3 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLGICAS DEPARTAMENTO DE PRCTICA SUPERVISORA: M.A.

ILEANA GODOY CALZIA

Estructura de la presentacin de casos solicitada para centros de prctica del rea clnica supervisados por M.A. Ileana Godoy Calzia La Historia Clnica consiste en sistematizar la informacin recabada de la vida del paciente (anamnesis), enriquecida con entrevistas facilitadas por familiares, amigos y trabajadores de la institucin. Esta informacin se anota del numeral 1 al 11. A partir del numeral 12 inicia el anlisis clnico del terapeuta. Se escribe en hojas papel oficio, a computadora, redactada en prrafos. NO se redacta en primera persona. Los cinco casos requeridos se entregan engargolados, con cartula de identificacin del(a) alumno(a). La presentacin es para evaluacin de las Fase II en adelante hasta la Fase Final, debe contener los siguientes aspectos: HISTORIA CLINICA 1. Datos Generales Se redacta en prrafo. Cdigo que le corresponde. Iniciales (no nombre), edad, fecha de nacimiento, sexo, estado civil, escolaridad, ocupacin, religin, lugar de trabajo, etc. Para fines didcticos, se debe tener cuidado de no incluir informacin que permita detectar quien es la persona. 2. Motivo de Consulta Es la razn por la cual asiste a la consulta psicolgica. Se escribe textualmente como lo dijo la persona, con sus palabras. Si es referencia a travs de una tercera persona, tambin se escribe textualmente lo que esa tercera persona dijo. 3. Queja Principal En algunas ocasiones el motivo de consulta no corresponde a la verdadera razn por la cual la persona consulta, especialmente si ha sido referida por terceras personas. Qu es lo que le molesta? Por qu se siente mal? 4. Historia del Problema Actual Se debe establecer desde cuando la persona se siente as, cmo empez y el curso (proceso) de la molestia. Redactar cmo se origin la molestia emocional. 5. Historia Familiar Aqu se relata quienes forman la familia, sus edades, a que se dedican, escolaridad; lo mas importante es establecer cmo han sido las relaciones interpersonales entre sus miembros, especialmente con el(la) paciente. Antecedentes familiares para adiccin a alcohol, tabaco, canabis, crack, cocaina y otras drogas.

Antecedentes de enfermedades en la familia con predisposicin gentica (diabetes, hipertensin arterial, esquizofrenia, etc.) 6. Genograma Elaborar el genograma de la familia, si es posible hasta tres generaciones. Quines viven juntos, sus edades, calidad de las relaciones interpersonales, fechas de casamiento, unin, separacin, divorcio, fallecimiento. (ver documento especfico del Genograma) 7. Historia Personal Si estamos atendiendo a un nio: La mayor parte de la informacin se obtiene de padres o encargados; se debe iniciar por el deseo de los padres de tener a este hijo. Como fue el embarazo, si hubo control prenatal, enfermedades de la madre previo y durante el embarazo, En donde atendieron el parto, como fue el parto, parto normal o cesrea, a trmino o prematuro (por peso o por tiempo de gestacin), si hubo complicaciones, duracin del trabajo de parto, si hubo o no sufrimiento fetal, meconio, anoxia, cianosis, uso de frceps, anestesia epidural. Llor inmediatamente al nacer. Evaluacin de APGAR. Cuantas libras pes, cuanto midi. Cmo fue el sueo durante los primeros 3 meses, mam o tom leche maternizada. Cmo fue su desarrollo motriz; cmo evolucion en cada etapa: mirarse las manos, reconocer a su madre, sigui con la mirada a su madre/padre, primera sonrisa, sostener la cabeza, darse la vuelta, sentarse, gateo, pararse, caminar. Cuando inici alimentacin slida, salida de los dientes. Enfermedades en etapa neonatal y de la infancia, cirugas, accidentes, prdida de la conciencia, convulsiones, hospitalizaciones. Sigue los sonidos volteando la cabeza. (Agudeza auditiva y visual) Balbuceo, ecolalia, primeras palabras, paladar hendido. Generalmente los varones caminan antes y hablan mas tarde; las nias hablan antes de caminar. Defectos fsicos visibles. Si estamos atendiendo a adolescentes: Cuando los escolares son referidos por aprendizaje lento, sospecha de tener bajo cociente intelectual, dificultades en el aprendizaje o problemas de conducta, es necesario investigar desde el embarazo. Investigar el rea de autoimagen, autovala, relaciones interpersonales, noviazgos, etc. son importantes en esta etapa de la vida. Evaluar si hay algn conflicto con los padres o el resto de la familia. Consumo de drogas, adicciones al alcohol u otra droga. Cuando atendemos a adultos y personas de la Tercera Edad: No es necesario investigar las etapas del desarrollo infantil, salvo que algn evento de esa etapa est interfiriendo en la vida adulta. Enfermedades que ha padecido y padece, cirugas, accidentes. Defectos fsicos visibles. Consumo y abuso de drogas. Antecedentes familiares de retraso mental, alguna enfermedad mental, epilepsia, diabetes, hipertensin arterial, enfermedades cardacas, etc. Prostitucin, maras, delitos, crcel. Estado civil, nmero de hijos, edades, cnyuge(s), calidad de las relaciones y vnculos con su familia nuclear. Situacin actual con la familia. Si hay abandono a qu se debe. 8. Historia Escolar A qu edad inici estudios, repitencia, desercin, debido a qu, alcanz concluir estudios hasta que nivel. Analfabeta.

