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CIRIN Y HERRERA

Temas para enfermera

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Temas para enfermera

Dra. Gladys Cirin Martnez Especialista de II Grado en Anatoma Patolgica Dr. Miguel ngel Herrera Prez Especialista de I Grado en Anatoma Patolgica

Ciudad de La Habana, 2005

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Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas Cirin Martnez Gladys Anatoma Patolgica. Temas para enfermera/ Gladys Cirin Martnez, Miguel ngel Herrera Prez. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2005. VI. 202p. Fig algs color Incluye un ndice general. Incluye 6 temas. Bibliografa al final de la obra. ISBN 959-212-167-2 1.PATOLOGIA/educacin 2.PATOLOGIA CLINICA/educacin 3.ESTUDIANTES DE ENFERMERIA 4.LIBROS DE TEXTO QZ18

Edicin: Marina Castillo Duharte Diseo y Realizacin: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez Emplane: Maria Pacheco Gola

Gladys Cirin Martnez, Miguel ngel Herrera Prez, 2005 @ Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2005

Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle I No. 202 esquina a Lnea El Vedado, Ciudad de La Habana CP-10400, Cuba. Telfono: (53-7) 553375 ecimed@infomed.sld.cu

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ndice
INTRODUCCIN / 1 Tema 1 / 5 Introduccin a la Anatoma Patolgica / 5 La patologa como ciencia. Definiciones / 5 Mtodos de estudio de la anatoma patolgica / 7 Estructura organizativa y funciones de un departamento de anatoma patolgica / 15 Preguntas de retroalimentacin / 17 Tema 2 / 18 Lesin o dao celular / 18 Dao celular. Definicin y causas / 18 Lesin celular durante la isquemiahipoxia / 23 Lesin reversible / 26 Lesin celular irreversible / 31 Muerte total / 39 Preguntas de retroalimentacin / 43 Tema 3 / 45 Inflamacin reparacin / 45 La inflamacin. Definicin, causas y clasificacin / 46 Inflamacin aguda / 46 Inflamacin crnica / 56 Tipos de inflamacin segn su localizacin / 61 Caractersticas generales de la inflamacin segn el agente causal / 65 El proceso reparativo / 68 Factores que modifican la respuesta inflamatoria / 76 Factores que modifican o dificultan la reparacin / 76 Preguntas de retroalimentacin / 77 Tema 4 / 79 Trastornos inmunolgicos / 79 Dinmica de la respuesta inmune / 80 rganos centrales y perifricos del sistema inmune / 83 Eventos que se originan en el organismo al penetrar un inmungeno / 86 Teoras sobre la respuesta inmune / 90 Trastorno o enfermedad inmunolgica / 91 Hipersensibilidad / 92 Enfermedad autoinmune / 105 Inmunodeficiencias / 111

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Trasplante de tejidos, rganos o clulas y rechazo al injerto / 118 Preguntas de retroalimentacin / 122 Tema 5 / 123 Trastornos circulatorios / 123 Trastornos por variaciones en el paso de sustancias a travs de la pared vascular / 124 Aterosclerosis / 130 Trastornos por obstruccin de la luz vascular / 137 Isquemia / 142 Infarto / 143 Trastornos circulatorios generales / 147 Preguntas de retroalimentacin / 151 Tema 6 / 152 Neoplasias / 152 Trastornos congnitos del crecimiento y la diferenciacin celular / 153 Trastornos adquiridos del crecimiento y diferenciacin celular / 154 Neoplasias / 158 Caracteres morfolgicos generales de las neoplasias y de las clulas neoplsicas / 171 Diferencias entre neoplasias benignas y malignas / 175 Neoplasias de mayor importancia en nuestro medio / 178 Preguntas de retroalimentacin / 197 Bibliografa / 199

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Tema 1
Introduccin a la Anatoma Patolgica
Contenidos
1.1. La patologa como ciencia. Definicin. Campos de estudio de la patologa. Nosologa. Teratologa. Ramas fundamentales de la patologa. Etiologa. Patogenia. Semiologa. Fisiopatologa. Anatoma Patolgica. Clnica. Anatoma Patolgica. Definicin. Divisin de la Anatoma Patolgica: General. Especial. Importancia de la Anatoma Patolgica. 1.2. Mtodos de estudio de la Anatoma patolgica. La biopsia. Definicin. Tipos de biopsias. Indicaciones. Biopsia incisional. Excisional. Aspirativa. Transoperatoria Citologa. Importancia del diagnstico bipsico. La citologa exfoliativa como mtodo diagnstico. Puncin aspirativa con aguja fina (PAAF). Aplicaciones e importancia de la citologa y el PAAF. La necropsia. Definicin. Tipos de necropsia. Necropsia clnica. Necropsia mdico legal. Objetivos e importancia de la necropsia. Tcnicas generales de Anatoma patolgica y citologa. La fijacin. La inclusin en parafina. Los cortes por congelacin. Mtodos especiales o investigativos en Anatoma Patolgica y su importancia en el diagnstico definitivo. 1.3. La estructura organizativa y funciones de un departamento o Servicio de Anatoma Patolgica, sus diferentes secciones y sus relaciones con la enfermera y las diferentes estructuras de nuestro sistema de salud.

Objetivos
1.1. Interpretar la definicin de patologa, sus diferentes campos de estudio y ramas, as como el carcter sistmico de la misma. 1.2. Identificar la Anatoma Patolgica como ciencia eminentemente socio biolgica, con su importancia en el desarrollo de la biomedicina, tanto en el campo docente asistencial, como en el investigativo y gerencial. 1.3. Clasificar e interpretar los mtodos fundamentales de la Anatoma Patolgica, sus objetivos, importancia, ventajas y limitaciones de cada uno. 1.4. Comprender la importancia del rol del licenciado en enfermera en la preparacin del paciente o cadver, la obtencin de muestras, conservacin y envo de las mismas, as como la instruccin a pacientes, familiares u otros individuos de la comunidad de los diferentes procederes de la Anatoma Patolgica.

La patologa como ciencia. Definiciones

Patologa. Rama de las ciencias naturales que estudia las causas, mecanismos y efectos de la enfermedad en cualquier ser viviente. Se divide en patologa animal, vegetal y humana. La patologa comprende en general dos grandes campos: La teratologa y la nosologa.

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Nosologa. Estudia los procesos o enfermedades adquiridas como entidades aisladas o especficas. Todo ello puede aplicarse al estudio de la enfermedad natural o a la provocada en el animal de experimentacin, lo que constituye la patologa experimental. Teratologa. Estudia los trastornos del desarrollo en los seres vivos. Ramas fundamentales de la patologa: Etiologa. Estudia la causa o causas que originan la enfermedad. Patogenia. Estudia los mecanismos de desarrollo de la enfermedad, es decir investiga como el agente etiolgico llega al organismo y produce dao. Semiologa. Define las manifestaciones (sntomas y signos) de las enfermedades. Fisiopatologa. Estudia las alteraciones funcionales, se encarga de desentraar los aspectos fisiolgicos afectados por el agente de rganos, aparatos y sistemas. Anatoma patolgica. Estudia las alteraciones morfolgicas y estructurales de las clulas, tejidos y rganos. Clnica. Es el elemento integrador, estudia la enfermedad de forma integral y su manejo, rene los aspectos semiolgicos para conformar agrupaciones o sndromes y relacionar la sintomatologa de las diferentes enfermedades, con el fin de aplicar la teraputica encargada de aliviar y/ o curar al enfermo. Anatoma patolgica. Rama de la patologa que estudia las alteraciones morfolgicas y estructurales de las clulas, tejidos, rganos y sistemas en el curso de la enfermedad, aplicando numerosos procedimientos y mtodos, tanto a personas vivas, como a fallecidos y tambin a los animales de experimentacin, estas son las biopsias, los exmenes citolgicos, las necropsias y los mtodos experimentales. Se divide en: General. Estudia aquellas alteraciones estructurales que son comunes a muchas enfermedades como son la inflamacin, trastornos circulatorios, trastornos genticos, trastornos inmunolgicos, trastornos de la diferenciacin y crecimiento celular que dan lugar a las neoplasias entre otros. Especial. Estudia aquellas alteraciones que se producen en enfermedades especficas ejemplo: Cardiopata reumtica, hipertensiva, nefropata diabtica, etc. Importancia de la anatoma patolgica. Se proyecta al estudio de la etapa precoz de la enfermedad con el objetivo de llegar a su prevencin, haciendo un estudio completo, determinando en la mayora de las ocasiones, la etiologa y la patogenia, pudiendo predecir la evolucin, el pronstico y la teraputica adecuada. La incorporacin progresiva a la anatoma patolgica de las tcnicas modernas de estudio, ha permitido ampliar el campo de exploracin y conocimientos de la enfermedad al nivel celular, subcelular y macromolecular, pudindose definir estos estudios desde el individuo hasta el nivel macromolecular. Tiene importancia docente porque permite al mdico de asistencia corroborar su eficiencia y detectar sus errores y sobre todo constituye una fuente de conocimiento de extraordinario valor para los estudiantes de medicina, residentes y personal afn lo que eleva el nivel cientfico de este personal. Para la institucin hospitalaria es fundamental, pues controla la calidad de la atencin que brinda, la que discute en las diferentes reuniones cientficas del hospital y en los llama-

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dos comits de evaluacin de la calidad, donde se analizan los fallecidos en los comits de la mortalidad y los pacientes con biopsias en los comits de intervenciones quirrgicas. Para el Sistema Nacional de Salud, permite obtener estadsticas necesarias y confiables de los procesos morbosos que actan en regiones geogrficas y en el mbito nacional, lo que hace posible que los organismos de la salud adopten medidas concretas, que permitan trazar los planes de salud del pas y aportar los datos necesarios para que la Organizacin Mundial de la Salud pueda establecer planes globales de atencin a las reas ms necesitadas del mundo.

Mtodos de estudio de la anatoma patolgica

Biopsia
La biopsia (del griego bios vida, opsia observar), es un proceso mediante el cual se obtiene un fragmento de tejido de un ser vivo, con el objetivo de realizar estudio morfolgico o estructural, llegando a conclusiones diagnsticas. Resulta uno de los mtodos ms rigurosos y confiables sobre los que descansa la teraputica a aplicar en un paciente y sirve tambin a su vez para evaluar los resultados. Cuando el fragmento de tejido obtenido mediante la biopsia es adecuado, suficiente y tcnicamente bien elaborado, permite un diagnstico de gran importancia para el enfermo. Indicaciones. El objetivo fundamental de la biopsia es llegar al diagnstico cierto del proceso o enfermedad que se estudia, determinando la respuesta o evolucin de una enfermedad. Es indicada siempre que existe una lesin o enfermedad que necesite de un diagnstico definitivo, para poder tomar una decisin adecuada, es decir, si se trata de una lesin de tipo inflamatoria, neoplsica benigna o maligna entre otras, lo que facilitar en muchos casos la conducta clnica o quirrgica a seguir. Los tipos de biopsias se distinguen, fundamentalmente, por el modo en que se obtiene el fragmento de tejido: Incisional. Es cuando se extirpa un fragmento de la lesin para su estudio. Excisional. Es cuando se extirpa la lesin completa para su estudio. Transoperatoria o por congelacin. Recibe este nombre la biopsia que se realiza a un paciente en el transcurso del acto quirrgico y que el mdico cirujano necesita un diagnstico orientador para la toma de una decisin sobre el tratamiento a seguir. Esta biopsia se enva de inmediato al laboratorio de anatoma patolgica para ser procesada mediante congelacin rpida del tejido, se realizan los cortes y se colorean con hematoxilina y eosina, para ser observada al microscopio por el patlogo y dar la informacin requerida de inmediato. Este tipo de biopsia implica una gran responsabilidad para el patlogo pues de este diagnstico derivan acciones inmediatas que pueden repercutir en la vida y/o calidad de vida del paciente. El diagnstico puede ser positivo en los casos en que se trate de una neoplasia maligna, negativos en los casos en que las lesiones no sean malignas y en otros casos, cuanto el patlogo debido al mtodo de procesamiento empleado, no

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puede dar un diagnstico de certeza, se informa que se debe esperar por un procesamiento del fragmento de mayor calidad como es la inclusin en parafina. Es utilizada en la operacin de un ndulo de mama, tiroides, tumores cerebrales, pulmn, ovarios, en intestino o estmago para poder precisar los mrgenes quirrgicos y en otros casos que determine el cirujano, con previa coordinacin con el patlogo. Biopsia por aspiracin. Es la obtencin de un cilindro de tejido por medio de un trocar diseado para tales efectos, que se introduce en un rgano afectado. Este tipo de biopsia es til en rganos profundos o no accesibles como: el rin, hgado, prstata, mdula sea. Este proceder tiene riesgos de sangramientos y el fragmento no siempre es suficiente para realizar un diagnstico. Importancia del diagnstico bipsico: La biopsia es de gran valor, al permitirnos llegar a un diagnstico en el mayor porcentaje de los casos, en el transcurso de la enfermedad, determinando con gran exactitud las causas, que la producen. Facilita conocer si existe extensin tumoral a determinado lmite de un tejido supuestamente sano. Resulta uno de los mtodos ms rigurosos y confiables, constituyendo un arma poderosa para beneficio del enfermo, siempre que se cumpla con la calidad y representatividad de la toma de la muestra, permitiendo tomar una conducta correcta desde el punto de vista teraputico.

Citologa
Todas las superficies de revestimiento epitelial, de cavidades del cuerpo, conductos o cavidades qusticas desprenden clulas. En ocasiones, podemos tomar directamente las clulas exfoliadas por raspado de la superficie como por ejemplo el cuello uterino; mediante la puncin con aguja fina de una cavidad qustica; por arrastre de una masa lquida como en el lavado bronquial o simplemente de una secrecin normal o patolgica como en la mama. El estudio microscpico de las clulas obtenidas de esta manera constituyen los llamados estudios citolgicos, de gran importancia y amplia aplicacin para el diagnstico precoz de enfermedades, el diagnstico de enfermedades ya establecidas, evaluacin de funcionamiento de algunos rganos y valoracin de la teraputica empleada. Se utiliza en cualquier alteracin o enfermedad de diversos aparatos, tejidos u rganos como los bronquios, las cavidades serosas, la mucosa crvico-vaginal, el esfago, estmago, la cavidad oral, orina, secrecin mamaria, entre otras. Puncin aspirativa con aguja fina (PAAF). Se le da este nombre a la extraccin de clulas y diminutos fragmentos de tejido, que se obtienen mediante la puncin y movimientos de una aguja hipodrmica fina, seguido de succin con una jeringuilla, obteniendo clulas en lesiones palpables y de fcil acceso como ndulos de mama, tiroides, ganglios linfticos o cualquier lesin profunda en hgado, pulmn, pncreas, suprarrenal, guiados por ultrasonido, en la mayora de las ocasiones con pocas molestias y riesgos para el paciente, determinando en muchos casos el diagnstico, sin necesidad de que se realice

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una intervencin quirrgica, siendo un proceder menos agresivo para el paciente y con un menor costo en su diagnstico. Este proceder, que constituye una combinacin de estudio citolgico e histolgico, aunque a pequea escala, ha tenido una amplia aceptacin entre clnicos y patlogos, pues se pueden obtener diagnsticos rpidos o al menos una orientacin diagnstica, adems de obtener material til para estudios inmunolgicos o genticos moleculares. Aplicaciones e importancia de la citologa y el PAAF: La indicacin fundamental de los exmenes citolgicos es el diagnstico de cncer y sobre todo de sus formas precoces o preclnicas en cualquier tejido. Tambin se aplica al estudio de alteraciones funcionales del ovario, trastornos del embarazo y de la maduracin ovular, as como en algunos estudios genticos. El estudio citolgico por su bajo costo y fcil realizacin se utiliza en programas masivos de deteccin de cncer, como en los programas de deteccin precoz del cncer crvico-uterino y cncer mamario, basando su importancia en que son capaces de diagnosticar casi todas las lesiones en estadios pre-invasivas, siendo la etapa en que pueden tener curacin (Fig. 1).

Fig. 1a. Toma de la muestra de citologa de cuello uterino.

Fig. 1b. Citologa de lesin alto grado cuello uterino. Alteraciones celulares. Ncleos con cromatina disgregada, pleomrficos, presencia de nucleolos.

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Como ejemplo de esto tenemos: El programa de citologa crvico vaginal. De gran importancia en la deteccin de lesiones pre malignas o tempranas en el cuello uterino, donde la realizacin peridica del estudio de las clulas exo y endocervicales permite determinar alteraciones en estadios iniciales, por enfermera en la realizacin de estos estudios en sus reas de salud, lo que favorecer la disminucin de la morbi-mortalidad por cncer crvico-uterino, proceso que se encuentra entre las primeras causas de muerte en la mujer en el mundo, adems facilitar determinar la causa que con mayor frecuencia produce estas lesiones que es la infeccin por Papiloma Virus Humano (HPV) lo que facilitar que estas pacientes puedan ser tratadas. El programa de cncer mamario. Dentro de este programa se encuentra la realizacin de la PAAF, a toda paciente con palpacin de un rea nodular o con tendencia nodular en la mama, as como aquellas que a travs de la mamografa se detecten alteraciones radiolgicas sospechosas de lesiones malignas (Fig. 2). A travs de este mtodo se determina si se trata de una lesin benigna, maligna o hiperplsicas con atipia (lesiones pre-malignas), que le permitirn al mdico de asistencia tomar una conducta correcta en cada caso.
Fig. 2a. Examen clnico Palpacin de un ndulo de mama.

Fig. 2b. Mamografa. Determina lesiones sugestivas de malignidad

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Fig. 2c. Tcnica de PAA Fen ndulo de mama.

Necropsias
La necropsia (del griego nekros, cadver y opsia, visin u observacin), consiste en el estudio de un cadver mediante su observacin cuidadosa, incluyendo la apertura de sus cavidades y el examen de todos sus rganos y tejidos. El informe de todos estos datos constituye un documento que se denomina Protocolo de Necropsia. Este debe ser confeccionado, previo un estudio detallado por el patlogo, de la historia clnica del fallecido, de la cual har un resumen como elemento inicial del protocolo. Tendr una descripcin cuidadosa de todas las alteraciones encontradas, tanto macroscpicas como microscpicas; en caso de que se realicen investigaciones especiales como bacteriolgica, virolgica, micolgica, histoqumica, microscopia electrnica, se deber colocar el resultado de las mismas, as como cuando sea posible la ilustracin fotogrfica de los hallazgos ms significativos y una correlacin anatomoclnica rigurosa, que explique todo el proceso desde su comienzo hasta su resultado final. Se divide en necropsia clnica y mdico legal. Necropsia clnica. Cuando la misma persigue esclarecer las causas de muerte como consecuencia de una enfermedad natural. Necropsia mdico legal. Cuando persigue dilucidar las causas de muerte provocada o violenta por ejemplo: en caso de suicidio, homicidio, accidentes. La primera se realiza generalmente en la sala de autopsia de un centro hospitalario por el mdico patlogo, mientras que la segunda, generalmente, se efecta en centros

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destinados a este fin vinculados con las autoridades policiales, y la efecta el mdico legal o forense. Objetivos e importancia de la necropsia. El objetivo fundamental es determinar la causa de muerte, o la enfermedad fundamental que tuvo que ver con este proceso, permitiendo un estudio detallado y correlacionado entre las causas, el desarrollo, los resultados teraputicos y el final de la enfermedad, con lo cual se puede profundizar en el conocimiento cientfico y mejorar el nivel de la atencin hospitalaria. Tambin permite rectificar los certificados mdicos de defuncin, de acuerdo con los resultados y hacer estudios estadsticos rigurosos a partir de las verdaderas causas de mortalidad de la poblacin. En relacin con la organizacin de salud, permite obtener elementos objetivos de gran valor para la elaboracin de la poltica general de salud del pas. Toda institucin hospitalaria est en el deber de propiciar y garantizar un porcentaje elevado de estudios necrpsicos, aplicando una poltica educativa de persuasin con los familiares de los fallecidos para el logro de su asentimiento en la realizacin de esta investigacin. En el aspecto de la docencia, da la oportunidad de formar mdicos y personal de salud con criterios ms objetivos sobre las enfermedades y sus consecuencias. Las necropsias mdico-legales constituyen un arma poderosa, a los efectos de esclarecer la causa y las circunstancias de las muertes violentas, y una ayuda inestimable en el campo jurdico para la administracin de justicia. Para elevar el nivel cientfico de la institucin mediante la correlacin clnico patolgico, posible con una necropsia bien realizada, constituye una investigacin cientfica altamente especializada, cara y compleja, capaz de brindar una informacin de gran valor si se utiliza adecuadamente. En los momentos actuales, existe en algunos la falsa idea de que con el desarrollo, la necropsia ha perdido su importancia, cuando en realidad la eficiencia de la tecnologa solo es posible avalarla con los estudios necrpsicos, lo que a su vez permite correlacionar las distintas enfermedades. Una copia de las conclusiones finales y de la correlacin antomo clnica debe ser incluida en la historia clnica, para su anlisis y discusin por el Comit de Mortalidad Hospitalaria, el que establecer los criterios sobre la atencin mdica a ese paciente y determinar si existi alguna deficiencia. Influye en que se eleve la calidad de la atencin mdica, mediante la correlacin clnico patolgica, aspectos que se llevan a cabo en los anlisis de piezas frescas y clnico patolgicas, que son fuentes de estudio para la formacin de todos los estudiantes en las diferentes carreras de la medicina y personal mdico de cualquier especialidad. En todo pas subdesarrollado, resulta completamente necesaria la realizacin de la necropsia para determinar sus propios ndices de mortalidad y morbilidad, y actuar de acuerdo con esa realidad.

Procesamiento de tejidos en el laboratorio

Los fragmentos de tejidos para su estudio se colocan lo ms rpido posible en lquido fijador. Un fijador es una solucin cuyos compuestos alteran la estructura qumica de las

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protenas, dndole mayor rigidez a sus cadenas polipeptdicas por el establecimiento de nuevos enlaces entre ellas, principalmente disulfricos. Por esta razn mantienen los tejidos con la apariencia muy cercana al estado en que tenan en vida, deteniendo casi en su totalidad los fenmenos lticos que ocurriran si se mantuvieran en estado normal. Esto permite la conservacin y posterior estudio. Los fijadores pueden ser simples (alcohol, formaldehdo) o compuestos cuando se utiliza la mezcla de diferentes reactivos qumicos. Se han diseado variados tipos de fijadores, de esta forma tenemos los llamados fijadores universales, pues su accin engloba todas las protenas con la posibilidad de estudiar al menos de una forma general todos los tejidos, ejemplo el formol al 10 % tamponado que es l ms utilizado. Adems, existen los fijadores especiales en dependencia de los distintos tipos de tejidos y/o estructuras que quieren estudiar, como el Bouin. El formol al 10 %, el ms utilizado en la prctica habitual exige fragmentos que no sobrepasen los 5mm de espesor, con una proporcin fijador/tejido (10/1), que se debe mantener al menos durante 24 horas para que la fijacin sea adecuada. Las citologas se fijan con alcohol o cito spray. Los tejidos despus de fijados, se colocan en el procesador de tejidos, el que consiste en un equipo que contiene 12 recipientes, 6 con alcohol etlico en grados de pureza creciente, 4 con xilol y 2 con parafina lquida a no ms de 60 C. Al pasar los tejidos por el alcohol se deshidratan y este ocupa el lugar que tena el agua en las clulas (80 % de la clula est compuesta de agua), seguidamente el xilol desplaza al alcohol, con el cual es miscible y ocupa su lugar dndole a la vez consistencia y aclaracin al tejido. Posteriormente la parafina sustituye de igual manera al xilol y el tejido queda embebido en parafina. Una vez procesados los fragmentos se incluyen en bloques de parafina, lo que se conoce como inclusin en parafina, para ser cortados en equipos especiales que son los micrtomos, los cortes se realizan a 4-6 micras de espesor y las secciones obtenidas se montan en lminas portaobjetos, que posteriormente son sometidas a las tcnicas de coloracin. Existe una gran variedad de tcnicas de coloracin para los diferentes tejidos y estructuras celulares, siendo la ms utilizada la de hematoxilina y eosina (Fig. 3). Hematoxilina tie el ncleo de azul oscuro (basfilo) y la eosina tie el citoplasma de color rosa (eosinfilo), estas tcnicas son complementadas, en ocasiones, por otras tcnicas especiales que ponen de manifiesto diferentes componentes celulares como son: los elementos de secrecin citoplasmtica, pigmentos, elementos fagocitados, estructuras extracelulares, como son los mucopolisacaridos, fibras reticulares o precolgenas, colgenas y elsticas y muchos otros elementos. Las ms utilizadas el PAS (cido Perydico de Shiff) , Van Giesson, Tricrmicas, Sudan III y IV, Verhoff y otras que permiten una alta especificidad al diagnstico microscpico. Una vez teidos los tejidos, se realiza el montaje de las preparaciones para su observacin microscpica y posterior preservacin. Los cortes por congelacin. Se realizan de forma inmediata en alrededor de 15 min, los fragmentos en fresco, en un proceso de congelacin rpida de los tejidos por sustan-

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cias congelantes como el CO2, nitrgeno lquido, el isopentano y otros. El corte de los tejidos se realiza en un equipo especial que se llama criostato, posteriormente se colorean con hematoxilina y eosina u otras coloraciones segn corresponda para su diagnstico.

Fig. 3b. Departamento de anatoma patolgica. Laboratorio.

Fig. 3a. Departamento de anatoma patolgica.Laboratorio.

Mtodos especiales o investigativos en anatoma patolgica y su importancia en el diagnstico definitivo: A las ramas clsicas de la anatoma patolgica, la histologa y la citologa, se aaden otras como la bioqumica, la gentica, la inmunologa, la microbiologa, la radiologa, con lo cual se profundizan y completan los conocimientos sobre los diferentes procesos patolgicos. Adems, se aplican otras ramas especiales de la tcnica que son necesarias, a veces, para poder arribar a un diagnstico concluyente en determinadas enfermedades, estos procedimientos requieren de una alta tecnologa, de personales entrenados y reactivos o marcadores. Dentro de estos mtodos tenemos: La inmuno-histoqumica. Imprescindible en el diagnstico eficaz de los linfomas no Hodgkin. Microscopia fluorescente. til para el diagnstico de las glomerulopatas en el rin y enfermedades ampollosas y de otros tipos que afectan la piel como: El lupus eritematoso sistmico. Microscopia electrnica. Para el estudio ultraestructural de muchos procesos. Cultivos de tejidos, historradiografas. Citometra de flujo, biologa molecular entre otros.

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Estructura organizativa y funciones de un departamento de anatoma patolgica

El servicio de anatoma patolgica es el rea estructural que los mdicos patlogos utilizan para el desarrollo de su actividad y para ello se apoya en un colectivo de trabajadores, compuesto por tcnicos de citohistopatologa, tanatlogos, personal de servicio y secretaria. Su estructura depende de la complejidad y categorizacin del hospital donde se desempea, siendo el prototipo nacional, el que se encuentra ubicada en los hospitales clnicos quirrgicos. En este servicio se realizan fundamentalmente las biopsias, necropsias y citologas. Las necropsias se efectan en la seccin de morgue, las biopsias y necropsias son procesadas en la seccin de laboratorio, los exmenes citolgicos son procesados en la seccin de citologa y dependiendo de la complejidad de los hospitales, pueden existir otras secciones como las de: Microscopa electrnica, inmunohistoqumica, biologa molecular e informatizacin; en todas estas secciones siempre que sea posible, tiene un patlogo o tcnico jefe de seccin y con personal entrenado profesional o tcnico, rotativo o fijo por secciones, lo que culmina con el diagnstico mdico. La secretaria tiene la responsabilidad de la recepcin, inscripcin, mecanografa y asentamiento de los datos y diagnsticos, con el archivo de los documentos, lminas y bloques de parafina en sus lugares correspondientes y por el tiempo normado para cada uno de ellos. Las funciones fundamentales del departamento son: asistenciales, docentes, investigativas y administrativas. La asistencia mdica se basa en la realizacin de los diagnsticos a travs de las biopsias, citologas y necropsias, y su interrelacin con todos los servicios del hospital en la discusin multidisciplinaria de casos interesantes, difciles y de larga estada, internados o no en el hospital; adems, brinda los elementos, fundamentales, para la evaluacin de la calidad en el proceso asistencial a travs de los diferentes comits del centro. La docencia es fundamental en la preparacin cientfica a travs de los programas bsicos confeccionados de nuestra especialidad para los alumnos de medicina, estomatologa, licenciatura en enfermera y tecnologa de la salud, residentes, especialistas y profesores en su preparacin para grados cientficos, y dems carreras tcnicas dentro de la salud. Investigativa: A partir del arsenal cientfico que el trabajo diario nos brinda, son realizadas diferentes investigaciones cientficas, sobre todo, dirigida a los principales problemas de la sociedad y tambin pueden ser introducidas investigaciones experimentales tanto de humanos como de animales, en estrecha coordinacin con otras especialidades. Estos trabajos tienen la participacin, adems, de los profesionales y tcnicos del servicio de alumnos de las diferentes especialidades de la salud, de residentes, de profesores para adquirir grados cientficos y otros afines a la especialidad.

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Administrativamente organiza, distribuye las tareas para un buen funcionamiento del servicio, controla la disciplina laboral y los medios bsicos del mismo, logrando eficientes resultados en el desempeo. Brinda toda la informacin estadstica para los anlisis correspondientes de la calidad del trabajo, en todos los frentes del hospital. La estructura del Sistema Nacional de Salud se divide en tres frentes fundamentales: Atencin primaria; atencin secundaria y atencin terciaria. La atencin primaria tiene como objetivos fundamentales la prevencin y promocin de salud. Es desarrollada a travs de los policlnicos y consultorios del mdico de la familia. La atencin secundaria tiene como objetivos fundamentales el diagnstico y la teraputica, as como la rehabilitacin de aquellas enfermedades que no han sido posible dar solucin en la atencin primaria, a travs de los centros hospitalarios. La atencin terciaria tiene como objetivo el estudio, diagnstico y teraputica de aquellas enfermedades que no han sido posible solucionar a nivel de las dos anteriores categoras y cumple, adems, una funcin fundamental en la investigacin y en la formacin de especialistas y grados cientficos dentro de nuestros profesores; y se desarrolla en los institutos. La investigacin cientfica y la docencia son elementos fundamentales en los diferentes niveles de salud.

Funcin del licenciado en enfermera

El licenciado en enfermera debe comprender la importancia de su funcin en la preparacin del paciente o cadver. En relacin con el paciente, debe conocer que, cuando se solicite, por el mdico, el estudio morfolgico de una pieza, se debe acompaar de la solicitud de biopsia o estudio citolgico, previamente confeccionada y que recoja todos los datos de identidad, diagnstico clnico y resultados de exmenes complementarios que tengan relacin con el proceso a investigar. Al colocar la pieza en el frasco, que debe ser inmediatamente, este debe estar bien identificado, con el fijador adecuadamente preparado, que se conserve la relacin entre frasco, fijador y pieza, y trasladar al departamento de anatoma patolgica con la solicitud de la pieza. Es importante que el frasco quede totalmente cerrado para evitar que se derrame el formol y que la pieza no tenga una fijacin adecuada. En caso de que se desee hacer el estudio de lquidos pleural o asctico, es necesario que inmediatamente se traslade con la solicitud del estudio, al departamento de anatoma patolgica, ya que la demora en el traslado puede producir lisis de las clulas y su calidad no sea ptima para diagnstico. En el caso de fallecidos debe, una vez realizadas las medidas, cubrir e identificar el cadver, contactar con el departamento de admisin para que junto con la historia clnica, una vez que se realice el certificado de defuncin, sea trasladado al departamento de anatoma patolgica para la realizacin de la necropsia. Es importante, por la relacin que existe entre este personal y los pacientes y familiares, explicar la importancia de la ne-

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cropsia con el fin de determinar las causas que lo llevaron a la muerte, de establecer una correlacin clnico-morfolgica adecuada, por la importancia que reviste para la humanidad el poder conocer nuevas enfermedades, efectividad de la teraputica, enfermedades de origen gentico e infecto-contagiosas de gran inters para la familia y mdicos en general, entre otras.

Preguntas de retroalimentacin
1. Cules son las ramas de la patologa y en qu se basa cada una de ellas? 2. En qu consiste una biopsia y cules son sus tipos? 3. Cul es la importancia de la anatoma patolgica? 4. Qu beneficios proporciona la biopsia transoperatoria o por congelacin? 5. Qu importancia tiene el programa de citologa crvico-vaginal? 6. Cules son las indicaciones de la puncin aspirativa con aguja fina y en que rganos se realiza esta investigacin? 7. Ante una paciente con un ndulo de mama palpable, sera beneficioso realizar una puncin aspirativa con aguja fina Por qu? 8. Cul es la diferencia entre la necropsia clnica y la mdico legal? 9. Por qu decimos que es necesaria la realizacin de la necropsia? 10. Cul es la importancia de los comits de anlisis de la mortalidad hospitalaria? 11. Cules son las secciones con que cuenta un departamento de anatoma patolgica? 12. Mencione los pasos fundamentales en el procesamiento de los tejidos, en el laboratorio de anatoma patolgica. 13. Cmo se inserta el trabajo de enfermera con el departamento de anatoma patolgica? Argumente su respuesta.

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Tema 2
Lesin o dao celular
Contenidos
2.1. Lesin o dao celular. Definicin. Formas de lesin o dao celular segn su intensidad. Causas de la lesin o dao celular. La hipoxia, agentes fsicos, agentes qumicos, agentes biolgicos, nutricionales. Otras causas de dao celular. Papel causal multifactorial y su relacin con el medio ambiente. Envejecimiento 2.2. Tipos de lesin celular reversible. Cambios hidrpicos. Cambio graso o metamorfosis grasa. Alteraciones morfolgicas, funcionales y posibilidades evolutivas. Otras formas de degeneracin. 2.3. La lesin celular irreversible o necrosis. Definicin. Patrn bsico de la muerte celular o necrosis. Tipos de necrosis. Necrosis de coagulacin. Necrosis Caseosa. Necrosis liquefactiva. Necrosis enzimtica de la grasa. Aspectos morfolgicos, funcionales, y posibilidades evolutivas. Otras formas de necrosis. Necrosis gangrenosa. Necrosis traumtica de la grasa. Necrosis fibrinoide. 2.4. Muerte total. Definicin. Signos reales de la muerte. Importancia del dictamen de fallecimiento en relacin con el perfil del licenciado de enfermera. Muerte enceflica. Definicin. Importancia. Aspectos bioticos.

Objetivos
2.1. Identificar y describir las diferentes formas de lesin celular reversible e irreversible o necrosis, as como sus posibilidades evolutivas. 2.2. Explicar y ejemplificar las diferentes causas de lesin celular, haciendo nfasis en el papel multifactorial y la relacin con el medio ambiente. 2.3. Describir las alteraciones morfolgicas y funcionales que caracterizan la muerte total como un proceso biolgico. 2.4. Interpretar la definicin de la muerte enceflica y la importancia de este proceso.

Dao celular. Definicin y causas

Toda clula normal tiene una serie de mecanismos que son capaces de mantener la homeostasis normal y adaptarse a la influencia de ciertos estmulos, s el estmulo excede la capacidad de adaptacin celular se producen una serie de alteraciones que se conoce como dao o lesin celular: Es la lesin que se produce en las clulas cuando son sometidas a influencias adversas siempre que excedan la capacidad de adaptacin de las mismas. De acuerdo con la intensidad del dao celular, este puede ser reversible o irreversible, el primero es cuando la clula es daada pero puede recuperarse y volver a la normali-

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dad, el segundo es cuando esto no es posible y, por lo tanto, es irreversible llevando a la muerte celular.

Causas de la lesin celular

La isquemia, es la causa ms frecuente, se puede observar cuando hay una obstruccin del flujo sanguneo, ejemplo: trombosis y embolia. La hipoxia tambin es una causa importante, se produce cuando disminuye la cantidad de oxgeno en los tejidos, como en la insuficiencia cardiorrespiratoria, anemia, intoxicacin por monxido de carbono. En la hipoxia se puede mantener la produccin de energa glucoltica. La isquemia puede producir la lesin celular de una manera ms rpida que la hipoxia, ya que se compromete la disponibilidad de sustratos metablicos aportados por la sangre, entre ellos la glucosa. Segn la gravedad de la lesin, las clulas pueden adaptarse, sufrir lesin o morir. Agentes fsicos. Son causantes de lesin celular: Traumatismos. Las fuerzas mecnicas pueden dar lugar a lesiones de los tejidos blandos, de los huesos y de la cabeza. Pueden producir lesiones superficiales, profundas y asociadas a lesin visceral. Dentro de estas lesiones se pueden mencionar la abrasin, laceracin, incisin, contusin, ruptura de vsceras como el bazo, hgado, fracturas seas, hematomas epidural y subdural, etc. Lesiones trmicas. Los cambios de temperatura son causas frecuentes de lesiones, el calor, puede producir quemaduras, estas son causa frecuente de internacin hospitalaria y de muerte en el mundo, el significado clnico de las quemaduras depende de los siguientes factores: - Profundidad de la quemadura. - Porcentaje de la superficie corporal afectada. - Posible presencia de lesiones internas debido a la inhalacin de humo caliente y txico. - La rapidez y eficacia del tratamiento, especialmente, de control de los lquidos y electrolitos, as como de la prevencin o control de las infecciones de la herida. Hipertermia. La exposicin prolongada a temperatura ambiente elevada puede dar lugar a calambres por calor, agotamiento por calor y golpe de calor, siendo este ltimo un proceso grave que en ms de 50 % puede llevar a los pacientes a la muerte. Hipotermia. Este es un trastorno que se observa, sobre todo, en las personas sin hogar, con una temperatura menor de 32,2 grados centgrados; el paciente presenta prdida de la conciencia, con temperaturas menores se produce bradicardia y fibrilacin auricular. Los efectos directos estn mediados probablemente por dislocaciones fsicas en el interior celular y por las elevadas concentraciones de sal que inducen la cristalizacin del agua intra y extracelular. Los efectos indirectos se deben a las alteraciones circulatorias.

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Lesiones por electricidad. El paso de la corriente elctrica a travs del cuerpo puede: - Causar ningn efecto. - Causar muerte sbita por interrupcin de los impulsos reguladores neurales, lo que provoca, por ejemplo, parada cardiaca. - Producir una lesin trmica en los rganos interpuestos en la trayectoria de la corriente. Lesiones por cambios en la presin atmosfrica. Segn el tipo de cambio, aumento o disminucin de la presin atmosfrica, su velocidad de instauracin y la intensidad del cambio se pueden producir cuatro sndromes: - Enfermedad de las grandes alturas. La baja tensin de oxgeno da lugar a obnubilacin mental progresiva, se puede acompaar de aumento en la permeabilidad capilar con edema generalizado y especialmente pulmonar. - Lesin por estallido. Implica un incremento violento de la presin atmosfrica (estallido en el aire) o en el agua (estallido en inmersin). Se puede producir el colapso del trax o la compresin violenta del abdomen, con rotura de rganos internos. - Embolia de aire o gs. Puede aparecer como complicacin del buceo, del soporte ventilatorio mecnico con presin positiva y del tratamiento con oxgeno hiperbrico. - Enfermedad por descompresin (de los buzos). A medida que aumenta la profundidad bajo el agua y en consecuencia la presin atmosfrica en la sangre y los lquidos tisulares se disuelven cantidades cada vez mayores de oxgeno y de gases acompaantes (nitrgeno y helio). Una vez que se inicia el ascenso (descompresin) los gases disueltos salen de la solucin y forman burbujas las que pueden producir mbolos significativos en el torrente sanguneo. Las burbujas de oxgeno son solubles en la sangre y los tejidos y se vuelven a disolver. El nitrgeno y el helio se disuelven muy lentamente en la sangre. Las burbujas periarticulares causan encorvamiento; las que se forman en los pulmones y los mbolos gaseosos dan lugar a dificultad respiratoria y dolor subesternal grave, que se denomina sofocacin. Se pueden producir otras alteraciones del sistema nervioso central, odo interno y esquelticas (enfermedad de los buzos del hueso). Agentes qumicos y frmacos. La lista de sustancias qumicas que pueden producir lesin celular escapa a la recopilacin. Sustancias qumicas simples como la glucosa o la sal, en concentraciones hipertnicas, pueden causar una lesin celular de manera directa o por alteracin de la homeostasis electroltica de las clulas. Incluso el oxgeno es gravemente txico en concentraciones elevadas. Cantidades muy pequeas de agentes conocidos como venenos dentro de ellos se pueden citar algunos como: cianuro, arsnico y sales de mercurio, pueden destruir un nmero suficiente de clulas en el transcurso de minutos u horas como para causar la muerte. Existen otras sustancias que forman parte de nuestra vida cotidiana, contaminantes ambientales y del aire, insecticidas y herbicidas; riesgos industriales y laborales como el monxido de carbono y el asbesto; estmulos

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sociales como el alcohol y las drogas, e incluso la cada vez mayor variedad de frmacos teraputicos dentro de ellos antineoplsicos, salicilatos, antibiticos, paracetamol entre otros. Agentes infecciosos. La gama de estos agentes va desde los virus submicroscpicos, rickettsias, bacterias, hongos hasta los grandes cestodos etc. Los mecanismos por los que este grupo heterogneo de agentes biolgicos causa lesin es diverso, dependiendo la lesin del tipo de agente que la produzca y el rgano afectado. Reacciones inmunolgicas. Aunque el sistema inmunitario es til en la defensa contra agentes biolgicos, las reacciones inmunitarias pueden de hecho causar lesin celular. La reaccin anafilctica frente a una protena extraa o un frmaco; las reacciones frente a autoantgenos endgenos son las responsables de diversas enfermedades del colgeno o autoinmunitarias dentro de las que podemos citar el lupus eritematoso, poliarteritis nudosa, artritis reumatoide, dermatomiositis entre otras. Trastornos genticos. Los defectos genticos como causa de lesin celular son de gran inters en la actualidad para los bilogos. La lesin gentica puede provocar un defecto tan visible como las malformaciones congnitas asociadas al Sndrome de Down, Turner, o bien dar lugar a alteraciones tan sutiles como la sustitucin de un aminocido en la hemoglobina S de la anemia de clulas falciformes (Sicklemia). Los diversos errores congnitos del metabolismo a partir de anomalas enzimticas, generalmente, por carencia de alguna de ellas son ejemplos excelentes de lesin celular debida a alteraciones sutiles a nivel del ADN. Desequilibrios nutricionales. Son causa importante de lesin celular. El dficit calrico-proteico causa gran cantidad de muertes, fundamentalmente, entre poblaciones subdesarrolladas, donde son frecuentes algunas como el raquitismo. Se pueden producir dficit de vitaminas especficas. A veces, los problemas nutricionales son provocados por los propios pacientes como en la anorexia nerviosa o en la inanicin autoinducida. Los excesos nutricionales tambin se han convertido en causas importantes de lesin celular. Los excesos de lpidos predisponen a la aterosclerosis, y la obesidad es una manifestacin extraordinaria de la sobrecarga de algunas clulas del organismo con grasas. Adems de los problemas de malnutricin y de la nutricin excesiva, la composicin de la dieta contribuye de manera significativa a la aparicin de diversas enfermedades. Envejecimiento. El envejecimiento comienza en el momento de la concepcin, compromete a la diferenciacin y maduracin del organismo y sus clulas, en algn punto variable del tiempo conduce a una prdida progresiva de la capacidad funcional caracterstica de la senescencia, y termina con la muerte. Con los aos se producen alteraciones fisiolgicas y estructurales en casi todos los rganos y sistemas, stas estn influidas por factores genticos, dieta, aspectos sociales y la aparicin de enfermedades relacionadas con la edad, como la aterosclerosis, la diabetes y la artrosis. Por tanto, el envejecimiento puede representar la acumulacin progresiva, con los aos, de lesiones subletales que pueden conducir a la muerte celular o a una disminucin de la capacidad de la clula para responder a la lesin.

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Papel causal multifactorial. En un nmero elevado de casos se necesita de varias causas para que se llegue a producir una enfermedad, se imbrican varios agentes perjudiciales, teniendo estrecha relacin la intensidad de la lesin con el medio ambiente, que propicia los factores coadyuvantes para que estos procesos se puedan producir. Adems de los principales agentes ya descritos, tambin los trastornos metablicos, circulatorios, psquicos e iatrognicos producen da celular Mecanismos bioqumicos generales. Particularmente, los mecanismos vulnerables son la gluclisis, el ciclo del cido ctrico y la fosforilacin oxidativa. No obstante, hay varios aspectos bioqumicos comunes que parecen ser importantes en la mediacin de la lesin y la muerte celular por necrosis cualquiera que sea el agente provocador. Estos son los siguientes: Agotamiento de ATP. El ATP se produce por dos vas; la principal en los mamferos, es la fosforilacin oxidativa del di fosfato de adenosina (ADP), mediante una reaccin que da lugar a la reduccin del oxgeno por el sistema de transferencia de electrones por las mitocondrias. La segunda es la va glucoltica, que permite la generacin de ATP en ausencia de oxgeno, al utilizar la glucosa procedente de los lquidos corporales o de la hidrlisis del glucgeno siendo muy utilizada en el hgado. El agotamiento de ATP y la disminucin de la sntesis de ATP son consecuencias frecuentes de la lesin isqumica y de la lesin txica. Oxgeno y radicales libres derivados del oxgeno. Las clulas generan energa al reducir el oxgeno molecular a agua. Durante el proceso se sintetizan productos intermedios inevitables de la reaccin mitocondrial. Algunas de estas formas son radicales libres que pueden alterar los lpidos, las protenas y los cidos nucleicos. Estas formas se denominan especies reactivas del oxgeno. Las clulas poseen sistemas de defensa para impedir la lesin producida por estos productos. El desequilibrio entre los sistemas de generacin de radicales libres y de eliminacin de stos produce estrs oxidativo. Calcio intracelular y prdida de la homeostasis del calcio. La isquemia y ciertas toxinas causan un aumento inicial de la concentracin de Ca debido a la afluencia neta de calcio a travs de membrana plasmtica, y a la liberacin de calcio desde las mitocondrias y el retculo endoplsmico. El aumento de Ca activa enzimas, como las fosfolipasas (favorecen la lesin de membrana), proteasas (fragmentan las protenas de las membranas y citoesqueleto). ATPasas (aceleran el agotamiento de ATP) y las endonucleasas (asociadas con la fragmentacin de la cromatina). Defectos en la permeabilidad de la membrana. Es un rasgo constante de todas las formas de lesin celular. Pueden ser el resultado de una serie de acontecimientos que impliquen el agotamiento de ATP y la activacin de las fosfolipasas modulada por el calcio. Sin embargo, la membrana plasmtica puede ser lesionada tambin por ciertas toxinas bacterianas, protenas virales, componentes lticos del complemento productos de los linfocitos citolticos y diversos agentes fsicos y qumicos. Lesin mitocondrial irreversible. Las mitocondrias se pueden lesionar por el incremento de calcio citoslico, por el estrs oxidativo, por la fragmentacin de los fosfolpidos a travs de las vas de las fosfolipasas A y de la esfingomielina y por los productos de

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fragmentacin lipdicos como los cidos grasos libres y las ceramidas. La transicin de permeabilidad mitocondrial irreversible representa un golpe mortal para la clula.

