GASTROENTERITIS AGUDA

2. Anatomia funcional
3. Homeostasis gastro peres torres
3.1. Intestino delgado
Funcin motora
El quimo atraviesa todo el intestino delgado en 3 a 5 h. Los patrones de motilidad
observados en el intestino delgado se alteran en grado considerable con la ingestin de
alimentos y la duracin de estos cambios depende de la carga calrica. En el periodo
postprandial los movimientos intestinales funcionan para mezclar el contenido con las
diversas secreciones digestivas y prolongar su exposicin al epitelio absorbente. Una vez
que la comida se digiere o absorbe, el intestino delgado cambia al complejo motor
migratorio (MMC), un patrn de inmovilidad relativa interrumpida por patrones de motilidad
propulsora que expulsan los residuos no digeridos por el intestino delgado en direccin
del colon, de tal forma que se puede decir que en el intestino delgado se producen dos
tipos principales de contracciones: segmentarias y de peristaltismo (o propulsivas).

Contracciones segmentarias, La principal actividad contrctil del intestino delgado

es la segmentacin, es decir, contracciones musculares de la luz que se producen
de manera simultnea en diferentes segmentos intestinales. Esto sirve para
mezclar ms a fondo el quimo, y se producen con mayor frecuencia en el extremo
proximal que en el distal, dando lugar a la diferencia de presin ya mencionada y
ayudan a mover el quimo hacia adelante a travs del intestino delgado.
Contracciones peristlticas, Estn altamente coordinadas y propulsan el quimo a
travs del intestino delgado hacia el intestino grueso. Las ondas peristlticas
tienen un ritmo de 0.5 a 2 cm/seg, aunque la velocidad es mucho mayor en la
parte proximal del intestino que en la distal.

Absorcin
Los carbohidratos, protenas y lpidos son degradados a unidades absorbibles y
posteriormente son absorbidos en el intestino delgado, adems se lleva a cabo la
absorcion del agua y electrolitos por los siguientes mecanismos:

Cada da llega al intestino delgado alrededor de 2000 ml de lquidos ingeridos,

ms 7000 ml de secreciones provenientes de la mucosa de las vas
gastrointestinales y de las glndulas vinculadas con stas. Se reabsorbe 95% de
estos lquidos con una prdida diaria de 200 ml en las heces. El agua y electrlitos
pueden atravesar las clulas epiteliales intestinales por vas celulares o
paracelulares (entre las clulas) de acuerdo con gradientes de concentracin.
Debido a que las membranas luminales de todos los enterocitos de los intestinos
delgado y grueso resultan permeables al Na+, y a que las membranas
basolaterales contienen Na-K ATPasa, el Na+ tambin se absorbe de manera

activa en toda la extensin del intestino. El transporte activo de Na+ en el intestino

delgado es de gran importancia, ya que da lugar a la absorcin de glucosa y de
algunos aminocidos. A su vez, la presencia de glucosa en el lumen intestinal
facilita la reabsorcin de Na+. El Cl ingresa a los enterocitos a partir del lquido
intersticial en la va de los cotransportadores de Na+-K+-2Cl localizados en las
membranas basolaterales; enseguida, el Cl se secreta al lumen intestinal en la
va de los conductos regulados por diversas protenas cinasas. En el leon terminal
y en el colon, el Cl se absorbe de manera activa en un intercambio uno a uno con
HCO3, ello tiende a la alcalinizacin del contenido intestinal. El Cl es el principal
ion que se secreta en la luz intestinal, el Na+ se secreta en la luz siguiendo
pasivamente al Cl. El agua sigue al NaCl para mantener condiciones
isoosmticas.
3.2. Colon
Funcin motora
La descripcin clsica de patrones motores normales del colon es de tres tipos: a)
Movimiento retrgrado. Se lleva a cabo con movimientos antiperistlticos y que inician de
colon transverso al ciego, retardan el paso del contenido colnico y permiten una
absorcin ms eficaz del agua y cloruro de sodio. b) Segmentacin. Tambin conocido
como movimiento segmentario o no propulsor, de predominio en el colon transverso, son
contracciones aisladas de msculo circulares que sirven para mezclar y asegurar contacto
del contenido con la mucosa colnica, ocurre de forma aleatoria. c) Movimiento en masa.
Con frecuencia comienza en el colon transverso y es precedido por relajacin de colon
por distal del anillo contrctil, esta actividad se caracteriza por fuertes contracciones que
migran relativamente rpido (1 cm/seg) y causan la migracin del contenido colnico
sobre gran longitud intestinal, estos movimientos se presentan de tres a cuatro veces por
da, estimulados por la ingestin de alimentos o actividad fsica.
Absorcin
El intestino grueso recibe por lo general alrededor de 1 500 ml de quimo cada 24 h, la
gran parte del agua y de los electrlitos del quimo son absorbidos en el colon, quedando
menos de 100 ml de lquido y 1 mEq de sodio y cloruro, y a su vez se secreta potasio y
bicarbonato. La mayor capacidad de absorcin diaria es de 5 a 6 L de agua/da, as como
800 a 100 mEq de sodio y cloruro.
La absorcin de sodio y cloruro requiere mecanismos de transporte activo; los
mecanismos de transporte de electrlitos no son homogneos en el colon, el sodio y el
agua se absorben de forma primordial en el colon ascendente y en el transverso, el
transporte neto de sodio hacia la luz de colon y hacia fuera de ella es regulado
principalmente por las concentraciones de sodiointraluminal e intracelular y por la
aldosterona.
El intercambio de cloruro neutro-bicarbonato es responsable de 25 a 30% de la absorcin
total del cloruro en el colon humano.

