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DIARREA

DEFINICI DEFINICIN
Se define como diarrea la emisin de heces lquidas o de menor consistencia, lo que extraordinariamente va acompaado por un incremento en la frecuencia del ritmo deposicional (siempre respecto al hbito intestinal propio de cada individuo). Este sntoma expresa una alteracin en la funcin normal del intestino, que se traduce por un mayor contenido de agua en las evacuaciones (>200 cc/24 h).

La frecuencia de la defecacin varia mucho de unas personas a otras, pudiendo considerarse normal entre tres deposiciones por semana y 3 veces por da. Un aumento slo de la frecuencia (3 o ms al da) pero sin una disminucin de la consistencia, no se considera diarrea y en general no es percibida como tal por los pacientes; en cambio, s lo es un aumento de la fluidez de las deposiciones.

La diarrea se define segn la OMS como la "eliminacin de heces lquidas o

semilquidas en nmero mayor a tres durante un periodo de 12 horas, o bien una sola deposicin con moco, sangre o pus durante un mximo de dos semanas". En lactantes y
por razones obvias, se considera diarrea aguda a todo "aumento del nmero de

deposiciones o disminucin de su consistencia". La diarrea en nios resulta ms difcil


de definir, ya que puede haber lactantes con varias deposiciones lquidas al da que en realidad no estn sufriendo una patologa. La anormalidad, pues, va a venir asociada a un cambio brusco en el ritmo intestinal del nio con respecto a las pautas habituales, lo que se expresar en un aumento de las heces, que sern acuosas o muy lquidas y que podrn ir acompaadas de vmitos, fiebre, dolor abdominal y deshidratacin.

De cualquier forma, la importancia de la diarrea viene determinada por su frecuencia y por su potencial gravedad.

FISIOPATOLOGA DE LA DIARREA

El intestino delgado es un rgano con capacidad absortiva y secretora. La estructura donde se ubican estos fenmenos se denomina unidad funcional vellosidad-cripta (Figura 1). La funcin de las vellosidades es facilitar la absorcin de electrolitos y nutrientes. Las criptas, sin embargo, ejercen una funcin secretora, particularmente del ion cloro. Frente a estos mecanismos activos de transporte, el agua fluye de forma pasiva a travs del epitelio, en funcin del gradiente osmtico existente entre la luz intestinal y el sistema vascular.

Figura 1.- Vellosidad intestinal

Un hecho importante es la capacidad del intestino delgado de transferir sodio al interior del entericito, circunstancia que ocurre durante el proceso de absorcin de glucosa y aminocidos. Esto es lo que ha constituido el fundamento de la rehidratacin oral en los procesos diarreicos de etiologa infecciosa.

Tanto la va absortiva como la secretora estn reguladas a nivel intracelular por los nucleotidos (AMPc-GMPc) y el calcio. Cuando se incrementa la concentracin de stos, se inhiben los procesos de absorcin inica, a la vez que se estimula la secrecin de electrlitos. Existe una gran cantidad de sustancias que pueden ejercer una estimulacin de estos mediadores intracelulares: caf, mediadores neurohormonales, enterotoxinas, etc (Tabla 1). Los mecanismos de transporte hidroelectrolticos del colon no difieren en gran mediad con respecto al intestino grueso.

Tabla 1. Factores que influyen en el transporte electr intestinal de agua y electrlitos

Agentes que aumentan la absorci absorcin intestinal e inhiben la secreci secrecin - Nutrientes

Agentes que disminuyen la absorci absorcin y estimulan la secreci secrecin - Toxinas bacterianas . Toxina del Vibrin

- Neurotransmisores o neuromodular es . Neuropptido Y . Noradrenalina . Dopamina

- Neurotransmisores o neuromodulad ores Acetilcolina . Prostaglandinas . Leucotrienos . Serotonina . Histamina . Pptido intestinal vasoactivo . Neurotensina . Colecistokinina . Secretina . Glucagn

. Glucosa

colrico
. Aminocidos . Toxinas de

. Somatostatina . Encefalinas . Angiotensina . Glucocorticoides

Escherichia coli
. Pptidos - Contenidos del lumen intestinal . cidos biliares

. cidos grasos voltiles (colon)

. Bradykinina . Sustancia P

. Acidos grasos de cadena larga (colon)

. Radicales libres de oxgeno . Factor de activacin plaquetaria (FAP) . Bombesina . Trifosfato de adenosina (ATP)

Fuente: Read NW. Secretory Diarrhoea. Sandoz Pharma SA. Basel, 1992:17

En condiciones normales, el intestino delgado tiene capacidad para absorber el 75% de su contenido. Ello determina que el volumen de fluido que circula diariamente a travs de la vlvula ileo-cecal sea de 1,5-2 l. Sin embargo, las heces contienen un volumen de agua que no supera los 200 cc/da. Esto es debido a las enormes propiedades absortivas del colon, capaz de reabsorber hasta el 90% del contenido acuoso intraluminal. Adicionalmente, ste dispone de una reserva funcional, que le capacita para absorber unos 4,5-5l diariamente. Por consiguiente, la aparicin de diarrea conlleva que la alteracin funcional del intestino delgado desborde la capacidad de absorcin del colon, o que este ltimo se vea afectado por un proceso que determine una minusvala en su capacidad funcional.

MECANISMOS IMPLICADOS EN LA PATOGENESIS DE LA DIARREA Bsicamente se consideran que existen cuatro mecanismos implicados en la patognesis de la diarrea: 1) aumento en la osmolaridad del contenido luminar, 2) disminucin de la absorcin o aumento en la secrecin, 3) alteracin de la motilidad, 4) exudacin de sangre, moco y protenas.

1) DIARREA OSMTICA ( aumento en la osmolaridad intraluminal)


Esta forma de diarrea se produce cuando una sustancia ingerida por va oral, y en principio capaz de ser absorbida por el intestino delgado, no se absorbe por completo, de tal manera que su presencia en la luz intestinal ejerce un efecto osmtico, que atrae agua hacia la luz y su volumen sobrepasa la capacidad absortiva de agua del colon, provocando diarrea y malabsorcin sobre todo de grasas (esteatorrea) y/o hidratos de carbono.

Las causas ms frecuentes de diarrea osmtica son a): ingestin excesiva de hidratos de carbono poco absorbibles (dulces, chicle y alimentos dietticos endulzados con hidratos de carbono no absorbibles, como la fructosa, sorbitol y manitol utilizados como sustituto del azcar en alimentos de rgimen y por deficiencia de lactasa, que impide la correcta absorcin de la lactosa), b) ingesta de anticidos o laxantes ricos en sulfato de magnesio o laxantes que contienen aniones poco absorbibles (sulfato o fosfato sdico), c) por sobrecrecimiento bacteriano (asa ciega o segmentos dilatados), y d) la malabsorcin de hidratos de carbono (sndrome de malabsorcin, dficit de disacaridasas,etc). Desde el punto de vista clnico, la diarrea osmtica se caracteriza por a) cese con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del soluto no absorbible, b) volumen de las heces inferior a 1L/da, c) el pH suele ser bajo ( <5) debido a la fermentacin bacteriana de hidratos de carbono no absorbibles (hiperproduccin de cido lctico y cidos grasos de cadena corta, lo que justifica el olor penetrante de las heces) y d) existe tendencia a la hipernatremia. El ejemplo ms representativo de diarrea osmtica es el dficit de disacaridasas (Tabla 2). En este caso, los solutos hidrocarbonatos no absorbidos son producto de la accin fermentativa de la flora sacaroltica del colon, lo que justifica la intensa meteorizacin que padecen estos pacientes, as como el carcter frecuentemente explosivo de sus deposiciones.
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.osm Tabla 2 .- Causas de diarrea osmtica

Ex Exgenas
Utilizacin de laxantes osmticos (lactulosa, lactitol, sorbitol, polietilenglicol) - Frmacos (anticidos que contienen magnesio, colchicina, colestiramina, etc) - Alimentos y productos que contienen sorbitol, manitol o xilitol -

Endgenas End
- Dficit de disacaridasas Primario (lactasa, sacarosa-isomaltasa, trehalasa) Secundario (dficit d disacaridasas post-gastroenteritis) - Sndrome de mala absorcin intestinal (enfermedad celiaca, abetalipoproteinemia, linfangiectasia, sobrecrecimeinto bacteriano, giardiasis, etc) - Sndrome de maldisgestin intraluminal (insuficiencia pancretica exocrina, etc) - Mezcla inadecuada de nutrientes (vaciamiento rpido posgastrectomia) - Superficie de absorcin reducida (reserccin o bypass intestinal)

2 )DIARREA SECRETORA ( disminucin de la absorcin o aumento en la secrecin)


La diarrea secretora, a diferencia de la osmtica, tiene sus componentes inicos normales y se produce por un transporte anmalo de lquidos. Es el resultado de una disminucin de la capacidad absortiva o de un aumento de secrecin intestinal. Una de las principales causas de diarrea secretora son enterotoxinas producidas por infecciones bacterianas, vricas o parasitarias. Pueden actuar estimulando la secrecin de aniones por un efecto sobre los receptores que modulan el transporte intestinal o inhibiendo la absorcin mediante el bloqueo del intercambio Na+/H+ tanto en el intestino delgado como en el colon .

Los sntomas suelen prolongarse, al menos 48 h-72 h, despus de suprimir la dieta oral. Bsicamente, por consiguiente, es una diarrea que no cede inmediatamente con el ayuno. Una excepcin a esta regla es la diarrea secretora inducida por la accin del 10hidroxiesterico, potente secretagogo, producido en la luz intestinal de las personas que padecen malabsorcin de cidos grasos. En estos casos, el ayuno hace desaparecer la diarrea.

En algunos casos, el mediador responsable de la secrecin activa de agua y electrolitos, es el sistema adenilciclasa, como ocurre en la diarrea toxignica causada por Escherichia

coli, ejemplo muy representativo de diarrea secretora (Tabla 3). En estos casos es
caracterstica la aparicin de una diarrea profusa, que conduce con frecuencia a deshidratacin, hipokaliemia y acidosis metablica. Otros ejemplos conocidos y tpicos son aquellas diarreas mediadas por hormonas como tumores carcinoides, sndrome de Zollinger-Ellison en que 1/3 de los pacientes tienen diarrea secretora, en parte, por la hipersecrecin gstrica y, en parte, por la maladigestin de las grasas.

3.Tabla 3.- Causas de diarrea secretora

Exgenas Ex
- Utilizacin de laxantes (fenolftaleina, aceite de ricino, antraquinonas) - Frmacos (quinidina, teofilinas, prostaglandinas) - Enterotoxinas bacterianas y vricas

Endgenas End
- Malabsorcin de cidos grasos Sobrecrecimiento bacteriano Sndrome de malabsorcin y maldigestin en general - Malabsorcin de sales biliares - Tumores secretores de hormonas (vipoma, gastrnoma, sndrome carcinide, carcinoma medular de tirides, feocromocitoma, ganglioneuroma) - Neuropata autnoma (diabetes mellitas, amiloidosis) - Plipos adenovellossos - Clorhidrorrea congnita

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3) ALTERACIONES EN LA MOTILIDAD
Generalmente este mecanismo se sospecha cuando se ha excluido una diarrea osmtica o secretora. Tericamente, un aumento en el peristaltismo intestinal debera contribuir a la aparicin de diarrea, al disminuir el tiempo de contacto entre el contenido intestinal y el epitelio absortivo. Sin embargo, no est claramente determinado el papel que puede desempear el peristaltismo intestinal en el flujo de agua y de los electrolitos. El hipertiroidismo, intestino irritable, carcinoma medular de tiroides y la reserccin de la vlvula ileocecal, constituyen ejemplos de procesos en los que la diarrea pudiera estar mediada por un trastorno motor.

