UT 6 - Citologia General

Análisis de imágenes citológicas de líquidos orgánicos, sistema nervioso y globo ocular ❘ 173
capítulo
6
ANÁLISIS DE IMÁGENES
CITOLÓGICAS DE
LÍQUIDOS ORGÁNICOS,
SISTEMA NERVIOSO
Y GLOBO OCULAR
Pablo Pérez Alonso
Sumario
1. Líquidos y derrames
2. Líquido amniótico
3. Sistema nervioso central y globo ocular
Modulo8-Anatomia_IMPRESION.indb 173 06/09/16 13:45

174 ❘ CITOLOGÍA GENERAL
En este capítulo estudiaremos las características citológicas de los derrames en las dis-
tintas cavidades del cuerpo, prestando especial atención a la pleural y peritoneal, por ser
las más frecuentemente afectadas en la práctica diaria.
Daremos unos apuntes acerca de la citología de líquido cefalorraquídeo, sistema ner-

vioso central y a los derrames pericárdicos. Por último, estudiaremos brevemente los
líquidos sinoviales, el líquido amniótico y el ojo.
1. LÍQUIDOS Y DERRAMES
1.1. Características de los líquidos y derrames

Existen tres cavidades en el organismo (pleural, peritoneal y pericárdica)
que presentan características clínicas similares y la misma estructura
histocitológica. Están revestidas por una capa de células mesoteliales
sobre tejido conectivo vascularizado. La capa que reviste los órganos
se denomina mesotelio visceral y la que reviste las paredes, meso-
telio parietal. Cuando se acumula líquido (derrame, efusión) siempre
es patológico, ya sea de causa benigna o maligna. El derrame puede
ser trasudado (baja concentración de proteínas) o exudado (alta concen-
tración de proteínas). Desde el punto de vista citológico interesan los
exudados porque se producen por un daño sobre la serosa causado
por un proceso benigno o maligno.
Del líquido sinovial y cefalorraquídeo hablaremos en sus apartados

correspondientes.
1.2. Líquido ascítico

Cuando se produce un derrame en la cavidad abdominal, se denomi-
na ascitis. Las muestras se obtienen mediante punción de la cavidad
(paracentesis) con anestesia local e introducción de catéter o aguja
gruesa y vaciamiento del derrame. Se recomienda movilizar al paciente
previamente. De la cavidad peritoneal también se obtienen muestras
citológicas mediante lavado peritoneal en el contexto de una interven-
ción quirúrgica, habitualmente ginecológica, instilando suero salino en
la zona de interés y recogiendo el fluido resultante.
http://www.youtube.com/ Se puede fijar en alcohol 50 % a igual volumen o preparar en fresco.

watch?v=kgSydm3yZvc El líquido obtenido se puede conservar en nevera durante 10-15 días.

Se preparan frotis por citocentrifugación o citología líquida. Es reco-

mendable, y ya muchos laboratorios lo hacen, obtener bloque celular
(citobloque) del líquido que se coagula espontáneamente o induciéndolo
(existen diversas técnicas). Este último permite tratar el material como
si de una biopsia se tratara.
http://www.youtube.com/
watch?v=xgmP4F6aR3Q
Las causas más frecuentes de ascitis de causa benigna son la hiper-
tensión portal, la cirrosis y la insuficiencia cardiaca. Entre las etiologías
malignas están el mesotelioma, el carcinoma gastrointestinal, ovári-
co, mama y pulmón.
1.3. Líquido pleural

Las cavidades pleurales revisten los pulmones y parte del mediastino.
Es una cavidad virtual, es decir, solo se pone de manifiesto cuando
existe un derrame, por ejemplo. La presión negativa de la cavidad pleu-
ral evita el colapso de los pulmones. El derrame pleural es el origen
más frecuente de citología pleural; los lavados son poco frecuentes.
Mediante toracocentesis (introducción del catéter a través de la pared
torácica) se obtiene el líquido. El almacenamiento y procesamiento son
superponibles a los descritos en la ascitis.
Las causas más frecuentes de derrame pleural son los tumores malig-
nos (sobre todo pulmón y mama), seguidos de las infecciones y de la
insuficiencia cardiaca.
1.4. Líquido cefalorraquídeo. Patrones

de normalidad y citopatología de líquido
cefalorraquídeo
Los plexos coroideos producen el líquido cefalorraquídeo (LCR) que

circula desde los ventrículos cerebrales al espacio subaracnoideo que
rodea el encéfalo y la médula espinal, retornando a través de las gra-
nulaciones aracnoideas al sistema venoso.
La muestra se obtiene mediante punción lumbar (lo más habitual) y se

obtiene al menos 1 cc. Se debe procesar inmediatamente o guardar
refrigerado y procesarlo mediante filtración, citocentrifugación o cito-
logía líquida.
El LCR de un adulto en condiciones normales es escasamente celular.