Respecto al potasio, en el colon ocurre secrecin activa y absorcin activa, la aldosterona

y glucocorticoides, asimismo facilitan la absorcin de agua y de sodio, aumentando la
permeabilidad de la membrana apical al sodio y estimulando la secrecin activa y pasiva
de potasio, los agonistas adrenrgicos y colinrgicos afectan el transporte de electrlitos
en el colon.
4. Nivel de resolucion
Primer nivel de atencin
5. CIE 10

A09
K52.2
K52.9
A08.5
A08.1
A07.2
A05.9
J11.8
110.8
K52.2
K52.0
A08.0
A02.0
K52.2
K52.8
K52.9
K52.8
K52.1
A08.4
A08.1
A08.3
A08.3
A08.3

Gastroenteritis (aguda) (epidmica) (de presunto origen infeccioso)

Gastroenteritis alrgica
Gastroenteritis crnica (no infecciosa)
Gastroenteritis de la infancia, no bacteriana
Gastroenteritis debida al agente de Norwalk
Gastroenteritis debida a Cryptosporidium
Gastroenteritis debida a envenenamiento o intoxicacin alimentara
Gastroenteritis debida a gripe, gripal (virus de la influenza no identificado)
Gastroenteritis debida a gripe virus de la influenza identificado
Gastroenteritis debida a hipersensibilidad alimentaria
Gastroenteritis debida a radiacin
Gastroenteritis debida a rotavirus
Gastroenteritis debida a salmonella
Gastroenteritis diettica
Gastroenteritis eosinoflica
Gastroenteritis no infecciosa
Gastroenteritis no infecciosa especificada NCOP
Gastroenteritis txica
Gastroenteritis viral
Gastroenteritis viral epidmica (agente de Norwalk)
Gastroenteritis viral especificada NCOP
Gastroenteritis viral infantil aguda (grave)
Gastronteritis viral infeccin aguda

6. Definicion
La gastroenteritis aguda es un proceso diarreico de menos de 2 semanas de evolucin
producido por un germen o sus toxinas. Puede acompaarse de nauseas, vmitos y dolor
abdominal. Es la segunda causa de Morbilidad despus de las infecciones respiratorias, y
afecta fundamentalmente a la edad infantil. En el adulto suele ser un proceso leve y auto
limitado. Luis Jimnez Murillo.
La palabra diarrea proviene del griego antiguo (dirrhoia), es decir, (dia) a
travs y (rhein) corriente o flujo, esto es, a travs de una corriente o flujo. Es la
alteracin de las heces en cuanto a volumen, fluidez o frecuencia en relacin anormal a la

fisiologa, lo cual conlleva una baja absorcin de lquidos y nutrientes; puede

acompaarse de dolor, fiebre, nuseas, vmito o prdida del apetito.
La definicin se hace difcil, dado que el hbito defecatorio es muy variable de persona a
persona. Dos factores hay que tener en cuenta: la frecuencia y la consistencia. Un
aumento de 3 deposiciones por da, sobre todo si se acompaa de soltura en la
consistencia, puede definirse como diarrea.
Como la calificacin de la consistencia es muy subjetiva, se considera diarrea, si el
volumen total de las deposiciones exceden los 300gr. por da, medida, que desde el punto
de vista prctico es difcil de llevar a cabo. Hay que tener en cuenta tambin, el cambio en
el hbito defecatorio del paciente, por lo que an si no se renen los requisitos
mencionados, pero hay aumento de la frecuencia y disminucin de la consistencia, fuera
del patrn habitual del paciente, debe considerarse la posibilidad de diarrea.
(Gastropereztorrez y Alejandro Busalleu)
7. Factores predisponentes SSA - 106

Higiene personal deficiente (lavado de manos)

Desnutricin
Viajes recientes a zonas endmicas
Contaminacin fecal del agua y de los alimentos
Automedicacin
Antecedentes de ingesta de alimentos procedentes del mar
Carnes mal cocidas
Exposicin previa a antibiticos
Residencia en instituciones psiquitricas, asilos, hospitales

8. Clasificacin
Hay varios parmetros para clasificar a la diarrea; se pueden clasificar:

Segn el tiempo de evolucin, se pueden clasificar en: a) Diarrea aguda, cuando el

tiempo de evolucin es menor a 15 dias y b) Diarrea crnica, cuando el tiempo de
evolucin es mayor a 15 dias
Por su mecanismo de produccin, se puede dividir en: a) Diarrea osmtica, se
caracteriza por una inadecuada absorcin de sustancias de la luz intestinal; ocurre
sobre todo en sndromes de malabsorcin como la enfermedad celiaca, b)Diarrea
secretora, hay un aumento en la secrecin o disminucin de la absorcin de
electrlitos y agua en la luz intestinal; casi siempre es causada por toxinas como la
del clera, c) Diarrea inflamatoria o invasiva, se observa aumento de la
permeabilidad de la mucosa intestinal; ocurre a consecuencia de enfermedades
del tracto gastrointestinal, como el cncer de colon o la colitis ulcerosa, y d)
Diarrea ocasionada por motilidad, por un aumento en la motilidad presente, por
ejemplo en el colon irritable, despus de una ciruga, trastornos hormonales o una
neuropata diabtica.