Lesin celular durante la isquemiahipoxia

El primer punto de ataque de la hipoxia es la respiracin aerobia de la clula es decir, la fosforilacin oxidativa por las mitocondrias. A medida que disminuye la tensin de oxgeno en el interior celular se produce una prdida de la fosforilacin oxidativa y una disminucin en la produccin de ATP. El agotamiento resultante del ATP produce una amplia gama de efectos sobre muchos sistemas intracelulares: Se reduce la actividad de la bomba de sodio dependiente de energa y localizada en la membrana plasmtica (Na, K- ATP asa sensible a la ouabana). El fallo de este sistema de transporte activo, debido a la disminucin en la concentracin de ATP y al incremento de la actividad de la ATP asa, da lugar a una acumulacin de sodio en el interior de la clula con salida de potasio hacia el exterior de la misma. El incremento neto del soluto se acompaa de un aumento isosmtico de agua, tumefaccin celular y dilatacin del retculo endoplsmico. Un segundo mecanismo para explicar la tumefaccin celular en la isquemia es el incremento de la carga osmtica intracelular por la acumulacin de catabolitos como fosfatos inorgnicos, lactato y nuclesidos de purina. Alteracin del metabolismo energtico celular. Al disminuir los niveles de oxgeno se interrumpe la fosforilacin oxidativa y las clulas solo disponen de la gluclisis para producir energa. Este cambio hacia el metabolismo anaerobio est controlado por metabolismo de la va energtica que actan sobre enzimas glucolticas, con aumento de la gluclisis anaerobia, para mantener la produccin de energa mediante la generacin de ATP a travs del metabolismo de la glucosa procedente del glucgeno, agotndose rpidamente las reservas de glucgeno. La gluclisis produce la acumulacin de cido lctico y de fosfatos inorgnicos procedentes de la hidrlisis de los steres de fosfato, lo que disminuye el pH intracelular. Despus se produce la alteracin estructural del aparato de sntesis proteica con desprendimiento de los ribosomas del retculo endoplsmico granular y la disociacin de los polisomas en monosomas, con la consiguiente reduccin de la sntesis de protenas. En la lesin celular reversible se pueden producir consecuencias funcionales. El msculo cardiaco deja de contraerse al cabo de 60 segundos de oclusin coronaria. La ausencia de contractilidad no significa muerte celular. Si la hipoxia se mantiene, existe un mayor agotamiento de ATP con deterioro morfolgico mayor. El citoesqueleto se dispersa, se pierden las microvellosidades y se forman vesculas en la superficie celular; se pueden observar en el citoplasma o fuera de las clulas figuras de mielina procedentes de las membranas plasmticas y de las organelas. Las mitocondrias suelen estar hinchadas, el retculo endoplsmico sigue dilatado, toda la clula est muy hinchada con concentraciones aumentadas de agua, sodio, cloro y con disminucin en la concentracin de potasio. Si se restablece el aporte de oxgeno, todos estos trastornos son reversibles.

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Si la isquemia persiste, se produce una lesin irreversible, esta lesin se asocia morfolgicamente a una intensa tumefaccin de las mitocondrias, lesin extensa de las membranas plasmticas e hinchazn de los lisosomas. En la matriz mitocondrial aparecen densidades grandes floculentas y amorfas. Posteriormente se produce una afluencia masiva de calcio al interior de la clula. Hay una prdida continuada de protenas, enzimas, coenzimas y cidos ribonucleicos a travs de las membranas hiperpermeables. En esa etapa se produce la lesin de las membranas lisosomales, seguida por la salida de sus enzimas al citoplasma y la activacin de sus hidrolasas cidas, estos contienen ARNasas, ADNasas, proteasas, fosfatasas, glucosidasas y catepsinas. La activacin de estas enzimas conduce a una digestin enzimtica de los componentes celulares, que se pone de manifiesto por la prdida de ribonucleoprotena, desoxirribonucleoprotenas y glucgeno. El pH se hace neutro o alcalino a medida que la lesin se hace irreversible, en efecto, la acidosis protege frente a la lesin letal en muchos modelos de isquemia y reperfusin. Tras la muerte celular, los componentes celulares son progresivamente degradados y existe un escape generalizado de enzimas celulares hacia el espacio extracelular, y a la inversa una entrada de macromolculas extracelulares desde el espacio intersticial a las clulas agonizantes. La clula muerta puede ser reemplazada por grandes masas compuestas por fosfolpidos en forma de figuras de mielina. Estas son entonces fagocitadas por otras clulas o degradadas a cidos grasos. Se puede producir la calcificacin de dichos residuos de cidos grasos con formacin de jabones de calcio. La salida hacia el plasma de las enzimas intracelulares a travs de la membrana plasmtica proporciona parmetros clnicos importantes de muerte celular. El msculo cardiaco contiene transaminasas, deshidrogenasa lctica (LDH), creatina cinasa (CK) y protenas especficas del msculo cardiaco (troponinas). La elevacin de los niveles sricos de estas molculas es un criterio clnico valioso de muerte celular en el msculo cardiaco en el infarto miocrdico.

Mecanismos de la lesin irreversible

Dos fenmenos caracterizan de forma constante la irreversibilidad. El primero es la incapacidad para revertir la disfuncin mitocondrial que conduce a la deplecin de ATP, y el segundo es la aparicin de trastornos profundos en la funcin de la membrana. El agotamiento de ATP contribuye a las consecuencias funcionales y estructurales de la isquemia, y tambin puede dar lugar a lesin de membrana. Gran nmero de pruebas indican que la lesin de la membrana celular es un factor central en la patogenia de la lesin celular irreversible. La prdida de la funcin de la membrana mitocondrial, el aumento de la permeabilidad y los defectos ultraestructurales en la membrana plasmtica se producen en las etapas ms tempranas de la lesin irreversible. Mecanismos bioqumicos que contribuyen a esta lesin de membrana: 1. Disfuncin mitocondrial. El incremento de calcio citoslico junto con el agotamiento de ATP da lugar a un aumento en la captacin de calcio por las mitocondrias. 2. Prdida de los fosfolpidos de membrana.

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3. Alteraciones del citoesqueleto. 4. Especies reactivas de oxgeno. Los radicales libres del oxgeno, parcialmente, reducidos son molculas muy txicas que lesionan las membranas celulares y otros constituyentes de las clulas. Existen los antioxidantes que bloquean el inicio de la formacin de radicales libres o los inactivan, por ejemplo, recogen los radicales libres y finalizan la lesin producida por los mismos, dentro de stos se pueden citar las vitaminas liposolubles E y A, as como el cido ascrbico y el glutatin en el citosol. 5. Productos de fragmentacin de los lpidos. Entre ellos los cidos grasos libres no esterificados, la acil carnitina y los lisofosfolpidos. 6. Perdida de aminocidos intracelulares. Como la glicina que protege a las clulas hipxicas de la lesin irreversible de la membrana. En resumen, la hipoxia altera la fosforilacin oxidativa y, por tanto, la sntesis de aportes vitales de ATP. La lesin de la membrana es crucial para el desarrollo de una lesin celular letal, y el calcio es un mediador importante de las alteraciones bioqumicas y morfolgicas que conducen a la muerte celular. Lesin qumica: Las sustancias qumicas inducen lesin celular por uno de estos dos mecanismos: Algunas sustancias qumicas pueden actuar directamente combinndose con algunos componentes moleculares u organelos celulares. Ejemplo, en la intoxicacin por cloruro de mercurio. La lesin mayor se produce en las clulas que utilizan, absorben, excretan o concentran las sustancias qumicas, en este caso las clulas ms afectadas son del aparato gastrointestinal y del rin. El cianuro intoxica directamente la citocromo oxidasa mitocondrial y bloquea la fosforilacin oxidativa. Muchos agentes quimioteraputicos antineoplsicos y antibiticos tambin inducen lesin celular mediante efectos citotxicos directos. Otras sustancias pueden provocar lesin de la membrana y lesin celular por enlace covalente directo con las protenas y los lpidos de la membrana. El mecanismo ms importante de lesin de la membrana implica la formacin de radicales libres reactivos y la consiguiente peroxidacin de los lpidos. El tetracloruro de carbono (CCl4) se emplea en tintoreras, el efecto txico se debe a su conversin por la P-450 en el radical libre txico altamente reactivo CCl3 CCl4 + e CCl3 + Cl). Los radicales libres producidos localmente causan la autooxidacin de los cidos grasos polinicos presentes en el interior de los fosfolpidos de la membrana. Ah se inicia la descomposicin oxidativa de los lpidos, tras reaccionar con oxgeno se forman perxidos orgnicos; descomposicin rpida de la estructura y funcin del retculo endoplsmico por descomposicin del lpido, con lesin hepatocelular grave y extremadamente rpida en su inicio. A las dos horas, hinchazn del retculo endoplsmico liso y disociacin de los ribosomas del retculo endoplsmico rugoso. Se reduce la salida de lpidos desde los hepatocitos, debido a su incapacidad para sintetizar la apoprotena que permite la forma-

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cin de complejos con los triglicridos facilitando la secrecin de lipoprotena. El resultado de la intoxicacin por CCl4 es el hgado graso. Despus se produce la lesin mitocondrial, ello va seguido por una entrada masiva de calcio y muerte celular. El paracetamol (Tylenol), un analgsico empleado con frecuencia se detoxifica en el hgado, cuando se ingieren grandes cantidades de frmaco puede dar lugar a necrosis heptica. Morfologa de la lesin celular: Con las tcnicas histoqumicas o ultra estructurales, los cambios se pueden observar al cabo de pocos minutos u horas de la lesin isqumica; sin embargo, puede ser necesario un intervalo de tiempo considerablemente mayor de horas a das antes de que estos cambios se puedan observar con el microscopio ptico o en el estudio macroscpico.

Lesin reversible
Se pueden reconocer dos patrones de lesin celular reversible: Tumefaccin o hinchazn celular y cambio graso.

Tumefaccin celular
La tumefaccin celular aparece siempre que las clulas son incapaces de mantener su homeostasis de iones y fluidos. Cambios hidrpicos. Es la forma primaria de casi todas las formas de lesin celular no mortal. Las funciones metablicas ms susceptibles son la respiracin aerobia, la sntesis de ATP y el funcionamiento adecuado de la bomba de sodio. Si se afectan en la clula, se acumula sodio esto aumenta la presin osmtica producindose imbibicin pasiva de agua y la clula experimenta tumefaccin. Adems, contribuye el aumento de la permeabilidad de la membrana plasmtica. Tipos. Se divide en tumefaccin celular y degeneracin vacuolar, afecta preferentemente el rin aunque tambin se puede observar en el hgado y el corazn. En la tumefaccin celular, macroscpicamente el rgano se observa plido con aumento de la turgencia y del peso. Microscpicamente el crecimiento celular se manifiesta por compresin de la microvasculatura de la red capilar de la corteza renal y en el hgado de las sinusoides hepticas. Vacuolizacin hidrpica. Si el agua sigue acumulndose dentro de las clulas, la tumefaccin celular se acompaa de pequeas vacuolas claras en el citoplasma; estas vacuolas representan segmentos distendidos del retculo endoplsmico, este patrn de lesin no letal o reversible se denomina cambio hidrpico o degeneracin vacuolar (Fig. 4). Macroscpicamente. Aumento de volumen y de la consistencia del rgano, con algo de palidez. Al microscopio se observan vacuolas en el citoplasma, que se pueden fusionar y crear grandes espacios dilatados que a menudo desplazan el ncleo hacia un lado, con mayor

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Fig. 4a y 4b. Vacuolizacin hidrpica. Menor y mayor aumento. Clulas hinchadas y granulosas. Luz tubular de forma estrellada. Pequeas vacuolas en el citoplasma.

frecuencia en el rin afectando, las clulas epiteliales de los tbulis contorneados proximales. Adems se puede observar en el hgado y en el corazn.

Cambio graso
Se produce en la lesin hipxica y en diferentes formas de lesin txica o metablica, como alcoholismo, desnutricin, inanicin entre otras. Patogenia: 1. La aparicin de vacuolas grasas significa un aumento absoluto de lpidos intracelulares. 2. La cantidad de grasa manifiesta algn desequilibrio en la produccin, la utilizacin o la movilizacin de la grasa. 3. Las alteraciones que conducen a cambios grasos son variadas de manera que la alteracin morfolgica es expresin de muchos tipos de lesin. 4. La metamorfosis grasa a menudo va precedida de una tumefaccin celular. 5. Si bien es indicacin de dao no mortal, a menudo anuncia muerte celular. El hgado tiene una funcin central en el metabolismo de las grasas. La grasa llega en forma de cidos grasos libres, liberados de la grasa de depsito por la lipoproteinlipasa, o como cidos grasos adicionales en forma de quilomicrones de fuente alimentaria. La sntesis de triglicridos a partir de los cidos grasos ocurre dentro de las cisternas del retculo endoplsmico, se combinan o conjugan con protenas formando lipoprotenas que llegan a la circulacin. La acumulacin de grasa en el hgado se puede producir por diferentes mecanismos: 1. Sntesis excesiva de triglicridos. Llegan cantidades anormales de cidos grasos o triglicridos al hepatocito. Ejemplo: inanicin, alcoholismo.

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2. Disminucin de la utilizacin de triglicridos. En la infeccin por clostridium diphtheriae, ste elabora una exotoxina que trastorna el metabolismo de la carnitina, factor importante en la oxidacin de los cidos grasos de cadena larga. 3. Trastornos en la exportacin o salida de lipoprotenas como consecuencia de la disminucin de su sntesis o de la liberacin de las mismas hacia la circulacin. Ejemplo, el tetracloruro de carbono, la etionina y el fsforo bloquean la sntesis del componente protenico de la lipoprotena, o trastorno de la formacin de la porcin lipdica, como se observa en la deficiencia de colina o su precursor la metionina o que exista un trastorno en la conjugacin de la lipoprotena, mecanismo probable de la accin del cido ortico. 4. En algunos casos un solo agente produce la suma de estos trastornos. Aspectos morfolgicos: Afecta preferentemente al hgado (Fig. 5).

Fig. 5a. Cambio graso del hgado (Esteatosis heptica). Ntese el color amarillento del rgano.

Fig.5b.Degeneracin grasa Heptica Presencia de vacuolas de diferentes tamaos.

Fig. 5c. Degeneracin grasa. Coloracin de Sudan. Grasa de color naranja.

Hgado. Macroscpicamente. Aumentado de tamao, puede llegar a pesar hasta 5 a 6 kg de color amarillo, blando y aspecto grasiento y brillante. Histolgicamente: Presencia de vacuolas de diferentes tamaos en el citoplasma que pueden desplazar el ncleo, a veces se fusionan y forman quistes grasos. No se tien con las tcnicas de

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hematoxilina y eosina. Para la coloracin de la grasa es necesario aplicar tcnicas especiales como el sudan III, IV o oil red que se colorea de color naranja. Corazn. Macroscpicamente, cuando existe una hipoxia moderada, como en los casos de anemia intensa, el corazn presenta bandas de color amarillo que alternan con bandas de miocardio normal, lo que le da un aspecto tigroide. Esto est relacionado con la vascularizacin del miocardio se supone que las zonas no afectadas son las ms cercanas a los vasos sanguneos, mientras que las bandas de color amarillo corresponden a las zonas ms alejadas. En la hipoxia ms intensa o en algunas formas de miocarditis como la miocarditis diftrica las clulas estn atacadas uniformemente y todo el miocardio tiene un color amarillento y flcido. Rin. Microscpicamente:. Aumentados de volumen, plidos y amarillos. Microscpicamente: Vacuolas diminutas en el citoplasma, alrededor del ncleo, ms afectados los tbulis contorneados proximales. Los cambios ultra estructurales de la lesin celular reversible son: 1. Alteraciones de la membrana plasmtica como: Vesiculacin, despuntamiento y distorsin de las microvellosidades, formacin de figuras de mielina y relajacin de las adhesiones intercelulares. 2. Cambios mitocondriales. Hinchazn, rarefaccin y densidades amorfas pequeas ricas en fosfolpidos. 3. Dilatacin del retculo endoplsmico, con desprendimiento y disgregacin de los polisomas. 4. Alteraciones nucleares. Disgregacin de los elementos granulares y fibrilares.

Otras formas de degeneracin celular

Hay algunas otras alteraciones celulares o hsticas llamadas de manera poco estricta degeneraciones que no representan expresiones morfolgicas de lesin celular, entre ellas se encuentran: Degeneracin hialina, mixoide, mucoide, fibrinoide. Degeneracin hialina: Se aplica a cualquier cambio celular o hstico que produce un aspecto homogneo, vtreo y rosado al emplear los colorantes histolgicos corrientes. Es producida por diversas alteraciones, ninguna de las cuales representa un cuadro especfico de degeneracin (Fig. 6). Se observa en los siguientes procesos histolgicos: 1. El tejido fibroso colgeno que puede tener aspecto hialino. 2. La sustancia amiloidea, producto anormal de la sntesis de las clulas. 3. Las paredes de las arteriolas en la hipertensin duradera, pueden engrosarse e hialinizarse. 4. En el hepatocito del alcohlico crnico, formaciones en gota o madeja enmaraada de material hialino. 5. En la intoxicacin por mercurio se observan gotas hialinas en las clulas epiteliales de los tbulis contorneados proximales.

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Fig. 6. Nefroangioesclerosis hialina. Engrosamiento hialino de arteriolas renales.

Degeneracin mucoide: Elaboracin excesiva de secreciones mucinosas por clulas donde existe un proceso inflamatorio o en clulas neoplsicas, ejemplo, adenocarcinoma mucoproductor (Fig. 7).

Fig. 7. Degeneracin mucoide de mdula sea. La grasa medular ha sido sustituida por abundante sustancia mucinosa.

Degeneracin fibrinoide: Depsito amorfo intensamente eosinfilo dentro de los tejidos o en las paredes de los vasos sanguneos. Suele verse en focos de lesin inmunolgica, aunque tambin puede observarse en procesos no inmunolgicos como la base de una lcera crnica, vellosidades placentarias (Fig. 8).

Fig. 8. Lupus Eritematoso. Degeneracin. Fibrinoide. Depsito eosinfilo en el glomrulo.

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Degeneracin mixomatosa: Puede observarse dentro del tejido conectivo, corresponde a la acumulacin de sustancia de cemento con diversos mucopolisacridos sintetizados por clulas mesenquimatosas (Fig. 9).

Fig. 9. Degeneracin mixomatosa. Acumulacin de sustancia de cemento. Clulas de aspecto estrellado.

Trastornos funcionales del dao reversible. La clula puede ser sometida a demandas anormales y ella tiene la capacidad de adaptarse, si la clula puede restablecer su funcin el dao es reversible, y el rgano afectado puede mantener o recuperar su funcin, sin que se afecten otros rganos que pudieran repercutir en la evolucin del paciente. En casos que se mantenga la causa, puede evolucionar hacia un dao de tipo irreversible, donde se afecte la funcin del rgano e incluso se puedan producir alteraciones que comprometan la vida del paciente.

Lesin celular irreversible

Cuando la causa que ha provocado la lesin se mantiene con gran intensidad y las clulas no son capaces de soportar el dao, es irreversible, lo que lleva a la muerte celular. Necrosis: Son los cambios morfolgicos que se producen en la clula despus que muere, por la accin de las enzimas de los lisosomas de las clulas muertas (autlisis) o por la accin de las enzimas de los lisosomas de los leucocitos (heterlisis). Patrn bsico de la muerte celular y necrosis. Alteraciones a nivel del ncleo y del citoplasma: Ncleo. Los cambios nucleares se manifiestan en alguno de los tres siguientes patrones. - Cariolisis. Disolucin o desvanecimiento de la basofilia nuclear. - Picnosis. Contraccin y aumento de la basofilia nuclear. - Cariorrexis. El ncleo total o parcialmente picntico sufre una fragmentacin. Citoplasma. Aumento de la acidofilia.

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Al producirse estas alteraciones el ncleo se pierde y slo se mantiene el contorno de la clula, lo que le da el aspecto de clula en fantasma, es decir, sin los detalles internos celulares.

Tipos de necrosis
Necrosis de coagulacin: Al actuar las enzimas sobre las clulas muertas se produce una coagulacin y desnaturalizacin de las protenas. En casos de anoxia (infarto) miocardio, renal, esplnico, excepto en el infarto cerebral. Infartos anmicos. rganos macizos. Corazn, rin. Infartos hemorrgicos. rganos laxos como pulmn. Es la necrosis tpica del infarto agudo del miocardio. Morfologa. Infarto agudo del miocardio: Macroscpicamente depende del tiempo de evolucin, en las primeras doce horas, no se producen cambios macroscpicos despus de ese tiempo, el miocardio se observa plido con cambio de coloracin de gris, amarillo plido a amarillo vivo alrededor de 7 al 10 das, que es el mximo de necrosis, por lo que en esta etapa se puede producir con mayor frecuencia la ruptura cardiaca con hemopericardio (Fig. 10).

Fig. 10a.Infarto agudo del miocardio. Macroscpicamente. rea de color amarillo

Fig. 10b. Micro necrosis de coagulacin. Infiltrado inflamatrio agudo.

Microscpicamente: Se observa la necrosis de coagulacin, las clulas pierden los detalles nucleares, conservando el contorno externo, se denomina clula en fantasma o lpida sepulcral. Adems se observa una reaccin inflamatoria aguda (polimorfonucleares neutrfilos). Necrosis caseosa. Tuberculosis pulmonar. Es la que se produce por micobacterias, es el tipo de necrosis que se observa en la tuberculosis, se produce por el bacilo de Koch. Es una forma especfica de necrosis coagulativa (Fig. 11).

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Fig. 11a. Necrosis caseosa. rea de color blanco amarillento, semejante al queso

Fig 11b. Tuberculosis. Necrosis caseosa. Clulas gigantes de Langhans.

Macroscpicamente. Se observan focos blancos amarillentos, granulares, friables, que recuerda al queso seco, de ah el nombre de caseosa, limitado por parnquima normal. Histolgicamente. El foco necrtico aparece como restos granulares amorfos en el centro, rodeados por clulas inflamatorias, linfocitos, fibroblastos y clulas gigantes de Langhans (clulas multinucleadas con ncleos dispuestos en herradura). A esta lesin se le denomina granuloma tuberculoso. Para la confirmacin diagnstica es necesaria la observacin del Mycobacterium y esto se hace mediante una coloracin especial que se denomina Zielh-Neelsen. Necrosis licuefactiva o colicuativa: Es caracterstica de las infecciones bacterianas focales y ocasionalmente en las infecciones por hongos, dado que estos agentes constituyen estmulos poderosos para la acumulacin de clulas inflamatorias. Por oscuras razones, la muerte hipxica de las clulas del sistema nervioso central, evoca a menudo una necrosis licuefactiva, es decir, en el infarto cerebral se observa por la accin de las proteasas sobre las clulas muertas un lquido proteinceo o sea una masa lquida viscosa. Infarto cerebral. Macroscopia: Se observa un rea reblandecida, con el centro licuado, a veces con hemorragia asociada, con el tiempo se forma una cavidad qustica. Microscopia: Lquido con restos celulares y clulas inflamatorias en la pared red de capilares proliferados, clulas gliales y macrfagos (Fig. 12). Necrosis enzimtica de la grasa: Observada en la pancreatitis aguda por la accin de lipasas y proteasas potentes del pncreas que escapan de los conductos y destruyen, no slo el tejido pancretico, sino que se extienden a la grasa intraabdominal. Las lipasas liberadas actan sobre los triglicridos y se convierten en cidos grasos y glicerol y la unin de estos cidos grasos con el calcio forma la lesin tpica de esta enfermedad denominada jabones (Fig. 13). Macroscpicamente: Se observan depsitos pequeos, firmes, amarillos blanquecinos, los que se denominan jabones, rodeados por un margen enrojecido, muchas veces con afectacin de los vasos y produccin de hemorragia.

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Fig. 12a. . Infarto cerebral. rea reblandecida, hemorrgica.

Fig. 12b.Infarto cerebral. Necrosis licuefactiva Restos celulares y clulas inflamatorias en la pared red de capilares proliferados, clulas gliales y macrfagos.

Fig. 13a. Macroscopa. Necrosis enzimtica de la grasa. Jabones. Depsitos amarillo blanquecinos.

Fig. 13b.Histologia. Necrosis enzimtica de la grasa. Depsitos granulares, basfilos y amorfos.

Microscpicamente. Se caracterizan porque estos jabones son depsitos granulares, basfilos y amorfos, los que se rodean de una reaccin inflamatoria aguda (polimorfonucleares neutrfilos) y reas de hemorragia.

Trastornos funcionales
Las clulas necrticas no son funcionales por definicin. El efecto de la necrosis celular sobre el resto del organismo, depende de la importancia funcional del tejido afectado, la extensin de la necrosis, la reserva funcional del tejido y la capacidad de las clulas supervivientes de proliferar y reemplazar aqullas que han desaparecido. Por ejemplo: La necrosis extensa del epitelio tubular renal, produce una insuficiencia renal aguda, la cual provocara la muerte del paciente, al menos que sea sometido a

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hemodilisis hasta que los tbulis renales se regeneren por proliferacin de las clulas vivientes. La necrosis de las clulas motoras del asta anterior de la mdula espinal, por efecto del virus de la poliomielitis, produce una parlisis muscular severa, que persiste porque las clulas nerviosas no pueden proliferar para reemplazar las prdidas. En el miocardio, la necrosis focal de sus fibras puede provocar alteraciones notables en la actividad elctrica, pues las clulas miocrdicas no solo tienen la funcin de contraerse, sino la de conducir la excitacin. Evolucin del dao celular irreversible: En ocasiones los infartos y las lesiones caseosas son invadidas por gran nmero de neutrfilos con un reblandecimiento de la lesin. Este proceso es notable en algunos infartos del miocardio, y puede provocar la ruptura del corazn. Las clulas afectadas pueden ser reemplazadas por la proliferacin de las clulas supervivientes adyacentes como en el rin y el hgado. Cuando el rea necrtica es extensa, como en algunos infartos, el material necrosado es gradualmente reemplazado por el crecimiento de capilares y fibroblastos del tejido vecino sano, con la formacin de una cicatriz de tejido fibroso y aunque puede crear limitaciones funcionales en el paciente, puede ser rebasado el proceso y no comprometer la vida. Si el proceso de cicatrizacin es incompleto la masa necrtica puede ser rodeada por una cpsula fibrosa, persistir por largo tiempo, convertirse en un quiste y/o calcificarse. En otros casos pueden ser de tal envergadura, que trastornen la funcin de esos rganos y se produzca la muerte del paciente, por lo que podemos decir que los infartos agudos del miocardio y los accidentes vasculares enceflicos, donde se incluyen los infartos cerebrales, se encuentran dentro de las primeras causas de muerte.

Otras formas de necrosis

Necrosis gangrenosa: Se produce fundamentalmente en los miembros inferiores, se debe, sobre todo a anoxia o supresin de la irrigacin en el miembro, lo que da lugar a una necrosis de coagulacin y esto recibe el nombre de gangrena seca. En otros casos, sobre ese tejido afectado se produce una infeccin por bacterias principalmente anaerobias, por lo que se suma a la necrosis de coagulacin, la necrosis licuefactiva y en este caso se denomina gangrena hmeda. Aunque es ms frecuente en los miembros inferiores, se puede ver en otros rganos como vescula biliar, apndice cecal, ojo, etc. (Fig. 14). Necrosis gaseosa: Es producida, fundamentalmente, por el clostridio perfrigens (welchii), el C. Septicum y otras especies, invaden heridas traumticas y quirrgicas, y producen una mionecrosis anaerobia (gangrena gaseosa). La necrosis gaseosa, tambin conocida como gangrena gaseosa, es un proceso potencialmente mortal y se caracteriza por un edema llamativo y necrosis enzimtica de las clulas musculares afectadas, entre 1 y 3 das despus de la lesin. Un extenso exudado carente de clulas inflamatorias produce tumefaccin de la zona afectada y de la piel suprayacente, dando lugar a gran-

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Fig. 14. Necrosis gangrenosa del pie. Ntese el color negruzco del rea afectada.

des ampollas que se rompen. En los tejidos gangrenosos aparecen burbujas de gas producidas por fermentaciones bacterianas. Cuando la infeccin progresa los msculos inflamados se vuelven blandos, de color azul negruzco, friable y semilquido, como resultado de la masiva accin proteoltica de las enzimas bacterianas liberadas. Microscpicamente se observa una importante mionecrosis, extensa hemlisis y lesin vascular importante con trombosis (Fig. 15).

Fig. 15. Necrosis gaseosa. Infeccin por Clostridium perfringens.

Necrosis traumtica de la grasa: Se observa despus de un trauma, a veces, no percibido por el paciente, sobre todo, en la mama femenina o en la regin gltea. Macroscpicamente: Se produce un rea endurecida que clnicamente en la mama se confunde con una neoplasia maligna. Microscpicamente: Se caracteriza por necrosis de la grasa, reaccin inflamatoria constituida por: histiocitos espumosos, depsito de hemosiderina y clulas gigantes a cuerpo extrao. Necrosis fibrinoide: Se observa histolgicamente como un material intensamente eosinfilo, es la lesin que observamos, fundamentalmente, en las enfermedades inmunolgicas, ejemplo: Lupus eritematoso sistmico (Fig. 16).

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Fig. 16. Lesin vascular aguda con necrosis fibrinoide y edema tras la exposicin a radiacin ionizante.

Apoptosis
Este patrn morfolgico de lesin celular es aceptado en la actualidad como una forma importante y distintiva de muerte celular. Aunque existen varias caractersticas que diferencian a la apoptosis de la necrosis por coagulacin, hay un solapamiento y diversos mecanismos comunes entre ambos procesos de muerte celular. Adems, algunos tipos de muerte celular se expresan como apoptosis o como necrosis, segn la intensidad y duracin del estmulo, la rapidez del proceso de muerte y la intensidad de deplecin de ATP que sufre la clula. Definicin y causas. Es una forma de muerte celular cuyo objetivo es el de eliminar las clulas del husped que ya no son necesarias, a travs de la activacin de una serie coordinada y programada de acontecimientos internos, que se inicia por un grupo de acontecimientos gnicos, cuya funcin especfica es precisamente sta, es una muerte celular programada. Se puede observar: 1. Durante el desarrollo. 2. Como mecanismo homeosttico para el mantenimiento de las poblaciones celulares en los tejidos. 3. Como mecanismo de defensa en las reacciones inmunitarias. 4. Cuando las clulas son lesionadas por enfermedad o por agentes lesivos. 5. En el envejecimiento. Es responsable de numerosas respuestas fisiolgicas, adaptativas y patolgicas, entre ellas las siguientes: La destruccin programada de las clulas durante la embriognesis, abarcando la implantacin, rgano gnesis, involucin del desarrollo y la metamorfosis. Involucin dependiente de hormonas en el adulto, como por ejemplo: la destruccin de las clulas endometriales durante el ciclo menstrual, la atresia folicular del ovario en la menopausia, la regresin de la mama lactante. Delecin celular en las poblaciones celulares en proliferacin, como el epitelio de la cripta intestinal.

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Muerte celular en tumores. Ms frecuente durante la regresin, pero tambin en tumores con crecimiento activo. Muerte de los neutrfilos durante la respuesta inflamatoria aguda. Muerte de las clulas inmunitarias, tanto linfocitos B como T tras la deplecin de citocinas. Muerte celular inducida por clulas T citotxicas, como en el rechazo inmunitario celular y en la enfermedad injerto contra husped. Atrofia patolgica de los rganos parenquimatosos tras la obstruccin de conductos, como la que sucede en el pncreas, glndula partida y rin. Lesin celular en ciertas enfermedades virales ejemplo, en la hepatitis viral, donde fragmentos celulares apoptticos del hgado se conocen como cuerpos de Councilman. Muerte celular producida por diversos estmulos nocivos que son capaces de producir necrosis, pero cuando se administran en dosis bajas por ejemplo, el calor, radiacin, frmacos citotxicos, anticancerosos y posiblemente la hipoxia, pueden inducir apoptosis si el estmulo lesivo es leve, aunque las dosis elevadas del mismo estmulo causan la muerte celular con necrosis. Morfologa: Constriccin celular. La clula tiene un tamao menor, el citoplasma es denso y las organelas estn ms agrupadas. Condensacin de la cromatina. Este es el rasgo ms caracterstico de la apoptosis. La cromatina se agrega en la periferia por debajo de la membrana nuclear, en masas densas bien delimitadas de diversas formas y tamaos. El ncleo puede romperse produciendo dos o ms fragmentos. Formacin de vesculas citoplasmticas y cuerpos apoptticos. A principio una intensa vesiculacin en la superficie, despus sufren fragmentacin en numerosos cuerpos apoptticos rodeados por membrana y compuestos de citoplasma y organelas muy agrupadas con o sin fragmento nuclear. Fagocitosis de las clulas o cuerpos apoptticos por las clulas sanas adyacentes, ya sean clulas parenquimatosas o macrfagos. Los cuerpos apoptticos se degradan con rapidez dentro de los lisosomas y las clulas adyacentes migran o proliferan para reemplazar el espacio ocupado por la clula apopttica suprimida. Las membranas plasmticas permanecen intactas durante la apoptosis hasta las ltimas fases de la misma. El estudio histolgico en tejidos teidos con hematoxilina y eosina demuestra que la apoptosis afecta a clulas aisladas o a pequeos grupos de clulas. La clula apopttica. Aparece como una masa redondeada u oval de citoplasma intensamente eosinfilo, en cuyo interior se forman fragmentos de cromatina nuclear densa. Debido a que la constriccin celular y la formacin de cuerpos apoptticos son rpidos, y que los fragmentos se fagocitan rpidamente, se degradan o se eliminan hacia la luz, en los tejidos se puede producir una apoptosis muy considerable antes de que sta

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sea aparente en la histologa, adems la apoptosis al contrario que la necrosis no induce inflamacin lo que dificulta su deteccin histolgica (Fig. 17).

Fig. 17a.Clula apopttica en la epidermis. Citoplasma acidfilo, ncleo pequeo.

Fig. 17b. Clula heptica apopttica en lesin mediada por mecanismos inmunitarios.

Muerte total
Definicin: Significa desde el punto de vista biolgico, la muerte de todas las clulas individuales que constituyen el cuerpo; y no slo la suspensin del latido cardiaco o la respiracin, que clnicamente y legalmente definen la muerte. Esta muerte celular se debe a la asfixia y a la acumulacin gradual de productos de desecho dentro de la clula y en los espacios intersticiales, provocados por el fallo de estos dos mecanismos bsicos. La muerte no es un paro total e instantneo de la vida, sino un fenmeno lento y progresivo. Es un proceso que se inicia en los centros vitales cerebrales o cardiacos para propagarse enseguida, progresivamente a todos los rganos y tejidos. Primero se produce la muerte funcional y despus la muerte de los tejidos. Ejemplo, el tejido nervioso muere rpidamente cuando es privado de oxgeno, en cambio otros tejidos como el

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conjuntivo, musculatura lisa intestinal, msculos esquelticos, pueden mantener su funcionamiento despus de varias horas del paro cardiaco, lo que conlleva a la muerte de todas las clulas que conforman el individuo, no siendo esta muerte celular a la misma vez. Desde el punto de vista clnico, los signos de la muerte son la falta de respiracin y de actividad cardiaca, es decir, es el cese de la funcin cardiorrespiratoria. La ausencia de latidos cardiacos a la auscultacin con el estetoscopio, o la ausencia de contractibilidad del miocardio, demostrada por medio del electrocardiograma, si es necesario, establecen el cese de la circulacin. Una observacin cuidadosa, y la auscultacin sobre la laringe es usualmente suficiente para determinar cuando la respiracin an persiste. En casos dudosos, el mtodo clsico de colocar un espejo delante de la boca y nariz, se emplea a veces. El ms mnimo empaamiento, significa que el paciente an respira. Los signos secundarios de la muerte total son: Algor mortis, lividez cadavrica, rigor mortis, cambios oculares y descomposicin post mortem. Algor mortis. Es el enfriamiento que se produce en el cuerpo. Con la muerte, los mecanismos corporales que regulan la temperatura desaparecen y, gradualmente cae hasta alcanzar la temperatura del ambiente, por radiacin simple del calor. Las partes ms expuestas, como las manos y la cara, se enfran desde pocos minutos hasta cuatro horas. La piel ms cercana al tronco, fundamentalmente donde est cubierto por ropas entre 6 a 12 horas. Lividez cadavrica. Despus de la muerte, la sangre tiende a acumularse en las partes declive, ingurgitando los vasos subcutneos ms finos, y dan origen en este lugar a manchas violceas. Las manchas cadavricas. La posicin del cuerpo determina el sitio de la lividez. La distribucin usual es dorsal, ya que la mayor parte de las personas mueren acostadas sobre el dorso. Aparecen primero en el cuello y hombros y se extienden entonces a todas las partes en declive. Aparecen de 20 minutos a 1 hora despus de la muerte en los individuos pletricos y de 1 a 4 horas en los anmicos, generalmente completa en 12 horas. Rigor mortis. Rigidez muscular cadavrica. Es una manifestacin de la contraccin parcial de la musculatura esqueltica, que se desarrolla despus de la muerte. Tras un corto perodo de relajacin, los msculos se endurecen y fijan las articulaciones tan firmemente, que el intento de mover los miembros pasivamente encuentra gran resistencia. La rigidez se inicia habitualmente en los msculos mandibulares y del cuello, se extiende al tronco y finalmente a las extremidades, primero las superiores y luego las inferiores. La aparicin ocurre de 1 a 3 horas despus de la muerte y alcanza su mxima intensidad hacia las 12 horas, desapareciendo de 24 a 48 horas siguientes. Cambios oculares. Opacidad de la cornea, la que se recubre de una delgada pelcula de secrecin desecada, el globo ocular se contrae y la conjuntiva se arruga. Se puede producir desigualdad en el dimetro de las pupilas (anisocoria y un estrabismo aparente). Descomposicin post mortem. Es el proceso que ataca la integridad del cadver y produce su destruccin. En este proceso intervienen: 1. La autlisis producida por las enzimas liberadas por las clulas corporales al degenerar, fundamentalmente a nivel del pncreas y del estmago que son ricos en enzimas

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proteolticas. Otros rganos parenquimatosos pueden mostrar esta digestin autoltica en menor grado. 2. La actividad bacteriana es probablemente el factor individual ms importante en la desintegracin del organismo. Entre estas bacterias, el grupo proteoltico resulta ser ms efectivo, al determinar la putrefaccin. Su penetracin se produce a travs del tubo digestivo. El agente fundamental es el clostridium welchi. Este grupo de bacterias proteolticas es el ms efectivo en la divisin de las protenas complejas de los tejidos, en compuestos ms simples, incluyendo finalmente amonaco, sulfuro de hidrgeno y otros. La fermentacin de los glcidos es tambin una parte importante del proceso. Un signo externo comn de la descomposicin bacteriana, es la coloracin verdosa de la pared anterior del abdomen, que aparece de 24 a 48 horas despus de la muerte, sobre las regiones cecal o sigmoidea, que resulta de la presencia en los tejidos de sulfometahemoglobina y sulfuro de hierro, producidos por la accin sobre un derivado de la hemoglobina, del cido sulfhdrico, formado en el intestino grueso. A esto le siguen otras modificaciones como el enfisema de los tejidos (gas en el interior de los tejidos), formacin de flictenas (grandes vesculas o ampollas), etc.

Funcin del licenciado en enfermera

Es importante que el licenciado de enfermera conozca cabalmente cuando un paciente hace un paro cardiorrespiratorio y cmo llegar al diagnstico de muerte total, a la hora de hacer un dictamen, pues ser quien estar en contacto directo con el paciente y familiares, e informar al mdico de asistencia y/o de guardia. Si existe un electrocardigrafo se le debe realizar un electrocardiograma para confirmar que existe una lnea isoelctrica. Una vez conocido que se trata de un fallecido debe tomar todas las medidas orientadas en sus normas de enfermera, para preparacin y traslado del cadver.

Muerte enceflica
En casos especiales, tales como traumas craneoenceflicos, hemorragia subaracnoidea, tumores cerebrales, lesin hipxica cerebral grave, inflamaciones enceflicas entre otras, los mtodos de reanimacin moderna (masaje cardiaco, respiracin artificial acoplada), pueden modificar de tal manera el proceso del final de la vida, que ya no es posible declarar la defuncin, basndose exclusivamente en el paro respiratorio y circulatorio, ya que el efecto de los mismos puede ser suprimido, y el paciente mantenerse con una funcin cardiaca normal, aunque el cerebro ya est muerto, ya que el sistema nervioso tiene gran vulnerabilidad a la isquemia. Esta falta de funcin debe considerarse equivalente a la muerte, pues entraa, necesariamente, la muerte del resto del organismo, ms tarde o ms temprano. Actualmente se hace nfasis en que el trmino muerte enceflica o cerebral indica el cese permanente de la funcin del tallo cerebral, lo que se acompaa de la destruccin macroscpica y microscpica del encfalo, total o parcialmente.

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En la autopsia el encfalo muestra cambios de autlisis intravital, mientras que el resto de los rganos pueden estar conservados. Macroscpicamente: El cerebro est extremadamente blando y puede desintegrarse al removerlo del crneo. Aspecto edematoso, con peso aumentado. En algunos casos totalmente necrtico, con reas de liquefaccin. Las reas ms afectadas son las circunvoluciones basales, sustancia gris central, cerebelo y el tallo cerebral. Los ventrculos estn colapsados. La porcin proximal de la mdula cervical presenta necrosis, a veces las alteraciones primarias estn borradas por la extensa autlisis. Aspecto microscpico: Un estudio detallado se dificulta a veces por la desintegracin del encfalo. Hay numerosos focos de necrosis cortical, con muerte y degeneracin neuronal focal, seguida de autlisis. Considerables alteraciones se observan en la sustancia gris extracortical y el tallo cerebral, hemorragias y reblandecimientos focales, y lesiones neuronales de isquemia aguda o degenerativa, distribuidas difusamente; a veces, se produce marcada autlisis del tronco cerebral no pudiendo ser examinado. Alteraciones funcionales: Estas alteraciones definen los criterios para su diagnstico. Prerrequisitos: 1. Debe existir dao estructural intratable en el cerebro. Por ejemplo, un traumatismo grave, un tumor, o bien un origen anxico claramente conocido, y un estado de coma flcido profundo. 2. Se debe excluir las intoxicaciones por drogas o encefalopatas metablicas potencialmente tratables. 3. Ausencia de hipotermia provocada previamente. 4. Ausencia de un shock cardiovascular previo. El paciente debe mantener los siguientes sntomas y signos del SNC durante un mnimo de 12 horas, sometido a observacin constante: 1. Estado de coma. Las funciones cerebrales corticales deben estar ausentes. Las respuestas en forma de conducta o de tipo reflejo, por encima del agujero occipital, deben estar ausentes, empleando estmulos nocivos aplicados a cualquier punto del cuerpo. 2. La respiracin espontnea debe de estar ausente. No debe haber movimientos respiratorios cuando el paciente es desconectado del ventilador mecnico, durante un tiempo suficiente, que permite asegurar, que la concentracin arterial del CO2 sobrepase el lmite para estimular la respiracin (de 1 a 3 minutos). 3. Los reflejos del tallo cerebral deben estar ausentes. Los criterios ms importantes son: a) Las pupilas deben estar fijas, midriticas y no responder a una luz fuerte directa. b) Los reflejos oculoenceflicos estarn ausentes, de modo que los ojos permanecern en posicin media, durante la rotacin lateral rpida de la cabeza. c) Ausencia del reflejo corneal. d) Ausencia del reflejo vestbulo-ocular. Este es probablemente el criterio ms importante, considerado aisladamente. No habr desviacin de los ojos, durante o a continuacin de la inyeccin lenta, en el conducto auditivo externo, de 20 mililitros de agua fra, siempre que la permeabilidad del conducto y el acceso a la membrana

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timpnica, se haya establecido por examen previo. Un trauma local puede contraindicar esta prueba. e) El reflejo al estimular la nasofaringe o la trquea, a travs del tubo endotraqueal, que usualmente tiene colocado el paciente, o deber estar ausente. f) No debe haber respuestas posturales de descerebracin o decorticacin, espontneas o provocadas. 4. Pueden conservarse respuestas reflejas puramente espinales. Al diagnstico, adems de los criterios clnicos, contribuye el estudio electroencefalogrfico y angiogrfico. En el electroencefalograma se observa silencio elctrico cerebral o inactividad elctrica cerebral. Angiografa cerebral: Se considera muerte cerebral o enceflica cuando practicada dos angiografas carotdeas, con un intervalo de tiempo de 25 minutos entre ambas, las mismas indican que no penetra sangre en el cerebro, que existe un paro circulatorio intracraneal. Importancia de la muerte enceflica. Se puede decir que inevitablemente cuando hay muerte enceflica se produce la muerte total, es decir, un paciente con diagnstico de muerte enceflica es un paciente muerto, todava existen los latidos cardiacos y al resto de los rganos llega alguna cantidad de oxgeno, excepto al cerebro. Esto es importante para el empleo de rganos de cadveres en trasplantes fundamentalmente: rin, cornea, hgado, corazn, siempre que renan las condiciones funcionales y morfolgicas. Aspectos bioticos. Para decidir si un paciente se encuentra en muerte enceflica hay que llevar a cabo un diagnstico de certeza, clnico, electroencefalogrfico y de ser posible con estudios angiogrficos. Si se determina por la comisin de trasplante que el paciente es tributario para este fin, es necesario que exista la voluntad del paciente en vida de donar sus rganos, reflejado en el carn de identidad y que despus de confirmar la muerte enceflica se le comunique a los familiares y estos den su consentimiento al respecto.

Preguntas de retroalimentacin
Mencione las diferencias entre el dao celular reversible e irreversible. Cules son los tipos de dao reversibles? Diga en qu consisten el cambio graso. rganos afectados y aspectos morfolgicos. Explique los mecanismos de produccin del dao celular reversible. Ante un paciente que presenta dolor precordial que se irradia al brazo izquierdo acompaado de frialdad, palidez, sudoracin. Qu diagnstico usted hara y qu alteraciones morfolgicas encontrara en el corazn? 6. Paciente con lenguaje tropeloso, desviacin de la comisura labial, hemiplejia izquierda que se diagnostica un infarto cerebral. Diga qu tipo de dao presenta y cules son las alteraciones histolgicas del mismo. 1. 2. 3. 4. 5.

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7. Paciente que presenta dolor abdominal en barra de epigastrio e hipocondrio izquierdo. Se realiza una laparoscopia y se diagnostica una pancreatitis aguda. Ante qu dao celular nos encontramos y qu alteraciones morfolgicas se observaran? 8. Qu tipo de necrosis se observa en la tuberculosis y cules son sus caractersticas morfolgicas? 9. Qu entiende por apoptosis y cundo se observa este proceso? 10. Ante un paciente que se sospeche que tiene una muerte enceflica o cerebral. Qu aspectos tendra en cuenta para realizar este diagnstico? 11. Mencione los cambios que siguen a la muerte total.

