay luz natural debe haber una manera de controlarla. Una consideracin muy importante es la necesidad de tener pisos reforzados, pues el peso a soportar puede llegar a 270 kilos por metro cuadrado.
Espacio requerido.
Estar en dependencia de las caractersticas asistenciales y cientficas de la institucin, que van a determinar el nmero de historias clnicas y hasta su volumen, segn promedios de estada, complejidad de los estudios diagnsticos, etc. El tipo de mueble que se va a utilizar para archivar las historias afectar la cuanta del espacio requerido. La necesidad de ahorrar espacio y la facilidad que ofrece para archivar y extraer las historias ha hecho que la estantera sea el equipo de preferencia. La misma cantidad de material archivado en estantera ocupa casi un tercio de la superficie de piso que se requiere, si estuviera archivado en archivos de gavetas. 59
Distribucin de Espacio y Equipos.

E mayor aprovechamiento del espacio se consigue usando estantera de doble cara pues entonces el mismo pasillo se aprovecha para dos estantes. Si la altura de la estantera es tal que permite que las historias se archiven sin necesidad de usar un banco o escalera, un pasillo de 80 cm. es suficiente. Si hay necesidad de escaleras entonces los pasillos tienen que ser ms anchos, entre 1,0 y 1,5 metros de ancho, dependiendo del movimiento de las historias. La colocacin de la estantera debe ser perpendicular a las ventanas para poder aprovechar al mximo la luz y aire que estas ofrecen. Es conveniente que los estantes no estn colocados justos contra la pared porque esto dificulta el trabajo de archivar (las historias se archivan de izquierda a derecha en los estantes). Por la misma razn no se debe esquinar la estantera, pues adems de dificultar la lectura de los nmeros tambin evita que dos personas trabajen en esa seccin en el mismo momento. Una estantera demasiado larga puede presentar problemas del movimiento del personal. La estantera puede ser de madera o de metal, la ultima tiene la ventaja de ahorrar espacio, pues el grosor del metal es menor que el de la madera. El diseo de la estantera tambin depender de la cantidad de historias a archivar, su actividad, etc. En lo posible, para los archivos activos, se debe evitar tener que utilizar bancos o escaleras, por lo que la altura del archivo no debe ser mayor que 2 metros. Archivos mayores reducen la eficiencia con que se pueda retirar y archivar historias y ofrecen posibilidades de accidentes. Si se utilizan escaleras deben tener ruedas para facilitar su traslado y contar con resguardos, para evitar que se muevan mientras se estn usando. Las medidas de las historias y las radiografas deben ser consideradas cuando se disea la estantera. Las historias se deben archivar sobre su lomo pues as se ahorra espacio vertical. Para mayor eficiencia, la profundidad del estante no debe ser mayor que el largo de la historia. Se deben prever divisiones que sostengan las historias erectas. El espacio de los entrepaos debe oscilar entre 27 y 30 cms. Del piso al primer entrepao debe haber un espacio no inferior a 30 cms. Para un estante sencillo, la profundidad no debe exceder los 30cms. El espacio a ocupar por cada historia en hospitales que tienen, adems de ingresos, atencin ambulatoria, vara entre 0,3 y 0,5 cms.; en aquellos que no tienen consulta externa, es en promedio 0,5 cms...
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PROCESOS Y METODOLOGAS ESPECIALES A este espacio debe agregrsele aproximadamente un 30% ms para el probable aumento de volumen. Para el archivo de placas radiogrficas deben tenerse en cuenta tambin, las siguientes caractersticas: a) La separacin de los entrepaos y la profundidad de la estantera depender del tamao de las placas que se utilicen. As por ejemplo: si la placa ms grande utilizada, fuera de 14 x 17 pulgadas, los entrepaos debern tener una separacin no mayor de 14 pulgadas, ya que las placas radiogrficas se deben archivar verticalmente. b) Este tipo de archivo debe tener divididos los entrepaos en secciones no mayores a dos pulgadas, a fin a evitar que por el poco espesor de las placas se doblen, deteriorndose y dificultando su archivo y desarchivo. c) El espacio a ocupar por las placas radiogrficas se ha calculado en una quinta parte del ocupado por las respectivas historias clnicas. En la ubicacin de la estantera, cuando se planifica un archivo integrado de historias y placas radiogrficas, este ltimo debe de estar cerca de la puerta principal del archivo a fin de evitar tener que retroceder a buscar las placas despus de haber retirado la historia clnica respectiva.
Otros muebles y equipos.

Adems del espacio fsico y de la estantera, el Archivo requiere otros muebles y equipos para cumplir sus funciones. La entrada al archivo debe de estar prohibida a todas las personas ajenas a la seccin, esto requiere un mostrador para atender al personal autorizado que se presente a solicitar y entregar historias. Debe haber mesas de trabajo en las cuales se puedan ordenar las historias, repararlas, etc. Tambin es til disponer de una superficie a una altura cmoda para poder apoyar las historias mientras se agregan informes de laboratorio, etc. Se requiere adems una mesa pequea con ruedas o un carrito que se pueda utilizar para transportar las historias mientras se retiran o archivan en la estantera.
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ESQUEMA DE COLOCACIN DE ARCHIVOS DE ESTANTERIAS
Luminarias
80 1 cms Estante Estante 80 cms* Estante Estante
Estante Estante
Estante Estante
Estante Estante
Estante Estante
Si hay necesidad de usar escaleras entonces los pasillos deben ser ms anchos 2 La estantera debe estar vertical a las ventanas 3 La iluminacin artificial debe estar sobre los pasillos
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Prstamo y devolucin de Historias Clnicas.

Las solicitudes de prstamos de historias clnicas deben hacerse mediante un documento que recoja la fecha de prstamo, nmero de la historia, nombre y apellidos del paciente, nombre y firma del solicitante, as como fecha establecida para su devolucin. Este formato debe estar preparado y disponible en el Archivo para facilitar el trmite al solicitante Cuando la solicitud es de varias historias, hgase un listado que contemple los datos del documento referido. De no ser reintegradas las historias clnicas en la fecha establecida, debe informarse al jefe del Departamento para que ste resuelva al respecto. Aplquense luego los procedimientos de desarchivo y archivo descritos. El plazo de devolucin de las historias solicitadas no debe exceder de 72 horas, en casos especiales el responsable de Archivo podr prorrogar el tiempo de este prstamo. Para controlar la fecha de devolucin de las historias clnicas se utilizar un tarjetero calendario. Se archiva esta solicitud en la fecha sealada. Ser funcin del responsable de la Seccin la revisin diaria del tarjetero y en el caso de que no se haya efectuado la devolucin de las historias, proceder a su reclamacin. Cabe sealar que las historias sern extradas del Archivo por los procedimientos descritos anteriormente y que el tarjetn de reemplazo sealar su ubicacin fsica por si son solicitadas con urgencia.
Tarjetero ndice
Los dos datos que ms interesan en la tarjeta son los apellidos y nombres del paciente y nmero de la Historia Clnica. En la tarjeta siempre se consignan los apellidos antes que los nombres. Como el ndice se consulta por apellido y nombre, y las tarjetas se manipulan con la mano derecha, el primer apellido debe aparecer en el lado izquierdo superior de la tarjeta. Este dato debe figurar suficientemente alto en la tarjeta para permitir su rpida consulta, igualmente al nmero de la historia se le debe dar una ubicacin preferencial (ngulo superior derecho). El nmero de la historia clnica se debe colocar en la tarjeta ndice con la mquina foliadora o a mano cuando se numera la misma, la tarjeta de identificacin y los otros documentos. Esto evita la posibilidad de errores al registrar el nmero.
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PROCESOS Y METODOLOGAS ESPECIALES Las tarjetas deben ser blancas o de un color muy claro para que la informacin escrita en ellas pueda leerse fcilmente. Cada paciente va a tener una tarjeta en el ndice de Pacientes. Si las tarjetas son de un grosor comn, 100 de ellas ocupan ms o menos 2.5 cms. En base a esto, se puede calcular el tamao del tarjetero o tarjeteros que seran necesarios. Al elegir el tarjetero se debe tener en cuenta la cantidad de consultas que se har y el nmero de tarjetas que se archivarn diariamente. Se debe evitar las gavetas demasiado cerca del piso porque hacen incmoda la bsqueda y aumentan el nmero de errores posibles. Se puede evitar colocando el tarjetero sobre una base (con o sin ruedas). Archivarse en el mismo da la totalidad de las tarjetas, comprobando a travs de la lista de inscripcin y movimiento hospitalario que se han recibido todas... El archivo de cada una de las tarjetas debe ser controlado, este se debe hacer archivando una tarjeta de distinto color y que es un poco ms alta detrs de cada tarjeta ndice que se archiva. La persona que controla la exactitud del archivo entonces la retira. Si la gaveta cuenta con una varilla para sujetar las tarjetas, stas se pueden ubicar en el lugar que corresponde, pero sobre la varilla. Despus del control se pasa la varilla por el agujero de la tarjeta. Si no es posible hacer un control diario del archivo en el ndice, se debe hacer una auditora peridica de la exactitud del archivo. Cuando slo se hace un control peridico, siempre existe la posibilidad de que al encontrar muchos errores se tenga que revisar todo el fichero. Cada paciente debe tener una sola tarjeta en el ndice de Pacientes. La nica excepcin sera cuando se agregan tarjetas cruzadas al fichero para facilitar la bsqueda de casos por cambios de apellido o nombre. Por ejemplo: al nio Lus Ferreiro se le confecciona una historia clnica (y por supuesto, una tarjeta ndice). Posteriormente cambia su apellido para Fernndez. Se confecciona una nueva tarjeta ndice utilizando el apellido Fernndez. Se toma la tarjeta de Lus Ferreiro y se anota en la misma. Ferreiro Lus Ver Fernndez Lus De solicitarse una consulta, el ndice por Lus Ferreiro, se puede localizar el caso rpidamente.
