Captulo 21

DIARREA

AGUDA DEL ADULTO

Jess Garca Cabezudo, Santos Santolaria

Unidad de Enfermedades Digestivas. Hospital General San Jorge de Huesca

DEFINICIN
Se define como diarrea la emisin de heces lquidas o de menor consistencia, lo que ordinariamente va acompaado por un incremento en la frecuencia del ritmo deposicional. Este sntoma expresa una alteracin en la funcin normal del intestino, que se traduce por un mayor contenido de agua en las evacuaciones (> 200 cc/24 h). El trmino diarrea aguda lleva implcita la consideracin de un tiempo de evolucin inferior a 2-3 semanas.

FISIOPATOLOGA DE LA DIARREA
El intestino delgado es un rgano con capacidad absortiva y secretora. La estructura donde se ubican estos fenmenos se denomina unidad funcional vellosidad-cripta. La funcin de las vellosidades es facilitar la absorcin de electrlitos y nutrientes. Las criptas, sin embargo, ejercen una funcin secretora, particularmente del ion cloro. Frente a estos mecanismos activos de transporte, el agua fluye de forma pasiva a travs del epitelio, en funcin del gradiente osmtico existente entre la luz intestinal y el sistema vascular. Un hecho de notable relieve es la capacidad del intestino delgado de transferir sodio (Na) al interior del enterocito, circunstancia que ocurre durante el proceso de absorcin de glucosa y aminocidos. Ello ha constituido el fundamento de la rehidratacin oral en los procesos diarreicos de etiologa infecciosa. Tanto la va absortiva como la secretora estn reguladas a nivel intracelular por los nucletidos (AMPcGMPc) y el calcio. Cuando se incrementa la concentracin de stos, se inhiben los procesos de absorcin inica, a la vez que se estimula la secrecin de electrlitos. Existe una gran cantidad de sustancias que pueden ejercer una estimulacin de estos mediadores intracelulares: enterotoxinas, caf, mediadores neurohumorales, etc. Los mecanismos de transporte hidroelectroltico del colon no difieren en gran medida con respecto al intestino delgado. En condiciones normales, el intestino delgado tiene capacidad para absorber el 75% de su contenido. Ello determina que el volumen de fluido que circula diariamente a travs de la vlvula ileo-cecal sea de 1,5-2 l. Sin embargo, las heces contienen un volumen de agua que no supera los 200 cc/ da. Ello es debido a las enormes propiedades absortivas del colon, capaz de reabsorber hasta el 90% del contenido acuoso intraluminal. Adicionalmente, ste dispone de una reserva funcional, que le capacita para absorber unos 4,5-5 l diariamente. Por consiguiente, la aparicin de diarrea conlleva que la alteracin funcional del intestino delgado desborde la capacidad de absorcin del colon, o que este ltimo se vea afectado por un proceso que determine una minusvala en su capacidad funcional.

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Bsicamente se considera que existen cuatro mecanismos implicados en la patognesis de la diarrea: 1) aumento en la osmolaridad del contenido luminal; 2) disminucin de la absorcin o aumento en la secrecin; 3) alteracin en la motilidad; 4) exudacin de sangre, moco y protenas.

1. Aumento en la osmolaridad intraluminal (diarrea osmtica)

Aparece cuando existe un soluto poco absorbible en el contenido luminal. Ello genera un gradiente osmtico que favorece la incorporacin de agua desde el compartimiento vascular a la luz intestinal. El ejemplo ms representativo de diarrea osmtica (tabla I) es el dficit de disacaridasas. En este caso, los solutos hidrocarbonados no absorbidos son producto de la accin fermentativa de la flora sacaroltica del colon, lo que justifica la intensa meteorizacin que padecen estos pacientes, as como el carcter frecuentemente explosivo de sus deposiciones. Es caracterstico de la diarrea osmtica que ceda con el ayuno y que la osmolaridad fecal determinada (OSMd) sea inferior a la calculada (OSMc) a partir de los electrolitos fecales. OSMc = (Na + K ) X 2 Diarrea osmtica : OSMd > OSMc

Cuando la diarrea osmtica es la consecuencia de un dficit de disacaridasas, es caracterstico, adems, el pH cido de las heces, debido a la hiperproduccin de cido lctico y cidos grasos de cadena corta, lo que justifica el olor penetrante de las heces.

Tabla I. Causas de diarrea osmtica

Exgenas Utilizacin de laxantes osmticos (lactulosa, lactitol, sorbitol, polietilenglicol) Frmacos (anticidos que contienen magnesio, colchicina, colestiramina...) Alimentos y productos que contienen sorbitol, manitol o xilitol Endgenas Dficit de disacaridasas - Primario (lactasa, sacarosa-isomaltasa, trehalasa) - Secundario (dficit de disacaridasas post-gastroenteritis) Sndromes de malabsorcin intestinal (enfermedad celaca, abetalipoproteinemia, linfangiectasia, sobrecrecimiento bacteriano, giardiasis...) Sndromes de maldigestin intraluminal (insuficiencia pancretica exocrina...) Mezcla inadecuada de nutrientes (vaciamiento rpido posgastrectoma) Superficie de absorcin reducida (reseccin o bypass intestinal)

2. Disminucin de la absorcin o aumento en la secrecin (diarrea secretora)

Es el resultado de una disminucin de la capacidad absortiva o de un aumento de secrecin intestinal. Las caractersticas que la definen son: Los sntomas suelen prolongarse, al menos 48 h-72 h, despus de suprimir la dieta oral. Bsicamente, por consiguiente, es una diarrea que no cede inmediatamente con el ayuno. Una excepcin a esta regla es la diarrea secretora inducida por la accin del 10-hidroxiesterico, potente secretagogo, producido en la luz intestinal de los sujetos que padecen malabsorcin de cidos grasos. En estos casos, el ayuno hace desaparecer la diarrea.