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Tema 3
Inflamacin reparacin
Contenidos
3.1. La Inflamacin. Definicin. Causas. Clasificacin de la inflamacin segn el tiempo de evolucin. Aspectos morfolgicos y funcionales de la inflamacin en sus diferentes tipos: aguda y crnica. Reacciones generales inespecficas. 3.2. La inflamacin aguda. Fenmenos vasculares en la inflamacin aguda. Papel de los mediadores qumicos. El exudado inflamatorio. Composicin celular y lquida. Orden de aparicin de las clulas. La inflamacin segn el carcter del exudado: Serosa, fibrinosa, purulenta y hemorrgica. 3.3. Caractersticas generales de la inflamacin segn su localizacin. Absceso. Ulcera. Catarral. Pseudo membranosa. Caractersticas generales de la inflamacin segn el agente causal: Inflamacin pigena o supurada. Reaccin inflamatoria granulomatosa. Inflamacin a salmonelas. Reaccin a microorganismos que se propagan. Inflamaciones virales. Reaccin inflamatoria inmunolgica. Evolucin de la inflamacin en sus diferentes formas. La inflamacin como defensa del organismo y como factor daino. 3.4. El proceso reparativo. Definicin. La renovacin fisiolgica. Clulas lbiles, estables y permanentes. Formas del proceso reparativo. La regeneracin celular. La cicatrizacin. Neoformacin vascular y de tejido de granulacin. Deposicin de sustancias intercelulares. Cicatrizacin simple o por primera intencin. Cicatrizacin compleja o por segunda intencin. Importancia de la regeneracin y de la cicatrizacin. Aspecto morfolgico de la cicatrizacin en sus diversas etapas. Cicatrizacin anormal. Ejemplos. Factores locales y generales en el proceso inflamacin-reparacin. Importancia de la labor de enfermera en la calidad ptima de este proceso.

Objetivos
3.1. Definir y clasificar la inflamacin segn el tiempo de evolucin, tipo de exudado, agente causal y localizacin. 3.2. Enumerar las causas de inflamacin y explicar el mecanismo de produccin de la inflamacin aguda. 3.3. Identificar y describir las alteraciones morfolgicas y funcionales fundamentales de la inflamacin aguda y crnica, as como sus posibilidades evolutivas. 3.4. Identificar y comparar las diferentes formas de reparacin, as como la importancia funcional de estos procesos. 3.5. Interpretar los factores que modifican el proceso inflamacin-reparacin y la influencia del trabajo de enfermera en la ptima calidad de este proceso.

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La inflamacin. Definicin, causas y clasificacin

Es una reaccin compleja en el tejido conjuntivo vascularizado, como respuesta orgnica a diferentes estmulos exgenos o endgenos. La inflamacin es indispensable para localizar y destruir el agente patgeno, inicia un proceso de cura y reconstruccin del tejido lesionado. Es un proceso protector del organismo, si no existiera no se curaran las enfermedades. Desencadena respuestas humorales y tisulares. Las respuestas vascular y celular, de la inflamacin estn mediadas por factores qumicos procedentes del plasma o de las clulas y que son activados por el propio estmulo inflamatorio. Los signos clnicos son rubor, calor, dolor e impotencia funcional. Causas de la inflamacin. Cualquier agente lesivo para el organismo puede desencadenar el proceso inflamatorio: Agentes fsicos, qumicos, biolgicos, inmunolgicos, etc. Clasificacin de la inflamacin segn el tiempo de evolucin: Aguda y crnica.

Inflamacin aguda
Es la respuesta inmediata que se produce frente al agente lesivo, son cambios vasculares y exudativos, donde se presentan tres componentes principales: 1. Las modificaciones en el calibre de los vasos, que dan lugar al aumento del flujo de sangre. 2. Las alteraciones en la estructura en la microvasculatura, que permiten la salida de la circulacin de las protenas plasmticas y los leucocitos. 3. La emigracin de los leucocitos desde el punto en el que abandonan la microcirculacin hasta el foco de lesin en el que se acumulan. Un exudado es un lquido extravascular de carcter inflamatorio con concentracin elevada de protenas, abundantes restos celulares y un peso especfico superior a 1.020, esto significa alteracin en la permeabilidad de vasos de pequeo calibre en el rea de lesin. Trasudado. Lquido con bajo contenido en protenas, peso especfico inferior a 1.012, se debe, fundamentalmente, a desequilibrio hidrosttico a travs del endotelio vascular. En esta situacin la permeabilidad del endotelio es normal. Cambios vasculares: Cambios en el flujo sanguneo y en el calibre de los vasos: Vasoconstriccin pasajera seguida de vasodilatacin: Afecta, inicialmente, las arteriolas y despus da lugar a la apertura de nuevos lechos capilares, sta es la causa del aumento del flujo sanguneo (esto produce enrojecimiento y aumento del calor). La lentificacin o retraso de la circulacin: Se debe al aumento de la permeabilidad de la microvasculatura con salida de lquido rico en protenas, desde la circulacin hasta los tejidos extravasculares. La salida de lquido da lugar a la concentracin de hemates en los vasos de pequeo calibre y hay un aumento de la viscosidad sangunea, es lo que se denomina stasis.

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A medida que evoluciona el stasis, se empieza a observar la orientacin perifrica de leucocitos, principalmente neutrfilos, a lo largo del endotelio vascular, un proceso que se denomina marginacin leucocitaria. Ms adelante los leucocitos se adhieren al endotelio vascular de forma transitoria (rodamiento) y con mayor intensidad despus (pavimentacin), atravesando la pared vascular para dirigirse al sitio de la lesin por medio de una serie de procesos. Aumento de la permeabilidad vascular. El aumento de la permeabilidad vascular que ocasiona la salida de fluido rico en protenas (exudado) hacia el intersticio es la caracterstica principal y de mayor especificidad de la inflamacin aguda. La prdida de protenas del plasma reduce la presin osmtica intravascular, e incrementa la presin osmtica del lquido intersticial, junto al aumento de la presin hidrosttica secundaria a la vasodilatacin, conduce a una importante salida y acumulacin del lquido en el tejido intersticial, el endotelio vascular puede ser atravesado por: Formacin de aberturas entre las clulas endoteliales en las vnulas. Este es el mecanismo ms comn y es activado por mediadores qumicos como la histamina, bradicinina, leucotrienos, sustancia P y otros muchos. Es una respuesta inmediata transitoria (15 a 30 minutos). Reorganizacin del citoesqueleto. Esta es una respuesta relativamente retardada desde 4 a 6 horas hasta 24 o ms. Las clulas endoteliales activan un mecanismo que da lugar a aberturas o brechas interendoteliales, con retraccin entre s, ha sido intermediada in vitro por mediadores como citocinas, interleucina-1, el factor de necrosis tumoral y el interfern gamma, la hipoxia y la lesin subletal de las clulas endoteliales son las que activan este mecanismo. Lesin endotelial directa con necrosis y desprendimiento de las clulas endoteliales. Habitualmente se observa en las lesiones necrotizantes donde el estmulo lesivo afecta directamente al endotelio como ocurre en las quemaduras graves, infecciones bacterianas, en ella participan las vnulas, capilares y arteriolas. El desprendimiento de las clulas endoteliales se suele acompaar de adhesin plaquetaria y de trombosis. La filtracin prolongada retardada. Se produce de 2 a 12 horas, dura varias horas incluso das, y afecta a vnulas y capilares. Se observa en lesiones trmicas de grado leve a moderado, rayos X, radiacin ultravioleta y ciertas toxinas bacterianas, la lesin celular retardada se pudiera producir por apoptosis o por retraccin endotelial a que dan lugar las citocinas. Lesin endotelial mediada por leucocitos. Los leucocitos se adhieren al endotelio por liberacin de sustancias txicas, pueden producir la lesin o desprendimiento del endotelio con el consiguiente aumento de la permeabilidad, se observa, sobre todo, en las vnulas y capilares pulmonares y glomerulares, donde los leucocitos se adhieren al endotelio. Filtracin a travs de los vasos neoformados. Durante la reparacin proliferan las clulas endoteliales y forman nuevos vasos sanguneos, lo que se conoce como angiognesis. Hasta que las clulas endoteliales se diferencian y se desarrollan las uniones intercelulares estas yemas capilares presentan permeabilidad a travs de la pared.

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Acontecimientos celulares: Extravasacin y funcin de fagocitosis de los leucocitos. Los leucocitos fagocitan los agentes patgenos, destruyen las bacterias y otros microorganismos, y degradan el tejido necrtico y los antgenos extraos. Los leucocitos tambin pueden prolongar la inflamacin e inducir lesin tisular al liberar enzimas, mediadores qumicos y radicales txicos del oxgeno. La secuencia de acontecimientos que se produce desde que los leucocitos salen de la luz vascular hasta que alcanzan el tejido intersticial (extravasacin), se puede dividir en los siguientes pasos. 1. En la luz vascular: Marginacin, rodamiento y adhesin. 2. Transmigracin a travs del endotelio, tambin denominada diapdesis. 3. Migracin en los tejidos intersticiales hasta un estmulo quimiotctico. Cuando el flujo de sangre es normal en las vnulas, los eritrocitos circulan en la parte central flujo axial y desplazan a los leucocitos hacia la pared del vaso, a medida que disminuye el flujo sanguneo por aumento de la permeabilidad vascular, los leucocitos se sitan en la periferia a lo largo del endotelio vascular. Marginacin. Es la acumulacin de los leucocitos a lo largo de la superficie endotelial. Rodamiento. Mecanismo en el cual los leucocitos de forma individual o en filas se colocan sobre el endotelio y se adhieren al mismo de forma transitoria. Pavimentacin. Los leucocitos se adhieren, firmemente, al endotelio vascular, el que puede quedar revestido por leucocitos. Tras su adhesin firme al endotelio, los leucocitos dirigen sus seudpodos hacia las uniones que existen entre las clulas endoteliales, se introducen, apretadamente, a travs de las mismas y quedan entre la clula endotelial y la membrana basal. Finalmente, atraviesan la membrana basal y salen al espacio extravascular. Este mecanismo de salida lo utilizan los neutrfilos, los monocitos, los linfocitos, los eosinfilos y los basfilos. Adhesin y transmigracin. La adhesin y la transmigracin de leucocitos estn determinadas principalmente por la fijacin de molculas complementarias de adhesin a la superficie de leucocitos y clulas endoteliales, y que los mediadores qumicos (factores quimiotcticos y ciertas citocinas) influyen en estos procesos regulando la expresin de superficie y la intensidad de fijacin de estas molculas de adhesin. Los receptores de adhesin implicados pertenecen a cuatro familias de molculas: Las selectinas, las inmunoglobulinas. Incluye dos molculas de adhesin endotelial. Las integrinas: Son glucoproteinas heterodimricas de adhesin transmembrana y las glucoproteinas de tipo mucina. Quimiotaxis: Despus de la extravasacin los leucocitos migran en los tejidos hasta alcanzar la zona de lesin, mediante un proceso que se denomina quimiotaxis. Por lo tanto es la migracin unidireccional del leucocito hacia el sitio de la lesin, que tambin se puede definir como la locomocin orientada segn un gradiente qumico. Todos los granulocitos, monocitos y menos los linfocitos, responden a los estmulos quimiotcticos con grados diferentes de velocidad. Diversas sustancias exgenas y endgenas pueden actuar como factores quimiotcticos.

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Como agentes exgenos ms comunes se encuentran los productos bacterianos y dentro de los mediadores qumicos endgenos tenemos: 1. Los componentes del sistema del complemento especialmente C5a. 2. Los productos de la va lipoxigenasa principalmente leucotrieno B4. 3. Las citocinas, en particular las de la familia de las quimiocinas. Activacin leucocitaria: Adems de estimular la locomocin, muchos factores quimiotcticos, especialmente con concentraciones elevadas de los mismos, inducen otras respuestas en los leucocitos a las que se les denomina activacin leucocitaria, estas respuestas tambin pueden ser inducidas por la fagocitosis y por los complejos antgenoanticuerpo, con las siguientes: Produccin de metabolitos del cido araquidnico a partir de fosfolpidos por activacin de la fosfolipasa y al incremento del calcio intracelular. Desgranulacin y secrecin de enzimas lisosomales, y activacin del estallido oxidativo. Modulacin de las molculas de adhesin leucocitaria. Fagocitosis: La fagocitosis y la liberacin de enzimas por los neutrfilos y macrfagos constituyen dos de los principales efectos beneficiosos de la acumulacin de leucocitos en el foco de inflamacin. La fagocitosis se lleva a cabo a travs de tres pasos distintos, aunque relacionados entre s: 1. Reconocimiento y fijacin. Este mecanismo se lleva a cabo en ocasiones, mediante la opsonizacin, los microorganismos son recubiertos de factores naturales denominadas opsoninas dentro de stas se encuentran el fragmento Fc de la inmunoglobulina G (IgG), el C3b, fragmento opsnico del C3 y las protenas plasmticas de fijacin de carbohidratos denominadas colectinas. 2. Englobamiento. La fijacin de la partcula opsonizada al receptor es suficiente para poner en marcha el englobamiento. Durante el englobamiento, el citoplasma emite prolongaciones (seudpodos) que rodean a las partculas que van a ser fagocitadas, lo que hace que la partcula quede incluida completamente en el interior de un fagosoma, cuya membrana procede de la membrana citoplasmtica de la clula. Posteriormente esta vacuola fagoctica se fusiona con la de un grnulo lisosomal, de manera que el contenido de este se descarga en el fagolisosoma. 3. Destruccin o degradacin. El paso final en la fagocitosis de las bacterias es su destruccin y degradacin, este se consigue, principalmente, por mecanismos dependientes del oxgeno, se forma H 2O2, siendo las cantidades que se producen en el fagolisosoma insuficientes para permitir el efecto de destruccin eficaz de las bacterias. Sin embargo, los grnulos azurfilos de los neutrfilos contienen la enzima mieloperoxidasa (MPO) que en presencia de un haluro como el Cl, convierte el H2O2 en Col, que es un agente antimicrobiano que destruye las bacterias mediante halogenacin o mediante la oxidacin de protenas y lpidos. Es el sistema bactericida ms eficaz de los neutrfilos, existe un mecanismo similar eficaz frente a los hongos, virus, protozoos y helmintos.

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La destruccin de las bacterias tambin se puede conseguir por mecanismos independientes del oxgeno, por accin de sustancias contenidas en los grnulos de los leucocitos, esta es la protena bactericida por incremento de la permeabilidad. En resumen, la respuesta inflamatoria aguda se caracteriza por: Fenmenos vasculares. Cambios hemodinmicos: Dilatacin arteriolar. Aumento del flujo sanguneo arteriolar. Apertura de nuevos lechos capilares y venulares. Congestin venosa de salida. Aumento de la permeabilidad. Concentracin de hemates. Estasis sanguneo (estancamiento). Fenmenos leucocitarios.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Fenmenos leucocitarios: Marginacin. Disposicin perifrica de los leucocitos en la sangre. Rodamiento. Adosamiento transitorio del leucocito al endotelio vascular. Pavimentacin. Adhesin firme y revestimiento por leucocitos del endotelio vascular. Transmigracin. Salida de los leucocitos del vaso a los tejidos vecinos, a travs de la pared vascular, esto se lleva a cabo por diapdesis (emisin de seudpodos). . Quimiotaxis. Migracin unidireccional de los leucocitos al sitio de la lesin. . Conglomeracin. Disposicin de los leucocitos alrededor del sitio lesionado. . Fagocitosis. Leucocitos polimorfonucleares en las primeras horas, posteriormente los macrfagos se realizan en 3 etapas. Reconocimiento, englobamiento con formacin de la vacuola autofgica y destruccin mediante la liberacin de enzimas. . . . .

Papel de los mediadores qumicos

La respuesta vascular y celular de las formas aguda y crnica de la inflamacin estn mediadas por factores qumicos procedentes del plasma o de las clulas y que son activados por el propio estmulo inflamatorio. Estos mediadores actan de forma aislada, secuencial o en combinacin y en fases posteriores amplifican la respuesta inflamatoria e influyen en su evolucin. Los derivados del plasma, por ejemplo, en el complemento, estn presentes en formas precursoras que deben ser activadas a travs de fragmentaciones proteolticas, para adquirir sus propiedades biolgicas. Los mediadores derivados de las clulas permanecen normalmente secuestrados en grnulos intracelulares ejemplo, la histamina en los grnulos de los mastocitos, o son sintetizados de nuevo por ejemplo, las prostaglandinas, citocinas) en respuesta a un estmulo. Las principales clulas que secretan o sintetizan mediadores son las plaquetas, los neutrfilos, los monocitosmacrfagos y los mastocitos, tambin algunas clulas mesenquimales como endotelio,

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msculo liso, fibroblastos y la mayor parte de los epitelios tambin pueden ser inducidos para elaborar algunos de los mediadores. Algunos mediadores realizan su actividad biolgica unindose, inicialmente, a receptores especficos situados en la clula diana. Un mediador qumico puede estimular la liberacin de mediadores por parte de las propias clulas diana. Los mediadores pueden actuar sobre uno o algunos tipos de clulas diana, o sobre mltiples tipos de clulas, a su vez su efecto puede ser diferente segn el tipo de clula y tejido sobre el que actan. Una vez activados y liberados de la clula, la mayora de los mediadores dura muy poco tiempo. La mayor parte de los mediadores pueden producir efectos perjudiciales.

Aminas vasoactivas: Histamina. Presente en los mastocitos, tejido conjuntivo perivascular, basfilos y plaquetas de la sangre. Se libera en lesiones de tipo fsico, traumatismos, el fro y el calor. Reacciones inmunitarias. La histamina causa dilatacin de las arteriolas y el incremento de la permeabilidad vascular de las vnulas, produce constriccin de las arterias de mayor calibre. Es el principal mediador de la fase inmediata de incremento de la permeabilidad vascular. Serotonina. Es un mediador vaso activo con acciones similares a la histamina. Se encuentra en las plaquetas y clulas enterocromafines. Proteasas plasmticas: Diversos fenmenos de la respuesta inflamatoria estn mediados por tres factores relacionados entre s y derivados del plasma: Los sistemas del complemento, de las cininas y de la coagulacin. Sistema del complemento. Este sistema acta en los procesos inmunitarios innatos o adaptativos de defensa frente al microorganismo y su objetivo final es la lisis de los mismos a travs del denominado complejo de ataque de membrana (MAC). En el proceso se elaboran diversos componentes del complemento que producen aumento de la permeabilidad vascular, quimiotaxis y opsonizacin. Sistema de las cininas. El sistema de las cininas genera pptidos vaso activos a partir de protenas plasmticas denominadas ciningenos y mediante proteasas especficas llamadas calicrenas. Este sistema produce la liberacin del nonapptido vasiactivo bradicinina, un potente agente que incrementa la permeabilidad vascular. La bradicinina tambin causa contraccin del msculo liso, dilatacin de los vasos sanguneos y dolor al ser inyectada en la piel. Sistema de la coagulacin. Se divide en dos vas. La va intrnseca de la coagulacin que comprende una serie de protenas plasmticas que pueden ser activadas por el factor de Hageman, una protena sintetizada por el hgado que circula de forma inactiva hasta que establece contacto con el colgeno o la membrana basal, o bien hasta que activa las plaquetas.

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De esto se pueden extraer algunas conclusiones: La bradicinina, C3a y C5a (como mediadores del incremento de la permeabilidad vascular); C5a como mediador de la quimiotaxis, y la trombina que ejerce sus efectos sobre muchos tipos celulares son los ms importantes in vivo. C3y C5 se pueden generar en las reacciones inmunitarias clsicas, la activacin de la va alternativa del complemento, las protenas de la va lectina y agentes con escasa especificidad inmunitaria como la plasmina. La calicreina y algunas proteasas de la serina que se encuentran en el tejido normal. El factor de Hageman activado (factor XIIa) inicia cuatro sistemas implicados en la respuesta inflamatoria. El sistema de las cininas, de la coagulacin, fibrinoltico y del complemento. Metabolitos del cido araquidnico (AA). Prostaglandinas, leucotrienos y lipoxinas. Acciones inflamatorias de los eicosanoides, el tromboxano produce vasoconstriccin, los leucotrienos, incremento de la permeabilidad vascular, quimiotaxis y adhesin leucocitaria, y las prostaglandinas vasodilatacin, stas participan tambin en el dolor y la fiebre en la inflamacin. Factor activador de las plaquetas (PAF). El PAF es otro mediador bioactivo derivado de fosfolpidos.
Orgenes Mastocitos-basfilos Neutrfilos Monocitos-macrfagos Endotelio Plaquetas Otros Principales actividades inflamatorias Incremento de la actividad inflamatoria. Agregacin leucocitaria. Adhesin leucocitaria. Cebado de leucocitos-quimiotaxis. Activacin plaquetaria. Estimulacin de otros mediadores.

Citocinas y quimiocinas. Son protenas producidas por muchos tipos celulares (principalmente, linfocitos y macrfagos activados pero tambin clulas endoteliales, epiteliales y del tejido conjuntivo) que regulan la funcin de otros tipos celulares. xido ntrico. El xido ntrico (NO) es un mediador pleiotrpico de la inflamacin, liberado por las clulas endoteliales, siendo su accin principal, vasodilatacin a travs de la relajacin del msculo liso de la pared vascular, tambin puede ser sintetizado por los macrfagos y por grupos neuronales especficos del cerebro, desempea un importante papel en la funcin vascular durante las respuestas inflamatorias. La produccin excesiva de NO a partir del iNOS es un mecanismo compensador endgeno que disminuye el reclutamiento de leucocitos en las respuestas inflamatorias. Existen alteraciones en la produccin de NO, por parte del endotelio, en la aterosclerosis, la diabetes y la hipertensin. El NO tambin acta en la respuesta del husped frente a la infeccin, con importante actividad antimicrobiana, al parecer limitando la replicacin de bacterias, helmintos, protozoos y virus, as como de clulas tumorales.

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Constituyentes lisosomales de los leucocitos. Los neutrfilos y los monocitos contienen grnulos lisosomales. Los neutrfilos contienen dos tipos de grnulos. Los grnulos especficos (o secundarios) de menor tamao contienen lisozina, colagenaza, histaminasa, fosfatasa alcalina entre otros. Y los grnulos azurfilos (o primarios) de mayor tamao que contienen mieloperoxidasas, factores bactericidas, hidrolasas cidas, colagenazas inespecficas, proteasas, entre otras. Ambos tipos de grnulos pueden vaciar su contenido en vacuolas fagocitarias, que se forman alrededor del material fagocitado, o bien el contenido puede ser liberado tras la muerte celular. Radicales libres liberados del oxgeno. Los radicales libres derivados del oxgeno pueden ser liberados al espacio extracelular por los leucocitos tras la exposicin a agentes quimiotcticos, inmunocomplejos o estimulacin fagocitaria. Su estimulacin depende de la activacin del sistema oxidativo, la liberacin en cantidades bajas puede incrementar la expresin de las quimiocinas, las citocinas y las molculas de adhesin leucocitaria endotelial. En concentraciones mayores pueden producir lesin en el husped como: Lesiones en clulas endoteliales con incremento de la permeabilidad vascular, inactivacin de las antiproteasas, lo que da lugar a destruccin de la matriz celular y lesin de otros tipos celulares, como clulas tumorales, eritrocitos y clulas parenquimatosas. El suero, los lquidos tisulares y las clulas diana, poseen mecanismos antioxidantes protectores frente a estos radicales derivados del oxgeno y de efectos potencialmente perjudiciales. Los antioxidantes son: Ceruloplasmina (protena srica fijadora del cobre. Transferrina (fraccin srica libre de hierro). La enzima superxido dismutasa. La enzima catalasa que destoxifica el H2O2. La glutatin peroxidasa, tambin con una gran capacidad de destoxificacin del H2O2. La influencia de los radicales libres derivados del oxgeno en una reaccin inflamatoria determinada, depende del equilibrio entre la produccin e inactivacin de estos metabolitos por parte de las clulas y los tejidos. Neuropptidos. Los neuropptidos desempean un papel en el inicio de la respuesta inflamatoria. La sustancia P y la neurocinina A, pertenecen a una familia de neuropptidos taquicinina en los sistemas nerviosos, central y perifrico. Las fibras nerviosas que contienen sustancia P son muy abundantes en el pulmn y sistema gastrointestinal. La sustancia P posee muchas funciones biolgicas, como la transmisin de seales dolorosas, la regulacin de la tensin arterial y la estimulacin de la secrecin por parte de clulas inmunitarias y neuroendocrinas, es un potente mediador del incremento de la permeabilidad vascular.

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Resumen de los mediadores en la inflamacin aguda

Tabla 1. Mediadores en la inflamacin aguda.
Mediador Origen Permeabilidad Quimiotaxis Otras vascular + + + Potencia otros mediadores + + + + -

Histamina y serotonina Bradicinina C3a C5a Prostaglandinas

Mastocitos, plaquetas Sutrato plasmtico Protena plasmtica a travs del hgado MAcrfagos Mastocitos de los fosfolpidos de membrana Leucocitos Leucocitos, mastocitos Leucocitos Leucocitos, mastocitos

Dolor Fragmento opsnico (C3b) Adhesin leucocitaria, activacin Vasodilatacin, dolor, fiebre Adhesin leucocitaria, activacin Broncoconstriccin, vasoconstriccin Lesin endotelial y tisular Broncoconstriccin, cebado de leucocitos Reacciones de fase aguda, activacin endotelial Activacin leucocitaria Vasodilatacin, citotoxicidad

Leucotreno B2 Leucotrenos C4, D4, E4 Metabolitos del oxgeno PAF

IL-1 y TNF

Macrfagos, otros

Quimiocinas xido nitrico

Leucocitos, otros Macrfagos, endotelio

+ +

Los mediadores ms probables en la inflamacin son: Vasodilatacin. Prostaglandinas y xido ntrico. Incremento de la permeabilidad vascular. Aminas vasoactivas C3a y C4a (a travs de la liberacin de aminas. Bradicinina, leucotrienos C4, D4, E4, PAF, sustancia P. Quimiotaxis, activacin de leucocitos. C5a, leucotrieno B4, quimiocinas, productos bacterianos. Fiebre. IL-1, IL-6, TNF, prostaglandinas. Dolor. Prostaglandinas, bradicinina.

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Lesin tisular. Enzimas lisosomales de neutrfilos y macrfagos, metabolitos del oxgeno, xido ntrico (Fig. 18a).

Fig. 18a. Inflamacin aguda. Abundantes Polimorfonucleares neutrfilos

Evolucin de la inflamacin aguda

Aunque las alteraciones de la hemodinmica, de la permeabilidad y de los leucocitos se han descrito de forma secuencial, y este podra ser su orden, todos estos fenmenos se producen de forma simultnea. Existen muchas variables que pueden modificar este proceso bsico, entre las que se incluyen, la naturaleza e intensidad de la lesin, la zona y el tejido afectados, y el tipo de respuesta del husped. La inflamacin aguda puede presentar una de las cuatro formas de evolucin siguientes: 1. Resolucin completa. Una vez que es posible neutralizar el agente o estmulo lesivo, todas las reacciones inflamatorias deberan finalizar con la vuelta a la normalidad del tejido donde se produjo la lesin, esto se denomina resolucin. Los linfticos y los fagocitos desempean un papel importante en estos acontecimientos. 2. Formacin de absceso. Observada, fundamentalmente, en las infecciones por microorganismos pigenos como estafilococo, estreptococo, gonococo. 3. Curacin mediante sustitucin por tejido conjuntivo (fibrosis). Se produce cuando ha existido una destruccin tisular sustancial, en tejidos fundamentalmente que no regeneran, o cuando se produce abundante exudacin de fibrina. Cuando el exudado fibrinoso de tejidos o cavidades serosas como la pleura, pericardio, peritoneo, no puede ser reabsorbido de forma adecuada, prolifera tejido conjuntivo en la zona del exudado, convirtindolo en una masa de tejido fibroso; este proceso se denomina organizacin. 4. Progresin de la respuesta tisular hacia inflamacin crnica. Esta forma de evolucin puede seguir a la inflamacin aguda o bien la respuesta puede ser crnica desde el principio. La transicin entre la forma aguda y crnica se produce cuando la respuesta de inflamacin aguda no puede resolverse, debido a la persistencia del agente lesivo o a la presencia de alguna forma de interferencia en el proceso normal de curacin (Fig. 18b).

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Fig. 18b. Evolucin de la inflamacin aguda.

Inflamacin crnica
La inflamacin crnica se considera que es de duracin prolongada (semanas o meses), en la que se pueden observar, simultneamente, signos de inflamacin activa, de destruccin tisular y de intentos de curacin. Aunque puede ser la evolucin de un cuadro de inflamacin aguda, con frecuencia la inflamacin crnica se inicia de forma insidiosa como una respuesta solapada de baja intensidad, y a menudo asintomtica. La inflamacin crnica se observa en los siguientes contextos: Infecciones persistentes producidas por ciertos microorganismos, como el bacilo de la tuberculosis, el treponema pallidum causante de la sfilis y algunos hongos, estos microorganismos presentan una patogenicidad baja e inducen una reaccin inmunitaria que se denomina hipersensibilidad retardada. A veces adopta patrn histolgico especfico denominado reaccin granulomatosa. Exposicin prolongada a agentes potencialmente txicos, exgenos y endgenos. Como ejemplos de stos se pueden citar los materiales inertes no degradables, como las partculas de slice que producen silicosis. La aterosclerosis que se considera un proceso inflamatorio crnico de la pared arterial inducido, principalmente, por componentes lipdicos plasmticos endgenos de carcter txico. Autoinmunidad. En ciertas afecciones, se producen reacciones inmunitarias contra los propios tejidos de la persona que las padece, lo que se denominan enfermedades autoinmunitarias. En stas los antgenos propios inducen la reaccin inmunitaria que se mantiene a s misma y que da lugar a varios cuadros inflamatorios crnicos comunes, como la artritis reumatoide, lupus eritematoso. Caractersticas histolgicas. La inflamacin crnica se caracteriza por: Infiltracin por clulas mononucleares, como macrfagos, linfocitos y clulas plasmticas, que refleja reaccin persistente a la lesin. Destruccin tisular, inducida principalmente por las clulas inflamatorias. Intentos de reparacin mediante sustitucin por tejido conjuntivo del tejido lesionado, con proliferacin de vasos de pequeo calibre (angiognesis) y en especial con fibrosis.

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Infiltracin por mononucleares: Clulas y mecanismos

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El macrfago es la principal clula de la inflamacin crnica, es solo uno de los componentes del sistema mononuclear fagoctico. Este sistema est constituido por clulas procedentes de la mdula sea muy relacionadas entre s; entre stas se encuentran los monocitos en la sangre y los macrfagos en los tejidos. Estos estn distribuidos de forma difusa en el tejido conjuntivo o se agrupan en algunos rganos como: En el hgado (clulas de Kupffer), en el bazo y los ganglios linfticos (histiocitos sinusoidales), y en los pulmones (macrfagos alveolares). Todos ellos se originan a partir de un precursor comn situado en la mdula sea, este tambin origina los monocitos de la sangre, los que desde aqu migran a diferentes tejidos y se transforman en macrfagos. La transformacin de las clulas precursoras desde la mdula sea hasta los macrfagos tisulares est regulada por diversos factores de crecimiento y diferenciacin, citocinas, molculas de adhesin e interacciones celulares (Fig. 19).

Fig. 19a.Inflamacin crnica pulmn Infiltrado crnico, destruccin celular, fibrosis.

Fig. 19b. Inflamacin crnica. Linfocitos clulas de menor tamao con escaso citoplasma. Macrfagos clulas de mayor tamao.

Los monocitos migran en fases relativamente iniciales de la inflamacin aguda y al cabo de 48 horas constituyen el tipo predominante celular. La extravasacin de los monocitos est controlada por los mismos factores que participan en la migracin de los neutrfilos, es decir, las molculas de adhesin y los mediadores qumicos con propiedades quimiotcticas y de activacin. Cuando el monocito alcanza el tejido extravascular, se transforma en una

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clula fagocitaria de mayor tamao, el macrfago. Adems de la funcin de fagocitosis, los macrfagos pueden ser activados; mediante este proceso aumentan de tamao, incrementan sus niveles de enzimas lisosomales, su metabolismo es ms activo y se incrementa su capacidad para fagocitar y destruir los microorganismos que ingiere. Tras su activacin los macrfagos secretan una gran variedad de productos biolgicamente activos, que cuando no estn contrarrestados, son mediadores importantes en la destruccin tisular, en la proliferacin vascular y en la fibrosis caracterstica de la inflamacin crnica. En las inflamaciones de corta duracin, los macrfagos desaparecen cuando se elimina el agente irritante, se destruye o se moviliza hacia los vasos y ganglios linfticos. En la inflamacin crnica persiste la acumulacin de macrfagos mediada por diferentes mecanismos en relacin con el tipo de lesin: 1. Reclutamiento continuado de monocitos procedentes de la circulacin, lo que se debe a las molculas de adhesin y de los factores quimiotcticos. 2. Proliferacin local de macrfagos tras su migracin desde el torrente sanguneo, se sabe que es muy notable en las placas de ateroma. 3. Inmovilizacin de los macrfagos en la zona de la inflamacin. Ciertas citocinas (factor inhibidor de los macrfagos) y lpidos oxidados pueden producir esta inmovilizacin. El macrfago es una figura central en la inflamacin crnica debido a la cantidad de sustancias biolgicamente activas que puede producir. Algunas son txicas para las clulas como los metabolitos del oxgeno y del NO, o para la matriz extracelular (proteasas); otras atraen a otros tipos celulares (como citocinas y factores quimiotcticos) y otras dan lugar a la proliferacin de fibroblastos, al depsito de colgeno y a la angiognesis como los factores de crecimiento. Este arsenal de mediadores hace de los macrfagos poderosos aliados para la defensa del organismo frente a los invasores, aunque en el caso en que los macrfagos son activados inadecuadamente, puede ser la causa de destruccin tisular, por lo tanto, la destruccin tisular es una de las caractersticas claves de la inflamacin crnica.

Otras clulas de la inflamacin crnica

Otras clulas componentes de la inflamacin crnica son: Los linfocitos, clulas plasmticas, eosinfilos y mastocitos: Los linfocitos: Se movilizan en las reacciones inmunitarias mediadas por anticuerpos y por clulas, y en cuadros de inflamacin mediadas por mecanismos no inmunitarios. Los linfocitos (T o B) utilizan distintas molculas de adhesin para migrar hacia la zona de la lesin. Presentan una relacin recproca con los macrfagos en la inflamacin crnica. Las clulas plasmticas elaboran anticuerpos dirigidos contra el antgeno que persiste en la zona de inflamacin o contra los componentes tisulares alterados. Los mastocitos: Presentan una amplia distribucin en los tejidos conjuntivos y participan en las reacciones inflamatorias agudas y persistentes. Este tipo de respuesta se produce durante las reacciones anafilcticas frente a alimentos, venenos, insectos y frmacos, frecuentemente con resultados catastrficos: cuando est regulada, esta respuesta puede ser beneficiosa para el husped.

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Los eosinfilos: Son tambin caractersticos de las reacciones inmunitarias mediadas por IgE y de las infestaciones parasitarias. Los eosinfilos poseen grnulos que contienen protena bsica principal, es txica para los parsitos pero tambin pueden producir lisis en las clulas epiteliales de los mamferos. Por tanto estas clulas pueden producir un efecto beneficioso en las infecciones parasitarias, pero contribuyen a la lesin tisular en las reacciones inmunitarias (Fig. 20).

Fig. 20. Foco de inflamacin con abundantes eosinfilos.

Cuando un agente lesivo persiste semanas a aos, puede producir respuestas inflamatorias crnicas que se caracterizan por ser proliferativas fibroblsticas y no exudativas; las clulas predominantes en el infiltrado son los macrfagos y linfocitos, adems pueden haber clulas plasmticas, eosinfilos, mastocitos y a veces neutrfilos. A menudo va seguida de cicatrizacin importante con deformidades resultantes produciendo: Adherencias interasas, estenosis del intestino, entre otras.

Clasificacin segn el exudado inflamatorio

Inflamacin serosa. Abundante lquido acuoso pobre en protenas, deriva del suero sanguneo o de la secrecin de clulas serosas mesoteliales que revisten las cavidades peritoneal, pleural y pericrdica denominado (derrame), en ampollas de quemaduras, infeccin viral donde se observan grandes acumulaciones de lquido seroso localizado en el interior de la epidermis o por debajo de esta (Fig. 21).

Fig. 21. Inflamacin serosa. Ampolla cutnea. Separacin de la epidermis y el dermis por acumulo seroso.

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Inflamacin fibrinosa. Cuando la lesin es ms intensa y se produce mayor permeabilidad vascular, las paredes de los vasos son atravesadas por molculas de mayor tamao como la fibrina. El exudado fibrinoso es caracterstico de la inflamacin de las cavidades corporales, como el pericardio y la pleura. Desde el punto de vista histolgico, la fibrina aparece como una trama de hilos o fibrillas eosinfilas, y en ocasiones como un cogulo amorfo. Los exudados fibrinosos son eliminados por la fibrinolisis, mientras que los restos celulares y necrticos, por los macrfagos; este proceso se denomina resolucin. En los casos en que la fibrina no es eliminada, la proliferacin de fibroblastos y vasos neoformados da lugar a cicatrizacin u organizacin, en el interior de la cavidad pericrdica causa un engrosamiento fibroso y opaco del pericardio y epicardio en la zona de exudacin, es tpica de la carditis reumtica observada en la fiebre reumtica (enfermedad inmunolgica) (Fig. 22).

Fig 22. Inflamacin fibrinosa. Se observa una trama rosada de exudado de fibrina (F).

Inflamacin supurativa o purulenta. Caracterizada por la aparicin de abundante pus y exudado purulento, constituido por neutrfilos, clulas necrticas y lquido de edema. Ciertos microorganismos denominados bacterias pigenas como el estafilococo, estreptococo, gonococos, colibacilos, dan lugar a esta forma de supuracin localizada, se observa en las apendicitis agudas y en los abscesos (Fig. 23). Hemorrgico. Siempre que una lesin grave causa rotura de vasos o salida de eritrocitos por diapdesis, no se considera un verdadero exudado, casi siempre es combi-

Fig. 23. Inflamacin supurativa o purulenta. Constituda por polimorfonucleares neutrfilos.

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nada o mixta con otros exudados supurado, fibrinoso, no es una forma caracterstica de exudado, se observa fundamentalmente en la tuberculosis y en las neoplasias malignas. Mixtas. Es la combinacin de los anteriormente descritos ejemplos: serofibrinoso, fibrinohemorrgico, fibrinosupurado.

Tipos de inflamacin segn su localizacin

Absceso
Coleccin localizada de pus causada por supuracin enclavada en un tejido, rgano o espacio circunscrito; depende de la siembra profunda por bacterias pigenas en un tejido. Al inicio es un acmulo focal de neutrfilos en una cavidad, al evolucionar puede extenderse a causa de la necrosis progresiva. Macroscpicamente. Cavidad con contenido amarillo espeso purulento. Microscpicamente: En el centro restos granulosos, amorfos, acidfilos y semilquidos constituidos por leucocitos y clulas necrticas, alrededor de este centro neutrfilos conservados, por fuera tejido de granulacin (proliferacin vascular y fibroblstica) rodeado por una cicatriz fibrosa. Con el tiempo se tabica por un tejido conectivo vascularizado (Fig. 24). Evolucin: Abrirse a la superficie, transformarse en un quiste, reabsolverse o calcificarse.

Fig. 24a. Absceso pulmn. Coleccin Localizada de pus.

Fig. 24b. Microabsceso bacteriano en el miocardio. Acmulos de neutrfilos.

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lcera
Solucin de continuidad, defecto o excavacin local de un rgano, epitelio o mucosa causada por esfcelo o descamacin del tejido necrtico inflamatorio. Localizaciones ms frecuentes en la mucosa bucal, gstrica o intestinal; en las extremidades inferiores en la edad avanzada con trastornos circulatorios; cuello uterino. lcera gastroduodenal: Se localizan en primer lugar en el duodeno, cara anterior seguida de cara posterior de primera porcin duodenal y en estmago. Macroscpicamente: Redondas u ovaladas que miden desde 0,5 a 4 cm presentan dos bordes regulares, ligeramente elevados y una base limpia. Microscpicamente: Se observa al nivel de la base una primera capa constituida por restos necrticos y fibrina, por debajo se observa un infiltrado inflamatorio de neutrfilos, por debajo tejido de granulacin y todo descansa en una cicatriz fibrosa (Fig. 25).

Fig. 25a.. lcera gstrica. Lesin en sacabocado de bordes regulares y base limpia.

Complicaciones: En la lcera gastro-duodenal se pueden producir: Dolor en epigastrio a veces rebelde a tratamiento; sangramiento digestivo alto, cuando es por la boca se denomina (hematemesis) y cuando es por las heces fecales se llama (melena), este sangramiento es oscuro como borra de caf, penetracin, sobre todo las lceras duodenales que penetran en pncreas; perforacin con peritonitis, es un cuadro grave que si no se diagnostica y se opera puede llevar al paciente a la muerte (Fig. 26).

Fig. 25b.Crter de lcera duodenal con exudado inflamatorio en su base.

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Fig. 25c. Base de la lcera. Restos necrticos y fibrina. Reaccin inflamatoria aguda. Tejido de granulacin, fibrosis.

Fig. 26. Esquema de lcera pptica.

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Ulcera afectando el miembro inferior. Se observa fundamentalmente en pacientes con trastornos circulatorios

Fig. 27. lcera en regin maleolar miembro inferior.

Catarral
Se observan en estados inflamatorios que afectan cualquier mucosa con capacidad de secretar mucus provocando una elaboracin excesiva de mucina. Pseudomembranosa: Es la formacin de una membrana que est constituida por fibrina precipitada, epitelio necrtico y leucocitos, se observa slo en superficies mucosas como: Faringe, laringe, tubo digestivo, resultado de una lesin inflamatoria aguda desencadenada por una toxina necrosante por ejemplo: La difteria. Macroscpicamente: Membrana semejante al caucho, blanco grisceo, sucio que reviste la superficie inflamada y erosionada. Microscpicamente: Restos necrosados, fibrina y neutrfilos (Fig. 28).

Fig. 28a. Colitis pseudomembranosa. Membrana blanco griscea, aspecto sucio.

Fig. 28b. Colitis pseudomembranosa. Restos necrosados, fibrina y neutrfilos.

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Caractersticas generales de la inflamacin segn el agente causal

Inflamacin pigena o supurada: Son las inflamaciones en la que se elabora pus espeso, se producen por la accin bacteriana microorganismos pigenos como estafilococos y otros grmenes pigenos (Fig. 29).

Fig. 29.Inflamacin pigena o supurada. Neumona. Abundantes polimorfonucleares neutrfilos.

Reaccin inflamatoria granulomatosa: La inflamacin granulomatosa es un patrn caracterstico de reaccin inflamatoria crnica, en el que el tipo celular predominante es un macrfago activado cuyo aspecto es de tipo epitelial modificado (epitelioide). Se puede observar en algunas enfermedades inmunitarias e infecciosas crnicas. La tuberculosis es el arquetipo de las enfermedades granulomatosas, aunque se puede observar este tipo de inflamacin en otras enfermedades como sarcoidosis, enfermedad por araazo de gato, linfogranuloma inguinal, lepra, brucelosis, beriliosis, sfilis, algunas infecciones micticas y reacciones a sustancias lipdicas irritantes. El denominador comn a estas reacciones es la persistencia de irritantes dentro de los macrfagos, se caracteriza por un acmulo microscpico de macrfagos transformados en clulas epitelioides, rodeadas de un collar de leucocitos mononucleares, fundamentalmente, linfocitos y en ocasiones clulas plasmticas, con frecuencia las clulas epitelioides se fusionan y forman a menudo las clulas gigantes de tipo Langhans (con ncleos de pequeo tamao que pueden ser hasta ms de 20, situados en la periferia, en forma de herradura) o clulas gigantes a cuerpo extrao, con ncleos de orientacin central, los granulomas ms evolucionados aparecen rodeados por un anillo de fibroblastos y tejido conjuntivo. Existen dos tipos de granulomas que difieren en su patogenia. Los granulomas a cuerpo extrao estn causados por cuerpos extraos relativamente inertes, stos se pueden producir por talco, hilo de sutura u otras fibras; las clulas epiteliodes y las clulas gigantes se disponen en la superficie, rodeando al cuerpo extrao el que se encuentra en el centro.

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Los granulomas inmunitarios. Estn producidos por partculas insolubles que son capaces de inducir una respuesta inmunitaria por clulas. En estas respuestas, los macrfagos fagocitan el material extrao, lo presentan a los linfocitos T apropiados, activndolos. El prototipo de granuloma inmunitario es el producido por el bacilo de la tuberculosis, el granuloma se denomina tubrculo y se caracteriza clsicamente por la presencia de necrosis caseosa central, por el contrario en otras enfermedades granulomatosas no es frecuente la necrosis caseosa; se deben realizar en todas estas enfermedades tcnicas de tinciones especiales para determinar, si es posible el agente etiolgico que produjo el proceso. En resumen, es un tipo especial de reaccin inflamatoria crnica que se caracteriza por la acumulacin de macrfagos modificados (clulas epitelioides) y que est iniciada por diversos agentes infecciosos y no infecciosos. Para la formacin de los granulomas parece ser necesaria la presencia de productos irritantes no digeribles, de una reaccin inmunitaria mediadas por clulas T frente al agente irritante o de ambas (Fig. 30).

Fig. 30a. Inflamacin granulomatosa. Necrosis caseosa central, clulas mononucleares y clulas gigantes de Langhans.

Fig. 30b.Reaccin granulomatosa. Cromoblastomicosis. Esporas redondeadas en el interior de una clula gigante.

Inflamacin por salmonelas. Salmonelosis Agente causal Salmonella typhi que produce la fiebre tifoidea y paratifoidea. La infeccin se produce por va oral, mediante la ingestin de los microorganismos que al llegar a las placas de Peyer en el ileon provocan lceras, que son ovaladas con el dimetro mayor en sentido longitudinal. Histolgicamente se observan las lceras con proliferacin de histiocitos y linfocitos. Macrfagos cargados de bacterias y hemates lo que se denomina eritrofagocitosis. Se caracteriza por bacteriemia temprana con reacciones inflamatorias generalizadas, ataque difuso del sistema retculo endotelial provocando cambios celulares como: Tumefaccin e hipertrofia de las clulas reticuloendoteliales del bazo, hgado y tejido linfoide de toda la economa (Fig. 31). Reaccin a los microorganismos que se propagan. En el caso del estreptococo, no slo produce reaccin inflamatoria supurada, adems pueden producir cuadros inflamatorios distintos de los otros microorganismos pigenos, ejemplo: El estreptococo Beta hemoltico del grupo A de Lancefield muy virulento, que produce lesiones que se

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propagan entre las clulas, espacios intersticiales e hsticos dando lugar a la celulitis o flemn. Este cuadro de propagacin de la inflamacin se atribuye a la elaboracin de fibrinolisinas (estreptocinasa) y hialuronidasas por estas bacterias, que disgregan la sustancia de cemento del tejido conectivo y de esta manera permiten que se extienda el nido original de la infeccin; estas infecciones se introducen fcilmente en los linfticos produciendo linfangitis, linfadenitis y a menudo bacteriemia, dato importante es la tendencia a producir reacciones inmunolgicas de aparicin tarda como graves enfermedades: la glomerulonefritis aguda y fiebre reumtica. Algunos clostridios como C. Botulinum, causan infecciones en propagacin ms graves que las estreptoccicas.

Fig. 31a.lcera Tifodica. Membrana mucosa desnuda. Sustitucin de placas de peyer por histiocitos.

Fig.31b. Infiltrado de histiocitos y linfocitos. Macrfagos cargados de bacterias y hemates, Eritrofagocitosis.