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PROCESOS Y METODOLOGAS ESPECIALES Archvense los apellidos en estricto orden alfabtico hasta llegar al final de ste, primer apellido y despus el segundo. Para los efectos de archivo considrense los apellidos compuestos como un solo apellido y archvense despus de los apellidos nicos. Por ejemplo: Garca Rafael, archvese primero que Garca-Rangel, Alfonso y Garca-Ferrer, Jos (apellido compuesto nico), que para el archivo debe considerarse Garciaferrer-Jos, archvese en tercer lugar y Garca Ferrer Daz Pedro, en cuarto lugar. En aquellos apellidos compuestos como Mac. Fedden o como D.Strampes, considrese como una sola palabra, no as Del Real en que no se toma en cuenta del sino slo Real. Si hay ms de un paciente con el o los mismos apellidos, archvense en orden del primer nombre de pila. En caso de que los apellidos y primer nombre de pila sean idnticos, considrense el segundo nombre de pila, siempre atenindose a un orden alfabtico estricto. Cuando los apellidos y nombres de dos o ms pacientes son idnticos, archvense las tarjetas segn fecha de nacimiento. Archvense los apellidos y nombres que se han escrito en forma abreviada en la tarjeta, como si fuesen completamente deletreados. Por ejemplo: Ma. se considera Mara; Fco. como Francisco, etc. Para fines de archivo, ignrese ttulos o rangos tales como Doctor, Coronel, Licenciado, etc. El ndice de pacientes est basado slo en apellidos y nombres. Cuando se archivan apellidos alfabticamente, considrense cada letra de ellos para poder ubicar la tarjeta correctamente. Deletrear mal el apellido, trae como consecuencia que se archive incorrectamente; apellidos con pequeas variaciones en la manera en que se inscriben, se encuentran alejados, uno de otro. Por ejemplo: Ferreiro y Ferreyro. No debe por ningn motivo sacarse las tarjetas del archivo mientras la historia clnica exista en la institucin. Ubquese este tarjetero en un lugar de fcil acceso tanto para el personal de archivo como para el de inscripcin. Colquense guas externas, indicando de qu letra a qu letra contiene cada gaveta, al igual que guas auxiliares para facilitar la localizacin de las tarjetas. Debe haber suficientes guas auxiliares para que no hayan ms de 50-75 tarjetas ndices detrs de cada gua. Cuando se inicia un tarjetero tngase en cuenta dejar mayor espacio para aquellas letras ms usadas a fin de no tener que estar cambiando las guas; para facilitar la bsqueda de las tarjetas, no deben llenarse las gavetas en su totalidad, se aconseja hacerlo solamente en un 90%. 66
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MANUAL DE ORGANIZACIN Y PROCEDIMIENTOS DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS DE SALUD PROCEDIMIENTOS EN POLICLNICOS
PROCEDIMIENTOS EN LOS DEPARTAMENTOS DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS EN POLICLNICOS

DEL JEFE DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS: 1. Establecer los mecanismos para la recogida de la informacin segn el SIE. 1.1. Coordinar con los jefes de unidades funcionales y servicios que se requiera para la recoleccin de los datos primarios de las actividades realizadas en la unidad bsica y en otras de su rea de influencia. 1.2. Establecer la coordinacin de entrega de la informacin con la periodicidad establecida. 1.3. Coordinar con otras unidades funcionales cualquier trabajo especial de orden estadstico aprobado por el Director. 1.4. Mantendr estrecha coordinacin con el resto de las unidades que componen el Sistema Nacional de Salud, para la entrega y recibo de informacin de la unidad funcional (traslados, recin nacidos, EDO, etc.). 2. Cumplir y hacer cumplir la organizacin y procedimientos contenidos en este Manual, as como los instructivos y procedimientos especficos de los Sistemas de Informacin Estadsticos, controlando su integridad y la calidad de los datos. 2.1. Realizar una vez al ao una supervisin a los tcnicos evaluando cumplimiento de las definiciones, recoleccin y procesamiento, segn lo orientado por los instructivos de los sistemas de informacin estadstica y circulares que los modifican. 2.2. Realizar como mnimo dos veces al ao una supervisin de la fidelidad de los datos primarios de cada sistema en los diferentes servicios y departamentos, incluyendo los consultorios mdicos, evaluando la integridad y el cumplimiento de las definiciones y procedimientos de registro y recoleccin. 2.3. Realizar un informe escrito de la supervisin realizada a cada tcnico, departamento o servicio expresando las conclusiones y recomendaciones. 2.4. Programar y ejecutar los seminarios de readiestramiento al personal con deficiencias en aquellos sistemas que en la supervisin se detectaron dificultades. 3. Coordinar y controlar el cumplimiento adecuado de todas las funciones tcnicas, administrativas, docentes e investigativas de la Unidad Funcional. 3.1. Organizar actividades docentes de superacin tcnica y cientfica que promuevan el adiestramiento en servicio del personal de la unidad funcional. 3.2. Garantizar la asistencia de su personal a las actividades de perfeccionamiento y reciclaje que programen los niveles superiores.
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3.3. Estimular y coordinar con capacitacin de la unidad bsica la incorporacin del personal a los cursos de tcnico bsico, medio y licenciatura en Gestin de la Informacin en Salud y otros. 3.4. Estimular a su personal a una integracin poltica ideolgica, mediante su participacin en actividades sindicales, administrativas y otras. 3.5. Estimular a su personal a participar en jornadas cientficas programadas en la unidad funcional o niveles superiores. 4. Controlar el cumplimiento de entrega de la informacin. 4.1. Enviar la informacin oficial establecida, luego de ser revisada, segn calendario, a los niveles correspondientes, previa aprobacin del Director. 4.2. Revisar la informacin estadstica que se emite a los consultorios y equipo bsico de trabajo, para su anlisis y discusin. 4.3. Suministrar datos solicitados para las diferentes actividades de la unidad previa autorizacin de la direccin. 4.4. Establecer los mecanismos de control para garantizar la integridad, autenticidad, confiabilidad de la informacin. 5. Analizar la informacin elaborada. 5.1. Realizar los anlisis necesarios de la informacin elaborada para: 5.1.1.Rendir a la direccin de la unidad o niveles superiores los resultados del anlisis de la informacin elaborada, mediante cuadros, indicadores y grficos. 5.1.2. Evaluar programas, rendimientos, ndices y la calidad de la informacin. 6. Participar en reuniones coordinadas. 6.1. Participar en reuniones del consejo de direccin o en las que haya sido solicitada su presencia. 7. Asesorar en la confeccin de tarjeteros, registros y archivos de historias clnicas. 7.1. Asesorar la confeccin de los tarjeteros y registros establecidos por el SIE. 7.2. Contribuir a la aplicacin de la metodologa de archivo de historias clnicas cuando sea centralizado o no en la unidad funcional segn los procedimientos que se relacionan en Procedimientos de Archivo de Historias Clnicas en el Consultorio del Mdico de Familia y otras unidades del rea de Salud contenidos en este Manual. 8. Colaborar con la informatizacin de la unidad funcional 8.1. Propiciar la capacitacin del personal de la unidad funcional en el manejo de equipos de cmputo y sistemas y aplicaciones aprobados. 8.2. Contribuir con la custodia de los equipos informticos y al cumplimiento del plan de seguridad informtica.
