TEMA 1: El laboratorio clnico 1. 2. 3. 4. 5. Definicin Normas de seguridad El mtodo analtico.

Analizadores automticos Control de calidad Papel del personal de enfermera en la fase preanaltica (obtencin, procesado y almacenamiento de especimenes), analtica y postanaltica para la preservacin de la calidad.

1.1. Laboratorio clnico: definicin Un laboratorio clnico es el lugar en el que se efectan trabajos experimentales y se realizan anlisis y exmenes bioqumicos, serolgicos, histolgicos, citolgicos, bacteriolgicos...Concretamente, la actividad ms frecuente de un laboratorio de bioqumica clnica es la realizacin de anlisis qumicos cuantitativos en lquidos biolgicos humanos (con menos frecuencia: anlisis semicuantitativos y cualitativos). Las tcnicas analticas cumplen bsicamente tres objetivos: 1. Aportan informacin para que el mdico diagnostique adecuadamente 2. Permiten seguir la evolucin de una enfermedad durante el tratamiento 3. Pueden ser utilizados como medida preventiva para conocer el estado de salud de los individuos y detectar precozmente alguna alteracin. Las condiciones de un buen profesional en el laboratorio son: 1. 2. 3. 4. Ciencia: es imprescindible una comprensin adecuada Paciencia, meticulosidad y capacidad crtica Conciencia de la responsabilidad del trabajo realizado Instrumentacin: conocimiento bsico de los aspectos e instrumentos ms utilizados

1.2.

Normas de seguridad

En todo laboratorio existen riesgos potenciales que requieren una atencin especial. Si a esto le aadimos el hecho de que en el laboratorio clnico trabajamos con muestras biolgicas humanas, la peligrosidad aumenta considerablemente. Para prevenir posibles accidentes es necesario tomar una serie de medidas, interponer una serie de barreras, as hablamos de: 1. Barreras primarias: las localizadas en torno al origen del riesgo. Ej. en casos de derrames o salpicaduras se deben usar desinfectantes; si hay riesgo de emanaciones qumicas se deben usar campanas de extraccin; si se existe riesgo de microorganismos peligrosos se debe utilizar de bioseguridad. 2. Barreras secundarias: localizadas en el crculo del operador. Incluyen: Higiene personal rigurosa Vacunacin Programas de salud laboral Vestimenta: uso de bata, guantes (su uso se recomienda cuando se trate de sangre, materiales relacionados con hepatitis y SIDA y para manejo de agentes patgenos; hay que tener precaucin para no transformarlos en un vehculo de transmisin de la infeccin), gafas...

3. Barreras terciarias: localizadas alrededor del laboratorio, evitan que los riesgos del laboratorio puedan repercutir en la comunidad. As, no se debe salir con ropa de trabajo, debe haber contenedores para material bio-peligroso, incineradores para desechos contaminados... 1.3. El mtodo analtico. Analizadores automticos Como hemos visto al comienzo del tema, en el laboratorio clnico se realizan anlisis y exmenes de distinto tipo: serolgicos, citolgicos, bacteriolgicos... En cualquier caso, es imprescindible conocer el mtodo analtico a utilizar entendiendo por tal el conjunto de instrucciones escritas que describen el procedimiento, los materiales y el equipamiento que necesita el analista para obtener resultados. Concretamente, los detalles de inters del mtodo son: 1. Fundamento con referencias bibliogrficas 2. Caractersticas tcnicas de los instrumentos y del material (con detalles para que el analista juzgue qu instrumentos o modelos de instrumentos se pueden utilizar)

3. Lista de reactivos con la composicin, concentraciones y origen, as como el nombre comercial y la pureza. Tambin se ha de indicar la concentracin de los calibradores, el mtodo utilizado para asignar valores y los lmites de tolerancia de los valores. 4. Condiciones del espcimen (muestra): volumen, conservantes o anticoagulantes, condiciones de almacenamiento y ho rario de extraccin recomendado . 5. Descripcin de todos los pasos del procedimiento analtico, indicando los pasos crticos y tolerancias que se pueden permitir en las mediciones. 6. Procedimiento de calibracin y mtodo de clculo de los resultados 7. Intervalo analtico: intervalo de magnitud en la que se puede aplicar el mtodo sin ninguna modificacin. La imprecisin y la inexactitud aumenta en los extremos del intervalo analtico. 8. Precauciones especiales de seguridad en la manipulacin de especimenes, preparacin de reactivos, eliminacin de residuos y en los mtodos apropiados para descontaminar (si es necesario). 1.3.1. Clasificacin de los mtodos analticos Antes de analizar la clasificacin de los mtodo s analticos es necesario clarificar algunos conceptos: Precisin: precisin es la reproductibilidad de un mtodo Exactitud: nos da idea de la cercana del valor determinado al valor real. Lmite de deteccin: es el valor ms pequeo de la magnitud que puede medir dicho procedimiento