Inflamaciones virales. Los cambios son distintos a los originados por las bacterias. Infiltrado mononuclear de linfocitos y macrfagos localizados en sitios intersticiales de vasos sanguneos de pequeo calibre. En algunas enfermedades de tipo viral se producen alteraciones especficas con inclusiones celulares como es la enfermedad de inclusin citomeglica, el herpes virus y la infeccin por papiloma virus humano, donde se observa el coilocito (Fig. 32).

Fig. 32. Infeccin por papiloma vrus humano.Coilocitosis.

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Reaccin inflamatoria inmunolgica. Las reacciones inmunolgicas suscitan cambios caractersticos de lesin, depsitos de sustancias fibrinoides que se producen por la localizacin de complejos inmunitarios en las paredes, infiltracin de linfocitos, clulas plasmticas, se observan en las enfermedades inmunolgicas fiebre reumtica, lupus eritematoso donde se afecta el rin produciendo una nefritis lpica (Fig. 33).

Fig. 33. Reaccin inflamatoria inmunolgica Lupus Eritematoso Sistmico. Nefritis Lpica.

Evolucin de la inflamacin en sus diferentes formas. Hacia la resolucin de la lesin, puede producirse la cicatrizacin con secuelas permanentes, calcificacin, transformacin en quistes, etc. La inflamacin como defensa del organismo o como factor daino. Es un mecanismo de defensa del organismo, ante agentes lesivos de cualquiera de los tipos analizados, fsicos, qumicos, biolgicos entre otros, pero en algunas circunstancias su estimulacin puede ser exagerada, creando efectos dainos al organismo como reacciones inmunolgicas.

El proceso reparativo
La renovacin fisiolgica. Es el proceso en el cual en el organismo vivo hay sustitucin de las clulas que envejecen por clulas nuevas idnticas a las predecesoras. Ejemplo la piel, mucosas, mdula sea.

Ciclo celular y potencial de proliferacin

Las clulas se clasifican en tres grupos atendiendo a su capacidad de proliferar o reproducirse: Clulas lbiles, clulas quiescentes o estables y clulas no divisibles o permanentes. Clulas lbiles: Son clulas en divisin constante. Proliferan durante toda la vida en condiciones normales para sustituir o reemplazar a las clulas que se van destruyendo continuamente. Ejemplo: Epitelios que recubren la piel y las mucosas estratificadas como boca, vagina, cuello uterino, endometrio y rganos hemolinfopoyticos como: Mdula sea, bazo, ganglios linfticos. En la mayora de estos tejidos la regeneracin se produce a partir de clulas madres o precursoras (Fig. 34).

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Fig. 34. Clulas lbiles. Epitlio endocervical.

Clulas quiescentes (o estables): Muestran normalmente una actividad mittica escasa, sin embargo estas clulas pueden dividirse rpidamente ante ciertos estmulos, son capaces de reconstruir el tejido de que proceden. A este grupo pertenecen las clulas parenquimatosas de los rganos glandulares como: Hgado, glndulas salivales, glndulas endocrinas, clulas derivadas del mesenquima como: Fibroblastos, osteoblastos, condroblastos y msculo liso. Es necesaria una lesin para que las clulas se regeneren, por ejemplo en el hgado cuando se realiza una hepatectoma se regenera en 3 meses, pero para ello es necesario que se mantenga la armazn es decir el tejido de sostn (Fig. 35). Clulas permanentes (no divisibles): No experimentan divisin mittica por estar reprimidos los programas genticos que participan en la misma, no pueden entrar en mitosis en la vida postnatal. Una lesin extensa determina prdida de la funcin Ejemplo: Las neuronas, conos y bastones de la retina, fibra muscular esqueltica y miocrdica (Fig. 36).

Fig. 35. Clulas quiescentes o estables. Hepatocito.

Fig. 36. Clulas permanentes. Fibras miocrdicas. Fibras afectadas sustituidas por tejido conjuntivo. Fibra miocrdica.

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Formas del proceso reparativo

Comprende dos procesos distintos: 1. La regeneracin, o sustitucin de las clulas lesionadas por otras de la misma clase, a veces, sin que queden huellas residuales de la lesin anterior. Esto depende del tipo celular, lbiles, estables y permanentes, adems para que se produzca la regeneracin celular es preciso que se conserve el tejido de sostn. 2. La sustitucin por tejido conjuntivo, llamada fibroplasia o fibrosis, que deja una cicatriz permanente. En la mayora de los casos, estos dos procesos contribuyen a la reparacin, adems tanto la regeneracin como la fibroplasia dependen bsicamente de los mismos mecanismos que intervienen en la migracin, proliferacin y diferenciacin celular, as como de las interacciones clula-matriz. Para que la regeneracin del tejido epitelial de la piel y las vsceras sea ordenada es necesario que exista membrana basal (BM); gracias a su integridad, se obtiene la especificidad y la polaridad celular, adems de influir en la migracin y crecimiento celular. La matriz extracelular (ECM) especializada funciona como una trama o andamiaje extracelular que ayuda a lograr una reconstruccin exacta de las estructuras preexistentes. La reparacin por tejido conjuntivo. Fibrosis. La destruccin de un tejido acompaada de lesiones, tanto de las clulas parenquimatosas como de la armazn o estroma, se observa en las inflamaciones necrosantes y es algo caracterstico de la inflamacin crnica. Por tanto la reparacin no puede realizarse slo mediante la regeneracin de clulas parenquimatosas, ni siquiera en rganos con capacidad para ello, siendo sustituidas estas clulas no regeneradas por elementos del tejido conjuntivo, lo que produce fibrosis y cicatrizacin. Este proceso es parte de la reaccin local inespecfica del tejido conectivo vascularizado, su resultado es restituir la continuidad anatmica del tejido lesionado rellenando los defectos con el depsito de sustancia intercelular fibras colgenas, elsticas y glicosaminglicanos. Este proceso comprende cuatro fenmenos: 1. Formacin de nuevos vasos sanguneos (angiognesis). 2. Migracin y proliferacin de los fibroblastos. 3. Depsito de ECM. 4. Desarrollo y organizacin del tejido fibroso; tambin llamado remodelacin. La reparacin comienza poco despus de la inflamacin, a veces a las 24 horas; si la resolucin no ha tenido lugar, los fibroblastos y las clulas endoteliales comienzan a proliferar, de 3 a 5 das se produce un tipo de tejido especializado llamado tejido de granulacin, formacin de neovasos (angiognesis) y la proliferacin de fibroblastos. De acuerdo con las circunstancias en que se producen la cicatrizacin, la curacin puede ser por primera intencin o unin primaria, y por segunda intencin o unin secundaria.

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Curacin de las heridas

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La curacin de las heridas es un fenmeno complejo, pero ordenado, que comprende varios procesos: Induccin de un proceso inflamatorio agudo desencadenado por la lesin inicial. Regeneracin de las clulas parenquimatosas. Migracin y proliferacin de las clulas parenquimatosas y elementos del tejido conjuntivo. Sntesis de las protenas de la ECM (matriz extracelular). Remodelacin de los componentes de los tejidos conjuntivo y parenquimatoso. Formacin de colgeno y desarrollo de resistencia por la herida. Curacin por primera intencin (heridas con bordes aproximados). Tambin conocida como cicatrizacin por primera intencin o simple. Se produce en heridas quirrgicas limpias y aspticas, prdidas de tejido pequeas, los bordes de la herida se aproximan por sutura, quedando un espacio estrecho entre ellas ocupado por un cogulo que contiene fibrina y hemates; la deshidratacin forma la costra que cubre la herida aislando el tejido lesionado del exterior. A las 24 horas aparecen neutrfilos en los bordes de la incisin que se dirigen hacia el cogulo de fibrina. Los rebordes epidrmicos seccionados se engruesan al multiplicarse las clulas bsales, a las 24 a 48 horas, los espolones de clulas epiteliales de los bordes migran y proliferan en los bordes drmicos de la incisin, depositando los elementos integrantes de la BM segn desplazamiento. Finalmente se fusionan en la lnea media por debajo de la costra superficial, producindose as una capa epitelial delgada y continua. Al tercer da los neutrfilos son sustituidos en gran parte por macrfagos. El tejido de granulacin invade progresivamente el espacio vaco creado por la incisin, los bordes contienen ya fibras colgenas, al principio estn dispuestas verticalmente y no mantienen unidos los bordes de la herida. Las clulas epiteliales siguen proliferando y engrosando la capa que cubre la epidermis. Al quinto da el espacio de la incisin se ha llenado de tejido de granulacin y la neovascularizacin es mxima. Las fibrillas de colgeno son ms abundantes y comienzan a soldarse los bordes de la incisin. La epidermis recupera su espesor normal, obtenindose una arquitectura bien desarrollada con una superficie queratinizada. En la segunda semana se deposita colgeno, hay proliferacin de fibroblastos, desaparece en gran parte el infiltrado, edema y vasos, comienza a palidecer la herida, se acumula colgeno en el sitio de incisin y van desapareciendo los conductos vasculares. Al final del primer mes. La cicatriz est formada por un tejido conjuntivo celular sin infiltrado inflamatorio y cubierto por una epidermis ntegra, los anejos destruidos en la lnea de incisin se pierden definitivamente. A partir de este momento aumenta la resistencia elstica de la herida, pero se necesitan meses para que esta sea mxima. Aunque las lesiones cutneas curan completamente se produce una cicatriz densa de tejido conectivo, y puede que el resultado final puede que no sea perfecto desde el punto de vista funcional (Fig. 37).

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Curacin por segunda intencin (heridas con bordes separados). Cicatrizacin por segunda intencin o compleja. Cuando la destruccin de clulas y tejidos es mayor, con grandes prdidas, se observa en: Infartos, quemaduras profundas, lceras inflamatorias, abscesos y heridas que dejan grandes defectos, el proceso de reparacin es ms complicado, el denominador comn de todos estos casos es un gran defecto tisular que es necesario rellenar. La regeneracin de las clulas parenquimatosas no es suficiente para reconstruir del todo la arquitectura inicial, para conseguir la reparacin completa es necesario que en los bordes se forme un tejido de granulacin abundante, esta se conoce como unin secundaria o curacin por segunda intencin.

Fig 37. Esquema. Fases de la curacin de las heridas por primera intencin a la izquierda y por segunda intencin a la derecha.

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La curacin secundaria se distingue de la primaria en los siguientes aspectos: 1. Existe ms fibrina, residuos necrticos y exudado a ser eliminados, por lo tanto la reaccin inflamatoria es mayor. 2. Se forma mayor cantidad de tejido de granulacin. Uno de los aspectos que ms la distingue de la cicatrizacin por unin primaria es el fenmeno de retraccin de la herida, conocido tambin como contraccin, al que se debe en gran parte el cierre de la discontinuidad del tejido, por aproximacin de sus bordes, se plantea que se debe a miofibroblastos alterados que poseen caractersticas ultraestructurales de las fibras musculares lisas. Que una herida cure por primera o por segunda intencin depende de la naturaleza de la herida. Cuando la lesin es por primera intencin el tejido lesionado se sustituye por un tejido estructural y funcional semejante al de origen en la mayora de los casos, en aquellas lesiones amplias que afectan rganos sin posibilidad de que exista la regeneracin celular, se produce una sustitucin por tejido cicatrizal con el objetivo de rellenar el defecto. Importancia de la regeneracin y de la cicatrizacin. Permite la sustitucin del tejido lesionado por un tejido estructural y funcional semejante al de origen en la mayora de los casos, en aquellas lesiones amplias que afectan rganos sin posibilidad de que exista la regeneracin celular, se produce una sustitucin por tejido cicatrizal con el objetivo de rellenar el defecto.

Aspectos morfolgicos de la cicatrizacin en sus diferentes etapas

Actividad celular. Neoformacin vascular. Depsito de sustancia extracelular y maduracin de la cicatriz. Actividad celular. Proliferacin de fibroblastos. Neoformacin vascular. Hay proliferacin vascular que alcanza el mximo a los 4 a 6 das, posteriormente van desapareciendo durante semanas o meses y esto caracteriza la cicatrizacin por segunda intencin (Fig. 38).

Fig. 38. Tejido de granulacin. Aparecen numerosos vasos sanguneos, edema y una ECM laxa con algunas clulas inflamatorias.

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Depsitos de sustancias extracelular. Sntesis y secrecin de glicosaminglicanos, posteriormente los fibroblastos secretan sustancia colgena. Maduracin de la cicatriz. Debe aportar tensin y elasticidad a los tejidos se obtiene por abundante cantidad de fibras colgenas (Fig. 39).

Fig. 39. Cirrosis heptica. Cicatrizacin heptica con formacin de ndulos Tricrmica. Fibrosis color azul.

Cicatrizacin anormal. La curacin de las heridas puede complicarse si se producen alteraciones en cualquiera de los procesos bsicos de la reparacin. Estas anomalas se dividen en tres grupos. 1. Formacin deficiente de la cicatriz. 2. Formacin excesiva de los componentes de la reparacin. 3. Aparicin de contracturas. La formacin insuficiente de tejido de granulacin o del agarre de una cicatriz puede causar dos complicaciones: La dehiscencia de la herida, esta es ms frecuente en las operaciones quirrgicas sobre el abdomen ejemplo: en intestino, estmago. La ulceracin es frecuente en los miembros inferiores, sobre todo en pacientes con trastornos circulatorios (aterosclerosis perifrica) y/o diabticos. La formacin excesiva de los elementos que intervienen en el proceso de reparacin, tambin puede causar complicaciones en la curacin de las heridas. Si se acumulan cantidades excesivas de colgeno, pueden formarse cicatrices de aspecto tumoral, llamadas queloides o cicatrices hipertrficas. La formacin de queloides depende al parecer de una predisposicin individual y por razones no conocidas es ms frecuente en sujetos de la raza negra (Fig. 40). Otra alteracin de la curacin de heridas es la formacin excesiva de tejido de granulacin como se observa en l: Granuloma pigeno. Epulis mucosa oral. Carncula en la mucosa uretral (Fig. 41). Raras veces las lesiones traumticas o las cicatrices de una incisin van seguidas de proliferacin exuberante de fibroblastos y otros elementos del tejido conjuntivo, estas lesiones se denominan desmoides o fibromatosis agresiva (Fig. 42).

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Fig. 40. Queloide. Ntese el aspecto tumoral de la lesin.

Fig. 41. Granuloma pigeno. Exuberante tejido de granulacin, proliferacin fibroendotelial y brotes capilares.

Fig. 42. Fibromatosis que se infiltra entre las clulas del msculo esqueltico.

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La retraccin del tamao de una herida, es parte del proceso de la curacin normal, cuando este proceso se exagera hablamos de contractura, que acaba produciendo deformidades de la herida y de los tejidos circundantes. Las contracturas tienden a aparecer en las palmas de las manos, en las plantas de los pies y cara anterior del trax, se producen generalmente despus de quemaduras graves y pueden llegar a comprometer los movimientos de las articulaciones.

Factores que modifican la respuesta inflamatoria

Dependientes del agente causal. Extensin y duracin de la lesin: - Duracin. Condicionada a la naturaleza y tiempo de exposicin al agente causal. Si nos pinchamos con un alfiler, este se retira inmediatamente, produce una respuesta inflamatoria muy ligera, en cambio si nos introducimos una astilla de manera y permanece durante ms tiempo la respuesta inflamatoria ser mayor. - Extensin. Depende de la cantidad, penetracin, resistencia a la neutralizacin y potencial patgeno del agente invasor. La cantidad de microorganismos es importante en ocasiones para que se produzca la enfermedad; por ejemplo, pequeas cantidades de salmonelas pueden ser ingeridas, pero son destruidas por los jugos gstricos, sin embargo cuando este microorganismo se ingiere en mayores cantidades y no pueden ser destruidos llegan al intestino delgado (ileon), en especfico a las placas de peyer y producen la fiebre tifoidea. Existen microorganismos que se pueden encontrar, por ejemplo, en las heces fecales como el E. coli, sin embargo, cuando penetra en las vas urinarias puede producir infeccin renal. El organismo tiene una serie de mecanismos que permiten que al entrar en contacto con los microorganismos pueda neutralizar sus efectos nocivos, hay algunos microorganismos que son resistentes a esta neutralizacin, un ejemplo de ello es el Mycobacterium tuberculoso, que puede incluso ser fagocitado por el macrfago y vivir dentro de ste, cuando el macrfago se destruye el bacilo queda libre y puede provocar la tuberculosis. Virulencia (agentes biolgicos), existen agentes que son muy virulentos que en muy pequeas cantidades son capaces de provocar la muerte. Toxicidad (frmacos y agentes qumicos). Cito toxicidad (radiaciones). Relacionados con el husped. Edad, estado nutricional como dficit de vitamina C y de protenas, inmunidad, diabetes mellitus, hormonas, trastornos hematolgicos, trastornos circulatorios, hormonales.

Factores que modifican o dificultan la reparacin

Generales: La nutricin influye en la curacin de las heridas, el dficit de protenas y vitamina C, inhiben la sntesis de colgeno y retrasan la cicatrizacin. El estado metablico, puede alterar la curacin de las heridas como en la diabetes mellitus, que se acompaa de retraso en la curacin.

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El estado circulatorio. Un riego sanguneo insuficiente por aterosclerosis puede modificar la curacin de las heridas. Las hormonas, como los glucocorticoides, poseen efectos antiinflamatorios sobre varios componentes de la inflamacin y la fibroplasia. Locales: La infeccin que es la causa aislada ms importante de retraso de la curacin. Los factores mecnicos, como la movilizacin precoz de las heridas, pueden retrasar la curacin. Los cuerpos extraos como las suturas innecesarias o los fragmentos de vidrio, acero, hueso, constituyen obstculos para la curacin. El tamao, la localizacin y la clase de herida influyen en la curacin y afrontamiento incorrecto de los bordes de la herida.

Importancia de la labor de enfermera en la calidad ptima de este proceso

Ante un paciente con una lesin inflamatoria. Se debe conocer el agente etiolgico, para poder determinar el tratamiento a seguir, es de vital importancia que a la hora de ser tratado, las curas se realicen teniendo en cuenta todas las medidas asepsia y antisepsia, para evitar la propagacin de la sepsis e incluso la adquisicin de otro microorganismo por contaminacin; ya que una curacin por unin primaria como es el caso de la incisin quirrgica, sino se toman todas estas medidas se puede contaminar, aumentar la prdida de tejido y convertirse en una curacin por unin secundaria, lo que determinara que el proceso inflamatorio y/o reparativo sea mayor con una evolucin prolongada del paciente. El trabajo nter encuentros se realizar sobre un problema de salud relacionado con el uso de un mtodo fundamental de la anatoma patolgica (biopsia- necropsia). Debe tener Introduccin, objetivos, desarrollo, conclusiones, recomendaciones y bibliografa.

Preguntas de retroalimentacin
1. Mencione las causas que producen inflamacin, ejemplificando cada una de ellas. 2. Cmo se clasifica la inflamacin segn el tiempo de evolucin y cules son los aspectos morfolgicos de estos procesos? 3. Mencione los cambios hemodinmicos y fenmenos leucocitarios que se producen en el proceso inflamatorio. 4. Diga cules son los principales mediadores qumicos que intervienen en el proceso inflamatorio y cul es la accin que realizan. 5. Paciente con un cuadro de diarreas, fiebre y dolor abdominal, cae en shock y fallece, se le diagnostica una colitis membranosa o pseudo membranosa. Qu alteraciones morfolgicas usted pudiera encontrar?

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6. Paciente que presenta fiebre, dolor torcico y una coleccin localizada de pus enclavada en el pulmn derecho. Qu diagnstico usted hara y que alteraciones morfolgicas encontrara? 7. Paciente que al realizarle una gastroduodenoscopia presenta una solucin de continuidad, defecto o excavacin localizada en la primera porcin duodenal. Qu proceso presenta y que complicaciones se pudieran producir en el mismo? 8. Un paciente con un infarto del miocardio que sobrevive al mismo. De acuerdo con la regeneracin celular. Qu tipo celular sera el afectado y que caractersticas tienen estas? Y de acuerdo con el proceso de cicatrizacin. Qu tipo de cicatrizacin se producira y cules seran sus caractersticas? 9. Paciente operado de apendicitis aguda. Qu tipo de cicatrizacin se produce y cules son sus caractersticas? 10. Cite los procesos de cicatrizacin anormal que usted conoce. En qu consisten estos? 11. Cules son los factores relacionados con el husped que pueden intervenir en el proceso de reparacin? 12. Cul es la importancia del personal de enfermera en el proceso de cicatrizacin?

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Tema 4
Trastornos inmunolgicos
Contenidos
4.1. Dinmica de la respuesta inmune. rganos centrales y perifricos de la respuesta inmune. Eventos que se originan en el organismo al penetrar el inmungeno. Respuesta inmune primaria. Respuesta inmune secundaria. Mtodos de diagnstico inmunolgico. Teoras sobre la respuesta inmune. Crticas de estas teoras. Trastorno o enfermedad inmunolgica. Definicin. Clasificacin. 4.2. Hipersensibilidad. Definicin. Clasificacin. Fenmeno de sensibilidad y de inmunizacin. Hipersensibilidad tipo I. Patogenia de la reaccin. Cambios morfolgicos. Trastornos funcionales. Evolucin de la reaccin de hipersensibilidad. Ejemplo: Asma Bronquial. Hipersensibilidad tipo II. Patogenia de la reaccin. Cambios morfolgicos. Reaccin de Arthus. Mecanismos de la reaccin de Arthus. Otros trastornos de este tipo. Enfermedad del suero. Trastornos funcionales de la reaccin de hipersensibilidad tipo III. Evolucin de estos procesos. Hipersensibilidad tipo IV. Patogenia de este proceso. Cambios morfolgicos. Reaccin tuberculnica. Trastornos de hipersensibilidad tarda. Alteraciones funcionales. Evolucin de hipersensibilidad tarda. 4.3. Enfermedad autoinmune. Definicin. Clasificacin de estos procesos. Trastornos rganoespecficos. Trastornos sistmicos. Patogenia de la reaccin autoinmune. Cambios morfolgicos en estos procesos. Trastornos funcionales que se originan en diversos rganos y tejidos. Ejemplo: Lupus eritematoso sistmico, tiroiditis autoinmune. Evolucin de las enfermedades autoinmunes. 4.4. Inmunodeficiencias. Definicin. Clasificacin de las inmunodeficiencias segn su origen. Inmunodeficiencias congnitas. Formas ms importantes de las inmunodeficiencias congnitas. Trastornos funcionales y evolucin de las inmunodeficiencias congnitas. Tipos de inmunodeficiencias adquiridas. Patogenia de las inmunodeficiencias iatrognicas. El SIDA. Patogenia. Aspectos morfolgicos y trastornos funcionales. Evolucin del SIDA. 4.5. La tolerancia inmunolgica en relacin con el trasplante de tejidos. Tipos de trasplantes. Sistemas de histocompatibilidad mayor y menor. La reaccin de rechazo. Definicin.

Objetivos
4.1. Definir y clasificar las enfermedades o los trastornos inmunolgicos segn sus mecanismos patognicos generales. 4.2. Identificar y clasificar la reaccin de hipersensibilidad, explicar sus diferentes mecanismos etiopatognicos, aspectos morfofuncionales y posibilidades evolutivas. 4.3. Identificar y clasificar las enfermedades autoinmunes, explicar los mecanismos etiopatognicos bsicos y sus posibilidades evolutivas.

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4.4. Identificar y clasificar las inmunodeficiencias, explicar los mecanismos etiopatognicos bsicos y sus posibilidades evolutivas. 4.5. Identificar y clasificar el trasplante y la reaccin de rechazo, explicar sus mecanismos patognicos bsicos y sus posibilidades evolutivas.

Dinmica de la respuesta inmune

En este aspecto estudiaremos lo que ocurre en los rganos linfoides y en el organismo en general, cuando un inmungeno pasa la primera barrera de defensa y penetra en el organismo vivo, con las consecuentes reacciones celulares que suceden, y cul es el comportamiento de cada uno de los tipos celulares que intervienen en la respuesta inmune y las teoras que tratan de explicar estas respuestas y sus mecanismos de accin. La respuesta inmune se divide en celular y humoral.

Respuesta inmunolgica celular

La respuesta inmune celular depende de los linfocitos derivados del timo (T), que en la sangre perifrica representan el 60-70 % de los linfocitos totales. Estos se encuentran en reas paracorticales de los ganglios linfticos y en los manguitos periarteriolares del bazo y tejido linfoide asociado a mucosas y piel. Cada clula T est programada genticamente para reconocer a un antgeno especfico unido a la clula, mediante un receptor de la clula T especfico del antgeno (TCR). El TCR es un complejo formado por lo anteriormente esquematizado (Fig. 43).

Fig. 43. Complejo receptor de la clula (T) TCR alfa y TCR beta unidas al complejo molecular CD3.

Las cadenas alfa y beta del TCR, heterodmero unido por puentes disulfuro, poseen cada una, una regin variable (de unin al antgeno) y otra constante. Este heterodmero est unido a un grupo de 5 cadenas polipptidos (que forman el complejo molecular CD3), no son variables, no se unen al antgeno pero intervienen en la transduccin de seales hacia la clula T. Adems de las protenas CD3, las clulas T

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expresan otras muchas molculas no polimrficas asociadas a su funcin, entre ellas CD4, CD8 y otras denominadas molculas accesorias, como CD2, CD11a, CD28 y el ligando CD40/-(glucoprotenas 39); siendo las ms importantes el CD4 y CD8. Estas se expresan en dos subgrupos celulares de clulas T excluyentes entre s (CD4-60 % linfocitos T maduros y CD8-30 % de linfocitos T maduros) y actan como correceptores en la activacin de las clulas T, al unirse las molculas CD4 a porciones no polimrficas del mayor complejo de histocompatibilidad (MHC) clase II, expresadas por las clulas que presentan al antgeno. Por el contrario, las molculas CD8 se unen a las molculas MHC de clase I. Gracias a estas propiedades, las clulas T cooperadoras/colaboradoras CD4+, slo pueden reconocer a un antgeno en el contexto de los antgenos MHC de clase II. Mientras que las clulas T citotxicas CD8+ reconocen a los antgenos unidos a las clulas slo cuando estn asociadas a los Antgenos MHC-I. Hoy se sabe que las clulas T necesitan dos seales para activarse (Fig. 44).

Fig. 44. Representacin esquemtica del reconocimiento de los antgenos por las clulas T CD4+.

La seal 1 se produce cuando el TCR es captado/ se une/ reconoce al antgeno adecuado en contexto MHC. Los correceptores CD4 o CD8 potencian esta seal. La seal 2 tiene lugar cuando la molcula CD28 de la superficie de las clulas T interacta con las molculas coestimulantes B7-1 y B7-2, expresadas por las clulas presentadoras del antgeno; de no ocurrir la segunda seal las clulas T sufren apoptosis o se convierten en inactivas.

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Las clulas T CD4+ y CD8+ llevan a cabo funciones distintas, pero algo superpuestas; puede considerarse que las primeras CD4+ son un regulador principal, el director de una orquesta sinfnica por as llamarlo. A travs de la secrecin de factores solubles (citocinas), las clulas T CD4+, influyen en la funcin de casi la totalidad de las dems clulas del sistema inmunitario, incluidas las otras clulas T, las clulas B, macrfagos y clulas citolticas naturales (NK). La funcin esencial de las clulas T CD4+ queda trgicamente ilustrada cuando el HIV/VIH deteriora el sistema inmunitario mediante la destruccin selectiva de esta subpoblacin celular. Dos poblaciones funcionalmente distintas de clulas colaboradoras CD4+. Subgrupo 1 (TH1) sintetiza y secreta Interleucina-2 ( IL-2) e interfern gamma, (IFN). Subgrupo 2 (TH2) producen IL-4, IL-5, IL-10. Esta distincin es importante porque las citocinas secretadas por estos dos subgrupos ejercen efectos distintos sobre el resto de las clulas del sistema inmunitario. En general, el subgrupo TH1 facilita la hipersensibilidad retardada, la activacin de macrfagos y la sntesis de anticuerpos IgG2b, por su parte, el subgrupo TH2 ayuda en la sntesis de IgE. Las clulas T CD8+, similares a las CD4+, pueden secretar citocinas, sobre todo las del subgrupo TH1, pero ejercen sus funciones actuando principalmente como clulas citotxicas.

Respuesta inmunolgica humoral

La inmunidad humoral depende de los linfocitos B directamente. Constituyen del 10 al 20 % de la poblacin de linfocitos circulantes en la sangre perifrica, se encuentran tambin en la mdula sea, ganglios linfticos, bazo, amgdalas y en rganos extralinfticos como el tracto gastrointestinal (Fig. 45). En el ganglio linftico ocupan la corteza superficial, mientras que en el bazo ocupan la pulpa blanca; en ambas localizaciones forman los folculos linfoides, que al activarse, desarrollan centros germinales que se tien de forma ms plida que el resto.

Fig. 45. Corteza de un ganglio linftico en la que se observa un folculo linfoide, rea que contiene clulas B.

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Al recibir una estimulacin antignica, las clulas B se transforman en clulas plasmticas secretoras de inmunoglobulinas, que son las sustancias mediadoras de la inmunidad humoral. Las clulas B reconocen a los antgenos a travs del compuesto receptor de antgeno de la clula B (BCR). La inmunoglobulina M (IgM), presente en la superficie de todas las clulas B, constituye el componente de unin al antgeno del BCR, igual que sucede en las clulas T, cada BCR posee una nica especificidad antignica. Adems de la IgM de membrana, el BCR posee un heterodmero de protenas no polimrficas transmembrana: Ig alfa e Ig beta; al igual que las protenas CD3 del TCR, las cadenas Ig alfa e Ig beta no se unen al antgeno, pero son imprescindibles para la transduccin de la seal a travs del Receptor. Adems, las clulas B expresan tambin otras diversas molculas no polimrficas esenciales para su funcin, entre ellas se encuentra el CD40. La molcula CD40 desempea un papel importante en la interaccin entre las clulas T colaboradoras y las clulas B. Las clulas T colaboradoras activadas expresan el ligando CD40 (gp 39) que se une de manera especfica al CD40 expresado por las clulas B. Esta interaccin es fundamental para la maduracin de las clulas B y la secrecin de anticuerpos IgG, IgA e IgE. Hoy se sabe que las clulas B necesitan dos seales para activarse frente a antgenos solubles timo dependientes. La seal 1 se produce cuando el BCR reconoce/se une al antgeno soluble adecuado. La seal 2 tiene lugar cuando la molcula CD40 de las clulas B, interacta con la molcula coestimulatoria ligando CD40 (gp39), expresada sobre linfocitos T, intervienen adems factores solubles, citocinas. Si el antgeno es soluble timo independiente, la activacin ocurre slo con la primera seal.

rganos centrales y perifricos del sistema inmune

Existen rganos y clulas del sistema inmune que participan en todo el proceso de diferenciacin para la produccin de los efectores de la respuesta inmune. Segn su disposicin y funcin los rganos del sistema inmune se clasifican en: 1. rganos primarios, centrales o generadores. 2. rganos secundarios, perifricos o diferenciadores.

rganos linfoides primarios, centrales o generadores

En ellos se forman y maduran las clulas de la inmunidad: Linfocitos T y B; se proporciona el entorno para que dichos linfocitos adquieran su repertorio de receptores especficos para cada antgeno y se seleccionan de modo que posean autotolerancia.

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Timo: Maduran los linfocitos T y se convierten en clulas inmunocompetentes (Fig. 46).

Fig. 46. Timo. rgano central maduracin de linfocitos T.

Mdula sea: Se generan y maduran los linfocitos B, hasta convertirse en clulas inmunocompetentes (Fig. 47).

Fig. 47. Mdula sea. rgano central generan y maduran Linfocitos B.

Los progenitores (clulas madres indiferenciadas) de la serie linfoide, proceden de la mdula sea, en el caso de los linfocitos T, sufren el proceso de maduracin en el timo (rgano plano y blando situado en la cavidad torcica, encima del corazn sus precursores vienen de la mdula). Los linfocitos T maduran, salen del timo como clulas T maduras vrgenes, inmunocompetentes con la potencialidad para convertirse en clulas efectoras a la llegada del inmungeno, que brinda seales necesarias para su activacin. En el caso de los linfocitos B su generacin y maduracin ocurre en la mdula sea (equivalente de la bolsa o bursa de Fabricio en las aves). El resultado de la maduracin es un linfocito B, inmunocompetente, maduro, como sucede con el linfocito T.

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Las clulas T y B abandonan los rganos primarios despus de su maduracin y migran a otros sitios.

rganos linfoides secundarios, perifricos o diferenciadores

En los rganos perifricos se almacenan y ejecutan sus funciones los linfocitos, previamente madurados en los rganos centrales. En estos rganos se proporciona el entorno para que los linfocitos interacten entre s y con otras clulas, y para que entren en contacto con el antgeno, adems diseminan la respuesta inmune al resto del cuerpo (Fig. 48).

Fig. 48. Ganglio Linftico. rgano linfoide secundario. Almacenan y ejecutan sus funciones los linfocitos.

Los linfocitos T migran desde los rganos linfoides secundarios y circulan por todo el cuerpo, a travs de la sangre, y la linfa le brinda la posibilidad de encontrar antgenos en los tejidos perifricos? La mayora de los linfocitos B no circula, se mantienen en los rganos linfoides secundarios. Tanto las clulas T como las B poseen Receptor de superficie, para interactuar con antgeno especfico. El sistema linftico que est formado por la red de vasos capilares y ganglios linfticos, interpuestos a lo largo de estos, tiene la funcin, desde el punto de vista inmunolgico, de capturar Antgenos de los lquidos corporales de los tejidos. El antgeno queda retenido en los ganglios linfticos para su interaccin con las clulas del sistema inmune; en el caso de que pase de largo, entrar en la circulacin sangunea, tendr la oportunidad de ser captado por el bazo que est especializado en capturar antgenos transportados por la sangre (ejemplo: Infecciones sistmicas con bacteriemia). Estos rganos secundarios son: 1. Ganglio linftico. 2. Bazo (Fig. 49). 3. Tejido linfoide asociado a piel y mucosas (amgdalas, adenoides, placas de peyer).

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Fig. 49. Bazo. rgano linfoide secundario. Almacenan y ejecutan sus funciones los linfocitos.

Sistema inmune de piel. Sistema inmune de mucosas (MALT). Malt recoge antgenos en las mucosas (tracto digestivo, respiratorio y urogenital) que constituyen posibles sitios de entrada de numerosos patgenos (tejido: acumula los linfocitos dispersos hasta estructuras ms organizadas pero nunca rodeadas de cpsula). Su respuesta es la reaccin de IgA secretoria que recubre la superficie de la mucosa (epitelio)?

Eventos que se originan en el organismo al penetrar un inmungeno

Tras la administracin de un inmungeno, que de modo habitual desencadena la formacin de anticuerpos circulantes, se observan, en el bazo y los ganglios linfticos de los animales de experimentacin, ciertas alteraciones y transformaciones celulares caractersticas, que pueden comprobarse mediante el empleo de tcnicas de los de coloracin, como la de verde metilo pironina o por inmunofluorescencia. Uno o dos das despus de la inyeccin del inmungeno, en la pulpa esplnica aparece una dilatacin de los senos, del borde folicular, y rodea al folculo un claro y ancho anillo limitado, ms o menos ntidamente, que tiene apariencia de halo por lo laxo y claro del tejido. Las clulas endoteliales del seno se distienden en forma de red, el citoplasma no se tie con pironina y es poco o nada basfilo; el ncleo es grande y plido. Tambin se observa hiperplasia de las clulas reticulares por fagocitosis del inmungeno, que se inicia tras su administracin. En las vainas linfoides periarteriolares y en la pulpa interfolicular se desarrollan clulas pironinfilas o plasmoblastos que se disponen en cadeneta, aunque con tendencia

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a diseminarse. Ests clulas emigran por va linftica a los ganglios linfticos, o van directamente a los folculos esplnicos vecinos; aqu se agrupan numerosas clulas indiferenciadas, alrededor de las que han migrado constituyendo los grandes grupos germinales. Estos plasmoblastos continan su diferenciacin celular, la pirininofilia aumenta como expresin del aumento del retculo endoplsmico rugoso, lo cual las hace ms eficientes como productoras de protenas para enviar fuera de la clula; en este caso estas protenas son los anticuerpos. Una vez completado su perodo de diferenciacin, durante el cual han alcanzado su mxima eficiencia como clulas productoras de anticuerpos, les llamamos clulas plasmticas. Las clulas plasmticas son clulas altamente especializadas, incapaces de dividirse ni de sufrir una diferenciacin ulterior; estas clulas mueren una vez realizada su funcin durante un perodo variable. Los cambios celulares que tienen lugar cuando un inmungeno se pone en contacto con las clulas inmunocompetentes situadas en los rganos linfticos perifricos pueden resumirse de la forma siguiente: El contacto del inmungeno con la clula inmunocompetente constituye para sta la seal que da inicio a un proceso simultneo de divisin y diferenciacin celular; cuando las clulas implicadas en el proceso han llegado a un estadio intermedio de diferenciacin, es necesario, para que contine, que se produzca un nuevo contacto con el inmungeno, el cual permite que las clulas lleguen a su estadio final de diferenciacin. Si el segundo contacto no se produce, las clulas que slo se han diferenciado parcialmente, quedan listas para completar su diferenciacin, cuando se produzca una nueva inyeccin de inmungeno; a estas clulas se les llama clulas de memoria. El resultado final de estos procesos celulares es una poblacin de clulas efectoras, que es mucho mayor que la poblacin original de clulas inmunocompetentes, y adems una poblacin de clulas de memoria que han cumplido parcialmente su diferenciacin y que estn listas para terminarla ante un nuevo estmulo inmunognico.

Respuesta inmune primaria

Respuesta primaria es aquella que se produce cuando un inmungeno se pone en contacto por primera vez con el sistema inmune de un individuo. Luego de este contacto hay un perodo, que puede durar varios das, durante el cual los anticuerpos no son detectables en el suero sanguneo: lo llamamos perodo o tiempo de latencia. La duracin del perodo de latencia es variable, en dependencia del tipo y la cantidad de inmungeno que se utilice, la va de administracin, la especie y el estado de salud del receptor, y la sensibilidad de la tcnica de laboratorio usada para detectar los anticuerpos. El perodo de latencia no indica el tiempo necesario para que se inicie la produccin de anticuerpos en el nivel celular. Se ha comprobado que veinte minutos despus de la exposicin al inmungeno ya hay sntesis de anticuerpo, pero resulta difcil detectarlo hasta que se produzca una cantidad suficiente para ello. En esta respuesta la cantidad de

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anticuerpos producidos no es muy alta y la duracin de estos en el suero sanguneo es corta.

Respuesta inmune secundaria

Respuesta secundaria es aquella que se produce cuando el sistema inmune del individuo se pone en contacto con un inmungeno, que previamente haba provocado una respuesta inmune en ese mismo individuo. Esta respuesta secundaria se caracteriza porque el perodo de latencia es ms corto que en la primaria; el ttulo de anticuerpos que se alcanza es mucho mayor y estos anticuerpos permanecen en el suero sanguneo durante un perodo mucho ms prolongados. Las caractersticas de la respuesta secundaria se explican por la presencia de las clulas de memoria que se han formado durante la respuesta primaria, como estas clulas han cumplido parcialmente su perodo de diferenciacin, llegan ms rpido hasta el estadio de clulas productoras de anticuerpos y por ello hacen que el tiempo de latencia sea ms corto. Por otra parte en la respuesta primaria la poblacin de clulas capaces de responder a un determinado inmungeno se ha multiplicado, esto explica que en la respuesta secundaria se alcance un mayor ttulo de anticuerpos.

Cooperacin celular en la respuesta inmune

Aunque la produccin de anticuerpos es funcin de las clulas derivadas de los linfocitos B, se ha comprobado que para que se produzca la respuesta humoral contra ciertos inmungenos, son necesarias la presencia y la colaboracin de los linfocitos T derivados del timo. A los inmungenos que necesitan la presencia de los linfocitos T para que se produzcan anticuerpos contra ellos, se les ha llamado inmungenos timo-dependientes. Este fenmeno en virtud del cual los linfocitos T intervienen indirectamente en la sntesis de anticuerpos contra los inmungenos timo-dependientes, ha recibido el nombre de cooperacin celular. Existen otros inmungenos que no necesitan la presencia de los linfocitos T para que se produzca una respuesta de formacin de anticuerpos contra ellos; a estos inmungenos se les denomina timo-independientes. Hiptesis que tratan de explicar este fenmeno: a) Concentracin y presentacin del inmungeno: En este mecanismo se supone que la funcin del linfocito T sea la de concentrar inmungenos en su superficie y de esta forma presentarlo al linfocito B. Este mecanismo se ha puesto en duda, ya que adjudica al linfocito T una funcin pasiva y esto est en contradiccin con experiencias que demuestran que esta clula debe ser metabolicamente activa para poder ejercer su efecto cooperador en la sntesis de anticuerpos. b) Transmisin de la informacin gentica: Los defensores de esta hiptesis suponen que los linfocitos T y B contacten ntimamente y que el linfocito T transmita informacin gentica al B. La molcula portadora de esta informacin sera RNA del linfocito T.

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No existen evidencias experimentales que apoyen esta hiptesis; adems, el mecanismo supuestamente es bastante particular, no se ha demostrado su existencia en otros sistemas donde existan interacciones celulares. c) Cooperacin por mediadores solubles: Esta hiptesis supone que al interactuar con el inmungeno el linfocito T libera sustancias solubles que estimulan la produccin de anticuerpos por el linfocito B. Se ha demostrado experimentalmente que los linfocitos T, pueden realizar su efecto cooperador a travs de una membrana que permita el paso de molculas y no de clulas, lo cual va a favor de la factibilidad de este mecanismo. Debemos decir que, aunque la existencia de la cooperacin celular en la respuesta inmune est fuera de toda duda razonable, las hiptesis que tratan de explicar este fenmeno no son completamente satisfactorias ni explican todas las situaciones que pueden encontrarse experimentalmente. Adems de los linfocitos T, tambin los macrfagos pueden cooperar con los linfocitos B en la produccin de anticuerpos, lo que no ha podido ser explicado de forma satisfactoria.

Mecanismos humorales y celulares como respuesta a la infeccin

Mecanismos humorales de defensa: A todos los que impliquen la activacin de elementos no celulares del suero sanguneo, protenas plasmticas. Humores: Fluidos corporales. En estos mecanismos pueden estar presentes elementos inespecficos como especficos. Mecanismos humorales inespecficos: 1. Lisis celular mediada por complemento (lisis bacteriana, de clulas tumorales, de hemates envejecidos) por la va alternativa. 2. Opsonizacin mediada por complemento (va alternativa). Opsonizacin: Preparacin de la molcula para la fagocitosis. El gran nmero de molculas de C36 y C46 inducidas en la vecindad inmediata a la membrana microbiana opsoninas, es decir haciendo estas molculas ms susceptibles al englobamiento por el fagocito. Muchas clases de clulas poseen receptores para C36 y C46, stas incluyen fagocitos, monocitos y polimorfonucleares neutrfilos que se unen a C36 por su receptor. Aunque muchas reacciones de fagocitosis se producen en ausencia de complemento, la presencia de C36 sobre la clula blanco facilita la adherencia y digestin fagocitaria. La bacteriolisis por complemento es ms efectiva en la defensa frente a Neisseria meningitidis, gonorrea y neumococo.

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Teoras sobre la respuesta inmune

Desde que se realizaron las primera investigaciones en el campo de la inmunologa, han surgido teoras que han tratado de explicar las peculiaridades de la respuesta inmune, tales como la especificidad y la heterogeneidad de esta respuesta. Estas teoras pueden ser divididas en dos grupos: 1. Teoras instructivas. 2. Teoras selectivas. Las teoras instructivas plantean que el inmungeno, al ponerse en contacto con la clula inmunocompetente, la instruye para que forme el anticuerpo especfico. Dentro de este grupo hay dos teoras que tuvieron gran difusin: La teora de la matriz directa. La teora de la matriz indirecta. Teora de la matriz directa. El inmungeno penetra en la clula productora de anticuerpos y determina la naturaleza y el emplazamiento de los aminocidos que formarn parte de la estructura de los anticuerpos. Crtica. Despus de los avances actuales en el conocimiento del mecanismo de sntesis de protenas esta teora es insostenible, por estar en manifiesta contradiccin con los hechos comprobados acerca de este mecanismo. Teora de la matriz indirecta. Opone como explicacin la induccin por el inmungeno de un sistema enzimtico, especfico para cada inmungeno y que sera el responsable de la sntesis del anticuerpo apropiado; las clulas hijas, adems, tendran la capacidad de sintetizar este sistema enzimtico. Crtica. La considerable cantidad de inmungenos potenciales obligara a admitir la existencia de un gran nmero de genes para codificar el sistema enzimtico requerido para cada uno de los inmungenos. Adems, esta teora no explica claramente cmo ese sistema enzimtico intervendra en la sntesis de anticuerpo especfico. Las teoras selectivas plantean que el inmungeno selecciona/interacta con receptores especficos sobre determinadas clulas y esto conducira a la aparicin de la respuesta inmunitaria. La teora de las cadenas laterales (Erlich): Erlich supona que en las clulas del organismo existan receptores dotados de una afinidad especfica para cada inmungeno. La fijacin de los inmungenos sobre los receptores determinara una intensa produccin de estos receptores, los que, elaborados en un nmero elevado, no podran permanecer fijos a las clulas y pasaran a la circulacin como anticuerpos. Teora de la seleccin clonal (Burnet y Jerne): Desarrolla las ideas de Erlich sobre la funcin selectiva del inmungeno en la induccin de la sntesis de anticuerpos. Segn esta teora, el total de clulas inmunocompetentes se divide en numerosos clones, cada uno de los cuales es especfico para un inmungeno determinado. Cuando un inmungeno penetra en el organismo, selecciona las clulas del clon adecuado e interacta con ellas, producien-

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do el proceso de divisin y diferenciacin celular que hemos descrito anteriormente. Esta teora da por sentado que las clulas de un mismo clon producen anticuerpos idnticos; en apoyo a esto se ha observado que en los mielomas (tumores malignos de clulas plasmticas) los anticuerpos producidos son de una sola especie molecular. De todas las teoras que tratan de explicar la respuesta inmune, la que ms satisfactoriamente lo hace es la teora de la seleccin clonal, por lo que esta teora es hoy en da, ampliamente aceptada; sin embargo, esto no quiere decir que explique todas las interrogantes que pueden plantearse acerca de la respuesta inmunitaria, pero hasta el momento no se dispone de nada mejor. Hasta aqu es comprensible la necesidad del sistema inmunitario para poder conservar un estado de salud adecuado. Que mediante las reacciones antgeno-anticuerpo, complemento o por la accin de los linfocitos B y T (respuesta inmunolgica humoral y celular, respectivamente), el organismo es capaz de defenderse de agentes extraos que pueden serle dainos con lo que evita la aparicin de diversas enfermedades. En resumen, la inmunidad tiene manifestaciones primarias y secundarias, ambas se distinguen por su perodo de latencia, tiempo de duracin e intensidad de la respuesta. Las clulas que intervienen en esta respuesta sufren transformaciones y pasan de los estadios menos diferenciados, hasta el estadio de clula productora de anticuerpos o de clula especficamente sensibilizada, en el caso de la respuesta mediada por clulas. Cuando la diferenciacin se detiene en un estadio intermedio se forman clulas de memoria. Los linfocitos T son los encargados de la respuesta mediada por clulas, y los B de la respuesta humoral; pueden ser distinguidos uno de otro por medio de marcadores de membrana plasmtica. Ambas poblaciones linfocitarias pueden cooperar en la formacin de anticuerpos para ciertos inmungenos. Existen varios mecanismos que tratan de explicar el fenmeno de la cooperacin celular; el ms aceptado es el que plantea la existencia de mediadores solubles que ejerzan este efecto. De las teoras propuestas para explicar la respuesta inmune, existen dos tipos, las instructivas y las selectivas que son las ms aceptadas, y dentro de ellas la seleccin clonal de Burnet y Jerne.