4) DIARREA INFLAMATORIA (exudacin de sangre, protenas y moco)


Cuando existen fenmenos inflamatorios o isqumicos que ulceran la mucosa intestinal, se producen fenmenos exudativos con extravasacin de lquido seroso, submucoso y sangre. La diarrea inflamatoria se caracteriza por deposiciones muy frecuentes de escaso volumen, y puede acompaarse de tenesmo, fiebre o dolor abdominal grave. La produccin de moco, habitualmente no considerado como producto patolgico, est notablemente incrementada en estos casos. Cuando esta diarrea es de origen infeccioso se acompaa de presencia de abundantes leucocitos en las heces, y suele estar producida por grmenes tales como Salmonella , Shigella ,

Campylobacter , Escherichia coli enterohemorrgica, Clostridium difficile , Entamoeba histolytica o Yersinia . La diarrea inflamatoria puede tener tambin un origen no
infeccioso y, en este caso, las causas ms comunes son enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isqumica, colitis por radiacin o diverticulitis.

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En determinadas circunstancias, la patognesis de la diarrea puede ser multifactorial, implicando a varios de los mecanismos mencionados. Un ejemplo de esta situacin es la yeyunoileitis ulcerativa que complica la evolucin de la enfermedad celiaca. En este caso, la diarrea conjugara mecanismos osmticos, secretores, exudativos y motores.

EPIDEMIOLOG EPIDEMIOLOGA
A nivel mundial la diarrea es la segunda causa de muerte despus de las enfermedades cardiovasculares, siendo la primera causa de muerte en la infancia con 4.6 millones de defunciones anuales en menores de 5 aos en la dcada de los 80, cifra que se reduce a 1.5 millones en la actualidad tras la introduccin de las terapias de rehidratacin oral, que mas adelante comentaremos, como mtodo econmico de tratamiento y profilaxis de la deshidratacin.

El fomento de la lactancia materna, la mejora de la alimentacin complementaria y de la educacin sanitaria en general, son algunos de los aspectos que han posibilitado esta importante disminucin de la mortalidad infantil en estas ltimas dos dcadas. Sin embargo, en los pases industrializados, a pesar de unas buenas condiciones sanitarias, la gastroenteritis aguda sigue siendo una de las primeras causas de morbilidad infantil y de demanda de atencin sanitaria. As se calcula que en el mundo occidental se produce al menos un episodio por persona y ao. Sin embargo, la morbilidad de este trastorno en nuestro mbito es baja, si exceptuamos la diarrea que afecta a los nios, la poblacin geritrica y los pacientes inmunodeprimidos. Por el contrario, en los pases subdesarrollados la diarrea, adems de ser todava ms frecuente que en los pases desarrollados, comporta una elevada morbimortalidad.

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En la mayora de casos no se requerirn frmacos especficos, sino una terapia encaminada a controlar los sntomas. Debe quedar claro que la diarrea es el mecanismo al que recurre el organismo para desintoxicarse de sustancias extraas, por lo que, ante todo, hay que permitir que siga su curso natural, aunque esto asuste al paciente. Por tanto, el tratamiento consistir en prevenir o corregir los trastornos hidroelectrolticos provocados por la diarrea y slo en situaciones muy extremas se recurrir al empleo de frmacos. En general, una diarrea de ms de 3-5 das de evolucin est originada por un patgeno de mayor virulencia. Por regla general, estos casos suelen tener una evolucin ms severa. El peligro de la diarrea aguda subyace en las alteraciones de electrolitos que provoca. Sus consecuencias pueden ser especialmente graves en ancianos, nios y pacientes debilitados, especialmente proclives a la deshidratacin.

Las causas que pueden originar una diarrea aguda son diversas (Tabla 4). Sin embargo, la mayor parte de los episodios de diarrea aguda tienen su origen en un proceso infeccioso. Ms del 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos, el 10% restante se debe a medicamentos, ingestin de substancias txicas, isquemia y otros procesos. En nuestro medio la principal etiologa de la diarrea aguda infantil es la vrica, aunque los agentes bacterianos pueden ser los predominantes en determinadas pocas del ao y en nios mayores. Es por ello por lo que, en la prctica habitual, el enfoque clnico de un paciente con diarrea se orienta fundamentalmente en esa direccin.

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CLASIFICACI CLASIFICACIN DE LAS DIARREAS


En trminos clnicos, se distinguen tres grupos de diarrea segn la duracin de sta: aguda (menos de 2 semanas), persistente (de 2 a 4) y crnica (ms de 4 semanas). La diarrea aguda es mucho ms frecuente y se presenta de forma repentina. La diarrea aguda se clasifica segn su gravedad en: - Leve: El nmero de deposiciones diarias es menor a tres, no existe dolor abdominal o es poco relevante y no presenta fiebre, deshidratacin o rectorragias. - Moderada: Se producen entre 3 y 5 deposiciones, aparece dolor abdominal moderado y la temperatura es inferior a 38. No existe deshidratacin ni rectorragia. -Grave o severa: Ms de 5 deposiciones diarias (con o sin rectorragia), dolor abdominal moderado o severo, temperatura superior a 38, signos de deshidratacin progresiva e inmunodepresin.

DIARREA AGUDA
La diarrea se considera aguda cuando se refiere a la diarrea de inicio agudo, se presenta de forma repentina, curso limitado (2-5 das) y no supera las dos semanas de evolucin. La mayor parte de los episodios de diarrea aguda son autolimitados y aunque, en general, son producidos por microorganismos, en la mayora de los casos no se logra identificar en las heces el organismo especfico responsable de sta. Slo los microorganismos que superen nuestras defensas constituidas por la barrera cida del estmago, los mecanismos inmunolgicos del intestino, como son la produccin de inmunoglobulinas y el tejido linfoide intestinal, y la motilidad intestinal, que tiende a impedir la adherencia del microorganismo a la mucosa, van a provocar finalmente diarrea. Normalmente, excepto determinados cuadros patolgicos concretos,

suele ser autolimitante. 14

Casi todos los estudios epidemiolgicos se han hecho en pases con periodos estacionales y poco se descrito de la diarrea en pases sin estaciones, donde la enfermedad es endmica con picos epidmicos. Los estudios epidemiolgicos mundiales de los agentes causales proporcionan datos que han creado paradigmas en el conocimiento. Uno de ellos consiste en que la diarrea viral est presente en pocas de invierno mientras que la causada por bacterias o parsitos es comn en pocas de verano.

Otros informes sealan que se presenta ms en nios que en nias, con un grupo de alto riesgo formado por nios entre 6 y 24 meses de edad; se indica tambin que su aparicin se asocia con las condiciones socioeconmicas, de higiene y educacin del nio y de la madre y que los factores climticos como temperatura, humedad y precipitacin, contribuyen a su desarrollo. El comportamiento epidemiolgico de los agentes asociados con la diarrea aguda depende no slo de la zona sino de la poca del ao en que se haga su determinacin y la capacidad que muestran estos agentes de tener comportamientos cclicos que los llevan a presentarse en determinadas pocas y lugares. Si bien el rotavirus A ha sido el patgeno ms asociado con la diarrea aguda, hay estudios donde bacterias como Escherichia coli, Campylobacter y

Clostridium difficile, parsitos como Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichuris trichura y Ascaris lumbricoides o virus del tipo enterovirus no polio son los que han
ocupado lugares preferentes. Asimismo, existen otros microorganismos que sin ocupar los primeros lugares de prevalencia, requieren difciles manejos y por tanto, merecen gran atencin, como Shigella y Salmonella.

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Tabla 4. Etiologa de la diarrea aguda


Infecciosa Bactrias - Enteroinvasivas (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E. Coli) - Enterotoxgenas (E. coli, V. Cholera, Cl. perfringens, Staphyl. Aureus) Virus (agente Norwalk, rotavirus, adenovirus) Parsitos (Entamoeba, Giardia, Cryptosporidium) Hongos Cndidas, Histoplasma No infecciosa Frmacos Aditivos alimentarios Txicos Colitis isqumica Enfermedad inflamatria intestinal* Enteritis radica Sepsis generalizada Inflamacin plvica Impactacin fecal Estrs psicolgico

* Aunque se concepta como causa de diarrea de curso crnico y recidivante, se debe considerar esta posibilidad ante cualquier episodio de diarrea aguda de caractersticas exudativas, dado que se puede tratar de un primer brote de la enfermedad.

DIARREA PERSISTENTE
El trmino diarrea persistente se refiere a los episodios de diarrea que se inician de una manera aguda pero son inusualmente de larga duracin (14 das). Los episodios se pueden iniciar como un caso de diarrea acuosa o disentera. Es frecuente encontrar una marcada prdida de peso. Las deposiciones diarreicas son por lo general abundantes con un mayor riesgo de deshidratacin. No se ha identificado una causa nica de diarrea persistente, sin embargo los casos de E. coli y Cryptosporidia pueden desempear un papel ms importante que otros agentes. Se produce por causas inherentes a la diarrea aguda o fuertemente relacionadas con la misma, tales como malnutricin (intolerancia transitoria a la lactosa) o reinfecciones. Los casos de diarrea persistente no deben confundirse con una diarrea crnica, la cual se refiere a la recurrencia o la presencia por largo tiempo de episodios diarreicos debido a causas no infecciosas, como sensibilidad al gluten o desordenes metablicos heredados.

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DIARREA CRNICA CR
Se considera diarrea crnica aquella que tiene una duracin superior a dos semanas. Puede deberse a mltiples causas tales como. - enfermedades congnitas, como intolerancia a la lactosa y otros disacridos, - enfermedad celiaca, malabsorcin primaria de cidos biliares, etc - enfermedades adquiridas que producen diarrea crnica de forma secundaria como - enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia pancreatica o hepatobiliar, carcinomas secretores del tipo VIPoma, etc.

Las consecuencias ms importantes de una diarrea crnica son la malnutricin y el retraso en le crecimiento. Una diarrea de carcter crnico precisa los mismos consejos dietticos y de rehidratacin oral que una diarrea aguda, pues en este caso el peligro de deshidratacin es mucho mayor por la ms larga evolucin de la sintomatologa.

ETIOLOGIA DE LA DIARREA AGUDA


La etiologa habitual de las diarreas agudas se agrupan en dos grandes grupos: infectivas y aquellas causadas por ingestin de alimentos o administracin de frmacos. Aunque deben considerarse otras posibilidades etiolgicas como alrgica, funcional, hepatobiliar, pancretica o inflamatoria.

Diarreas de origen alimentario o producida por frmacos. f

Su diagnstico se har en base a la anamnesis y respuesta adecuada a la supresin del alimento sospechoso de no ser tolerado.

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Este tipo de diarreas son cada da menos frecuentes., Clsicamente se distinguen varias causas en las diarreas agudas de causa alimentara en nios: Hiperalimentaci - Hiperalimentacin, con ingestin de ms de 160 Kcal/Kg/da, lo que puede desencadenar un aumento del reflejo gastroclico y una digestin incompleta con escasa absorcin de nutrientes osmticamente activos. Hipoalimentaci - Hipoalimentacin, con disminucin del tournover vellositario intestinal y un sndrome de malabsorcin acompaante. - Alimentacin mal reglada, por introduccin precoz de alimentos muy alergnicos, muy Alimentaci reglada osmolares o no digeribles por inmadurez enzimtica. - Diarrea diettica, que se observa en situaciones como la ingesta de dietas con elevados residuos, dieta hdrica, ingestin de lquidos fros (aumentan el reflejo gastroclico), cambios en la composicin de la frmula, paso de lactancia materna a artificial, introduccin de alimentos nuevos.

