IGLESIA PENTECOSTAL UNIDA DE COLOMBIA

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA ADULTOS

Distrito No.: ______________________ Congregación: __________________________________

Evento de carácter cristiano y no formal

(Ciudad) __________________, ____ de ____________ del 20_____

Por medio del presente escrito y en calidad de participante voluntario, declaro que he leído y acepto las
políticas de seguridad del evento y que eximo de toda responsabilidad por cualquier situación no prevista o
accidente que llegare a presentarse durante el traslado y desarrollo del evento y sus consecuencias a la iglesia
Pentecostal Unida de Colombia, los organizadores del evento y sus representantes legales.

DATOS DEL PARTICIPANTE

Nombre __________________________________ Apellidos ____________________________________
Sexo: Femenino ____ Masculino ____ Edad ____años. Fecha de nacimiento (día, mes, año) ___ ___ ____
Documento de identidad _________________________________________________________________
Dirección _____________________________________________________________________________
Teléfono fijo: ___________________ Cel: ___________________ E-mail: __________________________
Datos Pariente del Participante (Contacto):
Nombre ______________________________________ Apellidos: _______________________________
Teléfono fijo: _____________ Cel: ________________ E-mail: ___________________________________

INFORMACIÓN MÉDICA DEL PARTICIPANTE:

Tipo de Servicio de Atención en Salud: ______________________________________________________

EPS SISBEN MEDICINA PREPAGADA NINGUNA

Entidad: ______________________________________________________________________________

Dirección: _____________________________________________________________________________

Tipo de Sangre: _________________________ Alergias (tipo de sustancias): _____________________

Para constancia se firma en el Municipio de _____________________, por el participante.

Firma: ________________________________________________

Dirección y teléfono de la congregación y/o sede distrital a la que corresponde la congregación

IGLESIA PENTECOSTAL UNIDA DE COLOMBIA

FORMULARIO DE AUTORIZACION A MENORES POR PARTE DE LOS PADRES

Distrito No.: ______________________ Congregación: __________________________________

Evento de carácter cristiano y no formal

(Ciudad) __________________, ____ de ____________ del 20_____

Por medio del presente escrito, Yo (Nombre del Padre): ___________________________, identificado con C.C.
N°: _______________ y (Nombre de la Madre) ____________________________________, identificada con
C.C. N°: ___________________. Damos autorización para que nuestro (a) hijo (a): _______________________,
identificado con la Tarjeta de Identidad N°: __________________, participe en el Evento:
________________________, que se realizara en _______________________________.
Asumimos la responsabilidad por su comportamiento durante el tiempo que dure el evento y el compromiso
de cubrir todos los gastos que su participación implique.
Confirmamos que hemos leído y aceptamos la Política de seguridad del evento y eximimos de toda
responsabilidad por cualquier situación no prevista o accidente que se presentase durante el periodo del
evento y su traslado y sus consecuencias a la IGLESIA PENTECOSTAL UNIDA DE COLOMBIA y a sus
Representantes Legales,

Expresamos que el acudiente o persona de contacto, para reportar cualquier eventualidad será:
_____________________________, identificado con CC. N° ____________________ Tels:
______________________ Cel: ___________________________

Información del participante en el evento:

Nombre: _________________________________ Apellidos ____________________________________

Fecha de Nacimiento: ___________________________________________________________________
*Tipo de Servicio de Atención en Salud: ____________________________________________________
EPS SISBEN MEDICINA PREPAGADA NINGUNA

Entidad: ______________________________________________________________________________

Dirección: _____________________________________________________________________________

Tipo de Sangre: _________________________ Alergias (tipo de sustancias): _____________________

________________________________ ________________________________
Firma del Padre Firma de la Madre
C.C. N° C.C. N°
Teléfonos: Teléfonos:

Dirección y teléfono de la congregación y/o sede distrital a la que corresponde la congregación