Trastorno o enfermedad inmunolgica

La respuesta inmunitaria engloba a todos los fenmenos que resultan de interaccin de clulas especficas del sistema inmunitario con antgenos. Como consecuencia de esta interaccin aparecen clulas que participan en las respuestas inmunitarias celulares, al igual que clulas que sintetizan o secretan una de las diversas clases de inmunoglobulinas. Los desarreglos del sistema de produccin de anticuerpos o de los mecanismos inmunitarios celulares de la economa, producen gran nmero de trastornos inmunitarios. Los trastornos del sistema inmunitario pueden clasificarse: 1. Reacciones de hipersensibilidad. 2. Enfermedades autoinmunitarias causadas por reacciones inmunitarias contra el propio organismo.

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3. Sndromes de deficiencia inmunitaria, debidos a defectos relativamente bien definidos, de tipo gentico o adquirido, de algunos de los componentes de la respuesta inmunitaria global. 4. Amiloidosis. Una enfermedad mal conocida pero relacionada de alguna manera con la inmunidad.

Hipersensibilidad
Fenmeno mediante el cual el sistema inmunitario de un individuo responde ante una sustancia extraa a s, de una forma alterada, excesiva, no controlada, aberrante y que trae como consecuencia lesiones hsticas que pueden ser de variada magnitud y gravedad. Esta forma de respuesta tambin tiene las caractersticas de poseer memoria y especificidad inmunolgicas. Clasificacin: a) Segn el tiempo de aparicin de las manifestaciones despus del segundo contacto con el antgeno (alergeno). Inmediatas: Las manifestaciones aparecen antes de transcurridas 24 horas del contacto desencadenante con el antgeno y estn relacionadas con la presencia de anticuerpos. Retardadas: Las manifestaciones aparecen despus de 24 horas del contacto desencadenante con el antgeno y estn relacionadas principalmente con la presencia de linfocitos T especficamente sensibilizados. b) Segn el mecanismo patognico principal responsable del dao: Hipersensibilidad tipo I o mediada por inmunoglobulinas E. Hipersensibilidad tipo II o mediada por anticuerpo inmunoglobulinas G e inmunoglobulinas M. Hipersensibilidad tipo III o mediada por inmunocomplejos. Hipersensibilidad tipo IV o mediada por clulas T. Fenmeno de sensibilidad e inmunizacin: Cuando un individuo se pone en contacto por primera vez con un inmungeno, su sistema inmune responde con produccin de anticuerpos, estimulacin de los linfocitos o ambos a la vez, decimos que ese organismo ha quedado inmunizado o sensibilizado. Ha quedado inmunizado cuando al llegar la sustancia extraa de nuevo al organismo, este presenta la respuesta secundaria esperada (de defensa normal, de rechazo a ese agente con lesiones mnimas al propio individuo). Ha quedado sensibilizado cuando al llegar la sustancia extraa de nuevo al organismo, se pone de manifiesto el fenmeno de hipersensibilidad con las consecuencias ya sealadas (lesin hstica al propio individuo). Hasta el momento, en muchos casos no es posible conocer previamente cundo se producir una inmunizacin o una sensibilizacin, aunque en algunos casos se ha aducido la presencia de factores genticos as como su dependencia de: tipo de antgeno, dosis y vas de administracin.

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Hipersensibilidad tipo I

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Puede definirse como una reaccin inmunolgica de desarrollo rpido, que ocurre momentos despus de la combinacin de un antgeno con un anticuerpo, unido a mastocitos o a basfilos en personas previamente sensibilizadas al antgeno en cuestin. En el hombre las reacciones de tipo I estn mediadas por anticuerpos de tipo IgE (Fig. 50).

Fig. 50. Patogenia de la reaccin de hipersensibilidad tipo I. Clulas T colaboradoras CD4 de tipo 2, TH2. En la fase tarda de la respuesta predominan la infiltracin leucocitaria y la lesin del tejido.

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La secuencia tpica de eventos en la hipersensibilidad tipo I es como sigue: 1. Produccin de IgE por las clulas B, en respuesta a un antgeno (sensibilizacin). 2. Unin de la IgE a receptores Fc especficos, sobre las superficies de las clulas cebadas y basfilos. 3. Interaccin de un antgeno reintroducidos con la IgE unida dando lugar al siguiente paso. 4. Activacin de las clulas cebada o basfilo y liberacin de mediadores: a) Mediadores preformados o primarios (almacenados en grnulos): Aminas bigenas (histamina, serotonina), Proteoglicanos (heparina, condroitin sulfato) y protenas de grnulos (proteasas y Aril- sulfatasas). b) Mediadores de nueva sntesis o secundarios: Derivados lipdicos (prostaglandinas, leucotrienos, factor de activacin de plaquetas). Citocinas (TNF, IL-1, IL-4, IL-5, IL-6, IL-3, GM-CSF). Las manifestaciones clnicas y patolgicas de la hipersensibilidad tipo I, son debidas a las acciones de los mediadores liberados. Las acciones fundamentales de este grupo de sustancias se efectan en dos niveles: 1. Vasos sanguneos: Aumento de la permeabilidad vascular (vasodilatacin). 2. Musculatura lisa (contraccin). El antgeno desencadenante de la hipersensibilidad tipo I se denomina alrgeno (antgeno con determinadas caractersticas estructurales). Este fenmeno de hipersensibilidad tipo I puede producirse por picaduras de insectos, inhalacin de polen, de polvo de la casa que contiene productos de algunos insectos, pelo de animales, ingestin de determinados alimentos, empleo de algunos medicamentos, etc. Segn la localizacin de donde ocurren estas reacciones, las mismas pueden ser locales o generales, dependiendo del tipo de inmungeno, la va de ingreso al organismo y la dosis. 1. Locales: Las reacciones locales dependen de la puerta de entrada del alrgeno y adoptan formas de tumefacciones cutneas localizadas (alergia cutnea, ronchas), exudado nasal y conjuntival (rinitis y conjuntivitis alrgicas), fiebre del heno, asma bronquial y gastroenteritis alrgica (alergia a los alimentos). Se producen generalmente por inhalacin, ingestin o contacto de la piel con el alrgeno. 2. Generalizadas: Puede manifestarse como una enfermedad generalizada que suele producirse tras la inyeccin intravenosa de un alrgeno frente a un husped ya sensibilizado. A menudo el estado de shock aparece minutos despus de la inyeccin y a veces resulta mortal, es administrado por va parenteral o cuando se absorben grandes cantidades por otra va (ejemplo: shock anafilctico por penicilina).

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Evolucin de la reaccin de hipersensibilidad tipo I: Todo tipo de hipersensibilidad tipo I comienza 5 a 10 minutos despus del contacto del organismo con el alrgeno (reaccin habn y eritema y desaparece en menos de 1 hora) (Fig. 51).

Fig. 51a. Hipersensibilidad tipo I. Lesiones cutneas localizadas, eritematosas con formacin de habones.

Fig. 51b.Hipersensibilidad tipo I. Reaccin inflamatoria con eosinfilos, neutrfilos y otras clulas inflamatorias.

Aparece una reaccin de fase tarda que comienza entre 2 a 4 horas despus del desencadenamiento de muchas reacciones de hipersensibilidad I (en este tiempo el ha-

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bn y eritema han desaparecido). Esta reaccin consiste en acumulacin de leucocitos inflamatorios (neutrfilos, eosinfilos, basfilos y clulas T CD4 Th2). La inflamacin es mxima por 24 horas y desaparece gradualmente. Es un mecanismo de defensa del hospedero contra algunas infecciones por helmintos y de larvas de insectos). Ejemplo de enfermedad: Asma Bronquial. Enfermedad crnica con ataques de disnea y sibilantes, originada por crisis repentinas de broncospasmo. El rgano diana es el pulmn y en especfico los bronquios (Fig. 52).

Fig. 52. Asma bronquial. Esquema comparativo de bronquiolo normal y de un paciente con asma.

Patogenia: Clasificada en tres tipos, extrnseca, intrnseca y mixta: Extrnseca-atpica. Antgenos ambientales como polvo, polen, caspas de animales y alimentos. Intrnseca. No se pueden demostrar alrgenos. Mecanismo de produccin anafilctica o atpica. Mixtas. Combinaciones de las anteriores. Aspectos morfolgicos: Macroscopia: Bronquios y bronquiolos con tapones mucosos, espesos, adherentes, a menudo los ocluyen por completo. Pulmones hiperinflados, pueden existir zonas no aireadas (atelectasia). Microscopia. Tapones mucosos intrabronquiales, engrosamiento de la pared bronquial con presencia de inflamatorio de eosinfilos y linfocitos, edema, en algunos sitios prdida

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del epitelio, en la luz los llamados espirales de Curschmann, cristales de Charcot Leyden y eosinfilos. La membrana basal epitelial est engrosada, el msculo liso hipertrofiado e hiperplasia glandular mucosa. Trastornos funcionales: Dificultad respiratoria (disnea) con respiracin sibilante y alargamiento de la fase espiratoria. Evolucin: Depende del cuadro, algunos pacientes evolucionan satisfactoriamente, en otros casos la evolucin trpida con estatus asmtico, lo que puede llevarlo a la muerte. Se pueden asociar complicaciones como neumonas, bronquitis, bronquiectasias y en los casos crnicos, enfisema pulmonar, atelectasia, cor pulmonar crnico e insuficiencia cardiaca. El ataque agudo puede complicarse con neumotrax y enfisema subcutneo.

Hipersensibilidad tipo II
La hipersensibilidad II est mediada por anticuerpos dirigidos contra antgenos existentes en la superficie de las clulas o en otros componentes del tejido. Las lesiones son debidas a la unin de aAnticuerpos especficos a antgenos tisulares fijos o clulas circulantes, y no al depsito de inmunocomplejos formados en la circulacin. En la mayora de los casos dichos anticuerpos son autoanticuerpos, aunque ocasionalmente ellos pueden ser producidos inmunolgicamente con un componente de los tejidos propios. Dichos anticuerpos son de clase IgM o IgG, y ellos causan enfermedad al activar diferentes mecanismos efectores (Fig. 53). Mecanismos efectores de dao tisular mediado por anticuerpos y de trastornos funcionales: En las reacciones inmunolgicas normales, las funciones protectoras de los anticuerpos son mediadas por neutralizacin del antgeno, activacin del sistema del complemento y reclutamiento de clulas inflamatorias del hospedero. Los mismos mecanismos efectores son responsables de las consecuencias patolgicas de anticuerpos o depsitos de inmunocomplejos. Mecanismos: 1. Lisis de clulas, mediada por complemento (MAC). 2. Reclutamiento y activacin de clulas inflamatorias (neutrfilos y macrfagos). 3. Fagocitosis de clulas unidas a anticuerpos (opsonizacin). 4. Lisis de clulas unidas a anticuerpos por clulas NIC. 5. Los anticuerpos pueden causar efectos patolgicos por unin a molculas importantes funcionalmente y /o alterar funciones celulares sin causar dao/destruccin tisular, ejemplo: Enfermedad de Graves Basedow (contra receptores TSH estimulantes). Miastenia Gravis (contra receptores acetilcolina Bloquea). Anemia Perniciosa (contra factor intrnseco). Anemia hemoltica autoinmune.

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Fig. 53a. Hipersensibilidad tipo II mediada por anticuerpos. Reacciones dependiente del complemento que conducen a la lisis de las clulas o que las hacen susceptibles a la fagocitosis.

Fig. 53b.Citotoxicidad celular dependiente del anticuerpo.

Fig. 53c. Alteracin de la funcin normal de los receptores por los anticuerpos antirreceptor.

El dao de los hemates se realiza por autoanticuerpos, que reaccionan con varios determinantes antignicos de la superficie de los hemates. El anticuerpo puede ser de clase IgG o IgM, y puede ser detectado en la superficie del hemate por la prueba de la antiglobulina. Cuando est presente en bajas concentraciones en la superficie celular, la IgG puede tener o no efecto. En concentraciones ms altas ella lleva a la unin del hemate a los macrfagos, los que tienen receptores para el Fc de la IgG; esta unin puede conducir al dao de la membrana del hemate y en su fagocitosis y destruccin por los macrfagos. Histolgicamente: Los hemates se observan enteros o en vas de fragmentacin dentro de los macrfagos, especialmente en la pulpa roja del bazo, y sinusoides de los ganglios linfticos y del hgado. Los anticuerpos IgG pueden tambin activar el complemento y ocasionar lisis intravascular de las clulas. Lo que tambin promueve la unin de los

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hemates a los macrfagos. Los anticuerpos IgM pueden en ocasiones, aglutinar los hemates, particularmente donde la circulacin es lenta (como en la pulpa del bazo).

Hipersensibilidad tipo III

La hipersensibilidad tipo III, est mediada por inmunocomplejos (compuestos de un antgeno soluble y un anticuerpo especfico), dichos compuestos son formados en la circulacin y pueden depositarse en las paredes de los vasos sanguneos de cualquier parte del cuerpo (Fig. 54). Esto da lugar fundamentalmente a activacin del complemento, tambin a activacin local de leucocitos, con dao tisular resultante. Los antgenos que inducen la RIH patognica pueden ser antgenos extraos o propios, y los anticuerpos en los complejos son IgM o IgG.

Fig. 54. Ilustracin esquemtica de las tres fases sucesivas de la induccin de la hipersensibilidad sistmica tipo III (Inmunocomplejos).

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Las caractersticas patolgicas de estas enfermedades reflejan l o los sitios de deposicin de inmunocomplejos circulantes y no son determinadas por la fuente celular del antgeno. Mecanismos efectores de dao celular mediado por inmunocomplejos: 1. Lisis de clulas mediada por complemento (MAC). 2. Reclutamiento y activacin de clulas inflamatorias (neutrfilos y macrfagos). 3. Fagocitosis de clulas unidas a anticuerpos (opsonizacin). 4. Lisis de clulas unidas a anticuerpos por clulas NIC. Ejemplos: Experimentales. Reaccin de Arthus; reaccin de Arthus reversa; enfermedad del suero. Varias enfermedades en humanos son la contraparte clnica de la enfermedad del suero y de la reaccin de Arthus. Hallazgos morfolgicos de dao tisular en la hipersensibilidad tipo III: 1. Necrosis. Contiene fibrina debido a la salida de protenas plasmticas (necrosis fibrinoide). 2. Infiltrados celulares compuestos predominantemente de neutrfilos. Por inmunofluorescencia se pueden detectar depsitos de anticuerpos, componentes del complemento y molculas de antgeno. Ejemplos de enfermedad: Lupus eritematoso sistmico (glomerulonefritis y artritis). Depsito de inmunocomplejos de ADN o nucleoprotena con anticuerpos. Poliarteritis nudosa (Vasculitis). Depsito de inmunocomplejos de antgeno de superficie. Hepatitis B con anticuerpo.

Reaccin de Arthus. Enfermedad local por inmunocomplejos. Se define como un rea localizada de necrosis tisular, debida a una vasculitis aguda por inmunocomplejos. Descrita por Arthus en 1903, quien inyecta repetidamente a conejos con suero de caballos, al alcanzar los animales un alto ttulo de anticuerpos circulantes a las protenas de suero de caballo, not que la inyeccin subcutnea del suero de caballo produca una reaccin aguda localizada que se desarrollaba en unas pocas horas y a veces progresaba hasta la necrosis. Demostrndose que la reaccin era producida por la inyeccin local de un antgeno soluble en diversos tejidos de los animales con un nivel alto del correspondiente anticuerpo precipitante en la sangre. Puede ser producida tambin en animales inmunizados pasivamente por la inyeccin intravenosa de anticuerpos precipitados (reaccin pasiva de Arthus) (Fig. 55).

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Fig. 55. Enfermedad local por inmunocomplejos. Reaccin de Arthus.

Histologa. El exmen histolgico muestra los cambios tpicos de la inflamacin aguda, congestin de vasos sanguneos, exudado inflamatorio, pavimentacin y migracin de polimorfonucleares neutrfilos, agregacin de plaquetas en pequeos vasos sanguneos y segn la severidad, hemorragias, trombosis y necrosis fibrinoide. Reaccin de Arthus en el hombre. Fue observada en la prctica mdica en los das en que se administraban los preparados para la prevencin y tratamiento de la difteria y el ttanos. Se ha demostrado que es el fundamento de la alveolitis alrgica extrnseca, un ejemplo de ello es el pulmn del granjero (inhala gran cantidad de bacterias que existen en el heno mohoso) (Fig. 56). Las reacciones de Arthus en el hombre son inhibidas por la administracin de glucocorticoides.

Fig. 56. Pulmn del granjero. Alveolitis alrgica.

Enfermedad del suero. Es una reaccin generalizada comnmente conocida como Enfermedad del suero o enfermedad por complejos inmunes circulantes. Esta enfermedad es producida por la presencia de antgenos en exceso, el que forma complejos inmunes solubles circulantes que se depositan en los riones y las articulaciones, etc. En el hombre, los complejos antgeno-anticuerpos son formados en el plasma, tanto como resultado de la administracin de protenas extraas como de drogas haptnicas, y tambin en diversas enfermedades naturales, particularmente infecciosas. Se producen

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alteraciones serias como resultado de su depsito en las paredes de los vasos sanguneos, especialmente en los glomrulos, pero tambin en la piel y paredes de las arterias. En estos lugares se desarrollan lesiones locales que pueden ser en dependencia del depsito, aguda y autolimitada o recurrente y crnica. Enfermedad por complejo inmune en el hombre. Es consecuencia de la inyeccin de inmunoglobulina heterloga, o de la administracin de medicamentos potencialmente haptnicos. Tambin ocurre naturalmente en el Lupus Eritematoso Sistmico, en el cual se forman complejos autoinmunes, y en diversas infecciones. La formacin de complejos inmunes en la sangre puede producir, tanto una reaccin general aguda como lesiones en glomrulos y otros lugares como consecuencia del depsito de inmunocomplejos, en las paredes de vasos sanguneos: a) Reaccin general aguda. Se produce cuando se inyecta gran cantidad de protena extraa en un paciente con ttulo elevado de anticuerpo en plasma, la formacin de complejos inmunes puede producir un colapso sbito. Las caractersticas clnicas son similares a las del shock anafilctico. Esta reaccin general aguda consiste en una enfermedad corta febril, caracterizada por prurito intenso de la piel y urticaria, tumefaccin de las articulaciones perifricas y linfadenopatas. Los antihistamnicos producen un alivio parcial. Se plantea que los polimorfonucleares basfilos y los mastocitos participen. Esta posibilidad es apoyada por la frecuencia de broncoespasmo, sugestivo de atopia, y ocasional colapso circulatorio severo (shock), como la anafilaxia generalizada. La forma severa del dengue es debida fundamentalmente a la formacin de complejos de anticuerpos y antgeno viral, infecciones por espiroquetas incluyendo la sfilis, la lepra lepromatosa, infecciones bacterianas crnicas. b) Depsitos de inmunocomplejos. Los depsitos de inmunocomplejos son una causa importante de glomerulonefritis en el hombre. La glomerulonefritis aguda tpica consecutiva a una infeccin estreptoccica de la garganta, semeja la enfermedad aguda del suero del conejo. Se desarrolla cuando entran en la sangre anticuerpos a los antgenos estreptoccicos y se forman complejos inmunes, los que se depositan en los capilares glomerulares. Pueden producir el mismo efecto, otras infecciones e hipersensibilidades a medicamentos. En el lupus eritematoso sistmico se desarrollan anticuerpos que reaccionan con diversos componentes celulares, por ejemplo, ADN, y los complejos formados en la sangre, se depositan en los pequeos vasos sanguneos de la piel, en los glomrulos y en otros sitios. En la mayora de las glomerulonefritis por complejos inmunes la naturaleza del antgeno es desconocida. Los diversos patrones de la enfermedad dependen parcialmente del tamao de los complejos circulantes, de la duracin y velocidad de su depsito. Tambin hay evidencia de que el antgeno se puede depositar en las paredes de los capilares glomerulares, lo que es seguido por la unin de anticuerpos circulantes para formar complejos. Las lesiones arteriales son menos frecuentes, aunque las lesiones focales de poliarteritis nudosa y algunas otras formas de arteritis parecen ser de esta naturaleza, en algunos casos ha sido implicado en antgeno de superficie del virus de la hepatitis B.

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Morfologa: La principal consecuencia de la lesin por inmunocomplejos es la vasculitis aguda necrotizante con depsitos fibrinoides e intensa exudacin neutroflica, que permea la pared arterial (Fig. 57).

Fig. 57. Vasculitis aguda necrotizante. Vasculitis por inmunocomplejos Necrosis fibrinoide pared vascular.

Los glomrulos afectados son hipercelulares debido a la tumefaccin y proliferacin de las clulas endoteliales y mesangiales, acompaada por neutrfilos y monocitos. Con microscopio de inmunofluorescencia los complejos aparecen como depsitos granulares de inmunoglobulina y complemento y con microscopia electrnica se observan como depsitos densos situados a lo largo de la membrana basal del glomrulo (Fig. 58).

Fig. 58. Glomerulonefritis postestreptoccica. Hipercelularidad de clulas endoteliales y del mesangio. Polimorfonucleares neutrfilos.

Evolucin: Cuando la enfermedad se debe a una sola y gran exposicin al antgeno (ejemplo: glomerulonefritis pos-estreptoccica aguda, enfermedad del suero aguda), todas las lesiones tienden a curar, debido al catabolismo de los inmunocomplejos. La exposicin repetida y prolongada al antgeno causa una forma crnica de enfermedad del suero, esto sucede en enfermedades como el lupus eritematoso sistmico (LES), que se

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asocia a una exposicin persistente a autoantgenos. En algunos casos se sospecha que la enfermedad se produzca por este mecanismo, se desconoce el antgeno, dentro de estas tenemos: la artritis reumatoide, poliarteritis nudosa, glomerulonefritis membranosa diversas vasculitis.

Hipersensibilidad tipo IV (de tipo celular)

Est mediada por los linfocitos T especficamente sensibilizados, con receptores especficos en su superficie; son estimulados por el contacto con el antgeno y liberan factores o mediadores (linfocinas). Abarca las reacciones clsicas de hipersensibilidad retardada, iniciadas por las clulas T CD4+ o CD3+ y el ltimo efector celular es el fagocito mononuclear activado (MF) o LFT citoltico. Los antgenos involucrados tienen la caracterstica de ser antgenos persistentes, muy poco degradables como es el caso del bacilo tuberculoso, lepra tuberculoide. Hipersensibilidad retardada: Ejemplo caracterstico para uso diagnstico, es la reaccin a la tuberculina. Se aplica a la piel o se inyecta intradrmica una pequea cantidad de tuberculoprotena. La respuesta caracterstica aparece sobre las 12-48 horas y persiste por 48 horas o ms. La piel se enrojece y aparece un ndulo firme central. En un individuo muy sensibilizado puede producirse necrosis y ulceracin en pacientes sensibilizados (Fig. 59). Microscpicamente, las caractersticas principales son la congestin de los pequeos vasos sanguneos, acmulos de linfocitos dentro y alrededor de los capilares y vnulas, infiltrado intenso de linfocitos y macrfagos. El granuloma: Formado por un agregado microscpico de clulas epitelioides (macrfagos acumulados transformados morfolgicamente a clulas de aspecto epitelial) generalmente rodeadas por una corona de linfocitos. Patrn caracterstico de la hipersensibilidad tipo IV. Las reacciones de hipersensibilidad IV como otros tipos de inmunidad especfica, constan de 3 procesos secuenciales: 1. Fase de reconocimiento: Clulas T CD4 o CD8 reconocen antgenos proteicos extraos presentados sobre APC. 2. Fase de activacin: Linfocitos T secretan citocinas y proliferan. 3. Fase efectora: a) Inflamacin: Las clulas vasculares endoteliales, activadas por citocinas reclutan leucocitos circulantes en los tejidos en el sitio local de contacto con el antgeno. b) Resolucin: Macrfagos y linfocitos T (CTL) activados por citocinas tratan de eliminar el agente extrao. Proceso que puede estar acompaado de dao tisular.

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Fig. 59. Hipersensibilidad tipo IV. Reaccin a la tuberculina. Ndulo enrojecido. Micro. Congestin vascular y clulas inflamatorias.

Fig. 59a. Hipersensibilidad tipo IV. Granuloma. Clulas epiteliode rodeada por linfocitos y una clula gigante.

Ejemplos de enfermedades: Respuestas inmunes mediadas por clulas a microbios y a otros agentes extraos, puede tambin dar lugar a dao considerable de tejidos en el sitio de infeccin (TB). Muchas enfermedades AI rgano-especficas son causadas por clulas T auto reactivas. (IDDM). Rechazo a trasplantes.

Enfermedad autoinmune
Fenmeno autoinmune: Procesos fisiolgicos que ocurren en el organismo normal, donde hay autoreactividad, pero no-enfermedad.

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Ejemplos: Autoanticuerpos en suero de personas de edad avanzada, autoanticuerpos inocuos que podran desempear un papel fisiolgico en la retirada de productos de degradacin de los tejidos. Autoinmunidad patolgica: Hay presencia de una reaccin autoinmunitaria causante de lesin a tejidos u rganos del propio organismo.

Clasificacin de las enfermedades autoinmunes

Enfermedades autoinmunes rgano especficas. Hay afectacin de un rgano o tejido, dentro de estas enfermedades se encuentran la tiroiditis de Hashimoto, la diabetes juvenil, anemia hemoltica autoinmune, gastritis atrfica autoinmune, anemia perniciosa, sndrome de Goodpasture, trombocitopenia autoinmune, miastenia gravis, enfermedad de Graves Basedow. Enfermedades autoinmunes sistmicas. Hay afectacin de varios rganos. Ejemplo el Lupus Eritematoso Sistmico. Autoanticuerpos contra antgenos citoplasmticos, nucleares y de membrana celular. Sndrome de Sjgren. Destruccin de glndulas salivales y lagrimales (xerostoma, xeroftalma). Esclerosis mltiple. Fibrosis que afecta a todo el organismo (piel, sistema gastrointestinal, riones, corazn, msculos, pulmones). Dermatomiositis. Tiroiditis o enfermedad de Hashimoto: Enfermedad que afecta la glndula tiroides, se encuentran en el suero autoanticuerpos a los componentes normales del tiroides en prcticamente todos los casos de tiroiditis de Hashimoto. Se incluyen anticuerpos que reaccionan con: 1. Tiroglobulina. 2. Un segundo componente del coloide tiroideo y 3. Componentes de la membrana celular del tiroides (microsomas), denominado anticuerpo microsomal del tiroides (Fig. 60). La tiroiditis afecta ms frecuente a las mujeres que a los hombres y su incidencia aumenta con la edad, de mediana edad a ancianas. Microscpicamente: Aumento difuso de la glndula, superficie de corte es plida, gris bronceada, dura y algo nodular. Histolgicamente se caracteriza por la infiltracin de linfocitos, plasmocitos y macrfagos, con formacin de centros germinales bien desarrollados; est acompaada de una destruccin epitelial de la glndula, los folculos tiroideos son pequeos y se encuentran revestidos por clulas epiteliales con abundante citoplasma eosinfilo, granular llamadas clulas de Hrtle. El tejido conjuntivo intersticial aumenta y puede ser abundante; aunque la fibrosis no sobrepasa la cpsula. Estos cambios pueden ser focales o pueden ser difusos.

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Fig. 60a. Tiroiditis de Hashimoto. Aumento difuso del tiroides.

Fig. 60b. Tiroiditis de Hashimoto. Infiltracin linfoplasmocitaria y macrfagos con formacin de centros germinales.

Lupus Eritematoso Sistmico (LES): Es el prototipo clsico de enfermedad multisistmica de causa autoinmunitaria, que se caracteriza por un desconcertante conjunto de autoanticuerpos, en especial anticuerpos antinucleares (ANA). Enfermedad de comienzo agudo o insidioso, que evoluciona a la cronicidad con remisiones y reactivaciones, a menudo febril. Se caracteriza, principalmente, por lesiones de la piel, las articulaciones, el rin y las membranas serosas. Etiopatogenia: La causa sigue siendo desconocida, pero la existencia de anticuerpos dirigidos contra componentes propios indica que en el LES, el defecto fundamental es el fracaso de los mecanismos de regulacin que mantienen la auto tolerancia. En resumen el LES es una enfermedad compleja de origen multifactorial, que se produce como consecuencia de las interacciones entre factores genticos, hormonales y ambientales que actan de forma conjunta, provocando la activacin de las clulas T colaboradoras y de las clulas B, con secrecin de varios tipos de autoanticuerpos. En esta compleja red, cada factor puede ser necesario, pero no suficiente, para que la enfermedad se manifieste clnicamente; la importancia relativa de los diversos factores puede variar de unas personas a otras. Morfologa: Las alteraciones morfolgicas son variables. Para establecer un diagnstico es esencial tener en cuenta alteraciones clnicas, serolgicas y morfolgicas.

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Las alteraciones fundamentales se producen en los vasos sanguneos, los riones, el tejido conjuntivo y la piel. En cualquier tejido se puede producir una vasculitis necrotizante aguda, que afecta a las arterias de pequeo calibre y arteriolas, con depsito fibrinoide en las paredes vasculares. En la fase crnica se observa engrosamiento fibroso con estrechamiento de la luz. Rin: Se afecta en el 60-70 % de los casos con microscopio ptico, pero con inmunofluorescencia y microscopia electrnica casi todos los casos presentan algn tipo de lesin renal. Se conocen 5 patrones de afectacin en la nefritis lpica: 1. Normal. Clase I, muy rara. 2. Glomerulonefritis lpica mesangial. Clase II. 3. Glomerulonefritis proliferativa focal. Clase III. 4. Glomerulonefritis proliferativa difusa. Clase IV. 5. Glomerulonefritis membranosa. Clase V. La glomerulonefritis lpica mesangial. Es la ms leve de las lesiones, presenta manifestaciones clnicas mnimas, ligera hematuria o proteinuria transitoria. Se observa alrededor del 20 % de los afectados. Aumento leve a moderado de la matriz y clulas mesangiales. Inmunofluorescencia: Depsitos granulares mesangiales de inmunoglobulinas y complemento (Fig. 61).

Fig. 61a. Nefritis lpica de tipo proliferativo difuso, aumento de la celularidad.

Fig. 61b. Nefritis lpica. AntiIgG proliferativa difusa. Depsitos mesangiales y paredes capilares.

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La glomerulonefritis proliferativa focal aparece ms o menos en el 20 % de los pacientes, es una lesin focal que suele afectar a menos del 50 % de los glomrulos y solo a porciones de los glomrulos, se observa tumefaccin, proliferacin de clulas endoteliales y del mesangio, infiltracin por neutrfilos, a veces depsitos fibrinoides y trombos capilares. Se produce hematuria y proteinuria. La glomerulonefritis proliferativa difusa es la ms grave de las lesiones renales, se observa en el 40 a 50 % de los pacientes a los que se le realiza biopsia. Las lesiones presentan proliferacin de clulas endoteliales, mesangiales y a veces epiteliales, que en ocasiones produce semilunas epiteliales en el espacio de Bowman. La presencia de necrosis fibrinoide y de trombos hialinos, indica que la enfermedad est en actividad. Clnicamente, hematuria, proteinuria en ms del 50 % de los pacientes con sndrome nefrtico, hipertensin arterial e insuficiencia renal que puede oscilar entre leve y grave. Glomerulonfritis membranosa: Afecta al 15 % de los pacientes. La lesin fundamental es un engrosamiento difuso de las paredes capilares, a veces como una lesin en asa de alambre. Esta lesin en asa de alambre se puede encontrar en la clase III, en clase IV y en la V, son re flejo de la enfermedad activa y en realidad indican mal pronstico. Inmunofluorescencia: Depsitos granulares de inmunoglobulina y complemento en el mesangio y a lo largo de la membrana basal. Evolucionan con proteinuria y sndrome nefrtico. Se produce tambin lesiones del intersticio y de los tbulis (Fig. 62).

Fig. 62a. Glomerulonefritis membranosa. Engrosamiento de la membrana basal glomerular.

Fig. 62b. Glomerulonefritis membranosa. Lesin en asa de alambre, Coloracin PAS.

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Piel: En el 50 % de los casos existe un eritema caracterstico que afecta a la cara en forma de mariposa (puente de la nariz y mejillas), tambin se puede encontrar una lesin similar en las extremidades y el tronco. Histolgicamente: Degeneracin licuefactiva de la capa basal de la epidermis y edema en la unin drmica. Vasculitis con necrosis fibrinoide de los vasos (Fig 63). Inmunofluorescencia: Demuestra la presencia de inmunoglobulinas y complemento a lo largo de la unin dermo-epidrmica. Articulaciones. Se produce una sinovitis no erosiva que produce escasa deformidad. Sistema Nervioso Central. Manifestaciones neuropsiquitricas. Pericarditis y afectacin de otras cavidades serosas. Inflamacin que puede ser aguda (fibrinosa) o crnica (fibrosis). Miocarditis. Endocarditis verrugosa no bacteriana. Libman-Sacks. Lesiones verrugosas, nicas o mltiples e irregulares de 1 a 3 mm dimetro, sobre cualquier vlvula cardiaca y en cualquier superficie de las valvas (Fig. 64). Bazo. Esplenomegalia, con frecuente engrosamiento capsular con hiperplasia folicular. Fibrosis periarteriolar concntrica (en tela de cebolla) de las arterias centrales y peniciladas. Pulmones. Pleuritis y el derrame pleural que afecta al 50 % de los pacientes.

Fig. 63a. Lupus Eritematoso Sistmico. Degeneracin liquefactiva piel. Edema y vasculitis.

Fig. 63b. LES. Inmunoflurescencia. Presencia inmunoglobulinas unin dermo-epidrmica.

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Fig. 64. LES. Endocarditis de Libman-Sacks. Lesiones

verrugosas.

Evolucin de las enfermedades autoinmunes. Ejemplo

Lupus Eritematoso Sistmico: El paciente tpico es una mujer joven con erupcin en mariposa sobre la cara, fiebre, dolor sin deformidad en una o varias articulaciones perifricas, dolor torcico pleurtico y foto sensibilizacin, aunque no siempre este es el cuadro clnico. La evolucin de la enfermedad es variable y casi siempre imprevisible. En raras ocasiones el paciente fallece tras un intervalo de semanas o meses. Sin embargo, lo ms frecuente es que con el tratamiento adecuado, la enfermedad evolucione con brotes y remisiones a lo largo de un perodo de aos o incluso decenios. El pronstico ha mejorado mucho y en la actualidad se puede esperar una supervivencia del 90 % a los 5 aos y del 80 % a los 10 aos. Las causas ms frecuentes de muerte son la insuficiencia renal y las infecciones intercurrentes, seguidas de las lesiones difusas del sistema nervioso central. La cardiopata isqumica es una causa importante de muerte. Mecanismos de dao tisular en las enfermedades autoinmunes: Los descritos para las hipersensibilidad tipo II, III y IV, dependiendo de cada enfermedad en particular.

Inmunodeficiencias
Defectos de uno o ms componentes del sistema inmune, pueden dar lugar a trastornos serios, graves y frecuentemente fatales, los cuales son llamados enfermedades por inmunodeficiencias. Son estados morbosos en los que la respuesta inmune est disminuida o abolida; se caracterizan por afectacin en la sntesis de anticuerpos y clnicamente por infecciones repetidas o graves, fundamentalmente por bacterias pigenas. Clasificacin de inmunodeficiencias segn su origen: Primarias o congnitas. Secundarias o adquiridas.

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Inmunodeficiencias primarias o congnitas: Son defectos genticos que dan como resultado una incrementada susceptibilidad a las infecciones y se manifiestan frecuentemente en la infancia. Inmunodeficiencias secundarias o adquiridas: Se desarrollan como una consecuencia de malnutricin, cncer diseminado, tratamiento con drogas inmunosupresoras o infecciones de clulas inmunocompetentes (HIV-SIDA). Caractersticas generales de las inmunodeficiencias: 1. La consecuencia principal es una susceptibilidad incrementada a las infecciones: -Inmunodeficiencia humoral (infeccin por bacterias pigenas). -Inmunodeficiencia celular (infeccin por virus y otros microorganismos intracelulares). 2. Son tambin propensos a ciertos tipos de cnceres (muchos por oncovirus). Fundamentalmente deficiencia clulas T por inmunovigilancia contra T. En adicin paradjicamente ciertas inmunodeficiencias estn asociadas con un aumento en la incidencia de AI. 3. Las enfermedades por inmunodeficiencias son extremadamente heterogneas tanto clnica como patolgicamente.

Inmunodeficiencias congnitas
Defecto en desarrollo, maduracin y diferenciacin de las clulas B; Afectacin en la sntesis de anticuerpos e infecciones repetidas o graves, fundamentalmente, por bacterias pigenas. Clasificacin: I- Humorales: Agammaglobulinemia de Bruton ligada al cromosoma X: Se caracteriza por ausencia de los precursores de las clulas B. Afecta casi exclusivamente a los varones, alrededor de los 6 meses de edad, cuando se agotan las inmunoglobulinas de origen materno. Se producen infecciones, fundamentalmente, de vas respiratorias por Hemophilus Influenzae, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus. Estos pacientes tambin son sensibles a infecciones virales como: Enterovirus, echovirus, poliovirus. Inmunodeficiencia variable comn: La caracterstica comn a todos estos pacientes es la hipogammaglobulinemia, que en general abarca a todas las clases de anticuerpos, aunque a veces solo afecta la IgG. Afecta por igual a ambos sexos y su comienzo puede ser en la infancia o en la adolescencia. Histolgicamente las zonas de clulas B de los tejidos linfoides (folculos linfoides de los ganglios linfticos, bazo e intestino) son hiperplsicos. Presentan alrededor del 20 % enfermedades auto inmunitarias entre ellas artritis reumatoide, anemia perniciosa y anemia hemoltica. Tambin se han asociado a neoplasias linfoides y cncer gstrico. Dficit aislado de IgA: Es una inmunodeficiencia frecuente, sobre todo en personas de origen europeo. Presentan niveles muy bajos tanto de IgA srica como secretora. La mayora de los pacientes se mantienen asintomticos, los pacientes

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sintomticos, presentan infecciones del aparato respiratorio, digestivo y urogenital, suelen presentar infecciones pulmonares y diarreas. Algunos tienen dficit tambin de las subclases de la IgG (IgG2 e IgG4). Cuando se administran transfusiones de sangre con un contenido normal en IgA, algunos de estos enfermos desarrollan reacciones anafilcticas graves que pueden ser mortales. Sndrome Hiper IgM: Es un trastorno de las clulas T, en el que la alteracin de stas les impide activar a las clulas B, para que fabriquen anticuerpos isotipos distintos al de IgM. En el 70 % de los casos, la mutacin afecta al gen CD40L, situado en Xq26. Por lo tanto, estos pacientes tienen la forma de la enfermedad ligada al cromosoma X, en los casos restantes no se sabe con exactitud cuales son las mutaciones precisas, aunque se cree afectan a CD40. Los pacientes varones con este sndrome, tienen infecciones pigenas a repeticin, porque su nivel de anticuerpos IgG opsonizantes es bajo. Son propensos a neumonas por pneumocystis carinii, lo que indica que tambin tienen un defecto de inmunidad celular. El suero contiene niveles normales o elevados de IgM e IgD, pero no de IgA ni de IgE, mientras que los niveles de IgG son extraordinariamente bajos. Los anticuerpos IgM pueden reaccionar con las clulas de la sangre produciendo anemia hemoltica, anticuerpos y neutropenia autoinmune. En los pacientes de mayor edad, se puede producir una proliferacin incontrolada de clulas plasmticas productoras de IgM que infiltran el aparato gastrointestinal, siendo a veces tan intensa que puede provocar la muerte. II-Defectos primarios en linfocitos T: Sndrome Di George. Defecto en el desarrollo, maduracin y diferenciacin de la clula T. Es un ejemplo de dficit de clulas T, secundario a la falta de desarrollo de los arcos branquiales tercero y cuarto, con disminucin variable de la inmunidad celular (debida a hipoplasia o ausencia del timo), tetania (a causa de la ausencia de paratiroides) y malformaciones congnitas del corazn y los grandes vasos. Adems, pueden presentar malformaciones de la boca, odo y cara. La ausencia de inmunidad celular se refleja en los bajos niveles de linfocitos T circulantes y en la disminucin de las defensas frente a las infecciones por hongos y virus. Este sndrome no es un trastorno familiar, sino se debe a delecin de algunos genes no identificados que se localizan en el cromosoma 22q11, esta alteracin se observa en el 90 % de los pacientes. III- Enfermedades por inmunodeficiencias combinadas graves. Inmunodeficiencias combinadas de clulas T y B: Tienen una gran susceptibilidad a las infecciones sobre todo por Candida albicans, P. Carinii, Pseudomonas, citomegalovirus, varicela y numerosas bacterias. Sin un trasplante de mdula sea, estos nios mueren durante el primer ao de vida. Lo ms frecuente es que el defecto se encuentre en el compartimiento de las clulas T, con alteraciones secundarias de la inmunidad humoral. Estos defectos de las clulas T se pueden producir en cualquiera de las fases de su va de diferenciacin y activacin. La forma ms frecuente, 50 al 60 % de los casos, est ligada al cromosoma X, lo que

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hace que sea ms frecuente en nios. Otros casos se heredan de forma autosmica recesiva. Los hallazgos histolgicos de la IDCG dependen de un defecto subyacente. En las dos formas ms frecuentes (dficit de ADA y mutacin gamma comn), el timo es pequeo y carece de clulas linfoides. En la IDCG sin ADA, pueden encontrarse restos de corpsculos de Hassall, mientras que en la IDCG recesiva ligada al cromosoma X, el timo contiene lbulos de clulas epiteliales indiferenciadas parecidas al timo fetal. En todos los casos los dems tejidos linfoides son tambin hipoplsicos, con importante deplecin de las reas correspondientes a las clulas T. En la actualidad el tratamiento es el trasplante de mdula sea, a medida que se conozcan los defectos genticos, podrn intentarse tratamientos gnicos ms especficos. Inmunodeficiencia con trombocitopenia y eccema (sndrome de WiskottAldrich): Se trata de una enfermedad ligada al cromosoma X que se caracteriza por trombocitopenia, eccema y una importante tendencia al desarrollo de infecciones de repeticin, que provocan la muerte precoz del paciente. IV- Deficiencias genticas del sistema del complemento: Los diversos componentes del sistema del complemento desempean un papel importante en las respuestas inflamatorias y inmunitarias. Son defectos en las protenas del complemento. Ms frecuentes de C2 (C1[C1q, r o s], C2 o C4 ) -Lupus Eritematoso Sistmico. Los componente del complemento C5, 6, 7, 8, 9 son necesarios para la unin del complejo de ataque de membrana que intervienen en la lisis de los microorganismos, cuando hay dficit de estos componentes, aumenta la sensibilidad a las infecciones recidivantes por Neisserias (gonococos y meningococos). El dficit del componente C3 se manifiesta con infecciones por bacterias pigenas graves y recidivantes y mayor incidencia de glomerulonefritis mediada por complejos inmunitarios. V- Defectos en la fagocitosis: EGC, neutropenias congnitas.

Inmunodeficiencias secundarias o adquiridas

Pueden ser: Secundarias a otros procesos patolgicos. - Malnutricin, neoplasias, infecciones. - Malnutricin. Dficit proteico-energtico. Afecta maduracin y funcin de clulas del sistema inmune. - Neoplasias. Metastsicas y leucemias en mdula sea interfiere con el crecimiento y desarrollo de linfocitos normales. Produccin de sustancias que interfieren con el desarrollo y funcin linfocitaria (TGFp). - Infecciones. HIV, TB, infecciones virales. Inmunodeficiencias Iatrognicas. Inmunosupresoras contra rechazo trasplantes, cncer, enfermedades inflamatorias. Radiaciones.

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SIDA

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El SIDA fue por primera vez descrito a principios de la dcada del 1980 (1981-1983); caracterizada por inmunosupresin profunda con diversas caractersticas clnicas que incluyen infecciones oportunistas, neoplasias y degeneracin del sistema nervioso central. Tiene su causa en la infeccin por el HIV. HIV: Retrovirus con 2 tipos de HIV (1 y 2), que difieren en su estructura genmica y antigenicidad mas ambos causan sndromes clnicos similares: HIV 1. Ms frecuente en Estados Unidos de Amrica. HIV 2. Ms comn en frica Occidental. Patogenia: HIV infecta a clulas que expresan la molcula CD4 (clulas T CD4+TH), macrfagos, monocitos y clulas dendrticas de Langerhans. La infeccin ocurre cuando partculas en sangre, semen u otros fluidos del cuerpo de un individuo infectado se unen a clulas de otro individuo. Dos glucoprotenas de la envoltura viral son crticas para la infeccin (glucoprotena 120 y glucoprotena 41). Primero ocurre la unin de alta afinidad de gp120 a Cd4 en la superficie de la clula T o monocito-macrfago y posteriormente entran a la clula por fusin directa de la membrana viral con la membrana celular del hospedero, proceso facilitado por las molculas gp41 de la superficie viral. Tambin juega papel importante los correceptores de quimiocinas cxcR4 y ccR5 del hospedero. Se libera el ARN viral y por accin de la enzima reverso transcriptasa viral este ARN se convierte en ADN con integracin anticuerpo ADN celular. La infeccin da como resultado final afectacin funcional del sistema inmunitario especfico y de los mecanismos de defensa natural. Debido a que las clulas T4 CD4+ son esenciales para la respuesta inmunitaria humoral y celular (mediada por clulas) a varios microbios, la prdida de estos linfocitos es una razn muy importante de porqu los pacientes SIDA son extremadamente susceptibles a muchas infecciones. Efectos citopticos directos de HIV sobre clulas infectadas: 1. El proceso de produccin viral con expresin de gp41 en la membrana plasmtica y la salida de partculas virales da lugar a aumento de la permeabilidad de la membrana plasmtica e influjo de cantidades letales de calcio++ o lisis osmtica de las clulas. 2. Las membranas plasmticas de las clulas infectadas se unen con clulas T CD4+ no infectadas por virtud de interacciones 4-gp120, dando lugar a la formacin de clulas gigantes multinucleadas o sincitios (puede ser letal para todas las clulas involucradas). 3. El ADN viral no integrado en el citoplasma de las clulas infectadas o grandes cantidades de ARN viral no funcional pueden ser txicos para las clulas infectadas. 4. La produccin viral puede interferir con la sntesis y expresin proteica celular dando lugar a muerte celular. La unin intracelular de gp120 a CD4 nuevamente sintetizada (intracelular) puede tener efectos txicos.