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PROCEDIMIENTOS DEL DEPARTAMENTO DE ESTADISTICA Controlar la integridad de los sistemas de informacin estadstica y la calidad de los datos. 1.1- Realizar por lo menos semestralmente una supervisin de la fidelidad de los datos primarios de cada sistema en los diferentes servicios y departamentos (incluyendo los consultorios), evaluando la integridad y el cumplimiento de las definiciones y procedimientos de registro y recoleccin, utilizando las guas de los sistemas y comprobando la superacin de las deficiencias detectadas o sugerencias en anteriores supervisiones. 1.2- Elaborar un informe escrito de cada supervisin que debe contener conclusiones y recomendaciones, el cual debe ser analizado con los encargados de la recoleccin de los datos y con el jefe del servicio, departamento, consultorio o unidad funcional correspondiente y el jefe de la unidad funcional. Este informe debe archivarse y servir de base para la prxima supervisin a realizar. 1.3- Realizar seminarios de readiestramiento al personal de los departamentos con dificultad en aquellos sistemas que en la supervisin se detectaron dificultades a realizarse en un plazo mximo de dos meses a partir de concluida la supervisin. 2-Recoger, revisar, procesar los datos estadsticos y enviar segn calendario estadstico. 2.1- Para todos los sistemas 2.1.1-Se recibirn los informes diario, semanal o mensual de las diferentes unidades funcionales, departamentos o secciones de la Unidad Bsica de rea segn est establecido, incluyendo la hoja de cargo. 2.1.2- Se comprobar que no existan omisiones y que los datos registrados cumplan las definiciones establecidas en los manuales del sistema. Si existen deficiencias se repara la informacin. 2.1.3-Se procesar la informacin de las actividades de los departamentos o servicios y de las hojas de cargo, segn lo establecido por el Sistema de Informacin Estadstica. 2.1.4- Se anotarn los datos procesados de casos vistos en hojas de cargo segn lo establecido en los registros diarios-mensuales separados por consultante, as como tambin los datos procesados de los reportes de las actividades realizadas en los servicios y departamentos, consolidndolo al final de mes. 2.1.5- Se actualizar en series histricas la totalidad de los indicadores de cada sistema. Si se detectan deficiencias se realizarn los arreglos correspondientes. 70
2.1.6-Se confeccionarn los informes estadsticos y se enviarn al nivel inmediato superior segn periodicidad y calendario establecidos. 2.1.7- Se emitir informacin estadstica a los consultorios y equipo bsico de trabajo para su anlisis y discusin. 2.1.8-En caso de recibir reparo del nivel superior se proceder a revisar los aspectos sealados y la respuesta debe cumplir todas las disposiciones establecidas. 2.2. Controles especficos de consulta externa. 2.2.1- Se habilitar control de recepcin para la entrada de hojas de cargo por consultante y fecha de entrada. 2.2.2-Se anotarn de forma nominal en el registro habilitado las incidencias de Enfermedades de Declaracin Obligatoria confirmadas, reclamando las tarjetas y encuestas epidemiolgicas de enfermedades convenidas y enviarla por semana estadstica al nivel superior. 2.2.3- Se anotarn en el registro habilitado las incidencias de Enfermedades de Declaracin Obligatoria presuntivas de forma nominal, reclamando las tarjetas y su seguimiento hasta la confirmacin o no de los casos. 2.2.4- Se anotar en el registro habilitado la captacin de embarazadas de forma nominal, segn lo establecido por el SIE para el programa Materno Infantil. 2.2.5- Se anotar de forma nominal en el registro habilitado de recin nacido los nacimientos residentes en la unidad funcional para su seguimiento en la captacin de purpera y recin nacidos. 2.2.6-Se anotar en registro habilitado los casos de mordedura animal de forma nominal para su control por zoonosis. 2.2.7-Se anotar de forma nominal los casos de ingresos en el hogar en el registro habilitado para su seguimiento hasta el egreso. 2.2.8- Se anotar de forma numrica en un registro diario mensual los datos epidemiolgicos del sistema de informacin directa como sndrome febril, incidencias de traumatismos, EDA, IRA, CAAB y otros de inters de la Unidad, del centro municipal de Higiene y Epidemiologa u otro nivel superior, para su reporte diario. 2.3- Registro, control y envo de los certificados de defuncin. 71
2.3.1-Se habilitar registro de certificados de defunciones de adultos, perinatales y fetales para el asentamiento de certificados. 2.3.2-El registro del certificado se realizar de forma inmediata por personal del Departamento de Registros Mdicos y Estadsticas de la unidad. 2.3.3-Se revisar los nmeros consecutivos, evitando omisiones o repeticiones, comenzando cada ao por el 1. 2.3.4-Se revisar los datos administrativos, solicitando los reparos pertinentes de ser necesario, se codificarn dichos datos previo acuerdo con el nivel superior. 2.3.5- Se comprobar las causas de la defuncin segn las orientaciones del nivel superior y se verificar si se llen el acpite 12 en las mujeres de 12-49 aos y las circunstancias en que ocurri la defuncin, caso de ser violenta, solicitando reparos de ser pertinente. 2.3.6-Se llevar control de solicitud de reparos recibidos y enviados as como de la respuesta al nivel superior de acuerdo a las regulaciones establecidas por la Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud. 2.3.7- Se remitir semanalmente segn semanas estadsticas al nivel superior, no reteniendo ningn certificado en la unidad y con adjunto por separado, segn tipo de certificado en adultos y perinatales con los siguientes datos: Total de Certificados de Defuncin registrados durante la semana. Nombre y apellidos de los fallecidos con el nmero correlativo de inscripcin en el libro registro.
En caso de que durante la semana no se haya registrado ningn certificado de defuncin se har constar as. 3- Registro y control de programas especficos. 3.1-Control especfico de mortalidad 3.1.1- Se habilitar registro de recoleccin de la informacin de los fallecidos menores de un ao, preescolares, escolares, fetales y maternas con residencia en el rea de salud para su control por el programa materno infantil.
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3.2- Registro y control del programa de Cncer Cervicouterino. 3.2.1-Realizar el conteo de las pruebas citolgicas realizadas a partir del modelo Registro de pruebas citolgicas, separados los casos nuevos de los re-exmenes por grupos de edades. 3.2.2- Resumir los datos del modelo Registro de Pruebas Citolgicas y confeccionar, con la periodicidad establecida, el modelo 241-422-01 Actividades relacionadas con el programa de atencin a la mujer 3.2.3- Aportar a la comisin municipal y provincial los datos de las mujeres fallecidas por cncer crvicouterino para la evaluacin y reparo. 3.3- Registro y control del programa de Tuberculosis 3.3.1-Anotar en el registro preparado al efecto los casos de SR que aparezcan en la hoja de trabajo del mdico segn criterios del programa correspondiente 3.3.2-Anotar la fecha y resultado de las muestras en el registro SR, conociendo de los casos positivos de Tuberculosis, reclamando la tarjeta de EDO, con el nmero de carn de identidad y fecha del pesquisaje de VIH. 3.3.3-De igual forma proceder con los casos de tuberculosis extrapulmonar confirmados en el rea. 3.3.4-Verificar en el tarjetero Prevalencia de tuberculosis que el caso no haya sido notificado con anterioridad, enviando la tarjeta por semana estadstica al nivel municipal. 3.3.5- Llenar la tarjeta 18-17 Prevalencia de tuberculosis y la archivar en un tarjetero por orden alfabtico con los casos nuevos y, al finalizar el tratamiento, se ordenar con la Prevalencia histrica del policlnico. 3.3.6-Cotejar con el laboratorio los casos de SR con la finalidad de determinar: a)- Casos que tiene el laboratorio de los cuales la Seccin de Estadstica no conoce, por no haber sido reportados por el mdico en la hoja de cargo. Se anotar en el registro y se informar al jefe del Equipo Bsico de Trabajo y al epidemilogo sobre el caso en esta situacin. b).- Casos que tiene Estadstica y no tiene el laboratorio
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En este caso informar al mdico de familia para visitar al paciente para que se realice el esputo. c)- Verificar los resultados de los exmenes directos y cultivos. 3.3.7- Dar un cdigo consecutivo a todo caso que ingrese al registro, iniciando cada ao por 1 que se anotar conjuntamente con el cdigo del rea de salud. (Tres ltimos dgitos) Ej. El tercer caso que ingresa al registro del policlnico Reina 618 03 Policlnico Consecutivo 3.3.8-Habilitar y mantendr actualizado el Libro Registro Control de Casos con la prevalencia, para el seguimiento de cohortes de tratamiento. 3.3.9-Controlar a travs del municipio los casos de tuberculosis detectados por otras unidades, tanto pulmonar como extrapulmonar, comunicndolo al mdico y al epidemilogo. 3.3.10-Llevar el control de los contactos al dorso del modelo 18-17, controlando con el mdico de familia los casos que se encuentren con Quimioprofilaxis. 3.3.11- Recibir del subdirector de epidemiologa el modelo 81-51 Tuberculosis Control de Foco de todo caso nuevo o recada a los 7 das de haberse diagnosticado. Sealar en observaciones del registro de EDO que se recibi dicho modelo. 3.3.12-Tomar del modelo 81-50-1 (Control de Tratamiento del Enfermo y Contacto), directamente del consultorio y al cierre de cada perodo, la informacin sobre: reingresos por abandono, altas curados, defunciones, abandonos, errores diagnstico y fracasos del tratamiento, anotando cada caso de estas categoras en el modelo 18-91-1 (Relacin de casos), agregando los traslados recibidos y enviados y los datos sobre los sintomticos respiratorios informados y los exmenes directos 1 y 2, as como los cultivos realizados. 3.3.13- Enviar al municipio las tarjetas 84-01-01 (Notificacin de EDO), el modelo 18-911 (Relacin de casos), el modelo 81-51 (Tuberculosis y Control de Foco) y el modelo 241-462 (Seguimiento de Cohortes de Tuberculosis), segn calendario estadstico, una vez actualizada la serie cronolgica. 3.4-Control y procesamiento de Dispensarizados. 3.4.1- Confeccionar anualmente, junto al mdico y enfermera del consultorio, las estadsticas de dispensarizacin utilizando las historias familiares. 74