Segun su mecanismo de infeccionenterica, se clasifican en a) No inflamatorias,

que se corresponden con las originadas por enterotoxinas, y b) Inflamatorias,
producidas por citotoxinas, mecanismos citopaticos y germenes enteroinvasivos.
(GastroPerezTorrez)

9. Incidencia gdiarrea
En Europa, la incidencia de la diarrea vara entre 0,5 y 1,9 episodios por nio y ao en los
menores de 3 aos.
El agente etiolgico ms frecuente es el rotavirus; de entre las bacterias, la ms comn es
el Campylobacter o la Salmonella segn el pas.
En Espaa, los principales agentes etiolgicos en nios menores de 5 aos son los virus;
el ms importante es rotavirus, seguido de norovirus, astrovirus y adenovirus. Rotavirus
es tambin la primera causa de gastroenteritis de origen nosocomial. Entre las bacterias,
Campylobacterjejuni es en la actualidad el enteropatgeno ms frecuente, seguido por
Salmonella spp. Los parsitos (GiardiaLamblia, Cryptosporidium parvum) constituyen una
causa infrecuente de diarrea en nios sanos.
En los menores de un ao, la incidencia de gastroenteritis por rotavirus fue de 31/1.000.
La tasa de incidencia de diarrea en pacientes peditricos es consistentemente mayor en
los nios con edades comprendidas entre 6 y 11 meses y entre 12 y 23 meses que en
cualquier otro grupo de edad. La GEA ocurre con ms frecuencia entre octubre y mayo,
con un pico de incidencia entre enero y marzo. La mayora de los casos se deben a
infecciones vricas, con el rotavirus y norovirus como los agentes ms comunes El pico de
incidencia de rotavirus se sita entre enero y marzo.
10. Etiologa
Universo medico
Las causas de diarrea son mltiples, pero las infecciosas son las ms frecuentes. Siendo,
dentro las causas infeccionas, los ms comunes los virus, bacterias y parsitos.

Virus

Los norovirus, de la familia de los calicivirus, que fueron identificados por Kapakian en
1972 en las heces de pacientes con diarrea, son la causa ms comn de diarrea aguda
en todo el mundo, tanto en los casos aislados, como en los brotes epidmicos.
Los rotavirus se reconocen como una causa muy comn de diarrea en el nio pero en los
adultos no se han identificado claramente. En Rusia, Sagalova y col. mencionaron que los
rotavirus, al igual que los norovirus y los astrovirus, causan diarrea en el adulto con
sntomas graves y deshidratacin.

Bacterias

La Campylobacter jejuni, apenas identificada en el decenio de 1970 en las heces de

pacientes con diarrea aguda, se reconoce como la causa ms comn de gastroenteritis
aguda bacteriana en todo el mundo.
La E. coli(enterotoxignica, enterohemorrgica y enteropatognica) es una causa muy
comn de diarrea, en especial en los pases en desarrollo. La enteroinvasora, la
enteroagregante y la difusoagregante son variedades con menor prevalencia. La 0157:H7,
tambin llamada E. Coli enterohemorrgica, produce una verotoxina y contamina
fcilmente el agua, la leche, las frutas, los vegetales y los alimentos; por ello, cada da se
identifica ms como una causa de diarrea, aun en los pases desarrollados.
La Shigella, un gnero de bacterias entricas gramnegativas con distintas especies
(dysenteriae, flexner, boydiiy, sonnei) produce diarrea, aunque no con tanta frecuencia
como otras, debido a que slo se desarrollan en el ser humano y para su trasmisin se
requiere un contacto estrecho.
La Salmonella es una causa comn de diarrea, debido a que se desarrolla con facilidad
en casi todos los mamferos, aves, reptiles y hasta en algunos insectos.
El Vibrio cholerae y sus serotipos: Ogawa, Inaba e Hikojima y sus biotipos Tor y Clsico,
producen diarrea aguda sobre todo en forma epidmica en Mxico y en Amrica Latina.
En EUA casi no existen.
El Vibrio parahaemolyticuses un patgeno que se encuentra ampliamente distribuido en
los medios marinos de todo el mundo e infecta mariscos y peces, que si no son se
cocinan adecuadamente producen diarrea aguda.
El Staphylococcus aureus es un microorganismo que se distingue por su gran produccin
de numerosas toxinas, contamina el agua y los alimentos, y es causa de diarrea aguda
severa y diversos sndromes clnicos. El Bacillus cereu sy el Clostridium perfringens son
bacterias formadoras de esporas, son muy resistentes y contaminan fcilmente los
alimentos, los cuales deben estar bien cocidos para evitar que ocasionen diarrea.
El Clostridium difficile es el agente etiolgico ms comn de la diarrea que se adquiere en
los hospitales y cada da se ven ms casos en la poblacin general, cuando menos en
EUA y Canad.

Parsitos

La Entamoeba histolytica es capaz de producir diarrea aguda con sangre, aunque en los
pases desarrollados es poco comn. La mayora de los sujetos en que se ha encontrado,
tanto en su forma patgena como en la no patgena (dispar), no tienen sntomas.
El Cryptosporidiumes una causa poco frecuente de diarrea aguda, aun en los pases
desarrollados. Este parsito, los que pertenecen al gnero Giardiaintestinalis, la
Cyclospora y el microsporidio deben tenerse presentes en los sujetos que viajan a pases
con higiene deficiente.