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5. HIV puede estimular seales que dan lugar a apoptosis. Las clulas T CD4+ tambin pueden ser eliminadas como resultado de la respuesta inmune del hospedero a la infeccin por HIV (x ADCC o x CTL). Los macrfagos son infectados y no eliminados por el virus; constituyen probablemente un reservorio importante para el virus. Debido a la complejidad biolgica del HIV, las manifestaciones clnicas de la infeccin son variables. Aunque la infeccin inicial puede ocurrir sin sntomas acompaantes, muchos pacientes experimentan un sndrome HIV agudo de 2 a 6 semanas de la exposicin al virus. El sndrome se caracteriza por fiebre, dolor de cabeza, dolor de garganta con faringitis, linfadenopata generalizada y rashs. (ningn aspecto de esta enfermedad aguda es diagnstico especfico para la infeccin por HIV). Durante este perodo el virus est replicndose intensamente y es detectado en sangre y lquido cefalorraqudeo. Despus de esta fase inicial comienza una fase clnicamente latente, la que puede durar hasta ms de 10 aos. Hay progresin de la enfermedad fundamentalmente en tejidos linfoides con aumento de los linfocitos T CD4+, macrfagos y CFD infectados. El sistema inmune se mantiene competente para rechazar la mayora de las infecciones. Un heterogneo subgrupo de pacientes desarrolla el complejo relacionado al SIDA (fiebre persistente, sudores nocturnos, prdida de peso, diarreas, condiciones inflamatorias de la piel y linfadenopatia generalizada). El diagnstico de SIDA puede hacerse basado en la combinacin de evidencia por: Laboratorio de infeccin (Test HIV +, Elisa, por conteo CD4, CD4/CD8). La presencia de muchas posibles combinaciones de infecciones oportunistas, neoplasias, caquexia (sndrome de desgaste HIV) y degeneracin del SNC (encefalopata SIDA). Infecciones: Pueden comprometer la vida, normalmente no ocurren en organismos inmunocompetentes: Pneumocystis, Carinii, Hongo oportunista (neumopata aguda inflamatoria es la infeccin ms comn, 50 % de los pacientes, es causa frecuente de muerte. Protozoos: Neumocitosis (neumona o infeccin diseminada), Cryptosporidium, Toxoplasma. Bacterias: Micobacterias (M. Avium, M. Kansasi), Nocardia, Salmonela. Otros Hongos: Cndida, Cryptococcus Neoformans, Coccidioides Inmitis, Histoplasma Capsulatum. Virus: Citomegalovirus, Herpes Simple, Varicela Zoster, EBV. Sndrome de desgaste SIDA: Prdida progresiva de peso y diarrea. Neoplasias: Sarcoma de Kaposi (30 % de los pacientes). Linfoma de Burkitt. Linfomas primarios del SNC.

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Encefalopata SIDA o demencia SIDA: El cerebro es un sitio importante de infeccin por HIV y el 66 % sufre de esa demencia caracterizada por prdida progresiva de la memoria y otros trastornos neuropsiquitricos inespecficos (Fig. 65). Infeccin directa de neuronas y endotelio cerebro-vascular? Infeccin de macrfagos que secretan IL txicas para neuronas?

Fig. 65. Infeccin por el VIH con formacin de clulas gigantes en el encfalo.

Transmisin HIV. Epidemiologa SIDA: 1. Contacto sexual ntimo. 2. Inoculacin de sangre o derivados sanguneos infectados. Drogas endovenosas. 3. Transmisin madre a hijo (intratero, durante el nacimiento o por lactancia materna).

Sistemas mayor y menor de histocompatibilidad

Concepto: El MHC es un locus gentico muy polimrfico, cuyos productos estn expresados sobre la superficie de una gran variedad de clulas, las glucoprotenas producto de estos genes polimrficos presentan ppticos antignicos para su reconocimiento por los linfocitos T. MHC en humanos HLA: Si HLA se localiza en el brazo corto del cromosoma 6, se divide en 3 regiones que contiene a los locus I-II-III, los cuales codifican para glucoprotenas del MHC clase I y MHC clase II; el locus III codifica para molculas que no cumplen con la funcin de presentacin antignica, a las cuales se les domin sistema menor de histocompatibilidad (c2, c4, factor B, TNF). Las molculas de clase I se localizan en todas las clulas nucleadas del organismo. Las molculas de clase II, en linfocitos B, monocitos-macrfagos. Algunos elementos sobre tolerancia inmunolgica: A un estado de no respuesta inmunolgica que es especfico y que se produce como consecuencia del contacto previo entre una sustancia normalmente inmunognica y el sistema inmune del individuo, en ciertas situaciones especiales como: Toda respuesta inmune, la tolerancia tiene las carac-

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tersticas de ser especfica y poseer memoria (recuerda el contacto que lo hizo tolerante). Hay mecanismos de induccin de tolerancias centrales y perifricos.

Trasplante de tejidos, rganos o clulas y rechazo al injerto

El MHC fue identificado originalmente por su papel en el rechazo de trasplantes, cuando se injertan tejidos de un individuo a otro de la misma especie, la presencia de alelos idnticos o diferentes en los productos codificados por el MHC, determina la sobrevida del injerto. El trasplante es el proceso de paso, mtodo teraputico de paso de clulas, tejidos rganos (llamado un trasplante) desde un individuo y lugar a un individuo usualmente diferente. El individuo que provee el trasplante es referido como donante y el individuo que recibe el trasplante receptor hospedero.

Tipos de trasplante
Trasplante autlogo o autotrasplante: Cuando el trasplante procede de un individuo, para l mismo individuo. Trasplante singnico o sintrasplante: Cuando el trasplante se realiza entre dos individuos, genticamente idnticos. Trasplante alognico o alotrasplante: Cuando el trasplante se realiza entre dos individuos, genticamente diferentes de la misma especie. Trasplante xenognico o xenotrasplante: Cuando el trasplante se realiza entre individuos de especies diferentes.

Reaccin de rechazo al injerto

Se define como el conjunto de fenmenos que se observan en el receptor y tejido trasplantado cuando entre ellos existe disparidad gentica, y que conducen a la destruccin y eliminacin del tejido trasplantado. Clasificacin de rechazo sobre la base de histopatologa. Ejemplo, el trasplante renal: 1. Rechazo hiperagudo. 2. Rechazo agudo. 3. Rechazo crnico. Rechazo hiperagudo: Es caracterizado por una rpida oclusin trombtica de la vasculatura del trasplante, que comienza unos minutos despus que los vasos sanguneos del hospedero son anastomosados a los vasos del trasplante. El rechazo hiperagudo es mediado por anticuerpos pre-existentes que se unen al endotelio y activan el complemento. Los anticuerpos y complemento inducen un nmero de cambios en el endotelio del trasplante que sufre dao isqumico irreversible. Es mediado por anticuerpos IgM que reconocen antgenos de grupos sanguneos del sistema ABO y tambin por anticuerpos

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IgG que reconocen aloantgenos proteicos como molculas MHC extraas. Anticuerpos IgM contra ABO son anticuerpos naturales que se cree aparecen como respuesta a antgenos de carbohidratos, expresados por bacterias que colonizan el intestino. Anticuerpos IgG contra MHC extraos aparecen como resultado de exposicin primaria a aloantgenos a travs de transfusiones, trasplante previo o mltiples embarazos (Fig. 66). Histolgicamente. Se producen lesiones vasculares necrosantes agudas, con trombosis vasculares; afecta ms al rin, en los glomrulos ocurre primariamente al desarrollo de inflamacin, microtrombosis de fibrina de capilares glomerulares y tubulares, engrosamiento de la membrana basal y del mesangio. Hay necrosis isqumica de las clulas tubulares renales, edema del tejido intersticial e infiltrado inflamatorio a neutrfilos, linfocitos, plasmocitos y macrfagos. Con frecuencia se observa en las arterias de grueso calibre del injerto, acmulos de lipfagos en la ntima con el aspecto de una aterosclerosis.

Fig. 66a. Rechazo Hiperagudo. Caracterizado por Lesiones vasculares trombosantes.

Fig. 66b. Rechazo Hiperagudo. Microtrombosis de los capilares renales.

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Rechazo vascular agudo: Es caracterizado por necrosis de clulas individuales de los vasos sanguneos del trasplante. El patrn histolgico es una vasculitis ms caracterstica que la oclusin trombtica, vista en el rechazo hiperagudo (Fig. 67). El rechazo vascular agudo es frecuentemente de las clulas endoteliales (MHC) e involucra la activacin del complemento. En adicin, las clulas T constituyen al dao vascular, al responder a aloantgenos presentes sobre clulas endoteliales vasculares, dando lugar a lisis directa de estas clulas o a la produccin de citocinas que reclutan y activan clulas inflamatorias causando necrosis endotelial.

Fig. 67. Rechazo vascular agudo. Necrosis de clulas endoteliales con infiltrado de linfocitos y neutrfilos.

El rechazo agudo es caracterizado por necrosis de clulas parenquimatosas y son usualmente acompaadas por infiltrados de linfocitos y macrfagos. Estos leucocitos infiltrantes son responsables de la lisis de clulas parenquimatosas del trasplante (Fig. 68). En el rechazo celular agudo influyen diferentes mecanismos efectores, que son: Lisis mediada por CTLs (ms importante). Lisis mediada por macrfagos activados (como en hipersensibilidad tipo IV). Lisis mediada por clulas NIC.

Fig. 68. Rechazo Agudo. Lesin de vaso renal en un aloinjerto pared arterial engrosada, luz ocupada por fibroblastos proliferantes y macrfagos espumosos.

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Rechazo crnico: Es caracterizado por fibrosis con prdida de estructura normal del rgano; al igual que el agudo puede ser controlado mediante el tratamiento inmunosupresor. En el trasplante renal, desde el punto de vista clnico, los pacientes presentan una elevacin de la creatinina srica en un perodo entre 4 a 6 meses. La patogenia de ese tipo de rechazo es menos entendida que la del rechazo agudo: a) La fibrosis del rechazo crnico puede representar una curacin de la lesin debida a la necrosis celular de un rechazo agudo. b) El rechazo crnico representa una forma de hipersensibilidad tipo IV crnica, en la cual macrfagos activados secretan factores de crecimiento de clulas mesenquimatosas como PDGF. c) El rechazo crnico es una respuesta a isquemia crnica por dao a vasos sanguneos. Hay una oclusin vascular que es debida a proliferacin de las clulas musculares lisas de la ntima, la cual puede representar una forma especializada hipersensibilidad tipo IV, en la cual linfocitos activados por aloantgenos, en las paredes de los vasos sanguneos, estimulan a los macrfagos a secretar factores de crecimiento de la clula muscular lisa (arteriosclerosis del trasplante). Los cambios histolgicos ms importantes son en los vasos sanguneos con fibrosis intersticial y atrofia, y prdida de las clulas del parnquima. Las alteraciones vasculares consisten en una densa fibrosis de la ntima, principalmente de las arterias corticales, esta lesin es probable que sea el estadio final de la arteritis proliferativa, se traduce en isquemia renal con la consiguiente prdida de glomrulos, fibrosis intersticial y atrofia tubular con retraccin del parnquima renal. Adems, se observa un infiltrado inflamatorio intersticial con abundantes clulas plasmticas y eosinfilos.

Importancia mdica de este proceso

La reaccin de rechazo es de gran importancia mdica al impedir que el rgano trasplantado sea aceptado por el receptor y funcione adecuadamente. Qu se puede lograr al realizan trasplante en individuos iguales genticamente o parecidos, o con el uso de inmunosupresores? Los trasplantes de crnea permanecen viables sin necesidad de tratamiento inmunosupresor. Debido a su carcter avascular, la crnea no sensibiliza al receptor, al igual que los trasplantes de cartlago. Ambos en general son exitosos. Se han trasplantado miles de riones en el mundo y, con el mejor manejo de los pacientes, hay un alto porcentaje de supervivencia. Los receptores que comparten tres, cuatro o ms de los antgenos de los locus A y B con el donante, tiene un mayor porcentaje de supervivencia del rin trasplantado, sobre todo si ellos han sido previamente transfundidos con sangre. Alrededor de un 40-50 % de los pacientes trasplantados de corazn sobreviven un ao. Los resultados no han sido tan buenos como con el trasplante de rin. Los trasplantes de hgado han tenido un resultado similar a los de corazn.

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Algunas inmunodeficiencias primarias, as como algunas formas de anemia, han sido beneficiadas con trasplantes de mdula sea. En estos casos, para obtener xito con el trasplante se necesita de donantes altamente compatibles para evitar las reacciones del trasplante contra el receptor.

Preguntas de retroalimentacin
1. Diga cmo se clasifica la respuesta inmune y cules son las caractersticas de cada una de ellas? 2. Explique cmo las clulas T pueden reconocer un antgeno especfico. 3. Diga cules son los rganos centrales y perifricos del sistema. Cules son las funciones de stos? 4. Cules son los eventos que se producen en el organismo al ponerse en contacto con un inmungeno? 5. Explique en qu consiste la respuesta inmune secundaria. 6. Cules son las teoras sobre la respuesta inmune? 7. Cmo se clasifica la hipersensibilidad? Ponga ejemplos de enfermedades que pertenecen a cada uno de sus tipos. 8. En qu consiste el asma bronquial? 9. A qu tipo de hipersensibilidad pertenece la reaccin de Arthus y cules son sus caractersticas 10. Explique en qu consiste la reaccin a la tuberculina y a qu tipo de hipersensibilidad pertenece este proceso. 11. Diga el concepto de enfermedades autoinmunes y cmo se clasifican. 12. Sobre la tiroiditis de Hashimoto. Exprese su definicin y aspectos morfolgicos. 13. Sobre el Lupus Eritematoso Sistmico. Diga: Tipo de enfermedad y alteraciones morfolgicas fundamentales que se producen en este proceso. 14. Mencione la clasificacin de las inmunodeficiencias y las caractersticas generales de estos procesos. 15. El SIDA es una inmunodeficiencia adquirida secundaria a la infeccin por el VIH. Cmo usted pudiera contribuir a la disminucin de la propagacin de esta terrible enfermedad? 16. Cmo se clasifican las reacciones de rechazo? Mencione las principales caractersticas de cada una de ellas.

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Tema 5
Trastornos circulatorios
Contenidos
5.1. Trastornos por variaciones en el paso de sustancias a travs de la pared vascular. Edema. Definicin. Formas. Edema generalizado. Edema localizado. Variedades de edema localizado. Etiopatogenia. Aspecto morfolgico. Importancia funcional del edema. Evolucin del edema. Hiperemia. Definicin. Formas. Hiperemia activa. Hiperemia generalizada. Hiperemia localizada. Etiopatogenia. Aspecto morfolgico y evolucin de la hiperemia. Hemorragia. Definicin. Tipos de hemorragia. Etiopatogenia de los diferentes tipos de hemorragia. Importancia funcional y efectos locales y generales. Evolucin de las hemorragias. 5.2. Aterosclerosis. Definicin. Clasificacin. Ateromatosis: Definicin. Tipos de lesin ateromatosa. Patogenia. Aspecto morfolgico. Trastornos funcionales. Significacin clnica. Evolucin de la aterosclerosis. 5.3. Trastornos por obstruccin de la luz vascular. Trombosis. Definicin. Etiopatogenia. Cambios en la pared vascular, en el flujo y la composicin de la sangre. Aspecto morfolgico. Evolucin del trombo. Embolia. Definicin. Tipos. Embolia pulmonar. Etiopatogenia. Aspecto morfolgico. Trastornos funcionales. Evolucin. Embolia sistmica o de la gran circulacin. Etiopatogenia. Aspecto morfolgico. Trastornos funcionales. Otros tipos de embolias. Embolia grasosa. Embolia area o gaseosa. Embolia de lquido amnitico. 5.4. Trastornos como consecuencias del proceso obstructivo de la luz vascular. Isquemia. Definicin. Tipos de isquemia segn su intensidad y duracin. Etiopatogenia. Factores que modifican la gravedad de la isquemia. Infarto. Definicin. Tipos de infarto. Etiopatogenia. Aspecto morfolgico. Trastornos funcionales. Evolucin. Importancia del trabajo de enfermera en la evolucin y tratamiento del infarto en la prctica mdica. 5.5. Trastornos circulatorios generales. Trombosis de la microcirculacin (CID). Definicin. Etiopatogenia. Aspectos morfolgicos. Trastornos funcionales. Evolucin de la CID. Shock. Definicin. Etiopatogenia. Tipos. Shock hipovolmico. Cardiognico. Sptico. Anafilctico. Aspectos morfolgicos esenciales y trastornos funcionales. Evolucin del shock. Dao multivisceral (DMV): Definicin. Consideraciones generales.

Objetivos
5.1. Definir y clasificar los trastornos circulatorios. 5.2. Identificar los cambios morfolgicos y funcionales de los diferentes trastornos circulatorios locales y generales, as como las posibilidades evolutivas de estos procesos. 5.3. Identificar y clasificar la aterosclerosis, explicar sus mecanismos etiopatognicos, describir las alteraciones morfolgicas, as como su significacin clnica. 5.4. Explicar la importancia de los trastornos circulatorios como causa y como complicaciones de diversas enfermedades y su importancia en la prctica de los procederes de enfermera.

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Trastornos por variaciones en el paso de sustancias a travs de la pared vascular

Edema
El edema es la acumulacin anormal de lquido en el espacio intersticial de los tejidos o en las cavidades corporales del organismo. Formas: 1. Localizado. En una zona determinada; ejemplo. Miembros inferiores. Cavidades corporales. Pericrdio, hidropericardio. Pleural. Hidrotrax. Abdominal. Ascitis. 2. Generalizado o en anasarca. Es un edema intenso y generalizado con gran hinchazn del tejido subcutneo, afecta preferentemente la cara, miembros inferiores, trax. Se observa fundamentalmente en el sndrome nefrtico, siendo entre otras causas, las ms frecuentes glomerulonefritis membranosa en el adulto. Nefrosis lipoide en los nios. Etiopatogenia. Trastornos generales: a) Aumento de la presin hidrosttica de la sangre. Se observa, sobre todo, en la insuficiencia cardiaca congestiva con afectacin funcional del ventrculo derecho; en la insuficiencia cardiaca izquierda congestiva, el aumento de la presin hidrosttica en las venas es un aspecto importante, este se asocia a disminucin del gasto cardiaco con hipo perfusin renal, lo que activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, produciendo retencin de sodio y agua por los riones; esto aumenta el volumen intra vascular y, por tanto, eleva el gasto cardiaco, pero si el fallo cardiaco es incapaz de elevar el gasto, la nica consecuencia de esa sobrecarga es el aumento de la presin venosa con empeoramiento del edema, por lo que es necesario la restriccin de sal y el empleo de diurticos y antagonistas de la aldosterona como tratamiento en el edema de la insuficiencia cardiaca congestiva, as como en el edema generalizado de otras muchas causas. b) Disminucin de la presin osmtica del plasma. El descenso de la presin osmtica del plasma puede deberse a una prdida excesiva o menor sntesis de albmina, la protena srica con mayor responsabilidad en mantener la presin coloidosmtica; una causa importante de prdida de albmina es el sndrome nefrtico, caracterizado por la mayor permeabilidad de los capilares glomerulares y edema generalizado o en anasarca, adems se observa en las hepatopatas difusas como la cirrosis heptica y en la malnutricin proteica. La disminucin de la presin osmtica del plasma produce desplazamiento de los lquidos hacia el tejido intersticial con disminucin del volumen del plasma. Al igual que en la insuficiencia cardiaca congestiva, el edema desecandenado por la hipoproteinemia se acenta por la retencin de sal y agua. c) Retencin de sodio y agua. La retencin de sodio y agua son factores que favorecen a algunas formas de edema, sin embargo, tambin puede ser una causa primaria de

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edema, el aumento de la tensin osmtica del lquido intersticial. Hiperaldosteronismo primario. Trastornos locales: a) Aumento de la presin hidrosttica de la sangre. Puede deberse a disminucin del drenaje venoso (obstruccin venosa). Por ejemplo, la trombosis venosa profunda de miembros inferiores produce edema circunscrito a la pierna afectada. b) Aumento de la permeabilidad vascular (urticaria, edema angioneurtico). c) Obstruccin linftica. La reduccin del drenaje linftico y el linfedema consiguiente suele ser localizado, la obstruccin puede ser de origen inflamatorio o neoplsico. Es frecuente que la filariasis produzca una obstruccin parasitaria con fibrosis masiva de los vasos y ganglios linfticos de la regin inguinal, lo que puede producir edema en los genitales externos y miembros inferiores tan intenso que se llama elefantiasis. El cncer de mama se trata con vaciamiento de ganglios linfticos de la axila, adems de tratamiento con radiaciones. La reseccin de los vasos linfticos, las cicatrices resultantes de la ciruga y las radiaciones pueden producir intenso edema del brazo. Aspectos morfolgicos:El edema es ms fcil de reconocer a simple vista. Microscpicamente, el lquido de edema suele manifestarse por una hinchazn celular sutil, acompaada de separacin de los elementos de la matriz extracelular, puede aparecer en cualquier rgano o tejido, pero es ms frecuente en el tejido subcutneo, los pulmones y el cerebro. El edema subcutneo: Puede distribuirse de forma distinta segn su origen. Puede ser difuso o relativamente ms intenso en los lugares expuestos a presin hidrosttica mxima, en tal caso la distribucin del edema suele depender de la gravedad y se denomina edema declive. El edema de las partes declives en bipedestacin afecta las piernas y en caso de encamamiento la regin sacra es un signo destacado de insuficiencia cardiaca congestiva, fundamentalmente ventricular derecho, por eso se le conoce como edema cardiaco. El edema secundario a insuficiencia renal o al sndrome nefrtico es generalmente ms intenso que el cardiaco, y afecta a todas las partes del cuerpo por igual, al inicio puede manifestarse en los tejidos con una matriz conjuntiva laxa, como los prpados, produciendo el edema periorbitario. Posteriormente, se afectan todas las partes del cuerpo y al oprimir con el dedo el tejido subcutneo edematoso, se desplaza el lquido intersticial y queda una depresin que conserva la forma del dedo y se llama fvea, es un edema de fcil godet. Edema pulmonar: Se observa, sobre todo, en la insuficiencia cardiaca izquierda, tambin aparece en los trastornos renales, el sndrome de dificultad respiratoria del adulto, infecciones pulmonares y en las reacciones de hipersensibilidad. Los pulmones pesan dos a tres veces ms que lo normal y los cortes muestran un lquido espumoso teido de sangre (Fig. 69).

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Histologa: Precipitado intersticial granuloso, acidfilo que separa los elementos celulares y las fibras del tejido. Donde puede producir mayores consecuencias es en el encfalo y pulmn, con severos trastornos de la funcin lo que puede provocar la muerte del paciente.

Fig. 69a. Edema pulmonar. Pulmones aumentados de tamao y peso.

Fig. 69b. Edema pulmonar. Precipitado acidfilo en espacios alveolares.

Importancia funcional: Las consecuencias del edema son variables: Pueden provocar desde una simple molestia hasta la muerte. El edema subcutneo de la insuficiencia cardiaca o renal, es importante por ser un signo de enfermedad subyacente, aunque cuando es intenso puede retrasar la curacin de las heridas. El edema pulmonar puede causar la muerte por dificultad de la funcin ventilatoria normal. El lquido no slo se acumula alrededor de los capilares de los tabiques alveolares, sino que ocupa los espacios alveolares, lo que facilita la infeccin bacteriana. El edema cerebral es grave y puede causar la muerte rpidamente, puede producir una hipertensin endocraneana con hernia a travs del agujero occipital, apareciendo lesiones de los centros bulbares que provocan la muerte.

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Hiperemia y congestin

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Se denomina as al aumento local del volumen de sangre en un tejido determinado. La hiperemia es un proceso activo, por aumento del riego sanguneo tisular que sigue a una dilatacin arteriolar, como se observa durante el ejercicio con enrojecimiento del tejido, debido a ingurgitacin con sangre oxigenada. La congestin es un proceso pasivo consecutivo al escaso vaciamiento de la sangre tisular. Puede ser generalizada como en la insuficiencia cardiaca, o localizada como consecuencia de una obstruccin venosa aislada. El tejido presenta un color azulado (cianosis), especialmente cuando se acumula hemoglobina reducida en los tejidos afectados. La congestin de los lechos capilares est ntimamente ligada a la aparicin de edema, por lo que la congestin y el edema suelen observarse conjuntamente. En la congestin de larga duracin, llamada congestin pasiva crnica, el estancamiento de la sangre poco oxigenada produce hipoxia crnica, que puede conducir a la degeneracin o la muerte de las clulas parenquimatosas, acompaada a veces de cicatrices microscpicas. Tipos: Activa. Fisiolgica por el ejercicio, enfermedad o estados inflamatorios. Estados nerviosos. Por ejemplo, rubor de la cara. Pasiva. Insuficiencia cardiaca generalizada. Ventrculo izquierdo (antero grada): Pulmn de estasis pasivo crnico. Ventrculo derecho (retrgrada). Congestin venosa en todo el circuito de la gran circulacin, afecta fundamentalmente al hgado. Aspectos morfolgicos Congestin pulmonar aguda: Se caracteriza por unos capilares alveolares ingurgitados con sangre, puede haber edema de los tabiques alveolares, focos de hemorragia intraalveolar o ambas cosas. Congestin pulmonar crnica: Pulmn de estasis pasivo crnico. Induracin parda pulmonar (Fig. 70).

Fig. 70. Congestin pasiva crnica pulmonar. Tabiques engrosados y fibrosos y macrfagos cargados hemosiderina.

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Microscpicamente: Dilatacin de los capilares con dilataciones aneurismticas de la pared en las que se pueden producir pequeas rupturas con micro hemorragias, con el tiempo se produce engrosamiento, cicatrizacin o fibrosis de los tabiques alveolares con macrfagos cargados de hemosiderina en los espacios alveolares (clulas de insuficiencia cardiaca). En la congestin heptica aguda, la vena central y los sinusoides hepticos estn distendidos por la sangre, e incluso puede haber degeneracin central de los hepatocitos. En la congestin pasiva crnica del hgado, las regiones centrolobulillares presentan macroscpicamente una coloracin parda rojiza y un aspecto algo deprimido (debido a la prdida de clulas), destacando frente a las zonas circundantes del hgado no congestivo y de color bronceado (hgado en nuez moscada). Microscpicamente hay signos de necrosis centrolobulillar con prdida de hepatocitos y hemorragia, adems de macrfagos cargados de hemosiderina. En la congestin heptica intensa y prolongada puede haber fibrosis heptica visible que es la mal llamada cirrosis cardiaca o esclerosis cardiaca (Fig. 71).

Fig. 71a. Macro hgado de stasis pasivo crnico. en nuez moscada. Necrosis hemorrgica centrolobulillar.

Fig. 71b. Micro. Necrosis centrolobulillar con hepatocitos en degeneracin, hemorragia e inflamacin.

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Evolucin de la hiperemia: La congestin de los lechos capilares est ntimamente ligada a la aparicin del edema, por lo que la congestin y el edema suelen observarse conjuntamente. En la congestin pasiva crnica el estancamiento de la sangre produce hipoxia crnica, degeneracin o la muerte de las clulas parenquimatosas, acompaada a veces de cicatrices microscpicas.

Hemorragia
Es la salida de sangre del interior de los vasos hacia los tejidos, cavidades o el exterior del organismo producida por una rotura vascular, es decir es la extravasacin de la sangre producida por una rotura vascular. Tipos. Petequias. Hemorragia puntiforme o minsculas de 1 a 2 mm observadas en la piel, mucosas y superficies serosas. Se acompaan normalmente de aumento local de la presin intravascular, de cifras bajas de plaquetas (trombocitopenia), de una funcin plaquetaria defectuosa (como en la hiperazoemia) o de dficit de los factores de la coagulacin (Fig. 72).

Fig. 72. Petequias. Hemorragias puntiformes de la mucosa del coln.

Prpura. Las hemorragias algo mayores de 3 mm, aproximadamente de 1 cm. Pueden asociarse a los mismos procesos patolgicos citados, as como a los traumatismos, inflamaciones locales de los vasos (vasculitis) o a fragilidad vascular exagerada. Equimosis. Son hematomas subcutneos que miden por encima de 1 a 2 cm, pueden aparecer despus de un traumatismo, pero cualquiera de los procesos citados puede exagerarlos, los eritrocitos se destruyen y son fagocitados por macrfagos; seguidamente la hemoglobina de color rojo azulado se convierte en bilirrubina de color azul verdoso y finalmente en hemosiderina de color castao dorado, dando lugar a los caractersticos cambios de color de estas lesiones. Hematoma. Acumulacin de sangre dentro de los tejidos con produccin de cogulo. Esta coleccin puede observarse en diferentes rganos como hgado, rin, cerebro, bazo, retroperitoneal (Fig. 73).

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Fig. 73. Hemorragia intracerebral. Se observa la acumulacin de sangre coagulada.

Hemotrax. Acumulacin de sangre en la cavidad pleural, se puede producir por infiltracin neoplsica de la pared de un vaso importante. Hemoperitoneo. Acumulacin de sangre en la cavidad abdominal. Se puede observar por rotura de un aneurisma de aorta abdominal, ruptura esplnica, heptica. Hemopericardio. Acumulacin de sangre en la cavidad pericrdica. Se puede ver por la rotura de la pared miocrdica en el infarto agudo del miocardio. Importancia funcional: La importancia clnica de las hemorragias depende de la cantidad y la velocidad con que se pierde la sangre. Las prdidas rpidas por encima del 20 % pueden provocar un shock hemorrgico (hipovolmico). La importancia funcional de la hemorragia depende del lugar donde se ha producido el sangramiento y la cuanta del mismo. Ejemplo: Pequeas colecciones de sangre en el cerebro pueden provocar la muerte en el paciente, sin embargo, cuando son en otros sitios, por ejemplo, en el tejido subcutneo o cuando se repone el volumen sanguneo no ocurre esto. Por lo tanto, la evolucin favorable o no, depende de la cuanta del sangramiento, la localizacin del mismo y la rapidez con que se tomen las medidas teraputicas.

Aterosclerosis
Significa, literalmente, endurecimiento de las arterias; es un trmino genrico que engloba tres clases de enfermedades vasculares, que tienen en comn el engrosamiento y la prdida de la elasticidad de las paredes vasculares. Clasificacin: Aterosclerosis denominada tambin ateromatosis. Es la forma ms frecuente, caracterizada por la formacin de placas fibrosa en la ntima, que a menudo tienen un ncleo central rico en lpidos, dispuesto en grumos (Fig. 74). La esclerosis calcificada de la tnica media de Mnckeberg. Depsito de calcio en las arterias musculares de mediano calibre, sobre todo en personas mayores de 50 aos. Estas calcificaciones a veces se osifican, forman anillos transversales discretos y se

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perciben como ndulos en la palpacin. Estas no estrechan la luz, a veces estas arterias pueden presentar tambin aterosclerosis (Fig. 75). La arteriolosclerosis. Tiene dos formas anatmicas: hialina e hiperplsica, engruesan las paredes vasculares y estrechan la luz, pudiendo provocar distalmente lesiones isqumicas. Esta se asocia a hipertensin arterial y diabetes mellitus (Fig. 76).

Fig. 74. Aterosclerosis artica. Grasa de color rojo con cubierta de tejido fibroso.

Fig. 75. Esclerosis calcificada de la tnica media Mnkeberg. Calcificacin concntrica de la tnica

media.

Fig. 76. Arteriolosclerosis hiperplstica de rin. Engrosamiento concntrico de las tnicas ntima y media.

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Ateromatosis: Son lesiones de la ntima, llamadas ateromas o placas fibroadiposas, que afectan, fundamentalmente, los vasos de grueso calibre; estas lesiones son causa frecuente de obstruccin vascular con isquemia e infarto, sobre todo, en corazn y cerebro. Patogenia: Se han destacado dos hiptesis para explicar la aterognesis. Una plantea la proliferacin celular de la ntima, en respuesta al paso de las protenas y lpidos del plasma desde la sangre al interior de la pared arterial, y la otra defiende que la organizacin y el crecimiento repetido de los trombos provocaban la formacin de placas. La opinin contempornea sobre la patogenia de la aterosclerosis acepta elementos de esas teoras y los complementa con los factores de riesgo. Los principales factores de riesgo son: No modificables: - Aumento de la edad - Sexo masculino - Antecedentes familiares - Alteraciones genticas. Posiblemente modificables: - Hiperlipemia - Hipertensin arterial. - Tabaquismo. - Diabetes. Menores, dudosos o no cuantificados: - Obesidad. - Inactividad fsica. - Estrs (personalidad de tipo A). - Homocistena. - Dficit post menopasico de estrgenos. - Dieta rica en carbohidratos. - Consumo de alcohol. - Lipoprotenas. - Consumo de grasa trans no saturada artificialmente hidrogenada. - Chlamydia pneumoniae. Esta idea conocida como respuesta a una hipottica lesin, considera que la aterosclerosis es una reaccin inflamatoria crnica de la pared arterial que comienza por alguna forma de lesin del endotelio donde se producen los siguientes acontecimientos: La aparicin de zonas focales de lesin endotelial crnica, que alteran la funcin endotelial, como aumento de la permeabilidad del endotelio y adhesin leucocitaria. Paso de lipoprotenas al interior de la pared vascular, sobre todo LDL que es rica en colesterol, tambin lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), junto a la modificacin de esas protenas por la oxidacin.

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Adhesin de los monolitos sanguneos y otros leucocitos al endotelio con emigracin a la ntima y su transformacin en macrfagos y clulas espumosas. Adhesin de las plaquetas a las reas denudadas o a los leucocitos adherentes. Liberacin por parte de las plaquetas, macrfagos o clulas vasculares activadas, de factores que inducen la emigracin de las clulas musculares lisas desde la media a la ntima. Proliferacin de las clulas musculares lisas en la ntima y produccin de matriz extracelular, que da lugar a acumulacin de colgeno y proteoglicanos. Intensa acumulacin de lpidos tanto dentro de las clulas (macrfagos y clulas musculares lisas) como extracelularmente. Papel de la lesin endotelial. Actualmente se cree que los dos determinantes importantes de las alteraciones endoteliales sean: 1. Los trastornos hemodinmicas que acompaan a la funcin circulatoria normal. 2. Los efectos nocivos de la hipercolesterolemia. Papel de los lpidos: La hiperlipemia crnica y especialmente la hipercolesterolemia pueden alterar la funcin endotelial. En la hiperlipemia crnica, las lipoprotenas se acumulan dentro de la ntima, en los sitios donde existe aumento de la permeabilidad vascular. Al cambiar la oxidacin de los lpidos por la accin de los radicales libres, se producen LDL oxidadas (modificadas), pueden favorecer la aparicin de lesiones. Papel de los macrfagos: Mientras persiste la hipercolesterolemia, se produce adhesin de los monolitos, emigracin de las clulas musculares lisas al subendotelio y acumulacin de lpidos dentro de los macrfagos y de las clulas musculares lisas, producindose finalmente conglomerados de clulas espumosas en la ntima que se observan como estras grasas, s la hipercolesterolemia mejora, estas estras grasas pueden retroceder. Papel de la proliferacin de msculo liso. Si la hipercolesterolemia u otro estmulo sigue actuando, persiste la proliferacin de las clulas musculares lisas y el depsito de matriz extracelular en la ntima, siendo estos procesos los que convierten principalmente a la estra grasa en un ateroma fibroadiposo bien desarrollado y as se explica el aumento progresivo de las lesiones aterosclerticas. Evolucin progresiva de las lesiones. En la primera etapa de la aterognesis, la placa de la ntima est constituida por un conglomerado central de clulas espumosas formadas a partir de los macrfagos y de las clulas musculares lisas. Ms adelante, el ateroma celular/graso se altera al depositarse ms colgeno y proteoglucanos, el tejido conjuntivo rodea la ntima formando una envoltura fibrosa, as se forma el ateroma fibrograso, posteriormente dan lugar a las placas fibrosas. Con frecuencia las placas se rompen y forman un trombo sobreaadido, lo que se asocia a fenmenos clnicos catas-

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trficos. Si el paciente sobrevive, el trombo puede organizarse, lo que favorece el aumento de tamao de la placa. Otros factores de aterognesis: Oligoclonalidad de las lesiones. El desarrollo de la placa ateromatosa podra aplicarse tambin admitiendo que el primer fenmeno fuera la proliferacin de las clulas musculares lisas. Segn datos ms recientes las poblaciones monoclonales se deben a grupos de clones celulares preexistentes (desarrollo). Infeccin. En placas humanas se han aislado virus como el virus herptico y el citomegalovirus, recientemente se ha encontrado en las placas de ateroma la Chlamydia pneumoniae. En resumen, el mecanismo patognico de la aterognesis, considera a la aterosclerosis como una respuesta inflamatoria crnica de la pared vascular y a diversos fenmenos que comienzan en los primeros aos de la vida. Hay muchos mecanismos que contribuyen a la formacin y evolucin progresiva de la placa, como las alteraciones funcionales del endotelio, el depsito y oxidacin de los lpidos, la proliferacin de las clulas musculares lisas, el depsito de matriz extracelular y la trombosis. Aspecto morfolgico: Las lesiones esenciales de la aterosclerosis son el engrosamiento de la ntima y una acumulacin de lpidos que produce las caractersticas placas ateromatosas; estas son precedidas por las estras grasas que se encuentran en casi todos los nios.

Placa ateromatosa
La lesin bsica consiste en una placa focal elevada en el seno de la ntima, con un ncleo que contiene lpidos (principalmente colesterol y sus steres) y una cubierta fibrosa. Se les llama placa fibrosa, fibroadiposa, lipdicas o fibrolipdicas. Son de color blanco o blanco amarillento e invaden la luz de la arteria, miden entre 0,3 a 1,5 cm de dimetro aproximadamente, a veces mayores. Al corte la superficie tiende a ser ms firmes blanca, mientras que la parte ms profunda es ms blanda y blanco amarillenta (Fig. 77). Las placas aterosclerticas se distribuyen de forma caracterstica. La aorta abdominal es el sitio ms afectado, y sobre todo alrededor del origen de sus principales ramas vasculares. Despus de la aorta abdominal inferior, los vasos ms afectados son las coronarias, poplteas, porcin descendente de la aorta torcica, cartidas internas y vasos del polgono de Willis. Las lesiones suelen ser excntricas (afectan solo una parte de la circunferencia de la pared arterial).

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Fig. 77a. Aterosclerosis aorta. Placas fibrosas.

Fig. 77b. Aterosclerosis cerebral. Placa de aspecto fenestrado. Presencia de grasa.

Las placas aterosclerticas estn formadas por tres componentes: 1. Clulas como fibras musculares lisas, macrfagos y otros leucocitos. 2. La matriz extracelular de tejido conjuntivo, que contiene colgeno, fibras elsticas y proteoglucanos. 3. Depsitos intracelulares y extracelulares de lpidos. En la periferia de las lesiones suele haber signos de neovascularizacin (proliferacin de pequeos vasos sanguneos).

La lesin complicada
La calcificacin en focos dispersos o masivos. Las arterias pueden convertirse en tubos tan rgidos como una caera, la aorta puede adquirir la fragilidad de una cscara de huevo (Fig. 78).

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Fig. 78. Aterosclerosis severa complicada, placas calcificadas, ulceradas con hemorragia.

La rotura focal, la ulceracin o ambas lesiones. Estas lesiones pueden dejar al descubierto sustancias de gran poder trombgeno, que favorecen la formacin de cogulos, o ser arrastrados por la circulacin produciendo mbolos de colesterol o aterombolos. Puede haber hemorragia dentro de la placa. Especialmente en las coronarias por rotura de la envoltura fibrosa o de los capilares que riegan la placa. Trombosis. Es la complicacin ms temida, que pueden producirse en las lesiones dislaceradas es decir que han sufrido rotura, ulceracin, erosin o hemorragia. Los trombos pueden ocluir parcial o totalmente la luz. Dilatacin aneurismtica. Al principio es una enfermedad de la ntima, pero en los casos graves se afecta la capa media de los grandes vasos con atrofia, acompaada de la prdida del tejido elstico, provocando una debilidad y dilatacin de la pared. Estras grasas. Son estras alargadas de 1 cm o ms, contienen clulas espumosas llenas de lpidos, linfocitos T y lpidos extracelulares en menor cantidad que las placas. Trastornos funcionales. Las manifestaciones clnicas de la aterosclerosis son las de sus complicaciones (trombosis, calcificacin, dilatacin aneurismtica) y de los accidentes isqumicos (corazn, cerebro y miembros inferiores y otros rganos). Los trastornos funcionales dependen, fundamentalmente, de las complicaciones que se producen a consecuencia de este proceso y de la envergadura que tenga el tejido lesionado, sobre todo por que favorece la formacin de trombos, isquemia de los tejidos y los consecuentes infartos sobre todo de rganos tan importantes como el corazn y el cerebro que pueden provocar la muerte en muchos de los pacientes que los presentan.

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Clasificacin de la aterosclerosis

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Fig. 79. Clasificacin de la American Herat Association de las lesiones aterosclerticas humanas. Mecanismos de desarrollo de la placa y la correlacin clnica.

Trastornos por obstruccin de la luz vascular

Trombosis
La hemostasia normal es el resultado de una serie de procesos regulados que cumplen dos funciones importantes: 1. Mantener la sangre en estado lquido sin cogulos anormales dentro de los vasos sanguneos. 2. Estar preparados para formar rpidamente un tapn hemosttico localizado en el punto de lesin vascular. El proceso patolgico opuesto a la hemostasia es la trombosis. Trombosis: Es la formacin de un cogulo sanguneo en el interior de los vasos sanguneos o de las cavidades cardiacas a expensa de los diversos constituyentes de la sangre.

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Patogenia: Hay tres factores importantes que favorecen la formacin del trombo y que constituyen la trada de Virchow: 1. Cambios en las paredes vasculares, sobre todo lesin endotelial. 2. Alteraciones del flujo sanguneo normal, como la turbulencia y la estasis. 3. Alteraciones de la sangre que provocan ditesis trombtica o hipercoagulabilidad. Lesin endotelial. Es el factor que predomina y por s solo puede provocar trombosis. Importante para la formacin de trombos en el corazn, como en el infarto de miocardio o en una valvulitis y la circulacin arterial como en las placas ulceradas en la aterosclerosis, o cuando hay lesiones vasculares de origen traumtico o inflamatorio (vasculitis). Las lesiones pueden deberse a un estrs hemodinmico asociado a la hipertensin arterial, a las turbulencias de la corriente sangunea que circulan por unas vlvulas cicatrizadas o a las endotoxinas bacterianas, otras causas como la hipercolesterolemia, irradiacin o los productos absorbidos del humo del cigarrillo, pueden producir lesin endotelial. Independientemente de su causa, el resultado final de la lesin endotelial es la exposicin del colgeno subendotelial, al igual que otros activadores de las plaquetas y esto va seguido de adhesin plaquetaria, de exposicin del factor tisular y de agotamiento local de la prostaciclina y del PA. Alteraciones del flujo sanguneo normal. Las turbulencias favorecen las trombosis arterial y cardiaca, al causar lesiones o alteraciones funcionales del endotelio, y al formar contracorrientes y embolsamientos locales de sangre; la estasis es un factor importante en la aparicin de trombosis venosa. El riego sanguneo normal es laminar los elementos celulares circulan en la parte central del vaso separados por plasma del endotelio vascular, la estasis y la turbulencia: 1. Desbaratan el flujo laminar poniendo las plaquetas en contacto con el endotelio. 2. Impiden que los factores activados de la coagulacin se diluyan en la sangre circulante. 3. Retrasan la entrada de inhibidores de los factores de la coagulacin y permiten la acumulacin de trombos. 4. Favorecen la activacin de las clulas endoteliales, predisponiendo a la trombosis local, a la adhesin plaquetaria y a otros efectos de las clulas endoteliales. La turbulencia y la estasis favorecen la trombosis en varias circunstancias clnicas como: Las placas aterosclerticas ulceradas. Los aneurismas. Dilataciones anormales de la aorta y otras arterias. Los infartos del miocardio, estenosis mitral, fibrilacin auricular. Los sndromes de hiperviscosidad como la policitemia. Hipercoagulabilidad. Contribuye con menor frecuencia a las trombosis. Se divide en procesos primarios (genticos) como mutaciones en el factor V, defectos de la fibrinolisis, y secundaria o adquirida que se divide en: Con mayor riesgo de trombosis como: reposo o inmovilizacin, infarto del miocardio, cncer, coagulacin intravascular diseminada, y con menor riesgo de trombosis como fibrilacin auricular, miocardiopatas, consumo de tabaco.

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Toda la importancia clnica y patolgica depende de su capacidad para producir lesiones isqumicas y para desprenderse o fragmentarse y producir mbolos. Pueden ocluir parcialmente los vasos, causando atrofia isquemia o necrosis focal, o pueden obstruir totalmente la luz produciendo la necrosis de los tejidos irrigados por el vaso. Las trombosis y embolias constituyen las complicaciones ms serias de la arteriosclerosis. Constituyen el peligro mayor de salud para la poblacin del mundo occidental.

Diferencias entre los trombos arteriales y venosos. Aspectos morfolgicos

Arteriales. Los trombos arteriales o cardiacos suelen iniciarse en un punto del endotelio lesionado como placa aterosclertica o sometido a turbulencia bifurcaciones vasculares. Los trombos arteriales tienden a crecer retrgradamente (Fig. 80).

Fig. 80. Trombo en dilatacin aneurismtica de aorta abdominal. Adherido a la pared vascular.

Macroscpicamente. Masas blanco grisceos, friables, secas formadas por una red enmaraada de fibrina y plaquetas, mezcladas con cierta cantidad de eritrocitos y leucocitos en degeneracin, aspecto laminar denominado lneas de Zahn. Se denominan trombos blancos o de aglutinacin. Los trombos que se forman en las cavidades cardiacas o en la luz de la aorta suelen estar adheridos a las estructuras adyacentes y se les denominan trombos murales. Los trombos arteriales suelen ser oclusivos, las localizaciones ms frecuentes en orden decreciente son las arterias coronarias, cerebrales y femorales. Estos trombos estn firmemente adheridos a la pared arterial lesionada. Venosos. Los trombos venosos aparecen en las zonas con estasis sangunea. Se denominan trombos de coagulacin rojos o de estasis. Se extienden siguiendo la corriente sangunea. Casi siempre son oclusivos, es frecuente que se forme un largo cilindro dentro de la luz de la vena. Recuerdan ms la sangre coagulada fuera del organismo, por lo que es necesario diferenciarlos de los cogulos posmortem, estos son gelatinosos con una

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porcin declive rojo oscura, ya que los hemates sedimentan por la accin de la gravedad y un sobrenadante en grasa de pollo de color amarillo, adems, no suelen estar fijos a la pared subyacente en cambio los trombos rojos son ms consistentes, anclados casi siempre por un punto, y al corte muestran lneas mal definidas de fibrina de color gris plido, presentan un aspecto hmedo. Afectan, en el 90 % de los casos, las venas profundas de los miembros inferiores, en menor proporcin se observan en miembros superiores, plexos peri prostticos, venas ovricas y peri uterinas. En circunstancias especiales los trombos pueden formarse sobre las vlvulas cardiacas. Evolucin de un trombo: 1. Propagacin. Puede aumentar su contenido en plaquetas y fibrina y acabar provocando obstruccin de algn vaso importante. 2. Embolia. Se produce cuando el trombo se desprende y se desplaza a otros puntos de la circulacin. Origina un mbolo. 3. Disolucin. Quedar suprimido por accin fibrinoltica. 4. Organizacin y recanalizacin. Un trombo acta como cuerpo extrao provocando reaccin inflamatoria de neutrfilos, los que emigran hacia el trombo, provocando por la accin enzimtica (reblandecimiento piriforme). Puede acompaarse de siembra bacteriana. Lo frecuente es que a la respuesta inflamatoria siga la respuesta reparativa, con capilares y fibroblastos recin formados que invaden el trombo, lo cual lo fija al sitio de origen. Posteriormente todo el trombo se penetra por capilares y fibroblastos (organizacin del trombo). Los capilares se organizan, se anastomosan y forman vas que permiten a la sangre atravesar el trombo (tunelizacin del trombo). La importancia clnica de los trombos es que producen obstruccin de arterias y venas, y son fuente de posibles embolias.