En cuanto a los frmacos, son numerosos los implicados en procesos diarreicos, destacan: -antibiticos, especialmente los de amplio espectro. En la mayora de los casos no se ha podido establecer la causa que origina el cuadro diarreico, pero a menudo se cree que es debido al sobrecrecimiento de otros microorganismos que producen diarrea y que son resistentes. Clostridum difficile es el responsable del 40% de los casos de diarrea inducida por antibiticos. Este bacilo Gram positivo anaerobio secreta toxinas especificas que causan lesin e inflamacin en las mucosas. Los sntomas oscilan desde una diarrea leve autolimitada hasta un cuadro ms grave de colitis

pseudomembranosa. Siempre que exista diarrea intensa, se debe suspender lo antes posible el tratamiento antibitico. Cuando se confirme o se sospeche la infeccin por C.

difficile, se recomienda tratar con metronidazol o vancomicina.

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La asociacin amoxicilina - cido clavulnico tambin produce alteraciones gastrointestinales. Los sntomas ms corrientes son nauseas, vmitos y diarrea, siendo ms frecuentes cuando se emplea una dosis de 250 mg de cido clavulanico. Se calcula que estas reacciones adversas afectan a alrededor del 40% de los tratamientos. En muchas ocasiones cuando aparecen se suspende el tratamiento, aunque a veces basta con administrarlos con alimentos ya que disminuyen la incidencia de estos efectos secundarios. Adems es conveniente suplementar la dieta con lactobacilos. Otros antibiticos productores de diarrea son los antibiticos de amplio espectro, en particular clindamicina y lincomicina.Tambin penicilinas, ampicilina, tetraciclina,neomicina, etc. (Tabla 5).

Tabla 5.- Antibiticos capaces de producir diarreas.

productores de diarreas osmticas: laxantes osmticos (lactulosa, polietilenglicol, etc), anticidos de magnesio y edulcorantes artificiales (sorbitol) productores de diarreas secretoras: laxantes estimulantes, procinticos (domperidona, metoclopramida, cisaprida), misprostol, clofibrato, colestiramina, quinidina, digoxina, colchicina, teofilina, y frmacos citostticos.

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Diarreas de origen infeccioso.


La diarrea infecciosa se adquiere predominantemente por va fecal-oral al consumir alimentos y agua contaminados con el microorganismo. La mayor parte de los episodios de diarrea aguda son autolimitados, y aunque ms del 90% son producidos por agentes infecciosos, en la mayora de los casos no se logra identificar en las heces el organismo especfico responsable, por lo que no se justifican los gastos ni la posible morbilidad que acompaa a las intervenciones diagnsticas y farmacolgicas. Si la afeccin se produce en el intestino delgado, hablamos de enteritis. Si se produce en el colon, ser una colitis, y si se da en los dos, una enterocolitis. Cuando aparecen nuseas, vmitos o dolor epigstrico hablamos de gastroenteritis.

En funcin del agente etiolgico la diarrea se puede manifestar como un complejo sindrmico que incluye vmitos, deposiciones acuosas o sanguinolentas con o sin tenesmo rectal (necesidad urgente de defecar), pus y exceso de grasa (esteatorrea), dolor abdominal y fiebre. Las diarreas que son tpicas de infecciones virales se caracterizan por ser una diarrea abundante con heces acuosas y de color claro combinada con vmitos abundantes y febrcula. Las diarreas tpicas de infecciones bacterianas enteroinvasoras son diarreas con heces ms oscuras, moco, sangre y fiebre elevada persistente.

Los agentes infecciosos responsables de producir diarreas son muy variados, as como los mecanismos patognicos por los que pueden ejercer su efecto. La frecuencia de los agentes vara de unos medios a otros, influyen temperatura, hbitos higinico-sanitarios y alimentarios, as como la edad del paciente. 20

Estos agentes infecciosos pueden ser: VIRUS: VIRUS El virus se replica dentro del entericito del intestino delgado, dandolo y pudiendo llegar a ocasionar su muerte. Esta origina una disminucin del tamao de las velli y microvellis, que terminan por desaparecer totalmente con la destruccin consiguiente de las vellosidades, en tanto que se produce una hiperplasia compensatoria de las criptas, en un intento de repoblar la superficie del epitelio. As, y a pesar de que el ritmo de diferenciacin es ms rpido en estas condiciones, las clulas que recubren la superficie del intestino resultan ser inmaduras y no pueden llevar a cabo los procesos fisiolgicos enzimticos (absorcin). Al no existir disacaridasa no se hidrolizan los disacridos en susbstratos absorbibles originando una situacin de malabsorcin y diarrea osmtica.

Por otra parte los enterocitos de las criptas mantienen intacta su capacidad secretora, por lo que el resultado neto es un incremento relativo de la secrecin sobre la absorcin con una mayor acumulacin de agua y electrolitos en la luz intestinal. Como consecuencia se producir una diarrea acuosa con caractersticas osmticas y secretoras (Figura 2). Su recuperacin se produce cuando las villi se regeneran y el epitelio madura.

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Figura 2.- Mecanismo de produccin de la diarrea osmtica 2.producci osm

En muchos casos se desconoce el virus que origina la diarrea. Los rotavirus, tpicos del invierno, constituyen el principal agente etiolgico productor de diarrea grave en la infancia e infectan prcticamente a todos los nios en los 4 primeros aos de edad. Aparece con frecuencia en pequeas epidemias en la escuela, lugar de trabajo, etc y afecta principalmente como hemos mencionado a los nios, los ancianos y personas inmunodeprimidas. Son los ms frecuentemente detectados en los casos que precisan ingreso hospitalario y el principal agente productor de diarrea nosocomial en las unidades de ingreso infantiles. Puede producirse como infeccin secundaria a la del tracto respiratorio superior.

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El periodo de incubacin es corto (< 2 das), la fiebre es ligera y la diarrea suele autolimitarse en 5-6 das. Los adenovirus entricos y astrovirus producen un cuadro clnico ms leve. Uno de ellos es el Norwalk, causante de diarrea en los nios de todas las edades y en los adultos, de duracin inferior al anterior (2-3 das). La presencia de vmitos es ms frecuente que la diarrea. Se encuentra, con frecuencia, en el agua potable o en alimentos contaminados y origina cerca del 40% de las enfermedades diarreicas colectivas.

BACTERIAS: BACTERIAS Escherichia coli O157:H7 (o simplemente E. coli) es slo una de las cientos de cepas de la bacteria Escherichia coli. La mayora de las cepas de E. coli son inofensivas y viven en los intestinos de los animales y los humanos sanos. E. coli, sin embargo, produce una poderosa toxina que puede causar una infeccin severa. As, la E. coli enterotoxignica es la causante del 70% de los casos de la diarrea del viajero. Es la bacteria ms frecuentemente implicada en casi todas las reas geogrficas, aunque el mayor foco se sita en Amrica Latina.

Los primeros estudios realizados con cepas Escherichia coli enterotoxignica en pases en desarrollo, mostraron que esta bacteria est asociada con diarrea de tipo persistente pero adems, puede ocasionar diarrea aguda, incluso en pases industrializados. Tambin han sido asociadas como agentes causantes de diarrea en individuos adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Durante la infeccin por Escherichia coli se produce liberacin de mediadores de la inflamacin, y ocasiona daos graves a las clulas de las paredes intestinales y puede contribuir de manera consecuente a la enfermedad intestinal.

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Estas bacterias liberan toxinas en el interior del tracto digestivo que inhiben la absorcin de sodio por los villi e incrementa la secrecin de cloro en las criptas, por lo que altera la funcin del epitelio intestinal originando heces acuosas acompandose en muchas ocasiones de vmitos.

La infeccin por Salmonella spp., es una de las causas ms importantes de gastroenteritis en seres humanos. Los principales reservorios de estos microorganismos son animales portadores asintomticos y las fuentes de infeccin ms frecuente son los alimentos o los productos derivados de estos. Es la causante de la mayor parte de las diarreas estivales; el mayor consumo de helados, cremas, alimentos crudos, huevos, as como el calor, son los factores que producen un aumento de infeccin por Salmonella en poca estival.

Las manifestaciones clnicas incluyen sntomas como fiebre, nauseas, vmitos o diarrea con o sin tenesmo. El perodo de incubacin de esta infeccin es de 8 a 48 horas despus de la exposicin y el trastorno agudo dura entre 1 y 2 semanas. Sin embargo, algunas personas experimentan una diarrea tan severa que el paciente debe ser hospitalizado. En dichos pacientes, la infeccin de Salmonella puede propagarse desde el intestino hasta el torrente sanguneo y, luego, hacia otras partes del cuerpo pudiendo ocasionar la muerte salvo que la persona reciba tratamiento con antibiticos a tiempo. Los lactantes y aquellas personas con sistemas inmunes alterados son ms propensos a desarrollar una enfermedad severa.

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Campylobcter jejuni es otra de las causas ms frecuentes de diarrea bacteriana aguda.


La enteritis por Campylobacter es una causa de los muchos tipos de la diarrea del viajero. Suele adquirirse al comer o beber agua o alimentos contaminados, a menudo carne de aves cruda, productos agrcolas frescos o leche no pasteurizada. Tambin se puede adquirir por contacto cercano con personas o animales enfermos. El perodo de incubacin es de 2 a 4 das antes de que aparezcan los sntomas, los cuales suelen durar una semana. Los sntomas de la infeccin por Campylobcter varan desde un curso asintomtico a diarrea de 24 horas o a una enfermedad de mayor gravedad que puede durar de ms de una semana a meses. Las personas inmunodeprimidas son ms susceptibles a la sepsis, endocarditis, meningitis o tromboflebitis por diseminacin de la bacteria. Algunos pacientes presentan una artritis reactiva (sndrome de Reiter) despus de una enteritis por Campylobacter y en 1 de cada 1.000 personas afectadas por esta infeccin evoluciona a un sndrome de Guillain-Barr.

Otra bacteria invasiva del colon y parte distal del intestino es la Shigella. La gastroenteritis por este microorganismo se ha asociado con medidas sanitarias deficientes, suministros de agua inadecuados, alimentos contaminados y condiciones de hacinamiento. Las personas infectadas transmiten la infeccin a travs de las heces y suele ser muy contagiosa. La enfermedad es comn entre viajeros en pases en vas de desarrollo. El perodo de incubacin es de 1 a 7 das, con un promedio de 3. Adems de los sntomas gastrointestinales, aparecen de forma caracterstica sntomas neurolgicos que pueden desarrollarse en nios y de forma menos comn en los adultos. 25

Hasta en el 40% de los nios con enteritis por Shigella severa pueden presentar convulsiones, dolor de cabeza, letargo y rigidez en el cuello. Algunas personas con una forma leve de la enfermedad slo tienen heces blandas y acuosas, y otras no presentan ningn sntoma. Esta infeccin es ms frecuente durante losmeses de verano y raramente afecta a los lactantes de menos de 6 meses, aunque es frecuente en nios de 2 a 4 aos, especialmente los que asisten a centros de preescolar.

Las bacterias (E. coli enteroinvasivo, Salmonella, Shigella, Yersinia y Campylobacter) utilizan un mecanismo citotxico (enteroinvasivo, disentrico): invadiendo el enterocito, ocasionando gran inflamacin local con destruccin celular y ulceracin con sangrado. Como consecuencia se disminuye la absorcin de lquidos y aumenta el moco, la sangre y el pus en la luz intestinal (Tabla 6).