11. Fisiopatologia
Alejandro Busalleu
El intestino delgado, con sus vellosidades y criptas, a pesar de su longitud calculada en 6
a 7 metros, aumenta grandemente su superficie total, la que estirada completamente y
borradas las vellosidades y criptas, puede llegar a ser de unos cien metros cuadrados.
Este tipo de estructura fundamental para la asimilacin de los nutrientes ingeridos, tiene
dos funciones primordiales: absorcin y secrecin.

La absorcin, es la funcin por la que la digestin realizada en la luz intestinal, por

accin de los jugos: gstrico, pancretico, biliar e intestinal, se transforman en
substancias adecuadas para ser absorbidas por el epitelio y esta funcin se realiza
en las vellosidades.
Por otro lado, para la adecuada digestin de lo ingerido, el tubo digestivo y sus
glndulas, tienen que segregar compuestos acuosos (en un 90%) que faciliten la
absorcin y que en total suman aproximadamente 10 litros en 24 horas, los que
son secretados por las criptas y en su mayor parte (un poco mas del 95%)
absorbidos a su vez, para mantener la homeostasis interna y el equilibrio
adecuado.

Estas cifras nos dan una idea de la magnitud del intercambio de agua, electrolitos y
solutos que se da en la superficie del intestino, entre la luz intestinal y las clulas
entricas.
El desequilibrio que se puede producir y causar diarrea, se puede dar por cuatro
mecanismos:

Aumento de la secrecin
Disminucin en la absorcin
Presencia de solutos que aumentan la osmolaridadluminal
Aumento de la motilidad intestinal.

En la mayor parte de casos de diarrea, se suman dos o ms de estos mecanismos, los

cuales se explican a continuacion:

El aumento de la secrecin activa se produce por la accin de sustancias que

actan sobre la clula epitelial, provocando la apertura de canales, intermediada
por mensajeros intracelulares, de tal manera que se produce secrecin activa de
iones de cloro, que salen a la luz intestinal, seguidos por un movimiento pasivo de
agua y sodio. Estas sustancias prosecretoras, pueden ser: a) agentes hormonales,
b) Sales biliares, c) mediadores inflamatorios como histamina, prostaglandinas y 4)
entero toxinas de microorganismos; esto ltimo, la causa ms frecuente de diarrea
aguda.
La disminucin de la absorcin se puede dar tambin, por efecto de secretagogos
que la inhiben por mecanismos nerviosos y por disminucin de la superficie
absortiva como puede suceder en enfermedades que atrofian las vellosidades

intestinales o en casos de ciruga en las que se extirpa una buena porcin de

intestino.
La presencia en la luz intestinal de solutos que no pueden ser absorbidos o que
tienen una absorcin muy pobre, aumentan la osmolaridad intraluminal y
promueven la salida de agua y electrolitos del tejido a la luz intestinal para
mantener o compensar la osmolaridad. La atrofia de las vellosidades, va a llevar
tambin, a que no se absorban adecuadamente los solutos y que se produzca
hiperosmolaridad intraluminal.
La aceleracin del trnsito intestinal, disminuye el tiempo de contacto entre los
solutos a ser absorbidos y las vellosidades intestinales, lo que se va a traducir en
diarrea y por otro lado, la lentitud en la motilidad va a producir sobrecrecimiento
bacteriano, deconjugacin de sales biliares, mala absorcin de grasas y diarrea.

Con relacin a la diarrea aguda, el mecanismo de la diarrea secretora y el aumento de la

osmolaridad intestinal son los principales, por lo que lo primero que hay que dilucidar, es
si se trata de diarrea hipersecretora o hiperosmolar. Los otros dos mecanismos se dan
ms en la diarrea crnica.
Existen tres mecanismos basicos de infeccion enterica: por toxinas (enterotoxinas,
citotoxinas) y por germenes enteroinvasivos.

Por toxinas
o Mecanismo enterotoxignico, es el mecanismo fundamental de Vibrio
cholerae, E. colienterotoxignica, Citrobactery de Cryptosporidium, que
secretan enterotoxinas que se adhieren a la superficie del enterocito y
estimulan mediadores intracelulares que actan como secretagogos,
inhibiendo la entrada de sodio y cloro en la parte superior de las
vellosidades intestinales y favorecen la salida de sodio y agua en las
criptas de las vellosidades; las evacuaciones son lquidas, explosivas, sin
sangre, con grandes prdidas de lquido y riesgo de deshidratacin.
o Mecanismo citotxico, es ms raro y se produce por Clostridiumdificile, E.
colienterohemorrgica y a menudo Shigella; a nivel del colon se lesionan la
mucosa intestinal, lo que facilita su penetracion y multiplicacion
produciendo fiebre, dolor abdominal, evacuaciones con moco y sangre,
todo acompaado de un estado infeccioso.
Por germenes enteroinvasivos
o Mecanismo citoptico, es el mecanismo fundamental de los virus, como el
rotavirus, calicivirus y astrovirus. El sitio de afeccin es el intestino delgado
proximal, en donde se genera la destruccin de los enterocitos con una
disminucin transitoria de las disacaridasas e intolerancia a la lactosa, lo
que da como resultado afectacin y desacoplamiento de la bomba de sodio
y afectacin a nivel del sodio y algunos nutrientes, as llega un exceso de
agua al colon con un contenido osmolar excesivo que sobrepasa la
capacidad de absorcin; la diarrea es acuosa, abundante y puede provocar
deshidratacin, se puede acompaar de vmito e intolerancia a la lactosa.

