PROCESO DE DUELO EN EL ANCIANO Marjorie Carevic Johnson Universidad de los Andes, Santiago de Chile.

mcarevic@entelchile.net

Resumen Este articulo tiene como objetivo analizar y conceptualizar la relacin existente entre el proceso de duelo y el adulto mayor. Adems se profundiz como vive este proceso el individuo en esta etapa de su vida. Se parte del supuesto que este acontecimiento provocar un cambio en el individuo, el cual se caracteriza de una forma determinada; y provocar una reaccin normal o patolgica en l. El artculo adems incluye una pequea investigacin conceptual para constatar el paso por estas etapas. Para concluir este artculo se plantean posibles soluciones o intervenciones para que este proceso se elabore favorablemente. Palabras Claves: proceso de duelo, viudez, adultez tarda.

Abstract The aim of this paper is to analyze and consider the relation that exist between mourning process and senescent. Moreover to deepen how the individual live this process in this stage of his life. It is assumed that incident will be reflected in a change in the individual, who characterize from one exact way and make a normal relation or pathologic in him. Moreover this paper include a short conceptual investigation to verify the pass thru these stage. As conclusion this paper has possible solutions or intervention around of god final of it. Key words: duel process, widowhood, late mature.

INTRODUCCIN En este artculo se desea investigar como vive el senescente el proceso de duelo, poniendo especial atencin al proceso vivido por la muerte del cnyuge. Esto debido a que todos llegaremos a esa edad y ser inevitable que tarde o temprano perdamos a nuestra pareja, siendo la mayor probabilidad de que esto ocurra en esta etapa de la vida, la adultez tarda. Adems, la gran mayora de nosotros ha sufrido la prdida de uno o de ambos abuelos, y sto nos ha llevado a querer profundizar un poco ms sobre este tema. En resumen, nuestro trabajo se centrar en poder conceptualizar el proceso de duelo en el anciano desde distintas perspectivas. Poniendo especial atencin en el tema de la viudez, en el como se vive la prdida del cnyuge tomando lo planteado por diferentes autores. Como tambin, el como se reorganiza la vida del anciano despus de la prdida.

Marco Terico El duelo se puede definir como el estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce como consecuencia de la prdida de una persona o cosa amada asocindose a sntomas fsicos y emocionales. En otras palabras es una reaccin emocional que se da frente a una prdida. Esta ltima es psicolgicamente traumtica en la misma medida que una herida o quemadura, por lo cual siempre es dolorosa. Necesita un tiempo y un proceso para volver al equilibrio normal que es lo que constituye el proceso de duelo (Sociedad expertos de cuidados paliativos). Proceso de Duelo El proceso de duelo se inicia inmediatamente despus o en los meses siguientes a la muerte de un ser querido. El perodo de tiempo o de duracin varia de persona en persona (Villena), no siempre el mismo, y varia dependiendo del grado de impacto en el momento de

la prdida, por la personalidad del individuo, y por los recuerdo internos y externos que se posean de la persona fallecida. Adems de estar determinado por la identidad y el rol de la persona fallecida, por la edad y sexo de la persona que sufri la prdida, por las causas y circunstancias en que esta ocurri, y por las circunstancias sociales y psicolgicas que afectan al sobreviviente. Como todo proceso, el duelo cursa etapas las cuales han sido definidas por diferentes autores. En general, todos coinciden en que el duelo se desarrolla en cuatro etapas dinmicas, la primera etapa se denomina de Impacto y Perplejidad o Shock. Esta etapa se inicia cuando nos enfrentamos a la noticia de la muerte. Puede prolongarse desde minutos, das y hasta seis meses. Se intenta defender del impacto de la noticia. El anciano se enfrenta a una realidad que no logra comprender y que capta toda su atencin, por lo que el consuelo no ser bien recibido. Es el mismo quien debe verificar y confrontar la realidad. Tampoco hay que sobreprotegerlo y no forzarlo a realizar actividades que no quiere, ni tampoco hay que dejarlo en un reposo absoluto por un tiempo prolongado. Por otro lado, experimenta sentimientos de pena y dolor, incredulidad y confusin. Tambin presenta trastornos del apetito por defecto o por exceso, as como tambin nauseas e insomnio. La segunda etapa se denomina de Rabia y Culpa; hay una angustia intensa, acompaado de un desorden emocional. La muerte ya ha sido aceptada como un hecho real. El anciano comienza un proceso de bsqueda de quien ya no est y empieza a expresar los sentimientos por ste. Una tercera etapa seria la de Desorganizacin del Mundo, Desesperacin y Retraimiento. Esta etapa puede durar hasta dos aos. Se intensifica la pena y llanto. Surgen los sentimientos de culpabilidad, resentimientos, soledad, aoranza y auto reproche. El anciano siente rabia lo cual lo mantiene resentido y le impide su readaptacin a la nueva realidad y tienen comportamientos o conductas no meditadas. Suea con el fallecido, se retira socialmente, suspiros constantes, hiperactividad y frecuenta los mismos lugares del fallecido. Presenta sensaciones fsicas, como el estmago vaci, tirantes en trax o garganta, hipersensibilidad a los ruidos, vivencias de despersonalizacin, sensacin de ahogo y boca seca. Tambin pensamientos de preocupacin, presencia del fallecido, alucinaciones visuales y auditivas. No hay que esperar que el anciano cambie su conducta o reprima su tristeza, al contrario, hay que permitirle la realizacin del duelo, para que sea capaz de enfrentar los sentimientos de dolor y tristeza. Y la cuarta y ltima etapa se denomina de Reestructuracin del mundo, Reorganizacin y Sanacin. La reestructuracin puede durar hasta dos aos. El anciano toma conciencia de la prdida, acepta el vaco y lo incorpora como una ausencia presente. Reaparece la paz y el sentido de vivir, y se atena las emociones y sentimientos. Vuelve a sentir la calidez de quienes lo rodean. Comienza atener una visin ms realista del ser perdido. Se habla de elaboracin del duelo cuando ya se ha aceptado la prdida y el recordar no causa dolor. El expresar abiertamente la pena que se siente es algo natural y deseable, y supone una buena salida psicolgica en trminos de la elaboracin del duelo recientemente vivido. Por su parte, el proceso de duelo posee tareas las cuales deben llevarse a buen trmino para desencadenar una buena elaboracin de ste. Se debe aceptar la realidad de la prdida, luego sufrir pena y dolor emocional, para despus ajustarse al medio sin la persona desaparecida en el sentido de construir una nueva vida estable y satisfactoria, y finalmente quitar la energa emocional del fallecido reducindola hacia otras relaciones en el sentido de recuperar la capacidad de amar en un sentido mas amplio. Si ahora caracterizamos los duelos patolgicos stos se producen cuando las tareas del proceso no han sido vividas y finalizadas. El duelo anormal puede presentarse de diversas maneras, que van desde el retraso del duelo o la ausencia, hasta un duelo muy intenso y prolongado, que puede incluso asociarse a conductas suicidas o sntomas psicticos. Estos ancianos muestran signos de pesadumbre en forma grave y retardada. Aqu el problema es preguntarse por que el paciente es incapaz de superar la prdida. Existen distintas explicaciones al respecto. Por un lado, se puede ver una fuerte dependencia debido al apego del anciano a su cnyuge difunto. O bien el anciano no mantiene estrecha relacin con otro miembro de la familia a quien transferir algunos de los lazos que lo vinculaban a su cnyuge. Como tambin es probable que las relaciones de duelos patolgicos anteriores, si las hubo, hayan sido ambivalentes. Como resultado de este tipo de duelo se puede desencadenar una depresin, la cual en el adulto mayor puede ser mortal. Esta est determinada por la personalidad del anciano como tambin por su historia vitl. ste tipo de depresin afecta el sistema orgnico central, endocrino e inmunolgico, paralizando el continuo proceso de

crecimiento y el intelecto. Adems se presenta una declinacin del funcionamiento del organismo, deterioro de las funciones fsicas, baja de las defensas, con lo cual puede ser presa fcil de cualquier enfermedad. Se presenta alteracin de algunos neurotransmisores como la serotonina, noradrenalina y dopamina. El nimo se resiente y en anciano est constantemente cansado. La prdida de la salud fsica puede llevar a una baja de autoestima, una mayor dependencia y una disminucin de la movilidad. Es importante en este caso, tener en cuenta que el anciano que vive un duelo patolgico nos dar algunas seales de alerta, como puede ser la prdida de la energa, el sentirse viejo, la anedonia o prdida de las ganas de disfrutar. As como tambin puede presentar insomnio, disminucin del apetito y baja de peso cuantificable. Es comn que tengan pensamiento de muerte, un fuerte retraimiento social, algn tipo de sentimiento de culpa, un cambio en el estado de nimo, como tambin dolores fsicos y quejas sobre su salud. Duelo y melancola. El duelo y la melancola son reacciones frente a una prdida. Freud toma la palabra 'duelo' en sus dos acepciones: como dolor ('dolere') y como combate entre dos ('duelum'), ya que el duelo implica un combate doloroso entre dos: por un lado el yo que se resiste a abandonar sus lugares de satisfaccin, y por el otro el principio de realidad que insiste en la prdida. Freud se pregunta porqu el duelo resulta doloroso, y al respecto seala que en l podemos encontrar tres afectos: angustia, que es la reaccin ante un peligro, y aparece repentinamente, desencadenando el duelo. Luego el dolor que es el displacer producido por un acumulacin de una cantidad no tramitada. Lo doloroso del duelo est en una sobrecarga de las representaciones del objeto perdido teniendo en cuenta que el yo es sensible a todo lo que le traiga un recuerdo del objeto perdido. Luego, esa sobrecarga deber ser descargada poco a poco, y el dolor va cediendo. Adems, el dolor viene tambin porque el objeto perdido ya no nos ama ms. Y la tristeza aparece al final de este trabajo doloroso, cuando lo perdido queda registrado como tal, pasando a integrar el pasado. Luego el yo se siente liberado e inviste un nuevo objeto, mediante el proceso de sustitucin. Este mecanismo suscita dos cuestiones: una sustitucin como consecuencia de una represin primaria, pues se sustituye algo que preexisti. Y cada duelo inevitablemente convoca a duelos anteriores, o sea, hay un resto inelaborable en cada duelo, que retornara por repeticin en otros duelos. Podemos decir entonces que el duelo es, por regla general, la reaccin frente a la prdida de una persona amada u objeto significativo. La melancola, por su parte, Freud la singulariza en lo anmico por una desazn profundamente dolida, una cancelacin del inters por el mundo exterior, la prdida de la capacidad de amar, la inhibicin de toda productividad y una rebaja en el sentimiento de s que se exterioriza en autorreproches y autodenigraciones y se extrema hasta una delirante expectativa de castigo. El examen de realidad ha mostrado que el objeto amado ya no existe ms, y de l emana ahora la exhortacin de quitar toda libido de sus enlaces con ese objeto. A ello se opone una comprensible renuencia; universalmente se observa que el hombre no abandona de buen grado una posicin libidinal, ni aun cuando su sustituto ya asoma. Esa renuencia puede alcanzar tal intensidad que produzca un extraamiento de la realidad y una retencin del objeto por va de una psicosis alucinatoria de deseo. Lo normal es que prevalezca el acatamiento a la realidad. Pero la orden que esta imparte no puede cumplirse enseguida. Se ejecuta pieza por pieza con un gran gasto de tiempo y de energa de investidura, y entretanto la existencia del objeto perdido contina en lo psquico. Cada uno de los recuerdos y cada una de las expectativas en que la libido se anudaba al objeto son clausurados, sobreinvestidos y en ellos se consuma el desasimiento de la libido. En el duelo hallamos que inhibicin y falta de inters se esclarecan totalmente por el trabajo del duelo que absorba al yo. En la melancola la prdida desconocida tendr por consecuencia un trabajo interior semejante y ser la responsable de la inhibicin que le es caracterstica. La melancola implica una imposibilidad de realizar el trabajo de duelo, o sea, de perder el objeto. La melancola no necesariamente se desencadena por una prdida real y, aunque sea as, el melanclico sabe a quin perdi, pero "no sabe lo que con l ha perdido". La diferencia importante con el duelo es la prdida de la autoestima (que tambin hay en el duelo, porque uno deja de ser amado) en la medida en que tal prdida de autoestima se traduce en autorreproches y en una consecutiva espera de castigo delirante. Aparece un delirio de insignificancia y un sentimiento de culpabilidad ("yo me lo merezco").

El concepto articulador de estas relaciones es el narcisicmo, an cuando el narcisismo por s solo no explica la melancolas ni las psicosis en general. Duelo en el anciano. Es importante tener en cuenta que en esta etapa del desarrollo las reacciones del duelo sern ms sostenidas en el tiempo, sto debido a que el anciano tiene mas dificultades para adaptarse a los cambios. La prdida es el tema predominante en la vida emocional del anciano. Para el anciano la muerte no solo le pone trmino a la vida, sino que ahora esta ms presente que nunca. El duelo en el anciano es similar al del nio, debido a que en la senectud se produce una vuelta a la dependencia. John Bowlby (1980) plantea que esa actitud de bsqueda o vuelta a la dependencia, se debe a la expresin de la respuesta instintiva a la separacin que observamos en la infancia. Este impulso no solo se provoca cuando perdemos a la figura de apego ms importante en cualquier etapa de la vida, sino que es especfico de los seres humanos. Esto produce una disminucin de la capacidad para el duelo. La dependencia que presenta el anciano lo lleva a desarrollar conductas no patolgicas y adaptativas a la prdida. Tambin necesitan un sustituto que les brinde seguridad, ya que la prdida de la persona querida amenaza esta seguridad. No obstante, en otros casos, no parece haber un intento de bsqueda de sustituto, presentndose conductas autodestructivas, en un aparente intento de reunin con la persona perdida, sin mostrar signos de dolor por esta prdida. El anciano en condicin de dependencia, parecera estar ms preparado para su propia muerte que la del objeto de su dependencia. Viudez o viudedad en la tercera edad. La viudez en est etapa esta acompaada de la soledad, entendida como la crisis que se produce por la prdida de personas queridas. Esta es una de las experiencias ms duras a las cuales se ve enfrentado el senescente, el hecho de perder al ser con quien ha compartido una larga etapa de su vida. Es importante el papel que juegan los hijos en esta situacin, ya que son ellos quienes deben tratar de aliviar esta soledad. Durante el primer ao de condolencia o duelo, el cnyuge puede estar deprimido, angustiado y hasta tener reacciones fbicas, lo que no implica totalmente el hecho de estar desarrollando un cuadro patolgico. Otro punto importante a destacar es el hecho de que debido a que el ciclo de la vida de los hombres es ms corto, y estos suelen ser mayores que sus esposas, la situacin de viudez es ms normal entre las mujeres mayores. Lo cual acarrea una serie de conflictos, no slo por la muerte del cnyuge sino adems por el hecho de tener que enfrentar ahora la vida sola. Si el marido, en este caso, ha sido la principal fuente de sustento ya sea econmico, afectivo o de otra ndole, su muerte suele implicar cambios en el nivel de vida. Incluso el despertarse adquiere otro significado cuando nos damos cuenta que a nuestro lado ya no hay nadie. Las mujeres viudas aprenden a funcionar en su propia casa sin la presencia de su marido. Ellas adems enfrentan numerosos estresores que desafan los recursos adaptativos. Tambin tiene fuertes fluctuaciones en sus recursos financieros. La mayora de las mujeres siente que la prdida del esposo es una prdida de apoyo emocional. Por su parte los hombres viudos, tienden a sufrir de intensa depresin luego de la muerte de sus esposas, lo cual se traduce en la bsqueda rpida de una nueva pareja para casarse. La persona viuda, entonces, debe reconstruir una identidad cuyo elemento esencial pudo haber sido la persona casada durante la mayor parte de su vida adulta. Como plantea el psiquiatra Colin Parkes (1972), aun cuando las palabras siguen siendo las mismas, cambian de significado. La familia no es lo que era. Ni el hogar, ni el matrimonio. Si ahora nos centramos en como ser la vida de las personas viudas veremos que, como lo constat Helena Lopata (1979) en sus dos estudios clsicos realizados a viudas de ms de 50 aos en Chicago, Estados Unidos, quienes llevaban una media de once aos en tal condicin. Ella concluy que la mayora de las mujeres viva sola. Esto debido a que necesitaban una independencia de los hijos. A su vez, descubri que el ingreso mensual que reciban haba disminuido a casi la mitad luego de la muerte del cnyuge. Pero lo que ms llama la atencin es que las entrevistadas manifestaron que su identidad como esposa haba sido esencial en su vida adulta. Tratamiento Psicoteraputico. Como una manera de tratar el proceso de duelo normal desde la terapia se debe fomentar el deporte as como tambin el establecer una nuevas relaciones y realizar otras actividades ajenas a lo cotidiano. Mas especficamente el tratamiento psicoteraputico debe apuntar a favorecer la revisin de la relacin personal con el fallecido,

ayudar al paciente a expresar el dolor y la angustia, a reconocer las alteraciones cognitivas, afectivas y de conductas secundarias al duelo, as como tambin, encontrar una representacin intrapsquica del fallecido para evitar interpretaciones con mucha carga de conflicto. Adems debe potenciar los mecanismos de adaptacin del paciente, debe permitir la transferencia, y por ltimo, debe facilitar la transmisin de la dependencia del fallecido a otras fuentes de gratificacin cuando sea necesario. Si ahora nos centramos en el tratamiento para enfrentar el dolor de la depresin en el anciano producido por el duelo patolgico, el tratamiento farmacolgico ser administrarle frmacos al anciano en pequeas dosis que actan sobre la serotonina y la noradrenalina. Y el tratamiento teraputico suele ser difcil ya que estn constantemente rememorando la prdida. La familia, un sacerdote o los servicios de una organizacin pueden ayudar para reestablecer un puente con el mundo exterior. Es importante por sto que el terapeuta mantenga contacto con los familiares para as conocer como afect la prdida a nivel familiar y para que estos conozcan la situacin del anciano, y as ser un apoyo y una compaa.

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-------------------------------------------EL DUELO EN EL ANCIANO

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NDICE INTRODUCCIN QU ES EL DUELO? -DEFINICIN Y CONCEPTO

 EL PROCESO DE DUELO -FASES DEL DUELO EL DUELO PATOLGICO FACTORES DEL DUELO LA VIUDEDAD PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA AL ANCIANO EN EL DUELO -VALORACIN: ASPECTOS A TENER ENCUENTA -VALORACIN POR PATRONES -DIAGNSTICOS DE ENFERMERA -PLANIFICACIN Y EJECUCIN -EVALUACIN CONCLUSIN BIBLIOGRAFA

1-INTRODUCCIN La prdida de los seres queridos y amigos, y el consiguiente duelo, son acontecimientos universales, impregnados de dolor y sufrimiento. El grupo de poblacin ms afectado es el de los adultos mayores, los ancianos. La vejez se asocia a numerosos cambios, la prdida de las funciones fsicas y la agudeza sensorial, la jubilacin, la inseguridad financiera y los cambios en la organizacin de la vida son una amenaza para el ms sano y feliz de los ancianos. El anciano es capaz de superar gran parte de estos problemas vitales, aunque si ha esto sumamos la prdida de las personas esenciales para su apoyo emocional y bienestar(cnyuge, familiares y amigos), le hace ms susceptible de padecer alteraciones en su salud mental. Segn la bibliografa consultada, es en la Atencin Primaria donde se debe detectar tales conflictos y trastornos, ya que es el primer dispositivo con el que contactan el mayor nmero de personas, sobretodo ancianos, y porque la capacidad y sensibilidad del profesional para reconocer estas alteraciones de forma precoz, puede evitar trastornos psicosociales irreparables en el futuro. 2-QU ES EL DUELO? El duelo es un conjunto de reacciones emocionales, un mtodo de solucionar las prdidas y de curacin y recuperacin: es una reaccin de las personas que rodean a la persona afectada y que les determina. ste trmino lo introdujo Freud en 1917, no slo como una reaccin ante la muerte de un ser querido sino que puede surgir ante prdidas menos obvias, ante muchos cambios de la vida de una persona.

Propsitos del duelo :

Permite al individuo superar los sentimientos de angustia, desesperanza y vaco que genera la prdida.

o o o

Ofrece una va socialmente aceptable para obtener apoyo fsico y emocional. Sirve para apreciar la prdida en su justa medida y a observarla desde una perspectiva ms amplia. Por ltimo, aprender a aceptarla y a vivir con ella.