3.4.2-Cotejar los casos reportados por los cdigos 53.01 hasta el 53.04. Por consumo y riesgo de droga, y casos que fueron incidencia del ao y que se encuentren en prevalencia al cierre del perodo de enfermedades reportadas por el sistema de EDO. 3.4.3-Agrupar por consultorio, equipo bsico de trabajo y rea de salud los datos obtenidos por enfermedad y discapacidad, separando la incidencia de la prevalencia para confeccionar el modelo 241-476, obteniendo los indicadores establecidos. 3.4.4-Tabular la incidencia y Prevalencia de las enfermedades crnicas no trasmisibles en escuelas, crculos infantiles y centros de trabajos, y cerrar con fecha 31 de octubre para confeccionar el modelo Dispensarizados. 3.4.5-Enviar la informacin al nivel superior segn calendario estadstico. 3.5- Control y procesamiento de la Vacunacin 3.5.1- Recepcionar, tabular y procesar los modelos 18-30-01 y 84-19 recibidos, separando la informacin por tipo de vacuna, dosis y edad, en concordancia con las orientaciones de las campaas realizadas. 3.5.2- Pasar al diario mensual la informacin tabulada, actualizando la serie cronolgica. 3.5.3- Confeccionar el mod. 241-415-03 segn calendario establecido envindolo al municipio. 3.5.4- Recepcionar las encuestas de efectos adversos a la vacunacin y las enviar al nivel superior. 3.5.5-Supervisar los tarjeteros de vacunacin en los consultorios o centralizados, revisando que se encuentren las tarjetas actualizadas, para garantizar la calidad del dato y la informacin anual sobre vacunacin completa. 3.6- Control y registro del programa de Lepra 3.6.1-Verificar que la incidencia de Lepra registrada en el modelo 18-144, 18-145 5312, se le haya confeccionado la notificacin de EDO y la encuesta epidemiolgica, revisando su confeccin y realizando los procedimientos que establece el SIE. 3.6.2- Conjuntamente con el dermatlogo y la enfermera especializada elaborar el informe 18-191-01 Registro de Actualizacin de Prevalencia de Lepra y el modelo 18-50 Movimiento de los enfermos de Lepra o listado nominal de casos en 75
incidencia, casos que pasaron a observacin, traslados, fallecidos y casos en Prevalencia al cierre del perodo de cada informe, lo cual enviar al nivel superior, segn calendario estadstico. 3.6.3-Consolidar junto a la enfermera encuestadora el control de los contactos. 3.6.4- Consolidar los datos de pacientes a los cuales se les realice el Examen Dermatoneurolgico (EDN) y los entregar al epidemilogo del rea para su control. 3.6.5- Tramitar los traslados de enfermos fuera del municipio, enviando la historia clnica y comunicar los traslados de contactos enviando el modelo 18-147 Control de traslados. 3.7-Certificados mdicos por Invalidez Temporal 3.7.1- Verificar diariamente que no haya saltos en la numeracin y procesar las hojas del libro de Certificados Mdicos por Invalidez a trabajadores. 3.7.2-Recolectar la informacin correspondiente a certificados otorgados y das expedidos por grupo (4-7, 8-15, 16-30) desglosando aquellos que correspondan a trabajadores de la salud y al cuerpo de guardia. 3.7.3-Tabular los certificados otorgados y das perdidos por diagnsticos descritos en el modelo 241-413-04. 3.7.4-Confeccionar la variante Centro de trabajo con mdico, teniendo en cuenta los certificados presentados en otras unidades asistenciales, de los cuales son amparados por la resolucin conjunta No 1 MINSAP- CETSS. Tendr en cuenta los Reevaluados y confeccionados nuevamente, as como los presentados por trabajadores hospitalizados en aquellas unidades que cuenten con camas. 3.7.5- Pasar la informacin al diario mensual preparado al efecto y al final del mes a la serie cronolgica, calculando los indicadores segn variante (Atencin Primaria de Salud, Centro de trabajo con Mdico), el cual ser enviado segn calendario estadstico al nivel superior. 4-Analizar la informacin elaborada. 4.1 Realizar los anlisis necesarios de la informacin elaborada para: 4.1.1 La direccin de la unidad o niveles superiores, mediante cuadros, indicadores y grficos.
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4.1.2 La evaluacin de programas, rendimientos, ndices y calidad de la informacin. 5- Contribuir con la docencia e investigacin cientfica. 5.1- Participar y contribuir con datos estadsticos a las actividades docentes y jornadas cientficas programadas de la unidad funcional. 5.2-Contribuir con la docencia especfica del perfil gestin de la informacin entrenando y evaluando a los alumnos incorporados en su centro. 5.3-Participar en las actividades de perfeccionamiento y reciclaje que programen los niveles superiores. 5.4- Se incorporar, segn posibilidades, a la licenciatura en Gestin de la Informacin en Salud. 6-Asesorar en la confeccin de tarjeteros, registros y archivos de historias clnicas. 6.1- Asesorar la confeccin de tarjeteros y registros establecidos por el SIE. 6.2- Contribuir al cumplimiento de la metodologa de archivo de historias clnicas, sea centralizado o no, en la unidad funcional segn lo que se expresa en Procedimientos de Archivo de Historias Clnicas en el Consultorio del Mdico de Familia y otras unidades del rea de Salud contenidos en este Manual. 7-Colaborar con la informatizacin de la unidad funcional 7.1- Se capacitar en el manejo equipos de cmputo y sistemas y aplicaciones aprobados. 7.2- Contribuir con la custodia de los equipos informticos y el cumplimiento del plan de seguridad informtica. PROCEDIMIENTOS DE LA SECCION DE INFORMACIN 1. Ofrecer informacin al usuario sobre los servicios de salud que se ofrecen dentro y fuera de la institucin. 1.1-Orientar al usuario en el momento en que lo solicite, sobre los servicios que se ofrecen dentro y fuera de la institucin y ubicacin de los mismos, tales como: Sistema de turnos, especialidades que se ofrecen, nombre y apellidos de los mdicos y estomatlogos, ubicacin de los servicios de Enfermera, Laboratorios, Rayos X, Cruz Roja, Servicio Social, Administrativos y otros.
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Sistema de Certificacin de documentos (Dietas, Certificados Mdicos, Inscripciones de Nacimientos y Certificados de Defuncin) 1.2- Habilitar y ubicar el nmero del telfono de las instituciones relacionadas con el rea de salud: Hospitales Laboratorios Sanitarios Centro Coordinador del SIUM Unidades de Asistencia Social Instituciones Infantiles Centros de Trabajos priorizados del rea Centros de Higiene y Epidemiologa Farmacias Funeraria Otras 1.3- Habilitar un registro con nombre y estado de los pacientes ingresados y relacin de las altas, traslados, fallecidos y nacimientos en aquellas unidades que cuenten con camas o servicio de partos. 2-Registrar y tramitar los certificados de invalidez temporal, Dietas y otras certificaciones. 2.1- Llevar registro habilitado por estadstica de Certificados Mdicos en las dos variantes de trabajadores y los de la resolucin conjunta No 1 MINSAP-CETSS, anotando en el pie del certificado el nmero consecutivo, firma y nombre de la persona que asienta el mismo, solicitando siempre el carn de identidad del paciente. 2.2-Tramitar las dietas segn establezca la direccin de la unidad funcional. 2.3-Acuar las certificaciones legales como recetas, resmenes de historias clnicas, certificados de invalidez temporal y otros documentos que as lo requieran cumpliendo con la integridad y autenticidad requerida. PROCEDIMIENTOS DE LA SECCIN DE CONTROL DE TURNOS. 1-Distribuir los turnos y confeccionar los listados por especialidades. 1.1-Confeccionar los listados de control de turnos por especialidades, consultantes y da de consulta, previa coordinacin con los especialistas y servicios. 1.2-Distribuir los turnos segn lo acordado teniendo en cuenta las siguientes variantes:
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1.2.1-Variante 1: personalmente -Otorgar el turno que el paciente solicite personalmente con la remisin, ya sea porque fue remitido por otro especialista dentro de la unidad funcional o porque su consultorio no tenga telfono. 1.2.2-Variante 2: Con Servicio Telefnico - Informar al personal mdico o de enfermera del consultorio, hogar de ancianos o materno, que solicit, el lugar, da y hora de la consulta con el especialista requerido. 1.2.3- Variante 3: A travs del mensajero del Policlnico Se entregar al mensajero el turno solicitado. 1.3- Entregar o informar la notificacin de la cita, detallando da, hora, local y especialidad donde se realizar la consulta. Para determinar la hora deber tenerse en cuenta la hora de inicio de la consulta y el nmero del turno escalonado, siempre que sea procedente. 1.4-En caso de reconsulta se pueden utilizar dos formas: a)-El paciente con su volante de reconsulta entregado por el mdico se dirigir a turnos donde se le seguirn los pasos detallados en los procedimientos anteriores. b)-Habilitarle al mdico la agenda con la fecha de sus prximas consultas a fin de que ste registre las citas especificando los datos del paciente y le entregue la fecha y hora de su prxima consulta. 2-Distribuir y controlar los turnos de consultas o servicios que ofrecen otras unidades. 2.1- Proceder igual al anterior. 2.2-Distribuir turnos solicitados para exmenes complementarios que se realizan fuera de la institucin segn la programacin entregada al rea de salud, siguiendo las 3 variantes mencionadas. 2.3- Si se agotaran en el rea los turnos para las consultas o servicios que se ofrecen fuera de la unidad, se informar al vicedirector de asistencia mdica y hasta tanto se oriente otra conducta, se proceder de la siguiente manera:
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2.3.1-Archivar el modelo Remisin de caso por Especialidades y orden consecutivo de llegada. Cuando se reciban los modelos de Turno concedido se otorgarn segn orden establecido. 2.3.2- Se cerciorar de que la direccin expresada en el modelo referido est correcta, as como el telfono informndole al paciente que se le avisar a su domicilio la fecha en que debe pasar a recoger el turno. 2.3.3-Avisar al paciente utilizando la variante que le corresponda cuando ya tenga el turno solicitado. 2.4.4-Cuando se entregue el turno, se remitir a la unidad correspondiente el modelo Remisin de Caso. Procedimientos sobre archivo de Historias Clnicas en el Consultorio del Mdico de Familia y otras unidades del rea de Salud. A diferencia de la Historia Clnica Hospitalaria, en el Policlnico corresponde al personal de cada consultorio la guarda y cuidado. En el Reglamento General de Policlnicos del 17 de junio del 2008 se establece que: Son documentos de trabajo del Grupo Bsico de Trabajo y de los consultorios mdicos la Hoja de Actividades de Medicina Familiar, la Historia Clnica Individual y la Historia de Salud Familiar. La Historia Clnica Individual es el conjunto de documentos que, de manera individual, recoge la informacin del Estado de Salud del Individuo, registrndose los aspectos relacionados con la atencin mdica integral, quedando conformado un expediente clnico. La Historia de Salud Familiar, es el conjunto de documentos que recoge la informacin del estado de salud de la familia y su entorno. El personal mdico y de estomatologa, est obligado a registrar la atencin brindada en la historia clnica individual y en la historia de salud familiar, cada vez que atienda a un paciente o familia. Los datos obtenidos en la historia clnica son para uso exclusivo de tipo mdico o estomatolgico, cientfico, docente y legal y todo el personal del Policlnico estar obligado a la mayor reserva sobre el contenido de las mismas, siendo sancionable la falta de discrecin.