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 La osmolaridad determinada en heces es equivalente a la calculada : Diarrea secretora: ( Na + K ) x 2 = OSM fecal determinada En algunos casos, el mediador responsable de la secrecin activa de agua y electrlitos es el sistema adenilciclasa, como ocurre en el sndrome de Verner-Morrison, producido por un Vipoma, o la diarrea toxignica imputable al Escherichia coli o el Vibrio cholerae, ejemplos muy representativos de diarrea secretora. En estos casos es caracterstica la aparicin de una diarrea profusa, que conduce con frecuencia a deshidratacin, hipokaliemia y acidosis metablica. La tabla II muestra las causas habituales de diarrea secretora.

Tabla II. Causas de diarrea secretora

Exgenas Utilizacin de laxantes (fenolftalena, aceite de ricino, antraquinonas...) Frmacos (quinidina, teofilinas, prostaglandinas...) Enterotoxinas bacterianas y vricas Endgenas Malabsorcin de cidos grasos* - Sobrecrecimiento bacteriano - Sndromes de malabsorcin y maldigestin en general Malabsorcin de sales biliares* Tumores secretores de hormonas (vipoma, gastrinoma, sndrome carcinoide, carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, ganglioneuroma ...) Neuropata autnoma (diabetes mellitus, amiloidosis) Plipos adenovellosos Clorhidrorrea congnita

* Transformacin bacteriana en cidos grasos hidroxilados

3. Alteraciones en la motilidad
Generalmente este mecanismo se sospecha cuando se ha excluido una diarrea osmtica o secretora. Tericamente, un aumento en el peristaltismo intestinal debera contribuir a la aparicin de diarrea, al disminuir el tiempo de contacto entre el contenido intestinal y el epitelio absortivo. Sin embargo, no est claramente determinado el papel que puede desempear el peristaltismo intestinal en el flujo de agua y de los electrlitos. El hipertiroidismo, intestino irritable, carcinoma medular de tiroides y la reseccin de la vlvula ileocecal, constituyen ejemplos de entidades en las que la diarrea pudiera estar mediada por un trastorno motor.

4. Exudacin de sangre, protenas y moco (diarrea inflamatoria)

Cuando existen fenmenos inflamatorios o isqumicos que ulceran la mucosa intestinal, se producen fenmenos exudativos con extravasacin de lquido seroso, submucoso y sangre. La produccin de moco, habitualmente no considerado como producto patolgico, est notablemente incrementada en estos casos. Ejemplos caractersticos son las diarreas inducidas por grmenes enteroinvasivos, enfermedad inflamatoria crnica intestinal y colitis isqumica.

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En circunstancias determinadas, la patognesis de la diarrea puede ser multifactorial, implicando a varios de los mecanismos mencionados. Un ejemplo representativo de esta situacin sera la yeyunoileitis ulcerativa que complica la evolucin de una enfermedad celaca. En este caso, la diarrea conjugara mecanismos osmticos, secretores, exudativos y motores (figs. 1a y b)

A Figura 1.

Algunas condiciones clnicas originan un cuadro de diarrea de origen multifactorial implicando mecanismos osmticos, alteraciones de la absorcin y de la secrecin y trastornos motores. Un ejemplo lo constituye la yeyunoileitis ulcerativa. A) Radiologa baritada que muestra reas de intestino delgado muy dilatadas y otras reas estenticas. B) Imagen macroscpica intraoperatoria que muestra un rea estentica.

ETIOLOGA DE LA DIARREA
Las causas que pueden originar una diarrea aguda son diversas (tabla III). Sin embargo, la mayor parte de los episodios de diarrea aguda tienen su origen en un proceso infeccioso. Es por ello por lo que, en la prctica habitual, el enfoque clnico de un paciente con diarrea aguda se orienta fundamentalmente en tal direccin. Aunque es sta la base fundamental de este captulo, no puede olvidarse que la diarrea aguda posee connotaciones de gran inters en situaciones particulares. Mencin especial constituye la diarrea del viajero, la diarrea asociada a la homosexualidad y el impacto que representa el padecimiento de entidades especficas como la propia enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El lector puede ampliar informacin relativa a la EII y a las enfermedades gastrointestinales en el husped inmunodeprimido en los captulos 25 (J. Hinojosa) y 27 (Joel Levine), respectivamente.

ACTITUD FRENTE A UNA DIARREA AGUDA

Ante un cuadro de diarrea aguda, el mdico prctico debe formularse tres cuestiones bsicas: el paciente tiene realmente diarrea?; requiere asistencia mdica?; precisa de ingreso hospitalario?