9. Historia Laboral A qu edad empez a trabajar, en qu ha trabajado, actualmente trabaja o est desempleado, remuneracin salarial. Satisfaccin por lo que hace. 10. Historia Social Amistades que ha tenido y mantiene actualmente, tipo de reuniones a las que asiste, hace deporte, en que ocupa su tiempo libre. Situaciones traumticas a nivel social. 11. Historia Sexual (Pubertad) Edad de aparecimiento de cambios en la voz, vello facial, axilar, pbico, crecimiento de mamas, edad de la menarquia o primera eyaculacin nocturna. Noviazgo(s). Primera experiencia sexo genital, agradable o traumtica. Vida sexual activa. Satisfaccin o insatisfaccin. Vida marital, pareja estable, promiscuidad, cuidados y proteccin contra infecciones de transmisin sexual, embarazos no deseados; abortos provocados y espontneos. Conocimientos que posee de conducta sexual sin riesgo. 12. a. Personalidad Bsica Se utiliza este apartado cuando la persona no presenta un cuadro de enfermedad mental que se puede clasificar en el DSM-IV-TR sino que presenta problemas de la vida cotidiana, cmo ha sido el/ella?, cmo se ha sentido el/ella, generalmente, antes de que se presentara el problema? b. Personalidad Premrbida (antes del trastorno mental) DESCRIBIR cmo era la persona antes de presentar el cuadro de enfermedad mental por el cual consulta y que se puede clasificar en el DSM-IV-TR? 13. Examen Mental de hoy Utilizar documento especfico de Examen Mental 14. Impresin Clnica Sntomas (todo lo que la persona refiere que siente) Subjetivos: Ejemplo sentimientos de tristeza, angustia, estrs, miedo, etc. Inespecficos: Ejemplo siento el cuerpo dormido Especficos: Ejemplo siente dolor en la boca del estmago Signos (todo lo que el terapeuta observa) Objetivos: Ejemplo llanto, sudor, ceo fruncido, agitacin motora, ojeras Evidentes: Ejemplo bajo de peso, miedo, insomnio Latentes: Ejemplo prdida del equilibrio Estables: Ejemplo lesin orgnica, permanente; defectos congnitos o Adquiridos. Dinmicos: Ejemplo movimiento afectivo (emociones) 15. Anlisis del Caso A partir de toda la informacin recabada del paciente y su familia, se describe qu es lo que le sucede al paciente y se plantean hiptesis de los posibles factores por los cuales est presentando el problema.

Se consulta bibliografa del cuadro de alteracin emocional que presenta la persona, se infiere por que le sucede lo que est sintiendo. 16. Focalizacin (de los problemas actuales) Establecer cuales son los problemas que presenta la persona a travs de todos los ambientes de su vida: Esfera del Sujeto: rea Biolgica (enfermedades que padece actualmente) rea Cognitiva (alteraciones en memoria, pensamiento, etc.) rea Psicolgica (problemas emocionales) Esfera Familiar: Problemas en la familia Esfera Social: Problemas con personas en el ambiente en donde se desenvuelve a nivel de vecinos, trabajo, grupos sociales y religiosos. Esfera Educativa: Problemas en el rendimiento escolar o acadmico, problemas de aprendizaje, de coeficiente intelectual fuera de la norma (ms alto o ms bajo). Problemas metodolgicos del maestro y el alumno no comprende. Esfera Laboral: Dificultades con autoridades, compaeros, bajo desempeo, insatisfaccin con lo que hace. Esfera Sexual: Disfunciones sexuales, promiscuidad, inconformidad con la pareja, experiencias traumticas, parafilias, etc. 17. Jerarquizacin de los problemas encontrados Asignarle un nmero en orden de importancia e inters que tiene el paciente para trabajar sus problemas. Sirve para establecer el Plan de Tratamiento 1 = Normal 2 = Leve 3 = Moderado 4 = Severo 5 = Grave 18. Diagnstico A partir del anlisis de toda la informacin recabada, se puede llegar al diagnstico. El diagnstico es de los problemas actuales. Diagnstico Etiolgico Se trata de establecer los factores que dieron origen al problema. Diagnstico Dinmico Se analiza cmo interactan las partes que integran la estructura de la personalidad (teora de S. Freud: id, ego y superego) Funciones del Ego. Mecanismos de defensa ms utilizados.