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Es responsabilidad del Departamento de Registros Mdicos y Estadsticas asesorar en la metodologa de archivo tanto de la historia clnica individual como en la de salud familiar. En el Consultorio del Mdico de Familia 1. Sobre la Historia de Salud Familiar 1.1. Se confeccionar una a cada familia del rea de atencin 1.2. Se le asignar un nmero compuesto por: Consultorio-Circunscripcin-CDRVivienda 2 1.3. En caso de traslado de la familia dentro y fuera de la localidad, le ser entregada para hacerla llegar al nuevo mdico 1.4. Cuando se incorpore una familia en sustitucin de otra, le ser asignado el nmero que ocupaba la anterior, en caso de tratarse de incrementos por construccin de una nueva vivienda, se le asignar el nmero consecutivo despus del ltimo del CDR correspondiente. 1.5. Los modelos se organizarn en carpetas siguiendo la numeracin establecida 2. Sobre la Historia Clnica Individual 2.1. Se confeccionar una para cada miembro de la familia 2.2. Se le asignar un nmero compuesto por el nmero de la Historia Familiar ms un nmero de persona dentro de la familia, es decir: Consultorio-Circunscripcin-CDRVivienda-Nmero de persona en la familia 2.3. La Historia Clnica Individual debe permanecer en el consultorio de atencin por el mdico de familia y slo se le entregar al paciente para ser atendido por otros servicios del policlnico (ver procedimientos de la Seccin de Turno), debiendo ser devuelta por el paciente al terminar su atencin en el otro servicio. 2.4. Las historias clnicas se archivarn siguiendo la numeracin establecida, utilizando separadores por Circunscripcin y CDR para facilitar su localizacin. En caso de ser necesaria la salida de la historia clnica del archivo, utilizar un tarjetn de reemplazo. En todos los casos el tarjetn de reemplazo tendr, adems de la numeracin de la historia, la fecha y motivo de la salida y el nombre de la persona a la cual se le entreg. En Hogares Maternos La Historia Clnica en los Hogares Maternos, como documento docente-asistencial y mdico legal, deber cumplir con todos los parmetros establecidos al efecto.
Se entiende como nmero de vivienda un nmero consecutivo que se asigna a cada local destinado a vivienda familiar cuando se realiza el censo del rea correspondiente al consultorio.
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1. Las Historias Clnicas que se habiliten para cada gestante que ingrese al Hogar utilizarn para la numeracin el sistema de numeracin nica, en el cual se asigna un nmero a cada paciente de forma consecutiva, comenzando por uno cada ao. 2. Si posterior al alta la gestante vuelve a ingresar durante el propio embarazo u otros posteriores, en un lapso de 5 aos a partir del primer ingreso, se usar la misma Historia Clnica. 3. Archivar las Historias Clnicas por un perodo de cinco aos. Pasado este tiempo se deber entregar al Departamento de Estadsticas de la unidad a la que corresponde el Hogar, para su envo al Consultorio del Mdico de Familia al cual pertenece la mujer, para que sea incorporada a su Historia Clnica Individual. 4. Si transcurrido cinco aos la mujer vuelve a ingresar en el Hogar Materno se habilitar una nueva Historia Clnica. En reas Intensivas Municipales 1. En las reas Intensivas Municipales que se encuentran en Hospitales o Policlnicos con camas, para los pacientes que ingresan se utilizar la Historia Clnica de la institucin y se seguirn para su apertura, custodia y conservacin los procedimientos establecidos en las Normas de Registros Mdicos y Estadstica para Hospitales. 2. En las reas Intensivas Municipales que se encuentran en Policlnicos sin camas y Otras Unidades, a los pacientes que ingresen en dichas reas se le habilitar en una microhistoria y se seguirn los siguientes procedimientos: 2.1. Al egreso del paciente el Jefe del rea ser el responsable de la entrega de la microhistoria al Dpto. de Estadstica de la unidad a la que pertenece esa rea Intensiva. 2.2. El Jefe del Dpto. de Estadstica de la unidad ser el responsable de la entrega de la micro-historia al consultorio que le corresponde. 2.3. El Jefe del Grupo Bsico del consultorio ser el responsable de que dicha microhistoria se agregue a la historia clnica que tiene el paciente en el consultorio. 2.4. En los casos de pacientes que no residan en el rea de salud en cuestin, le ser entregada a su egreso la micro-historia por el mdico de asistencia, para que se la haga llegar a su Mdico de Familia.
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MANUAL DE ORGANIZACIN Y PROCEDIMIENTOS DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS DE SALUD PROCEDIMIENTOS EN CLNICAS Y SERVICIOS ESTOMATOLGICOS
PROCEDIMIENTOS DE LOS DEPARTAMENTOS DE REGISTROS MEDICOS Y ESTADSTICAS EN CLNICAS Y SERVICIOS ESTOMATOLGICOS

PROCEDIMIENTOS DE LAS UNIDADES FUNCIONALES DE REGISTROS MDICOS PROCEDIMIENTOS DEL JEFE DE ESTADISTICA 1. Establecer coordinacin de trabajo con la Unidad Funcional de Estadstica de la Unidad Bsica del rea de salud a la cual el servicio o clnica brinda atencin estomatolgica, para actualizar poblacin por rea y consultorios, nombre de los mdicos por consultorio, que permita la organizacin de los registros y sistemas de turnos del servicio estomatolgico. 2. Conformar la reglamentacin interna de la unidad ejecutiva de registros mdicos de la Clnica o Servicio Estomatolgico, sometindola a la consideracin del director y de la seccin sindical del centro. 3. Dar a conocer en reunin de la unidad ejecutiva a todos sus integrantes, de forma detallada, la reglamentacin interna de trabajo de la unidad y las funciones inherentes a cada una de las secciones de trabajo. 4. Realizar una vez al ao una evaluacin a los tcnicos controlando el cumplimiento de las definiciones, recoleccin y procesamiento (segn lo orientado por los instructivos) de los sistemas de informacin estadstica y circulares que los modifican. 5. Efectuar auto supervisiones, por lo menos una vez en el semestre, del trabajo que se realiza por la unidad funcional que dirige, verificando se cumplan las funciones, procedimientos y reglamentaciones del rea, de acuerdo al Manual de Organizacin y Procedimientos, Sistemas de Informacin, resoluciones y cartas circulares del organismo. 6. Efectuar reuniones mensuales con todo el personal de la unidad funcional, evaluando el cumplimiento y calidad del trabajo de cada uno de sus miembros. 7. Coordinar con los departamentos o la seccin que sea necesario, la recoleccin de los datos primarios sobre las actividades realizadas en la institucin. 8. Revisar la integridad y calidad de la informacin reflejada en los registros primarios de los sistemas de informacin de acuerdo a las definiciones y procedimientos establecidos por lo menos una vez en el semestre.