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Tabla 6. Caractersticas clnicas, diagnsticas y etiologas probables segn tipo de diarrea


Caracter Caracterstica
Sitio anatmico involucrado

Diarreas no inflamatorias
Generalmente intestino delgado

Diarreas inflamatorias
Generalmente colon

Cuadro clnico

Diarrea acuosa, alta frecuencia de deposiciones diarias. Dolor clico abdominal frecuente, borborismo

Diarrea o disentera, baja o alta frecuencia de deposiciones diarias. Tenesmo rectal. La fiebre puede ser una manifestacin importante.

Deshidratacin

Posible y frecuente

Infrecuente

Leucocitos fecales

Ausentes

Presentes

Agentes etiolgicos probables

Virus como agente de Norwalk Bacterias como (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus) Parsitos (Giardia lamblia)

Parsitos como Entamoeba

histolytica
Bacterias como Shigella, Salmonella, Campylobacter, Vibrio

Vibrio cholerae Escherichia coli


enterotoxignica

parahaemolyticus, Escherichia coli


enteroinvasora o enterohemorrgica.

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C) PARSITOS Se incluyen en este apartado tanto protozoos (Giardia lamblia, amebas, PARSITOS.

Criptosporidium), nemtodos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichura, Strongyloides stercolaris, Capillaria philipinensis) o cstodos, estos ltimos causa poco habitual de
diarrea. La Giardia lamblia (asociada sobre todo a guarderas), y el Cryptosporidium ssp se adhieren a las clulas de la mucosa produciendo un dao epitelial y produce diarrea no inflamatoria por anclaje del parsito (duodeno distal y yeyuno proximal), disminuyendo las disacaridasas por alteracin de las microvellosidades. Sin embargo,

Entamoeba hystoltica origina una invasin de la mucosa digestiva.

Los factores de transmisin suelen ser el agua o alimentos contaminados. Estas infecciones parasitarias se caracterizan por dolor abdominal, pueden ser mucosanguinolentas como por ejemplo en la amebiasis o no presentar sangre como en el caso de la giardiasis.

La mayor mortalidad y morbilidad de los episodios diarreicos se debe a la deshidratacin causada por el desequilibrio entre prdidas hdricas e ingresos, aunque en las diarreas de origen infeccioso una potencial causa de mortalidad y morbilidad puede deberse a la diseminacin del microorganismo originando sepsis, artritis o meningitis, sobre todo en individuos inmunodeprimidos o lactantes en sus primeros meses de vida. Los signos generales de deshidratacin son: sensacin sed, menor frecuencia para orinar, piel seca, fatiga y color en la orina ms intenso de lo habitual.

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TRATAMIENTO DE LA DIARREA
Los frmacos potencialmente tiles en los cuadros de diarrea, clasificados segn su mecanismo de accin son (Tabla 7):

1). Promotores de la absorcin intestinal 2). Modificadores de la microflora intestinal. 3). Frmacos de accin intraluminal. 4). Inhibidores de la motilidad intestinal 5). Inhibidores de la secrecin intestinal.

7.Tabla 7.- Tratamiento de la diarrea


ABSORCI POTENCIADORES DE LA ABSORCIN INTESTINAL Sales de rehidratacin oral

Favorecen la absorcin de sustancias eliminadas en exceso


INHIBIDORES DE LA MOTILIDAD INTESTINAL Loperamida

Provocan inhibicin del peristaltismo, con lo cual aumenta la absorcin de agua al quedar retenido el alimento en el trato intestinal. Su accin farmacolgica es anloga a la de los opiceos.
AGENTES INTRALUMINALES Carbon activo

Por adsorcin de toxinas o de agua en el tubo digestivo


SECRECI INHIBIDORES DE LA SECRECIN INTESTINAL Octreotido

Reducen la secrecin de agua y electrolitos por el


epitelio intestinal ANTIINFECCIOSOS Fluoroquinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, ofiloxacina) tienen actividad contra casi todo tipo de patgenos bacterianos intestinales (salvo Clostridium difficile)

Por accin directa sobre las bacterias productoras del cuadro diarreico. Estos frmacos tienen una absorcin intestinal baja, y por tanto su accin es local en el tubo digestivo. (Por la misma razn tienen escasos efectos secundarios sistmicos, salvo hipersensibilidad.)
FERMENTOS LACTICOS

Restauran la flora bacteriana normal

Pueden tener cierto inters en alteraciones de la flora intestinal por antibiticos.

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El tratamiento ideal de la diarrea aguda segn la NIH (National Institute of Health), debera ser: a) efectivo, mediante una inhibicin de la hipersecrecin intestinal, a fin de prevenir la deshidratacin o ayudar en su correccin; y b) seguro, sin efectos sobre el sistema nervioso central. Hasta la actualidad ningn medicamento ha cumplido estos requisitos. La mayora de los casos de los casos agudos son autolimitantes y curan de forma espontnea. No hay que precipitarse en implantar un tratamiento farmacolgico, ya que el empleo inadecuado de algunos de los frmacos puede suponer un agravamiento de los mismos. Los principios fundamentales del tratamiento son: La diarrea acuosa necesita una adecuada reposicin de lquidos y electrolitos, independientemente de su etiologa. La alimentacin debe continuar durante todas las etapas de la enfermedad y durante el periodo de convalecencia para evitar efectos perjudiciales al estado nutricional. Los antimicrobianos y los agentes antiparasitarios no deben ser utilizados de manera rutinaria; la mayora de los episodios, incluyendo los casos de diarrea severa y diarrea con fiebre, no reciben ningn beneficio del tratamiento antimicrobiano o antiparasitario. Las excepciones son: Disentera: debe ser tratada con antibiticos efectivos contra Shigella, los casos refractarios deben ser estudiados por posibles amebiasis. Casos sospechosos de clera; y Diarreas persistentes, cuando se observan trofozoitos o quistes de Giardia y cuando se logra identificar una bacteria patgena en los cultivos de heces.

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absorci a) Promotores de la absorcin intestinal Estos frmacos actan favoreciendo la absorcin de sustancias eliminadas en exceso. Se incluye la glucosa, aminocidos y las soluciones orales usadas para rehidratacinoral (SRO).

REHIDRATACI REHIDRATACIN ORAL


Desde el punto de vista prctico el tratamiento de la diarrea se basar en, por un lado,la rehidratacin oral, y por otro, la realimentacin. Segn la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditricas(ESPGHAN), el tratamiento de la diarrea aguda en nuestro medio debera sustentarse en los llamados "nueve pilares" (Tabla 8), en consonancia con los de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)y los de la American Academy of Pediatrics.

Tabla 8.- Los nueve pilares del tratamiento de la diarrea aguda en Europa, segn la ESPGHAN 1. Uso de la solucin de rehidratacin oral 2. Solucin hipotnica (60 mEq/l de sodio, glucosa de 74 a 111 mmol/l) 3. Rpida rehidratacin oral en 3-4 h 4. Rpida realimentacin con alimentacin normal (incluyendo slidos) 5. El uso de formulas especiales no esta justificado 6. El uso de la dilucin de la frmula no esta justificado 7. La lactancia materna no debe ser interrumpida 8. Complementar con una solucin de rehidratacin oral 9. No es necesario medicacin 31

El empleo de las soluciones de rehidratacin oral se basa fundamentalmente en la entrada a las clulas de sodio acoplado a glucosa (sistema de transporte acoplado).(Figura 3). Este sistema est afectado en las diarreas enteroinvasoras, pero no en todo el intestino, por lo que ste puede ser aprovechado. Tampoco lo est en las diarreas enterotoxignicas, por lo que tambin puede ser utilizado. Los componentes bsicos de las sales de rehidratacin oral establecidos inicialmente por la OMS, y Posteriormente por la ESPGHAN, son agua, sodio, glucosa, potasio, cloruros, bicarbonatos o citratos y una determinada osmolaridad.

Figura 3.- Mecanismo de la rehidratacin oral Absorcin de Sodio Cotransporte de sodio-glucosa Cotransporte de sodio y aa Acoplado al cloro Absorcin de azcares Trasportador SGLT1

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El empleo de la llamada "limonada alcalina" u otros remedios caseros no parecen ser tiles, ya que en su composicin existe una gran variabilidad de compuestos y no se asegura un adecuado cumplimiento. Tampoco se aconseja el empleo de bebidas refrescantes para la fase rehidratacin oral, pues tienen insuficiente glucosa, sodio y osmolaridad (colas light y gaseosas) o excesivas osmolaridad y relacin glucosa:sodio, con sodio insuficiente (colas, zumos, isotnicas, ts y otros) (Tabla 9).

9.Tabla 9.- Contenido de sodio, potasio, glucosa y osmolaridad de bebidas

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Como regla general: La RHO se debe administrar a demanda (el nio tiene la capacidad de autorregular sus necesidades). La RHO se debe administrar al comienzo de los sntomas, aun antes de la consulta mdica. Los lquidos con cola, jugos de fruta, t, soluciones de RH para atletas (Gatorade), no se recomiendan por su alta osmolaridad y su bajo contenido de sodio. Si el paciente vomita persistentemente, la RHO se debe realizar en forma frecuente y fraccionada (5 ml cada 1 a 2 minutos); si persisten los vmitos se necesitara realizar rehidratacin oral parenteral. Los frmacos antiemticos estn desaconsejados. Actualmente en la composicin de la SRO se incluye: 1.Adicin de aminocidos. Tienen la ventaja de su gran afinidad por el transportador en el enterocito.

2. Adicin de prebiticos. Se ha estudiado, sobre todo, Lactobacillus GG en diarreas


virales aadiendo un papel protector de la mucosa intestinal.

3. Adicin de fibra soluble. La adicin de fibra soluble (goma arbiga, goma guar o
pectina) produce la formacin cidos grasos de cadena corta en el colon: el propionato y el acetato favorecen el tropismo de la mucosa del colon; el butirato se acoplara al sodio por un mecanismo de transporte antiparalelo consiguiendo entrar sodio en el colonocito (y, por tanto, agua) y dejando salir la pareja bicarbonato-hidrogenin hacia la luz intestinal.

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2). Modificadores de la microflora intestinal.


Las sustancias que modifican la microflora intestinal incluyen los antibiticos y los probiticos. ANTIBI ANTIBITICOS

Los pacientes con diarrea, sin sntomas de gravedad ni complicacin y con una duracin de pocos das, no deben someterse a tratamiento antibitico. Los antiinfecciosos no eliminan la sintomatologa, y pueden inducir un retraso en la eliminacin de los grmenes e incluso causar una recada (Tabla 10). A pesar de ello, en algunos casos se recomienda el tratamiento antibitico porque en el dos a cuatro por ciento de los pacientes se desarrolla una bacteriemia. Tabla 10.- Antibiticos comnmente asociados a diarrea
ANTIBITICO Clindamicina Ampicilina oral/Amoxicilina Tetraciclinas Cefalosporinas Fluoroquinolonas CASOS DE DIARREA (%) 7-26 5-12 5-8 2-5 1-2

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En algunos casos de diarrea provocada por grmenes invasivos, puede estar indicado el uso de antibiticos, especialmente si la diarrea es persistente. Los antibiticos se pueden administrar en situaciones especiales como en la infeccin demostrada a: Salmonella

typhi, Shigella, Vibrio cholerae, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, E. coli


enterotoxignica (o enetropatognica que produce diarrea persistente) y de acuerdo a la severidad de los sntomas: bacteriemia, compromiso neurolgico, diarrea persistente, shock sptico, diarrea invasiva. Tambin se debe considerar el uso de antibiticos a los factores de riesgo del husped comprometido como: edad neonatal, desnutricin, infeccin concomitante por HIV y otras deficiencias inmunolgicas. Los factores socioambientales tambin deben ser considerados (mayor riesgo de transmisin nosocomial o cuando hay contactos en riesgo).