Embolia
Consiste en el desplazamiento por la sangre de una masa slida, lquida o gaseosa, transportada por la corriente sangunea, enclavndose en un sitio distante de su lugar de origen o de su punto de penetracin en el sistema cardiovascular. Prcticamente el 99% de todas las embolias se deben a un fragmento desprendido de un trombo, de ah el nombre habitualmente usado de tromboembolia. A menudo se forman en ventrculo izquierdo (infarto o miocardiopatas). Auricular (cardiopata reumtica). Como resultado de acciones posquirrgicas. En placas de ateroma en aorta y otras arterias. Sitios ms frecuentes: Pulmn, cerebro, extremidades inferiores, bazo y riones. Tipos Embolia pulmonar. En ms del 95 % de los casos proceden de trombos situados en las venas profundas de las piernas y por encima del nivel de la rodilla, estos fragmentos se desprenden y viajan por la circulacin atraviesan hemicardio derecho hasta que penetran en la circulacin pulmonar.

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Fig. 81. Tromboembolismo pulmonar, en silla de montar.

Pueden observarse en la bifurcacin de la arteria pulmonar, mbolo en silla de montar (Fig. 81). La mayora de las embolias pulmonares (60 a 80 %) son silenciosas clnicamente porque son pequeas. En los casos que la oclusin sea de 60 % o ms la muerte viene de forma sbita por un cor pulmonale agudo o un shock cardiognico (colapso cardiovascular). La obstruccin emblica de arterias de mediano calibre puede producir hemorragia pulmonar, pero habitualmente no produce infarto ya que recibe sangre a travs de la circulacin bronquial, sin embargo una oclusin similar en un paciente con insuficiencia cardiaca izquierda que la irrigacin bronquial est disminuida puede producir un gran infarto. - La obstruccin emblica del extremo arteriolar de las pequeas ramas pulmonares no suele acompaarse de infarto. - Las embolias mltiples pueden causar con el tiempo, hipertensin pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha. - Raras veces cuando hay un defecto de tabique a nivel del corazn (comunicacin interauricular o interventricular), el mbolo puede alcanzar las cavidades izquierdas y se conoce como embolia paradjica. Embolia sistmica o de la gran circulacin. Se observa cuando fragmentos de trombos se desprenden, sobre todo, los provenientes de las cavidades cardiacas izquierdas afectadas por endocarditis, arritmias, trombosis mural entre otras; en el 75% se producen en los miembros inferiores y el cerebro (10%), menos intestino, rin, bazo y miembros superiores. Solo un pequeo nmero proviene de embolia paradjica. En la mayora de los casos se produce un infarto tisular en el territorio irrigado por el vaso ocluido. Embolia grasa. Se observa despus de fracturas de un hueso largo, con menor frecuencia en quemaduras o los traumatismos de los tejidos blandos. Se observan glbulos microscpicos de grasa en la circulacin (Fig. 82).

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Fig. 82. Embolia grasa. Ntese las vacuolas de lpidos que no se tien, el resto del cogulo formado por fibrina y otras clulas sanguneas.

Embolia gaseosa. Las burbujas de gas que penetran en la circulacin pueden obstruir el flujo sanguneo y causar lesiones isqumicas distales, durante las intervenciones obsttricas o como consecuencia de lesiones de la pared torcica. Una variedad especial de embolia gaseosa es la llamada enfermedad por descompresin, que aparece en individuos que experimentan cambios bruscos de presin atmosfrica sobre todo, buzos y submarinistas. Embolia de lquido amnitico. Es una complicacin grave, pero poco frecuente, del parto y del postparto inmediato, es una causa importante de mortalidad materna. Otros. Cuerpos extraos, parasitarios, bacterias, tumorales, entre otros. La morfologa y los trastornos funcionales. Dependen del rgano afectado, y las alteraciones morfolgicas son dependientes del tipo y calibre de la oclusin vascular y la capacidad de produccin de infarto en estos rganos.

Isquemia
Es la forma ms frecuente de lesin celular en medicina clnica, que compromete el aporte de sustratos para la gluclisis, por tanto en los tejidos isqumicos se interrumpe la produccin de energa, por lo que es una disminucin del riego sanguneo y del aporte de oxgeno a los tejidos, que tiende a lesionar los tejidos con mayor rapidez que la hipoxia. Tipos de isquemia segn su intensidad y duracin: Puede ser reversible e irreversible. Los modelos ms tiles para el estudio de la lesin isqumica, es la oclusin completa de una arteria terminal como por ejemplo, una arteria coronaria y el msculo irrigado por esa arteria. Durante la isquemia se producen cambios patolgicos complejos en diversos sistemas celulares, con el transcurso del tiempo, estas alteraciones empeoran comprometiendo componentes estructurales y bioqumicos vitales, causando la muerte celular. No obstante, hasta cierto nivel y durante un perodo de duracin variable dependiendo del tipo de tejido, la lesin todava se puede reparar y las clulas afectadas pueden recuperarse, si vuelven a recibir oxgeno y los sustratos metablicos mediante el restable-

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cimiento del flujo sanguneo. Los cambios anatomopatolgicos caractersticos de las clulas que se pueden recuperar cuando se les da la oportunidad de hacerlo se les llama lesin isqumica reversible. En los casos en los que persiste la lesin isqumica, con deterioro progresivo de la estructura celular, lesin mitocondrial y de la va glucoltica irreparable, con agotamiento de ATP, con incapacidad celular de producir compuestos de alto nivel energtico, incluso dndole la oportunidad para ello, considerndose que alcanz un punto de no retorno, en la que la repercusin no es capaz de rescatar la clula lesionada, a esto se le denomina lesin isqumica irreversible. Bajo ciertas circunstancias, cuando se restablece el flujo sanguneo en clulas que previamente haban sufrido isquemia pero no haban muerto, la lesin sufre una exarcebacin paradjica y evoluciona con un ritmo ms acelerado. En consecuencia, los tejidos sufren una prdida de clulas adems de las que ya presentaban por la lesin irreversible al final de la fase de isquemia. Este proceso, denominado lesin por isquemia/repercusin es especialmente importante debido al tratamiento mdico adecuado de estas clulas que estaran destinadas a morir en la zona de riesgo, sobre todo, en los infartos agudo del miocardio y cerebral.

Infarto
Es una zona localizada de necrosis isqumica de un rgano o tejido, debida a la interrupcin del riego arterial o del drenaje venoso. Casi el 99% de todos los infartos se deben a procesos emblicos o trombticos y ocurren por obstrucciones arteriales. En ocasiones aparece un infarto por otros mecanismos como el vasospasmo local, el crecimiento de un ateroma debido a hemorragia dentro de la placa, o la compresin extrnseca de un vaso por un tumor. Tipos de infartos: Anmicos o blancos y hemorrgicos o rojos. Los infartos rojos o hemorrgicos aparecen en las oclusiones venosas como en la torsin de ovario, testculo, siendo casi siempre hemorrgicos al igual que los arteriales en tejidos laxos, como en el pulmn y tejidos con doble circulacin como intestino y pulmn. Los infartos plidos o blancos aparecen en las oclusiones arteriales nicas o en los rganos slidos o macizos como: Corazn, bazo y rin, donde la consistencia del tejido reduce la intensidad de la hemorragia que podra aparecer en la zona de necrosis isqumica. Al extravasarse la sangre de los lechos capilares vecinos, puede haber un infarto hemorrgico pasajero, pero despus se torna plido. Etiopatogenia: Casi el 99 % de todos los infartos se deben a procesos emblicos o trombticos y casi todos ocurren por oclusiones arteriales. En ocasiones aparece un infarto por otros mecanismos como es el vasoespasmo local, el crecimiento de un ateroma debido a hemorragia dentro de la placa, o la compresin extrnseca de un vaso por ejemplo un tumor. Otras causas poco frecuentes de produccin de un infarto son la torsin de los vasos como la torsin testicular, vlvulo intestinal, la isquemia por compresin debido a isquemia o un saco herniario.

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Aspectos morfolgicos: Son generalmente de forma cuneiforme o en cua, con el vaso ocluido en el vrtice y la base al rea ms externa o sea hacia la periferia del rgano, cuando esa base es la superficie de una serosa, es frecuente que est cubierta por exudado fibrinoso. Los bordes generalmente son bien delimitados e hipermicos, atribuible a la inflamacin de la periferia de la lesin. A las 24 horas se precisa mejor la separacin, los hemorrgicos mantienen el color rojo. Los anmicos se observan de color blanco amarillento.

Fig. 83a. Infarto agudo anmico esplnico. Ntese el color amarillento del rea de infarto.

Fig. 83b. Infarto hemorrgico pulmonar. Forma cuneiforme Vrtice hacia el vaso ocluido.

Fig. 83c. Infarto pulmonar. Micro. Necrosis

de coagulacin hemorragia e inflamacin.

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Microscpicamente: El rasgo histolgico predominante es la necrosis isqumica o por coagulacin. Aparece horas despus de ocurrida la lesin, a veces hasta despus de las 12 a 18 horas no se observa la necrosis, a veces la nica lesin evidente es la hemorragia. A las pocas horas se inicia la reaccin inflamatoria en los bordes del infarto, el material necrtico es el que induce esta inflamacin; pasado un tiempo suficiente aparece degradacin paulatina del tejido muerto, acompaada de fagocitosis de los restos celulares por los neutrfilos y macrfagos, seguida de respuesta fibroblstica reparadora. En los tejidos estables o lbiles, puede verse cierta regeneracin del parnquima en la periferia, finalmente son sustituidos por tejido fibroso. El cerebro es una excepcin a esta generalizacin en las lesiones isqumicas del sistema nervioso por lo que se observa necrosis por licuefaccin. Pueden aparecer infartos spticos, cuando las embolias se originan al fragmentarse una vegetacin bacteriana de una vlvula cardiaca o cuando hay siembra de microorganismos en un rea de tejido necrtico. En tales casos el infarto se convierte en un absceso. Factores que condicionan la gravedad de la lesin: 1. Condiciones del riego sanguneo. El factor que ms importancia tiene para determinar si una oclusin produce o no lesin es la existencia o ausencia de otros vasos capaces de mantener el riego sanguneo. Hay algunos rganos como el pulmn y el hgado que tienen una doble circulacin, por ejemplo, en el pulmn recibe sangre por las arterias pulmonares y por las bronquiales, cuando existe una obstruccin pulmonar de vasos de arteriolas o arterias de pequeo calibre, si el paciente tiene un buen sistema cardiovascular no se produce infarto ya que las arterias bronquiales son capaces de suministrar la irrigacin a esta rea, en caso de que el paciente tenga una insuficiencia cardiaca la irrigacin bronquial es insuficiente y si hay una oclusin se puede producir un dao mayor. Cuando hay circulacin arterial paralela como ocurre en la mano y antebrazo (arterias radial y cubital) en caso de oclusin de una, la otra puede suministrarle la sangre. En cambio la circulacin arterial esplnica y renal son terminales, y la oclusin de estos vasos provoca infarto. 2. Velocidad con que aparece la oclusin. Las oclusiones que se producen lentamente son menos probables que produzcan infartos porque dan tiempo a que se desarrolle la circulacin colateral, en ocasiones esta puede aumentar lo suficiente para impedir que se produzcan infartos. 3. Vulnerabilidad a la hipoxia. La sensibilidad de un tejido a la hipoxia influye en la posible aparicin de un infarto. Las neuronas, por ejemplo, cuando se les priva de su riego sanguneo durante 3 a 4 minutos sufren daos irreversibles. Las clulas miocrdicas son menos sensibles pero con una isquemia de 20 a 30 minutos se destruyen. Sin embargo, los fibroblastos del miocardio son viables, incluso despus de muchas horas de isquemia.

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4. Contenido de oxgeno en la sangre. La presin parcial de oxgeno en la sangre tambin determina la evolucin de una oclusin vascular. La obstruccin parcial de un vaso pequeo, que producira un infarto en un paciente con anemia o cianosis, carecera de efectos nocivos si la tensin de oxgeno fuera normal. Trastornos funcionales: Dependen del tejido afectado y de la extensin del proceso, en los infartos agudos del miocardio, se pueden producir alteraciones funcionales que pueden llevar a la muerte al paciente como trastornos del ritmo, de la conduccin, shock, al igual que en los infartos cerebrales que en la mayora de los pacientes dejan secuelas permanentes. Sin embargo, en otros rganos como el bazo y rin a veces solo queda la lesin como una cicatriz sin dar manifestaciones de trastornos funcionales en los pacientes. Evolucin: La evolucin puede ser variable, en mltiples ocasiones se produce un proceso reparativo con sustitucin en muchos casos por un tejido conjuntivo, quedando una cicatriz permanente; en otros casos, las lesiones son extensas con serios trastornos funcionales y la muerte de los pacientes, encontrndose los infartos miocrdicos y cerebrales dentro de las primeras causas de muerte en el mundo.

Importancia del trabajo de enfermera en la evolucin y tratamiento del infarto en la prctica mdica
Es importante, ante un paciente con dolor precordial que se irradia al brazo izquierdo, cuello o epigastrio, que adems presenta sudoracin, frialdad, palidez, pensar que se trate de un infarto agudo del miocardio; se debe mantener al paciente en reposo y tomar todas las medidas orientadas por las normas de enfermera, hasta que se evale por personal mdico, y se realice un electrocardiograma, para confirmar si se trata o no de este proceso. Segn los resultados, se tomarn todas las medidas teraputicas en ese centro, o se remitir el paciente a un centro especializado para su atencin, y as aplicar el tratamiento con estreptoquinasa recombinante, as como atenderlos en salas especializadas como las de cuidados intensivos coronarios, para su evolucin favorable. El diagnstico debe ser rpido, as como la toma de las medidas teraputicas adecuadas, lo que influir en la disminucin de la mortalidad por esta patologa. S el paciente tiene un cuadro de alteraciones de la conciencia, prdida de la fuerza muscular en un hemicuerpo, desviacin de la comisura labial, lenguaje tropeloso, hay que pensar que pueda tratarse de un accidente vascular enceflico y dentro de stos de un infarto cerebral; es importante que se tengan en cuenta estos procesos y se puedan tomar todas las medidas en tiempo, lo que puede prolongarles la vida futura, siendo el trabajo de la enfermera vital a la hora de recibir la atencin mdica adecuada.

147 Trastornos circulatorios generales

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Trombosis de la microcirculacin (Coagulacin Intravascular Diseminada)

Formacin brusca o insidiosa de trombos de fibrina y plaquetas diseminados por la microcirculacin, sobre todo, dentro de los capilares. Etiopatogenia. Diversos procesos dentro de ellos: Las complicaciones obsttricas como rotura prematura de membranas, placenta previa, infusin de lquido amnitico, feto muerto retenido, transfusiones de sangre incompatibles, crisis hemoltica aguda de cualquier causa, quemaduras, traumatismos extensos, circulacin extracorprea, infecciones, neoplasias avanzadas, reacciones inmunolgicas y otras muchas. En la CID se producen los siguientes hechos: 1. Deficiencia de los factores de la coagulacin principalmente de fibringeno. 2. Trombocitopenia. 3. Aparicin de anticoagulantes en la circulacin. 4. Fibrinlisis excesiva. 5. Tendencia hemorrgica anormal. Junto a la formacin de numerosos trombos hay un rpido consumo de plaquetas y protenas de la coagulacin de ah el sinnimo de coagulopata de consumo; al mismo tiempo se activan los mecanismos de la fibrinolisis y como consecuencia un proceso que inicialmente era trombtico, puede evolucionar hasta convertirse en un serio problema hemorrgico. La CID no es una enfermedad primaria, sino una posible complicacin de cualquier proceso que se acompae de extensa activacin de la trombina. Estas alteraciones se relacionan directamente con: 1. Liberacin de tromboplastina hstica, que activa el mecanismo extrnseco de la coagulacin. 2. Activacin del mecanismo intrnseco de la coagulacin. 3. Deplecin de los inhibidores de la coagulacin sangunea que se presentan en estado normal. 4. Trastornos de los mecanismos de depuracin en el sistema linforreticular en el hgado, en relacin con factores activados de la coagulacin. 5. Lentitud importante del flujo sanguneo. Independiente de las causas que la originan, sta presenta tres consecuencias: 1. La formacin diseminada de microtrombos en capilares y conductos vasculares de pequeo calibre que producen isquemia de los tejidos y rganos. 2. Los microtrombos constituyen un mecanismo patognico para la hemlisis de los glbulos rojos, que producen anemia hemoltica microangioptica. 3. Pueden sobrevenir ditesis hemorrgicas.

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Aspectos morfolgicos: El diagnstico de certeza es con el microscopio, se observan trombos de fibrina en la microcirculacin que afecta fundamentalmente: Cerebro, pulmones, corazn, riones, suprarrenales, testculos. Trastornos funcionales. Causa graves daos de la funcin de los rganos preferentemente rin y cerebro. Evolucin. La evolucin puede ser variada desde una rpida recuperacin, o ser fatal para el paciente en muchos casos provocando la muerte, por la dificultad para tratar los mismos ya que hay un cuadro combinado de trombosis y hemorragia.

Shock
Es la va final comn de varios fenmenos clnicos potencialmente mortales, tales como: Hemorragias graves, traumatismos, quemaduras extensas, grandes infartos del miocardio, embolia pulmonar masiva, sepsis microbianas. Independientemente del proceso patolgico subyacente, el shock es el dficit de perfusin generalizado, causado por la disminucin del gasto cardiaco o del volumen sanguneo circulatorio eficaz, con dao celular sistmico y manifestaciones clnicas agudas muy graves, as como serios trastornos humorales. Se ha planteado que es una insuficiencia circulatoria perifrica. El resultado final es la hipotensin arterial, seguida de reduccin de la perfusin tisular y de hipoxia celular, que cuando el estado de shock persiste conduce a lesiones tisulares irreversibles que pueden culminar con la muerte del paciente. Etiopatogenia: Traumatismos, sepsis, deshidratacin, hemorragia, infarto agudo del miocardio, tromboembolismo pulmonar, quemaduras entre otras causas. Clasificacin: Shock cardiognico. Se debe al fallo de bomba cardiaca. Infarto agudo del miocardio, arritmias ventriculares, taponamiento cardaco u obstruccin del tracto de salida tromboembolismo pulmonar Shock hipovolmico. Es secundario a prdidas de volumen de sangre o plasma. Hemorragias, quemaduras y traumatismos. Shock sptico. Infeccin microbiana generalizada sobre todo por microorganismos gram negativo, gram positivo y hongos. Con menor frecuencia se observan el: Shock neurgeno. Accidente de la anestesia, lesin mdula espinal. Shock anafilctico. Reaccin de hipersensibilidad. Aspectos morfolgicos esenciales: Se pueden afectar muchos rganos y aparatos pero fundamentalmente son afectados el cerebro, pulmones, riones, suprarrenales y tracto digestivo. Pulmones. Hmedos, pesados, pastosos, carentes de aire. Microscpicamente. Congestin vascular, edema intra-alveolar e intersticial llamado Pulmn de Shock. Riones. Las alteraciones en estos rganos permiten realizar el diagnstico de shock.

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Macroscpicamente. La corteza es ms ancha y plida y las pirmides cianticas de color rojo oscuro. Microscpicamente: La isquemia produce extensas lesiones tubulares (necrosis tubular aguda). Se destruyen las clulas de los tbulos contorneados distales y en la luz tubular se observan los cilindros hemoglobinricos o pigmentarios (Fig. 84).

Fig. 84a. Rin de Shock. Necrosis tubular aguda y presencia de cilindros pigmentarios.

Fig. 84b. Rin de Shock. Necrosis tubular aguda.

Cerebro. Puede presentar la llamada encefalopata isqumica. Edema cerebral con lesiones neuronales. Se plantea que se puede producir tumefaccin, cromatolisis y destruccin final de las neuronas, Suprarrenales. Desaparicin focal de lpidos en clulas de la corteza. Hgado. Cambios grasos y en casos graves necrosis hemorrgicas centrales. Corazn. Cambios grasos. Puede sufrir una necrosis por coagulacin localizada o difusa, hemorragias subendocrdicas, o una necrosis con bandas de contraccin. Tubo digestivo. Gastroenteropata hemorrgica. Piel. Vasculitis severa (eritema).

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A excepcin de la prdida de neuronas y miocitos, prcticamente todas las lesiones tisulares pueden volver a la normalidad si el paciente sobrevive. La mayora de los pacientes que han sufrido lesiones irreversibles debidas a un shock grave fallecen antes de que los tejidos se puedan recuperar. Trastornos funcionales. Se pueden producir alteraciones funcionales al nivel de todos los rganos afectados, fundamentalmente en el cerebro donde las neuronas pueden sufrir un dao irreversible que deje secuelas permanentes en los pacientes. Evolucin. Puede regresar cuando se resuelve la causa que lo origina, si la causa no se resuelve se pueden presentar lesiones irreversibles que llevan a la muerte al paciente; las lesiones cardiacas, cerebrales y pulmonares secundarias al estado de shock empeoran rpidamente el problema, al igual que los trastornos electrolticos y la acidosis metablica agravan ms la situacin. Si el paciente entra en una segunda fase dominada por la insuficiencia renal y marcada por una oliguria progresiva y un grave desequilibrio hidroelectroltico. El pronstico depende de la causa del shock y su duracin. El 80 al 90% de los pacientes jvenes y sanos que padecen un shock hipovolmico, sobreviven cuando el tratamiento es adecuado, mientras que los pacientes con un shock cardiognico secundario a un infarto agudo del miocardio o los pacientes con un shock sptico por un microorganismo gram negativo, los ndices de mortalidad son hasta de un 75%, incluso con los mejores tratamientos. Es muy importante ante un paciente con un sangramiento profuso externo inmediatamente hacer compresin para evitar el mayor sangramiento, canalizar vena y pasar lquido o si se puede sangre para mantener su vida.

Dao multivisceral
En la dcada del 70 con el desarrollo de la terapia intensiva y el alargamiento de la vida de los pacientes surge el fallo multiorgnico, siendo su diagnstico cada vez ms frecuente en los pacientes crticos, denominado sndrome de disfuncin mltiple de rganos (SDMO), siendo elevado el nmero de pacientes que fallecen por este sndrome. El dao multiorgnico o multivisceral se define como un conjunto de trastornos morfolgicos frecuentes en pacientes crticos, asociados con diversos factores causales y, por tanto, vinculado a cualquier especialidad, edad o sexo, donde primordialmente ocurre un dao inmunolgico que se concatena con un dao sistmico y que de acuerdo con su intensidad, puede evolucionar hacia la muerte inmediata, regresar o manifestarse evolutivamente con un sndrome de dao multiorgnico (SDMO). Los requisitos para su diagnstico son: Presencia de factor causal y afectacin de tres o ms rganos.
Manifestaciones de dao multiorgnico - Disreactividad del tejido linfoide. - Edema pulmonar de permeabilidad, neurognico, mixto. rganos afectados Bazo, ganglios linfticos, hgado, etc. Pulmn.

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- Nefrosis osmtica. Necrosis tubular aguda. - lceras e inflamaciones agudas de esfago, gastroduodenal. - Enterocolitis aguda inespecfica (incluye la necrotizante). - Esteatosis heptica. Colestasis intraheptica Tumefaccin de clulas hepticas, Hepatitis reactiva. - Colecistitis aguda alitisica. - Tumefaccin de clulas del pncreas. Pancreatitis focal inespecfica. - Coagulacin intravascular diseminada (CID) - Deplecin lipdica cortical. - Infarto subendocrdico, Tumefaccin de clulas miocrdicas. Miocarditis focal inespecfica. - Edema cerebral. Anoxia cerebral. Rin. Tubo digestivo alto. Tubo digestivo bajo. Hgado. Vescula biliar. Pncreas. Sangre. Suprarrenal. Corazn. Cerebro.

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Preguntas de retroalimentacin
1. En qu consiste el edema y cules son las causas que lo pueden provocar? 2. Paciente con estenosis mitral y congestin mantenida pulmonar lo que lo lleva a un pulmn de estasis pasivo crnico. Qu alteraciones morfolgicas encontrara en el mismo? 3. Mencione la clasificacin de las hemorragias y aspectos que caracterizan los diferentes tipos. 4. Diga cmo se clasifica la aterosclerosis y qu caractersticas tiene cada una de ellas? 5. Argumente por qu es importante disminuir los factores de riesgo relacionados con la aterosclerosis, qu beneficios reportara en los pacientes? 6. Paciente con una trombosis venosa profunda en el miembro inferior derecho. Diga qu evolucin puede tener este proceso. 7. Cmo se clasifican los mbolos y cules son los ms frecuentes? 8. Paciente con una trombosis de la arteria renal derecha lo que conlleva a que el territorio irrigado por este vaso sufra un proceso de anoxia con un infarto renal. Seale las caractersticas morfolgicas que se encontraran en este paciente. 9. Paciente con un infarto agudo del miocardio que presenta un dficit de la perfusin generalizado con dao celular sistmico y manifestaciones clnicas de hipotensin arterial, pulso dbil y filiforme, palidez, frialdad, con diagnstico de un Shock cardiognico y fallece. Qu rganos se afectaran y alteraciones morfolgicas que encontrara en los mismos? 10. Ante una paciente con antecedentes de tener trombosis venosa profunda, que de forma sbita presenta falta de aire intensa, dolor torcico. Qu complicacin pudiera tener y qu usted esperara encontrar en los pulmones?

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Tema 6
Neoplasias
Contenidos
6.1. Trastornos congnitos del crecimiento y la diferenciacin celular. Definicin. Tipos. Aplasia. Hipoplasia. Agenesia. Atresia. Ectopia. Heterotopia. Hamartoma. Ejemplos de cada tipo. 6.2. Trastornos adquiridos del crecimiento y la diferenciacin celular. Definicin. Tipos. Atrofia. Hipertrofia. Hiperplasia. Metaplasia. Displasia. Anaplasia. Ejemplos de cada tipo. 6.3. Neoplasia. Definicin. Clasificacin de las neoplasias por su histognesis, por su comportamiento biolgico y por su grado de diferenciacin celular. Nomenclatura. Tumores con nombres especiales. Etiologa de las neoplasias. Carcingenos y carcinognesis. 6.4. Caracteres morfolgicos generales de las neoplasias y de las clulas neoplsicas. Caracteres generales de las neoplasias benignas y malignas. Metstasis tumoral. Tipos y vas de diseminacin. Evolucin de las metstasis. Diferencias entre las neoplasias benignas y malignas. Lesiones precancerosas. Etapas del desarrollo de las neoplasias. Etapa in situ o pre-invasivas de las neoplasias. Importancia de esta etapa. Diagnstico precoz del cncer. Medios para el diagnstico precoz del cncer. 6.5. Neoplasias de mayor importancia en nuestro medio. Neoplasias de pulmn. Neoplasia de mama. Neoplasia de cuello del tero. Neoplasia de colon. Neoplasia de piel. Neoplasias gstricas. Factores etiopatognicos de estos procesos. Caracteres clnico morfolgicos generales y evolucin.

Objetivos
6.1. Definir y ejemplificar los diferentes trastornos congnitos y adquiridos durante el crecimiento y la diferenciacin celular. 6.2. Clasificar las neoplasias segn su comportamiento biolgico, tejido de origen y grado de diferenciacin celular e interpretar su nomenclatura. 6.3. Explicar la importancia de la carcinognesis en el origen y desarrollo de las neoplasias, destacando el enfoque epidemiolgico en algunas variantes ms importantes. 6.4. Describir y comparar las caractersticas generales de las neoplasias benignas y malignas. 6.5. Explicar la evolucin natural de las neoplasias y sus estadios, incluyendo la etapa in situ, preinvasiva o preclnica de su desarrollo, as como los mecanismos de invasin tumoral. 6.6. Explicar la importancia del trabajo de enfermera en la prevencin y el diagnstico precoz de las neoplasias, as como en el manejo teraputico de un paciente con esta patologa.

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Trastornos congnitos del crecimiento y la diferenciacin celular

La diferenciacin celular es el proceso mediante el cual las clulas embrionarias mediante la maduracin adquieren las caractersticas y funciones de una clula adulta. La diferenciacin es una caracterstica general de todas las especies y se expresan en la funcionabilidad de los diferentes sistemas y rganos del organismo, fundamentalmente el encfalo. Cualquier alteracin de este normal desarrollo, ya sea en la etapa embrionada o despus de adulta crear un trastorno en el crecimiento y la diferenciacin celular, de ah la definicin. Trastornos congnitos: Aplasia. No hay desarrollo de un rgano o tejido, aunque exista el esbozo embrionario que debi darle origen. Ejemplo: Aplasia renal, del tero. Agenesia. No hay formacin del rgano ni del esbozo embrionario que debi darle origen. Ejemplo. Agenesia testicular, renal, cuerpo calloso (Fig. 85). Hipoplasia. Es el desarrollo incompleto en tamao y peso de un rgano o tejido. Ejemplo. Hipoplasia renal. Atresia. Es la falta de desarrollo, permeabilizacin de un conducto u orificio que debe abrirse normalmente. Ejemplo. Atresia esofgica, como se observa en el esquema, adems puede ser observada en otras localizaciones como la vlvula tricspide (Fig. 86). Ectopia. Es la localizacin anatmica anormal de un rgano, el mismo est fuera del lugar que le corresponde. Ejemplo: Ectopia renal, embarazo ectpico tubario, del ovario (Fig. 87). Heterotopia (Coristoma). Es una localizacin anmala de una parte de un rgano o tejido. Ejemplo: Tejido pancretico en yeyuno, tejido mamario en la axila (Fig. 88). Hamartoma. Es un crecimiento de tejido normal de forma desorganizada, constituido por los mismos elementos de ese rgano o tejido, sin la tendencia a seguir creciendo, se pueden confundir con procesos neoplsicos. Ejemplo. Hamartomas vasculares, hepticos, mamarios, pulmn (Fig. 89).

Fig. 85. Agenesia del cuerpo calloso.

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Fig. 87. Embarazo ectpico fuera de la cavidad uterina. Fig. 86. Esquema .Tipos de Atresia esofgica

Fig. 88. Mucosa gstrica en esfago.

Fig. 89. Hamartoma Pulmn.

Trastornos adquiridos del crecimiento y diferenciacin celular

Constituyen un grupo de procesos de naturaleza adaptativa o reactiva, que se producen en algunos tejidos como consecuencia de causas muy variadas; son de carcter reversible cuando cesa el estmulo que lo origina en algunos casos.

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Atrofia. Significa una disminucin adquirida del volumen de un tejido o rgano normalmente desarrollado a expensa de la disminucin del volumen celular y subcelular, pudiendo este cambio ser regresivo, dependiendo de la causa y el dao que se produzca. Causas de atrofia: 1. Por desuso. (Inmovilidad de un msculo). 2. Prdida de la inervacin (poliomielitis). 3. Disminucin del riego sanguneo (atrofia cerebral por arteriosclerosis). 4. Prdida del estmulo endocrino (rganos genitales en la mujer). Morfolgicamente las clulas atrficas son menores que las normales, y en muchos casos como en el corazn y el hgado, presentan un pigmento amarillo en su interior rico en lpidos (lipofuscina). Sustitucin por tejido conectivo y acmulo de grasa (Fig. 90).

Fig. 90. Atrofia de fibras musculares. Se observa sustitucin por tejido adiposo.

Hipertrofia. Es el aumento del volumen de rganos y tejidos producto del aumento del tamao y volumen de sus clulas. Es causada sobre todo en los msculos esquelticos por el ejercicio fsico o carga de trabajo a que son sometidos ejemplo, los deportistas, en el corazn de la insuficiencia cardiaca e hipertensin arterial, entre otras (Fig. 91).

Fig . 91. Hipertrofia ventrculo izquierdo en una cardiopatia hipertensiva

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Hiperplasia. Es el aumento de volumen de los rganos y tejidos producto del aumento en el nmero de clulas que lo constituyen. Es causada, fundamentalmente, por estmulos endocrinos, por ejemplo, el estmulo mantenido de estrgenos sobre el endometrio produce una hiperplasia fisiolgica del endometrio, que desaparece con el perodo menstrual normal, ahora si este equilibrio es roto, el aumento de los estrgenos produce una hiperplasia qustica endometrial, causando hemorragias profusas (Fig. 92).

Fig. 92. Hiperplasia simple con dilataciones qusticas endometrial.

Metaplasia. Consiste en un cambio reversible en el cual una clula adulta se cambia por otra ms resistente, de un nivel de organizacin inferior a uno superior, casi siempre como respuesta a cualquier forma de estmulo, irritacin crnica o accin hormonal, sobre ese tejido o epitelio, por lo cual se acompaa con mucha frecuencia de un proceso inflamatorio crnico. Puede ser reversible cuando cesa el estmulo que le da origen (Fig. 93).

Fig. 92. Metaplasia escamosa. Cuello uterino.

Tipos: Parenquimatosa o epitelial. Ejemplo, en el epitelio endocervical, bronquial. Mesenquimatosa. Tejido fibroso por cartilaginoso o seo. Displasia. Son los cambios que se producen en la forma, volumen y organizacin celular. Afectan los epitelios, con mayor frecuencia el epitelio del cuello uterino, donde se

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invoca como causa fundamental de estas lesiones la infeccin por papiloma virus humano; stas pueden tener diferentes grados desde ligeras hasta severas ya lmite con el carcinoma in situ, sino se realiza un tratamiento adecuado de la paciente puede evolucionar hacia carcinomas micro e infiltrantes de cuello uterino (Fig. 94).

Fig. 94. Displasia moderada. Cuello uterino asociada a lesin HPV.

Anaplasia. Es un trastorno del crecimiento y la diferenciacin celular de naturaleza neoplsica, de cualquier tejido, siendo un cambio irreversible de las clulas adultas hacia clulas ms primitivas, es la ausencia de diferenciacin, a mayor anaplasia menor diferenciacin o sea menor semejanza con el tejido que le dio origen (Fig. 95). Las clulas aumentan de volumen, forma y hay una gran desorganizacin: Existe prdida de la relacin ncleo- citoplasma con gigantismo nuclear. Hipercromatismo nuclear. Aparicin de nucleolos. Disgregacin de la cromatina en grnulos gruesos. Polimorfismo nuclear y celular. Clulas tumorales gigantes. Distribucin desordenada en el tejido.

Fig. 95. Anaplasia celular. Se observan cambios nucleares y de relacin ncleo citoplasma

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Estos detalles son el criterio ms seguro de malignidad. Este proceso es de carcter irreversible y progresivo, independientemente, de la causa o causas que lo producen.

Neoplasias
Etimolgicamente nuevo crecimiento o neoformacin. El trmino neoplasia es muy general y se aplica tanto para los crecimientos anormales de los tejidos benignos como malignos, se observan en cualquier edad pero son ms frecuentes despus de los 50 aos. Consiste en una proliferacin celular adulta que cambia y se transforma en otras clulas ms primitiva con cambios morfolgicos, estructurales y funcionales que no son regidos por las leyes biolgicas que controlan a las clulas normales, es decir es autnoma y despus que ha ocurrido el cambio esa clula no regresa a la normalidad, carece de objeto, ataca al husped y compite con las clulas normales por el suministro de energa y los sustratos nutritivos. Cncer es la forma comn de designar a todos los tumores malignos.

Clasificacin de las neoplasias por su histognesis, por su comportamiento biolgico y por su grado de diferenciacin celular
Neoplasias benignas. Neoplasias malignas. Tumores benignos. Las neoplasias benignas se clasifican en neoplasias epiteliales y mesenquimatosas. Neoplasias epiteliales benignas u rganos parenquimatosos: Reciben el nombre de adenomas cuando forman patrones glandulares, as como los tumores derivados de las glndulas aunque no reproduzcan necesariamente su patrn. Se pueden observar en epitelio glandular gstrico, intestino y rganos parenquimatosos como rin, hgado, glndulas endocrinas: Adenomas gstricos, renal etc. Las que dan lugar a grandes masas qusticas como en el ovario reciben el nombre de cistadenoma de ovario. Algunas forman papilar que penetran en espacios qusticos se les denomina cistadenoma papilar de ovario. Papiloma escamoso. Neoplasias benignas originadas en epitelio escamoso de piel, cuello de tero. esfago. Crecen reproduciendo estructura en forma de dedo de guante o verrugosa que protruyen desde las superficies epiteliales. Papiloma transicional. Estas lesiones se localizan en el epitelio transicional, vejiga. Plipo. Cuando una neoplasia benigna o maligna, produce una proyeccin visible a simple vista sobre una superficie mucosa y crece hacia la luz, por ejemplo, en el estmago y en el colon.

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Tumores malignos. Carcinomas. Neoplasias de origen epitelial, malignas: Adenocarcinoma. Se originan de epitelio glandular o glndulas endocrinas, hgado, rin, suprarrenal. Carcinoma escamoso. Es originado en los epitelios escamosos como esfago, cuello uterino. Carcinoma transicional. Se originan en epitelio transicional de vejiga, urteres, pelvis renal. Carcinomas indiferenciados de clulas grandes o pequeas. Los epiteliales que no se pueden determinar su origen si es en epitelio glandular o escamoso. Neoplasias benignas mesenquimatosas: En general se designan aadiendo el sufijo oma al nombre de la clula de la que proceden siguiendo en general esta regla: tumor benigno originado en las clulas fibroblsticas se llama fibroma, un tumor cartilaginoso es un condroma, un tumor de fibras musculares lisas ser un leiomioma. Neoplasias malignas mesenquimatosas. Los tumores malignos que nacen en los tejidos mesenquimales suelen denominarse sarcomas, del griego sar (carnoso), porque en general poseen muy poco estroma conjuntivo y en consecuencia su estroma es blando. El esquema utilizado para su denominacin es el mismo que en las neoplasias benignas con la utilizacin del sufijo sarcoma ejemplo, fibrosarcoma, condrosarcoma y leiomiosarcoma.
Tejido de origen Tejido fibroso Tejido seo Tejido cartilaginoso Msculo liso Msculo estriado Tejido adiposo Vasos sanguneos Linfticos Benigno fibroma osteoma condroma leiomioma rabdomioma lipoma hemangioma linfangioma Maligno fibrosarcoma osteosarcoma condrosarcoma leiomiosarcoma rabdomiosarcoma liposarcoma hemangiosarcoma linfangiosarcoma

Hay excepciones como las neoplasias linfoides malignas que se denominan Linfomas. Las originadas en los melanocitos: Melanomas. Tumores mixtos. Poseen elementos epiteliales diseminados en un estroma con componentes mesenquimatosos como: Estroma mixoide, cartlago, incluso hueso. Ejemplo en partida. Adenoma pleomorfo o tumor mixto. Hay tumores mixtos benignos y malignos. Escamoso glandular. Adenoacantoma. Escamosos y mesenquimatosos. Carcinosarcomas. Los originados de ms de una capa germinativa endodermo, ectodermo y mesodermo se les llaman tumores compuestos (teratomas). Pueden ser benignos y malignos, qusticos o slidos. Tumores con nombres especiales o epnimos llevan el nombre del descubridor como: Tumor de Wilms. Tumor renal que se observa en nios.

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Sarcoma de Ewing. Neoplasia maligna de hueso o extrasea. Enfermedad de Hodgkin. Tejido linfoide. Sarcoma de Kaposi. Tumor vascular. A continuacin se muestran las variedades ms frecuentes observadas. Neoplasias formadas por un solo tipo de clulas Neoplasias epiteliales. Epitelio glandular. Se encuentra en estomago, intestino, rganos parenquimatosos (Fig. 96). Epitelio escamoso. Se encuentra en la piel, esfago, cuello uterino, cavidad oral (Fig. 97). Epitelio transicional. Estas lesiones se encuentran fundamentalmente en vejiga (Fig. 98). Cistadenoma y cistadenocarcinoma. Pueden dar lugar a grandes masas qusticas, se observan principalmente en ovarios (Fig. 99).

Fig. 96 a. Variante benigna. Adenoma pediculado coln. Muestra tallo fibrovascular revestido por glndulas proliferadas.

Fig. 96 b. Variante maligna. Adenocarcinoma. Presencia de glndulas con proliferacin estratificacin celular, perdida de la polaridad y atipia celular.

Fig. 97a . Variante benigna. Papiloma escamoso. Presencia de estructuras en forma de dedo de guante o verrugoso.

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Fig. 97b. Variante maligna. Carcinoma epidermoide o escamoso bien diferenciado. Presencia de globos corneos.

Fig. 98 a. Variante benigna. Papiloma de clulas transicionales. El revestimiento son clulas transicionales.

Fig 98b. Variante maligna. Carcinoma de clulas transicionales. Observese la atipia celular.

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Fig . 99 a Variante benigna. Cistadenoma papilar de ovrio. Pequeas papilas uniformes revistiendo la superfcie.

Fig. 99b. Variante maligna. Cistadenocarcinoma papilar de ovrio. Constituido por papilas con estratificacin celular, atipia e infiltracin de la pared.

Neoplasias mesenquimatosas. Originados en las clulas fibroblsticas (Fig. 100). Originados del tejido adiposo (Fig. 101). Originados del tejido cartilaginoso (condrocitos) (Fig. 102) Originados en tejido seo (Fig. 103). Originados en vasos sanguneos (Fig. 104). Originados en msculo liso (Fig. 105). Originados en msculo estriado (Fig. 106). Origen neuroectodrmico (Fig. 107).

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Fig. 100a. Variante benigna. Fibroma. Constituido por fibrositos maduros, sin atipia celular.

Fig.100b. Variante maligna. Fibrosarcoma. Diferentes grados de diferenciacin con elementos fusiformes con atipia celular.

Fig 101a. Variante benigna Lipoma. Formados por adipocitos o clulas adiposas maduras.

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Fig. 101b. Variante maligna. Liposarcoma. Constitudos por clulas adiposas o adipocitos con diferentes grados de diferenciacin. Citoplasma con vacuolas de lpidos.

Fig. 102a. Variante benigna. Condroma. Ndulo cartilaginoso constitudo por condrocitos neoplsicos y una matriz hialina.

Fig. 102b. Variante maligna. Condrosarcoma. Condrocitos atpicos con clulas binucleadas dispersas, diferentes grados de diferenciacin.

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Fig. 103a . Variante benigna. Osteoma. Formado por tejido reticular y laminar. No se observan alteraciones celulares.

Fig. 103b. Variante maligna. Osteosarcoma. Formacin de hueso por clulas tumorales las que muestran diferentes grados de atipia nuclear.

Fig. 104a . Variante benigna. Hemangioma. Constitudo por canales vasculares sin atipia celular.

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Fig. 104 b. Variante maligna. Hemangiosarcoma o angiosarcoma. Formacin de algunos conductos vasculares con clulas atpicas de estirpe endotelial

Fig. 105a. Variante benigna. Leiomioma uterino. Clulas tumorales con ncleos alargados, extremos romos y ligera atipia.

Fig. 105b. Variante maligna. Leiomiosarcoma. Formados por clulas fusiformes malignas con ncleos en forma de cigarro, dispuestos en fascculos cruzados.

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Fig. 106a. Variante benigna. Rabdomioma. Formado por fibras musculares estriadas, sin atipia, es poco frecuente

Fig. 107a. Variante benigna. Nevo compuesto. Nidos de clulas nvicas intraepidrmicas, con grupos y cordones intradrmicas

Fig. 107b. Variante maligna. Melanoma maligno. Muestra clulas con grandes ncleos de contornos irregulares, cromatina gruesa, nuclolos evidentes, pigmento de melanina.

Neoplasias formadas por ms de un tipo de clulas Habitualmente derivados de una capa germinativa. Se observan con mayor frecuencia en las glndulas salivales preferentemente en la partida, aunque se pueden ver en otras localizaciones como en la piel. Histolgicamente estn constituidos por elementos epiteliales y mioepiteliales en un estroma mixoide amorfo, adems se puede observar cartlago y otros elementos mesenquimatosos (Fig. 108).

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Fig. 108. Adenoma pleomorfo. Tumor mixto de glndula salival. Estroma mixoide amorfo, cartlago, islotes de clulas mioepiteliales.

Ms de un tipo de clulas neoplsicas, derivado de ms de una lnea germinal. Teratoma. Son neoplasias constituidas por elementos de ms de una lnea germinativas endodermo, ectodermo o mesodermo, por lo que pueden contener cartlago, hueso, epitelios, pelos y cualquier otro tejido, a veces stos son inmaduros. Se localizan fundamentalmente en el ovario aunque se pueden ver en testculo, regin sacra, etc. Pueden ser qusticos y slidos, benignos y malignos. Los benignos qusticos se les denomina quiste dermoides (Fig. 109).

Fig. 109. Teratoma. Se observa cartlago, tejido linfide, elementos glandulares entre otros.

Algunos de los tumores con nombres especiales o epnimos. Llevan el nombre de su descubridor (Figs. 110, 111, 112 y 113).

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Fig.110. Sarcoma de Kaposi. Proliferacin endotelial, con mltiples vasos neoformados. Tumor vascular.

Fig. 111. Sarcoma de Ewing. Reticuloendo teliosarcoma.Neoplasia maligna de los huesos aunque puede tener localizacin extrasea.

Fig. 112. Tumor de Wilms. Tumor renal infantil. .Histologa trifsica. Clulas fusiformes, Elementos epiteliales tubulares y blastmicos.

Fig. 113. Linfoma o Enfermedad de Hodgkin.Clula de Reed-Sternberg de valor diagnstico, rodeada por clulas inflamatorias con eosinfilos.