Está compuesto de linfocitos (aumenta su número, por ejemplo, en
meningitis virales) y monocitos. Esto facilita el diagnóstico de malig- http://www.youtube.com/
nidad porque en este caso el líquido suele ser moderada o altamente watch?v=zAMwwpCvaOM

celular (Figura 1). En ocasiones se observan fragmentos de sustancia

blanca cerebral (sobre todo, cuando se obtiene directamente de los
ventrículos) o de médula ósea o condrocitos por contaminación de vér-
tebras o discos intervertebrales en punción lumbar o matriz germinal
en neonatos (Figura 2).
Figura 1. Citobloque de un LCR. Citología maligna por afecta- Figura 2. Fragmento fibrilar con células aisladas correspondien-
ción leptomeníngea de un linfoma no Hodgkin de alto grado. tes a sustancia blanca cerebral.
La presencia de células plasmáticas o macrófagos es anormal y ocurre

en meningitis, hemorragias cerebrales o esclerosis múltiple. Los poli-
morfonucleares pueden verse en contaminación hemática, meningitis
agudas o infección por citomegalovirus.
Dentro de las meningitis tendremos: las agudas bacterianas, las suba-

gudas y las producidas por hongos (Figura 3) y parásitos. En las primeras
Figura 3. Técnica de Carmín de Best para demostrar la cápsula del Crip-

tococo en una meningitis fúngica.

veremos un predominio de polimorfonucleares; en las segundas, domi-

nan los linfocitos (algunos atípicos) y los monocitos (Figura 4).
Figura 4. LCR: frotis patológico moderadamente celular con predominio

de linfocitos maduros en una meningitis vírica. Como en todos los órga-
nos, el diagnóstico diferencial con un linfoma no Hodgkin de bajo grado
puede resultar imposible morfológicamente.
Los tumores primarios son menos frecuentes que las metástasis.

Estas se denominan metástasis leptomeníngeas, aunque habitual-
mente se habla de carcinomatosis meníngea. Ocurren en el 8 % de
los pacientes. Los más frecuentes son el pulmón (sobre todo el de célu-
la pequeña) y el melanoma, mama, linfoma y leucemia, habitualmente
con primario conocido. Los primarios ocultos más frecuentes son pul-
món y estómago (Figura 5).
Figura 5. Escasos grupos tridimensionales atípicos en un LCR afectado

por un adenocarcinoma metastásico. Esta celularidad no es compatible
con un LCR benigno.

El adenocarcinoma es el tipo histológico más frecuente entre los de

origen pulmonar (Figura 6). Las características citológicas se superpo-
nen a las descritas en el capítulo de citología respiratoria. La presencia
de núcleos excéntricos puede confundir con células plasmáticas. La
inmunocitoquímica puede ayudar al diagnóstico diferencial. El microcí-
tico de pulmón tiene gran tendencia a dar metástasis leptomeníngeas
(Figura 7). El cáncer de mama se suele disponer en forma de célu-
las sueltas, nunca en grandes grupos. Las células son grandes con
núcleos irregulares, a excepción del lobulillar, en el que son pequeñas
y puede presentarse con células en anillo de sello. El melanoma
puede ser metastásico o más raramente primario (melanoma lepto-
meníngeo).
Figura 6. Adenocarcinoma de pulmón con afectación meníngea Figura 7. “Pila de monedas” con moldeamiento de núcleos
(inmunocitoquímica con TTF-1). Grupo celular con nucleolos hipercromáticos en un caso de carcinoma microcítico de pul-
prominentes, variabilidad en forma y tamaño nuclear e irregu- món que afecta a las leptomeninges.
laridades de membrana.
Las leucemias agudas linfoblásticas (niños) y mieloblásticas (adul-

tos) también afectan frecuentemente a las leptomeninges (más fre-
cuente en las linfoblásticas) (Figura 8). El diagnóstico no suele ser difícil
en los frotis hipercelulares. Lo importante es reconocer las células
como blastos; la tipificación se realiza mediante otros medios. En las
leucemias linfáticas crónicas se observan linfocitos pequeños, madu-
ros, con escaso citoplasma, con monomorfismo celular. Se debe des-
cartar que sean contaminantes de la sangre en una punción excesi-
vamente traumática y hacer diagnóstico diferencial con los derrames
linfocíticos de las meningitis víricas por ejemplo, siendo necesario en
ocasiones estudios complementarios (inmunohistoquímica o molecu-
lares) (Figura 9).