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9. Distribuir a los estudiantes por las diferentes secciones de la unidad funcional segn programa de estudio, estableciendo responsabilidad del personal de la unidad funcional para la orientacin de los estudiantes en la formacin en el trabajo. a. Evaluar el cumplimiento y la calidad del contenido docente a impartir a los estudiantes. 10. Habilitar en el Archivo Administrativo carpetas para: a. Reglamentacin Interna de la unidad Funcional. b. Manual de procedimientos de Registros Mdicos y Estadsticas de Clnicas y Servicios Estomatolgicos. c. Actas de las reuniones de la Unidad Funcional y sus acuerdos. d. Supervisiones internas de la unidad Funcional. e. Evaluacin mensual de los miembros de la unidad Funcional f. Planes de trabajo mensual y evaluacin del cumplimiento. g. Sistemas informativos vigentes, modelos correspondientes y sus instructivos. h. Decretos Ley i. Resoluciones. j. Circulares. k. Instrucciones. l. Programacin de actividades docentes. m. Supervisiones de las instancias superiores y planes de medidas. En todas las carpetas se archivara la documentacin de forma cronolgica de atrs hacia adelante. En el caso de las carpetas de Decretos Ley, Resoluciones, Circulares e Instrucciones, la primera hoja al abrir la carpeta ser un modelo en el cual estar relacionado el nmero del documento y ao de emisin, as como el asunto de que trata el documento. PROCEDIMIENTOS DE ESTADISTICA 1. Habilitar control de recepcin para la entrada de registro primario (actividades de Estomatologa) por estomatlogo y fecha de entrada. 2. Recibir los registros primarios establecidos en los diferentes sistemas de informacin, diariamente en zonas urbanas y semanalmente en las zonas rurales y de montaas, de los departamentos o servicios de la Unidad Bsica del rea segn este establecido. 3. Comprobar que los datos registrados cumplan las definiciones establecidas en los manuales del sistema, que no existan omisiones. De existir deficiencias solicitar reparo a los que registraron el dato primario. 4. Tabular y anotar los datos en los registros diarios-mensuales. 84
5. Elaborar la informacin estadstica aprobada y enviar al nivel inmediato superior, segn periodicidad y calendario establecidos, previa revisin por el jefe de la unidad Funcional y aprobacin del Director de la Clnica o Servicio Estomatolgico 6. Realizar observacin de incidencias ocurridas en el perodo informativo que hayan influido en el crecimiento, decrecimiento y calidad de la informacin estadstica. 7. Incorporar a las series Histricas la totalidad de los indicadores de cada sistema, si se detectan deficiencias realizar los arreglos correspondientes previa revisin de la informacin fuente de esta serie. 8. Dar respuesta a las solicitudes de reparos del nivel superior revisando los aspectos sealados y cumpliendo con todas las disposiciones establecidas. 9. Realizar semanalmente supervisin de un 10% de los registros primarios y fuentes de datos primarios de cada sistema, en los servicios y departamentos. Evaluar integridad, cumplimiento de las definiciones y procedimientos de registros. Utilice para ello las guas de los sistemas e instructivos. 10. Informar por escrito los resultados de la supervisin al jefe de la unidad funcional para el anlisis asistencial y docente. 11. Realizar los seminarios de readiestramiento para aquellos sistemas en los cuales la supervisin detect problemas, previa aprobacin del jefe de la unidad funcional de Registros Mdicos. 12. Coadyuvar con el trabajo de evaluacin de historias clnicas, teniendo en cuenta la metodologa del Comit de Calidad. PROCEDIMIENTOS DE INFORMACIN 1. La persona encargada de dar informacin deber orientar al usuario sobre los servicios que se ofrecen dentro y fuera de la institucin, mediante comunicacin verbal y pizarra informativa, tales como: Horario de servicio de la Unidad Servicios y especialidades que se ofrecen. Sistema de turnos Nombre y apellidos del estomatlogo y Tecnlogo que le corresponde la atencin del consultorio a que pertenece el paciente. Servicios de urgencia, tanto dentro de la unidad como en otros lugares del municipio o provincia. Ubicacin de Laboratorio de Prtesis, Rayos X, Departamentos Administrativos y otros. Ubicacin y telfonos de las instituciones de salud relacionadas con el rea de salud. Servicios que se ofrecen en la clnica, y de no estar brindndose orientar donde se ha establecido coordinacin para la atencin y entregar turno previa programacin establecida por la seccin de turno. 2. Recibir de los departamentos resmenes de historias clnicas y otras certificaciones, que se anotarn en el registro correspondiente y entregar a los pacientes. 85
3. Registrar y tramitar los certificados mdicos por invalidez parcial que emitan los profesionales de la unidad. PROCEDIMIENTOS DE INSCRIPCIONES 1. Confeccionar y mantener actualizados los registros de inscripciones por consultorio y estomatlogo asignado, de acuerdo a la organizacin establecida por la direccin de la clnica Estomatolgica y la informacin aportada por el estomatlogo o tecnlogo de la salud a partir del censo de su poblacin. 2. Exigir carn de identidad al paciente que permita comprobar que la persona que solicita el servicio reside en el rea de atraccin de la unidad o es un residente temporal. 3. Verificar en el mapa la ubicacin segn direccin para asignar el nmero de la historia clnica individual. 4. Confeccionar los registros de Altas y Bajas por Consultorio, mediante los cuales se actualizar la poblacin del rea. La cartula del registro deber tener croquis del rea atendida por el consultorio con las direcciones que la limitan. 5. Habilitar en el registro una hoja para cada vivienda del rea atendida por el consultorio, en la cual se anotar el nmero consecutivo de los miembros de cada familia, para determinar el nmero de la historia clnica individual. La ficha familiar realizada por el estomatlogo o tecnlogo es la fuente de esta informacin. 6. Confeccionar las Historias Clnicas individuales a medida que los tcnicos y profesionales de Estomatologa van actualizando el censo de su poblacin. 7. Habilitar dos Tarjetas de Identificacin del paciente con el nmero de la Historia Clnica individual. Una se archivar en el Tarjetero ndice de Pacientes, segn orden alfabtico por la letra inicial del primer apellido; la otra se mantendr en la Historia Clnica Individual para su entrega al paciente cuando concurra por primera vez solicitando atencin, indicndole que debe presentarla siempre que asista a la unidad estomatolgica. 8. Verificar ante toda solicitud de Inscripcin el Registro de Altas y Bajas por consultorios. Si el paciente se encuentra registrado, localizar en la historia clnica tarjeta de identificacin y entregar al paciente. De no existir, proceder a su confeccin e inclusin en dicho registro, reflejando en la hoja que corresponda esa vivienda o familia, para ir incluyendo de forma consecutiva segn censo o inscripcin directa a los miembros que se incrementen en la familia. 9. Revisar mensualmente los registros de altas y bajas por consultorio con la finalidad de conocer miembros de la familia a los cuales no se le ha realizado historia individual y drselo a conocer al estomatlogo que atiende esa familia.
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DE LA HISTORIA CLINICA INDIVIDUAL: La historia clnica de Estomatologa es nica por paciente debiendo tener incluido el modelaje de las especialidades de las cuales reciba atencin el paciente. El nmero de la historia clnica se asignar considerando el cdigo del rea de Salud y los nmeros de, consultorio, circunscripcin y CDR, seguidos del que corresponde a la familia segn censo en la ficha familiar y el consecutivo que tenga cada uno de sus miembros.
Ejemplo: Inscripto: 1er miembro de una familia: 1- 03-01-04-01-01 1 03 01 04 01 01 rea de Salud Consultorio Circunscripcin Nmero del CDR Nmero de la vivienda en el censo(Ficha Familiar) Nmero consecutivo que tenga cada miembro en la familia en la ficha.
Cuando el radio de atraccin de la Clnica o servicio estomatolgico sea territorial o provincial, el Registro de inscripcin ser nico (Modelo18-07) y la numeracin de las historias clnicas se iniciara a partir 001N por orden consecutivo de confeccin. Si la inscripcin se realiza por solicitud personal del paciente y la historia clnica individual se entrega al servicio en el cual va a ser asistido, previamente se relacionara el nmero de la historia en una hoja. Se orientar al paciente hacia los locales de consulta en los cuales recibir atencin. Al finalizar el turno de trabajo se entregar al archivo la constancia escrita de las historias clnicas confeccionadas y entregadas directamente por el rea de inscripcin a los servicios. Si al paciente se le extrava tarjeta de inscripcin o hay prdida de la historia clnica individual, se debe confeccionar nuevamente estos documentos con el mismo nmero que en el ingreso inicial. Cuando se trate de un traslado procedente de otra rea de salud solicite al paciente carn de identidad para comprobar que el usuario pertenece al rea.