Diagnstico Gnoseolgico Por razones didcticas se utilizar el sistema multiaxial del DSM-IV-TR, en sus 5 ejes. Consultar el manual (es requisito conocer tambin la CIE-10). No todos los casos van a poder encontrarse en estos Manuales de Clasificacin Diagnstica; va a depender si hay psicopatologa o no. 19. Fundamentacin Terica del Diagnstico Se investiga en textos de Psicopatologa en qu consiste el trastorno, como se presenta en la persona, cul es la dinmica del problema, por qu se le present el problema. No se refiere a los criterios diagnsticos del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR). No son solo los sntomas. 20. Pronstico Se refiere a lo que el terapeuta puede prever de la evolucin del caso. Depender de la psicopatologa encontrada, de la edad del sujeto, del tiempo que tiene de estar instalado el problema, de la motivacin para el cambio, de su capacidad de insight, etc. 21. Plan de Tratamiento El tratamiento se plantea de acuerdo a una corriente psicolgica que da origen a una tcnica psicoteraputica especfica. Se establecen los objetivos a trabajar en cada sesin, indicando cmo se va a trabajar (metodologa a utilizar, romper en acciones cortas los objetivos que se quieren alcanzar), duracin de cada sesin, fechas y horas, nmero aproximado de sesiones de tratamiento, cmo se va a saber que el objetivo se alcanz (evaluacin). 22. Fundamentacin Terica del Tratamiento Se debe fundamentar tericamente la tcnica psicoteraputica a utilizar, de acuerdo a las bases tericas de la corriente psicolgica que le dio origen. De que rama de la Filosofa naci, quien(es) son los precursores, quien(es) es(son) los autores. Cuales son los principios de esa tcnica, en qu se basa.
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Mecanismos de Accin y Mejora Alcanzados durante el Tratamiento

EVIDENCIAS DE MEJORA Se refleja en l actitud abierta para el cambio y mejorar. Cmo es la relacin del paciente con el terapeuta y viceversa? Asiste puntualmente a su cita? Analiza lo tratado en la sesin? Demuestra cambios por el aprendizaje adquirido? Existe empata por parte del terapeuta? El paciente tiene confianza en el terapeuta?

ACCIONES TERAPUTICAS 1. Insight (se da cuenta el paciente que tiene problema) 2. Manejo de la relacin teraputica (transferencia/contra transferencia) 3. Motivacin del paciente en su tratamiento

4. Rapport

5. Pronstico

Reservado cuando el problema se instal en etapas tempranas de la vida de la persona y ya tiene edad adulta. Positivo, alentador, cuando el problema es de inicio reciente. Revalorizacin del Yo, pensamiento, afecto, etc. autoafirmacin del Yo. El m es lo que los otros piensan de m. Cmo se trabajaron las resistencias durante las sesiones? EVIDENCIAS DE MEJORA Disminuyeron? Se resolvieron los conflictos? En qu rea o aspectos obtuvo mayor independencia? Sabe tomar decisiones?

6. Evaluacin de las Funciones Yicas (DEL YO)

7. Resistencias ACCIONES TERAPUTICAS 8. Signos y sntomas 9. Relaciones con figuras significativas 10. Dependencia/independencia

Notas de Evolucin Seguir instrucciones contenidas en documento especfico de Hoja de Evolucin. Se escribe en esta hoja un resumen de cada sesin que se tiene con la persona. Deben venir en el expediente clnico. Es importante realizar el Examen Mental en cada sesin. Algunos de los mecanismos de accin y mejora se evalan en cada sesin y son parte de esta Nota de Evolucin. 25. Cierre o Seguimiento del Caso Se anota si el paciente continuar en tratamiento para el siguiente ao; fecha y razones por las que descontinu las sesiones de terapia psicolgica. Recomendaciones especficas para seguir atendiendo el caso si el practicante ya no va a ser el terapeuta tratante.

NOMBRE, NMERO DE CARNE, GRADO Y FIRMA DEL PRACTICANTE QUE ATENDIO AL PACIENTE FECHA VISTO BUENO DE LA SUPERVISORA, SU FIRMA Y SELLO