Figura 8. LCR con afectación por leucemia linfoblástica aguda. Figura 9. LCR con afectación por leucemia linfática crónica.
Células intermedias con escaso citoplasma basófilo y anisoci- Comparar con la imagen de la meningitis vírica.
tosis. No es difícil identificarlas como células blásticas.
Los linfomas no Hodgkin afectan a meninges con más frecuencia que

al parénquima. Los tipos histológicos más frecuentes son los de células
grandes o de alto grado citológico, por lo que se les puede reconocer
por la celularidad monomorfa de células sueltas, grandes con nucleolos
prominentes (Figura 10).
Figura 10. Afectación meníngea por un linfoma folicular grado 2 (inmu-

nocitoquímica con CD45).
RECUERDA QUE
Los tumores primarios tales como linfomas primarios, meduloblasto-
Las metástasis son
mas, ependimomas, astrocitomas, etc., también pueden afectar a las
más frecuentes que
meninges. En los adultos son más habituales los linfomas primarios
los tumores primarios
sobre todo de célula grande y los astrocitomas/glioblastomas, mientras
en las meninges.
que en la edad infantil predominan otros como el meduloblastoma, el
ependimoma, tumores de plexo coroideo, etc.

1.5. Líquido pericárdico. Patrones de

normalidad y citopatología de líquido
pericárdico
El pericardio envuelve al corazón. El pericardio parietal descansa sobre

watch?v=BQTVqUPimdk el miocardio. Se trata de una cavidad virtual, igual que las cavidades
pleurales. Cuando se acumula líquido se extrae de manera similar a la
ascitis y al derrame pleural, mediante una pericardiocentesis. La causa
más frecuente de derrame benigno es la infección viral o tuberculosa.
Entre las malignas destacan los carcinomas de mama y pulmón, o los
linfomas.
1.6. Líquido sinovial. Patrones de normalidad

y citopatología de los derrames
sinoviales
Es un material poco usado en citología porque el diagnóstico suele

realizarse por bioquímica. La citología aporta poco porque son raras
las neoplasias y contribuye más el estudio de otros materiales como
los cristales, que las células que puedan existir. En este caso importa
también el número de células, no solo el tipo.
El líquido sinovial es un fluido espeso (rico en mucopolisacáridos)

que lubrica las articulaciones móviles (diartrosis). El material se obtiene
por artrocentesis y es recomendable conservarlo con anticoagulante.
Es importante el estudio macroscópico: color (rojo si hay hemorragia),
viscosidad (disminuida en artropatías inflamatorias), turbidez.
Los cristales son múltiples (urato, cal-

cio pirofosfato, hidroxiapatita, coleste-
rol, etc.) que presentan birrefringencias
positiva (azul) o negativa (amarilla) bajo
luz polarizada.
En ocasiones se pueden ver material no

cristalino como fragmentos de cartílago
en caso de artrosis, material de prótesis
articulares, etc.
Desde el punto de vista celular y de

manera muy general, las artropatías in-
flamatorias se caracterizan por la presen-
cia de polimorfonucleares (Figura 11). En
Figura 11. Abundantes neutrófilos sobre fondo proteináceo fibrilar en una
artritis aguda inflamatoria. el caso de las no inflamatorias predomi-

nan los linfocitos, macrófagos y células sinoviales. Estas son células

que se disponen sueltas o en placas poco cohesivas, con vacuolas
citoplasmáticas y núcleos con cromatina regular (Figura 12).
watch?v=gAbfINOYRVA
Figura 12. Grupo poco cohesivo de células sinoviales y siderófagos en una

artritis traumática no inflamatoria.
1.7. Métodos de exploración

❱ Líquido ascítico: la ecografía abdominal es la técnica de elección
para la detección de ascitis y nos aporta datos sobre la etiología:
morfología del hígado y bazo, presencia de adenopatías, etc. La para-
centesis diagnóstica permite valorar el aspecto macroscópico y se
puede realizar bioquímica, microbiología y citología.
❱ Líquido pleural: la radiografía de tórax permite detectar derrames

muy pequeños. La ecografía también se puede usar para detectar un
derrame. La tomografía computarizada (TC) da información sobre las
características de la pleura y sobre el pulmón subyacente.
❱ La toracocentesis consiste en pinchar a través del espacio inter-

costal para estudio bioquímico, citológico, microbiológico, etc. y/o
evacuar el derrame.
❱ Otras técnicas más agresivas, generalmente para obtener material

histológico de la pleura, son la biopsia pleural a ciegas, por toracos-
copia o toracotomía.

