Casa De Oracin Mxico: VENPRONTO

Forma de Solicitud
Datos Personales:

FECHA_______________

NOMBRE_________________________________________________________________SEXO______
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre

F/M

DIRECCIN: ___________________________________________________________________________________
Calle

No.

TELEFONO:(_____)______________________

Ciudad

Estado

C.P.

CELULAR:(_____)_____________________________

E-MAIL:_____________________________________________ PAGINA DE WEB:______________________________________

ESTADO CIVIL: Soltero___

EDAD: _____
Aos

Viudo___

Casado___

Divorciado___

Separado____

Vuelto a Casar_____

FECHA DE NACIMIENTO_____________LUGAR DE NACIMIENTO_____________________

Da/Mes/Ao

Ciudad/Estado/Pas

NACIONALIDAD ACTUAL: _______________________ SI NO ES MEXICANO, NO. DE PASAPORTE_________________

NECESITAR HOSPEDAJE: SI_____ NO____ NECESITAR SER RECOGIDO: SI/NO Y DONDE:______________________

lvaro Obregn 129, Col. Centro, Cuernavaca, Morelos

Casa De Oracin Mxico: VENPRONTO

Experiencia Personal:
Por favor responde a las siguientes preguntas con sinceridad.
1. Cunto tiempo tiene de conocer al Seor?

2. Cmo conoci al Seor?

3. Por cuantos aos ha asistido a tu iglesia?

4. Qu piensa acerca de la importancia del liderazgo en la iglesia?

5. Por que cree que es importante que nos sometamos a nuestros lideres?

6. Qu ha estado estudiando en la Biblia?

7. Qu le ha enseado el Seor en los ltimos 3 meses?

8. Por qu quiere asistir el internado y que espera recibir en este tiempo en el internado?

9. Qu piensa de la casa de oracin?

10. Qu ha escuchado o aprendido acerca de la casa de oracin?

lvaro Obregn 129, Col. Centro, Cuernavaca, Morelos

Casa De Oracin Mxico: VENPRONTO

Historia Mdica
NOMBRE________________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE

EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A:

PADRE O TUTOR:
_________________________________________________________________________________________________(_____)________________
NOMBRE
DIRECCION
CLAVE
TELEFONO

MARCAR CON UN X LA OPCION(ES) QUE CORRESPONDA(N) A SU CASO.

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Dficit de Atencin (TDA)

Depresin (Leve)
Depresin Crnica
Sndrome de Fatiga Crnica
Dolor Crnico
Insomnio
Convulsiones

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Abuso De Alcohol
Abuso de drogas (incl. el cigarrillo y los medicamentos recetados)
Bulimia o Anorexia
Alergias
Asma
Diabetes
Otro: ________________________________________________

ES USTED ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO ANTIBIOTICO U OTROS MEDICAMENTOS?

SI_____NO______
ESPECIFIQUE:
_____________________________________________________________________________________________ ______

__________________________________________________________________
ESTA USTED AHORA BAJO TRATAMIENTO? ______ DE QUE TIPO? ______________________________
TOMAS MEDICINA REGULARMENTE? __________ CUAL? ______________________________________
HAS TENIDO ALGUNA VEZ UNA ALTERACION? __________ CUANDO Y POR CUANTO TIEMPO?
_________________________________________________________________________________________
CUAL ES SU TIPO DE SANGRE? ________
TIENES ALGUNA INCAPACIDAD FISICA O CONDICION FISICA QUE REQUIERE CUIDADO ESPECIAL?
_____________________________________________________________________________________________
SI TIENES, FAVOR DE EXPLICAR. ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
ALGUNA VEZ HAS BUSCADO AYUDA POR PROBLEMAS PSICOLOGICOS? (SEXUAL, EMOCIONAL O RELACIONAL)
SI / NO

lvaro Obregn 129, Col. Centro, Cuernavaca, Morelos

Casa De Oracin Mxico: VENPRONTO

SI ALGUNA VEZ HAS RECIBIDO AYUDA, FAVOR DE DESCRIBIR CON QUIEN, CUANDO Y EL MOTIVO.
A0
IDENTIFICADO

DOCTOR/PSICOLOGO/CONSEJERO

PROBLEMA

____________

________________________________

______________________

____________

________________________________

______________________

____________

________________________________

______________________

ESTA AHORA O ALGUNA VEZ HAS ESTADO TOMANDO MEDICAMENTO PARA PROBLEMAS PSICOLGICOS?
SI / NO
EXPLIQUE: _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
ALGUNA VEZ TRATO TI DE SUICIDARSE O HAS TENIDO PENSAMIENTOS SUICIDAS? SI / NO

SI ES ASI, FAVOR DE EXPLICAR EN LA PARTE POSTERIOR DE ESTA HOJA.

ACEPTACIN
Marque si estas de acuerdo con las siguientes declaraciones:
(
(
(
(

) He ledo y estoy de acuerdo con lo antes escrito

) He ledo y estoy de acuerdo con la Declaracin de Fe de la Casa de Oracin.
) Entiendo que debo tener un conocimiento fundamental de la fe cristiana.
) Entiendo que es mi responsabilidad de pagar mi colegiatura y gastos.

YO CERTIFICO QUE HE LEDO LAS NORMAS Y PROPSITOS DE LA CASA DE ORACION

VEN PRONTO Y QUE ESTOY DE ACUERDO EN OBSERVAR CADA UNA DE ESTAS
MIENTRAS QUE SEA PARTE DE ESTA MINISTERIO.
NOMBRE DEL ALUMNO
________________________________________________________________
FIRMA
________________________________________________________________________________
FECHA

Carta Compromiso de los Padres

lvaro Obregn 129, Col. Centro, Cuernavaca, Morelos

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Instrucciones: Esta carta de compromiso debe ser llenada completamente por los padres de los
menores de la edad.

DATOS PERSONALES:

FECHA_______________________

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _____________________________________________________________________

Apellido Paterno
Materno
Nombre

INFORMACIN DE LOS PADRES:

________________________________________________________________(____)_________
Nombre del Padre

Direccin

Ciudad

Estado

C.P.

Clave

Telfono

_____________________________________________________________________________(____)_________
Nombre de la Madre
Direccin
Ciudad
Estado C.P.
Clave Telfono

Por medio de este conducto hago de su conocimiento que apruebo ampliamente el que nuestro
hijo(a), ingrese a la Casa de Oracin (venpronto), para su preparacin ministerial.
Es nuestro deseo apoyarlo(a) en el rea espiritual y material como nos sea posible.

Atentamente.

Nombre y Firma del Padre

Nombre y Firma de la Madre

lvaro Obregn 129, Col. Centro, Cuernavaca, Morelos