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Tabla III. Etiologa de la diarrea aguda

Infecciosa - Bacterias - Enteroinvasivas - Enterotoxgenas - Virus - Parsitos - Hongos No infecciosa - Frmacos - Aditivos alimentarios - Txicos - Colitis isqumica - Enfermedad inflamatoria intestinal* - Enteritis rdica - Sepsis generalizada - Inflamacin plvica - Impactacin fecal - Estrs psicolgico * Aunque se concepta como causa de diarrea de curso crnico y recidivante, se debe considerar esta posibilidad ante cualquier episodio de diarrea aguda de caractersticas exudativas, dado que puede tratarse de un primer brote de la enfermedad.

El paciente tiene realmente diarrea?

La primera cuestin debe plantearse porque no es infrecuente que el paciente interprete como diarrea frecuentes emisiones de escbalos o simplemente varias deposiciones de consistencia normal. Sin dudar que el paciente pueda ser portador de una alteracin del ritmo deposicional, y en tal caso ser subsidiario de un estudio especfico, parece obvio que estos casos no renen los criterios que definen una diarrea.

Requiere asistencia mdica?

Si el paciente presenta efectivamente una diarrea, la siguiente cuestin a plantear es si el enfermo requerir o no requerir asistencia mdica especfica. Desafortunadamente es frecuente que el mdico obtenga la informacin, sin ver al enfermo directamente, lo que resulta particularmente frecuente en algunas reas geogrficas de difcil acceso, o cuando existe una manifiesta desproporcin entre la demanda asistencial y la oferta mdica, como ocurre en reas deprimidas, asistidas por personal voluntario de organizaciones humanitarias no gubernamentales. En realidad la decisin de prestar asistencia mdica especfica se deriva, en buena parte, del impacto que aqulla ejerce sobre el estado de salud del paciente. En este sentido, no debe olvidarse que la diarrea surge como consecuencia de la interaccin que se establece entre un microorganismo y el husped. Partiendo de esta premisa, la severidad del cuadro clnico depender fundamentalmente de dos factores: la virulencia del agente patgeno y el estado inmunitario del paciente. En relacin con el primero de los factores mencionados, debe distinguirse la diarrea inducida por agentes enterotoxgenos de aquella producida por grmenes enteroinvasivos. Las lesiones histolgicas son inexistentes en el primero de los casos, aprecindose inflamacin y ulceracin de la mucosa, en el segundo. Existen casos intermedios, como los inducidos por Giardia lamblia o enterovirus que originan mnimas alteraciones estructurales. Sin embargo, con independencia de este espectro de severidad lesional, existe un nexo comn a todos, cual es la prdida de agua y electrlitos que, en definitiva, conduce, en los casos ms severos, a estados de deshidratacin. En relacin con el segundo punto, es evidente que existen circunstancias dependientes del propio husped, que gravan el pronstico de la diarrea. As ocurre cuando sta incide en edades extremas de la vida, en pacientes que exhiben algn trastorno de la inmunorregulacin o en aquellos que son portadores de una prtesis valvular, por ejemplo. En este ltimo caso, la bacteriemia que acompaa a la diarrea infecciosa implica un mayor riesgo de endocarditis. En definitiva, se precisan un conjunto de parmetros que permitan evaluar de forma objetiva la severidad de una diarrea aguda, cuando el mdico es requerido, a travs de una consulta personal o incluso telefnica, para valorar un caso de este tipo. Estos parmetros incluyen bsicamente los siguientes apartados:

1. Tiempo de evolucin del cuadro

En general una diarrea de ms de 3-5 das de evolucin est originada por un patgeno de mayor virulencia. Por regla general, estos casos suelen tener una evolucin ms severa.

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2. Signos de deshidratacin
Se debe prestar una especial atencin a la presencia de sed intensa, sequedad de piel y mucosas, hipotensin ortosttica, sensacin de vrtigo o alteraciones en el nivel de conciencia. Una disminucin en el ritmo de diuresis es un indicativo evidente de infrallenado del compartimiento vascular.

3. Parsitos en las heces (visin macroscpica)

Su presencia o ausencia puede ser determinante en la actitud mdica ulterior.

4. Clasificacin sindrmica de la diarrea

El carcter inflamatorio o no inflamatorio de la diarrea es de capital importancia, tanto a la hora de evaluar la gravedad de la diarrea, como a la hora de localizar topogrficamente el tramo intestinal afectado y orientar el diagnstico etiolgico. Trminos como "diarrea exudativa" o "disenteriforme" quedan englobados actualmente bajo la tipologa de la denominada diarrea inflamatoria, cuya etiologa no siempre es infecciosa (figs 2a, b y c). Las caractersticas que permiten distinguir una de otra se muestran en la tabla IV. Brevemente, la diarrea inflamatoria asienta preferentemente en el colon y va acompaada por tenesmo rectal, sensacin de urgencia e imperiosidad y dolor clico en el hemiabdomen inferior. Las heces, poco voluminosas tienen un aspecto mucosanguinolento y el enfermo suele estar febril.