Los mtodos analticos se pueden dividir en: Cualitivos Semicuantitativos Cuantitativos

Los ms frecuentes son los mtodos cuantitativos. Estos a su vez se subdividen en funcin de su grado de exactitud, as: Mtodo definitivo: el resultado que se obtiene con l es el valor definitivo y corresponde a la mejor aproximacin al valor verdadero (no se le encuentra causa de inexactitud conocida) Mtodo de referencia: presenta una inexactitud (diferencia entre el valor hallado y el valor verdadero) despreciable en comparacin con su imprecisin (repeticin de resultados de mediciones repetidas).

1.3.2. Valores de referencia En clnica en lugar de hablar de valor normal se usan otras expresiones, concretamente lo recomendado es hablar de valor de referencia. Definimos como valores de referencia una serie de valores obtenidos a partir de un determinado grupo de individuos en un estado determinado de salud y con una tcnica concreta. Normalmente, un rango de referencia se define de forma que queden incluidos en l los valores que presenta el 95% de la poblacin sana. En ocasiones, los valores basales del individuo pertenecen al 5% no incluido en los valores de referencia, por ello resulta til conocer datos previos de la misma determinacin en ese mismo paciente. 1.3.3. Analizadores automticos Los analizadores automticos para bioqumica clnica son aparatos diseados para mecanizar los procedimientos manuales de determinacin de sustancias qumicas y enzimas. Los componentes fundamentales son: Dispositivo de carga de especimenes (generalmente los mismos tubos de extraccin despus de centrifugados). Sistema de identificacin de los especimenes (tienen lectores de cdigos de barras para la identif icacin de los especmenes). Dispositivo de toma y dispensacin de los especmenes que traslada los especmenes desde su contenedor hasta la cubeta de reaccin. Sistema de dispensacin de reactivos (pipetas) Dispositivo de mezcla de especmenes y reactivos (en las cubetas de reaccin) Cubetas de reaccin desechables o reutilizables. Bao de incubacin Sistema de deteccin: suelen detectar medidas espectrofotomtricas. Amplificador y convertidor analgico/digital Ordenador

Control de calidad El trmino calidad ha ido imponindose poco a poco en los distintos mbitos de la vida cotidiana. La calidad de un producto o servicio es la forma en que dicho producto o servicio se ajusta a los resultados que de l se esperan. Para la calibracin, valoracin de tcnicas y control de calidad se usan una serie de soluciones o muestras de concentracin conocida: Calibrador, estndar o patrn: es un espcimen del que conocemos la concentracin exacta del analito. El trmino patrn o estndar se utiliza al referirse a una solucin del analito en agua o en un tampn adecuado. El trmino calibrador se utiliza ms al hablar de la solucin estandarizadora de autoanalizadores (el vehculo suele ser suero o una solucin de viscosidad semejante). Los estndares o calibradores pueden ser para uno o mltiples analitos. Control: es un espcimen en el que se conoce el intervalo de valores de uno o ms analitos. Calibrador de glucosa= valor 107 mg/dl Suero control valorado para glucosa, rango alto: valores 265-280 mg/dl.

Ej.

Los estndares o controles actualmente se compran en el mercado a empresas que lo fabrican. En el laboratorio, el control de calidad revisa el final del proceso y desecha aquellos productos (resultados) defectuosos. Por ejemplo: se procesa una serie de 50 glucosas. Con el lote se incluye un suero control = suero del que se conoce el rango de valores que debe presentar). Si el valor del suero control se sale del rango permitido desechamos las glucosas puesto que ha existido un problema al procesarlas, evitando dar salida a unos resultados errneos. Los hechos que pueden hacer que el resultado de una o ms determinaciones practicadas a un paciente sea incorrecto pueden producirse en la fase: Preanaltica: muestra incorrectamente extrada, mal identificada, mal enviada, reactivos mal preparados Analtica: error sistemtico o aleatorio de la tcnica. El primero es un error persistente que se repite con el tiempo (puede ser constante o proporcional a la concentracin de la sustancia analizada o analito), se debe a la presencia de sustancias que interfieren en la determinacin, a reacciones colaterales del analito o a un ajuste del blanco (valor de lectura cero) deficiente. El segundo error, aleatorio, se debe a factores que afectan a la reproductibilidad ej. por imprecisin de las pipetas, por relevo del personal durante la jornada de trabajo...