Mecanismo enteroinvasor, los grmenes adheridos a la superficie del

enterocito penetran en el epitelio intestinal donde se multiplican, si se
invade la lmina basal y la submucosa hay riesgo de bacteriemia. Las
heces presentan leucocitos, moco como respuesta inflamatoria del colon y
pueden tener sangre si hay afectacin de la submucosa, no es tan
abundante como la anterior y las prdidas electrolticas no son tan altas, a
pesar de llegar a cursar con intolerancia a la lactosa de forma transitoria
por el dao a los enterocitos.

12. Manifestaciones clinicas

Universo medico
El cuadro clnico de la gastroenteritis aguda infecciosa se caracteriza por su corta
evolucin, de horas o de pocos das, con:

Evacuaciones diarreicas
Con o sin sntomas digestivos (nusea, vmito, dolor abdominal)
Con o sin sntomas extradisgestivos (fiebre, malestar general)
Signos y sntomas de desequilibrio hidroelectroltico

En la prctica c a veces es difcil identificar las caractersticas que pueden distinguir a los
agentes infecciosos que producen la diarrea. Por ello, algunos autores consideran que, si
un paciente tiene diarrea con sangrado, hay que considerar Shigella sp., Salmonella sp.,
Campylobacter jejuni, E. Coli enterohemorrgica y E. histolytica.
Si la diarrea es acuosa y sin sangre las causas ms probables son norovirus, E.
colienterotoxignica
y
enteropatognica,
V.
Cholerae
y
parahemoltico,
Salmonella,Yersinia y Clostridium difficile.
Aunque en el ejercicio clnico de todos los das es difcil identificar al agente infeccioso
causal por las caractersticas de las evacuaciones diarreicas, siempre es til recordar las
caractersticas ms sobresalientes de los componentes del sndrome que acompaan a
los diversos agentes etiolgicos.
De las bacterias invasoras, las del gnero Salmonella son las que ocasionan la ms
amplia gama de sndromes,que van desde el portador asintomtico hasta cuadros graves
de septicemia y muerte. Estos organismos, a igual que la E. Coli y la Shigella, son los
prototipos de las bacterias invasoras que llegan al intestino, lo penetran y ocasionan dao
local y a distancia, a travs de mecanismos que se conocen mejor en la actualidad. Con
mayor frecuencia ocasionan cuadros de gastroenteritis que simulan una intoxicacin por
alimentos. En efecto,despus de un periodo de incubacin de 12 a 48 h se inicia un
cuadro con nusea, vmito, cefalea, dolor abdominal, fiebre (que la distingue de las
intoxicaciones alimenticias verdaderas) y diarrea; en general es leve y con heces lquidas
o semilquidas.

La Shigella y sus variedades ms comunes tambin pueden producir desde un cuadro de

portador hasta una disentera bacilar grave. Despus de un lapso de incubacin de dos
das a una semana el cuadro se inicia como una diarrea acuosa inespecfica o en la forma
disentrica clsica: numerosas evacuaciones lquidas (de 30 o ms al da), casi siempre
con sangre, y deshidratacin.
Dentro de los enteropatgenos, la Escherichia coli y sus seis variedades producen la ms
amplia gama de manifestaciones clnicas. Apesar de su amplia distribucin, de que
fcilmente contaminan al agua y la mayora de los alimentos, y de que slo requieren
pequeas cantidades de inculo, los sntomas que producen en la mayora de los casos
son leves, como el de los norovirus, con diarrea no sanguinolenta, fiebre en pocos casos y
remisin de 2 a 7 das.
La diarrea, la fiebre y los calambres abdominales son las manifestaciones ms comunes
de la infeccin por Campylobacter jejuni, que contamina fcilmente el agua y los
alimentos, principalmente el pollo. Despus de un periodo de incubacin de 2 a 5 das
produce diarrea, en general acuoso, leve o moderado, que puede ir precedida de malestar
general, mialgias, artralgias y fiebre de hasta 40 C, lo cual se resuelve al cabo de una
semana.
Uno de los enteropatgenos que producen diarrea y dolor abdominal, que incluso puede
semejar un cuadro de apendicitis aguda, es la Yersinia enterocolitica, pues adems de
producir lesiones focales en la mucosa ileoclica produce adenitis mesentrica y diarrea,
en ocasiones con fiebre. Su curso habitual es de 5 a 10 das.
La ms importante de las bacterias del gnero Vibrio no clera es la Vibrio
parahemoliticus, que causa enterocolitis,sobre todo durante el verano. La bacteria
ocasionadiarrea acuosa (a menudo explosiva), calambresy vmito. Se adquiere por comer
mariscos o pescados,crudos omal cocidos, e incluso puede sobrevivir dentrode los
camarones congelados.
La Vibrio cholerae, erradicada en EUA y en casi todos los pases desarrollados, an se
presenta en forma aislada o en brotes epidmicos en varias partes del mundo, incluidos
Mxico y Amrica Latina. Como se sabe, las enterotoxinas del patgeno producen diarrea
secretora grave, con numerosas evacuaciones a veces incontables, como agua de
arroz, y cuadros de deshidratacin grave, que pueden llevar a la muerte a los nios y a
las personas desnutridas.
El Clostridium perfringens, el Staphylococcus aureus y el Bacillus cereus producen
diarreas que se agrupan arbitrariamente dentro de las gastroenteritis txicas o
intoxicaciones alimenticias. Ellos tienen en comn la ingestin reciente de alimentos
contaminados, corto periodo de incubacin (de pocas horas), inicio brusco que afecta a
varios individuos o miembros de una familia o de una comunidad, numerosas
evacuaciones acuosas sin moco ni sangre, vmito, dolor abdominal, ausencia de fiebre y
duracin breve del cuadro (habitualmente horas,o uno o dos das).