Figura 2. Tres ejemplos de diarrea de origen inflamatorio. a) Colitis ulcerosa: la mucosa muestra eritema, hiperemia y un aspecto congestivo y difusamente granular; b) enfermedad de Crohn: obsrvese el aspecto parcheado de las lesiones ulcerativas; c) colitis isqumica: puede apreciarse extensa ulceracin segmentaria con importante edema perilesional. C

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Tabla IV. Clasificacin sindrmica de la diarrea

Inflamatoria Diarrea Aspecto de las heces Dolor abdominal Fiebre Sensacin de urgencia Tenesmo o dolor rectal Localizacin *FII: fosa ilaca izquierda. Frecuente y poco voluminosa Mucosanguinolentas Hipogastrio/difuso/FII* Frecuente S Frecuente (si existe proctitis) Preferentemente colon No inflamatoria Voluminosa Acuosas Mesogastrio/difuso Poco frecuente No No Preferentemente I. delgado

Una vez establecida esta valoracin inicial, el mdico prctico est en condiciones de determinar si es precisa una evaluacin mdica especfica. Si la respuesta es afirmativa (tabla V), los objetivos de la misma deben incluir una investigacin del agente etiolgico y la decisin de tratar al paciente en medio ambulatorio u hospitalario.

Tabla V. Factores determinantes de asistencia mdica especfica en la diarrea aguda

Diarrea de ms de dos das de evolucin Presencia de sntomas y/o signos de deshidratacin Dolor abdominal intenso Fiebre > 38,5 C

La historia clnica y la exploracin fsica resultan bsicos Presencia de sangre en las deposiciones para cumplir estos objetivos. Es importante consignar Observacin de parsitos en las heces cualquier informacin referente a la afectacin simulEdad > 70 aos o inmunodeficiencia asociada tnea de otros miembros de la familia, antecedentes de toma de antibiticos, viajes recientes al extranjero, tiempo de evolucin de la diarrea, nmero de deposiciones en las 24 horas, presencia o ausencia de productos patolgicos y manifestaciones extradigestivas acompaantes. La relacin temporal con el consumo de algn alimento puede orientar hacia la causa de la diarrea. As, un inicio precoz de los sntomas (< 8 horas) sugiere la ingesta de una toxina preformada (Estafilococus aureus, Bacillus cereus o Clostridium perfringens). El examen fsico, por su parte, permite valorar el grado de deshidratacin, nivel de conciencia, evidencia de distensin abdominal, dolor o signos de irritacin peritoneal y la presencia de signos extraintestinales que pueden proporcionar claves interesantes para el diagnstico (tabla VI). La inspeccin y el tacto rectal permiten visualizar lesiones cutneas perianales que resultan especialmente relevantes, si la homosexualidad es una condicin asociada a la diarrea.

3. Precisa de ingreso hospitalario?

En general son subsidiarios de ingreso hospitalario aquellos pacientes que presentan signos de toxicidad: fiebre elevada (> 38,5 C) y sostenida, diarrea de carcter inflamatorio, signos evidentes y significativos de deshidratacin o la presencia de dolor e hipersensibilidad en la palpacin del abdomen.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN LA DIARREA AGUDA

Exploraciones rutinarias
En todos los pacientes que requieren de una valoracin mdica especfica debe procederse a la realizacin de algunas determinaciones analticas elementales, incluyendo un hemograma completo, perfil hep-

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Tabla VI. Manifestaciones extraintestinales en la diarrea aguda infecciosa

Signo o sntoma Tos-coriza Exantema Artritis reactiva Eritema nudoso
1

Agente causal Shigella, Campylobacter Shigella, Yersinia Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica Yersinia enterocolitica
2

Signos peritonticos

Clostridium difficile, E. Coli enterohemorrgico Yersinia enterocoltica E. coli enterohemorrgica, Shigella, Campylobacter (raro) Campylobacter jejuni (raro)

Dolor abdominal en FID* Sd. hemoltico urmico Sd. Guillain-Barr

1 2

Aunque ms raramente puede ir asociado tambin a Salmonella, Shigella y Campylobacter. Pueden aparecer en cualquier caso de diarrea infecciosa que evolucione a megacolon txico. *FID: fosa ilaca derecha

tico y renal. Un estudio de coagulacin puede ser obligado en los casos que exhiben signos de toxicidad o bacteriemia persistente, con el fin de detectar precozmente una coagulopata de consumo asociada a sepsis. Las determinaciones anteriores deben ser completadas con una investigacin de leucocitos y sangre oculta en las heces. Se requiere la documentacin de, al menos, tres leucocitos por campo, para que el examen sea positivo. En este ltimo caso, la diarrea puede etiquetarse sindrmicamente como inflamatoria y su ubicacin ms probable ser el colon. Por el contrario, un resultado negativo sugiere que nos hallamos ante una diarrea no inflamatoria, de probable ubicacin en el intestino delgado. Existen casos particulares que requieren de una consideracin especial. As, en casos de salmonelosis, infeccin por Yersinia, Vibrio parahemoltico o Clostridium difficile, la presencia de leucocitos en heces es variable, dependiendo de la virulencia de la cepa y de la mayor o menor afectacin colnica. Otras bacterias, como Shigella y Escherichia coli enterohemorrgico, pueden cursar inicialmente sin leucocitos en las heces. Por lo tanto, un resultado positivo establece concluyentemente el carcter inflamatorio del proceso, pero la negatividad del test no lo excluye de forma fehaciente. En este ltimo caso, las caractersticas clnicas de la diarrea sern determinantes en la orientacin sindrmica. Las caractersticas epidemiolgicas y clnicas de la diarrea aguda causada por las bacterias enterotoxgenas y enteroinvasivas, as como de los virus y parsitos ms frecuentes, han quedado expuestas en las tablas VII, VIII y IX. La presencia de sangre suele ir asociada a los leucocitos fecales. Sin embargo, en ocasiones, existe una marcada disociacin entre estos dos tipos de clulas. Un ejemplo lo constituyen las infecciones por Entamoeba histolytica, Salmonella, Yersinia o Clostridium difficile, que pueden cursar con gran cantidad de hemates y escaso nmero de leucocitos en heces.