Sin embargo, el uso indiscriminado de antibiticos en estas circunstancias ha sido ltimamente cuestionado porque el tratamiento antibitico no reduce la duracin de la diarrea y por la problemtica creciente de resistencia de muchos grmenes a los antibiticos ms comnmente utilizados para la diarrea. Es por ello que debe imperar un cierto criterio restrictivo y en la medida de lo posible administrar los antibiticos guiados por la sensibilidad del germen en cada medio (Tabla 11).

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En algunos casos de diarrea provocada por grmenes invasivos, puede estar indicado el uso de antibiticos, especialmente si la diarrea es persistente. Los antibiticos se pueden administrar en situaciones especiales como en la infeccin demostrada a:

Salmonella typhi, Shigella, Vibrio cholerae, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, E. Coli enterotoxignica (o enetropatognica que produce diarrea persistente) y de
acuerdo a la severidad de los sntomas: bacteriemia, compromiso neurolgico, diarrea persistente, shock sptico, diarrea invasiva. Tambin se debe considerar el uso de antibiticos a los factores de riesgo del husped comprometido como: edad neonatal, desnutricin, infeccin concomitante por HIV y otras deficiencias inmunolgicas. Los factores socioambientales tambin deben ser considerados (mayor riesgo de Transmisin nosocomial o cuando hay contactos en riesgo).

Sin embargo, el uso indiscriminado de antibiticos en estas circunstancias ha sido ltimamente cuestionado porque el tratamiento antibitico no reduce la duracin de la diarrea y por la problemtica creciente de resistencia de muchos grmenes a los antibiticos ms comnmente utilizados para la diarrea. Es por ello que debe imperar un cierto criterio restrictivo y en la medida de lo posible administrar los antibiticos guiados por la sensibilidad del germen en cada medio (Tabla 11).

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Tabla 11.- Terapia antibitica indicada en la diarrea aguda

Los antibiticos recomendados son: En tratamiento sistmico, las fluoroquinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, ofiloxacina) tienen actividad contra casi todo tipo de patgenos bacterianos intestinales (salvo

Clostridium difficile) y posiblemente son en este momento la mejor eleccin, sobre todo
para tratamientos empricos.

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Para infecciones por Escherichia coli, puede usarse tetraciclina (500 mg 4 veces al da) o trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMZ) aunque en nios pequeos la terapia oral trimetoprim/sulfametoxazol con antibiticos no absorbibles es una alternativa a considerar. Los mismos antibiticos sistmicos sirven, aunque con menos xito, para Yersinia enterocoltica.

El clera puede ser tratado con 10 mg/kg de tetraciclina (mximo 1 g) cuatro veces al da durante dos das o 250 mg 4 veces al da durante 5 das. La ampicilina amoxicilina ampicilina, o el TMP/SMZ oral son tiles para disentera por Shigella y gastroenteritis por

Salmonella. Esta ltima es ms difcil de erradicar, aunque las fluoroquinolonas han


mejorado notablemente las perspectivas de xito y son claramente preferibles a los medicamentos antes citados.

La eritromicina (250-500 mg, 4 veces al da), puede beneficiar en algunos casos de infecciones por Campylobacter si se administra antes de los 4 das del comienzo de los sntomas, aunque la utilidad clnica general parece dudosa. El metronidazol puede ser til en diarreas por protozoos. La vancomicina oral (500 mg cada 6 horas) es el tratamiento de eleccin en la colitis pseudomembranosa que excepcionalmente aparece como efecto secundario a tratamientos antibiticos.

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En pacientes con shigellosis, un tratamiento antibitico adecuado puede acortar la duracin media de la diarrea en alrededor de dos das y medio o ms. El tratamiento es ms beneficioso cuanto ms precoz sea su inicio. Es probable que tambin reduzca la transmisin directa de la enfermedad. Anteriormente, el cotrimoxazol y la ampicilina eran los medicamentos de eleccin; sin embargo, su actual aplicabilidad se ve muy limitada por las elevadas tasas de resistencia. La buena eficacia de las fluoroquinolonas se ha demostrado en varios estudios controlados en adultos.

A diferencia de la shigellosis, no se recomienda el tratamiento antibitico en la diarrea no complicada y producida por Salmonella.

Campylobacter puede tratarse con eritromicina; sin embargo, el antibitico slo mejora
la diarrea cuando se toma en el plazo de cuatro das despus de iniciarse la sintomatologa. La resistencia del Campylobacter a las fluoroquinolonas ha aumentado drsticamente en los ltimos aos, limitando as las posibilidades teraputicas en esta enfermedad.

PROBI PROBITICOS
Los probiticos afectan beneficiosamente al husped mejorando su balance microbiano. En general se clasifican como aditivos alimenticios y son comercializados sin evidencia formal de su efectividad, pero s de seguridad para su uso. En los ltimos aos se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de gastroenteritis aguda.

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Hay referencias en publicaciones reconocidas sobre el uso de los siguientes probiticos:

Lactobacillus GG, Lactobacillus reuteri, Saccharomyces boulardii (en poblaciones


peditricas) y Enterococcus faecium (en adultos). Est ms ampliamente demostrado el uso del Lactobacillus casei, cadena GG como altamente efectivo en la gastroenteritis aguda inducida por rotavirus, siendo su administracin asociada con una importante reduccin de la carga viral en materia fecal. El Saccharomyces boulardii es efectivo en la prevencin y el tratamiento de la diarrea inducida por antibiticos.

Los probiticos parecen tener un efecto beneficioso en nios con enfermedad diarreica aguda, especialmente la causada por rotavirus, pudiendo reducir la duracin de la enfermedad en 1 2 das.

F acci intraluminal. 3. Frmacos de accin intraluminal.


Son frmacos que ejercen su accin de modo localizado a nivel del lumen intestinal. Son productos biolgicamente inertes y, por consiguiente, muy seguros. Se distinguen tres subgrupos: adsorbentes, derivados de bismuto y modificadores de textura. Las sustancias con propiedades adsortivas poseen la capacidad de unirse a microorganismos y sus productos. Intervienen mediante un proceso fsico de adsorcin captando las toxinas bacterianas presentes en el lumen intestinal, evitando as su accin nociva sobre la mucosa.

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Sin embargo el verdadero efecto de estas sustancias es aumentar la consistencia de las heces, un efecto definido como cosmtico, aunque no existen datos reales que indiquen que disminuyen la prdida fecal de agua o electrolitos. Los adsorbentes intestinales slo deben ser utilizados hasta que las heces adquieren una cierta consistencia, ya que una administracin excesiva y prolongada puede producir estreimiento.

Ejemplos de estas sustancias son la kaolina y la pectina, que disminuyen la absorcin de nutrientes y de ciertos frmacos junto con la disminucin de la actividad enzimtica a nivel intestinal. La diosmectita es un compuesto que demostr ser efectivo en reducir la cantidad de materia fecal y la duracin de la diarrea independientemente de su etiologa, lo que sugiere un amplio espectro de eficacia. No se han demostrado efectos adversos, aunque su gusto es pobre, siendo difcil de tolerar para algunos nios. Uno de los mas empleados como antidiarreico es el carbn activo, el cual por adsorcin neutraliza las toxinas y microorganismos causantes del sndrome diarreico, siendo su posologa en adultos 500-1500 mg/8h y en nios mayores de 3 aos 250-750 mg/8-12 h. Las reacciones adversas son generalmente leves y transitorias, ya que no se absorbe. Puede provocar estreimiento, vmitos y oscurecimiento de las heces. Destaca tambin el tanato de albmina y otros derivados de taninos que actan por su capacidad de precipitar las protenas en la superficie expuesta, forman una capa protectora sobre la mucosa, lo que permiten disminuir las secreciones intestinales. Se recomiendan como tratamiento de primera eleccin en diarreas de tipo toxoinfeccioso, especialmente en nios.

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Las sustancias que modifican la secrecin intestinal, como el salicilato de bismuto ejercen su accin a travs de inhibir la secrecin intestinal producida por ciertas toxinas bacterianas. Tienen una eficacia probada en la diarrea del viajero, tanto por el efecto antiinflamatorio del salicilato liberado como, sobre todo por la accin bactericida del bismuto. Entre sus efectos adversos destacan, capacidad de teir de negro las heces, accin irritante gastrointestinal por parte del salicilato y neurotxica del bismuto, aunque slo un 1% del bismuto administrado pasa a circulacin sistmica.

Este frmaco reduce la fluidez y la frecuencia de las deposiciones, disminuye el dolor abdominal y, en general, es bien tolerado. No se aconseja su utilizacin en nios.

Los agentes modificadores de la textura de las heces son frmacos inespecficos, que adems aumentan la eficacia de la absorcin intestinal. Estas sustancias incrementan la velocidad de absorcin de agua y electrolitos en los enterocitos y deprimen el trnsito intestinal. Se incluyen en este grupo frmacos elaborados a base de semillas de P. ovata

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4.- Inhibidores de la motilidad intestinal 4.Estos frmacos ejercen su principal accin reduciendo la motilidad y enlenteciendo el trnsito intestinal, aunque tambin ejercen una mnima reduccin de la secrecin intestinal. Los compuestos ms empleados suelen ser derivados opioides: loperamida, difenoxilato y codena, que ejercen su accin antidiarreica con dosis que no llegan a producir analgesia.

No se deben utilizar en las diarreas autolimitantes agudas, sobre todo en nios pequeos, ya que pueden producir una falsa sensacin de seguridad, cuando en realidad estn impidiendo la limpieza de la flora patgena. En la gastroenteritis neonatal est especialmente contraindicado el empleo de agentes antiperistlticos. La alteracin de la motilidad intestinal no slo favorece la persistencia de la colonizacin del husped con enteropatgenos, sino que permite un secuestro importante de lquidos en el intestino, que pueden enmascarar una deshidratacin grave al reducir el nmero de deposiciones e impedir una valoracin exacta del peso. Hay situaciones, sin embargo, en las que su empleo puede resultar beneficioso.

Los opioides son frmacos que producen una inhibicin en la liberacin de neurotransmisores implicados en la regulacin de la motilidad intestinal. Son agonistas de los receptores y posiblemente situados en las terminaciones nerviosas presentes en los plexos mientericos, produciendo as la liberacin de los neurotransmisores. Debido a esto se produce un retraso del trnsito intestinal, lo que permite la absorcin de agua y electrolitos dando lugar a un incremento en la consistencia de las heces (Figura 5).

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La accin antidiarreica de los opiceos se consigue con dosis que no llegan a producir analgesia y es ms intensa cuando se administran por va oral.

Los opiceos constituyen una forma de tratamiento exclusivamente sintomtico de la diarrea; son, por lo tanto, meros coadyuvantes que no deben suplantar al tratamiento deraz de la enfermedad causal: infecciosa, inflamatoria, neoplsica, malabsortiva, etc. Los ms usados son loperamida y difenoxilato.

Loperamida

El oxido de loperamida es un antidiarrico con una elevada selectividad por el intestino. En ste se convierte gradualmente en loperamida. En los pacientes con diarrea mejora La absorcin neta de fluidos y de electrolitos, as como la absorcin de bilis por una accin directa local sobre la mucosa del intestino. Contrarresta tambin el Hiperperistaltismo intestinal actuando sobre los msculos circulares y longitudinales de la pared intestinal. En pacientes con un trnsito rpido, la repetida administracin de xido de loperamida retarda el trnsito del contenido intestinal por el intestino delgado y el grueso, ayudando a controlar los episodios de incontinencia ante situaciones estresantes, si se administra anticipadamente. Destaca tambin su actividad antisecretoria contra la toxina colrica y sobre algunas toxinas de E. Coli.