La diarrea que se presenta en sujetos que tomaron antibiticos por cierto tiempo
(principalmente lincomicina, tetraciclina y cloranfenicol) o que permanecieron varios das
hospitalizados, casi siempre la ocasiona la Clostridium difficile. Este patgeno anaerbico
integrante de la flora intestinal es capaz (si las condiciones son propicias) de volverse muy
virulento, elaborar toxinas y producir cuadros diarreicos con ms de seis evacuaciones y
lesiones graves en el colon, conocidas como colitis seudomembranosa.
El protozoario ms comun, es sin duda, la Entamoeba histolytica, que se localiza en la
mucosa del colon, donde en general causa enfermedad (portador). En algunos sujetos
lesiona la mucosa y ocasiona el sndrome disentrico tpico que se vio en muchsimas
personas hace varios aos, pero que en la actualidad, debido quiz al uso tan difundido
del metronidazol, es cada vez menos comn. Se caracteriza por diarrea con heces
escasas, mucosanguinolentas y tenesmo rectal.
13. Estudios complementarios normas de dx y tx
Laboratorio.

Citologa fecal.
Coproparasitolgico seriado.

Coprocultivo en:

Ms de 8 deposiciones por da.

Sospecha de clera.
Duracin de los sntomas ms de 7 das.
Signos de deshidratacin marcada.
Heces sanguinolentas.
Leucocitos fecales positivos.

De acuerdo a criterio clnico:

Hemograma.
Creatinina.
Electrlitos.
14. Criterios diagnsticos
Gastroenterologa clnica universo
Puesto que es un problema generalmente benigno, autolimitado en corto tiempo, uno
debe preguntarse:
Es necesario identificar al agente etiolgico en todos los casos?
La respuesta es no, pero siempre ser til reconocer las condiciones que puedan
requerir un manejo diagnstico especfico, prevenir una complicacin y adoptar medidas

sanitarias para el individuo o la comunidad, o en caso de que se requiera un tratamiento

muy especfico.
Los expertos y las guas diagnsticas y teraputicas que se han publicado desde siempre
sealan las ventajas de realizar una buena historia clnica que recabe informacin sobre
edad del paciente, inicio y duracin de la enfermedad, caractersticas de las heces
(acuosa, con sangre o sin ella), frecuencia y volumen de las evacuaciones, progresin y
gravedad de la diarrea, la presencia y gravedad del vmito, la presencia de fiebre y su
gravedad y duracin, dolor abdominal y su localizacin, calambres y tenesmo. La
gravedad de la diarrea se puede medir en los adultos por el grado en el que altera las
actividades de su vida diaria y por la presencia o ausencia de debilidad, de sed, de mareo
o de vrtigo.
En el examen fsico del adulto con diarrea es necesario identificar los signos y valorar el
grado de deshidratacin, que incluye: pulso, tensin arterial de pie y en decbito, pltora
yugular, turgencia de la piel, sequedad de mucosas, tensin ocular y llenado capilar. En el
examen del abdomen hay que precisar si hay cicatrices quirrgicas, dolor a la palpacin,
defensa muscular y signos peritoneales, as como identificar las caractersticas de los
ruidos abdominales. El tacto rectal siempre debe practicarse.
Qu adultos con diarrea aguda deben ser valorados?
Aunque las pruebas para responder esta pregunta son escasas, algunos autores
proponen que cualquier adulto con diarrea aguda y con uno o varios de los siguientes
aspectos debe ser valorado:

Fiebre mayor de 38.5 C.

Disentera (sangre y moco en heces).
Signos moderados o severos de deshidratacin.
Diarrea durante ms de 48 h.
Seis o ms evacuaciones en 24 h.
Ms de 70 aos de edad.
Inmunocompromiso o concomitancia de enfermedades como diabetes, cirrosis.
etc.
Dolor abdominal severo.

Cul es el mejor abordaje en el diagnstico?

Segn la opinin de algunos expertos el mejor abordaje es el que toma en cuenta:

La frecuencia y las caractersticas de donde se presenta.

Las causas que predominan en la localidad o regin donde se estudia la diarrea.
Los costos y la disponibilidad de los recursos.
Los beneficios epidemiolgicos, pronsticos y teraputicos.