3- EL PROCESO DE DUELO El ser humano debe pasar por este proceso para poder superar la prdida. La superacin permite a las personas reintegrarse a sus vidas y restablecer una imagen positiva. Las personas experimentan el duelo de manera individual, pero este proceso es similar en todas ellas. La Teora Integradora del Duelo propuesta por Catherine M. Sanders(1989) especifica las cinco fases del proceso de duelo. *FASES DEL DUELO 1 FASE : SHOCK Se produce tanto si la prdida es sbita e inesperada, como si es anticipada. Existen unos factores que influyen en la longitud e intensidad de esta fase, como son: grado de unin, circunstancias de la muerte, y existencia o no de personas de apoyo. Las caractersticas son : incredulidad, negacin, desvalimiento y estado de alarma(No puede ser, estoy soando, no ha ocurrido nada) Las manifestaciones que aparecen puede ser astenia, anorexia, prdida de fuerza muscular, lamentos, temblor incontrolado, respuesta sobresaltada, alteracin del sueo, funcionar como un autmata, egocentrismo, distanciamiento psicolgico: es espectador. 2 FASE : CONCIENCIA DE LA PRDIDA, BSQUEDA DE LA FIGURA PERDIDA El individuo en duelo, se queda con el dolor agudo de la prdida. Las caractersticas generales que predominan son: ansiedad de separacin, conflictos, exteriorizacin de estrs prolongado. Las manifestaciones que pueden existir son : sentimientos de culpa, clera y protesta hacia los responsables de la muerte, anhelo, llanto frustracin, vergenza, hipersensibilidad, sueos, incredulidad, negacin, buscar y sentir la presencia de la persona perdida: verlo, soar y hablar con l... Surge la necesidad de retirarse y conservar la energa, pasando a la fase 3. 3 FASE : CONSERVACIN Y RETIRO: DEPRESIN, DESESPERANZA REVERSIBLE Comienza a percatarse de que la persona perdida no volver. El individuo afligido se desmorona y se vuelve desorganizado, depresivo e incapaz de realizar las tareas cotidianas. Las caractersticas de esta etapa son : retiro, desesperacin, apoyo social disminuido y desvalimiento. Las manifestaciones especficas que se pueden observar son debilidad, fatiga, abatimiento, tristeza, llanto, culpabilidad, impotencia, sistema inmune debilitado, revisin obsesiva. Puede parecerse a la depresin clnica. Al final de esta fase, consciente o inconscientemente, se produce una eleccin, seguir hacia delante, continuar como est o morirse. Puede intentar posponer la superacin de la prdida, ignorndola, o sentir que no merece la pena vivir y plantearse o intentar el suicidio. 4 FASE : ACEPTACIN. REORGANIZACIN. RECUPERACIN Se produce un ajuste en el entorno en el que falta la persona, se orienta en el futuro y recuerda al fallecido sin sobrecogerse por la tristeza; requiere al menos un ao. Restituye a la persona fallecida y sigue con la vida, los individuos en duelo concentran sus energas en vivir sin el objeto perdido.

Las caractersticas generales seran : tareas de asumir el control, reestructurar la propia identidad. Las manifestaciones especficas que se destacan son : el aumento de la energa, recuperacin del sueo y del sistema inmune, perdn, olvido, bsqueda de significado, esperanza. La prdida es una realidad, de manera que vuelcan sus sentimientos a los dems y frecuentan las relaciones que an les quedan para llenar el vaco creado por la prdida. 5 FASE : RENOVACIN El doliente alcanza un nivel nuevo y ms elevado de funcin. Las caractersticas generales incluyen una autoconciencia nueva, aceptacin de responsabilidades y aprender a vivir sin el difunto. Las manifestaciones especficas se objetivan en una revitalizacin, estabilizacin funcional, preocupacin por las necesidades fsicas, vivir para uno mismo, soledad y apertura. La vida no volver a ser la misma, pero una nueva apreciacin e inters en las actividades actuales sustituyen al duelo gradualmente. La persona se ha curado y est capacitada para continuar. 4- EL DUELO PATOLGICO Es difcil distinguir entre el duelo normal y el patolgico, puesto que existe uno diferente para cada persona y mltiples determinantes que lo influyen. El duelo no resuelto, duelo disfuncional y afliccin complicada son trminos utilizados para describir las reacciones de duelo patolgico o ineficaz. La relacin con la persona fallecida, la forma de morir, la personalidad y antecedentes del doliente, la edad del fallecido y del doliente y los factores sociales pueden desencadenar un duelo patolgico. Quien sufre una prdida significativa se aflige, pero la persona que padece un duelo no resuelto no puede apartar su atencin de la prdida y centrarse en las realidades cotidianas, de manera que no funcionar de una manera eficaz (Edwards, 1994). Existen dos tipos de duelo disfuncional: La depresin relacionada con prdidas y el duelo complicado, que dan lugar a diversas manifestaciones como angustia producida por la prdida, alteraciones en la alimentacin y el sueo y modificacin del nivel de actividad. Es un proceso de mala adaptacin si la afliccin est suprimida o ausente, y la persona muestra respuestas exageradas y prolongadas. El duelo complicado es la aoranza persistente de la persona fallecida que aparece sin signos de depresin. Suele acompaarse de un deterioro del funcionamiento psicolgico, alteraciones del nimo, del sueo y de la autoestima. Los criterios del duelo patolgico son el tiempo prolongado que duran los procesos defensivos: la negacin, los sentimientos de culpa muy intensos, la desesperanza irreversible y los sntomas de desapego con respecto a la vida, la relacin social o el disfrute. 5- FACTORES DEL DUELO En el proceso de adaptacin de una persona a una nueva situacin, sta sufre una serie de cambios y transformaciones tanto conductuales como personales. Aqu se exponen los factores que pueden influir en el duelo hasta hacerse patolgico: 1-FISIOPATOLGICOS: minusvalas, enfermedades crnicas(diabetes, hipertensin, artritis reumatoide...), enfermedades terminales, dilisis, colostomas, IAM, dolor crnico, traumatismos... 2-SITUACIONALES : cambios vitales masivos cuya magnitud sobrepasa la capacidad de la persona para poder solucionarlos, falta de una familia u otros sistemas de soporte social bien estructurado, cambios no deseados, inesperados o prematuros y para los que no ha existido preparacin anticipada o esta ha sido inadecuada. 3-INDIVIDUALES : Bajo nivel socioeconmico, jubilacin, que viva solo, baja autoestima. 4-PRDIDAS SIMBLICAS : sueos, esperanza, proyectos de vida, expectativas de trabajo, amistad...

6- LA VIUDEDAD EN EL ANCIANO La viudedad es la causa de duelo ms usual en los ancianos. Esta situacin afecta sobre todo a las mujeres por su mayor longevidad, porque suelen ser ms jvenes que los maridos. Perder al cnyuge es particularmente traumtico y unas de las experiencias ms estresantes de la vida, especialmente si han dependido mucho el uno del otro (Holmes y Rahe, 1967). Las funciones y responsabilidades cambian. Si se queda el marido puede que tenga que aprender a cocinar y ocuparse de las tareas domsticas. En el caso de la mujer puede tener que llegar a solventar los asuntos econmicos por primera vez. Algunas personas mayores dependen de sus cnyuges de un modo muy especial, sobre todo los enfermos crnicos, ya que parece casi imposible adaptarse a vivir sin su ayuda. Y si adems, los hijos y otros familiares viven lejos, al que acaba de enviudar le queda poca eleccin: ir a vivir con los hijos o ir a una institucin como una clnica geritrica. Por lo tanto, la muerte del cnyuge lleva un dolor que se debe a diversas causas: se deben abandonar los planes, objetivos y sueos; y se pierden los bienes materiales, as como el entorno familiar cuando la persona viuda se ve forzada a abandonar su casa. 7- PROCESO DE ENFERMERIA EN EL CUIDADO DEL ANCIANO EN EL DUELO VALORACIN El profesional de enfermera debe de tener en cuenta la capacidad y los recursos de que dispones la persona para arreglrselas sola, se les debera remitir al lugar apropiado y contactar con los servicios idneos para que la persona disponga de un control de seguimiento, as como la asistencia cuando sea necesaria. Se debe dar la oportunidad a la persona que sobrevive para que exprese sus sentimientos sobre el fallecido, incluso cuando sean negativos, como sentimientos de ira o de culpa. Una vez que se haya expresado libremente ser capaz de juzgar los hechos y lo que piensa desde una nueva perspectiva, los sentimientos que se exteriorizan por medio del dilogo son ms llevaderos y menos traumticos que los que se viven en silencio y soledad. Despus de que la persona haya tenido algn tiempo para expresar su dolor, parte de esa energa debe orientar a planificar el cuidado. Antes de la entrevista, lo ideal sera que el profesional conociese los antecedentes del anciano, y si es posible las causas y condiciones de su duelo. VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES:

PERCEPCIN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Valorar el estrs diario y si las actividades de la vida diaria se ven alteradas por la prdida, la ansiedad y la soledad. Valorar si despus de la prdida ha sufrido cambios en la situacin econmica. Si el doliente tuviese una enfermedad valorar si est llevando bien el rgimen teraputico, el tratamiento y si despus de la prdida se han acelerado los sntomas de la enfermedad.

ACTIVIDAD-EJERCICIO

Valorar las manifestaciones o expresiones de aburrimiento, si lleva una vida sedentaria, si expresa deficiencias para la autoalimentacin, higiene, vestirse, tareas del hogar.

NUTICIONAL-METABLICO

Valorar cambios en la dieta, prdida o aumento de peso, y apetito disminuido, revisar analtica ( datos objetivos).

SUEO-DESCANSO

Valorar cambios en el patrn del sueo: pesadillas, insomnio, hipersomnio, dificultad para dormirse, fatiga al despertarse y durante el da, sopor, agitacin, humor alterado...

COGNITIVO-PERCEPTIVO

Valorar si expresa una percepcin inexacta de su estado y/o pide informacin, si interpreta de forma inexacta los estmulos externos e internos, si muestra una alteracin psicolgica como resultado de la prdida, si existe confusin, desorientacin, delirios y alucinaciones...

AUTOIMAGEN-AUTOCONCEPTO

Valorar si muestra una desconexin con el entorno, si se orienta ms en el pasado que en el presente y futuro, si hay bloqueo en el pensamiento, incapacidad para recordar y concentrarse, si hay explosin de enojo, llanto; si culpa a los dems o a s mismo, si existe conductas de evitacin y respuestas inadecuadas o inexistentes. Valorar si el anciano expresa sentimientos de soledad y de falta de motivacin para comunicarse...

AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS

Ver si expresa verbalmente la falta de aceptacin del cambio que ha supuesto para su vida la prdida, si existe falta de movimiento para la autonoma e independencia, si muestra un comportamiento destructivo hacia s mismo o hacia los dems, intolerancia, agresin, depresin, hostilidad... Valorar si el paciente se encuentra en un perodo de shock prolongado.

ROL-RELACIONES

Valorar si expresa cambios en la propia percepcin del rol y en los patrones habituales de responsabilidad, as como dificultad en la comunicacin con los miembros de su familia y los amigos.

VALORES Y CREENCIAS

Valorar si experimenta un trastorno en el sistema de creencias, si practica los ritos religiosos habituales. Signos de descuido, desesperacin, desmotivacin para vivir, sensacin de vaco interior, sentimientos de indiferencia emocional respecto a s mismo y a los dems. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA RELACIONADOS CON EL DUELO ( SEGN LA NANDA) CLASIFICADOS POR PATRONES (pueden o no presentarse)

PERCEPCIN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

ACTIVIDAD-EJERCICIO

Afrontamiento individual inefectivo Mantenimiento de la salud alterado

Dficit de actividades recreativas Dificultad para el mantenimiento del hogar Dficit de autocuidado

NUTRICIONAL-METABLICO

SUEO-DESCANSO

Alteracin de la nutricin por defecto o por exceso

COGNITIVO-PERCEPTIVO

Alteracin del patrn del sueo

Dficit de conocimientos relacionados con el duelo. Alteracin de los procesos de pensamiento relacionado con la prdida real

AUTOIMAGEN-AUTOCONCEPTO

Ansiedad Temor Trastorno del autoconcepto Desesperanza Baja autoestima Impotencia Posibilidad de tristeza disfuncional

AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS

ROL-RELACIONES

Deterioro de la adaptacin Afrontamiento individual y familiar inefectivo

VALORES Y CREENCIAS

Deterioro de la comunicacin Aislamiento social Alteracin en el desempeo del rol Interaccin social alterada

PLANIFICACIN OBJETIVOS:

Sufrimiento espiritual

-El anciano expresar un significado positivo de la existencia y de la situacin de prdida, y se acomode a ella. Que reinvierta en una vida nueva. -El anciano expresar menos sentimientos de culpa y sientan esperanza y perdn. -Mostrar sentimientos de comodidad en relacin con los dems. -Aceptacin de su yo, y que haga frente adecuadamente a las demandas fsicas y psicolgicas del duelo. -Participar en actos importantes para l , que afirmen sentirse en paz.

-Experimentar sentimientos de integracin y plenitud. -Que acepte utilizar el apoyo social disponible. ACTIVIDADES DE ENFERMERA: Las actividades que se han de llevar a cabo ante una situacin de duelo son las siguientes: -Disponibilidad para proporcionar sensacin de seguridad afianzando la relacin de ayuda. -Dedicar tiempo para establecer una relacin teraputica de confianza. -Escuchar a la persona activamente, demostrndole nuestra atencin. -Practicar habilidades de comunicacin eficaces. -Ofrecer nimo y apoyo para que se reconozca la prdida. -Reconocer la presencia de dolor y alentar la esperanza de que desaparecer con el tiempo. -Favorecer la verbalizacin, permitiendo al doliente identificar, aceptar y expresar situaciones asociadas con la prdida. -Informacin real sobre el duelo, la ayuda prctica y realista en los procesos inmediatos a la prdida puede ayudar a soportar el proceso de duelo. -Permitir que los dolientes se tomen un respiro y acepten la ayuda y consuelo de los dems: identificar grupos que le proporcionen ayuda a centros comunitarios y grupos religiosos. -A partir del ao ( aproximadamente) pueden tocarse temas, fotografas, ropas, visitas al cementerio y su periodicidad. -Ayudar a llevar a cabo las decisiones que se vayan tomando, para ello ayudaremos a saber si se necesita desarrollar habilidades psicomotoras y personales. En caso de que necesite, trabajaremos con el paciente en el entrenamiento de las habilidades que le sean tiles. -Evaluar y valorar la respuesta en prctica de sus decisiones y finalmente el grado de logro de los objetivos. EVALUACIN Se realiza comparando los resultados obtenidos con los esperados. Sin embargo, existen reas problemticas en la evaluacin de la eficacia de los cuidados de enfermera.

El primer problema es que el proceso de duelo lleva tiempo y son necesarios varios aos para la recuperacin. Otro problema es que el patrn de duelo en cada ser humano es nico e individual. Por lo cual aplicar las fases del duelo como algo estndar no es slo inadecuado, sino tambin irrespetuoso para la respuesta individual de la persona. La naturaleza subjetiva de todo el proceso del duelo, hace que sea ms adecuada una evaluacin general.

8- CONCLUSIN La forma en que cada ser humano afronta una prdida, en este caso el anciano, es nica e individual. Los mecanismos de respuesta pueden ser eficaces y tener como consecuencia el crecimiento y la curacin, o tambin inadecuados y originar angustia, depresin u otros problemas mentales. El personal de enfermera ocupa una posicin ideal para ayudar a que la persona opte por el mejor camino, por eso, debe valorar la capacidad y los recursos que tiene el anciano para poder hacer frente al duelo. Por medio de la estimulacin de niveles de respuesta eficaces y de apoyo fsico y emocional, podra ayudar a los pacientes a superar con xito las prdidas y duelos de la vida. 9- BIBLIOGRAFA

 Alfaro LeFevre R. Lista Diagnsticos de la NANDA. En : Alfaro LeFevre R. Aplicacin del proceso de enfermera. 3 Edicin. Harcourt-Brace. Madrid 1994.p.1 Burke M.M., Walsh M.B. Prdida, Duelo y Cuidado de la Persona Moribunda. En : Burke M.M., Walsh M.B. Enfermera Gerontolgico: Cuidados Integrales del Adulto Mayor. 2 Edicin. Harcourt-Brace. Madrid .1998. p. 545-551. Carpenito L.J. Diagnstico de Enfermera.5 Edicin. Interamericana McGraw- Hill. Madrid 1995. Hogstel M.O. La Viudedad como causa ms importante de depresin. En: Hogstel M.O. Enfermera Geritrica: Cuidado de Personas Ancianas. Paraninfo. Madrid.1997.p.319-321. Iyer P.W., Taptich B.J., Bernocchi-Losey D. Valoracin. En: Iyer P.W., Taptich B.J., Bernocchi-Losey D. Proceso y Diagnstico de Enfermera. 3 Edicin. McGraw- Hill Interamericana. Mxico.1997.p.34-90. Morrison M. Prdida y Duelo. En: Morrison M. Pacientes con Problemas Psicolgicos. Fundamentos de Enfermera en Salud Mental. Harcourt-Brace. 1999. p. 272-276.

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Duelo Grief
S.D. Flrez Psiquiatra. Universidad de Antioqua. Medelln, Colombia

INTRODUCCIN Habitualmente el duelo se refiere al estado de afliccin relacionado con la muerte de un ser querido y que puede presentarse con sntomas caractersticos de un episodio depresivo mayor. Sin embargo, el trmino duelo y procesos de duelo puede tambin aplicarse a aquellos procesos psicolgicos y psicosociales que se ponen en marcha ante cualquier tipo de prdida (la prdida de un ser querido, los fracasos escolares, las situaciones de abandono: divorcio, separacin, rechazo de los padres; los problemas familiares, los cambios de domicilio, los problemas econmicos, la prdida de empleo, el diagnstico de una enfermedad grave o invalidante). Todos estos factores estresantes pueden originar igualmente reacciones desadaptativas con manifestaciones de ndole depresiva y emocional como tristeza, llanto, desesperanza, impotencia, rabia y culpa, adems de disfuncin importante a nivel social y laboral. En un sentido ms amplio podemos entender el duelo y procesos de duelo como el conjunto de representaciones mentales y conductas vinculadas con una prdida afectiva1,2. El duelo no es un trastorno mental aunque el DSM-IV lo clasifica en la categora diagnstica de trastornos adicionales que pueden requerir atencin clnica3, y la CIE 10 clasifica dentro de los trastornos adaptativos, slo a las reacciones de duelo que se consideren anormales por sus manifestaciones o contenidos4.

El duelo normal se inicia inmediatamente despus, o en los meses subsiguientes, a la muerte de un ser querido. Los signos y sntomas tpicos del duelo son: tristeza, recuerdo reiterativo de la persona fallecida, llanto, irritabilidad, insomnio y dificultad para concentrarse y llevar a cabo las labores cotidianas. El duelo tiene una duracin variable que, normalmente no es superior a seis meses, sin embargo un duelo normal puede acabar provocando un trastorno depresivo completo que requiera tratamiento2. Las personas que viven un proceso de duelo normal pocas veces solicitan asistencia psiquitrica, por lo tanto el mdico de atencin primaria no debe recomendar de manera rutinaria que la persona en duelo consulte con un psiquiatra; sin embargo, debe estar preparado para ayudar a las personas en duelo que soliciten su ayuda y sobre todo para reconocer cundo la evolucin de un duelo no es la normal, y requiera una intervencin ms cuidadosa2. Es importante tener en cuenta la relacin entre procesos de duelo y psicopatologa. Los duelos insuficientemente elaborados pueden dar lugar a la aparicin de psicopatologa, as como un trastorno mental establecido puede suponer dificultades en la elaboracin de un trabajo de duelo1. DUELO, LUTO Y SENTIMIENTO DE PRDIDA El duelo, el luto y el sentimiento de prdida, son trminos que se refieren a las reacciones psicolgicas de los que sobreviven a una prdida significativa. El duelo es el sentimiento subjetivo provocado por la muerte de un ser querido. Suele utilizarse como sinnimo de luto, aunque en sentido estricto, el luto se refiere al proceso mediante el cual se resuelve el duelo, a la expresin social de la conducta y las prcticas posteriores a la prdida. El sentimiento de prdida es el estado de sentirse privado de alguien a consecuencia de la muerte2. En general, es preferible hablar del luto para referirnos a los aspectos y manifestaciones socioculturales y socio-religiosas de los procesos psicolgicos del duelo y reservar el trmino de duelo y procesos de duelo para los componentes psicolgicos, psicosociales y asistenciales del fenmeno1. Por elaboracin del duelo o trabajo de duelo se entiende la serie de procesos psicolgicos que, comenzando con la prdida, termina con la aceptacin de la nueva realidad. Es un proceso psicolgico complejo para deshacer los vnculos establecidos y elaborar el dolor de la prdida 1,2. CONCEPCIN BIOPSICOSOCIAL DEL DUELO
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Perspectiva psicolgica. No es posible evitar los duelos, pero las formas de reaccionar ante

ellos vara. Desde el punto de vista psicolgico se sabe que la no elaboracin de un duelo importante predispone hacia dificultades con otros duelos. Un duelo o un conjunto de duelos mal elaborados puede cronificarse en cualquiera de las formas de psicopatologa, as mismo puede hacer recaer al individuo en su psicopatologa ya existente1. - Perspectiva psicosocial. La forma de elaborar los duelos y transiciones psicosociales es un componente fundamental de nuestra adaptacin al entorno. Si bien lo que desencadena un duelo en una persona es siempre idiosincrsico de la misma, existen situaciones que prcticamente en todos los seres humanos desencadenan duelos de cierta importancia, son las llamadas transiciones o crisis psicosociales. En la tabla 1, se ilustran las principales transiciones psicosociales para cada grupo de edad1. - Perspectiva social y etolgico-antropolgica. La elaboracin normal del duelo conduce a la reconstruccin del mundo interno. Es la situacin que el luto ritualiza con la obligada permanencia de la persona en duelo en casa, estndole socialmente prohibidas diversiones, vestidos vistosos, etc.; as podr concentrarse en el trabajo interno del duelo. Las manifestaciones sociales y antropolgicas del duelo y los procesos de duelo tienen una triple funcin: permitir la expresin al nivel de la sociedad de esos procesos, tender a ayudar en el proceso psicolgico del duelo (de ah de la importancia de determinados ritos como los funerales) y por ltimo, facilitar la comunicacin del hecho a la comunidad, proporcionando a los vivos ocasin de consagrarse con los muertos y allegados, y preparandolos para nuevas relaciones a travs de los actos sociales1. - Perspectiva biolgica. El duelo es una respuesta fisiolgica a la vez que emocional. Durante la fase aguda del duelo, al igual que ocurre en otros acontecimientos estresantes, puede sufrirse una alteracin de los ritmos biolgicos. El sistema inmune tambin puede alterarse como consecuencia del duelo: disminuye la proliferacin de leucocitos y se deteriora el funcionamiento de las clulas asesinas naturales. Se desconoce si los cambios inmunolgicos son significativos, pero el ndice de mortalidad de viudos en un periodo prximo al fallecimiento de su cnyuge es mayor que el de la poblacin general2. En general se han evidenciado complejas interacciones psico-neuro-endocrino-inmunitarias, con alteracin del eje hipotlamo- hipfisis-suprarrenal1.