Exploraciones avanzadas
Actualmente se dispone de una amplia gama de tests microbiolgicos, serolgicos y endoscpicos dirigidos a investigar el agente causal. La eleccin de estos procedimientos depende de la sospecha clnica. En ltima instancia debe considerarse que, hasta en un 40 % de los casos, no llega a obtenerse un diagnstico etiolgico. Uno de los procedimientos mas habituales en la prctica mdica es el examen microbiolgico de las heces. El coste por coprocultivo positivo puede alcanzar 600 euros. Por ello, es necesario restringir su solicitud a aquellos casos donde el resultado tiene ms posibilidades de ser positivo, influyendo con ello

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Tabla VII. Epidemiologa, clnica y tratamiento antibitico de la diarrea aguda infecciosa por bacterias enteroinvasivas
Manifestaciones Indicacin Dolor abdominal y diarrea inflamatoria En ocasiones manifestaciones extraintestinales: exantema, coriza, artritis, trombocitopenia, reacciones leucemoides y sd. hemoltico-urmico. En casos moderados y graves TMP-SMZ 160-800 mg/12 h (5 das) Recomendado Tratamiento antibitico Alternativa Ciprofloxacino 500 mg/12 h (5 das)

Microorganismo

Incubacin

Va de contagio

Shigella

48-72 h

Agua, verduras y leche

Salmonella

6-48 h

Huevos, leche, pollo

no tifoidea

Forma gastroentertica: dolor abdominal, vmitos y diarrea de coloracin verdosa Forma clica: dolor abdominal y diarrea inflamatoria

En casos graves, edades extremas, prtesis valvulares, anemia hemoltica o inmunosupresin

Ciprofloxacino 500 mg/12 h (5 das)

Campylobacter jejuni

24-48 h

Carne, leche o contacto con animales contaminados

Si la diarrea es prolongada

Eritromicina 250 mg/6 h (5 das)

Cefixima 200-400 mg/12 h (7das) TMP-SMZ 160-800 mg/12 h (5 das) Ampicilina 1 g/8 h (7 das) Ciprofloxacino 500 mg/12 h (5 das)

Yersinia enterocolitica

24-72 h

Leche o contacto con animales contaminados

Dolor abdominal, tenesmo y diarrea acuosa o inflamatoria En ocasiones manifestaciones extraintestinales: colecistitis, pancreatitis, cistitis, Guillain-Barr, glomerulonefritis y artritis Dolor abdominal y diarrea inflamatoria En nios puede ocasionar iletis y adenitis mesentrica En ocasiones manifestaciones extraintestinales: exantema, eritema nudoso, artritis y faringitis Nuseas, vmitos, fiebre y diarrea Habitualmente autolimitado Vmitos, dolor abdominal clico, diarrea acuosa y posteriormente sanguinolenta Puede asociarse a sd. hemoltico urmico

En casos graves, adenitis o manifestaciones extraintestinales

TMP-SMZ 160-800 mg/12 h (7 das)

Tetraciclina 500 mg/6 h (7 das)

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E. coli enteroinvasivo

Agua, leche o alimentos contaminados

En casos graves

E. coli 3-4 das enterohemorrgico

Hamburguesas o agua en contenedores

En casos graves (dudoso beneficio)

Ciprofloxacino 500 mg/12 h (5 das) Ciprofloxacino 500 mg/12 h (5 das)

TMP-SMZ 160-800 mg/12 h (5 das) TMP-SMZ 160-800 mg/12 h (5 das)

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TMP-SMZ: trimetoprim-sulfametoxazol

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Manifestaciones Indicacin Diarrea acuosa que conduce a la deshidratacin Siempre Recomendado Alternativa Tratamiento antibitico Diarrea autolimitada No indicado Tetraciclina 250-500 mg/6 h (3-5 das) Ciprofloxacino 500 mg/12 h (3-5 das) Diarrea autolimitada (en ocasiones diarrea inflamatoria) Diarrea del viajero Diarrea acuosa y dolor abdominal Vmitos, dolor abdominal y diarrea, autolimitados en 24-48 horas No indicado No indicado No indicado En casos graves En casos graves TMP-SMZ 160-800 mg/12 h (5 das) Ciprofloxacino 500 mg/12 h (5 das) Dolor abdominal y diarrea autolimitada en 24 horas Dolor abdominal y diarrea autolimitada en 24-36 horas Colitis seudomembranosa: diarrea acuosa o inflamatoria y fiebre. Puede evolucionar a megacolon txico Siempre 2 Vancomicina oral 125 mg/6 h (7-14 das) Metronidazol 250 mg/6 h oral 500 mg/6 h iv

Tabla VIII. Epidemiologa, clnica y tratamiento antibitico de la diarrea aguda infecciosa por bacterias enterotoxgenas

Microorganismo

Incubacin

Va de contagio

Vibrio cholerae

2-7 das

Agua

Vibrio parahemolitico

24-72 h

Pescado o marisco crudo

Aeromonas y pleismonas

24-72 h

Agua y mariscos

E. coli enterotoxgeno

24-48 h

Agua

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Estafiloccus aureus 2-4 h

Nata y crema, jamn, carne enlatada

Bacillus cereus

8-10 h

Clostridium perfringens

Carne, patatas, pasta, crema, arroz frito 2-8 horas Carne precocinada y recalentada

Clostridium difficile

Variable

Toma reciente de antibiticos 1

TMP-SMZ: Trimetoprim-sulfametoxazol. Clindamicina, ampicilina/amoxicilina, cefalosporinas, neomicina, metronidazol, quinolonas. 2 En casos graves pueden ir asociados ambos antibiticos.