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Se administra en forma de clorhidrato que se absorbe por va oral. Atraviesa con dificultad la barrera hematoenceflica, por lo que es capaz de actuar intensamente a Nivel gastrointestinal sin producir efectos en el SNC, no presenta ningn efecto de tolerancia ni dependencia como ocurre con opiceos similares. En nios pequeos, sin embargo, dosis teraputicas pueden provocar efectos centrales, por lo que es preferible no utilizarla.

La loperamida esta indicada para el alivio sintomtico de la diarrea secretoria producida por bacterias, virus, y parsitos (diarrea del viajero) y en el control y alivio sintomtico de la diarrea aguda no especfica. Se deben utilizar con precaucin en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal por el riesgo de aparicin de megacolon txico.

Muchas de las especialidades que la contienen son publicitarias. Se administra por va oral en forma de cpsulas, comprimidos o gotas. La dosis de inicio habitual de la loperamida es de 4mg y luego continuar con 2 mg despus de cada clico o cada 6 horas, no superando los 12mg/da en el adulto.

Aunque son frmacos que reducen el nmero de deposiciones, no tratan la causa de la diarrea por lo que se deben evitar si la temperatura es mayor de 38C, y hay sndrome disenteriforme, diarrea hemorrgica o dilatacin radiolgica del colon.

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Difenoxilato
Es un opiceo que se absorbe fcilmente tras su administracin oral y se desesterifica dando lugar a la difenoxina, metabolito activo con una semivida de unas 12 horas que se elimina. Su uso est limitado por su mayor efecto opioide central. A dosis bajas (2,5-5 mg) slo presenta accin perifrica antidiarreica, mientras que a dosis altas (40-60 mg) produce efectos centrales (euforia, dependencia fsica, etc.). Como efectos secundarios pueden aparecer signos atropnicos (en particular en nios) y de depresin central.

Figura 4.- Acciones del difenoxilato y loperamida en la accin constipante

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5.- Inhibidores de la secrecin intestinal. 5.secreci


El efecto antidiarreico de los inhibidores de la secrecin intestinal se basa en reducir la secrecin de agua y electrolitos por el epitelio intestinal. Destacan los: opiceos, somatostatina y anlogos (ocretido y lanretido), inhibidores de la encefalinasa, berberina, inhibidores de la calmodulina (fenotiazinas), etc. El octretido es un anlogo de la somatostatina de accin prolongada y tan potente octre como sta pero con una semivida plasmtica mucho ms prolongada, alrededor de los 90 min. Las acciones que provoca sobre la fisiologa del tubo digestivo son las siguientes: inhibicin de la secrecin de cido y pepsingeno en el estmago, inhibicin de la secrecin de hormonas gastrointestinales, inhibicin de la secrecin intestinal de lquidos y bicarbonato y disminucin de la contractilidad del msculo liso.

A diferencia de la somatostatina, puede administrarse por va parenteral, su accin se prolonga durante varias horas y no provoca hipersecrecin de rebote. Por va subcutnea ha demostrado su eficacia en el tratamiento de tumores endocrinos del tubo digestivo (carcinoide, vipoma, glucagonoma, gastrnoma, insulinota), de la diarrea refractaria a otras medidas teraputicas (como la asociada al SIDA) y en la prevencin y en las fstulas pancreticas.

Puede producir dolor en el lugar de la inyeccin, calambres abdominales, nuseas, flatulencia, diarrea y esteatorrea. Puesto que suprime la secrecin de insulina y glucagn, puede aparecer hiperglucemia o hipoglucemia, segn los casos.

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Uno de los ltimos compuestos introducidos en el arsenal de frmacos antidiarreicos, es el racecadotrilo. El racecadotrilo tambin denominado acetorfn, es un inhibidor de las racecadotrilo, encefalinasas, y por tanto, previene la degradacin de opiceos endgenos (encefalinas) con ello, incrementando la permanencia de estas ltimas en los receptores delta () opioides, reduciendo la hipersecrecin de agua y electrolitos a la luz intestinal sin afectar a la motilidad intestinal.

Los neuropptidos opiceos se encuentran en el sistema nervioso central as como en los plexos mientricos y submucosos del intestino, donde modulan la motilidad (receptores ) y la secrecin (receptores ). La activacin de los receptores prolonga el trnsito intestinal y la activacin de los receptores disminuye la secrecin intestinal de agua y electrlitos. El transporte de agua y electrlitos en la mucosa intestinal est regulado por cierto nmero de mensajeros locales (neuropptidos, aminas, eicosanoides). La mayora de ellos actan mediante la intermediacin de AMPc, activando o inhibiendo su produccin a partir de ATP.

Las encefalinas, activan los receptores e inhiben la accin de la adenil-ciclasa, induciendo un descenso de los niveles de AMPc y, como consecuencia, reducen la secrecin de agua y electrlitos. Esta accin antisecretora es habitualmente fugaz, ya que las encefalinas son rpidamente degradas, va endopeptidasas, por la encefalinasa. La encefalinasa es una peptidasa de membrana que forma parte del grupo de las metaloenzinas del zinc. Se encuentra anclada a las membranas celulares y su lugar activo protuye a los lquidos extracelulares. Esta disposicin permite a la peptidasa desempear su papel de inactivacin de las encefalinas inmediatamente despus de que hayan sido liberadas a los lquidos extracelulares.

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Racecadotrilo es un profrmaco rpidamente hidrolizado en el organismo a un metabolito activo, BP 0.35 o tiorfan, que posee una potente y selectiva actividad inhibidora de la encefalinasa, lo que permite a las encefalinas ejercer de forma ms duradera su accin antisecretora. Por tanto, racecadotrilo es un antisecretor intestinal, reduce as la hipersecrecin de agua y electrlitos en la luz intestinal. Este efecto antihipersecretor no se acompaa de un aumento en el tiempo de trnsito intestinal. A diferencia de los opiceos, Racecadotrilo no ejerce ningn efecto colateral central o perifrico, tales como depresin respiratoria o inhibicin del trnsito intestinal.

Se administra por va oral. Reduce el peso de las deposiciones diarreicas, el nmero de deposiciones por da y la duracin de la diarrea, presentando un porcentaje de respuesta del 50 % en las primeras 24 horas y del 75 % en las siguientes 48 horas. La eficacia antidiarreica del racecadotrilo ha sido adecuadamente contrastada, tanto frente a placebo como frente a loperamida. En este sentido, mientras que su superioridad sobre el placebo es manifiesta, no parece que existan diferencias notables con la loperamida en este aspecto. Por el contrario, s parece que existen diferencias significativas con la loperamida en lo referente a los efectos secundarios. El caracterstico estreimiento de rebote que se manifiesta en el 20-25% de los pacientes tratados durante dos o ms das con loperamida, aparece con menor frecuencia en los pacientes tratados con racecadotrilo, constituyendo sta la principal diferencia en trminos clnicos. Tambin otras manifestaciones adversas relacionadas con la loperamida, como la distensin abdominal, son menos comunes con el racecadotrilo.

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En definitiva, se trata de una alternativa a valorar en el tratamiento de los cuadros agudos de diarrea, junto con medidas adecuadas para evitar la deshidratacin (especialmente

importantes en los nios y en los ancianos).

OTROS TRATAMIENTOS Fitoterapia


Para tratar los sntomas de la diarrea pueden emplearse productos vegetales que en su composicin qumica contienen compuestos polifenlicos polimerizados, taninos, con propiedades astringentes. Es el caso de la pulpa del fruto del algarrobo (Ceratonia siliqua L.), conocida como harina de algarrobo, o del arndano (Vaccinium myrtillus L),cuyas hojas y frutos se emplean en casos de diarreas ligeras. Igualmente pueden utilizarse especies con muclagos que absorban el exceso de lquidos originado en el proceso diarreico y que suavizan las irritadas paredes intestinales. En este grupo estn los plantagos, tambin empleados como laxantes mecnicos en el estreimiento.

CASOS PARTICULARES DE DIARREA


1.1.- DIARREA DEL VIAJERO
Entre las diarreas de origen infeccioso una de las ms habituales es la diarrea del viajero, tambin denominada diarrea del turista o gripe intestinal. Se trata de un trastorno habitual de la poca veraniega y que afecta a las tres primeras semanas del viaje al 40% de los turistas de pases desarrollados que visitan pases con escasas condiciones higinicas, los cuales se situarn principalmente en el rea tropical y subtropical. La prevalencia de diarrea en turistas del mundo occidental de viaje por reas subdesarrolladas o en vas de desarrollo se cifra en el 30-40 %, y se calcula que afecta a ms de 10 millones de personas/ao. Las complicaciones derivadas del consumo de alimentos (ya que en ellos existe gran concentracin de patgenos) y bebidas contaminados son las ms frecuentes entre los viajeros.

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La diarrea del viajero afecta por igual a varones y mujeres, es ms comn en nios pequeos y jvenes hasta los 30 aos registrndose una menor incidencia a partir de los 55 aos. En general se trata de un proceso leve y autolimitado, ya que el cuerpo termina acostumbrndose a los cambios de microorganismos y de medio ambiente, pero puede provocar trastornos en el itinerario del viaje al distorsionar un perodo vacacional o un viaje de trabajo (ocurre en el 40% de los turistas que sufren diarreas) o hasta la necesidad de quedarse en cama durante dos o tres das (30% de los casos).

La diarrea del viajero slo resultar preocupante cuando afecte a personas con alguna enfermedad de base como diabticos o pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.

El principal determinante de riesgo es el lugar de destino, existiendo diferencias importantes entre las distintas regiones en cuanto al riesgo y la etiologa de la diarrea. La causa ms frecuente de diarreas es la bacteriana, que representa del 60 al 85% de los casos, los parsitos representan el 10% y un 5% estn producidas por virus. Se puede decir que el reparto geogrfico de estas bacterias es:

*Escherichia coli (E. coli) enterotoxignica es la bacteria ms frecuentemente implicada en casi todas las reas geogrficas, aunque el mayor foco se sita en Amrica Latina. * Campylobacter jejuni tiene su foco de accin en el sureste asitico, Mxico y norte de frica.

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* Vibrio Cholerae predomina en la India, Bangladesh, Ecuador, Per y Bali. * Giardia lamblia se encuentra en las regiones montaosas de Amrica del Norte (Montaas Rocosas), Rusia y Nepal. * Cryptosporidium parvum es tpico de Rusia. Cyclospora cayetanensis suele afectar a los viajeros que se trasladan a Nepal. Tambin hay que tener en cuenta que se producirn fluctuaciones de acuerdo con la estacin del ao. As, por ejemplo, la bacteria campylobacter suele actuar en frica del norte y Mxico durante los meses de invierno, mientras que en verano son ms frecuentes las toxiinfecciones con E. coli.

5.Figura 5.- reas de riesgo para diarreas del viajero establecidas por los Centres for Diseases Control and Prevention (CDC)

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Sntomas
Los sntomas de la diarrea del viajero son: deposiciones lquidas o pastosas tres o ms veces al da, en las que no suele aparecer moco, pus o sangre; dolores abdominales; debilidad; fiebre (10-30 % de los casos); nauseas (40-60 %), y vmitos (10-70 %). Aunque habitualmente cursa de forma benigna, pueden aparecer complicaciones, siendo excepcional la mortalidad asociada esta enfermedad. En general no suele provocar una deshidratacin grave, salvo en pacientes proclives, como nios o ancianos.

Si los sntomas hacen su aparicin poco despus del contagio el origen ser probablemente vrico (fundamentalmente, virus Norwalk y rotavirus). Si el periodo de incubacin ha sido algo ms largo (de un par de das) el patgeno culpable ser, seguramente, una bacteria, mientras que si se atraviesa un periodo de incubacin de hasta una o dos semanas es ms probable que se trate de parsitos como la giardia

lamblia, cryptosporidium parvum o cyclospora cayetanensis.