DUELO NORMAL O NO COMPLICADO El duelo normal o duelo no complicado es una respuesta normal, con un carcter predecible de sus sntomas y de su desarrollo. Al principio suele manifestarse como un estado de shock caracterizado por aturdimiento, sentimiento de perplejidad y aparente dificultad para captar el alcance de lo ocurrido. Suele ser breve, y es seguido de expresiones de dolor y malestar como llanto y suspiros. Tambin suelen presentarse sensacin de debilidad, prdida de apetito y peso, dificultad para concentrarse, para respirar y para hablar e insomnio; son frecuentes los sueos sobre la persona fallecida, que producen una sensacin desagradable al despertar y comprobar que se trataba slo de un sueo. Es comn el autorreproche, menos intenso que en un duelo patolgico, caracterizado por pensamientos que suelen centrarse en actos relativamente triviales que se hicieron o se dejaron de hacer con el difunto. Las personas que se sienten aliviadas de que se haya producido la muerte del otro y no la suya suelen experimentar lo que se denomina culpabilidad del superviviente; creen, a veces, que son ellos los que deberan haber muerto. A lo largo del proceso del duelo tienen lugar varias formas de negacin; con frecuencia la persona que experimenta el duelo se comporta o reacciona como si la muerte no se hubiera producido. Los intentos

por perpetuar la relacin perdida se manifiestan en actitudes tales como seguir comprando objetos que gustaban al difunto o estimulan su recuerdo (objetos de unin). Es frecuente la sensacin de presencia del fallecido, que puede ser tan intensa que llegue a provocar ilusiones o alucinaciones (or la voz o sentir la presencia del difunto), en un duelo normal, sin embargo, el superviviente reconoce que la percepcin no es real. Tambin pueden presentarse fenmenos de identificacin, en los que el superviviente puede adoptar cualidades, gestos y caractersticas de la persona fallecida con objeto de perpetuarla de un modo concreto. Estas maniobras pueden alcanzar proporciones potencialmente patolgicas, desarrollando sntomas fsicos similares a los que padeci el fallecido o que sugieren la misma enfermedad que provoc la muerte2. FASES DE UN DUELO NO COMPLICADO En un duelo no complicado pueden describirse tres fases, cada una con manifestaciones distintas a nivel emocional, somtico, contenido del pensamiento y motivacin: - La fase 1 es la fase de shock, caracterizada por aturdimiento, perplejidad, nudo en la garganta, suspiros, vaco en el estmago, sentido de irrealidad, negacin, y desconfianza. - La fase 2 de preocupacin, se caracteriza por rabia, tristeza, insomnio, anorexia, debilidad, agotamiento, culpabilidad, sueos y pensamientos sobre el difunto, anhedonia e introversin. - La fase 3 de resolucin, en la cual la persona en duelo puede recordar el pasado con placer, recupera el inters por otras actividades y se establecen nuevas relaciones2. A su vez Bowlby 5 plante cuatro fases en el duelo: - La fase 1, fase de entumecimiento o shock, es la fase temprana de intensa desesperacin, caracterizada por el aturdimiento, la negacin, la clera y la no aceptacin. Puede durar un momento o varios das y la persona que experimenta el duelo puede recaer en esta fase varias veces a lo largo del proceso de luto. - La fase 2, fase de anhelo y bsqueda, es un periodo de intensa aoranza y de bsqueda de la persona fallecida, caracterizada por inquietud fsica y pensamientos permanentes sobre el fallecido. Puede durar varios meses e incluso aos de una forma atenuada. - La fase 3 o fase de desorganizacin y desesperanza, en la que la realidad de la prdida

comienza a establecerse, la sensacin de sentirse arrastrado por los acontecimientos es la dominante y la persona en duelo parece desarraigada, aptica e indiferente, suele padecer insomnio, experimentar prdida de peso y sensacin de que la vida ha perdido sentido. La persona en duelo revive continuamente los recuerdos del fallecido; la aceptacin de que los recuerdos son slo eso provoca una sensacin de desconsuelo. - La fase 4, fase de reorganizacin, es una etapa de reorganizacin en la que comienzan a remitir los aspectos ms dolorosamente agudos del duelo y el individuo empieza a experimentar la sensacin de reincorporarse a la vida, la persona fallecida se recuerda ahora con una sensacin combinada de alegra y tristeza y se internaliza la imagen de la persona perdida1,6. DUELO ANTICIPATORIO El duelo anticipatorio es el que se expresa por adelantado cuando una prdida se percibe como inevitable. El duelo anticipatorio termina cuando se produce la prdida, con independencia de las reacciones que puedan surgir despus. A diferencia del duelo convencional cuya intensidad disminuye con el paso del tiempo, el duelo anticipatorio puede aumentar o disminuir en su intensidad cuando la muerte parece inminente. En algunos casos, sobre todo cuando la muerte esperada se demora, el duelo anticipatorio llega a extinguirse y el individuo expresa pocas manifestaciones agudas de duelo cuando la muerte se produce2. PERODO DEL DUELO Aunque todos los individuos manifiestan su duelo de manera muy distinta, las manifestaciones del duelo tienden a perdurar en el tiempo. La duracin e intensidad del duelo, sobre todo en sus fases ms agudas, depende de si la muerte se ha producido de manera ms o menos inesperada. Si la muerte se produce sin aviso, el shock y la incredulidad pueden durar mucho tiempo; cuando la muerte se espera desde hace mucho tiempo (duelo anticipatorio), gran parte del proceso de duelo ya se ha realizado cuando se produce la muerte. Tradicionalmente el duelo dura entre seis meses y un ao, algunos signos y sntomas pueden persistir mucho ms y es posible que algunos sentimientos, conductas y sntomas relacionados con el duelo persistan durante toda la vida. Los duelos normales se resuelven y los individuos vuelven a su estado de productividad y de relativo bienestar. Por lo general los sntomas agudos del duelo se van suavizando y entre el primer y segundo mes posterior a la prdida, la persona en duelo es capaz de dormir, comer y volver a realizar las actividades cotidianas2.

VARIABLES QUE AFECTAN AL CURSO DE UN PROCESO DE DUELO - Variables antropolgicas. Hay prdidas que suelen desencadenar, en la mayora de las personas, procesos de duelo de gran complejidad y extremadamente dolorosos (por ejemplo, la muerte de la madre). Tambin los procesos de duelo son ms difciles de elaborar cuando las muertes se producen contra la secuencia natural de la vida (por ejemplo, en los jvenes). La infancia y la senescencia, hacen ms difcil la completa elaboracin de los duelos graves, posiblemente por la menor capacidad de los sistemas de contencin tanto intrapersonales como psicosociales. - Variables relacionadas con las circunstancias de la prdida. Tienden a complicar el duelo las situaciones en las que no se llega a ver el muerto o cuando no se llega a poseer seguridad de su muerte o cuando el cadver ha sido mutilado. Tambin la forma de recibir la noticia, las prdidas anteriores recientes, las prdidas prematuras o las prdidas inesperadas pueden dificultar la elaboracin de un proceso de duelo. - Variables psicosociales. Las condiciones de vida precarias, el aislamiento social, la existencia de prcticas sociales que dificultan el duelo, la mezcla del duelo con problemas sanitarios, la forma de comunicar la prdida, etc., son circunstancias psicosociales que afectan a los procesos de duelo. - Variables intrapersonales. Todas las circunstancias que influyen en la elaboracin del duelo son mediadas por la personalidad del sujeto en duelo. Asimismo el tipo de vnculo con el ser perdido puede dificultar la elaboracin de un proceso de duelo, como en el caso de relaciones ambivalentes o de dependencia con el fallecido1,6. DUELO PATOLGICO El duelo patolgico o anormal puede adoptar diversas formas, que van desde la ausencia o el retraso en su aparicin, hasta el duelo excesivamente intenso y duradero, pasando por el duelo asociado a ideaciones suicidas o con sntomas claramente psicticos. Tienen mayor riesgo de sufrir un duelo patolgico los que experimentan una prdida repentina o en circunstancias catastrficas, los que estn aislados socialmente, los que se sienten responsables de la muerte (ya sea real o imaginaria su responsabilidad), los que tienen historia de prdidas traumticas y

los que mantenan una relacin de intensa ambivalencia o dependencia con el fallecido. Otras formas anormales de duelo se producen cuando algunos aspectos del duelo normal se distorsionan o magnifican hasta alcanzar proporciones psicticas. Por ejemplo, identificarse con el fallecido adoptando alguno de sus rasgos o atesorando sus pertenencias puede ser considerado normal; pero creer que uno mismo es el fallecido o estar seguro de que se est muriendo de lo mismo de lo que muri el difunto no lo es. Or la voz efmera y momentnea del fallecido puede ser normal; no obstante las alucinaciones auditivas complejas y persistentes no son normales. La negacin de ciertos aspectos de la muerte es normal; sin embargo, la negacin que implica la certeza de que la persona muerta sigue viva, no lo es2. EL DUELO EN POBLACIONES ESPECIALES El duelo en los nios El proceso de duelo en los nios es un proceso similar al de los adultos, sobre todo cuando el nio es capaz de entender la irreversibilidad de la muerte. El proceso de duelo se parece al de separacin porque ambos tienen tres fases: protesta, desesperacin y ruptura del vnculo. En la fase de protesta el nio aora amargamente a su madre o a su sustituto fallecidos y llora suplicando que vuelvan; en la fase de desesperanza, el nio empieza a perder la esperanza de que su madre regrese, llora de manera intermitente y se sumerge en un estado de abandono y apata; en la fase de la ruptura del vnculo, el nio empieza a renunciar a parte del vnculo emocional con el fallecido y a mostrar un cierto inters por el mundo que le rodea. La duracin de un perodo de duelo normal en nios puede variar y depende particularmente del apoyo que recibe. Al tratar a un nio en duelo, el mdico debe reconocer su necesidad de encontrar un sustituto del padre o la madre perdidos. Los nios suelen transferir esa necesidad a varios adultos, en lugar de a uno solo. Si no encuentra a nadie que pueda satisfacer sus necesidades, puede sufrir un dao psicolgico grave que le impida seguir buscando o esperar encontrar intimidad en ninguna relacin futura. La importancia de manejar la reaccin de duelo en los nios se avala por pruebas de que los trastornos depresivos y los intentos de suicidio son ms frecuentes entre los adultos que vivieron durante su infancia la prdida de uno de sus padres.

Una duda que suele plantearse es si el nio debe o no acudir al funeral de sus padres. No existe una regla clara. La mayora de los expertos coinciden en que, si el nio lo desea se debe respetar su decisin; si el nio se muestra reacio o se niega a asistir, se debe tambin respetar su deseo. En la mayora de los casos es mejor, probablemente animar al nio a que asista, para que la ceremonia no quede envuelta en un misterio o fantasa aterradora. Los nios que se encuentran en un periodo tpico de duelo pueden tambin cumplir criterios de trastorno depresivo mayor cuando los sntomas persisten ms de dos meses despus de la prdida2. El duelo en los padres Los padres reaccionan ante la muerte de un hijo o ante el nacimiento de un hijo deforme siguiendo unas fases similares a las que describi Kubler-Ross7 en los enfermos terminales: shock, negacin, clera, negociacin, depresin y aceptacin. La muerte de un nio puede ser una experiencia emocional ms intensa que la de un adulto. Los sentimientos parentales de culpa y de desolacin pueden ser insoportables; los padres creen que de alguna manera no supieron proteger a su hijo. Una causa adicional del dolor es la destruccin de las esperanzas, deseo y expectativas que se haban puesto en la nueva generacin. Las manifestaciones del duelo pueden muy bien perdurar para toda la vida. La muerte repentina suele ser ms traumtica que la muerte prolongada, porque cuando la muerte es inminente puede iniciarse el duelo anticipatorio. El estrs que provoca la muerte de un hijo puede provocar la desintegracin de un matrimonio en el que hubiera conflictos previos. Uno de los padres puede culpar al otro por la enfermedad mortal del hijo, sobre todo si se trata de una enfermedad de base hereditaria. Algunos estudios indican que ms del 50% de los matrimonios que pierden un hijo o que tienen un hijo con malformaciones terminan en divorcio. Hasta hace poco se infravaloraba en los casos de muerte perinatal, el valor de los lazos que se establecen entre el feto y el neonato y sus futuros o recientes padres. En la actualidad se considera que la prdida perinatal es un importante trauma para ambos padres. Los padres que experimentan esta prdida atraviesan por un perodo de duelo similar al que se produce con la muerte de un ser querido. Tambin se produce un sentimiento de prdida ante el nacimiento de un feto muerto o ante un aborto inducido a causa de una anormalidad fetal diagnosticada previamente. Como se ha mencionado antes, el vnculo con el hijo no nacido se establece incluso antes del nacimiento y el luto y el duelo acompaa a su prdida, independientemente del momento en que sta se produzca. Sin embargo, el duelo que se

experimenta despus de una prdida producida en el tercer trimestre de embarazo suele ser ms intenso que el que acompaa a la prdida en el primer trimestre. Algunos padres no quieren ver el feto muerto y sus deseos deben respetarse. Otros prefieren tenerlo en sus brazos y este acto puede contribuir al proceso de duelo2. El duelo en ancianos La prdida es el tema principal que caracteriza a las experiencias emocionales de los ancianos. Tienen que enfrentarse al duelo de mltiples prdidas (del esposo o esposa, los amigos, los familiares, los colegas), el cambio de estatus laboral y de prestigio y el declive de las capacidades fsicas y de salud. Gastan cantidades elevadas de energa fsica y emocional en el duelo, la resolucin y la adaptacin a los cambios que produce la prdida. Muchos ancianos pueden vivir en situacin de duelo permanente debido a la prdida sucesiva de personas cercanas (familiares, amigos, compaeros del hogar de jubilados). En esta situacin, las sucesivas manifestaciones afectivas del duelo son menos intensas, pero sin embargo, no desaparecen por completo. DUELO FRENTE A DEPRESIN El duelo y la depresin comparten muchas caractersticas: tristeza, llanto, prdida de apetito, trastornos del sueo y prdida de inters por el mundo exterior. Sin embargo, hay suficientes diferencias para considerarlos sndromes distintos. Las alteraciones del humor en la depresin son tpicamente persistentes y no remiten y las fluctuaciones del humor, si las hay, son relativamente poco importantes. En el duelo las fluctuaciones son normales, se experimenta en forma de oleadas, en las que la persona en duelo se hunde y va saliendo, incluso en el duelo intenso pueden producirse momentos de felicidad y recuerdos gratos. Los sentimientos de culpa son frecuentes en la depresin, y cuando aparecen en el duelo, suelen estar motivadas porque se piensa que no se ha hecho lo suficiente por el fallecido antes de morir, y no porque el individuo tenga la certeza de que es despreciable e intil, como ocurre con frecuencia en la depresin. La certeza de que el duelo tiene un lmite temporal es fundamental. La mayora de las personas deprimidas se sienten desesperanzadas y no pueden imaginar que algn da puedan mejorar. Las personas deprimidas hacen ms intentos de suicidio que las personas en duelo, las cuales, salvo en

circunstancias especiales como por ejemplo, un anciano fsicamente dependiente, no desea realmente morir, aunque aseguren que la vida se les hace realmente insoportable. Es importante tener en cuenta que las personas con episodios previos de depresin tienen riesgo de recaer cuando se produce una prdida importante2. Algunos pacientes con duelo complicado terminan presentando un trastorno depresivo mayor; la diferenciacin est basada en la gravedad de los sntomas y en su duracin. Segn el DSM-IV el diagnstico de trastorno depresivo mayor slo se hace cuando los sntomas prevalecen dos meses despus de la prdida. La presencia de sntomas que no son caractersticos de una reaccin de duelo normal pueden ayudar a diferenciar entre un episodio depresivo y una reaccin de duelo. Los sntomas que se ven con mayor frecuencia en el trastorno depresivo mayor que aparece tras un duelo son: - Preocupaciones mrbidas sobre la propia vala. - Culpa asociada a temas que van ms all de los que rodean la muerte de un ser querido (sobre cosas distintas de lo que se hizo o se dej de hacer en el momento de la muerte). - Preocupacin por la muerte, independientemente de los pensamientos de estar muerto para estar con el fallecido o ms all de la sensacin de que hubiera sido mejor morirse l mismo en lugar del fallecido. - Retardo psicomotor importante. - Alteraciones funcionales graves y prolongadas: prdida de peso, trastornos del sueo, y dolores inespecficos. - Ideacin suicida. - Sentimientos de haber hecho algo que ha provocado la muerte del ser querido. - Experiencias alucinatorias diferentes a las percepciones transitorias de or o ver a la persona fallecida4. Los mdicos deben determinar cundo un duelo se ha convertido en patolgico y ha evolucionado a un trastorno depresivo mayor. El duelo es un proceso normal, aunque intensamente doloroso que responde bien al apoyo, la comprensin y el paso del tiempo. El trastorno depresivo mayor en cambio, exige la intervencin inmediata para impedir futuras complicaciones, como el suicidio2.

LA ATENCIN A LOS PROCESOS DE DUELO El duelo por la muerte de un ser querido es una situacin no deseada que sumerge a la persona en una importantsima crisis vital, y que como en todas ellas, podr concluir con su superacin y mayor crecimiento personal, o por el contrario debilitarle y predisponerle a todo tipo de crisis y trastornos. No puede suponerse que todas las personas dispondrn de recursos suficientes para enfrentarse y elaborar adecuadamente una prdida. Puesto que existen continuas muertes y la mayora de las personas no consultan por trastornos derivados de ella, parecera lgico suponer que ser porque no lo necesitan, luego de ah se deduce que la tendencia natural del duelo sea hacia su fcil superacin, pero esto no es totalmente cierto en un importante nmero de casos. Aunque no todo duelo necesita ser atendido, es importante la concienciacin de los profesionales en el hecho de que el duelo es una crisis vital con caractersticas especficas y que en funcin de una serie de factores concomitantes puede evolucionar mal, por lo que cada caso que consulte, debera ser evaluado individualmente con cuidado, observando un seguimiento y vigilancia si existieran factores de riesgo8. El profesional de atencin primaria puede desempear un importante papel en el duelo de esposos, familiares y amigos, en la prevencin de algunos duelos patolgicos y tambin en intentar reencauzar duelos que presentan un curso posiblemente desviado1,2. Segn cmo el profesional comunique una mala noticia, el duelo subsiguiente podr verse facilitado en su elaboracin o por lo contrario desfavorecido. Cuando se produzca la muerte del paciente, el mdico debe invitar a la familia a que manifieste sus sentimientos. Si se inhibe la respuesta emocional, es muy probable que los sentimientos se expresen con ms intensidad ms adelante. Las manifestaciones del duelo son ms favorables si la persona en duelo puede interactuar con los que comprenden o comparten su prdida. El mdico de atencin primaria debe centrarse en: - Acompaar el duelo de los pacientes que lo soliciten o pidan ayuda. - Atender a la desviacin patolgica del duelo e intentar intervenir para prevenirla si es previsible; o reencauzarla si ello es posible.
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Atender especialmente a una serie de situaciones en las que es ms frecuente la evolucin patolgica del duelo.