Tabla IX. Epidemiologa, clnica y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa por virus y parsitos
Va de contagio Manifestaciones Tratamiento especfico

Microorganismo

Incubacin

Virus Agua, marisco Agua, marisco Asociado a inmunosupresin Dolor abdominal, diarrea acuosa o inflamatoria Vmitos, diarrea acuosa, cefalea y mialgias Vmitos, diarrea acuosa, cefalea y mialgias No requiere No requiere Ganciclovir 5 mg/kg/12h (2-3 semanas)

Norkwalk

24-48 h

Rotavirus

48-72 h

Citomegalovirus

Variable

Parsitos Contacto personal o agua Causa frecuente de diarrea en los pases del Este de Europa Dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea acuosa Puede ocasionar tambin diarrea crnica Agua Diarrea inflamatoria Metronidazol 500 mg/8 h (10 das) Metronidazol 250 mg/8 h (7 das)

Giardia lamblia

1-2 semanas

Entamoeba histolytica

1-3 semanas

Otros: (1) Paromomicina 500 mg/6 h (14 das) y octretido Dolor abdominal clico y diarrea con malabsorcin En pacientes inmunodeprimidos La diarrea por Criptosporidium en pacientes con inmunosupresin severa puede ocasionar deshidratacin 100-200 mcg/8-12 h (2) Metronidazol 500 mg/8 h (14 das) (3) TMP-SMZ 160-800 mg/12 h (7-14 das)

(1) Criptosporidium

7-10 das

(2) Microsporidium

Variable

(3) Isospora belli

Variable

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TMP-SMZ: Trimetoprim-sulfametoxazol.

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en la toma de decisiones, respecto a la terapia a seguir. El procedimiento debe ser aplicado a los siguientes casos: Diarrea de ms de tres das de evolucin con leucocitos positivos en las heces. Diarrea con criterios de ingreso hospitalario, independientemente de los das de evolucin del cuadro. Pacientes con evidencia o sospecha elevada de SIDA u homosexualidad. Enviar correctamente la muestra de heces al laboratorio de microbiologa permite reducir la tasa de falsos negativos. As, en ausencia de un medio de transporte, la muestra tiene que ser remitida inmediatamente para su procesamiento o, en su defecto, guardarla en una nevera para evitar la proliferacin de la flora intestinal habitual. Ello reducir las posibilidades de un falso negativo (fig. 3). Es habitual que los laboratorios nicamente determinen un reducido nmero de bacterias (Shigella, Salmonella, Campylobacter) por lo que aqullos deben ser informados cuando se sospechen determinado tipo de agentes microbianos.
Figura 3. La investigacin bacteriolgica en la diarrea aguda exige que la muestra sea procesada con rapidez. Si no se dispone de un medio de transporte adecuado la muestra puede ser guardada en nevera para evitar la proliferacin de la flora intestinal. Ello reduce las posibilidades de un falso negativo.

La investigacin de parsitos conlleva la necesidad de remitir tres especmenes. Dado que la emisin de stos puede ser irregular e intermitente, puede hacerse necesario el envo de muestras recogidas en das distintos. Son indicaciones claras de parasitocultivo: Diarrea que se prolonga durante ms de diez das. Antecedentes de viaje a un pas tropical (Entamoeba histolytica) o a Rusia y Nepal (Giardia, Criptosporidium). Paciente homosexual o afectado por el SIDA. Diarrea persistente en nios de guarderas (Giardia, Criptosporidium). Diarrea mucosanguinolenta con ausencia o escasos leucocitos en heces (Entamoeba histolytica). Al igual que en el caso anterior, la sospecha de determinado tipo de agentes implica la necesidad de una comunicacin especial con el laboratorio. As ocurre, ante la sospecha de Criptosporidium, Microsporidium e Isospora belli, que requieren medios de cultivo especficos. No ocurre as con Giardia lamblia o Entamoeba histolytica. El mdico prctico debe comprender que se precisa de un tiempo variable, para proceder a la identificacin de los distintos patgenos. La exploracin endoscpica del intestino grueso, generalmente combinada con la biopsia para cultivo y/o estudio histolgico, es un procedimiento til en aquellos pacientes con clnica de proctitis (tenesmo, dolor rectal, despeos mucopurulentos o mucosanguinolentos) y en los que existe sospecha de colitis

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seudomembranosa. Otro tanto puede decirse de los enfermos portadores de SIDA con tenesmo rectal o rectorragia (fig. 4). Con menor frecuencia, se utilizan el aspirado duodenal o la panendoscopia oral con biopsia. Su contribucin puede ser importante cuando existe sospecha clnica de infecciones por Giardia, Microsporidium, Criptosporidium o Mycobacterium avium. La figura 5 resume en forma de algoritmo los conceptos primordiales respecto al diagnstico y tratamiento de la diarrea aguda.