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Etiologa de las neoplasias

Hay diferentes teoras al respecto, lo ms aceptado hoy da es que el origen de su gran mayora es multifactorial: 1. Teora gentica. Padre a hijos (heredo familiar) por mutaciones ya establecidas. La carcinognesis es un proceso de pasos mltiples, tanto fenotpica como genotpicamente. Las mutaciones hereditarias de: Los genes que intervienen en la reparacin del DNA. Los genes que intervienen en el crecimiento y la apoptosis celular. Como predisposicin hereditaria al cncer: Sndromes de cncer hereditario (Herencia autosmica dominante). Retinoblastoma familiar. Poliposis adenomatosa clica familiar. Sndromes de neoplasias endocrinas mltiples. Neurofibromatosis tipo I y II. Sndrome de Von Hippel-Lindau. Cnceres familiares. Cncer de mama. Cncer de ovario. Cncer de coln distinto del sndrome de poliposis mltiple. Sndromes autosmicos recesivos con defectos en la reparacin de DNA. Xeroderma pigmentoso. Ataxia-telangiectasia. Sndrome de Bloom. Anemia de Fanconi. 2. Teora qumica. La potencia carcingena de una sustancia qumica depende, no slo de la reactividad inherente de sus derivados electrfilos, sino tambin del equilibrio entre las reacciones de activacin y de inactivacin metablica. Agentes alquilantes de accin directa. Como la ciclofosfamida, clorambucilo, busulfn, melfaln y otros se usan como frmacos antineoplsicos, pero se ha confirmado que inducen neoplasias linfoides, leucemias y otras formas de cncer. Hidrocarburos aromticos policclicos (se producen durante la combustin del tabaco, fundamentalmente cigarrillos). Aminas aromticas y colorantes nitrogenados. Producen hepatocarcinoma. Betanaftilamina en el cncer de vejiga. Carcingenos naturales (aflatoxina B1) es hepatocarcingeno. Nitrosaminas y amidas, en el cncer gstrico. Agentes diversos como el amianto que se asocia a carcinomas broncognicos, mesotelioma y gastrointestinales, cromo y nquel en cncer de pulmn, arsnico en cncer de piel, cloruro de vinilo en hemangiosarcoma. 3. Teora biolgica: Virus RNA oncognicos, Virus de la leucemia de clulas T humano tipo I. DNA. Dentro de estos se encuentran el HPV, virus de Ebstein Barr, de la hepatitis B y virus herpes del sarcoma de Kaposi. Papiloma virus humano (HPV) en el cncer de cuello uterino. Virus Ebstein Barr. Linfoma de Burkitt, sobre todo en frica, es una neoplasia de linfocitos B que afecta sobre todo a nios. Linfomas de clulas B en pacientes inmunodeprimidos. Carcinomas nasofarngeos. Virus de la hepapatitis B. Hepatocarcinoma. Helicobacter Pylori. La infeccin por este microorganismo se asocia a los linfomas y carcinomas de estmago.

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4. Teora fsica. Carcinognesis por radiacin. Rayos ultravioleta procedentes del sol incrementan la incidencia de los carcinomas escamosos, baso celulares y posiblemente melanocarcinoma de la piel, la capacidad para ello se atribuye a la formacin de dmeros de pirimidina en el DNA. Radiacin ionizante (Rayos X gamma, beta, protones, neutrones) es carcingenos asociados fundamentalmente a Leucemias, carcinoma de tiroides, mama, pulmn y glndula salival. 5. Teora multifactorial. Invoca varios factores actuando sobre la clula.

Carcingenos y carcinognesis
Se denomina carcingenos a las diversas sustancias o elementos capaces de producir un cncer en animales de laboratorio. Carcinognesis es el proceso mediante el cual se origina y desarrolla un cncer por la accin de un carcingeno. Los carcingenos pueden ser qumicos, la radiacin, los virus oncognicos y algunas hormonas.

Caracteres morfolgicos generales de las neoplasias y de las clulas neoplsicas

El estudio con microscopio de luz revela alteraciones de forma, tamao, relacin ncleo-citoplasma y afinidad tintorial. La clula y el ncleo son irregulares, ms grandes, hipercromticas, con prdida de la relacin ncleo citoplasma. Pueden verse mitosis frecuentes y anormales tripolar y cuadripolar. Los tejidos neoplsicos muestran grados variables de distorsin estructural, prdida de la polaridad de las clulas, hipercelularidad y en grados pronunciados de desorganizacin, vemos la anaplasia, o sea, la anarqua de distribucin y estructura del tejido, que en ocasiones impide reconocer su origen. A veces algunos tumores que denominamos bien diferenciados aunque malignos, reproducen el tejido de origen y permiten su identificacin, aunque sea en las metstasis, ejemplos de stos tenemos los hepatocarcinomas, melanocarcinomas, carcinomas del tiroides.

Caracteres generales de las neoplasias benignas y malignas

En el comportamiento biolgico del tumo, en su benignidad o malignidad influyen una serie de factores que dependen de los propios procesos tumorales o intrnsecos, o del husped, o paciente en que se desarrolla y que son los extrnsecos. Los factores intrnsecos o propios del tumor son varios y muy importantes: La estructura y grado de diferenciacin, se basa en la semejanza que existe entre el tejido de origen y el neoplsico, que en general en los procesos benignos es semejante a los tejidos de origen y en los malignos se aparta progresivamente de ella. Este factor es el que permite reconocer y diagnosticar los tumores y para lo cual se requiere un entrenamiento riguroso y el empleo de los procedimientos tcnicos que ponen de manifiesto esas estructuras.

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El grado de diferenciacin de las neoplasias se correlaciona en general en su grado de malignidad, aunque esto no es absoluto, y tambin con su velocidad de crecimiento. Los tumores bien diferenciados o benignos crecen lentamente y tienen muy escasas mitosis y los indiferenciados lo hacen con rapidez, se acompaan de anaplasia y de gran nmero de mitosis y su curso es agresivo como regla. La forma de crecer es otra caracterstica importante. Los tumores benignos crecen por expansin, lentamente y comprimen los tejidos vecinos, pero no los infiltran y frecuentemente son encapsulados, mientras que los malignos crecen por infiltracin, destruyendo los tejidos vecinos y excepcionalmente tienen cpsula. La presencia de metstasis, resulta el carcter definitivo de malignidad de un tumor. Toda metstasis neoplsica corresponde a un tumor maligno, independientemente de la estructura del tumor, su tamao, tiempo de evolucin, etc. Si un tumor parece benigno por sus caractersticas y desarrolla una metstasis, se debe clasificar como maligno sin la menor duda. No todos los tumores malignos sin embargo, desarrolla metstasis y en estos casos la malignidad se manifiesta por su carcter infiltrativo local y su grado de expansin, que puede destruir rganos vitales. Entre los factores extrnsecos se puede sealar el sitio o localizacin, esto resulta decisivo para su visibilidad, diagnstico y tratamiento. Un tumor maligno de la piel puede ser tratado precozmente y curado, mientras que un tumor benigno de pncreas, hipfisis o acueducto de Silvio, puede permanecer oculto y conducir a la muerte. La extensin local o la presencia de metstasis en el momento del diagnstico es fundamental para el tratamiento y para establecer el pronstico, pues en dos tumores del mismo tipo, la existencia en uno de extensin regional o a distancia, hace variar por completo la teraputica y la perspectiva de vida del paciente. El tratamiento previo, pues un tumor previamente tratado que recidiva, tiene mucho peor pronstico que el que no lo ha sido. La edad, el sexo y el estado de salud son tambin factores que influyen, a veces, decisivamente, en la evolucin de un tumor.

Metstasis tumoral
Como propiedad especfica de los tumores malignos tenemos el proceso de diseminacin, que comprende dos formas diferentes: la invasin local por infiltracin y las metstasis a distancia. Infiltracin: Se produce por invasin y destruccin local directa del rgano o tejido de origen hacia los rganos o estructuras vecinas, por ejemplo, un carcinoma de cuello uterino puede infiltrar vejiga, recto. Metstasis: Consiste en la propagacin y establecimiento a distancia de elementos neoplsicos procedentes de la lesin primitiva, por ejemplo un carcinoma de pulmn puede metastizar a cerebro, hgado. Esto se debe a la propiedad de las clulas tumorales de penetrar en los tejidos, invadir los vasos y viajar dentro de ellos con la circulacin sangunea o linftica, o de desprenderse en una superficie serosa o epitelial y reimplantarse.

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En el tejido u rgano donde se detiene el mbolo tumoral, se desarrolla un nuevo tumor, con las mismas o muy parecidas caractersticas del proceso primitivo. Metstasis tumoral se produce por las siguientes vas: 1. Siembra en cavidades y superficies orgnicas. 2. Diseminacin linftica. 3. Diseminacin hematgena. Siembra en cavidades y superficies orgnicas. Cuando la neoplasia maligna alcanza la superficie serosa penetra en un campo abierto, esto se produce con mayor frecuencia en la cavidad peritoneal, tambin se observa en la cavidad pleural, pericrdica, subaracnoidea y articular. Caractersticas de los carcinomas de ovario, en ocasiones se pueden confinar a la superficie de la cubierta de los rganos sin infiltrar los mismos. A veces los carcinomas mucinosos de ovario y apndice al alcanzar la cavidad producen el pseudo mixoma peritoneal. Diseminacin linftica. Es el transporte por los vasos linfticos, la va mas frecuente de los carcinomas, aunque tambin puede ser utilizada por los sarcomas con menor frecuencia. Se observa en el cncer de mama hacia los ganglios axilares y en el cncer de pulmn a los ganglios peritraqueobronquiales, perihiliares y mediastnicos. A veces en ganglios prximos a una neoplasia maligna se observan adenopatas pero no necesariamente significa que la lesin primaria haya metastizado. En estos ganglios se observa hiperplasia folicular reactiva (Fig. 114).

Fig. 114a. Trombo tumoral en vaso linftico

Fig. 114b. Metstasis ganglionar de carcinoma mamario.

Diseminacin hematgena. Esta va es tpica de los sarcomas, aunque tambin es utilizada por los carcinomas, las arterias de paredes ms gruesas resisten la infiltracin mejor que las venas, los rganos ms frecuentes metastizados son hgado, pulmn. El hallazgo histolgico de trombosis tumoral en los pequeos vasos de un tumor primario constituye un signo ominoso, aunque esto no indica el desarrollo necesariamente de metstasis (Fig. 115).

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Fig. 115a. Metstasis hepticas de un carcinoma.

Fig. 115b. Metstasis hepticas de adenocarcinoma de pncreas.

Evolucin de las metstasis

Aunque las metstasis son hechos indiscutidos de malignidad en un tumor, su evolucin es muy irregular y a veces impredecible. Hay metstasis que evolucionan en forma latente o inactiva hasta por diez aos o ms y otras con gran rapidez en tres meses. Un mismo tipo de tumor, de igual localizacin y tamao, puede metastizar y llevar a la muerte a un paciente en seis meses y a otro en seis aos, o simplemente curar. Los factores que influyen en el inicio, desarrollo y progresin de una neoplasia, actan tambin sobre la evolucin de las metstasis.

175 Diferencias entre neoplasias benignas y malignas

Neoplasia benigna Grado de diferenciacin y anaplasia Reproduce el tejido de origen Son bien diferenciados

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Neoplasia maligna Pueden variar desde bien diferenciados hasta indiferenciadas con marcada anaplasia. Infiltracin (no encapsulada) Rpido. Mitosis abundantes atpicas o anormales. Tripolar, cuadripolar Si metastizan Difcil cura, algunos mueren. Recidiva

Modo de crecimiento Rapidez de crecimiento Metstasis Respuesta teraputica

Expansin (encapsuladas) Lento. Mitosis escasas normales No metastizan Ciruga cura no-recidiva

Lesiones precancerosas
Son una serie de alteraciones de los tejidos, que cuando se estudian con el tiempo muestran un ndice significativo de evolucin hacia una neoplasia maligna. Las displasias epiteliales de diferentes sitios, como en el cuello uterino, los bronquios, laringe, esfago, la piel y otros cuando adquieren cierto grado de atipia, constituyen procesos con potencialidad evolutiva al cncer pudiendo dar lugar a los carcinomas escamosos de cuello uterino y bronquial, entre otros. Gastritis crnica atrfica con metaplasma intestinal en el cncer gstrico. Las lesiones actnicas de la piel. Queratosis actnica. Carcinoma escamoso piel. La poliposis familiar (adenomatosis mltiple del colon) es francamente precancerosa, as como la colitis ulcerativa crnica de ms de diez aos de evolucin. La hiperplasia atpica o adenomatosa del endometrio es precursora del cncer endometrial. Las lesiones nvicas de unin. Melanocarcinoma piel. Leucoplaquia. Carcinoma escamoso mucosa ms frecuente en la cavidad oral. Xeroderma pigmentoso. En el desarrollo de carcinomas basocelulares de la piel. Hiperplasias atpicas (mama, prstata). Carcinoma mamario y adenocarcinoma prstata.

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Etapas de desarrollo de las neoplasias

La clasificacin de las neoplasias de acuerdo con la etapa del desarrollo en que se encuentran, es un elemento de importancia fundamental para poder decidir una conducta teraputica correcta y establecer un pronstico. Ambos pasos en este tipo de enfermedad son trascendentales. Es evidente que esto es un proceso tan complejo que no resulta siempre fcil, ya que por principios generales dos procesos nunca son completamente idnticos de manera que dos cnceres aunque tengan gran parecido y se clasifiquen igual resultarn siempre diferentes en algo. Por estas razones, al clasificar y agrupar las neoplasias de acuerdo con su etapa de desarrollo, se toman solamente los caracteres esenciales o bsicos que permiten una generalizacin, y se omiten las secundarias o inconstantes que slo encontramos en un nmero limitado de ellos. Por otra parte, una clasificacin en etapas debe ser algo comprensible, funcional y fcil de aplicar y debe basarse en la historia natural de la enfermedad. Para la clasificacin de etapas se toman tres elementos bsicos de la evolucin del proceso, que forman la sigla TNM: 1. El tamao del tumor primario que se identifica como T. 2. La propagacin a ganglios y estructuras regionales o N. 3. La propagacin a tejidos u rganos distantes en forma de metstasis o M. Estos tres factores son de importancia fundamental y tienen que ser establecidos antes de decidir cualquier conducta teraputica y dar un pronstico. En el factor T se valora el tamao del tumor en cms, su crecimiento y extensin a estructuras vecinas o cercana a reas vitales y se clasifica en T0, T1, T2, T3, segn esos elementos de juicio. En el factor N se determina si existen o no metstasis a ganglios regionales y se clasifican en N0, N1 y N2. En el factor M se establece si existen o no metstasis a distancia y se clasifican en M0 y M1. De la conjugacin de estos factores y sus variantes surge la conclusin de estado o etapa, que son cinco para la generalidad de los procesos: Etapa 0. Para los tumores epiteliales in situ, no infiltrantes todava. Etapa I. Para los procesos localizados completamente en el rgano de origen. Etapa II. Para cuando el tumor se ha extendido a estructuras vecinas, pero todava sin metstasis. Etapa III. Cuando el tumor ya tiene metstasis a ganglios regionales. Etapa IV. Cuando existen metstasis a distancia. Hay tumores como los melanomas que por sus caractersticas precisan ms detalles y se establecen las subetapas, que hacen ms compleja la clasificacin, aunque esta permite utilizar un lenguaje comn entre patlogos, cirujanos, onclogos y clnicos, en el estudio y tratamiento de los tumores.

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Etapa in situ o preinvasivas de las neoplasias

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La etapa incipiente de toda lesin maligna, generalmente, no da sntomas clnicos y no es determinada por los mtodos diagnsticos convencionales Rx, ultrasonografa, etc. Despus que estas neoplasias alcanzan un tamao considerable y se encuentran en estados avanzados de la enfermedad es que se diagnostican (Fig. 116).

Fig. 116. Carcinoma in situ o intraepitelial de cuello uterino.

La etapa preinvasiva se refiere a aquellas lesiones localizadas en el epitelio sin rebasar la membrana basal que lo separa del tejido subyacente, a estas lesiones que se circunscriben al epitelio sin extenderse ms all del mismo se les conoce como lesiones preinvasivas o in situ. Se pueden observar en cuello uterino, mama, prstata, estmago, piel y mucosas sobre todo de la cavidad oral. Importancia del diagnstico en esta etapa: Es importante el diagnstico precoz de estas lesiones ya que se pueden tomar conductas que beneficien la evolucin y pronstico de los pacientes en estos estadios, donde la casi totalidad son curados. Diagnstico precoz del cncer: Es aquel que se realiza en estadios tempranos de la enfermedad. Es de gran importancia para el futuro del paciente, ya que en estas etapas las conductas son menos agresivas y el pronstico a pesar de lo terrible de la enfermedad puede ser ms favorable para el paciente. Estos diagnsticos precoces a veces no son posibles por la localizacin de algunas neoplasias que prcticamente cuando se diagnostican ya se encuentran en estadios avanzados. Medios para el diagnstico precoz del cncer. El ejemplo ms importante de diagnstico precoz del cncer es el de cuello uterino a travs de la citologa. En esta investigacin se pueden obtener diagnsticos de lesiones de displasias leve, moderada, severa, de carcinomas in situ todas estas lesiones tienen una respuesta teraputica muy favorable con casi un 100 % de cura de la enfermedad (Fig. 117). Las lesiones in situ en la mama que pueden asociarse a micro calcificaciones, las que pueden diagnosticarse mediante la mamografa y todo esto repercute en la curacin de

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estas pacientes. El examen mediante tacto rectal de las lesiones prostticas y con la realizacin del PSA el que se encuentra aumentado se puede detectar el cncer de prstata. En el cncer de coln mediante la realizacin de colon por enema. El cncer de pulmn puede ser detectado con rayos X de trax. Sobre el primero es diagnosticado en etapas incipientes o tempranas.

Fig.117. Estudio citolgico.Carcinoma in situ. Cuello Uterino. Se observan las alteraciones nucleares y de relacin ncleo-citoplasma.

Neoplasias de mayor importancia en nuestro medio

Neoplasia de pulmn
Estas neoplasias engloban los procesos de los bronquios, del parnquima y de la pleura, siendo de mayor importancia las neoplasias de los bronquios, en especial los carcinomas del epitelio bronquial. Es el tumor visceral maligno ms frecuente en los varones, representa la tercera parte de los fallecidos por cncer en el hombre, aunque en los ltimos tiempos se ha incrementado en la mujer, lo que para algunos autores est en relacin con el incremento del hbito de fumar en este sexo. Afecta con mayor frecuencia las edades entre los 40 y 70 aos, siendo ms afectadas la sexta y sptima dcadas de la vida. Etiopatogenia Consumo de tabaco. Su relacin depende fundamentalmente de la cuanta del consumo diario de tabaco; la tendencia a inhalar el humo y la duracin del hbito de fumar. Los fumadores desarrollan alteraciones atpicas e hiperplasias epiteliales, entre las sustancias cancergenas que se han encontrado en el humo del tabaco, se encuentran: (hidrocarburos aromticos policclicos como el (benzo[alfa] pireno) y los agentes promotores, como los derivados del fenol. Tambin se han encontrado elementos radiactivos como: (polonio-210, carbono-14, potasio-40) y otros contaminantes como arsnico, nquel, mohos y aditivos. Riesgos industriales. Radiaciones, el uranio, amianto, nquel, cromatos, carbn, gas mostaza, arsnico, berilio y hierro, trabajadores de peridicos, minas de oro y las personas que trabajan con halo ter.

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Contaminacin atmosfrica. La contaminacin atmosfrica por radn, sobre todo, en locales cerrados o en viviendas ubicadas donde existe este producto en el suelo. Factores genticos. La observacin ocasional de grupos familiares ha sugerido que exista una predisposicin gentica. Cicatrices. A veces se localiza en las proximidades de una cicatriz y se le ha denominado cncer cicatrizal, estos tumores se asocian fundamentalmente a las cicatrices producidas en zonas de infartos antiguos, cuerpos extraos de metal, heridas e infecciones granulomatosas como la tuberculosis. Clasificacin: Carcinoma epidermoide (25 al 40%). Adenocarcinoma (25 al 40%). Carcinoma indiferenciado de clulas pequeas (20 al 25%). Carcinoma indiferenciado de clulas grandes ( 10 al 15%). Tumores mixtos. Tumores carcinoides. Tumores de glndulas bronquiales. Caracteres y evolucin clnica. Es una neoplasia muy insidiosa y agresiva, ms frecuente en el sexto decenio de la vida. Las principales manifestaciones son: Tos con expectoracin, prdida de peso, dolor torcico y disnea. No es raro que el tumor se descubra por alguna manifestacin de diseminacin metastsica, fundamentalmente, en cerebro. El pronstico es malo en la mayora de los pacientes, siendo la supervivencia global pese a los tratamientos utilizados de un 9 % a los 5 aos, el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma tienen un pronstico algo mejor que las variantes indiferenciadas, los que suelen estar en fase avanzada en el momento del diagnstico. Los pacientes con carcinomas indiferenciados de clulas pequeas sobreviven entre 6 a 17 semanas si no se tratan. El diagnstico se realiza por estudios radiolgicos, exmenes citolgicos del esputo, ya que muchas de estas neoplasias descaman clulas que se obtienen con la expectoracin, sobre todo las que se localizan centralmente; es importante que se realice una buena obtencin de la muestra para que la investigacin pueda ser de utilidad, la broncoscopa flexible que permite que en las lesiones de localizacin central se puedan obtener muestras para estudio histolgico o estudios citolgicos de lavados y cepillados bronquiales, en las lesiones perifricas se puede realizar la puncin aspirativa con aguja fina de la masa tumoral, orientada con estudios ultrasonogrficos, lo que puede facilitar el diagnstico. Se han utilizado diferentes tratamientos en los tumores solitarios, localizados y menores de 4 cm de dimetro, la reseccin quirrgica consigue hasta un 40 % de supervivencia a los 5 aos en los diagnosticados como carcinoma epidermoide y de 30 % en los diagnosticados como adenocarcinomas y carcinoma de clulas grandes; los carcinomas indiferenciados de clulas pequeas no son operables, ya que es tan ineficaz, que esta variedad histolgica excluye prcticamente a la ciruga.

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Son utilizados otros tratamientos como: Las radiaciones y la quimioterapia. stos son ms efectivos en el carcinoma de clulas pequeas, aunque la mayor parte de los pacientes tienen metstasis a distancia cuando se hace el diagnstico. Morfologa Microscpicamente: La mayora de estas neoplasias nacen en bronquios gruesos cerca del hilio, como una masa que obstruye la luz e infiltra la pared, se propaga al parnquima de color blanco grisceo, friable con necrosis. En otros casos se localizan en la periferia del pulmn (Fig. 118).

Fig. 118a. Carcinoma pulmn. rea de engrosamiento nodular de color gris blanquecino.

Fig. 118b. Carcinoma pulmn. Ndulo gris blanquecino con extensa rea de necrosis y cavidad central.

Fig 118c. Carcinoma pulmn. Ndulo perifrico de color gris blanquecino.

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Histolgicamente se clasifican de acuerdo con el tejido de origen (Fig. 119): Carcinoma escamoso. Formacin de globos crneos, presencia de puentes intercelulares y queratinizacin individual celular, caractersticas de anaplasia con mitosis atpicas frecuentes. Metastizan a ganglios linfticos, cerebro, pulmn, hgado, etc. Es la variedad que ms se relaciona con el hbito de fumar. Carcinoma indiferenciado de clulas pequenas: Se caracteriza por la presencia de clulas de aspecto linfocitoide, fusiformes y en algunos casos clulas poligonales grandes. Adenocarcinoma. Se caracteriza por la formacin de estructuras glandulares con diferentes grados de diferenciacin. Se pueden observar otras variedades con formacin de papilas, que son los papilares y con muco secrecin que son los mucos productores. Los carcinomas indiferenciados de clulas grandes se plantea que en muchas ocasiones provienen de un carcinoma escamoso o un adenocarcinoma que se ha indiferenciado, en ellos observamos la presencia de clulas grandes y gigantes. Evolucin. La evolucin del carcinoma broncognico se produce habitualmente en las siguientes formas anatomoclnicas. La obstruccin bronquial con atelectasia y procesos neumnicos secundarios, la forma pleural con derrame e infiltracin difusa de esta estructura, la forma nodular parenquimatosa localizada, la infiltracin bronquial y diseminacin hacia el hilio y mediastino, la forma extrapulmonar, en que el tumor primitivo es pequeo y se hace evidente una metstasis, ya sea dentro del trax o fuera de l, y por ltimo, la forma mixta, en que estn presentes dos o ms formas sealadas. Las metstasis a distancia del carcinoma pulmonar, se producen en el cerebro, las suprarrenales, el hgado y los huesos, as como en los ganglios cervicales, axilares y abdominales.

Fig. 119a. Carcinoma escamoso bien diferenciado pulmn. Globos crneos y puentes intercelulares.

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Fig. 119b. Carcinoma indiferenciado clulas pequeas linfocitoides y fusiformes.

Fig. 119 c. Adenocarcinoma Pulmn. Estructuras glandulares con atipia celular..

Fig. 119 d. Carcinoma indiferenciado de clulas grandes y gigantes. Presencia de clulas gigantes tumorales.

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Neoplasias de mama

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Los carcinomas de la mama constituyen los procesos malignos de las estructuras epiteliales de la mama, acinos lobulillares y conductos. El carcinoma de mama resulta la primera causa de neoplasias malignas en la mujer en nuestro pas y en otros muchos pases. Etiopatogenia: 1. Factores genticos. Existe una predisposicin gentica, los antecedentes familiares representan un factor de riesgo, por herencia, en muchas pacientes de un gen autosmico dominante, se pueden ver mutaciones espordicas de un gen p53. 2. Factores hormonales. El exceso de estrgenos endgenos, es decir el desequilibrio hormonal desempea un papel importante por ejemplo: duracin elevada de la vida reproductora, nuliparidad, y edad avanzada cuando se tiene el primer hijo implican una mayor exposicin a los picos estrgenos que aparecen durante el ciclo menstrual. Los tumores funcionantes de ovario que elaboran estrgenos se asocian al cncer de mama. El epitelio normal de la mama tiene receptores para estrgenos y progesterona. Estos receptores se han identificado en algunos cnceres de mama. 3. Factores ambientales. Diversos aspectos de la dieta en particular la dieta grasa. Algunos estudios han sugerido el consumo de caf y de alcohol relacionado con esta neoplasia, existen retractores a esta teora. Se plantea la infeccin por un virus anlogo en el cncer de mama, este es un retrovirus. Existe la preocupacin de que ciertos contaminantes ambientales como los pesticidas rganoclorados, puedan producir efectos estrognicos en el ser humano. Clasificacin del cncer de mama: Carcinoma no infiltrante o in situ. Carcinoma intraductal. Comedocarcinoma, cribiforme. Carcinoma lobulillar in situ. Carcinoma infiltrante. Carcinoma ductal infiltrante. Carcinoma lobulillar infiltrante Otros. Carcinoma tubular, coloide, medular, papilar.

Carcinoma ductal infiltrante. Macroscpicamente: Ndulos duros, mal delimitados, que miden entre 1 a 4-5 cm de dimetro, adherido a planos profundos, fijo, en casos ms avanzados se observa retraccin de la piel, el pezn, reas ulceradas al corte de color grisceo amarillento con estras amarillas (Fig. 120).

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Fig. 120a. Carcinoma de mama. Ndulo irregular de aspecto radiado.

Fig. 120b.Carcinoma de mama. reas de necrosis y hemorragia.

Fig. 120c. Carcinoma ductal infiltrante de mama. Clulas malignas dispuestas en cordones, nidos slidos, tbulos y masas entremezclados con tejido fibroso.

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Fig. 120d. Carcinoma lobulillar invasivo. Disposicin en fila india de las clulas en una matriz fibrosa.

Fig. 120e. Carcinoma medular. Formado por grandes masas de clulas tumorales rodeadas por intenso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario.

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Fig. 120f. Carcinoma coloide. Formado por grandes lagos de mucina con pequeos islotes de clulas tumorales.

Fig. 120g. Enfermedad de Paget. Se observa rea de hiperemia y edema.

Fig. 120h. Enfermedad de Paget de la mama. Las clulas de Paget con amplio citoplasma claro y ncleo pleomrfico entre las clulas epiteliales.

Microscpicamente: Clulas malignas formando glndulas, cordones, nidos slidos y proliferacin de tejido conectivo. Mitosis anormales. Carcinoma lobulillar infiltrante. Puede ser bilateral y multicntrico. Macroscpicamente el tumor es elstico y mal delimitado. En el estudio histolgico se

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observan filas de clulas tumorales infiltrantes, con frecuencia constituidas por una sola clula en forma de fila india dispersas en la matriz fibrosa. Carcinoma medular de mama. Microscpicamente: Miden de 2 a 3 cm a veces masas de aspecto carnosas grandes, consistencia blanda, bien delimitada. Histolgicamente constituidos por grupos de clulas slidas de tipo sincitial grandes con ncleo vesicular y nuclolo prominente y moderado a intenso infiltrado linfoplasmocitario alrededor del tumor. Carcinoma Coloide (mucinoso). Microscpicamente. Este tumor es extremadamente blando y tiene consistencia y el aspecto de la gelatina gris azulada plida, puede estar bien delimitado y simular lesin benigna. En el estudio histolgico se observan grandes lagos de mucina amorfa casi translcida con pequeos islotes de clulas neoplsicas aisladas o formando pequeas glndulas. Enfermedad de Paget de mama. La enfermedad de Paget es una forma de carcinoma ductal in situ que se extiende desde los conductos del pezn hasta la piel del pezn y la areola. La caracterstica histolgica es la infiltracin de la epidermis por clulas malignas, denominadas clulas de Paget. Evolucin. La evolucin natural del carcinoma de mama es la de diseminarse a los ganglios regionales de la axila, los supraclaviculares y posteriormente al pulmn, los huesos, el hgado, el cerebro, etc. Este proceso vara segn el tipo de tumor, segn su hormonodependencia, y la etapa en que fue descubierto. Cuanto mas pequeo es el tumor al ser operado, mejor es el pronstico, pero en tumores muy sensibles a las hormonas un dimetro pequeo puede coincidir con una diseminacin metastsica. La hormonodependencia tiene gran significacin en la evolucin y teraputica de las neoplasias de la mama y en mltiples centros oncolgicos se estudia exhaustivamente en cada tumor su sensibilidad a diferentes hormonas, que no son solamente los estrgenos, sino tambin la progesterona, los andrgenos, las gonadotropinas, la prolactina y otras. Debe sealarse que esta hormonodependencia en los carcinomas de mama es de carcter temporal, pues aunque se suprima la fuente de hormonas estimuladoras, la neoplasia se hace lenta, se detiene por un tiempo, pero al fin sigue su evolucin en forma autnoma y se disemina. El diagnstico precoz, mediante el auto examen riguroso por la mujer y la sospecha ante cualquier induracin de la mama, la cual debe ser exhaustivamente valorada y extirpada para su estudio histolgico, es la mejor conducta que puede establecerse ante este proceso que lleva a la muerte anualmente a miles de mujeres.

Neoplasia de cuello de tero

Se considera como carcinoma del cuello uterino, a las neoplasias malignas epiteliales que se originan en este rgano a expensas del epitelio escamoso, columnar o glandular que lo revisten. Las neoplasias de cuello uterino atendiendo al grado de invasin se clasifican en: Carcinoma escamoso in situ. Carcinoma escamoso microinfiltrante.

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Carcinoma escamoso infiltrante. De acuerdo con la histologa: Carcinoma escamoso, a expensas del epitelio pavimentoso, que es el ms frecuente, con sus variedades: Carcinoma escamoso de clulas grandes queratinizante o no. Carcinoma escamoso de clulas pequeas. Adenocarcinoma. Se origina del epitelio columnar o glandular endocervical. Carcinoma indiferenciado o pobremente diferenciado. Generalmente corresponde a un carcinoma escamoso que se ha indiferenciado.

Existen otros tumores epiteliales malignos como el tumor carcinoide y el carcinoma de restos mesonfricos pero estos son raros. Carcinoma in situ. Es una neoplasia epitelial maligna, limitada al epitelio de revestimiento del cuello. Es una lesin intraepitelial, que no rebasa la membrana basal. Cuando los primeros grupos de clulas penetran en la membrana basal y se sitan en el estroma conjuntivo del corion deja de ser un carcinoma in situ y se transforma en un carcinoma microinfiltrante. Se considera por muchos autores que la evolucin de un carcinoma in situ a un carcinoma invasor vara entre siete a diez aos, siendo el promedio de edad de las mujeres con carcinoma in situ, diez aos menor que las que padecen carcinoma invasor (Fig. 121).

Fig. 121a. Carcinoma escamoso in situ de cuello uterino. Lesin intraepitelial no rebasa la membrana basal.

Fig. 121b. Carcinoma escamoso invasor queratinizante cuello uterino. Presencia de globos crneos.

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Carcinoma escamoso invasor. Cuando se ha producido infiltracin, y sta es de ms de 5 mm de profundidad o 7 mm de extensin, se considera por algunos autores que se trata de un carcinoma escamoso invasor, si es menor la infiltracin se considera como un carcinoma microinvasor. Macroscpicamente se puede observar una zona endurecida, prominente, fibrtica, ligeramente irregular y fcilmente sangrante, de color grisceo rojizo, a veces ulcerada y de aspecto infiltrante, que puede interesar el orificio del cuello y extenderse al canal endocervical. En dependencia del estado evolutivo, estar circunscrito al cuello uterino o extendido a la cpula vaginal, los parametrios, la vejiga o la pared pelviana (Fig. 122). Microscpicamente. Es necesario identificar las clulas escamosas con anaplasia por lo que se pueden observar globos crneos, clulas queratinizadas, mitosis atpicas y necrosis.

Fig. 122. Adenocarcinoma endocervical. Estructuras glandulares con atipia.

Los adenocarcinomas del cuello, asientan casi siempre hacia el canal, donde a veces no son visibles, o crecen en forma vegetante o papilar a travs del orificio cervical. El aspecto microscpico muestra habitualmente un adenocarcinoma bien diferenciado, con estructuras glandulares muy bien definidas, secrecin de mucus en forma de vacuolas, y moderada anaplasia celular. Las glndulas son muy parecidas a las endocervicales y a veces a las del endometrio Caractersticas clnicas y evolucin. La clasificacin de etapas clnicas de la evolucin del carcinoma de cuello, partiendo de la etapa 0, sera el carcinoma in situ, etapa I confinado al cuello del tero, etapa II se extiende ms all del cuello afecta vagina en su parte superior sin afectar el tercio inferior, ni se extiende a la pared plvica, etapa III El carcinoma se extiende a la pared plvica, en la exploracin al tacto rectal no existe espacio entre el tumor y la pared plvica, en esta etapa se extiende al tercio inferior de la vagina, llega a la etapa 4, en esta etapa puede infiltrar la pared de vejiga, recto, es la forma diseminada con metstasis y toma de ganglios lumboarticos o metstasis a distancia.

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Evolucin y complicaciones: La evolucin depende del estado en que se diagnostique la enfermedad, por el estudio citolgico de las clulas, complementado por colposcopio y biopsia si es necesario, se pueden detectar lesiones premalignas y malignas en estadios tempranos, donde con la teraputica adecuada las pacientes se curan con conizacin o histerectoma en ms de un 99 % de los casos, no ocurre lo mismo con los casos donde el diagnstico se realiza en etapas avanzadas de la enfermedad, carcinoma invasivo, donde despus de un estadiamiento de la paciente s se determina que debe ser operada, la ciruga es ms agresiva acompandose la histerectoma de anexectoma bilateral, del tercio superior de vagina y vaciamiento ganglionar, adems se complementa segn criterios clnico-oncolgicos de tratamiento con radioterapia y otros segn se considere. La evolucin de las pacientes es trpida y las pacientes mueren en cortos perodos de tiempo por diseminacin de la neoplasia y metstasis a ganglios linfticos, vagina, vejiga, parametrio, pulmn, cerebro. Diagnstico. El diagnstico se realiza por una trada, que incluye: El examen citolgico o prueba citolgica de cuello uterino. Colposcopio y Biopsia. Cuando estos exmenes son realizados sistemticamente en el caso de la prueba citolgica y segn indicacin mdica los otros dos, el diagnstico y tratamiento adecuado influye en la evolucin y el pronstico de estas pacientes.

Neoplasia de colon
Carcinoma colorrectal. Prcticamente el 98 % de todos los cnceres del intestino grueso son adenocarcinomas, en muchas ocasiones nacen sobre plipos y producen sntomas relativamente precoces y en un estadio generalmente curable mediante la extirpacin. Etiopatogenia: Afecta preferentemente los pacientes con edad entre los 60 y 79 aos. Cuando se produce en pacientes ms jvenes deben sospecharse una colitis ulcerosa preexistente o un sndrome de poliposis. Son factores de riesgo para esta enfermedad los hbitos dietticos, la obesidad y el sedentarismo. Se han considerado dentro de los factores dietticos que se relacionan con estos procesos. 1. Un aporte energtico excesivo en relacin con las necesidades. 2. Un bajo contenido de fibras vegetales no absorbibles. 3. Un contenido elevado de carbohidratos refinados. 4. La ingestin de carnes rojas. 5. Una menor ingestin de micronutrientes protectores. Morfologa La mayor parte se originan en el colon sigmoides, ciego y colon ascendente. Los tumores de la parte proximal ciego y colon ascendente tienden a crecer como masas polipoides y exofticas, rara vez causan obstruccin. Los carcinomas de la parte distal, fundamentalmente, sigmoides tienden a ser lesiones anulares, perladas y duras, a veces ulceradas, sobre todo, en la regin central. Estas variedades tienden a infiltrar la pared del intestino y pueden aparecer como masas subserosas o serosas blancas y duras (Fig. 123).

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Fig. 123 b. Carcinoma de colon en coliflor o vegetante. Fig. 123 a. Carcinoma de colon ulcerado.

Fig 123 c. Carcinoma de colon anular, aspecto perlado y duro

Fig 123d. Adenocarcinoma de colon. Ntese las estructuras glandulares con atipia celular.

Han sido divididas por la localizacin en neoplasias del coln derecho las proximales y neoplasias de colon izquierdo las distales.

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Las neoplasias de colon derecho casi siempre son anemizantes, es decir, producen pequeos sangramientos a veces no percibidos por el paciente, las neoplasias de colon izquierdo son obstructivas. Pueden ser lesiones incipientes hasta lesiones infiltrantes que se extiendan a toda la pared. Histolgicamente: Se trata en su gran mayora de adenocarcinomas que pueden tener diferentes grados de diferenciacin bien, moderadamente y pobremente diferenciado. Manifestaciones clnicas y evolucin Los pacientes que padecen de cncer de colon permanecen asintomticos durante aos, las neoplasias de colon derecho se manifiestan sobre todo por fatiga, debilidad y anemia ferropnica, estas lesiones sangran y pueden ser descubiertas en estadios precoces, siempre que durante la colonoscopa y en los estudios radiogrficos se haga un examen completo del colon. Las lesiones en el lado izquierdo se manifiestan por hemorragias ocultas, cambios en el hbito intestinal o molestias de tipo clico. Estas neoplasias tienden a ser ms infiltrantes que las lesiones proximales en el momento del diagnstico, por lo que su pronstico es algo peor. Es una mxima clnica que la anemia ferropnica en un varn anciano significa cncer gastrointestinal hasta que no se demuestre lo contrario. Las manifestaciones generales del tipo de debilidad, mal estado general y prdida de peso son ominosas, ya que suelen indicar que la enfermedad est extendida. Todos los cnceres colorrectales se propagan por extensin directa hacia las estructuras adyacentes y por metstasis a travs de los vasos linfticos y sanguneos. Las metstasis por orden de frecuencia se producen a los ganglios regionales, el hgado, los pulmones y los huesos, a los que siguen otros muchos lugares como la membrana serosa, el encfalo y otros. El factor ms importante en el cncer colorrectal es la extensin del tumor en el momento del diagnstico.

Neoplasia de piel
Benignas Papilomas. Estas lesiones son frecuentes en la piel aunque adems pueden afectar otros epitelios. Se pueden encontrar otras lesiones benignas como adenomas de glndulas sudorparas, sebceas. Malignas El carcinoma escamoso es la neoplasia ms frecuente que afecta las reas expuestas a los rayos solares en las personas mayores, sobre todo varones (Fig. 124). Pueden presentar diferentes grados de diferenciacin desde los bien diferenciados formados por clulas escamosas poligonales, dispuestas en lbulos ordenados con extensas zonas de queratinizacin, hasta neoplasias formadas por clulas redondas muy anaplsicas, con focos de necrosis y queratinizacin celular individual.

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Fig124a. Papiloma escamoso piel

Fig 124 b. Carcinoma Escamoso formado por clulas escamosas con formacin de lbulos y extensas reas queratinizadas

Carcinoma de clulas basales Son neoplasias frecuentes de crecimiento lento que rara vez producen metstasis. Tienden a aparecer en zonas sometida a exposicin solar crnica y en personas de piel clara, las lesiones de larga evolucin pueden ulcerarse. Histolgicamente las clulas tumorales recuerdan a las de la capa basal de la epidermis, pueden formar lesiones multifocales o nodulares, forman cordones o islotes de clulas basfilas, con empalizada de las clulas perifricas (Fig. 125).

Fig. 125a. Carcinoma de clulas basales slido. Masas de clulas basaloides con empalizada perifrica.

Fig 125b. Carcinoma de clulas basales adenoideo. Clulas basaloides que adoptan aspecto en encaje.

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Melanocarcinoma. Es una neoplasia relativamente frecuente que hasta hace poco tiempo, se consideraba casi siempre mortal, al igual que otras neoplasias de piel parece que la exposicin a la luz solar desempea un papel importante en estas neoplasias. Histolgicamente estn constituidos por clulas mayores que las nvicas con grandes ncleos de contornos irregulares, en los que la cromatina forma grumos caractersticos en la membrana nuclear, nucleolos prominentes acidfilos crecen formando nidos o como clulas sueltas (Fig. 126).

Fig 126. Melanocarcinoma de piel. Formado por clulas con nucleolos evidentes y presencia de pigmento de melanina

Evolucin de las neoplasias de la piel Las neoplasias de la piel en general tienen buena evolucin cuando se diagnostica y se operan con un buen margen quirrgico. Los carcinomas basales generalmente no metastizan, los carcinomas escamosos cuando son bien resecados evolucionan bien, los de peor pronstico son los melanocarcinomas pero si las lesiones son bien extirpadas y los pacientes tienen un seguimiento la evolucin es favorable.

Neoplasias gstricas
Es una neoplasia maligna originada en el estmago a partir de los elementos anatmicos que lo constituyen (epitelial, linfoide, muscular). De los tumores que afectan al estmago el ms importante y frecuente es el carcinoma. Es ms frecuente entre los grupos de menor nivel socio-econmico y la relacin varones y mujeres es alrededor 2:1. En este caso nos referiremos a la neoplasia ms frecuente del estmago que es la que se origina a punto de partida de las glndulas (adenocarcinoma). Etiopatogenia. Se plantea que en el origen de la misma, tienen que ver factores genticos, factores externos o ambientales. Est demostrado que hay una incidencia superior en los hijos de padres o familiares con historia de cncer de estmago y un ligero aumento en personas del grupo sanguneo A. Factores externos o ambientales: La presencia de nitritos derivados de los nitratos que se encuentran en conservas alimenticias y en el agua; alimentos ahumados y salados as como vegetales y otros productos en curtidos. El tabaquismo se encuentra asociado con frecuencia a estas lesiones.

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Existen otros factores propios del husped o del estmago que favorecen su aparicin: La gastritis crnica con hipoclorhidria, la metaplasia intestinal que puede estar dada junto a otras alteraciones estomacales por Helicobacter pilory, la lcera pptica previa, los adenomas o plipos gstricos, las displasias. Caracteres clnicos Es una enfermedad insidiosa que a veces permanece asistomtica diagnosticndose en etapas avanzadas de la enfermedad, sus principales manifestaciones clnicas son: Prdida de peso, dolor abdominal, anorexia, vmitos, trastornos en el hbito intestinal, con menos frecuencia se puede observar disfagia, anemia y hemorragia. El diagnstico se sospecha por endoscopia y se confirma por la biopsia o el frotis. Macroscpicamente. El carcinoma precoz se define como una lesin limitada a la mucosa y submucosa, el tumor gstrico puede presentarse de tres formas diferentes: Una variedad exoftica, fungosa o vegetante, de forma plana o deprimida no existe una masa tumoral evidente en la mucosa, las neoplasias planas o deprimidas pueden pasar inadvertidas y excavado en el que se observa un crter erosivo de profundidad variable, semejante a la lcera pptica, aunque los bordes del cncer son: Sobreelevados y perlados y la base necrtica y sucia. En ocasiones se puede encontrar una amplia regin rgida, engrosada, similar a una bota de cuero que recibe el nombre de linitis plstica (Fig. 127).

Fig. 127a. Adenocarcinoma gstrico. Lesin ulcerada de bordes irregulares.

Fig. 127 b. Adenocarcinoma gstrico. Lesin exoftica que crece hacia la luz.

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Fig .127 c. Adenocarcinoma gstrico. Variedad infiltrante. Ntese el engrosamiento de la pared.

Fig. 127d. Adenocarcinoma gstrico. Presencia de glndulas con estratificacin y atipia de la pared.

Fig. 127e. Adenocarcinoma gstrico mucinoso. Clulas en anillo de sello.

Segn el grado de extensin pueden ser superficiales o infiltrante. Microscpicamente. Los dos tipos ms importantes son, como se seal el intestinal y el difuso. La variante intestinal formada por glndulas intestinales neoplsicas, semejantes adenocarcinoma de colon, estos adenocarcinomas pueden tener diferentes grados de diferenciacin desde los bien diferenciados hasta los pobremente diferenciados, pueden contener mucina.

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La variante difusa est formada por clulas mucosas de tipo gstrico que no suelen formar glndulas, invaden la mucosa y la pared de manera individual y en pequeos grupos, crecen en patrn de crecimiento infiltrante, seran los adenocarcinomas mucinosos y la formacin de mucina se expande a las clulas malignas, empuja su ncleo hacia la periferia, dando lugar a una imagen en anillo de sello. Evolucin del cncer gstrico: La progresin es al inicio local, se puede propagar a los ganglios regionales, a la serosa y peritoneo, en la mujer se puede observar metstasis de ovarios bilaterales los que se denomina tumor de Krukemberg. Evolucin general de los procesos malignos: La evolucin y el pronstico de estos procesos neoplsicos depende de la etapa en que se diagnostiquen, de esta manera aquellas neoplasias en estados iniciales, por lo general, experimentan cura; sin embargo, las que se producen en etapas avanzadas llevan al paciente a la muerte.

Preguntas de retroalimentacin
1. Enumere los trastornos congnitos del crecimiento y diferenciacin celular, ejemplificando cada uno de ellos. 2. Ponga ejemplos y diga en qu consisten cada uno de los trastornos adquiridos de crecimiento y diferenciacin celular. 3. Cules son las caractersticas de la anaplasia? 4. Mencione algunos de los carcingenos que intervienen en los procesos neoplsicos y a cules de ellos dan origen. 5. Refirase a las neoplasias premalignas y a qu procesos malignos pueden dar lugar cada una de ellas. 6. Cmo se clasifican las neoplasias atendiendo a su histognesis? 7. Atendiendo a la nomenclatura de las neoplasias marque con una V si es verdadero o con una F si es falso, segn corresponda. a) La neoplasia maligna de tejido cartilaginoso se denomina condrosarcoma. b) La neoplasia benigna de tejido fibroso se denomina fibroma. c) La neoplasia maligna de msculo liso se denomina rabdomiosarcoma. d) La neoplasia maligna de la mucosa gstrica se denomina adenocarcinoma. e) La neoplasia benigna de tejido adiposo se denomina leiomioma. 8. Diga en qu consiste el carcinoma in situ de cuello uterino y cul es la importancia diagnstica en esta etapa? 9. Qu aspectos tenemos que tener en cuenta para la diferenciacin de las neoplasias benignas y malignas? 10. Las neoplasias malignas pueden diseminarse. Refirase a las vas por la que estos procesos se pueden propagar a otros sitios.

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11. Cules son los tipos ms frecuentes histolgicos de cncer pulmonar y cul de estas variedades se asocia ms con el hbito de fumar? 12. Cul es el aspecto macroscpico que puede adoptar la neoplasia de colon? 13. Cules son las neoplasias ms frecuentes que afectan la piel y cul es la evolucin de estos procesos? 14. Cules con las causas que ms se asocian con la neoplasia de estmago y cul es la variedad ms frecuente de estas neoplasias?

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