- Poder valorar adecuadamente la posible aparicin de psicopatologa que precise de la ayuda especializada de los equipos de salud mental1. Como se haba mencionado anteriormente no todas las personas en duelo necesitan o solicitan atencin. Las personas que viven un proceso de duelo normal rara vez solicitan asistencia psiquitrica porque aceptan sus reacciones y sus conductas como normales. Por lo tanto el mdico de atencin primaria no debe recomendar de manera rutinaria que la persona en duelo consulte con un psiquiatra, excepto en el caso de que observe reacciones claramente divergentes con el proceso normal. Se suele solicitar atencin profesional del mdico de familia para que recete somnferos. En algunos casos, puede estar recomendado el uso de sedantes suaves que induzcan el sueo, pero no suele estar indicado el uso de medicacin antidepresiva o de ansiolticos en el duelo normal. Las personas en duelo deben completar el proceso, por doloroso que sea, para que se produzca una resolucin satisfactoria. La administracin inadecuada de psicofrmacos puede interferir un proceso normal cuyo resultado final es generalmente positivo. BIBLIOGRAFA 1. TIZN GARCA J. El duelo y las experiencias de prdida. En: Vzquez Barquero, J. L. Psiquiatra en Atencin Primaria. Ed. Grupo Aula Mdica, S. A. Madrid, 1998: 519-540. 2. KAPLAN H, SADOCK B. Duelo, luto y el sentimiento de prdida. En: Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de Psiquiatra; Ciencias de la Conducta - Psiquiatra Clnica. Ed. Mdica Panamericana S.A. 8a edicin. Madrid. 1999: 78-83. 3. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Ed. Masson, Barcelona. 2002. 4. CIE 10. Dcima revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades. Trastornos Mentales y del comportamiento. Ed. Menitor, Madrid. 1992. 5. BOWLBY J. Process of mourning. Int J Psychoanal 1961; 42: 317-328.

6. OLMEDA MS. Evolucin del duelo. En: Olmeda M.S. El duelo y el pensamiento mgico. Ed. Master Line, S.L. Madrid, 1998: 109-136. 7. KUBLER ROSS G. Sobre la muerte y los moribundos. Barcelona, Grijalvo, 1969.

8. OLMEDA MS. La terapia en el duelo. En: Olmeda M.S. El duelo y el pensamiento mgico. Ed. Master Line, S.L. Madrid, 1998: 155-174.
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1) Duelo del anciano: En los ancianos los duelos son ms complicados. Presentan duelos a muchas cosas (juventud, amistades, cnyuge, etc.). Despus de 50 aos de matrimonio la simbiosis es importante y por lo tanto los duelos y/o separaciones son ms difciles. En general son pacientes que se resisten a la presencia de un acompaante (contratado). ------------------------------------------------------------------

1 Valoremos el duelo en los ancianos

Autora: Inmaculada Lpez Martn Profesora del Departamento de Enfermera de la Universidad Europea de Madrid. Direccin de contacto: c/ Dinamarca, 7. 29905 Getafe (Madrid). E-mail de contacto: inmaculada.lopez@uem.es Resumen Tal como se enfrenta la muerte actualmente en occidente, plantea conflictos personales y familiares, que tienen como resultado duelos no expresados, prdidas mal aceptadas. El personal sanitario y en concreto, los profesionales que trabajan habitualmente en contacto con la enfermedad terminal y la muerte, se han convertido en muchos casos en los nicos facilitadores del duelo de las familias, especialmente, en las grandes ciudades y en la poblacin anciana. En la etapa de la vejez destaca la concentracin de prdidas de diversa ndole y por lo tanto la presencia de procesos de duelo. Al ser ste un proceso global muy individualizado y personal, cobra especial importancia la valoracin bio-psico-social como punto de partida para la deteccin de riesgos, necesidades y oferta de ayuda especfica para afrontar la crisis vital que supone perder a un ser querido. El profesional que realiza valoraciones y seguimientos de procesos de duelo en sus clientes puede encontrar grandes variaciones en la afectacin de patrones de comportamiento ms fsicos o los que comportan el aspecto ms psicolgico y espiritual de la persona. La valoracin de la persona en duelo debe incidir en la estimacin de la potencia de los determinantes del duelo, y si estos llegan a constituir predictores de riesgo de duelo disfuncional o indicadores de duelo disfuncional. Dadas las dificultades que entraa la valoracin de la afliccin, es necesario complementar la entrevista y exploracin con otros instrumentos o mtodos lo ms objetivos posible para valorar la

multidimensionalidad del duelo y su evolucin longitudinal. Los profesionales sanitarios deben captar a los cuidadores principales de enfermos terminales, identificar precozmente a los dolientes y ofrecerles atencin, ya sea desde un abordaje individual o familiar o animndoles a participar en grupos de autoayuda. Los procesos de duelo, potencialmente problemas de adaptacin de la persona o grupo familiar, es un rea de inters para la enfermera, tanto en atencin especializada como en atencin primaria. Palabras clave: duelo; afliccin; anciano; valoracin; atencin enfermera. Assessment of grief in the elderly Looking at death from a Western perspective causes personal and family comflicts that result in non-expressed grieving processes and poorly accepted losses. Healthcare personnel, and in particular those workers who work in close contact with terminally ill patients and death, have in many cases become the only facilitators of grief in families, especially in large cities and in elderly populations. In this stage of life (old age), there are tremendous losses of different nature which triggers the presence of simultaneous grieving processes. Because grief is a very personal and individualised global process, a bio-psycho-social assessment becomes of great importance and should be regarded as a start point to detect risks and needs and to provide specific help to confront the vital crisis that loosing a loved one represents. The professional that conducts assessments and follow ups of grieving processes with his or her clients can find large variations in the level of affectation in the more physical

behaviour patterns or in those patterns those that entail the more psychological and spiritual aspect of the person. The assessment of a person undergoing grief must estimate the strength of the grief determinants in the first place and assess whether these can become predictors of dysfunctional grieving risk or indicators of dysfunctional grieving risk. Given the difficulty in assessing this affliction, it is necessary to complement the interview and exploration with methods or instruments as objective as possible in order to assess the multidimensionality of the grief and its longitudinal evolution. Healthcare professionals must seek main carers of terminally ill people, trying to

identify as early as possible people who are suffering from grief and offering them help and appropriate care. This attention can be provided using a personal or a family approach. It can also be done referring the affected individuals to support groups. Grieving processes can cause potential adaptation problems to the person involved and to his or her family. This is an area of great interest for nurses, both in specialised care as well as in primary care. Key words: grief; affliction; elderly; assessment; primary care. LA MUERTE Y EL DUELO EN NUESTRA SOCIEDAD Envejecer y morir son los dos hechos considerados por el ser humano occidental como los mayores fracasos vitales. Los valores imperantes son en trminos generales, la juventud, la belleza, la salud, el xito profesional, etc. Hasta no hace muchas dcadas, cuando las familias eran mayores en nmero de miembros y la relacin entre ellos era ms estrecha y continuada, la muerte era un suceso asumido en casa y el duelo era apoyado por los muchos facilitadores existentes: mltiples visitas de familiares, vecinos y amigos que expresan condolencias y ofertan ayuda, ceremonias religiosas de despedida, etc. Mientras que en algunas culturas la expresin del dolor por la prdida se hace pblicamente y constituye un elemento facilitador ms debido al reconocimiento del sufrimiento por parte de otros; en otras culturas la expresin de la pena es ocultada, se privatiza. Esta tendencia se est acentuando cada vez ms en las culturas occidentales. Tal como se enfrenta la muerte en la sociedad occidental, plantea conflictos personales y familiares, que tienen como resultado duelos no expresados, prdidas que nunca son aceptadas; esto favorece en muchos casos, la evolucin hacia la enfermedad fsica y psiquitrica, a desordenes emocionales y a desestructuraciones familiares, a la soledad. El personal sanitario y en concreto, los profesionales que trabajan habitualmente en contacto con la enfermedad terminal, la muerte y los duelos, se han convertido en muchos casos en los nicos facilitadores del duelo de las familias, especialmente, en las grandes ciudades y en la atencin a los ancianos. Tambin de forma habitual son los profesionales sanitarios los que niegan la muerte, evitando hablar de ella con enfermos y familiares.

Es necesario en muchos casos, que los profesionales sanitarios realicen un reaprendizaje del significado de la muerte para poder ejercer con efectividad la funcin de atender al moribundo y a sus familiares. Se requiere un replanteamiento del concepto muerte para entender este trnsito como un proceso natural, que debe ser asimilado desde la infancia, con el fin de normalizar el hecho de morir. Esto significa hablar de la muerte en casa, con los hijos, con la misma naturalidad con la que se habla de los nacimientos, las enfermedades, etc. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE EL DUELO EN LOS MAYORES Cada etapa de la vida de una persona conlleva una comprensin del significado de morir. Para los mayores es lo esperable, lo que no se puede evitar y en muchos casos lo desean con la esperanza de volver a reunirse con personas queridas y acabar con situaciones de enfermedad, degeneracin y sufrimiento.

En la etapa de la vejez destaca la concentracin de prdidas de diversa ndole, la prdida de la salud, el deterioro de la imagen corporal, del status social y laboral, a veces la prdida de la vivienda propia, del entorno de toda una vida. Todas estas prdidas, nada desdeables desde el punto de vista de la salud, se suman a las prdidas humanas, principalmente de la pareja, hermanos y amigos y compaeros de trabajo. Si bien, las personas mayores tienen amplia experiencia, por el tiempo vivido, en asimilar y soportar prdidas; no cabe duda de que disponen de menos tiempo que los jvenes, para rehacer y reorganizar su vida. En esos momentos de la existencia, mirar al futuro con optimismo no es tarea fcil y requiere un esfuerzo que muchos ancianos mayores considerarn intil y poco realista. La persona mayor que ha sufrido una prdida significativa va a experimentar un proceso de duelo que va a depender en gran medida de la red de apoyo sociofamiliar, la coexistencia de otras prdidas y de los recursos personales de los que dispone para afrontar los momentos difciles. A veces aceptan peor las prdidas en s mismo, que las de una persona allegada. Segn diversas fuentes el riesgo de fallecimiento es mayor en los hombres viudos que en las mujeres, transcurridos los primeros seis meses de luto. La distincin de edad dentro de la etapa de la vejez es importante. Los viejos viejos

tienen menos vida de futuro: soy demasiado viejo para empezar otra vez, es una actitud realista que debe ser respetada e intentarn cambiar lo menos posible y volver la mirada hacia el pasado cuando su pareja durante dcadas ha fallecido. En estas situaciones la terapia de reminiscencia puede ser un instrumento til para mejorar la calidad de vida del anciano y elevar su autoestima (1). La terapia de reminiscencia se define como la accin de presentar u ofrecer a la memoria del anciano el recuerdo de una cosa agradable que pas con la finalidad de mantener el sentido de identidad revalorizando los aspectos positivos de su vida, elevando as su autoestima. La prdida de una mascota en un mayor que vive slo puede ser expresada como una prdida dolorosa desencadenando un proceso de duelo tan intenso como se podra desarrollar con una prdida humana. La atencin al duelo de un anciano debe centrarse en lneas generales en potenciar el apoyo sociofamiliar, apoyarse en las creencias religiosas si las tiene arraigadas y en la terapia de recuerdos o de reminiscencia que puede ayudar a integrar la prdida y aliviar el dolor moral. Parece ser que una buena salud mental previa y la utilizacin de recursos de la comunidad reduce la posibilidad de duelo disfuncional o complicado. Al ser el duelo un proceso global muy individualizado y personal, cobra especial importancia la valoracin bio-psico-social como punto de partida para la deteccin de riesgos, necesidades y oferta de ayuda especfica para afrontar la crisis vital que supone perder a ser significativo. VALORACIN DE LA PERSONA MAYOR EN DUELO El profesional que realiza valoraciones y seguimientos de procesos de duelo en sus clientes puede encontrar grandes variaciones en la afectacin de patrones de comportamiento ms fsicos o los que comportan el aspecto ms psicolgico y espiritual de la persona. No debemos olvidar la valoracin de constantes vitales, especialmente, en el caso de existir enfermedades previas, crnicas o no. Al realizar la entrevista, observacin y exploracin, la enfermera obtiene datos que correspondern a patrones funcionales alterados (2), que afectan al plano fsico, mental y social, que pueden afectar a la capacidad de autocuidado del doliente. Si adems se

identifica un apoyo familiar/social deficitario, el proceso de duelo puede ser ms complicado y largo. F. Borrel propone las siguientes recomendaciones en la entrevista al paciente en duelo (3): - Entrevista dirigida: semiestructurada. Con tiempo libre para la narracin del paciente. - Entrevista de escucha. - Asertividad y flexibilidad mental.

- Establecer tiempo de duracin suficiente. La valoracin de elementos psicosociales que suelen requerir tiempos largos (30 min como mnimo). - Espacio adecuado, encuadre (tiempo, hora y da) y tarea que vamos a abordar (ofrecimiento de ayuda explcita para sobreponerse a la prdida). La revisin de la historia individual y familiar de la persona mayor es fundamental para obtener informacin sobre los antecedentes personales y familiares, de forma que podamos llegar a conclusiones sobre la potencia de los determinantes del duelo (4), y si estos llegan a constituir predictores de riesgo de duelo disfuncional o indicadores de duelo disfuncional (5). Deben revisarse informes sociales, mentales y la estructura y relaciones familiares en la historia clnica.
(Tomado de Navarro MA, Rodrguez F)

Se consideran factores que aumentan el riesgo de experimentar un duelo disfuncional en la vejez, los que se exponen a continuacin (4-5): Tipo de muerte: - Muertes anticipadas e inesperadas. - Enfermedad larga del fallecido y el sobreviviente lo vivi de cerca. - Prdidas mltiples (en desastres). - Prdida por suicidio, asesinato, con violencia. - Factores predisponentes en el anciano doliente: - Salud fsica o mental deteriorada. - Baja autoestima. - Mltiples prdidas anteriores. Relacin con la persona fallecida: - Prdida de hijo o nieto. - Sentimientos ambivalentes hacia el fallecido. - El doliente dependa del fallecido o viceversa. Apoyo social: - Sin hijos o familia cercana. - Percepcin de familia poco til.

LA VALORACIN DEL DUELO EN EL SISTEMA DE VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE M GORDON Durante las diversas visitas programadas para el seguimiento del duelo, se irn

recopilando datos que conformarn los patrones funcionales de la persona. Es importante determinar cmo era el funcionamiento del doliente en la vida diaria, antes de la prdida, si ya haba patrones previamente alterados; e intentar determinar que aspectos de su vida se han visto ms afectados (6-7). En cada visita, mediante entrevistas dirigidas semiestructuradas, en base a las cuales se podrn formular objetivos especficos asequibles y actividades correspondientes. A continuacin se exponen aspectos importantes en la valoracin del duelo, ligados a los Patrones Funcionales enunciados por M Gordon, estrechamente relacionados con las capacidades, aspectos psicosociales y sistema de creencias del individuo en duelo (2). Patrn 7, de autopercepcin-autoconcepto Mediante la observacin y la escucha activa, la enfermera valorar la actitud que muestra el paciente durante la entrevista y su facilidad y/o dificultad para expresar lo que siente. El aspecto fsico y el arreglo personal, arrojarn informacin muy valiosa sobre el estado de nimo, el grado de autoestima y si existe dficit de autocuidado. Debern observarse tambin el gesto, la postura, qu hace con sus manos cuando nos habla, hacia donde mira, identificando signos de atencin dispersa, bloqueos en el curso del pensamiento, etc., (comunicacin verbal y no verbal). Patrn 8, de rol-relaciones El desarrollo del duelo depende en gran medida de los apoyos familiares y sociales de que disponga el paciente y de la relacin que mantenga con familiares, amigos , vecinos, etc. Si mantiene una vida social muy activa y rica o por el contrario, su crculo de personas es muy reducido y con lazos afectivos poco fuertes. La enfermera debe valorar si el apoyo sociofamiliar es adecuado y suficiente (teniendo en cuenta siempre el patrn previo de relaciones sociales), tras la prdida. Patrn 10, de adaptacin y tolerancia al estrs Los mecanismos de adaptacin a situaciones de estrs que el doliente utiliza habitualmente y los recursos comunitarios que dispone o est en su mano utilizar, debern ser valorados y conocidos por el profesional. El comportamiento aprendido para tolerar situaciones crticas en la vida, nos proporciona informacin en cierta forma

anticipada, sobre cmo reacciona la persona habitualmente y cmo es posible que reaccione ante la prdida actual. Patrn 11, de valores y creencias Es de especial importancia conocer las creencias y prcticas religiosa de la persona mayor, que realiza habitualmente y le reconfortan. Si realiza vistas al cementerio, ritos funerarios, luto, etc., y en general, todos los aspectos que conforman la cultura que el paciente tiene sobre la muerte. DIFICULTADES EN LA VALORACIN GLOBAL DEL DUELO Diversas caractersticas de la experiencia duelo dificultan su valoracin (8): - Descripcin de sntomas cambiantes. - Monitorizacin de la evolucin del proceso. - Intensidad de la experiencia. - Influencia de variables como sexo, edad, educacin, nivel socioeconmico. - Utilizacin de metodologa subjetiva, no adecuada para detectar cambios en el tiempo.

Tanto investigadores como profesionales clnicos consideran que es necesario buscar instrumentos o mtodos objetivos para valorar la multidimensionalidad del duelo y su evolucin longitudinal (8-9). El cuestionario IED (Inventario de Experiencias en Duelo) es un ejemplo de instrumento de valoracin objetiva que surge para satisfacer esta necesidad (autor versin original inglesa: Catherine M, Sanders et col. EEUU: North Carolina; 1985. adaptada al castellano por Garca-Garca JA et col. Bizkaia; 1995) (89). Este cuestionario se puede utilizar en la asistencia y en investigacin y ha sido validado para su uso en nuestro medio, para prdidas humanas y otro tipo de prdidas. Estudios preliminares apoyaron la validez de constructo del IED. Es sensible a las diferencias en el tipo de duelo experimentado y explora conductas no estudiadas por otros mtodos en psicopatologa. ES NECESARIO QUE LOS PROFESIONALES SANITARIOS ASUMAN UN PAPEL INTERVENCIONISTA EN EL DUELO DE SUS CLIENTES ANCIANOS? Muchos profesionales de la salud, enfermeras y mdicos principalmente, se plantean si es idneo o necesario captar y seguir en el tiempo los procesos de duelo de sus pacientes, dado que es una situacin normal en la vida de las personas, por la que es necesario pasar. Toda prdida significativa va seguida de un proceso de adaptacin, es

decir, de un duelo. No seremos excesivamente intervencionistas al enfermerizar o medicalizar un duelo potencialmente normal, que slo requiere tiempo? La realidad es que cada vez hay un ndice mayor de duelos disfuncionales en nuestra sociedad tecnificada y envejecida. En muchos casos se parte ya de una claudicacin familiar o del cuidador (10-12), al producirse los fallecimientos como consecuencia de enfermedades terminales prolongadas. Tngase en cuenta que se encuentran entre las primeras causas de muerte las enfermedades cerebro-vasculares, el cncer y el aumento de casos de demencias que desgastan fsica y mentalmente a los cuidadores principales. El cansancio fsico y emocional puede derivar en duelos difciles, especialmente si el cuidador es una persona mayor y por lo tanto con cierto deterioro de la capacidad de adaptacin a situaciones nuevas, propias del proceso de envejecimiento. Sin olvidar la presencia tan frecuente de enfermedades crnicas y degenerativas en los ancianos. En las sociedades modernas asistimos a un incremento en el nmero de familias nucleares e individuos que viven solos, lo que conlleva a una escasez de facilitadores tradicionales de la elaboracin de prdida. La muerte no se acepta como un hecho cotidiano y natural; y no disponer de habilidades para el afrontamiento de prdidas significativas durante la vida, coloca a las personas y a las familias en una situacin vulnerable frente a la enfermedad. Todo esto justifica la captacin de los cuidadores principales de enfermos terminales, la captacin precoz de todos los dolientes y su seguimiento, ya sea un abordaje individual o familiar o animndoles a participar en grupos de autoayuda, pero, desde dnde o en qu momento debera abordarse el duelo? Desde los servicios de hospitalizacin, con una oferta de cuidados orientadores (Unidades Especializadas de Oncologa, Cuidados Paliativos, etc.), en las consultas de atencin primaria y durante la atencin domiciliaria. El seguimiento desde la Atencin Primaria por enfermeras/os y mdicos debera prolongarse durante uno o dos aos desde la prdida, dependiendo de los resultados en la valoracin realizada y la aceptacin de la ayuda por parte del cliente/familia. LA ATENCIN AL DUELO Y LAS ENFERMERAS/OS

Los problemas de adaptacin de la persona o grupos de personas, son reas de inters para la enfermera (Callista Roy, 1966), ya que son situaciones de respuesta inadecuada

ante necesidades que sobrepasan las capacidades de las personas. Un proceso de duelo puede llegar a constituir un problema de adaptacin. Y cuando la capacidad de autocuidado del individuo es menor que la demanda de autocuidado teraputico que se genera durante el proceso de duelo, la enfermera debe intervenir para compensar ese dficit de autocuidado (13). La nica forma de proporcionar atencin a un individuo o familia doliente, que no es capaz por s solo o nicamente con los apoyos que tiene para progresar en la lnea de la normalidad, es la captacin precoz. La oferta de servicios enfermeros de duelo y el seguimiento de ste en el tiempo, supone una actividad de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad y captacin precoz de problemas de salud biopsicosociales. En el caso de dolientes mayores la intervencin puede suponer la disminucin de la mortalidad que tiene como causa relacionada una prdida de persona muy querida (se muri de pena). La experiencia personal nos permite comprender mejor a los dolientes, nos permite ponernos en su lugar, pero no nos proporciona necesariamente los instrumentos de ayuda profesional necesarios para ayudar a otros, para valorar, diagnosticar y planificar cuidados con una persona en duelo, adems de la adquisicin de conocimientos y habilidades, existe un paso previo, quiz el ms complicado: una actitud abierta a cualquier emocin, de respeto por las creencias y forma de entender la vida y la muerte. Dado el perfil de cada profesional, un conglomerado de formacin, carcter, bagaje personal y profesional es preciso como mnimo saber representar bien el papel del que escucha, comprende y desea ayudar. Eso permitir seguir el ritmo de afrontamiento de la prdida propio y particular de cada persona y la deteccin precoz de signos que avisan de las dificultades en el proceso de duelo. BIBLIOGRAFA 1. Macas, JY, Solis OM, Snchez JA, Garza MM, Reyna MM, Cerda MA. Reminiscencia y calidad de vida en la poblacin anciana (Premio Metas 2001). Metas de Enferm 2002; (43): 6-11.