Prevenci Prevencin
La prevencin se basa fundamentalmente en seguir estrictamente las medidas higinicas elementales y evitar la ingesta de alimentos y bebidas con riesgo de contaminacin. La profilaxis con antibiticos slo se aconseja en viajes de corta duracin, en los que el riesgo y/o gravedad de las diarreas, sobre todo en pacientes inmunosuprimidos, sean superiores a los posibles efectos colaterales. El tratamiento de la diarrea del viajero se basa en una adecuada hidratacin y se reserva el uso de antimicrobianos para situaciones clnicas moderadas y graves, siendo las quinolonas el frmaco de eleccin.

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La utilizacin de antibiticos en la diarrea del viajero es controvertida, porque continuamente aumenta la frecuencia de bacterias resistentes. Varios estudios clnicos han demostrado que las fluoroquinolonas reducen significativamente la duracin de la diarrea del viajero. Una dosis nica puede ser suficiente, aunque la mayora de las recomendaciones prevn un tratamiento de uno a cinco das. Se dispone de las siguientes alternativas: ciprofloxacino (500 mg / dos veces al da), levofloxacino (500 mg/ una vez al da) o norfloxacino (400 mg / dos veces al da). La rifaximina es un frmaco aprobado para el tratamiento de las diarreas del viajero, sobre todo en reas con enteropatgenos resistentes a las quinolonas. Tambin est indicada la azitromicina. Se ha comprobado eficaz y seguro asociar loperamida al tratamiento antibitico en estos casos.

La vacunacin de los viajeros contra la diarrea con parches que contienen toxinas de la bacteria Escherichia coli, principal causante de esa enfermedad, ofrece una buena proteccin, segn un estudio publicado en The Lancet. La vacuna se ha mostrado eficaz incluso en los que ya han contrado la diarrea, puesto que muestran episodios ms cortos y menos graves. Sin embargo, la profilaxis alimentaria y rehidratacin son la principal recomendacin.

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DIARREA AGUDA DEL LACTANTE


El recin nacido es especialmente sensible a este tipo de patologa porque su mucosa intestinal tiende a ser mas permeable al agua, lo cual aumenta la sensibilidad del intestino a las variaciones intraluminales y amplifica las prdidas hdricas. Es importante tener en cuenta que las heces de un lactante son bastante sueltas y muchas veces no se trata de una diarrea. Esta falsa diarrea, a diferencia de la verdadera, mantiene al beb con apetito y pese a sus frecuentes deposiciones gana peso. Un cambio en el hbito normal del nio puede provocar la aparecen de heces muy acuosas, acompaadas de vmitos, dolor abdominal y deshidratacin. La deshidratacin es la complicacin ms frecuente y grave de las diarreas en los nios. Las principales causas de deshidratacin son: a) aumento de prdidas de lquidos y electrolitos por las evacuaciones lquidas y por los vmitos, b) disminucin de la ingesta y c) aumento de las prdidas por la piel (fiebre). Las diarreas por rotavirus, E. Coli

enterotoxignica y V. Cholerae son caractersticamente productoras de deshidratacin


importante.

El recin nacido es ms susceptible a la deshidratacin debido a que su rea corporal e intestinal por kilo de peso es superior a la del adulto y por eso la prdida de fluidos es tambin mayor. Asimismo, se produce prdida de peso, siendo ms grave cuanto mayor sea sta. La severidad de la deshidratacin se estima en base a los criterios expuestos en la Tabla 12.

En los nios los signos de deshidratacin incluyen tambin la sequedad de boca y lengua, llorar sin lgrimas aparentes, los paales no aparecen mojados durante tres horas o ms, fiebre alta, irritabilidad o piel que cuando se pellizca no vuelve a su posicin inicial. A diferencia del adulto, estas diarreas exponen al recin nacido a dos riesgos: deshidratacin, como ya hemos mencionado y desnutricin en segundo lugar. deshidratacin intensa, especialmente en nios, requiere hospitalizacin Una

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Tabla 12.- Criterios clnicos para clasificacin de la gravedad de la deshidratacin.


No deshidratacin (<3%) - No signos. Deshidratacin leve moderada (3-8%) Deshidratacin (>9%) severa

- prdida < del 5% del peso corporal - Mucosas secas. - Ojos hundidos. - Disminucin de la turgencia de la piel. Alteraciones neurolgicas: somnolencia, irritabilidad. - Respiracin acidtica.

- prdida 10% del peso corporal Aumento de la intensidad de los criterios del nivel anterior, mas: - Disminucin de la perfusin perifrica. - Colapso circulatorio.

Rehidratacin
El tratamiento basado fundamentalmente en conseguir una buena hidratacin y restaurar cuanto antes una alimentacin normal para mantener el estado nutricional. Las soluciones de rehidratacin oral han demostrado ser tan efectivas como las parenterales en los nios con deshidratacin leve a moderada, siendo la teraputica de primera eleccin para estos pacientes. Aunque las soluciones de rehidratacin oral son efectivas en reemplazar fluidos y electrolitos, no tienen efectos sobre el volumen, la frecuencia, ni la duracin de la diarrea. En caso de diarrea del lactante, durante las primeras 6-8 horas se debe reponer la prdida de lquido con sales de rehidratacin oral (bajas en sodio) con pequeas tomas (cucharaditas) cada 10-15 minutos. Conforme vaya tolerando se debe ofrecer ms cantidad

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Realimentacin
Durante la diarrea aguda existe un catabolismo aumentado, adems de un estrs inflamatorio y una disminucin de la ingesta de nutrientes por anorexia y, a veces, por restricciones dietticas impuestas como parte del tratamiento. No se debe someter al nio a perodos de ayuno innecesarios ni a restricciones dietticas, ya que pueden producir malnutricin. Actualmente existe la evidencia de que durante un episodio de diarrea aguda, el hecho de mantener la alimentacin no alarga la enfermedad y se asocia, adems, a una mejora en el estado nutricional y a un mayor bienestar del nio. Es fundamental reintroducir de forma precoz la ingesta de alimentos una vez asegurado un buen estado de hidratacin, lo ms tarde 24 horas tras el inicio de la rehidratacin. Con ello se consigue evitar o disminuir el dficit calrico-proteico ligado a la enfermedad y ejercer un efecto trfico sobre el intestino y las secreciones digestivas.

La reintroduccin de la alimentacin se har con leche materna o con la misma frmula lctea que tomaba el nio con anterioridad, ya que la tolerancia a la lactosa es bastante elevada. La dilucin de la frmula o el uso de frmulas sin lactosa no ha demostrado tener ms efectos favorables que la toma de la frmula con lactosa y sin diluir. Si el nio tomaba otros tipos de alimentos, se instaurar una alimentacin variada y normal para su edad, si bien es conveniente que los alimentos sean nutritivos, de fcil digestin y absorcin, de sabor agradable, y carentes de efectos nocivos para el curso de la enfermedad. Se deben evitar los alimentos ricos en azcares elementales, ya que su efecto osmtico puede empeorar la diarrea, o en grasas porque retrasan el vaciamiento del estmago. La presencia de fibra soluble favorece la recuperacin, ya que se ha observado una disminucin significativa de las deposiciones en nmero y volumen y mejora en la consistencia de las heces, as como una menor necesidad de rehidratacin.

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Igualmente se ha comunicado que la adicin de fibra soluble a una frmula sin lactosa para la realimentacin de lactantes con diarrea aguda induce la produccin de butirato, disminuye el tiempo de duracin de la diarrea, el nmero de deposiciones y la prdida de lquido por las heces. La diarrea aguda suele ser un proceso autolimitado por lo que en general no precisa de modalidades teraputicas distintas de las dietticas. No est indicado el tratamiento sistemtico con antibiticos, ni se ha demostrado efectos beneficiosos de frmacos inhibidores de la motilidad intestinal (opiceos y anticolinrgicos), inhibidores de la secrecin intestinal (sales de bismuto) o sustancias absorbentes (colesteramina y sales de aluminio), teniendo algunos de ellos efectos secundarios indeseables en los nios.

Recientemente se ha descrito la eficacia y buena tolerancia de un inhibidor de la encefalinasa (racecadotrilo), as como el efecto beneficioso de los probiticos. El uso de agentes modificadores de la microflora intestinal ha demostrado efectos beneficiosos en el tratamiento de la diarrea de origen bacteriano o viral. Los agentes bacterianos ms comnmente empleados han sido Lactobacillus, que han mostrado un acortamiento en la duracin de la diarrea y una disminucin del nmero de deposiciones al segundo da de tratamiento.

DIARREA EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS


El 30-70 % de los pacientes con sida desarrollan diarrea en el transcurso de su enfermedad. La etiologa de la diarrea puede ser no infecciosa y ser la consecuencia de la denominada enteropata del sida. Sin embargo, en la mayora de ocasiones est provocada por algn patgeno que a menudo es difcil de identificar.

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Pacientes con otras inmunodeficiencias o bajo tratamiento inmunosupresor estn tambin especialmente expuestos a padecer diarrea por microorganismos comunes y tambin por patgenos inusuales. Los homosexuales masculinos, por su parte, estn especialmente expuestos a diarrea o lesiones anales por herpes, Chlamydia, gonococo, Giardia , Shigella y Criptosporidium .

En todo paciente con sida u otras inmunodeficiencias y diarrea debe practicarse examen y cultivo de heces para, adems de poder identificar los microorganismos ms comunes, buscar intencionadamente

Criptosporidium,

Microsporidium,

Isospora

belli,

Mycobacterium avium intracelular, Chlamydia y Giardia. Si el examen y los cultivos son


negativos hay que practicar una sigmoidoscopia que puede revelar colitis por citomegalovirus, colitis focal isqumica o sarcoma de Kaposi. El tratamiento en estos pacientes vendr condicionado por el microorganismo causante (Tabla 13).

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13.Tabla 13.- Microorganismos comunes en la diarrea de pacientes con SIDA y tratamiento recomendado

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PREVENCION Y CONSEJO FARMACETICO FARMACE


La adecuada higiene personal y las medidas que eviten la contaminacin de aguas y alimentos son fundamentales en la prevencin de la diarrea aguda. Extremar todo tipo de medidas higinicas, as como el tipo de comidas (evitar alimentos crudos o poco cocinados) y bebidas (beber siempre agua y/o refrescos embotellados) cuando se realicen viajes a pases subdesarrollados. Potenciar, especialmente entre los ms pequeos, los hbitos bsicos de higiene: lavarse siempre las manos con agua y jabn despus de ir al bao, antes de comer, etc. Evitar la ingesta de alimentos y bebidas de dudoso origen y/o calidad.

Tanto los alimentos cocinados como los no cocinados pueden estar implicados en el desarrollo de una diarrea del viajero si no se han manipulado adecuadamente.

En el caso de la diarrea aguda es necesaria para su recuperacin una rehidratacin oral correcta y temprana. Durante las primeras horas es aconsejable hacer reposo gstrico y procurar solamente recuperar los lquidos perdidos. Procurar beber agua entre comidas. Es conveniente prevenir una deshidratacin posterior mediante suplementos con solucin de rehidratacin oral para las prdidas mantenidas (10 ml/kg/deposicin lquida). No medicaciones innecesarias.

Se debe instaurar una dieta adecuada en la que predominen alimentos astringentes y evitar la ingesta de alimentos ricos en fibra, leche, alimentos grasos, caf, etc. La incorporacin de alimentos a la dieta deber realizarse de forma progresiva y observando la tolerancia del paciente a ellos. Las leches fermentadas o enriquecidas con lactobacilus acidofilus, bifidus, etc. pueden estar indicadas para la convalecencia y con el intento de reequilibrar la flora intestinal del paciente. En esta indicacin no son nocivas, aunque tampoco hay datos ciertos de su efectividad.