En cuanto al primer inciso, la frecuencia con que se presenta la diarrea no es igual en

EUA que en Bangladesh o en Brasil. En los nios menores de cinco aos nativos de

Cleveland, la diarrea tiene una frecuencia de 1.8 por ao, mientras que en el norte de
Brasil es de 5.9 por ao.
Los costos y la disponibilidad constituyen un aspecto de vital importancia. Guerrant, de la
Universidad de Virginia, ha publicado textos sobre el tema y seala que los coprocultivos
de rutina, por su baja sensibilidad para algunos organismos y por su mala seleccin, se
han convertido en los recursos ms ineficaces y costosos para el diagnstico de la diarrea
aguda.
El hallazgo de grmenes patgenos en los coprocultivos de rutina en algunos centros es
tan slo de 1.5 a 12%, lo cual eleva considerablemente la utilidad diagnstica y los costos,
que llegan a ser de hasta 950 y 1 200 dlares. La utilidad de los coprocultivos es
prcticamente nula si se realizan en pacientes que tienen ms de tres das hospitalizados.
Leucocitos en heces
La mayora de los enteropatgenos que invaden la mucosa producen diarrea inflamatoria
que se acompaa casi siempre de leucocitos en las heces. Los grmenes que no la
invaden producen una diarrea acuosa, donde los leucocitos son pocos o nulos. Mediante
la identificacin de stos es posible distinguir ambas variedades.
La mayora de los informes publicados sobre el tema sealan que la cuantificacin de
leucocitos en heces es de poca ayuda, pues su sensibilidad es baja (entre 10 y 40%) y su
especificidad vara entre 70 y 90%. Reddymasu, de EUA, inform que dicha cuantificacin
no es de gran ayuda para identificar Clostridium.
En cambio, Savola mencion que tiene alguna utilidad como prueba diagnstica para
pacientes externos y Siegel inform que es una prueba rpida y barata, que puede ser til
para distinguir la diarrea bacteriana de otras causas.
Coproparasitoscpicos
Son los estudios ms realizados en los laboratorios de todo el mundo por su bajo costo y
disponibilidad, y pueden tener alguna utilidad en diagnstico del paciente con diarrea
aguda, en especial en:

Sujetos con disentera o diarrea sanguinolenta, o ambas.

Pacientes inmunodeprimidos.
En estudios epidemiolgicos.
En el diagnstico diferencial con otras causas de diarrea.

15. Tratamiento dra. Lucero

Los principios bsicos del tratamiento son: prevenir o corregir la deshidratacin, mejorar
los sntomas y controlar la infeccin.

15.1. Medidad generales. Se debe realizar un adecuado manejo hidroelectrolitico y

comenzar un regimen alimenticio para poder prevenir la deshidratacion, que es la
complicacion mas frecuente.

Manejo hidroelectroltico. Para planificar la terapia debe determinarse el estado de

hidratacin y tolerancia oral del paciente. En los casos en que se ha mantenido
una hidratacin adecuada, las prdidas deben reponerse con cualquier lquido que
el paciente tolere, idealmente con solucin para hidratacin oral hipo-osmolar (con
40-60mEq/L de sodio). En los nios alimentados al pecho, debe priorizarse la
lactancia materna fraccionada y frecuente. En caso de constatarse deshidratacin
deben utilizarse frmulas diseadas para rehidratar. Si la deshidratacin es leve a
moderada y la tolerancia oral es adecuada, puede intentarse rehidratacin oral con
una solucin con 60mEq/L de sodio, ya que el aporte electroltico de esta frmula
es similar a las prdidas por deposiciones de la mayora de las infecciones
gastrointestinales (excepto el clera que requiere reposicin con frmulas con
90mEq/l de sodio). Recientemente se han realizado estudios para comparar la
eficacia de la solucin de rehidratacin oral estndar (con glucosa y 60mEq/L de
sodio) con diversas soluciones modificadas en base a la adicin de endulzantes
(sucralosa), polmeros de glucosa (arroz), zinc, prebiticos y pptidos (isoleucina).
Hasta ahora no se ha demostrado mayor eficacia clnica de estas nuevas
soluciones respecto a la estndar. Los pacientes con deshidratacin severa y/o
vmitos persistentes en los que fracasa la fase de rehidratacin oral inicial deben
ser hospitalizados, al menos transitoriamente, para reposicin de lquidos por va
enteral o endovenosa. En nios con deshidratacin moderada e hipermesis puede
administrarse la misma solucin de rehidratacin oral, con 60mEq/L de sodio, pero
a goteo continuo por sonda nasogstrica (gastroclisis). Los que ingresen con
deshidratacin severa, shock hipovolmico o que no toleren la gastroclisis debern
hidratarse por va endovenosa.
Rgimen. El objetivo debe ser optimizar la nutricin de acuerdo a la tolerancia. En
pacientes sin deshidratacin debe mantenerse la alimentacin a tolerancia; no se
ha demostrado la efectividad de excluir la fibra en reducir la duracin de la diarrea.
La leche materna no debe suspenderse ni limitarse en lactantes. En casos de
deshidratacin debe suspenderse la alimentacin durante las primeras horas de
rehidratacin, pero sta debe reiniciarse tan pronto como el paciente se encuentre
estable y con tolerancia adecuada (4 hrs. en deshidratacin leve a moderada y
segn estabilidad clnica en deshidratacin severa). Slo ocasionalmente se
requerir utilizar frmulas lcteas sin lactosa, cuando una diarrea acuosa
(especialmente por rotavirus) se prolonga >7 das, frente a la sospecha de una
intolerancia secundaria a la lactosa.

15.2. Medidas especificas, se debe tomar en cuenta las caracteristicas de la

sintomatologia y buscar la correcta terapeutica para solucionar las mismas.