2. Gordon M. Diagnstico Enfermero. Proceso y Aplicacin. 3 Edicin. Madrid: Mosby/Doyma libros; 1996. 3. Borrell F. Manual de Entrevista Clnica. Barcelona: Ed. Doyma; 1989. 4. Navarro MA, Rodrguez F. Prevencin y tratamiento del duelo patolgico. Duelo anticipatorio. Duelo en los nios. En: Sada FJ, Martnez MD, Parra A, Ochoa B, Pascual P. Tratamiento del duelo en Atencin Primaria. Biblioteca Bsica Dupont Pharma para el Mdico de Atencin Primaria. Ed. Doyma SA;1997: 65-96. 5. Parkes CM. Revisin de investigacin sobre factores de riesgo asociados al duelo en la vejez. En: Murray C. Duelo y salud mental en la vejez en Revista del Climaterio. Argentina: Comunicaciones Cientficas Argentinas SA 1999; 1 (5): 225231. 6. Tizn JL. El duelo en la atencin primaria a la salud (I). FMC-Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria 1996 (9) 3: 547-549. 7. Tizn JL. El duelo en la atencin primaria a la salud (II) en FMC-Formacin Mdica en Atencin Primaria 1996 (10) 3. 8. Sanders CM, Mauger PA, Strong PN. Trabajo de investigacin de Inventario de Experiencias en Duelo (IED). En: Garca, JA, Landa V, Trigueros MC, Calvo P, Gaminde I. Manual del Inventario de Experiencias en Duelo. Grupo de trabajo sobre el Duelo. Trapaga, Bizkaia (versin adaptada al castellano); 1985. 9. Garca JA, Landa V, Trigueros MC, Calvo P, Gaminde I. Fiabilidad y Validez del Inventario de Experiencias en Duelo. Comunicacin de II Congreso de la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos. 6-9 may 1998; Santander. Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos y Asociacin Espaola contra el Cncer; 1998. 10. Bentez MA, Llamazares AI, Garca G, Cabrejas A, Guerra M, Espinosa JM et al. Cuidados Paliativos. SemFYC. Barcelona: Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria; 1998.

11. Gmez Sancho M. Cuidados paliativos e intervencin Psicosocial en enfermos terminales. Las Palmas de Gran Canaria: Instituto Canario de Estudios y Promocin Social y Sanitaria (ICEPSS); 1994. 12. Lpez I. Atencin Domiciliaria. Diagnsticos de Enfermera. Madrid: McGrawHill Interamericana; 1994. 13. Marriner A, Raile M. Modelos y Teoras en Enfermera. 5 edicin. Madrid: Elsevier Espaa SA; 2003.
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Un aspecto importante a tratar en esta lectura, es el impacto de una muerte en todo el sistema.

La mayora de las familias tienen un equilibrio homeosttico y la prdida de una persona significativa en esa familia puede desequilibrar dicha homeostasis y hacer que la familia sufra y por tanto busque ayuda. El propsito de este autor es comentar cmo un duelo inadecuado puede entorpecer la dinmica familiar. El concepto de terapia familiar se basa en la creencia de que la familia es una unidad de interaccin en la que todos los miembros se influyen entre s. Las caractersticas de los miembros individuales ayudan a determinar el carcter del sistema familiar. Las familias vara en su capacidad para expresar y tolerar sentimientos, de hecho hay familias que lo afrentan mejor que otras. Estas familias, son las que hacen comentarios abiertos sobre el fallecido, mientras que a las cerradas no slo les falta esa libertad, sino que adems ofrecen excusas y hacen comentarios que logran que los otros miembros se queden callados. Por eso, es necesario sealar que un duelo no resuelto puede servir no slo como factor clave en la patologa familiar sino que puede contribuir a relaciones patolgicas a lo largo de las distintas generaciones. Cuando se evalan los sistemas familiares y el duelo, se han de considerar al menos tres reas principales. La primera es la posicin funcional o el papel que desempeaba el fallecido en la familia. Si el fallecido tena una posicin funcional significativa, su muerte va a crear un gran malestar al equilibrio funcional. Una segunda rea a evaluar es la integracin emocional de la familia. Si una familia est muy unida ser ms fcil sobrellevar el dolor, pues se podrn ayudar ms unos a otros a afrontar la muerte. Sin embargo, una familia menos integrada puede mostrar reacciones de duelo mnimas en el momento de la muerte pero los miembros pueden tener consecuencias fsicos, emocionales... a lo largo del tiempo. La tercera rea a evaluar es cmo facilitan o dificultan las familias la expresin emocional. La muerte de un hijo Tanto la muerte de un hijo como el efecto que tiene sobre los hermanos, puede afectar al equilibrio familiar y a veces incluso producir reacciones patolgicas. Los hijos que siguen viviendo, son sometidos a maniobras inconscientes diseadas para aliviar los sentimientos de culpa de los padres. Muchas veces, los padres pretenden que los hijos existentes sustituyan al que se ha perdido, lo que implica dotar al hijo vivo de cualidades del fallecido. Puede llegar hasta el punto de llamar por le mismo nombre al siguiente hijo. Segn Davis, las familias sanas son capaces de reconocer la prdida de un hijo sin esperar que otro hijo ocupara su lugar. Tambin hay familias que afrontan los sentimientos respecto a la muerte de un hijo suprimiendo los hechos que rodean a la prdida, de manera que el siguiente hijo puede que no sepa nada de su hermano fallecido e incluso que no llegue a saber de su existencia. Sin embargo, no es de extraar que en la prdida se pase un poco por alto a los otros hijos, porque sus cuidadores estn en una situacin traumtica y por tanto no pueden ofrecer ayuda. Aqu es donde pueden ser tiles las redes de apoyo y aliviar algunas de las reacciones y sentimiento normales que experimenta un nio cuando muere su hermano. Muchas veces, esto implica que los nios no puedan mostrarse alegres porque creen que pueden hacer pensar a los dems que su hermano no les importaba. Es importante que los padres aclaren esta situacin a los hijos vivos ya que puede afectar a su desarrollo e incluso a condicionarles en un futuro a la hora de establecer relaciones. Por otra parte, el padre o madre ante la muerte de un hijo por accidente se cuestionan su sentido de competencia, ya que creen que su obligacin es la de mantener al hijo seguro. Esto puede llevar a fuertes sentimientos de culpa. Los amigos y familiares no saben cmo responder a dicha prdida o cmo ayudar. Esto es ms claro cuanto ms lejos se est de la prdida. A veces estas personas creen que unos padres en duelo, no quieren hablar de l, pero esto es lo que quieren hacer la mayora. En cuanto a las parejas divorciadas que sufren la prdida de un hijo, pueden reaccionar reunindose en ese momento de crisis y provocar fuertes emociones y comportamientos extremos, desde conductas empticas y de cuidado hasta una lucha extrema por el poder y control. Para finalizar con este apartado, sealar que para muchos padres que han perdido hijos, la realidad de una prdida es una lucha entre la creencia y la no creencia, es decir, que saben que su hijo se ha muerto, pero no lo quieren aceptar.

Hijos cuyos padres mueren Cuando uno de los padres mueren en la infancia o en la adolescencia, el hijo puede fracasar a la hora de elaborar el duelo correctamente y pueden provocar ms adelante sntomas de depresin o de incapacidad para establecer relaciones ntimas durante la vida adulta. Segn Martha W. los nios no pueden elaborar un duelo hasta que no tienen formada la identidad por completo (al final de la adolescencia). Sin embargo, Erna F. y sus colaboradores dicen que los nios pueden elaborar un duelo a los tres aos de edad. Bowlby baja la edad a seis meses. Pero el autor expone que los nios elaboran el duelo y que lo que se necesita es encontrar un modelo de duelo que encaje con ellos en vez de imponer uno. Explica que un nio entre 18-24 meses no entiende nada. Entre los dos y los cinco aos comprende, aunque de manera incompleta, la muerte. Los nios de esta edad suelen reflejar ms los estados emocionales adultos despus de una prdida, pero se corre el riesgo de que estos crean que la culpa de ese estado es por su culpa o porque hayan hecho algo malo. Muestran tambin una gran tendencia a idealizar al adulto perdido. Entre los cinco y siete aos el nio ya comprende mejor la muerte y de los siete aos a la adolescencia, el nio se aproxima ms al duelo como un adulto, con una comprensin ms clara y con mejores habilidades de afrontarlo. Enfoques de intervencin Despus de una muerte se requiere un encuentro con los supervivientes tanto en el mbito individual como familiar, intentando identificar alguno de los roles que desempeaba el fallecido y la manera en que los miembros de la familia los asumen o los rechazan. Relacionado con el tema de los roles, est el de las alianzas. Estas sirven para satisfacer las diferentes necesidades de poder que experimentan los individuos. Tambin sirven para reforzar la autoestima. Otro problema que suele surgir en las familias despus de una muerte, es la necesidad de buscar un chivo expiatorio: uno de los miembros de la familia se convierte en el blanco de la ira, la culpa o el enfado. Generalmente suelen ser los miembros ms jvenes y ms vulnerables. Finalmente, la terapia familiar puede tratar el impacto del duelo incompleto en la vida de la familia. El duelo incompleto se puede transmitir sin darse cuenta a los dems miembros de la familia. Para superar esto, el psiquiatra Norman Paul y sus colegas han desarrollado el duelo operacional, usndolo en terapia operacional. El duelo operacional consiste en preguntar a un miembro de la familia por las reacciones ante las prdidas reales que han sufrido. Despus se pide a los otros miembros que estn presentes que hablen de sus sentimientos, estimulados por la reaccin de la primera persona. De esta manera, los hijos muchas veces observan por primera vez las emociones intensas de los padres. Si se supera esta resistencia, la intervencin es muy beneficiosa El duelo y los ancianos Un hecho que preocupa al sistema familiar es el aumento de poblacin anciana en duelo. Estas son algunas de las caractersticas del duelo en los ancianos: Interdependencia. La interdependencia que se puede crear entre una pareja de ancianos que llevan conviviendo durante largo tiempo, puede conducir a un ajuste ms difcil despus de la prdida. Prdidas mltiples. El hecho de ser mayor, implicar contemplar ms muertes. Esto puede hacer que la persona se desborde y no elabore los duelos. Sin embargo, estas muertes en personas tambin pueden suponer que el anciano/a sienta una prdida de ocupacin, de su ambiente, de vigor fsico... Conciencia de muerte personal. El hecho de ver la muerte de personas de su generacin como el cnyuge, los amigos, hermanos... puede llevar a una concienciacin de la propia muerte, lo cual puede suponer una ansiedad existencial. Soledad. Hay muchos ancianos en duelo que viven solos. Despus de la muerte del cnyuge el anciano/a puede quedarse en la casa en la que vivi con su pareja, provocando ms sentimiento de soledad, o bien tiene que marcharse a otro lugar porque requieren de atencin institucional. Se

cree que los ancianos que abandonar el hogar despus de la prdida tienen ms probabilidades de morir. Ajuste a los roles. El hecho de que la prdida sea de la mujer (anciana), puede resultar ms difcil de sobrellevar, ya que el anciano se ve expuesto a la realizacin de nuevas tarea, como es la del hogar. Sin embargo, cuando ocurre al revs no se da esa desorganizacin. Grupos de apoyo. Estos grupos de apoyo pueden ser tiles a cualquier edad, y sobre todo para los ancianos, ya que el contacto humano es importante para aquellos que experimentan un alto grado de soledad. Contacto fsico. Generalmente, las personas que necesitan ms contacto fsico son aquellos hombres que han perdido a su esposa. El asesor debe estar atento si la persona est quiere o est preparada para ese contacto fsico Evocar recuerdos. Se puede estimular de manera teraputica. Es un proceso que ocurre de forma natural y lleva a la persona a un retorno progresivo a la conciencia de experiencias pasadas y en particular al resurgir de conflictos no resueltos. Esta evocacin de recuerdos contribuye al mantenimiento de la identidad y puede tener efectos saludables, sobre todo en el duelo conyugal. Discutir la recolocacin. El asesor puede ayudar al anciano a decidir si debera trasladarse de casa o no, dependiendo de la capacidad de ste para cuidar de s misma. Ser capaz de permanecer en su casa da a los ancianos una sensacin de control personal. Desarrollo de habilidades. El anciano/a en duelo, tiene capacidad de desarrollar nuevas habilidades, aumentado as la autoestima. Necesidades familiares versus necesidades individuales Segn este autor quiere destacar dos puntos importantes. Primero, no todo el mundo en la familia trabajar las mismas tareas al mismo tiempo. Cada miembro lo har a su manera. Es necesario que las familias no apresuren a una persona a la experiencia del duelo. En segundo lugar, los miembros de una familia a veces estn poco dispuestos a realizar un asesoramiento con todo el grupo. Pero el asesor tiene que intentar conseguirlo, ya que as puede evaluar los sentimientos de toda la familia y lograr que el asesoramiento sea eficaz y restaure la unidad famil --------------------------------------------------------------------

El duelo en la tercera edad Autor: Adriana Aguilera Grovas Todos deseamos llegar a viejos; y todos negamos que hemos llegado Francisco de Quevedo y Villegas Resumen: Tomando en cuenta la definicin poltico social de la Tercera Edad, poblacin mayor de 60 aos o ms, y que esta poblacin cada da adquiere un porcentaje mayor en el mundo, se revisan en forma breve algunas caractersticas y factores fisiolgicos, biolgicos, sociales y psicolgicos de esta etapa del desarrollo. As mismo, se hace una revisin sobre la definicin de duelo y se describen algunas de las posibles prdidas que experimentan los ancianos, as como sus posibles reacciones ante stas. Abstract: Considering the social political definition of late adulthood, people beyond 60 years or more, and that the percentage of old people is increasing day by day over the world, the author describes some characteristics, and social, biological and psychological factors of this developmental stage. Also,

the concept of mourning is reviewed and some possible losses that older adults experience and their reactions to them are described. Palabras Clave: envejecimiento, tercera edad, adulto mayor, duelo, prdidas Keywords: aging, late adulthood, older adult, mourning, loss Introduccin El motivo de por qu realizar una investigacin acerca del adulto mayor, radica en que vivimos en un mundo que envejece. La Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento menciona que segn las previsiones de la ONU, el 22% de los habitantes del planeta ser mayor de 60 aos en 2050. En Mxico, datos del INEGI sealan que existen ms de ocho millones de personas mayores. Antes que nada se debe establecer que los trminos Envejecimiento y Tercera Edad no son sinnimos. Ramn de la Fuente (1999) define al envejecimiento como el proceso endgeno, predeterminado que conduce gradualmente a la claudicacin y finalmente al colapso de los sistemas de autorregulacin y equilibrio energtico del organismo. El trmino Tercera Edad o Adulto Mayor hace referencia a la poblacin de 60 aos o ms; se utiliza para fines legales, mdicos, econmicos y estadsticos. Por lo anterior se deduce que aunque el envejecimiento se inicia desde la concepcin y finaliza con la muerte del individuo, se hace ms evidente en la Tercera Edad. Ahora bien, la mayora de las veces en que se abordan temas relacionados con esta etapa del desarrollo de los individuos, se enfrenta un problema en cuanto a su definicin debido a la edad. Si bien es cierto que no existe una edad precisa a partir de la cual se pueda establecer el inicio de esta etapa de la vida ya que est en juego la interaccin de lo fsico, lo psicolgico y lo social de cada individuo, es decir, la poblacin mayor de 60 o 65 aos no forma un grupo homogneo y el ser humano puede alcanzar de formas diferentes los 60, 70 y 80 aos o ms. Algunos autores consideran que la Tercera Edad es igual a una Edad de las Prdidas. Sin embargo, debemos recordar que, segn Mann (1985), la psicodinamia del envejecimiento no est solamente restringida a asuntos relacionados con prdidas y limitaciones. La presente investigacin bibliogrfica pretende ser un resumen de ciertas caractersticas o factores de la Tercera Edad; as como una descripcin de algunas de las prdidas y duelos que posiblemente se pueden presentar durante la senectud debido a la existencia de dficit en el funcionamiento biolgico, y consecuentemente, en las funciones psicolgicas o sociales, trayendo consigo cambios que hacen cada vez ms difcil la adaptacin del sujeto al mundo que le rodea. Factores de la tercera edad