Todo laboratorio debe tener definido un control de calidad interno que se comprueba diariamente y se utiliza para: La toma de decisiones diaria: los resultados estn dentro de los lmites de confianza y pueden ser entregados La toma de d ecisiones a medio y largo plazo (control retrospectivo y deteccin de tendencias)

Los laboratorios tambin deben participar en un control de calidad externo. Se trata de muestras remitidas por una entidad ajena que son procesadas junto con el resto de los especimenes; los resultados se envan al centro de origen para su valoracin. 1.5. Papel del personal de enfermera en la fase preanaltica (obtencin, procesado y almacenamiento de muestras), analtica y postanaltica para la preservacin de la calidad. Acabamos de ver que para un correcto resultado es necesario evitar errores que pueden tener lugar en la fase preanaltica, analtica y post-analtica. El personal de enfermera juega un papel muy importante, especialmente en la primera fase. As, un aspecto fundamental que condiciona un buen resultado es la correcta toma e identificacin (mediante la utilizacin de etiquetas) de la muestra. Los laboratorios clnicos analizan una gran cantidad de lquidos biolgicos: sangre, orina, lquido cefalorraqudeo, lquido pleural, lquido asctico, lquido sinovial, lquido amniticoCada uno de ellos y cada determinacin precisa unas condiciones concretas. Muestras de sangre La sangre es el fluido corporal ms utilizado en el laboratorio. Actualmente las muestras sanguneas suelen extraerse mediante un sistema de vaco como el que se ve en la imagen inferior.

La sangre puede recogerse de las venas, arterias y los capilares de manera que, el tipo de puncin y la tcnica dependern fundamentalmente del tipo de sangre y del paciente. Para la mayora de las determinaciones se suele utilizar sangre venosa puesto que es ms fcil de obtener que la sangre arterial. Sin embargo, en algunas ocasiones existen diferencias en funcin del tipo de sangre. As, por ejemplo , en la determinacin de gases en sangre se utiliza sangre arterial. Una vez extrada la sangre se coagula en unos minutos (20) dejando una fase lquida, el suero, que es el espcimen ms frecuentemente utilizado en el laboratorio clnico. No obstante, cuando el espcimen requerido sea sangre total o plasma sanguneo deber aadirse un anticoagulante. Es necesario mezclar por completo la sangre despus de la extraccin para asegurar la inhibicin adecuada de los factores de coagulacin. Los tubos de recogida de sangre tienen tapones codificados con colores segn el anticoagulante que contengan: Color del tapn Rojo Verde Azul claro Violeta Gris Negro Anticoagulante Nada Heparina Citrato EDTA Fluoruro u oxalato Citrato Utilizacin Bioqumica en suero, serologa Bioqumica en plasma Estudios de coagulacin Recuentos hematolgicos Medida de glucosa Velocidad de sedimentacin globular

Existen adems tubos con separador de suero que contienen polmeros semislidos en su fondo . Cuando la sangre, despus coagulada se centrifuga, el polmero (de densidad intermedia entre el cogulo y el suero) se interpone como una barrera que separa el suero del cogulo. Una vez realizada la puncin se envan al laboratorio para su procesamiento previo al anlisis. Otras muestras Recogida de orina: En los anlisis de rutina se recoge orina de una sola miccin, preferiblemente de la primera. El paciente debe lavarse las manos y los genitales recogiendo la orina, de la mitad de miccin, directamente sobre un recipiente limpio (estril si se va a realizar un anlisis bacteriolgico). En otras ocasiones es necesario recoger la orina en un tiempo predeterminado, con un horario previsto que debe ser comunicado al paciente ej. orina de 24 horas. En estos casos se utilizan recipientes de plstico grandes (1.5 litros o ms), qumicamente limpios, a los que a veces hay que aadir conservantes. Recogida de heces: se lleva a cabo en un recipiente limpio y grande (ej. orinal) evitando que caiga orina y posteriormente se traslada con un depresor de lengua al recipiente estril de transporte. Para determinar la excrecin fecal de una sustancia en 24h debe recogerse heces durante tres das seguidos.