Antiemticos. En caso de vmitos persistentes, existe evidencia de que la

administracin de ondansetrn, ya sea por va oral o endovenoso, mejora el xito

de la fase de rehidratacin oral, disminuyendo la necesidad de hospitalizacin y

administracin de lquidos intravenosos. En una revisin sistemtica reciente de
Freedman y colaboradores, que incluy cuatro ensayos clnicos realizados en
servicios de urgencia peditricos, se evidenci la superioridad de ondansetrn oral
comparado con placebo en cuanto a disminuir la necesidad de hospitalizacin.
Hasta ahora no se ha demostrado la utilidad de otros antiemticos, como
metoclopramida, dexametasona y dimenhidrinato.
Probiticos. Se han realizado numerosos ensayos clnicos para determinar la
utilidad de diversas cepas de probiticos en GEA. Dada la heterogeneidad de los
estudios, hasta ahora ha sido difcil interpretar su eficacia global. La evidencia
sugiere que el efecto de los probiticos sera especie especfica, y en el caso de la
GEAI los que han demostrado eficacia son Saccharomycesboulardii y
Lactobacillus GG. El anlisis agrupado de diversos estudios peditricos sugiere
que estos probiticos reduciran la duracin de la diarrea, disminuyen el riesgo de
diarrea 4 das, reducen la severidad del episodio y en los casos ms severos,
acortan el tiempo de hospitalizacin (en promedio 1 a 12 das la estada).
Anti-secretores. Los antidiarreicos, como la loperamida, difenoxilato y codena,
suelen disminuir el nmero de deposiciones y limitan las prdidas acuosas y
electrolticas. Estos frmacos ejercen su accin reduciendo la motilidad y
enlenteciendo el trnsito intestinal, aunque tienen tambin una mnima accin
reduciendo la secrecin intestinal. La loperamida es el ms comnmente utilizado,
debindose realizar una toma inicial de 4 mg y posteriormente tomas de 2 mg
despus de cada deposicin lquida, sin llegar a sobrepasar los 16 mg/da. Existe
cierta controversia sobre el papel que una inhibicin profunda de la motilidad
pudiera desempear en la patognesis del megacolon txico, de ah que deban
ser utilizados con precaucin o incluso no emplearse en los casos de diarrea
inflamatoria .
Antiespasmdicos. Salvo excepciones, su uso est contraindicado ya que puede
dar una falsa sensacin de trmino de la diarrea y favorecer complicaciones,
incluso fatales, como el megacolon txico.
Antimicrobianos. Su uso debe reservarse para casos de disentera y/o diarrea
acuosa severa con etiologa bacteriana o parasitaria documentada. En la tabla 5
se sealan las opciones de terapia emprica segn bacteria identificada.
Idealmente el tratamiento debera ser guiado o ajustado de acuerdo al resultado
de un antibiograma. En el caso de la infeccin por ECEH, no est indicado el uso
de antibiticos y existen datos que sugieren que su administracin en estos
pacientes podra aumentar el riesgo de desarrollar Sndrome Hemoltico Urmico.

16. Tratamiento quirurgico

17. Complicaciones gdiarrea
Ante un inadecuado manejo, las complicaciones pueden ser:

Deshidratacion, que a su vez puede ser : a) isotnicas o isonatrmicas, como

consecuencia de la prdida de agua y electrlitos en la misma proporcin. Son las

ms frecuentes, b) hipotnicas o hiponatrmicas, en las que el riesgo de shock es

ms importante, y c) hipertnicas o hipernatrmicas,que si son graves a menudo
dan lugar a sntomas neurolgicos.
Shock hipovolmico.
Desequilibrio hidroelectroltico.
Acidosis metablica.
Sepsis.

18. Criterios de transferencia ultima de gastro

El nivel de resolucion del establecimiento de salud es importante para decidir la
transferencia de un paciente con gastroenteritis aguda
La transferencia de un paciente con gastroenteritis aguda a un nivel superior esta
indicada:

Cuando hay signos o sintomas sugerentes de shock.

Cuando hay signos y/o sintomas que incrementan el riesgo de progresion hacia el
shock.
Cuando las circunstancias sociales requieran supervision continua de los
profesionales de salud en caso de complicaciones.

19. Criterios de hospitalizacin

Gastroenterologa y hepatologa- problemas comunes

Intolerancia a lquidos por vmitos que no ceden a pesar del tratamiento

antiemtico.
Dolor abdominal de intensidad relevante.
Sntomas y signos de deshidratacin grave.
Alteracin analtica o signos de complicaciones en las pruebas complementarias.
Diarrea aguda moderada-grave que no mejora en 2-3 das a pesar de realizar un
tratamiento adecuado.
Diarrea inflamatoria.
En pacientes ancianos (mayores de 70 aos) o en los que coexista un estado de
inmunosupresin o enfermedad crnica grave se deber considerar el ingreso
hospitalario segn la situacin clnica del paciente.

20. Criterios de internacion a terapia intensiva

21. Criterios de alta de terapia intensiva
22. Criterios de alta hospitalaria ultima de gastro
El alta del paciente con gastroenteritis aguda, se indica principalmente por criterios
clinicos y se puede considerar cuando:

Se haya logrado la hidratacion del paciente, lo cual se evidencia por la ganancia

ponderal y la condicionclinica.
No se requieran fluidos endovenosos para hidratar al paciente.
La ingesta oral de fluidos sea adecuada para compensar las prdidas.
Este asegurado un adecuado manejo por parte de los padres, en caso de
pacientes pediatricos.
El seguimiento mdico sea factible.