Antes de abordar el tema de las prdidas, se mencionarn brevemente algunos de los factores biolgicos/fisiolgicos, sociales y, psicolgicos/psicodinmicos del envejecimiento. Factores Fisiolgicos y Biolgicos Carstensen y Edelstein (1989), mencionan que a medida que se envejece, la capacidad para rendir fsicamente disminuye gradualmente as como tambin la velocidad en la capacidad de respuesta a los cambios ambientales. En cuanto a la apariencia fsica puede aparecer canicie, calvicie, cambios en la piel, talla y peso, desgaste en la dentadura, etc. Se generan deficiencias en los sistemas cardiovascular (problemas de irrigacin sangunea, vrices), respiratorio (rigidez en la caja torcica), gastrointestinal (disminucin de la capacidad de absorcin de los intestinos y del tamao del hgado), excretor (disminuye la capacidad vesical y el tamao de los riones; incontinencia, estreimiento) y endocrino (disminuye la produccin de hormonas). Las percepciones de los sentidos declinan en sensibilidad. Los sentidos de la visin y la audicin son los primeros en deteriorarse. Otra de las transformaciones que experimenta el organismo humano es el enjute del cerebro que se expresa por cambios en las funciones mentales, la personalidad y la conducta; el peso del cerebro disminuye. Debido a estos cambios las personas de la tercera edad se hacen propensas a desarrollar distintas enfermedades de diversa ndole (parkinson, cncer, hipertensin, infartos). Factores Sociales Ramn de la Fuente (1999) afirma que es necesario tomar en cuenta que los problemas del anciano no dependen solamente de l, sino de las actitudes relacionadas a la cultura en la que se halla inmerso. Krassoievitch (2001) menciona en cuanto a estos factores, que en sistemas sociales y tecnolgicos de cambio rpido, las experiencias acumuladas por el anciano proporcionan menos soluciones aplicables a problemas y situaciones de la generacin posterior. Los conocimientos son transmitidos por otros medios como los impresos, audiovisuales y electrnicos y no requieren la presencia del anciano. En las sociedades modernas la valorizacin de los ancianos est determinada por la posibilidad de transmitir a la siguiente generacin los bienes materiales que pueden haber acumulado previamente; esta transmisin de bienes ocurre despus de la muerte, lo que acenta su desvalorizacin mientras vive. La urbanizacin, la electrificacin masiva, el cine, la televisin, la Internet, las telecomunicaciones son cambios producidos con mayor celeridad que el propio envejecimiento de las personas, teniendo una respuesta habitualmente ambivalente, mezcla de admiracin y resentimiento. En lo familiar, el modelo de familia extensa con prole numerosa y convivencia de varias generaciones se ha visto sustituido por la familia nuclear, aislada. El

papel de las personas de edad ha cambiado sobre todo en relacin a la formacin de las nuevas generaciones. En la actualidad dicha funcin se ha perdido siendo reemplazada por instituciones. En cuanto al sistema de valores y normas de la sociedad, el anciano encuentra que las pautas y valores internalizados ya no se adecuan a las situaciones y condiciones actuales. Tambin se presentan cambios en la posicin social, como el caso de la jubilacin que implica la prdida de una tarea, de vnculos que se tenan en el trabajo y por lo tanto un empobrecimiento del mundo relacional. Factores Psicolgicos y Psicodinmicos Algunos aspectos psicolgicos y psicodinmicos del envejecimiento que enuncia Krassoievitch (2001) son: I. Amenazas al Yo Considerando al Yo como la instancia del aparato psquico que tiene que equilibrar tanto los imperativos provenientes del ello como las exigencias del superyo y de la realidad; y que tiene que poner en marcha una serie de mecanismos defensivos para aliviar la angustia, podemos llegar a la conclusin de que el envejecimiento de acuerdo a sus caractersticas biopsicosociales representa una amenaza para la integridad y el buen funcionamiento de esta instancia. El Yo dispone de menores recursos energticos para hacer frente a los cambios, problemas y conflictos que se presentan en el mundo interno y externo. Suele presentarse una fuerte amenaza en cuanto a la autoestima que resulta de la espera angustiosa de tres tipos de hechos: 1) la prdida de cualquier ndole, desde la prdida personal hasta la prdida de la autoestima (por la declinacin propia del envejecimiento); 2) el ataque, que consiste en cualquier agresin externa capaz de producir una herida con el consiguiente dolor; 3) la restriccin, que resulta de cualquier fuerza externa que limita la satisfaccin de los impulsos y deseos, como por ejemplo, segn Zetzel (1965), las enfermedades fsicas, la angustia y el miedo, las actitudes de la familia y la sociedad. La conjugacin de estas tres amenazas est con frecuencia relacionada con la aparicin de un episodio depresivo. La angustia est por lo tanto muy presente y se acrecienta por las percepciones dolorosas referentes a la declinacin de funciones y capacidades, as como por la proximidad con la muerte. Para Zetzel (1965) la ansiedad del anciano es parecida a la angustia de separacin del nio, que tiene su origen en el temor a sufrir prdidas o separaciones. Es importante recordar que tanto el grado de ansiedad por el temor a la prdida o la separacin, como la respuesta a prdidas o separaciones reales estn influenciados por las

experiencias previas de este tipo y por la calidad de las relaciones que ha tenido anteriormente el sujeto. Para Grinberg (1983), las experiencias de prdidas de partes del yo (duelos) contribuyen a la formacin de la identidad del yo. Ante estas situaciones de duelo, el yo intenta elaborarlo a travs de la relacin con objetos externos y recuperar sus partes perdidas mediante el nfasis en situaciones del pasado o en aspectos de la personalidad que no llegaron a manifestarse; por ejemplo, estimulando en los hijos actividades propias que significaron fracasos o que no llegaron a desarrollarse. Este mecanismo puede verse seriamente limitado en el anciano ya que en los hijos adultos es difcil estimular tales actividades. II. Integridad del Yo o Desesperacin Colarusso (1999) menciona que Erikson fue el primer psicoanalista que extendi el concepto de desarrollo a la adultez con sus Ocho Edades del Hombre, considerando el desarrollo como un continuo que abarca toda la existencia, desde el nacimiento hasta la muerte. En cada una de las fases del desarrollo el individuo debe afrontar y dominar un problema fundamental, dado por dos fuerzas contrarias (crisis) que exigen una solucin o sntesis; del xito de esta solucin depende que el individuo pueda pasar de una fase a la siguiente. La infancia, la niez y la adolescencia abarcan las cinco primeras fases y en ellas se adquiere: 1) el sentido de la confianza bsica; 2) el sentido de la autonoma; 3) el sentido de la iniciativa; 4) el sentido de la industria, y 5) el sentido de la identidad. Las tres ltimas fases son las de la adultez, con la adquisicin de: 1) el sentido de la intimidad; 2) el sentido de la generatividad, y 3) el sentido de la integridad. La "octava edad del hombre" constituye la culminacin de las anteriores. La integridad del yo que caracteriza la ltima fase del ciclo vital la alcanza, segn Erikson (1950) el individuo que de alguna forma ha cuidado de cosas y personas y se ha adaptado a los triunfos y las desilusiones inherentes al hecho de ser generador de otros seres humanos o el generador de productos e ideas. Significa que el individuo ha aceptado tambin que su existencia tiene fin y que pronto terminar. Quien ha alcanzado la integridad del yo "est siempre listo para defender la dignidad de su propio estilo de vida contra toda amenaza fsica o econmica (Erikson, 1950)". Cuando no se ha logrado al final de la existencia, se teme a la muerte y no se acepta el nico ciclo de la vida como lo esencial de la existencia. Aparecen entonces la desesperacin y el disgusto. La desesperanza con frecuencia est oculta por muchas pequeas sensaciones de malestar. En cambio la integridad yoica implica una integracin emocional que permite la participacin y la aceptacin de la responsabilidad. Para Krassoievitch (2001), la forma y el estilo utilizados para enfrentarse y resolver las crisis anteriores dan una visin pronstica de lo que har el anciano en las crisis que se presentan en la vejez, adems de que podr hacer hincapi en los recursos de los que ech mano con anterioridad el individuo, para que operen en la ltima etapa de la vida. III. Mecanismos de defensa

Los mecanismos de defensa durante la vejez tienen una finalidad adaptativa; constituyen una constelacin defensiva tendente a preservar el equilibrio y a combatir la angustia desorganizadora. Sin embargo, como sucede en otras pocas de la vida, estos mecanismos al utilizarse desmesuradamente se tornan patgenos. Dentro de los ms frecuentes se encuentran: Negacin: Se niega la declinacin propia del envejecimiento. Para Krasoievitch (2001), a veces sta es reforzada por defensas maniacas; ancianos hiperactivos, joviales, que dedican la mayor parte de su tiempo a viajes, reuniones sociales, etc. Encontramos la negacin del envejecimiento en hombres y mujeres que hacen enormes esfuerzos por mantener una apariencia juvenil por medio de vestimentas, afeites o ciruga plstica. Desmentida: De acuerdo a Jarast (1996), sta permite mantener un sentimiento de continuidad existencial, en situaciones de crisis en las que la angustia de no poder enfrentarlas nos puede inconscientemente hacer sentir sin salida. En cada desmentida se evita el conflicto pero a su vez se cercena un fragmento de percepcin de realidad. Una realidad menos penosa le permite a la persona transcurrir transitoriamente indemne del peligro que avizoraba. En este mecanismo se resigna el reconocimiento de la amenaza, sin embargo sta va incrementando su poder. Por otro lado, la homeostasis psquica quiz considere la finalidad de esperar condiciones de mayor fortaleza anmica que permitan enfrentar las exigencias de manera ms exitosa. Racionalizacin e Intelectualizacin: Krassoievitch (2001) afirma que durante la senectud la racionalizacin puede tener dos posibles expresiones: la primera tiene por finalidad explicar racionalmente las deficiencias aparecidas en el curso del envejecimiento; la segunda parece estar destinada a encubrir y desviar los impulsos y deseos poco aceptables, como son los que se derivan de la sexualidad. Proyeccin: Es utilizada por el anciano para desembarazarse de la angustia ante las propias deficiencias. A veces el envejecimiento produce una acumulacin de resentimiento, hostilidad y agresividad hasta lmites insoportables y, entonces, estos sentimientos son atribuidos a los dems, generando desconfianza en algunos casos y verdaderos estados paranoides en otros (Krassoievitch, 2001). No se debe olvidar que adems de estos mecanismos, cualquiera de los conocidos puede ser utilizado por el individuo, sobre todo aquellos que han servido a lo largo de la existencia y que en esta etapa se vuelven indispensables para mantener el equilibrio psquico. IV. La memoria y los recuerdos Krassoievitch (2001) menciona que diversos autores concuerdan en que durante la vejez normal se presenta una disminucin de la capacidad mnsica para los hechos recientes, con una tendencia a recordar mejor los hechos

remotos. Para algunos autores este fenmeno en parte es psicognico y debe relacionarse con una disminucin de la energa psquica en general, expresada en energa yoica. Si se sigue el pensamiento de Hartmann, la memoria es una de las funciones autnomas del yo y tiene una finalidad adaptativa. Si agregamos la exploracin de la realidad circundante como una caracterstica del yo y que dicha realidad aparece como ms amenazante en la vejez, se infiere un retraimiento protector del yo hacia el pasado, en otras palabras, el presente o pasado reciente se descatectiza y se catectiza el pasado. En cuanto a las reminiscencias, Jarast (1996) habla de que Freud hace referencia a ests como formaciones anmicas complejas, que traen al presente escenificaciones esenciales antiguas de la vida psquica del individuo, que sirven de contrainvestidura para evitar una regresin yoica maligna, que actualizan situaciones traumticas pasadas que no pudieron ser tramitadas con su consecuente carga de dolor psquico. El acto de pensar en las propias experiencias pasadas o de relatarlas, tiene durante el envejecimiento un efecto adaptativo y proporciona una proteccin contra la ansiedad y la depresin. El recuerdo del pasado permite adems el mantenimiento de la autoestima, el sentido de identidad, la elaboracin de las prdidas personales frente a la disminucin de la capacidad fsica e intelectual. V. El reforzamiento del narcisismo El narcisismo puede ser definido como el amor a la imagen de s mismo, en alusin al mito de Narciso (Laplanche y Pontalis, 1977). Debido a las circunstancias internas y externas relacionadas con el envejecimiento, el narcisismo se ve seriamente comprometido y amenazado. Durante la vejez son mltiples las heridas narcisistas que recibe el individuo o que siente como posibles heridas, es decir, como amenazas. Por otro lado, se presenta un reforzamiento narcisista como proteccin ante agresiones internas y externas. Aqu, el anciano aparece como un personaje egocntrico, slo interesado en lo que a l le sucede, en su cuerpo y sus pertenencias. En cambio, cuando la carga narcisista ha estado a lo largo de la vida al servicio de la supervivencia y de la defensa de los ideales e intereses, aunque se vea amenazado o herido por el envejecimiento, seguir operando con esas finalidades y necesariamente tendr que adaptarse a los cambios propios de la vejez. En otras palabras, para Krassoievitch (2001), el narcisismo sano, que impulsa a la vida, suele estar muy amenazado o agredido durante el proceso de envejecimiento. Debido a ello existe la tendencia en muchos viejos a reforzar, exagerar o consolidar este tipo de narcisismo, con lo que aparece otra tendencia a transformarlo en su forma patolgica, que parece tener mayor eficacia defensiva. Dicha eficacia slo es aparente porque la estructura narcisista del carcter produce mayor vulnerabilidad a los cambios del envejecimiento y significa un grave peligro para la autoestima. De acuerdo con Salvarezza (1988), no es exacto considerar el incremento del narcisismo en los viejos como un fenmeno universal y constitutivo de este periodo de la vida.

Duelo en la tercera edad Miramn y Barna (1990) toman del diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola la definicin de duelo: del latn dolus, que significa dolor. 1. Dolor, lstima, afliccin o sentimiento. 2. Demostraciones que se hacen para manifestar el sentimiento que se tiene por la muerte de alguno. El concepto de duelo implica todo un proceso dinmico complejo que comprende la personalidad total del individuo y abarca de un modo consciente e inconsciente todas las funciones del yo, sus actitudes, defensas y, en particular, las relaciones con los dems (Grinberg, 1983). En 1916, en "La transitoriedad" Freud describa al duelo como la prdida de algo amado y admirado. Para l, el duelo es "la reaccin a la prdida de un ser amado o de una abstraccin equivalente: la patria, la libertad, el ideal, etc.". Es un cuadro normal que implica importantes trastornos de la conducta y su superacin esta supeditada al factor tiempo y es inadecuado perturbar este proceso. El yo, angostado e inhibido est entregado incondicionalmente al duelo a expensas de otros intereses. Freud explica que en el trabajo del duelo, cuya finalidad es desprenderse progresivamente del objeto perdido, el juicio de realidad indica que el objeto amado ya no existe y, no obstante, hay resistencia del sujeto a aceptar este hecho; lo normal es que el respeto a la realidad obtenga la victoria, lo que se logra con gran gasto de tiempo y energa, persistiendo entre tanto el objeto internalizado. En este lapso; la libido se va desprendiendo de los recuerdos y esperanzas relacionados con el objeto hasta que al final el yo vuelve a quedar libre y exento de toda inhibicin. Por ltimo, el individuo se desprende del objeto porque el yo determina romper el lazo con el objeto desaparecido, sobre la base de la satisfaccin narcisista de permanecer con vida. Durante la senectud, de acuerdo a Krassoievitch (1998), cualquier prdida es capaz de provocar este proceso intrapsquico que si es normal su finalidad es adaptativa. Por otro lado, habla del duelo patolgico que por el contrario, entorpece la aceptacin de la prdida sufrida y existe una reaccin desmedida ante esa imposibilidad; si es prolongado guarda semejanzas con un estado depresivo e impide la confrontacin adecuada de los diversos sucesos de la vida. Para Bibring citado por Krassoievitch (2001), durante la vejez el individuo confronta problemas especficos como la terminacin de la funcin reproductora que conduce a una prdida del respeto a s mismo. El final de la actividad profesional y el alejamiento de los hijos producen agresividad que al revertirse contra el sujeto causa depresin. La enfermedad, la disminucin del vigor fsico, la soledad por la muerte de amigos y la advertencia de la cercana de la propia muerte pueden experimentarse como castigo. De acuerdo con Levin (1965), las prdidas de la edad avanzada requieren de la movilizacin de la energa psquica disponible desde la funcin perdida hacia

otras reas, lo que a su vez permite la sublimacin de las necesidades narcisistas por las vas adecuadas para la edad. Adems, el anciano debe estar en la disposicin de introducir modificaciones en las expectativas del yo ideal y del superyo y as reestructurar su sistema de valores. Cuando los cambios psicolgicos son percibidos como una amenaza o cuando las condiciones externas son adversas para llevarlos a cabo, es frecuente que se produzca un desequilibrio emocional. Retiro Laboral o Jubilacin La jubilacin se refiere al individuo como ser social; es una separacin del trabajo como accin y del lugar donde se realiza. Las caractersticas de la jubilacin en los pases en desarrollo son: 1) es forzada, obligatoria; 2) tiene como causa nica la edad cronolgica y no la capacidad productiva; 3) no es pactada entre operario y empleador, generalmente es decisin unilateral del empleador; 4) es brusca, sin transicin; 5) el anciano jubilado percibe entre 30 y 50% de lo que ganaba previamente. (Strejilevich 1987). Rosenfeld (1978) cita una investigacin de Atchley que describe un modelo del proceso de jubilacin en siete fases: Fase Remota El individuo tiene una idea vaga sobre la jubilacin; no existen programas destinados a prepararlo para ella. Fase de Cercana Se presenta cuando la jubilacin es inminente y el individuo se tiene que confrontar con ella como un hecho real. El individuo tiene tendencia a fantasear las modalidades de su vida de jubilado. Fase de Luna de Miel Sigue inmediatamente a la jubilacin; el sujeto est eufrico y entregado a su libertad recin adquirida. Fase de Desencanto Pasada la euforia y actividad anteriores, se presenta el desencanto y algunas veces un estado depresivo. Fase de Reorientacin Se logran desarrollar opciones de actividades con frecuencia de tipo social. Fase de Estabilidad Las actividades se hacen ms rutinarias. Fase de terminacin El papel de jubilado termina por muerte, por trabajo de tiempo completo. El individuo jubilado debe reorganizar su vida, sus actividades y a veces sus metas y valores, ya que para la mayora de las personas, el trabajo, las relaciones dentro de ste, sus ritmos temporales, definen al yo y son un

aspecto importante de identidad durante los aos adultos (Colarusso, 1998). Para algunos la separacin psquica y real del trabajo puede ser liberadora y maravillosa, y para otros triste y depresiva; pero toda separacin del lugar de trabajo obliga a una individuacin significativa. Para Colarusso (1999), el retiro laboral produce que los ancianos piensen y reflexionen ms acerca de su redundancia y limitaciones, de no seguir siendo el centro del mundo que rpidamente los sobrepasa. Tienen que enfrentarse a la realidad de que estn separados de las generaciones jvenes. Esta separacin acta como un estmulo para la individuacin y una definicin del yo. La prdida puede ser narcisistamente tolerable y agradable a travs de la combinacin de actividades de generatividad, identificacin con los jvenes, y un entendimiento y aceptacin del ciclo de vida humano, aunque no en todos los casos es as. Retirado laboralmente o no, toda persona durante esta etapa de la vida debe elaborar el duelo por metas y ambiciones no realizadas que ya sern difciles de cumplir. Este proceso resulta en una reelaboracin del ideal del yo, donde estas ambiciones residen, y del superyo, donde las reacciones de aceptacin benigna o de culpa / castigo, estn determinadas. Enfermedad Rage (1997) afirma que los temores acerca de la prdida del buen funcionamiento mental y fsico, de dolores crnicos y penosos, y de las condiciones progresivas de degeneracin son preocupaciones comunes en las personas de edad avanzada. Adems, que el deterioro mental y fsico puede agudizarse a causa de la depresin e impotencia, as como de los temores de la prdida del control. La enfermedad, el deterioro y falla de sistemas orgnicos durante la vejez obliga una separacin intrapsquica respecto de la imagen corporal percibida de un cuerpo funcional e intacto (Colarusso, 1999). Durante la adultez, los procesos de envejecimiento fsico precipitan el duelo por la prdida del cuerpo joven. Pero es principalmente durante la vejez donde se presenta un fracaso de los rganos del cuerpo humano que da lugar a la separacin respecto del sentido de posesin de un cuerpo completamente competente y funcional. Debido a la prdida del funcionamiento y la capacidad, tambin tiene lugar una separacin respecto de las interacciones con otros que requieren habilidades fsicas particulares (prdida del sentido de la visin o el odo puede llevar a perder la habilidad para conducir). Estas prdidas disminuyen el sentido de competencia y limitan algunas veces interacciones gratificantes con otros. Cath (1997) asocia la importancia del logro de la locomocin en la separacin del objeto simbitico durante la primera individuacin (en trminos de Mahler) con la prdida de la locomocin a travs de la enfermedad durante la vejez (quinta individuacin, segn Colarusso). La libertad para ir y venir, para establecer distancias entre los miembros de la familia o amigos, para controlar

el propio hogar, etc. se puede perder, forzando muchas veces al anciano a regresar a un estado de dependencia hacia los otros, como el nio pequeo. Los afectos experimentados son similares a aquellos experimentados en la primera individuacin ya que tanto los infantes como los ancianos luchan para lograr un control de las funciones sensoriales y motoras y obtener el ejercicio de su propia autonoma y sus elecciones en relacin con los otros y el medio que los rodea. Propia Muerte Si bien es cierto que los trminos viejo y moribundo no son sinnimos, no es posible soslayar que al envejecer el anciano se aproxima cada vez ms a la muerte. Adems se lo recuerdan la desaparicin de coetneos, sus propias enfermedades y la disminucin de las diferentes funciones; por eso no es raro que los ancianos piensen con frecuencia en su propia muerte. Sin embargo, pocos reconocen tener miedo a la muerte, en realidad este temor es ms frecuente en los jvenes, aunque el que no expresen abiertamente este miedo no significa que no est presente. Ms que a la propia muerte, los ancianos temen a la enfermedad prolongada, al encierro, a la muerte del cnyuge, etc. Colarusso y Nemiroff (1979), en Colarusso (1999), explican que en la adultez media los conceptos del tiempo limitado y la propia muerte se integran; y en la vejez, cuando se sabe prximo el fin del ser, la muerte tiene un impacto significativo en los procesos de separacin individuacin. En estas dos ltimas fases del desarrollo la muerte es mayormente reconocida y aceptada como la inevitable separacin final. La muerte no lleva a una futura individuacin al menos que esta sea vista a travs de la religin. En trminos Mahlerianos, Leo Madow, (1997), citado por Colarusso, menciona que despus de alcanzar un alto grado de autonoma durante la tercera y cuarta individuacin, volvemos a pasar a travs de las subfases de separacin individuacin (segundo reacercamiento, subfase de prctica, etc.) hacia una segunda simbiosis. La nocin de una segunda simbiosis hace referencia al impacto de una incrementada dependencia durante la vejez. En lugar de describir la muerte como una prdida final, en esta "segunda infancia" puede ser vista como la "fusin final con la madre". Aunque esta nocin de fusin con una figura parental o divina al momento de la muerte o en respuesta a sta, recae sobre la base de una creencia religiosa. Algunas conductas habituales frente a la propia muerte son el deseo de "poner orden en sus cosas" (testamento, asuntos sociales, financieros y personales, destino de los restos, etc.), el deseo de hablar de la muerte, entre otras, las cuales podran indicar una actitud madura de aceptacin, sin embargo, algunas veces el anciano encuentra oposicin o respuestas evasivas por parte de sus familias frente a estos deseos; quiz debido al propio miedo de los familiares ante la muerte del anciano, ya que est los confronta con la suya. Para Schwarcz (1988), el viejo se enfrenta con la muerte como un acontecimiento prximo e inevitable. La negacin de la muerte, alimentada por la doble vertiente de una sociedad negadora, y las fantasas inconscientes de