Figura 4. La endoscopia combinada con biopsia para cultivo histolgico est indicada en los pacientes con diarrea aguda que presentan sntomas de proctitis (tenesmo, dolor rectal, despeos mucopurulentos o mucosanguinolentos) y en los que existe sospecha de colitis seudomembranosa.

TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA DE ETIOLOGA INFECCIOSA

Los principios bsicos del tratamiento son prevenir o corregir la deshidratacin, mejorar los sntomas y controlar la infeccin. La preservacin habitual de los mecanismos inmunolgicos determina que, nicamente en una minora de casos, sea preciso recurrir a un tratamiento antibitico para superar la enfermedad.

Fluidoterapia
La reposicin de lquidos es el tratamiento comn a todos los episodios de diarrea. La forma de administracin, oral o intravenosa, as como su composicin depende de la condicin general del enfermo.

Diarrea agudo del adulto

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Diarrea aguda

Considerar: Toxiinfeccin alimentaria Abuso diettico Frmacos, en especial antibiticos Estrs psicolgico

Valorar: Enfermedades asociadas Viajes recientes Homosexualidad Estado de inmunodeficiencia

< 2-3 das Ausencia de toxicidad

> 2-3 das Ausencia de toxicidad

Toxicidad (deshidratacin, fiebre, diarrea inflamatoria)

Tratamiento sintomtico

Investigar leucocitos en heces

Hospitalizacin Coprocultivos Parasitocultivos Sigmoidoscopia

Cede

Persiste

< 3/campo

> 3/campo

Tratamiento sintomtico

Fluidoterapia Antibioterapia emprica (ciprofloxacino o TMP-SMZ)

Cede

Persiste > 7-10 das Coprocultivos Parasitocultivos

Negativos

Positivos

Valorar repetir cultivos o ensayo teraputico

Tratamiento especfico

Persiste la diarrea

Derivar para estudio de diarrea crnica

Figura 5. Algoritmo de actuacin ante la diarrea aguda del adulto.

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Principios bsicos de gastroenterologa para mdicos de familia

 Los pacientes sin signos apreciables de deshidratacin frecuencia cardaca y TA, normales, no requieren otra medida que un aporte lquido en forma de caldos elaborados con hidratos de carbono, zumos, cola o t sin cafena. Pueden ser tiles algunas bebidas isotnicas, ordinariamente utilizadas por muchos deportistas, como procedimiento de reposicin energtica e hidroelectroltica. En la medida en que el enfermo mejora, puede iniciarse paulatinamente una dieta a base de alimentos blandos y astringentes (arroz cocido, compota de manzana, pan, biscuits), incorporando posteriormente protenas y, finalmente grasas. Como es obvio, deben evitarse aquellas bebidas que pueden agravar la diarrea, como el alcohol y los productos que contienen sorbitol, as como los alimentos ricos en fibra. La leche y otros productos lcteos, a excepcin del yogur, tambin deben evitarse dado que tanto los virus como ciertas bacterias suelen provocar un dficit transitorio de lactasa en el intestino. Si el enfermo muestra moderados signos de deshidratacin hipotensin ortosttica o taquicardia en decbito debe recurrirse a soluciones para la rehidratacin oral (SRO), elaboradas segn las recomendaciones de la OMS: 3,5 g de ClNa, 2,5 g de CO3HNa, 1,5 g de ClK y 20 g de glucosa, procediendo a la disolucin de todo ello en un litro de agua. Estos productos estn comercializados por la industria farmacutica, pero pueden ser elaborados en el propio domicilio diluyendo en un litro de agua el zumo de un limn, media cucharadita de sal, media cucharadita de bicarbonato y cuatro cucharadas de azcar. Si existen signos de deshidratacin severa hipotensin en decbito o alteraciones en el nivel de conciencia o vmitos persistentes que impiden la ingesta oral se utilizar la ruta intravenosa para rehidratar.

Tratamiento sintomtico
Los antidiarreicos, como la loperamida, difenoxilato y codena, suelen disminuir el nmero de deposiciones y limitan las prdidas acuosas y electrolticas. Estos frmacos ejercen su accin reduciendo la motilidad, aunque tienen tambin mnimos efectos reductores de la secrecin intestinal. La loperamida es el ms comnmente utilizado, debindose realizar una toma inicial de 4 mg y posteriormente tomas de 2 mg despus de cada deposicin lquida, sin llegar a sobrepasar los 16 mg/da. Existe cierta controversia sobre el papel que una inhibicin profunda de la motilidad pudiera desempear en la patognesis del megacolon txico que complica la evolucin de una enfermedad inflamatoria. De ah que deban ser utilizados con precaucin en la diarrea inflamatoria (fiebre alta, sangre y pus en las deposiciones). La figura 6 muestra un caso de leo paraltico en un paciente diagnosticado de colitis seudomembranosa por Clostridium diffcile. El subsalicilato de bismuto es otro frmaco con potencial antidiarreico. Tiene un efecto antibacteriano directo, estimula la reabsorcin de sodio y agua, y fija enterotoxinas bacterianas. La posologa empleada es de 500 mg (dos comprimidos) cada hora, hasta un mximo de 4,2 g/da.

Figura 6. leo paraltico como complicacin de sepsis por toxina de Clostridium difficile.