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La irritacin de la zona que circunda al ano a causa de las frecuentes deposiciones puede disminuirse mediante el uso de toallitas impregnadas para su limpieza, y de cremas o pomadas emolientes. No instaurar tratamiento farmacolgico sin previa consulta al facultativo
14.- Alimentaci Tabla 14.- Alimentacin adecuada ante un caso de diarrea Recomendados Alimentos - Arroz blanco hervido o en sopa - Pur de zanahorias, patatas, cebollas y apio - Pan blanco tostado - Huevo pasado por agua, duro o en tortilla - Caldo de pollo sin piel - Pollo hervido o a la plancha - Pescado blanco hervido o a la plancha - Jamn cocido - Yogur - Fruta: Manzana asada o rallada con unas gotas de limn; membrillo; pltano maduro - Agua - Tratamiento de rehidratacin oral - T - Manzanilla No recomendados - Productos con lactosa (leche, quesos, helados, salvo el yogur y el requesn) - Frutos secos - Pan negro - Alimentos ricos en grasas: salsas, embutidos, carne de cerdo, pescado azul, mantequilla, margarina. - Conservas - Mariscos - Fritos y picantes - Dulces - Productos dietticos con sorbitol o manitol - Frutas y hortalizas crudas o ricas en fibra (las de color verde) - Agua con gas - Alcohol - Caf - Cacao

Bebidas

El carbn activado va bien, no slo para poder seguir disfrutando del viaje, sino tambin para evitar la deshidratacin y la prdida de electrolitos. Lo primero es hacer una dieta blanda, restaurar los lquidos haciendo que la persona beba bebidas que contengan sales minerales y tomar carbn activado. Este acta por absorcin, capta tanto las toxinas y los gases como las bacterias que han causado la diarrea.

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La lactancia materna confiere proteccin frente a las infecciones intestinales.

El desarrollo de vacunas contra grmenes causales puede suponer un avance determinante en el control de la diarrea. La vacuna contra el rotavirus parece proteger contra la infeccin y sobre todo disminuir la gravedad del cuadro clnico. Los mecanismos de prevencin de las diarreas son distintos para las diarreas virales y las de origen bacteriano. Estas ltimas pueden ser controladas mejorando el medio ambiente y la calidad del agua que se consume. En cambio, las de origen viral no estn asociadas a calidad de vida y la proteccin contra ellas surge de la memoria inmunolgica. Por ello se acepta que las vacunas seran una herramienta idnea para su correcto control. Se han comercializado dos nuevas vacunas infantiles orales como una nueva estrategia en la prevencin de la gastroenteritis aguda por rotavirus.

HIDRATACI CONSEJOS PARA UNA BUENA HIDRATACIN


El agua es un componente esencial de los seres vivos, sin ella no es posible la subsistencia. En las personas mayores la deshidratacin es frecuente y peligrosa y se debe en parte a diversos factores como la disminucin en el contenido de agua corporal, disminucin en la sensacin de sed y disminucin de la ingesta de lquidos. El aporte de agua recomendado en las personas mayores es de 2 litros de agua por da como mnimo. Por ello recomendamos los siguientes consejos: Se recomienda beber agua entre las comidas, as favorecemos la digestin. Asociar la ingesta de agua con actividades placenteras. Favorecer la humidificacin de la mucosa bucal mediante enjuagues de agua. Evitar el consumo de aguas azucaradas, bebidas ricas en cafena y colas. Mezclar agua con ctricos (naranja, limn).

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Aumentar el consumo de frutas y verduras. Limitar el consumo de bebidas alcohlicas

ACTUACI ACTUACIN DE URGENCIA


- Los nios menores de 2 aos, por su facilidad para deshidratarse, requieren una atencin especial y deben ser enviados al pediatra inmediatamente.

- Embarazadas y ancianos con una diarrea de evolucin superior a los dos das deben ser remitidos automticamente al mdico (los ancianos tienen mayor tendencia a deshidratarse), as como los inmunodeprimidos y enfermos debilitados.

- Los enfermos crnicos (con patologas cardiovasculares, diabetes, alteraciones renales) sern remitidos de forma autmatica, as como aqullos que presenten fiebre alta, vmitos abundantes y sangre o moco en las heces.

PREGUNTAS FRECUENTES
Qu es una gastroenteritis aguda? Qu La gastroenteritis aguda es una inflamacin de la mucosa gstrica e intestinal. Clnicamente produce un cuadro de diarrea aguda, acompaado, o no, de nuseas,vmitos, fiebre o dolor abdominal.

farmac Cul es el papel del farmacutico sobre la diarrea desde la oficina de farmacia? Cu El farmacetico debe calmar al paciente, informndole de la cualidad autolimitante de su diarrea. Puede proporcionar remedios sintomticos para los dolores leves. Si son dolores importantes deben derivarse a un centro de urgencias. Tambin puede orientar sobre cmo prevenir y tratar la deshidratacin del paciente sin vmitos con soluciones de rehidratacin oral.

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qu Por qu el anciano en un paciente especial ante una diarrea? Porque el anciano es un paciente que suele tener afecciones crnicas y mala hidratacin. Adems, existen situaciones de su aparato digestivo (disminucin o ausencia de cido en el estmago, alteraciones del movimiento intestinal) que propician el crecimiento interno de bacterias o virus que hayan penetrado y que al multiplicarse fcilmente potencian la morbilidad de la infeccin.

qu m f ni Por qu se deshidratan ms fcilmente los nios ? Los nios menores de 1 ao tienen mas agua total :80% de su peso y mas agua extracelular por lo cual se deshidratacin mas fcilmente y pueden morir si las perdidas son superiores al 15 % de su peso. Cuando las perdidas superan a la ingesta a cualquier edad ocurre la deshidratacin. Las consecuencias de la deshidratacin son excelente cuando se compensan las perdidas hidroelectroliticas por via oral (Suero de rehidratacion oral ), o en caso graves por via I.V.

La soluciones para hidratar sin electrolitos como el Te, agua aromaticas, etc llevan a , deshidratacin hipotonica. Las gaseosas, liquidos azucarados, jugos comerciales, liquidos para deportistas, con exceso de carbohidratos son soluciones hipertonicas y ocasionan deshidratacin hipernatremica

El suero casero mal preparado por exceso de sal o azucar lleva a deshidratacin hipertonica. m a Las diarreas son ms frecuentes en alguna poca del ao? Las debidas a virus son ms frecuentes en invierno y en verano las llamadas toxinfecciones

alimenticias por bacterias. Por otro lado, nios, ancianos y en general personas con
inmadurez o depresin del sistema inmunitario son ms susceptibles a sufrir diarreas que a su vez pueden presentar una mayor trascendencia y complicaciones.

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Qu botiqu Qu se debe llevar en un botiqun de viaje? Es recomendable preparar un botiqun para el viaje, especialmente cuando en la zona de destino puedan existir problemas para conseguir materiales de uso bsico. Un spray repelente de mosquitos, y si no consigue repelerlos, llevar un alivio de picaduras de mosquitos, medusas, ortigas, etc. Alivio para las irritaciones de la piel. Protector solar adecuado para cada tipo de piel. Tratamiento para la diarrea Tratamiento tpico para las quemaduras solares. Analgsico antipirtico Un suero oral para la rehidratacin Material para curas bsicas Un medicamento antisptico Tratamiento para el jet-lag Termmetro

En el botiqun adems no debe olvidar: Medicacin de uso habitual y si debe tomar medicacin de forma regular, es aconsejable que incluya en el botiqun la cantidad que precise durante el viaje. Productos relacionados con el viaje (antipaldicos, etc)

ni Se debe vacunar a un nio del Rotavirus? A lo largo de los ltimos aos las medidas generales de saneamiento, la mejora de la nutricin infantil y la universalizacin de la lactancia materna no han sido suficientes para disminuir la frecuencia y complicaciones de la gastroenteritis por Rotavirus. Adems, no existe en la actualidad ningn tratamiento antiviral especfico para esta infeccin.

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Por lo tanto, desde hace ya algunos aos la bsqueda de una vacuna para la prevencin de esta infeccin ha sido una de las prioridades sanitarias de la OMS y una vez conseguida una vacuna eficaz, la mayora de comits de expertos en vacunacin infantil han recomendado su aplicacin.

Se utilizan los suplementos de zinc para las diarreas? En algunos estudios se ha visto que el suplemento de zinc puede disminuir la gravedad y duracin de la diarrea aguda en nios, sin embargo, no hay todava estudios definitivos. Las SRO ayudan a remplazar los lquidos perdidos en la diarrea. El zinc acelerar la recuperacin, y ayudar al nio a combatir nuevos episodios de diarrea en los 2 a 3 meses siguientes al tratamiento. El zinc tambin mejorar el apetito y el crecimiento.

loperamida? Qu precauciones se debe tener con la loperamida? Qu A menos que lo indique el medico, este frmaco no se debe tomar mas de dos das seguidos. No se debe administrar a nios menores de dos aos ya que en esta edad son ms frecuentes loe efectos adversos. El uso de loperamida puede esconder los sntomas de deshidratacin producidos por la diarrea en pacientes especialmente sensibles como los nios y ancianos. Se recomienda especialmente beber mucho lquido durante el tratamiento.

loperamida? Cules son los efectos adversos de la loperamida? Cu Los efectos adversos de la loperamida son, en general, infrecuentes. En la mayora de los casos, las reacciones adversas son una prolongacin de su accin farmacolgica y afectan principalmente al aparato digestivo, siendo las ms caractersticas estreimiento, nuseas, vmitos, sequedad de boca, distensin y dolor abdominal, astenia, somnolencia, mareos, erupciones exantemticas. Ms raramente, con dosis altas y principalmente en nios, depresin del sistema nervioso central (somnolencia, miosis, depresin respiratoria, ataxia, letargo) e leo paraltico.

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Los nios, en especial los menores de 3 aos, son ms sensibles que los adultos a los efectos adversos centrales.

BIBLIOGRAFIA
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bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=11400 -Sierra E, lvarez-Coca J. Diarrea crnica www.aeped.es/protocolos/gastroentero/3.pdf PAD: diarrea y deshidratacion. http://interno.ehas.org/intranet/seguimiento-deproyectos/A_ehas_alis/Informes%20enviados%20al%20finaciador/informe-tecnicofinal/anexos/anexo-27-pr2guntas-al-dia/22-pad-diarrea-y-deshidratacion.pdf -Ayerbe L, Garca-Cores F, Pereira S, Manrique B, Lpez-Larrayoz I, Escribano G, et al. Diarrea aguda. Panorama Actual del Medicamento. 2003;263:439-49.

Lectura recomendada
- J. Uberos Fernndez. Consideraciones sobre el manejo clnico de la diarrea aguda y la deshidratacin en pediatra, 2004. www.sepeap.org/archivos/pdf/Diarrea Diarrea.pdf Diarrea - Diarrea Aguda en la Infancia. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Pediatria/ManualGastro/dag.html - Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Diarrea Aguda. 2008 www.omge.org/assets/downloads/es/pdf/guidelines/diarrea_aguda_en_adultos.pdf - Tratamiento de diarrea aguda en nios y adultos. 2005. www.cochrane.ihcai.org/programa_seguridad_paciente_costa_rica/pdfs/35_Tratamientode-Diarreas.pdf - Gastroenteritis aguda. www.infodoctor.org/gipi/guia_abe/pdf/gea_v1.1_2007 2007.pdf 2007

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