inmortalidad con sus races infantiles se va haciendo insostenible hasta dar lugar a la aceptacin de la propia muerte. Muerte del Cnyuge, Familiares y Amigos Krassoievitch (2001), habla acerca de que ante la evidencia de la muerte prxima de alguien cercano, tiene lugar un duelo anticipado, con ansiedad y dolor, cuya intensidad es mayor si se trata de la muerte del cnyuge. Si el anciano es una persona dependiente respecto del cnyuge, la amenaza de la prdida suele ser vivida con mucha ansiedad, acompaada de un fuerte sentimiento de invalidez. Adems de la ansiedad y el dolor surgen casi siempre sentimientos de culpa y autorreproches. Los sentimientos de culpa pueden expresarse como formacin reactiva por medio de preocupaciones exageradas, sobreproteccin y, control severo, dirigidos al cnyuge moribundo; cuando la culpa es intensa paraliza. El bienestar emocional durante la vida depende de manera significativa en las relaciones objetales, tanto del mundo real con personas reales, como del reino intrapsquico con objetos internalizados. Estas interrelaciones reales y sus representaciones intrapsquicas tienen un impacto continuo y poderoso en todos los aspectos de identidad, bienestar emocional, y funcionamiento psquico. Cuando ocurre una separacin a travs de la muerte de otros significativos, el impacto en la individuacin es profundo, y ocurre un cambio en la representacin del yo y de los objetos. En respuesta al reconocimiento de las prdidas y el dolor del proceso de duelo el yo es redefinido como ms solo y singular, aislado de objetos irremplazables. Pero paradjicamente, el apego intrapsquico hacia, y la fusin con las representaciones intrapsquicas del objeto perdido, se pueden intensificar ya que durante el proceso de duelo se enaltecen las representaciones del objeto con afectos y recuerdos poderosos (Colarusso, 1999). El individuo intenta compensar la prdida de objetos importantes tanto en el mundo real como en el intrapsquico. En la vejez el sostn emocional es motivado por la reconexin con los afectos y recuerdos de la madre, el padre y sus sustitutos adultos como la esposa, hijos, etc. de todas las fases del desarrollo. En el mundo real, el anciano compensa esta prdida intensificando sus relaciones existentes con hijos, nietos, bisnietos, y amigos, y buscando nuevas amistades y a veces nuevas parejas. El proceso normal del ciclo de las prdidas o duelo contina en el anciano hasta la propia muerte; puede ser un indicador de salud mental. Sin embargo, aunque este proceso sea exitoso siempre ocurre con considerable dolor y conflicto. Cath (1997), citado por Krassoievitch, afirma que los ancianos a veces huyen de este reacercamiento basados en el miedo a otras prdidas. Un reto adaptativo importante durante esta etapa es el cmo protegerse de la horrible y devastadora experiencia de investir emocionalmente a otros y experimentar su enfermedad o muerte. Pero hay algunos ancianos que no pueden forjar nuevos apegos o incrementar los

ya existentes debido a limitaciones fsicas o mentales o circunstancias desfavorables. Estos individuos se interiorizan, enfocndose en funciones corporales y en el pasado nostlgico; y en posesiones inanimadas de todo tipo y valor. El suicidio como respuesta ante las prdidas: Del 25 al 30 % de suicidios consumados se presenta en personas mayores de 65 aos de edad. La mayor tasa de suicidios ocurre en hombres, ms frecuentemente en aquellos que estn divorciados, seguidos por los que son viudos, y finalmente por los que nunca se casaron (Busee 1998, citado por Colarusso). Desamparados por la falta del lazo emocional de una esposa, estos hombres son incapaces de tolerar el estar solos o no pueden enfrentar la muerte sin el apoyo simbitico de una esposa / madre. As que terminan el dolor que les provoca la soledad olvidndose de ellos mismos, o con una fantasa de unin/fusin intencional con seres queridos o con Dios despus de la vida. De acuerdo a Colarusso (1999), se piensa que la tasa de suicidio es menor en las mujeres debido a una preparacin anticipada hacia la viudez, ya que la probabilidad de que muera el esposo antes que la esposa es elevada. A lo largo de toda su vida, desde la infancia, las mujeres observan que sus abuelas, madres, familiares femeninas y amigas confrontan esta prdida. Adems, las mujeres demuestran un mayor inters en otras relaciones fuera de la conyugal, y en la etapa de viudez presentan una mayor habilidad para comprometerse con otros en relaciones emocionalmente satisfactorias. Es menos frecuente que el viejo se suicide despus de un solo suceso afectivo desafortunado; ms bien es el resultado de la acumulacin de sucesos y circunstancias que se han producido durante un tiempo prolongado. Segn Valds Mier (1987), citado por Krassoievitch, las posibilidades de que el anciano cuente el suicidio como una opcin aumenta cuando existen factores adversos como vivir solo, perder a los contemporneos, no contar con afectos cercanos que brinden amparo, tener limitaciones fsicas, etc. El suicidio del anciano aparece ms racional y menos emocional que el observado en la poblacin joven. El riesgo es muy elevado durante el primer ao de viudez; la jubilacin no deseada y el cambio de vivienda son factores que tambin pueden precipitar un acto suicida. Colarusso (1999) menciona que el proceso de duelo se extiende durante meses o aos en los ancianos, en parte debido al grado en que su propia identidad estaba fusionada con una pareja de muchas dcadas, pero tambin es una forma de mantener una fuerte conexin emocional con el difunto, ante la ausencia del deseo o falta de tiempo de empezar una nueva relacin. As, el convertirse en viuda puede tener un efecto angustiante ya que la mujer se refugia en su mundo interno de recuerdos; pero el eventual resultado de este estado provoca una individuacin, pues los talentos potenciales,

elecciones o inclinaciones que fueron suprimidas o reprimidas durante el matrimonio florecen en mltiples direcciones (Colarusso, 1999). Si las representaciones internas del cnyuge muerto no son predominantemente ambivalentes, la conexin intrapsquica con el esposo es fuerte y de apoyo, y la viuda puede sentirse sola ms no sentir soledad. El anciano en el consultorio Mann (1985), afirma que la teora psicoanaltica se ha enfocado principalmente en los primeros aos del ciclo de vida. El adulto era visto como un producto de su dotacin gentica y sus experiencias tempranas interpersonales; y cualquiera que fueran las dificultades posteriores en la vida, eran trazadas de acuerdo a estas experiencias tempranas. El psicoanlisis no se interesaba en los ltimos aos del ciclo de vida ya que el anciano era visto como alguien rgido y por consiguiente limitado en cuanto a su potencial adaptativo. Inicialmente Freud se haba mostrado muy escptico en cuanto a la posibilidad de empezar un tratamiento psicoanaltico en personas mayores de 40 aos. En "El mtodo psicoanaltico de Freud (1903) escribe: "Tambin una edad prxima a los 50 aos crea condiciones desfavorables para el psicoanlisis. La acumulacin de material psquico dificulta ya su manejo, el tiempo necesario para el restablecimiento resulta demasiado largo y la facultad de un nuevo curso a los procesos psquicos comienza a paralizarse". En su trabajo "Sobre psicoterapia" abunda diciendo: "La edad de los enfermos desempea tambin un papel en su seleccin para el tratamiento analtico, pues, en primer lugar, las personas prximas a los 50 aos suelen carecer de la plasticidad de los procesos anmicos con la cual cuenta la terapia y, en segundo trmino, la acumulacin de material psquico prolongara excesivamente el anlisis. De los seguidores de Freud, Karl Abraham, mostr en 1919 su desacuerdo con respecto a este tema. En su trabajo "La aplicabilidad del tratamiento psicoanaltico a los pacientes de edad avanzada" asever que un nmero considerable de estos pacientes reacciona favorablemente al tratamiento. Y que adems los casos de los ancianos en los cuales fracas el tratamiento psicoanaltico son los mismos en los cuales fracasara aunque fueran jvenes. En cuanto a la tcnica, Abraham insiste en considerar que se debe usar el mtodo psicoanaltico clsico, aunque seala que en algunos casos el terapeuta debe ser ms activo y guiar y estimular a los pacientes. Tambin se habla mucho sobre el futuro limitado de los ancianos. Citado por Bodni (1997), Liberman dice que en la vejez exista una atrofia del futurouna alteracin de la temporalidad que pona en cuestin los objetivos del anlisis. Se cuestiona si se puede hablar de objetivos cuando casi no hay futuro. Una de las tareas del anlisis puede ser el considerar en cada caso el impulso a la transmisin, prestando atencin al efecto de tarea inconclusa. Tener presente la angustia de castracin del anciano, interpretar su tensin por transmitir ms, y ayudarlo a aceptar los lmites de dicho deseo (Bodni 1997).

Aceptar al sucesor como semejante. As el anciano quiz hable de su trascendencia, del sentido de su tiempo, de no haber vivido en vano. Por otro lado, la tarea teraputica, segn Jarast (1996), debe implicar la afirmacin narcisista y la consecuente capacidad para el duelo, ya que esta capacidad es la que permitir al individuo disponer de su potencialidad para vivir. Es necesario hablar de lo que est emocionalmente vivo, dolorosamente vigente como para que llegue a seguir un destino de representacin en la corriente anmica. Se debe ayudar al analizando, circunstancialmente senescente, a encontrar, descubrir o redescubrir una nueva significacin a su proyecto vital, a una definicin desde l del sentido de la vida que est llevando. Salvarezza (1988) opina que la prctica de la psicoterapia geritrica requiere un psicoanlisis personal y una formacin tcnica especializada. Los terapeutas que deseen trabajar con pacientes ancianos tienen que estar dispuestos a incrementar su conocimiento sobre la ltima etapa del ciclo de vida humana as como tambin en sus propias creencias y actitudes acerca de la vejez para evitar que ideas estereotipadas lo lleven a una prctica profesional no tica (Asill Pierucci, 1996). El anlisis personal permite haber aceptado aunque sea en parte su propio envejecimiento como algo activo e inevitable (Salvarezza, 1988). El terapeuta debe ser capaz de confrontar su miedo a envejecer y estar consciente de cmo este miedo y fantasas acerca de la vejez podran afectar sus decisiones clnicas. Conclusin Resulta difcil el estudio y exposicin de la Tercera Edad debido a que como se mencion al principio cada individuo experimenta esta etapa de forma muy distinta de acuerdo a su contexto socio cultural, a sus propias experiencias, su sistema de valores, su estado biolgico, fsico y psicolgico. Ante esta dificultad, es muy fcil caer en generalizaciones y estereotipos acerca de los ancianos que pueden entorpecer el conocimiento real y objetivo de esta fase. A pesar de las dificultades con las que se enfrenta el estudio de esta ltima etapa de la vida del ser humano, considero de suma importancia el que como profesionales de la salud, psiclogos o psicoanalistas, tengamos un amplio y profundo conocimiento sobre las diversas caractersticas que se presentan en la senectud y las diversas conductas y reacciones ante stas, ya que en cualquier momento puede llegar al consultorio un adulto mayor en busca de nuestra ayuda y gua. Esta investigacin abord de forma general algunas de las prdidas o duelos que vivencia la persona mayor, como el retiro laboral, la propia muerte, la muerte de contemporneos, la enfermedad, etc.; se considera importante intentar comprender el proceso de duelo y aceptacin que tiene que realizar el anciano ante estos sucesos inevitables, para as lograr una mayor empata, tanto a nivel personal como profesional. Sin embargo, como se mencion, no se debe limitar el estudio del adulto mayor en base a sus prdidas y limitaciones, ya que esta etapa del ciclo humano va ms all de eso. Involucra

una integracin, elaboracin y aceptacin de la propia vida con sus logros y fracasos, donde el anciano puede reflexionar y transmitir sus experiencias, modos, y estilos de vida y no sentirse intil o aniquilado ante la cercana de la muerte. Si el anciano es capaz de lograr en parte lo anterior y alcanzar un cambio en el sentido de su vida frente a la vejez y la muerte, le ayudar a enfrentar de mejor forma la tristeza, impotencia y desesperacin vinculadas frecuentemente con la edad avanzada. Sin embargo, stas estn presentes en la mayora de los casos, es por eso que considero que uno de nuestros compromisos frente a los ancianos es el de concientizar a la sociedad en cuanto a un mejor trato y atencin de la poblacin mayor, y motivar y orientar tanto a los familiares y los propios adultos mayores sobre las ganancias que se podran adquirir con un tratamiento psicoanaltico. Referencias Asill Pierucci, N. (1996). Aspectos ticos en la psicoterapia con ancianos. Universidad de las Amricas, Puebla. Bodni, O. (1997). Vejez y Transmisin. Reflexiones Psicoanalticas. En Rev. Revista de Psicoanlisis, Vol. 54, No. 3: 609 626. Carstensen, L. Edelstein, B. (1989). El Envejecimiento y sus Trastornos. Espaa: Martnez Roca. Colarusso, C.A. (1999). Separation Individuation Phenomena in Adulthood: General Concepts and the Fifth Individuation. De la Fuente, R. (1999). El envejecimiento: una etapa del ciclo vital. En Rev. Salud Mental, Vol. 22, No. 5: 1 2. Erikson, E. (1950). Infancia y Sociedad. Buenos Aires: Paids. Grinberg, L. (1983). Culpa y Depresin. Estudio Psicoanaltico. Madrid: Alianza Editorial. Jarast, G.M. (1996). Cambio Psquico en la Senescencia. En Rev. Revista de Psicoanlisis, Vol. 53, No. 4: 1016 1026. Krassoievitch, M. (2001). Psicoterapia Geritrica. Mxico: Fondo de Cultura Econmica. Laplanche, J. y Pontalis, J.B. (1977). Diccionario de psicoanlisis. Barcelona: Labor. Levin, S. (1965). Somme comments on the distribution of narcissistic and object libido in the aged. En Rev. International Journal of Psychotherapy, Vol. 35: 177 196. Mann, C.H. (1985). Aging A developmental reality ignored by psychoanalytic theory. En Rev. Journal of the American Academy of Psychoanalysis, Vol. 13, No. 4: 481 487. Miramn, B. Barna, N. (1990). Duelo. En Rev. Revista de Psicoanlisis, Vol. 47, No. 5/6: 1159 1181. Rage, E. (1997). La personalidad del anciano. En Rev. Psicologa Iberoamericana, Vol. 5, No. 2: 13 - 23 Salvarezza, L. (1988). Psicogeriatra. Teora y Clnica. Buenos Aires: Paids. Schwarcz, A.J. (1988). La difcil tarea de morir. En Rev. Cuaderno de Gerontologa, Vol. 1, No. 1: 1 - 25

Strejilevich, M. (1987). Asistencia gerontolgica: usos y abusos de los enfoques mdicos y sociales. En Rev. Platense, Vol. 1: 1 - 47 Zetzel, E.R. (1965). Dynamics of the metapsychology of aging process. INEGI (2005). II Conteo de poblacin y vivienda. [En lnea]. Disponible http://www.inegi.gob.mx Naciones Unidas (2002). Informe de la Segunda Asamblea Mundial Sobre el Envejecimiento.[En lnea] Disponible http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/onuinforme-01.pdf

2004-2009 www.spm.org.mx

-----------------------------------------------------------PROCESO DE DUELO EN EL ANCIANO Marjorie Carevic Johnson. Universidad de los Andes, Santiago de Chile.

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Resumen Este articulo tiene como objetivo analizar y conceptualizar la relacin existente entre el proceso de duelo y el adulto mayor. Adems se profundiz como vive este proceso el individuo en esta etapa de su vida. Se parte del supuesto que este acontecimiento provocar un cambio en el individuo, el cual se caracteriza de una forma determinada; y provocar una reaccin normal o patolgica en l. El artculo adems incluye una pequea investigacin conceptual para constatar el paso por estas etapas. Para concluir este artculo se plantean posibles soluciones o intervenciones para que este proceso se elabore favorablemente. Palabras Claves: proceso de duelo, viudez, adultez tarda. Abstract The aim of this paper is to analyze and consider the relation that exist between mourning process and senescent. Moreover to deepen how the individual live this process in this stage of his life. It is assumed that incident will be reflected in a change in the individual, who characterize from one exact way and make a normal relation or pathologic in him. Moreover this paper include a short conceptual investigation to verify the pass thru these stage. As conclusion this paper has possible solutions or intervention around of god final of it. Key words: duel process, widowhood, late mature. INTRODUCCIN En este artculo se desea investigar como vive el senescente el proceso de duelo, poniendo especial atencin al proceso vivido por la muerte del cnyuge. Esto debido a que todos llegaremos a esa edad y ser inevitable que tarde o temprano perdamos a nuestra pareja, siendo la mayor probabilidad de que esto ocurra en esta etapa de la vida, la adultez tarda. Adems, la gran mayora de nosotros ha sufrido la prdida de uno o de ambos abuelos, y sto nos ha llevado a querer profundizar un poco ms sobre este tema. En resumen, nuestro trabajo se centrar en poder conceptualizar el proceso de duelo en el anciano desde distintas perspectivas. Poniendo especial atencin en el tema de la viudez, en el como se vive la prdida del cnyuge tomando lo planteado por diferentes autores. Como tambin, el como se reorganiza la vida del anciano despus de la prdida. Marco Terico El duelo se puede definir como el estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce como consecuencia de la prdida de una persona o cosa amada asocindose a sntomas fsicos y emocionales. En otras palabras es una reaccin emocional que se da frente a una prdida. Esta ltima es psicolgicamente traumtica en la misma medida que una herida o quemadura, por lo cual siempre es dolorosa. Necesita un tiempo y un proceso para volver al equilibrio normal que es lo que constituye el proceso de duelo (Sociedad expertos de cuidados paliativos). Proceso de Duelo El proceso de duelo se inicia inmediatamente despus o en los meses siguientes a la muerte de un ser querido. El perodo de tiempo o de duracin varia de persona en persona (Villena), no siempre el mismo, y varia dependiendo del grado de impacto en el momento de la prdida, por la