Diarrea agudo del adulto

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Antibiticos
El tratamiento antibitico en la diarrea infecciosa es controvertido. La mayor parte de los cuadros de diarrea aguda infecciosa van a ser leves y autolimitados en el tiempo, por lo que no precisan de tratamiento antibitico. La indicacin de iniciar tratamiento antibitico en una diarrea aguda depende de dos factores: el microorganismo responsable y el tipo de paciente sobre el que incide. Las tablas VII, VIII y IX exponen las indicaciones de tratamiento antibitico en funcin de la etiologa, especificando el antibitico de eleccin. Respecto al tipo de paciente, existe consenso en que determinadas circunstancias son subsidiarias de tratamiento antibitico con independencia del agente causal: 1) edades extremas (lactantes o ancianos); 2) inmunosupresin; 3) coexistencia de enfermedad cardiovascular; 4) prtesis valvular, vascular u ortopdica; 5) anemia hemoltica. En estos casos, se puede utilizar empricamente ciprofloxacino (500 mg/12h) o trimetoprim-sulfametoxazol (160-800 mg/12 h) hasta disponer del resultado del coprocultivo.

SITUACIONES ESPECIALES
Diarrea del viajero
La prevalencia de diarrea en turistas del mundo occidental de viaje por reas subdesarrolladas o en vas de desarrollo se cifra en el 30-40%. En general se trata de un proceso leve y autolimitado, pero puede tener ciertas consecuencias en pacientes con enfermedades de base, y no deja de ser un trastorno de notable magnitud al distorsionar un perodo vacacional o un viaje de trabajo. La mayora de los episodios son producidos por E. coli enterotoxgena, pero una pequea proporcin de casos se producen por otras variedades de E. coli, Campylobacter, Vibrio, Salmonella, Shigella y Giardia. La diarrea suele aparecer varios das despus de haber llegado a la zona y, en ocasiones, incluso despus del regreso al pas de origen. Dado que la mayora de los episodios son leves y autolimitados no se requiere un tratamiento especfico y basta con adoptar medidas dietticas y de rehidratacin oral y administrar un antidiarreico, como loperamida. El tratamiento antibitico con quinolonas (ciprofloxacino 500 mg/12 h o norfloxacino 400 mg/12 h), durante tres das, ha demostrado acortar la duracin de la diarrea. Sin embargo, solamente se debe emplear en aquellos casos de afectacin ms severa (ms de cuatro deposiciones/da, fiebre o diarrea con sangre) o cuando existe una enfermedad sistmica de base (enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal o inmunosupresin). El trimetoprim-sulfametoxazol constituye el tratamiento antibitico alternativo para aquellos pacientes que no pueden tomar quinolonas.

Diarrea en pacientes inmunodeprimidos

Aquellos pacientes con enfermedades que conllevan un estado de inmunosupresin tienen un riesgo aumentado de infeccin por patgenos entricos. Dentro de este grupo, los pacientes con SIDA tienen un riesgo especialmente alto. Hasta un 60% de estos pacientes padecen de diarrea en los pases desarrollados y hasta un 95% en los pases en vas de desarrollo. Una investigacin de bacterias y parsitos est indicada en cualquier paciente con SIDA o inmunosupresin de otro origen que presenta diarrea. Su finalidad es la identificacin de los microorganismos ms comunes y la bsqueda intencionada de Criptosporidium, Microsporidium, Isospora belli, Mycobacterium avium intracelular, Chlamydia y Giardia. Si los cultivos son negativos se debe realizar una sigmoidoscopia que puede revelar colitis por citomegalovirus, colitis isqumica o sarcoma de Kaposi. Cuando la endoscopia no revela alteraciones, an puede proporcionar informacin la realizacin de una panendoscopia oral con biopsia y un aspirado duodenal. El tratamiento de estos pacientes vendr condicionado por el microorganismo causante (tabla IX).

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OTRAS CAUSAS DE DIARREA AGUDA

Frmacos
Representa una causa muy frecuente de diarrea aguda, tanto en pacientes hospitalizados como en enfermos ambulatorios, sometidos a mltiples tratamientos farmacolgicos, por pluripatologas diversas. Una amplia miscelnea de aqullos pueden estar implicados. Entre ellos, deben destacarse: Cardiolgicos: digital, quinidina. Hipotensores: hidralacina, reserpina. AINES. Extractos tiroideos. Alcalinos: anticidos que contienen magnesio. Hipouricemiantes: colchicina. Antibiticos: pueden provocar diarrea a travs de la proliferacin de C. difficile aunque tambin pueden desencadenar una colitis hemorrgica aguda por mecanismo alrgico, concretamente tras la toma de penicilinas sintticas. Laxantes. Prostaglandinas.

Abuso diettico
Se trata de casos de diarrea que guardan una estrecha relacin con una transgresin diettica, en la que no suele faltar una ingestin desproporcionada de alcohol, grasas o cafena.

Intoxicacin por mejillones

El consumo de estos moluscos puede ocasionar una diarrea, a las pocas horas de su ingesta, motivada, en este caso, por la presencia de un parsito que contiene una sustancia similar a la muscarina.

Enfermedades orgnicas
La diarrea es un sntoma ligado a otras enfermedades tales como la isquemia mesentrica, sepsis generalizada, procesos inflamatorios intestinales y radioterapia.

Impactacin fecal
No es infrecuente la presencia de seudodiarrea en pacientes encamados o con escasa movilidad en los que el tacto rectal demuestra la impactacin de un fecaloma.

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BIBLIOGRAFA
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