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Verifique si la historia clnica ha sido enviada por la otra unidad, de lo contrario efectuar su reclamacin al rea de procedencia. De encontrarse la historia clnica en la unidad, realizar la inscripcin siguiendo los pasos relacionados en el procedimiento general, otorgando la numeracin que le corresponda a la historia recibida, segn vivienda de residencia. De no encontrarse la historia clnica en la unidad, iniciar una nueva y reclamar la de la otra unidad. Cuando el estomatlogo de asistencia de la poblacin de un consultorio notifique los casos de familias o de sus miembros que se trasladan del rea correspondiente al radio de atraccin del servicio o Clnica, se deber localizar en el Registro de altas y bajas por consultorio la hoja correspondiente a la vivienda, procediendo a efectuar la BAJA de la siguiente forma: Si la Baja es de uno o varios miembros del ncleo, pero no del ncleo en su totalidad, localizar la hoja correspondiente a la vivienda y dar baja a la anotacin del o los pacientes. Si la baja es del ncleo completo localizar la hoja y anular sin extraerla del libro.
Informar al Archivo para que proceda a la pasivacin de las Historias Clnicas, segn corresponda. Cuando se produzca el alta de un ncleo familiar completo, se localizar en el registro de Altas y Bajas por consultorio la hoja de la vivienda anulada cuando se dio baja a la familia que resida en esa. Se extrae en ese momento esa hoja y se coloca en su lugar una que corresponda a la nueva familia. Si el alta es de una nueva Vivienda, intercalar la hoja de esa vivienda o familia en el lugar que corresponda en el registro de Altas y Bajas por consultorio, continuando la numeracin dada en el proceso del censo. Cuando el solicitante del servicio no pertenezca al radio de atraccin de la Clnica o Servicio Estomatolgico, se le confeccionar la historia clnica individual y se inscribir en un registro con numeracin consecutiva a partir del No. 1 y no en el registro por consultorio, siguindose lo indicado de confeccin de tarjeta de identificacin doble (paciente y Tarjetero ndice de Pacientes). Solamente se atender sin historia clnica a las urgencias estomatolgicas cuando el paciente no sea del rea de atraccin de la clnica o servicio estomatolgico. Una vez concluida la atencin del paciente que no corresponde al rea e informado por Archivo se confeccionar resumen de la historia clnica, que se entregar al
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paciente, para que lo lleve a la unidad estomatolgica que le corresponda segn regionalizacin. La historia clnica del paciente que no es del rea se mantendr en el archivo por espacio de 6 meses despus del alta. Al concluir este perodo se eliminar si no es reclamada por la unidad correspondiente y se informar a Inscripciones para la baja del registro de Historia Clnica Modelo 18-07.
En el caso de atencin al escolar se establecer un registro de inscripcin (Modelo 18-7) por escuelas y grado, anotndose al alumno en el registro que corresponda a la escuela y modelo que corresponda al grado que cursa en el momento de inscribirlo en el servicio. Su nmero de historia clnica ser el mismo de su matrcula en el aula. EJ: 2B-18 2B Segundo grado B 18 # Que ocupa el estudiante en el registro del aula.
PROCEDIMIENTOS DE TURNOS 1. Procedimientos Generales: 1.1. Se confeccionarn los registros de programacin de turnos por estomatlogo, especialidad y horario escalonado, previa coordinacin con los jefes de servicios y aprobacin del director de la unidad. Solicitar al paciente tarjeta que acredite su inscripcin en la unidad. Conceder el turno al paciente registrando en el modelo de programacin creado al efecto por estomatlogos: nombre y apellido del paciente, nmero de historia clnica individual y horario de la consulta, segn sistema escalonado de citacin establecido. Entregar al paciente notificacin de la cita, detallando: da, hora, local o estomatlogo y especialidad, tantas veces como se le programe una atencin estomatolgica o la utilizacin de algn medio diagnstico en la unidad, incluyendo los casos remitidos. Notificar al archivo el nombre y nmero de la historia clnica Individual de los pacientes programados de cada consulta, con 24 horas de antelacin, para la extraccin de las historias y preparacin adecuada de la documentacin de las diferentes consultas. En cada servicio de Estomatologa se confeccionar un registro de los pacientes que necesitan prtesis con los requisitos siguientes: 89
1.2. 1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
a. b. c. d.
Debe llenarse sin dejar espacios entre lneas Se numerar correlativamente Fecha de anotacin en la lista de espera Se pondr el nombre del paciente, su nmero de historia clnica, nmero de consultorio. e. Puede anotarse tambin su direccin y telfono, aunque estos datos deben estar registrados en la Historia Clnica f. Se registrar tambin el tipo de prtesis segn remisin, siendo las bsicas: prtesis total, prtesis parcial acrlica, prtesis parcial metlica y prtesis fija. g. Se registrar si posee condiciones de prioridad h. En la ltima columna se anotar la fecha de citacin i. Debe llenarse sin dejar espacios entre lneas j. Se numerar correlativamente k. Fecha de anotacin en la lista de espera l. Se pondr el nombre del paciente, su nmero de historia clnica, nmero de consultorio. m. Puede anotarse tambin su direccin y telfono, aunque estos datos deben estar registrados en la Historia Clnica n. Se registrar tambin el tipo de prtesis segn remisin, siendo las bsicas: prtesis total, prtesis parcial acrlica, prtesis parcial metlica y prtesis fija. o. Se registrar si posee condiciones de prioridad p. En la ltima columna se anotar la fecha de citacin Ejemplo:
Nro
1
Fecha
6/4/08
Nombre
Lus Garca
# HC
18-3436
Direccin
Jovellar #56
Telfono
870-5669
Nro. CMF
18
Tipo de prtesis
Total
Prioridad
Fecha de citacin
1.7.
Controlar la lista de espera de prtesis, analizando:
1.7.1. Si est actualizada segn las necesidades reconocidas por el Anlisis de la Situacin de Salud del estomatlogo de asistencia de cada consultorio y otras especialidades concluida. 1.7.2. Si se mueve a travs de la citacin de pacientes a partir de la lista. 1.7.3. Comunicar mensualmente al director el promedio de das que se mantiene un paciente en lista de espera para iniciar tratamiento en el servicio de prtesis.
90
2. Procedimientos Especficos 2.1. Para casos sin turno previamente consignado, de existir posibilidad de atencin y desearlo el paciente se le ofrecer para esa misma sesin de trabajo u otra, procediendo a su inscripcin y todo lo establecido en los procedimientos generales. 2.2. En caso de reconsultas o interconsultas el paciente se dirigir al rea de Turnos con el volante que le entreg el estomatlogo, en el cual se le anotar la fecha y horario de la prxima consulta. 2.3. En caso de pacientes referidos a otros servicios dentro de la misma institucin, solicitar el modelo de referido entregado al paciente por el Estomatlogo y actuar de acuerdo a los pasos descritos en el procedimiento general. 2.4. Las remisiones de pacientes que se envan a especialidades o medios diagnstico que se brindan en otras instituciones, requieren: Coordinar previamente con la institucin que brinda ese servicio la cobertura de turnos que corresponde a la unidad. Solicitar al paciente el modelo de remisin y documento que acredite su inscripcin en la unidad. Registrar en el modelo de programacin de turno el nmero de historia clnica y nombre del paciente de acuerdo a la especialidad o medio diagnstico a cual ha sido remitido. Entregar al paciente documentacin que lo oriente sobre fecha horario, especialidad e institucin donde debe concurrir a la consulta o para la prueba diagnstica, as como el modelo de remisin emitido por el mdico para su presentacin en el servicio en el cual va a ser atendido. Si la programacin de turnos que enva la unidad es insuficiente para la demanda o urgencia de un caso, es responsabilidad del rea de Turnos gestionar con la institucin que ofrecer el servicio un turno adicional: nunca se le debe indicar al paciente que solucione su turno. Es obligacin de la institucin. Cuando no se pueda brindar turnos por determinadas dificultades o an no se haya coordinado con otra institucin para que asuma la atencin de los casos que requieran los servicios no brindados por la unidad, previa comunicacin al director de la clnica y hasta tanto no se oriente otra conducta a seguir: Informar al paciente la situacin y la fecha probable de solucin que haya comunicado la Direccin de la institucin
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Establecer registro para anotar nombre, direccin, telfono del paciente, para avisar a su domicilio en la fecha en que debe pasar a recoger el turno. El aviso al paciente se har mediante telfono, telegrama, personal de terreno u otro procedimiento. Al presentarse el paciente se le entregar la notificacin del turno sealando lugar y horario. En este momento se comprobar que el paciente conserva el modelo de remisin o en su defecto se extraer del archivo la historia clnica y se le solicitar a su estomatlogo de asistencia que le haga nueva remisin. Se deber anotar en el registro a los pacientes segn se les va entregando los turnos para recibir el servicio en la unidad de referencia 2.5. Para turnos de visitas estomatolgicas a domicilio a pacientes con limitaciones fsicas y mentales que le impidan el traslado a la unidad: Recepcionar y registrar en el modelo establecido las solicitudes recibidas para las consultas estomatolgicas a domicilio, hacindole entrega del mismo al jefe del Servicio de que se trate para la definicin y envo del profesional que brindar la atencin.