personalidad del individuo, y por los recuerdo internos y externos que se posean de la persona fallecida. Adems de estar determinado por la identidad y el rol de la persona fallecida, por la edad y sexo de la persona que sufri la prdida, por las causas y circunstancias en que esta ocurri, y por las circunstancias sociales y psicolgicas que afectan al sobreviviente. Como todo proceso, el duelo cursa etapas las cuales han sido definidas por diferentes autores. En general, todos coinciden en que el duelo se desarrolla en cuatro etapas dinmicas, la primera etapa se denomina de Impacto y Perplejidad o Shock. Esta etapa se inicia cuando nos enfrentamos a la noticia de la muerte. Puede prolongarse desde minutos, das y hasta seis meses. Se intenta defender del impacto de la noticia. El anciano se enfrenta a una realidad que no logra comprender y que capta toda su atencin, por lo que el consuelo no ser bien recibido. Es el mismo quien debe verificar y confrontar la realidad. Tampoco hay que sobreprotegerlo y no forzarlo a realizar actividades que no quiere, ni tampoco hay que dejarlo en un reposo absoluto por un tiempo prolongado. Por otro lado, experimenta sentimientos de pena y dolor, incredulidad y confusin. Tambin presenta trastornos del apetito por defecto o por exceso, as como tambin nauseas e insomnio. La segunda etapa se denomina de Rabia y Culpa; hay una angustia intensa, acompaado de un desorden emocional. La muerte ya ha sido aceptada como un hecho real. El anciano comienza un proceso de bsqueda de quien ya no est y empieza a expresar los sentimientos por ste. Una tercera etapa seria la de Desorganizacin del Mundo, Desesperacin y Retraimiento. Esta etapa puede durar hasta dos aos. Se intensifica la pena y llanto. Surgen los sentimientos de culpabilidad, resentimientos, soledad, aoranza y auto reproche. El anciano siente rabia lo cual lo mantiene resentido y le impide su readaptacin a la nueva realidad y tienen comportamientos o conductas no meditadas. Suea con el fallecido, se retira socialmente, suspiros constantes, hiperactividad y frecuenta los mismos lugares del fallecido. Presenta sensaciones fsicas, como el estmago vaci, tirantes en trax o garganta, hipersensibilidad a los ruidos, vivencias de despersonalizacin, sensacin de ahogo y boca seca. Tambin pensamientos de preocupacin, presencia del fallecido, alucinaciones visuales y auditivas. No hay que esperar que el anciano cambie su conducta o reprima su tristeza, al contrario, hay que permitirle la realizacin del duelo, para que sea capaz de enfrentar los sentimientos de dolor y tristeza. Y la cuarta y ltima etapa se denomina de Reestructuracin del mundo, Reorganizacin y Sanacin. La reestructuracin puede durar hasta dos aos. El anciano toma conciencia de la prdida, acepta el vaco y lo incorpora como una ausencia presente. Reaparece la paz y el sentido de vivir, y se atena las emociones y sentimientos. Vuelve a sentir la calidez de quienes lo rodean. Comienza atener una visin ms realista del ser perdido. Se habla de elaboracin del duelo cuando ya se ha aceptado la prdida y el recordar no causa dolor. El expresar abiertamente la pena que se siente es algo natural y deseable, y supone una buena salida psicolgica en trminos de la elaboracin del duelo recientemente vivido. Por su parte, el proceso de duelo posee tareas las cuales deben llevarse a buen trmino para desencadenar una buena elaboracin de ste. Se debe aceptar la realidad de la prdida, luego sufrir pena y dolor emocional, para despus ajustarse al medio sin la persona desaparecida en el sentido de construir una nueva vida estable y satisfactoria, y finalmente quitar la energa emocional del fallecido reducindola hacia otras relaciones en el sentido de recuperar la capacidad de amar en un sentido mas amplio. Si ahora caracterizamos los duelos patolgicos stos se producen cuando las tareas del proceso no han sido vividas y finalizadas. El duelo anormal puede presentarse de diversas maneras, que van desde el retraso del duelo o la ausencia, hasta un duelo muy intenso y prolongado, que puede incluso asociarse a conductas suicidas o sntomas psicticos. Estos ancianos muestran signos de pesadumbre en forma grave y retardada. Aqu el problema es preguntarse por que el paciente es incapaz de superar la prdida. Existen distintas explicaciones al respecto. Por un lado, se puede ver una fuerte dependencia debido al apego del anciano a su cnyuge difunto. O bien el anciano no mantiene estrecha relacin con otro miembro de la familia a quien transferir algunos de los lazos que lo vinculaban a su cnyuge. Como tambin es probable que las relaciones de duelos patolgicos anteriores, si las hubo, hayan sido ambivalentes. Como resultado de este tipo de duelo se puede desencadenar una depresin, la cual en el adulto mayor puede ser mortal. Esta est determinada por la personalidad del anciano como tambin por su historia vitl. ste tipo de depresin afecta el sistema orgnico central, endocrino e inmunolgico, paralizando el continuo proceso de crecimiento y el intelecto. Adems se presenta una declinacin del funcionamiento del organismo, deterioro de las funciones fsicas, baja de las defensas, con lo cual puede ser presa fcil de cualquier enfermedad. Se presenta alteracin de algunos neurotransmisores como la serotonina, noradrenalina y dopamina. El nimo se resiente y en anciano est constantemente cansado. La prdida de la salud fsica puede llevar a una baja de autoestima, una mayor dependencia y una disminucin de la movilidad. Es importante en este caso, tener en cuenta que el anciano que vive un duelo patolgico nos dar algunas seales de alerta, como puede ser la prdida de la energa, el sentirse viejo, la anedonia o prdida de las ganas de disfrutar. As como tambin puede presentar insomnio, disminucin del apetito y baja de peso cuantificable. Es comn que tengan pensamiento de muerte, un fuerte retraimiento social, algn tipo de sentimiento de culpa, un cambio en el estado de nimo, como tambin dolores fsicos y quejas sobre su salud.

Duelo y melancola. El duelo y la melancola son reacciones frente a una prdida. Freud toma la palabra 'duelo' en sus dos acepciones: como dolor ('dolere') y como combate entre dos ('duelum'), ya que el duelo implica un combate doloroso entre dos: por un lado el yo que se resiste a abandonar sus lugares de satisfaccin, y por el otro el principio de realidad que insiste en la prdida. Freud se pregunta porqu el duelo resulta doloroso, y al respecto seala que en l podemos encontrar tres afectos: angustia, que es la reaccin ante un peligro, y aparece repentinamente, desencadenando el duelo. Luego el dolor que es el displacer producido por un acumulacin de una cantidad no tramitada. Lo doloroso del duelo est en una sobrecarga de las representaciones del objeto perdido teniendo en cuenta que el yo es sensible a todo lo que le traiga un recuerdo del objeto perdido. Luego, esa sobrecarga deber ser descargada poco a poco, y el dolor va cediendo. Adems, el dolor viene tambin porque el objeto perdido ya no nos ama ms. Y la tristeza aparece al final de este trabajo doloroso, cuando lo perdido queda registrado como tal, pasando a integrar el pasado. Luego el yo se siente liberado e inviste un nuevo objeto, mediante el proceso de sustitucin. Este mecanismo suscita dos cuestiones: una sustitucin como consecuencia de una represin primaria, pues se sustituye algo que preexisti. Y cada duelo inevitablemente convoca a duelos anteriores, o sea, hay un resto inelaborable en cada duelo, que retornara por repeticin en otros duelos. Podemos decir entonces que el duelo es, por regla general, la reaccin frente a la prdida de una persona amada u objeto significativo. La melancola, por su parte, Freud la singulariza en lo anmico por una desazn profundamente dolida, una cancelacin del inters por el mundo exterior, la prdida de la capacidad de amar, la inhibicin de toda productividad y una rebaja en el sentimiento de s que se exterioriza en autorreproches y autodenigraciones y se extrema hasta una delirante expectativa de castigo. El examen de realidad ha mostrado que el objeto amado ya no existe ms, y de l emana ahora la exhortacin de quitar toda libido de sus enlaces con ese objeto. A ello se opone una comprensible renuencia; universalmente se observa que el hombre no abandona de buen grado una posicin libidinal, ni aun cuando su sustituto ya asoma. Esa renuencia puede alcanzar tal intensidad que produzca un extraamiento de la realidad y una retencin del objeto por va de una psicosis alucinatoria de deseo. Lo normal es que prevalezca el acatamiento a la realidad. Pero la orden que esta imparte no puede cumplirse enseguida. Se ejecuta pieza por pieza con un gran gasto de tiempo y de energa de investidura, y entretanto la existencia del objeto perdido contina en lo psquico. Cada uno de los recuerdos y cada una de las expectativas en que la libido se anudaba al objeto son clausurados, sobreinvestidos y en ellos se consuma el desasimiento de la libido. En el duelo hallamos que inhibicin y falta de inters se esclarecan totalmente por el trabajo del duelo que absorba al yo. En la melancola la prdida desconocida tendr por consecuencia un trabajo interior semejante y ser la responsable de la inhibicin que le es caracterstica. La melancola implica una imposibilidad de realizar el trabajo de duelo, o sea, de perder el objeto. La melancola no necesariamente se desencadena por una prdida real y, aunque sea as, el melanclico sabe a quin perdi, pero "no sabe lo que con l ha perdido". La diferencia importante con el duelo es la prdida de la autoestima (que tambin hay en el duelo, porque uno deja de ser amado) en la medida en que tal prdida de autoestima se traduce en autorreproches y en una consecutiva espera de castigo delirante. Aparece un delirio de insignificancia y un sentimiento de culpabilidad ("yo me lo merezco"). El concepto articulador de estas relaciones es el narcisicmo, an cuando el narcisismo por s solo no explica la melancolas ni las psicosis en general. Duelo en el anciano. Es importante tener en cuenta que en esta etapa del desarrollo las reacciones del duelo sern ms sostenidas en el tiempo, sto debido a que el anciano tiene mas dificultades para adaptarse a los cambios. La prdida es el tema predominante en la vida emocional del anciano. Para el anciano la muerte no solo le pone trmino a la vida, sino que ahora esta ms presente que nunca. El duelo en el anciano es similar al del nio, debido a que en la senectud se produce una vuelta a la dependencia. John Bowlby (1980) plantea que esa actitud de bsqueda o vuelta a la dependencia, se debe a la expresin de la respuesta instintiva a la separacin que observamos en la infancia. Este impulso no solo se provoca cuando perdemos a la figura de apego ms importante en cualquier etapa de la vida, sino que es especfico de los seres humanos. Esto produce una disminucin de la capacidad para el duelo. La dependencia que presenta el anciano lo lleva a desarrollar conductas no patolgicas y adaptativas a la prdida. Tambin necesitan un sustituto que les brinde seguridad, ya que la prdida de la persona querida amenaza esta seguridad. No obstante, en otros casos, no parece haber un intento de bsqueda de sustituto, presentndose conductas autodestructivas, en un aparente intento de reunin con la persona perdida, sin mostrar signos de dolor por esta prdida. El anciano en condicin de dependencia, parecera estar ms preparado para su propia muerte que la del objeto de su dependencia. Viudez o viudedad en la tercera edad. La viudez en est etapa esta acompaada de la soledad, entendida como la crisis que se produce por la prdida de personas queridas. Esta es una de las experiencias ms duras a las cuales se ve enfrentado el senescente, el hecho de perder al ser con quien ha compartido una larga etapa de su vida. Es importante el papel que juegan los hijos en esta situacin, ya que son ellos quienes deben tratar de aliviar esta soledad.

Durante el primer ao de condolencia o duelo, el cnyuge puede estar deprimido, angustiado y hasta tener reacciones fbicas, lo que no implica totalmente el hecho de estar desarrollando un cuadro patolgico. Otro punto importante a destacar es el hecho de que debido a que el ciclo de la vida de los hombres es ms corto, y estos suelen ser mayores que sus esposas, la situacin de viudez es ms normal entre las mujeres mayores. Lo cual acarrea una serie de conflictos, no slo por la muerte del cnyuge sino adems por el hecho de tener que enfrentar ahora la vida sola. Si el marido, en este caso, ha sido la principal fuente de sustento ya sea econmico, afectivo o de otra ndole, su muerte suele implicar cambios en el nivel de vida. Incluso el despertarse adquiere otro significado cuando nos damos cuenta que a nuestro lado ya no hay nadie. Las mujeres viudas aprenden a funcionar en su propia casa sin la presencia de su marido. Ellas adems enfrentan numerosos estresores que desafan los recursos adaptativos. Tambin tiene fuertes fluctuaciones en sus recursos financieros. La mayora de las mujeres siente que la prdida del esposo es una prdida de apoyo emocional. Por su parte los hombres viudos, tienden a sufrir de intensa depresin luego de la muerte de sus esposas, lo cual se traduce en la bsqueda rpida de una nueva pareja para casarse. La persona viuda, entonces, debe reconstruir una identidad cuyo elemento esencial pudo haber sido la persona casada durante la mayor parte de su vida adulta. Como plantea el psiquiatra Colin Parkes (1972), aun cuando las palabras siguen siendo las mismas, cambian de significado. La familia no es lo que era. Ni el hogar, ni el matrimonio. Si ahora nos centramos en como ser la vida de las personas viudas veremos que, como lo constat Helena Lopata (1979) en sus dos estudios clsicos realizados a viudas de ms de 50 aos en Chicago, Estados Unidos, quienes llevaban una media de once aos en tal condicin. Ella concluy que la mayora de las mujeres viva sola. Esto debido a que necesitaban una independencia de los hijos. A su vez, descubri que el ingreso mensual que reciban haba disminuido a casi la mitad luego de la muerte del cnyuge. Pero lo que ms llama la atencin es que las entrevistadas manifestaron que su identidad como esposa haba sido esencial en su vida adulta. Tratamiento Psicoteraputico. Como una manera de tratar el proceso de duelo normal desde la terapia se debe fomentar el deporte as como tambin el establecer una nuevas relaciones y realizar otras actividades ajenas a lo cotidiano. Mas especficamente el tratamiento psicoteraputico debe apuntar a favorecer la revisin de la relacin personal con el fallecido, ayudar al paciente a expresar el dolor y la angustia, a reconocer las alteraciones cognitivas, afectivas y de conductas secundarias al duelo, as como tambin, encontrar una representacin intrapsquica del fallecido para evitar interpretaciones con mucha carga de conflicto. Adems debe potenciar los mecanismos de adaptacin del paciente, debe permitir la transferencia, y por ltimo, debe facilitar la transmisin de la dependencia del fallecido a otras fuentes de gratificacin cuando sea necesario. Si ahora nos centramos en el tratamiento para enfrentar el dolor de la depresin en el anciano producido por el duelo patolgico, el tratamiento farmacolgico ser administrarle frmacos al anciano en pequeas dosis que actan sobre la serotonina y la noradrenalina. Y el tratamiento teraputico suele ser difcil ya que estn constantemente rememorando la prdida. La familia, un sacerdote o los servicios de una organizacin pueden ayudar para reestablecer un puente con el mundo exterior. Es importante por sto que el terapeuta mantenga contacto con los familiares para as conocer como afect la prdida a nivel familiar y para que estos conozcan la situacin del anciano, y as ser un apoyo y una compaa. Referencias American Psichological Association (2001). The 5th edition of APAs Publication Manual (en lnea). Disponible en: http://www.apastyle.org/pubmanual.html. Arce, H.. Contreras, P.. Gutirrez, B.. La vejez (en lnea). Disponible en: http//www.udec.cl/ivalfaro/apsique/desa/vejez.html#pv. Belsky, J. (1999). Psicologa del envejecimiento. Madrid: Paraninfo. Bowlby, J. (1999). Vnculos afectivos: Formacin desarrollo y prdida (3 Ed.). Madrid:Morata. Concha, A.. Seplveda, M.. Olivares, L. (2000). Redes sociales en la tercera edad (en lnea). Disponible en: http://www.geocities.com./Heartland/Farm/8810/investig/redes3.html Florenzano, R. (1993). 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La Tercera edad y el duelo

Por: Psicloga Laura Iael Lpez

Desde que nacemos nos enfrentamos a toda clase de prdidas. Esta privacin de lo que antes se posea implica una renuncia. Por ejemplo, despus de los nueve meses de gestacin, renunciar al vientre materno marca el inicio de una vida a partir de la prdida de un lugar totalmente placentero. Esta renuncia es necesaria para el crecimiento y la propia sobrevivencia. Si no furamos capaces de renunciar al vientre materno seguramente falleceramos. As que las prdidas implican tambin un crecimiento fsico y psquico. Paradjicamente, cada nuevo da es un da menos de vida. A pesar de que todos los das estamos lidiando con estas prdidas no es sino hasta la tercera edad que uno siente mayor temor a enfrentarlas. A qu se debe este temor marcado si todos los das hemos vivido con ellas ? La respuesta no es sencilla, mucho menos cuando uno se encuentra en la ltima etapa de la vida. Es por ello que hablar de la tercera edad, como de cualquier otra edad de la vida, es hablar de retos y miedos especficos que hay que enfrentar y vencer. Estos retos tienen que ver con un recuento de la propia historia de vida de la persona, la cual est llena de triunfos y fracasos, as como de ganancias y prdidas. Este proceso donde uno conoce, entiende y acomoda estas experiencias de prdida, se llama duelo. En Mxico, existen 8.6 millones de hombres y mujeres adultos mayores o de la tercera edad que se tienen que enfrentar al reto de elaborar los duelos que la propia vida les impone. Pero, cules son esos duelos a los que se tienen que enfrentar los adultos mayores ? Sin duda alguna, los principales desafos son los siguientes : Cambios fsicos Los cambios a nivel fsico que se van experimentando de manera pausada pero constante. La disminucin de las facultades fsicas, principalmente las de tipo sensorial, disminucin de la agudeza

visual y de la capacidad auditiva, seguida por aspectos relacionados con enfermedades degenerativas. Estos cambios pueden generar sentimientos de enojo y tristeza, los cuales se presentan de manera distinta de acuerdo al estilo de vida de cada persona. Jubilacin La jubilacin es otro duelo que tienen que enfrentar las personas que se encuentran en la tercera edad. Frente a esta circunstancia, es comn que las personas experimenten sentimientos depresivos, momentos de mucha ansiedad y sentimientos de culpa. La ansiedad se genera al instante de tener que dejar de trabajar y gozar de los bienes acumulados o tener que depender de los hijos o cualquier otro familiar, provocando, a su vez, cierto sentimiento de culpa por disfrutar los bienes que son generados por otros. Las prdidas La prdida de la pareja o de algn amigo es otro desafo importante. Esta situacin puede tambalear, de manera significativa, el mundo de la persona. Estos cambios bruscos generan dolor porque se deteriora una fuente importante de amor y cario y, adems, la persona se ve reflejada en la misma situacin que el otro. Reconocerse a s mismo Otro duelo es el reconocimiento de s mismo como la persona que ha sido durante tantos aos pero con cambios fsicos y emocionales. En algunas ocasiones, es tal el nivel de angustia que se genera frente a estos cambios, que la persona niega lo que le est ocurriendo para ir graduando este dolor. Frecuentemente existen dificultades para mantener los cuidados relacionados a la salud. Si no se acepta que el cuerpo no es el mismo y que necesita de mayores cuidados, la calidad de vida disminuir de manera significativa. En general, la elaboracin del duelo por este tipo de prdidas y desafos se puede manifestar tambin a travs del enojo frente a cualquier modificacin en las costumbres. Comnmente las personas adultas mayores tienen ms dificultad para modificar cualquier actividad, rutina o manera de pensar, ya que estos cambios se experimentan como un temor a perder la propia identidad. Algo que se ha hecho durante aos le da sentido a la vida y le da forma a la personalidad. Evidentemente, junto con estos retos se presentan ciertos temores que forman parte del proceso de duelo : miedo a sentir que no se van a poder integrar esas nuevas experiencias a su persona. Sin embargo, cuando se logran asimilar estas experiencias se convierten en una sabidura de vida. Para que una persona logre reintegrar estas experiencias es necesario que recurra a la aceptacin y al amor hacia s mismo. En esta bsqueda de reintegracin, la persona hace un recorrido hacia su pasado. A travs de este deseo por visitar los lugares de la infancia o la adolescencia, se hace un recuento de los hechos para valorar estos aprendizajes y ubicarlos como aspectos buenos de la persona. Otras veces, los adultos mayores no logran hacer esta asimilacin y valoracin de sus experiencias y recurren de manera repetitiva al relato constante de las ancdotas de vida, ya que existe el deseo profundo de quererse comprobar a s mismos que no ha habido cambios en sus vidas que hayan alterado su personalidad. De esta forma, van recuperando el pasado a travs de los recuerdos, y, por lo tanto, las prdidas son menos dolorosas. En algunos momentos, estos miedos y tristezas pueden ser manifestados a travs de enojo e irritabilidad que se traducen en conductas que, para la mayora de las personas que conviven con un adulto mayor, resultan incomprensibles. Estas conductas pretenden asegurar un sentimiento de pertenencia y existencia. Las personas luchan y trabajan, la mayor parte de su vida, para consolidar sus sueos, y la mayor parte de toda nuestra energa est enfocada a cubrir esas metas. Una vez que han sido alcanzadas, logramos encontrar nuevos sueos que nos abren otro panorama para seguir luchando y avanzando en la vida.

En la vejez, disminuye el deseo de buscar nuevas metas y es algo que se extraa, ya que est relacionado con la voluntad de despertar da a da convencidos de que todava vale la pena luchar. Cuando los sentimientos depresivos sobrepasan a una persona, sta se siente sin fuerzas para seguir luchando y se ve invadida por sentimientos de impotencia y frustracin. Por lo tanto, el reto principal a superar es la reconciliacin y la reintegracin de todas las experiencias que la misma vida le ha dado, tomando en cuenta los logros y los fracasos, las perdidas y las ganancias, para reafirmar la propia identidad que, si bien ha cambiado a los largo de los aos, no ha perdido la esencia de su ser. Una persona que logra reconocer y aceptar los cambios que se dan a travs de los aos, tiene mayor capacidad de disfrutar sus triunfos y sus fracasos. Logra vencer la depresin y el enojo. Mientras uno encuentre el espacio y las herramientas necesarias para enfrentar los desafos de cada etapa de la vida, tendr mayores posibilidades de enriquecerse a s mismo como persona a un nivel fsico, psicolgico y espiritual. Estas herramientas son las que nos ayudan a conocernos como personas y nos ensean a integrar de mejor manera estas experiencias en nuestras vidas, aun cuando en ocasiones parecen ms carencias que beneficios. Tener la capacidad de reflexionar y retomar aquello que hicimos en la vida es una facultad que slo tiene aquel que puede ver hacia atrs y reconocer una vida llena de experiencias. De ah que llegar a esta edad no solamente implique la fortuna de poder reflexionar y disfrutar aquello que hicimos y construimos en el pasado, sino tambin de convertirnos en un ejemplo para quienes se encuentran en nuestro entorno, mostrando ante todo la capacidad de ser un ser humano completo y responsable frente a nuestras propias experiencias de vida. Psic. Laura Iael Lpez Miembro de la SOCIEDAD PSICOANALTICA DE MXICO (SPM) www.spm.org.mx Telfonos : 5286 1744 y 5286 5509 Clnica de asistencia a pacientes : Telfonos : 5553 3599, 5286 6550 y 5286 0329 Correo electrnico : spp@spm.org.mx

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