Otras: exudados (naso -farngeos, vaginales, uretrales, conjuntivales y ticos): arrastrar un hisopo o asa de siembra estril por la zona donde se observe la lesin; esputos: evitar la contaminacin con saliva. Transporte de las muestras Tras su obtencin, los especimenes deben ser transportados hasta el laboratorio tan pronto como sea posible utilizando contenedores adecuados (con hielo seco o bolsas congeladoras si es necesaria la congelacin), evitando la exposicin a la luz y a temperaturas elevadas. Los tubos con sangre total no se deben congelar (se producira hemlisis) y deben permanecer tapados hasta su anlisis. Tampoco se debe refrigerar la sangre que se va a utilizar para obtener suero o plasma (los niveles de K+ aumentaran porque el fro inhibe la bomba sodio -potasio). En cuanto a las muestras de orina, si no se solicita anlisis microbiolgicos, pueden mantenerse a temperatura ambiente 2-3h, o refrigeradas hasta 24h. Si se van a analizar sustancias fotosensibles debe protegerse de la luz ej. con p apel de aluminio . Si se solicita anlisis microbiolgico se deben refrigerar inmediatamente para evitar la multiplicacin bacteriana. Procesamiento de muestras biolgicas El procesamiento es el perodo comprendido entre la llegada de las muestras al laboratorio y el anlisis de las mismas. Comprende varias etapas: Sacar de las cajas de transporte las muestras enviadas. Identificar las fracciones alcuotas que se obtendrn de las muestras (una misma muestra puede ser analizadas en diferentes secciones del laboratorio). Clasificar las muestras e identificar las que han de analizarse urgentemente. Centrifugar las muestras que lo requieran y distribuir las alcuotas en los tubos correspondientes. Ejemplos 1) obtener suero: dejar que la sangre, (sin anticoagulante) coagule (20-40 min), centrifugar (aprox.1500 x g durante 10 min) y separar la fase lquida. Cuando el anlisis se va a demorar, el suero o el plasma se almacena convenientemente (refrigeracin a 4C o congelacin a -20C ). 2) Las muestras de orina para anlisis sistemticos son trasvasadas parcialmente a tubos de 10-12ml con tapn. En orinas de 24 h, en el laboratorio se anota el volumen total y se mezcla bien para obtener alcuotas en las que se harn las determinaciones. Repartir las muestras entre las distintas secciones del laboratorio. Cuadro resumen de las condiciones de conservacin:

Conservacin de muestras biolgicas A temperatura ambiente: todas las muestras que se vayan a analizar inmediatamente o sangre total para obtener suero o plasma. Refrigeracin (4-6C): suero, plasma y muestras para anlisis bacteriolgico que no se vayan a analizar antes de 4h. Congelacin a -20C: suero o plasma que se vaya a congelar a largo plazo En ocasiones se precisa la utilizacin de conservantes
Bibliografa: Bioqumica clnica (introduccin a la bioqumica clnica), Allan Gaw. Tcnicas y mtodos de laboratorio clnico (Captulo 5 y 13), Gonzlez Buitrago Laboratorio clnico. Principios generales (Captulo 15). S. Prieto. Anlisis clnicos 1. Ed. Editex

Preguntas de revisin 1. Qu es un laboratorio clnico? 2. Qu son las barreras de seguridad primarias? 3. Los guantes y la bata qu tipo de barreras de seguridad son? 4. Qu es y qu finalidad tiene un control de calidad interno? 5. Para qu sirve un control de calidad externo? 6. En qu consiste un protocolo experimental? 7. Cmo se consigue una muestra de plasma? 8. Cmo se consigue una muestra de suero? 9. Defina el trmino estndar 10. Identifique los colores de los tapones con los correspondientes anticoagulantes Color del tapn Anticoagulante Rojo Verde Azul claro Violeta Gris Negro Naranja 11. Acaba de realizar una extraccin de sangre total de la que se va a obtener suero Es necesario procesar la muestra inmediatamente? por qu? 12. Suponga que trabaja en un laboratorio y recibe a las 8,00h una muestra de orina en la que va a realizar un anlisis rutinario ej. de anormales, pero no se podr realizar hasta las 9,00h Cmo conservara la muestra? y si el anlisis se realizara a las 14,00h? 13. Suponga que trabaja en un laboratorio y recibe a las 8,00h una muestra de sangre con heparina, separa el plasma y no lo va a analizar hasta dos das despus Cmo lo conservara? y si lo analizara a las 6h? 14. 15 Cmo se recoge la orina de 24h? Se analiza todo el volumen? Qu es y de qu partes consta un autoanalizador?