2.6. Para otorgar los turnos de ingresos al servicio de prtesis se seguir el siguiente procedimiento: El Director de la Clnica o Jefe del Servicio Estomatolgico, previo conocimiento de las necesidades de prtesis de la poblacin con atencin concluida en los Servicios Bsicos y otras especialidades estomatolgicas, a partir de la LISTA DE ESPERA y el ejercicio de la Socializacin (para aquellos casos que su prioridad lo requiera) citar a los pacientes mensualmente, segn capacidad de ingreso diario del servicio de prtesis. El rea de Turnos entregar el turno de ingreso a los pacientes citados por la Direccin segn programacin preestablecida. PROCEDIMIENTOS DEL ARCHIVO CENTRALIZADO 1. Organizacin del Archivo En las unidades cuyo radio de atraccin es una o dos reas de salud la estantera se organizara por: o reas de Salud.
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o En cada zona dedicada a cada rea la estantera estar organizada por consultorios. En orden consecutivo empezando por el Consultorio de menor numeracin.N segn localizacin en el mapa que se tiene del rea en la unidad. o En el espacio dedicado a cada consultorio se establecer un rea por circunscripcin. o Dentro de cada circunscripcin un rea segn nmero del CDOCTOR o En el rea por CDR se colocarn las HC segn nmero de la vivienda otorgado en la ficha familiar y el dgito terminal de los habitantes de cada vivienda. GRAFICO DEL REA DE ARCHIVO CENTRAL rea Salud Vedado Consultorio # 18 Circunscripcin Circunscripcin 20 21 CDR 1 CDR 2
# Ficha Familiar
rea Salud Rampa Consultorio #19
Digito terminal - Se habilitar una zona del Archivo para la conservacin de las historias clnicas de los pacientes que no son del radio de atraccin de la Clnica o Servicio Estomatolgico por numeracin consecutiva. - En el caso de la atencin al escolar a travs de las escuelas enclavadas en el rea: Se abrir un espacio en el archivo para archivar las historias clnicas por escuelas y, en el espacio de las escuelas, por aos y aula donde se incluirn las Historias Clnicas de los estudiantes a los cuales se les vaya brindando atencin segn grado y nmero de historia clnica. Se revisar, si el escolar es del rea, en el archivo por consultorio, para verificar si ya existe su historia clnica, a fin de evitar duplicidad. Mientras el paciente sea matrcula de la escuela que se atiende por la clnica o servicio estomatolgico se extraer la historia clnica del archivo por consultorio, colocndose tarjetn de reemplazo que identifique su destino y se archivar en el rea de la escuela y grado, segn orden que posea el alumno en el registro de matrcula del aula.
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Una vez concluido los estudios en esa escuela la historia clnica se archivar por consultorio, retirando el tarjetn. En los casos de escolares que no son del rea, se mantendrn las historias clnicas en el archivo de la escuela a la que pertenece mientras se mantenga en la matrcula.
A. Desarchivar Desarchivar las historias clnicas individuales mediante las listas de turnos ofrecidos o cualquier solicitud autorizada, colocando tarjetn de reemplazo en el estante en el lugar que ocupa esa historia clnica Marcar en el listado enviado por el rea de turnos las historias clnicas que se desarchivaron. Verificar integridad de la historia clnica y de faltarle algn modelo aadrselo. Preparar las consultas organizando las escalonada de turnos. historias clnicas segn programacin
Entregar al tcnico de atencin estomatolgica, Lic. en Tecnologa o recepcionista de la consulta las historias clnicas con las hojas de trabajo por estomatlogo, el cual firmar constancia de haber recibido dichos documentos. Cuando se solicite una historia clnica para una consulta ya funcionando se seguirn los procedimientos de archivo antes descritos. Si la historia clnica no se encuentra en el archivo se ubicar segn referencia del tarjetn de reemplazo, localizndola inmediatamente. Si no fuera posible localizar alguna historia clnica en la estantera, se solicitar en Inscripcin los datos de la tarjeta archivada en el Tarjetero ndice de Pacientes, con el fin de verificar si las anotaciones de los turnos fueron correctamente realizadas. Se revisar el listado de historias clnicas desarchivadas en la ltima consulta a la cual asisti ese paciente, para verificar si fue devuelta por el servicio de asistencia. De haber sido devuelta por la consulta se revisar en los estantes de las otras historias clnicas que se extrajeron ese da para comprobar si fue mal archivada. Se buscar nuevamente hasta su localizacin definitiva. 94
De no aparecer la historia clnica confeccionar una nueva con igual nmero y ponerle a la cartula duplicado. No anotar nuevamente en el registro de inscripciones.
B. Archivo Cuando las historias clnicas se reintegran al archivo debern chequearse contra el listado de los turnos, en el cual se marc las desarchivadas y la relacin de las nuevas inscripciones pasadas directamente a un servicio. Se proceder a su ordenamiento por consultorios y forma ascendente segn el cdigo que identifica el nmero de las viviendas y miembro de la familia. Se proceder a colocar en los estantes en la posicin que corresponda segn orden de inscripcin y ultimo dgito que tiene la historia clnica, lugar donde debe estar ubicado tarjetn de reemplazo que entonces se retira. Revisar al finalizar jornada laboral estantes que mantienen tarjetones de reemplazo para efectuar reclamacin de las historias clnicas a los servicios a los cuales les fue entregada, previa comprobacin de no haber entrado al rea de archivo.
C. Exmenes Complementarios. Chequear los informes de los resultados de complementarios contra el listado que los acompaa y archivarlos en las historias clnicas correspondientes. Recepcionar los resultados de complementarios realizados en otras unidades, chequendose contra el listado que los acompaa y archivarlos en las Historias Clnicas correspondientes.
D. Resmenes traslados y desactivacin de Historias Clnicas Tramitar los resmenes de historias clnicas que sean solicitados por los pacientes, previa autorizacin del director. Al conocerse el traslado de un paciente o ncleo familiar hacia otra rea, desarchivar la historia clnica individual segn corresponda, revisar integridad, aadir documentacin faltante y cerrarla. Colocarla en un archivo por trmino no menor de 6 meses. Pasado este tiempo si no ha sido reclamada por otra unidad proceder a su eliminacin. 95
Al concluir la atencin estomatolgica de un paciente que no es del rea, con historia clnica provisional se aplicarn las normas establecidas de entrega de resumen de historia clnica al paciente (Ver Procedimientos de Inscripciones, no. 10).
ORIENTACIONES ESPECFICAS PARA SERVICIOS AISLADOS DE ESTOMATOLOGA SUBORDINADOS A CLNICAS O SERVICIOS ESTOMATOLGICOS DE POLICLNICOS U OTRAS UNIDADES DE SALUD. El control, inscripcin, archivo y desarchivo de las historias clnicas corresponder a la asistente dental o tcnico de atencin estomatolgica. Es responsabilidad de la Unidad Funcional de Registros Mdicos y Estadsticas de la Unidad de Salud a la que est subordinada orientar y revisar la integridad y cumplimiento de los procedimientos, as como supervisar la correspondencia entre lo que aparece en la fuente primaria de la informacin (historia clnica) y lo que se registra en el Modelo 18-198 de Actividad de Estomatologa.
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MANUAL DE ORGANIZACIN Y PROCEDIMIENTOS DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS DE SALUD REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Normas de Registros Mdicos y Estadstica. Ao 1972. 2. Normas de Registros Mdicos y Estadstica. Ao 1984. 3. Reglamento General de Hospitales. Enero del 2007. 4. Reglamento General de Policlnicos. Junio del 2008. 5. Resolucin Ministerial de 9 del 30 de enero de 1992. 6. Manual de Procedimientos para la Inscripcin y Distribucin de Turnos en Hospitales, Clnicas Estomatolgicas y Servicio de Estomatologa. rea de Informacin. MINSAP 2007 7. Circular No. 5 del ao 1998. de la Direccin Nacional de Estadstica. MINSAP 8. Circular No. 4 del ao 2005 de la Direccin Nacional de Estadstica. MINSAP 9. Manual de organizacin estadstica. Estudio sobre la organizacin de servicios nacionales de estadstica y cuestiones conexas de administracin. Estudios de mtodos serie f no.28 Naciones Unidas Nueva York, 1981 10. Estudios de mtodos principios y mtodos para el mejoramiento de las estadsticas sociales en los pases en desarrollo Naciones Unidas serie f no. 25. Nueva York, 1979 11. Departamento de asuntos econmicos y sociales internacionales. Oficina de estadstica. Estudios de mtodos. Manual de indicadores sociales. Serie f no. 49 Nueva York, 1989 12. Estudios de mtodos. Manual de indicadores sociales serie f no. 49 Naciones Unidas. Nueva York, 1989 13. Manuales sobre sistemas de registro civil y estadsticas vitales. Estudios de mtodos. Serie f, no. 69 Naciones Unidas Nueva York, 2000 14. Manual sobre sistemas de registro civil y estadsticas vitales. Normas y protocolos para la divulgacin y el archivo de datos personales. Naciones Unidas Nueva York, 1999 15. Red de la mtrica de salud. Hacia un marco y estndares para el desarrollo del sistema de informacin en salud del pas versin 1.65 Antecedentes, estndares e implantacin. OMS, Ginebra 2006.
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Del uso de las herramientas informticas y la automatizacin de los sistemas de informacin.

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4. Realizar los trmites de entrega de relacionadas con causas mdico-legales. 5. 6.

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de la informacin que se elabora de forma

8. Realizar anlisis de la informacin seleccionada a solicitud del jefe de departamento.

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