❱ Para obtener líquido cefalorraquídeo (LCR), la punción lumbar, tam-

bién llamada punción raquídea, es la forma más habitual. Otros méto-
dos para obtener la muestra del LCR son menos frecuentes, como
la punción cisternal, la extracción de LCR de una sonda ya puesta,
Un derrame en
como una derivación o un drenaje ventricular o la punción ventricular.
una cavidad serosa
(pleura, abdomen, ❱ Para el estudio de las enfermedades del pericardio, tenemos la peri-
pericardio) siempre cardiocentesis, con o sin control ecográfico, que se lleva a cabo sólo
con una aguja o con una cánula. La vía de abordajes son la subxi-
es patológico,
foidea, transxifoidea, subcostal, transtorácica, etc. según la distribu-
independientemente ción del derrame pericárdico. Permite obtener líquido para estudio
de que tenga una microbiológico, citológico, etc. Otros medios diagnósticos para el
etiología benigna o estudio de las enfermedades pericárdicas son la biopsia y la pericar-
maligna. dioscopia.
❱ El líquido sinovial se obtiene por artrocentesis. Este líquido normal-

mente es espeso, de color claro y se encuentra en las articulaciones y
en las vainas de los tendones. El médico introduce una aguja estéril a
través de la piel dentro del espacio articular. Luego, se extrae líquido
a través de la aguja a una jeringa estérill. La muestra de líquido se
envía al laboratorio de bioquímica, microbiología o citología.
1.8. Patrones de normalidad en citología

de líquido ascítico
En un líquido ascítico se observan células mesoteliales y una variable

proporción de macrófagos (citoplasma vacuolado y núcleos ovales o
redondeados) y linfocitos.
Las células mesoteliales se presentan

sueltas o en grupos, en cantidad varia-
ble. La hipercelularidad no es sinónimo
de malignidad porque el mesotelio reac-
tivo puede provocar frotis muy celulares
y con muchos grupos, aunque no de más
de 10-15 células. Los lavados peritonea-
les también provocan frotis hipercelula-
res y con grandes placas de mesotelio
(Figura 13). Suelen ser redondeadas,
con mayor densidad perinuclear que en
la periferia del citoplasma (diferenciación
ectoendoplásmica), núcleos redondeados
de contorno regular con nucleolos visibles
Figura 13. Placa de mesotelio benigno obtenido por lavado peritoneal. La o no (pueden ser grandes en mesotelio
instrumentación provoca hipercelularidad mesotelial. reactivo), mitosis, binucleaciones o multi-

nucleaciones frecuentes y típicamente una “articulación” o “ventana”

entre células, que corresponden a un espacio ópticamente vacío por el
microvilli del mesotelio (Figuras 14 y 15). Pueden presentar vacuolas
intracitoplasmáticas, sobre todo en derrames de larga evolución.
Figura 15. Mitosis en un derrame benigno (flecha). Las mitosis

no son sinónimo de malignidad. El mesotelio presenta vacuo-
Figura 14. Mesotelio normal con las típicas “ventanas” o “arti- lización y diferenciación ecto-endoplásmica (flecha doble). Se
culaciones” entre las células (flechas). observan macrófagos y linfocitos.
1.9. Citopatología no tumoral de líquido

ascítico
Los derrames inflamatorios agudos o serositis aguda suelen ser

secundarios a infección bacteriana o a patología del intestino. Micros-
cópicamente se observan numerosos leucocitos polimorfonucleares
neutrófilos, que en ocasiones encubren al resto de la celularidad (meso-
telial o tumoral). En estos casos con intensa serositis, siempre hay que
examinar cuidadosamente los frotis en busca de células malignas ocul-
tas. Cuando más del 10 % de la celularidad inflamatoria corresponde a
eosinófilos, hablamos de derrame o efusión eosinófilica. Mucho más
frecuente en la pleura, se asocia fundamentalmente a traumatismos,
hemorragia, etc., aunque puede aparecer en el contexto de otras enfer-
medades (mucho más raro): parásitos, reacciones a fármacos, etc.
Los derrames inflamatorios crónicos o derrames linfocíticos suelen

asociarse a malignidad (carcinomas, mesoteliomas, linfomas de célula
pequeña) o tuberculosis como causas más frecuentes. Microscópica-
mente está constituido por abundantes linfocitos de pequeño tamaño,
de aspecto maduro, con escaso pleomorfismo. Los histiocitos o célu-

las mesoteliales suelen ser escasos. La causa es por obstrucción del

flujo linfático o por celularidad linfoide acompañante del tumor. El diag-
nóstico diferencial con la infiltración por un linfoma de célula pequeña
tipo LLC, manto, marginal, etc. es difícil y puede ser necesario el uso
de técnicas complementarias (inmunocitoquímica, citometría de flujo,
reordenamiento de cadenas pesadas).
Otros derrames mucho menos frecuentes que en la pleura, son los

asociados a artritis reumatoide o a lupus.
1.10. Citopatología tumoral de líquido ascítico

Las neoplasias que se pueden diagnosticar en los derrames cavitarios
pueden ser primarias (mesoteliomas, linfoma primario) o secundarias
(epiteliales, sarcomas, melanomas, etc.). Los secundarios son más fre-
cuentes. Los criterios que ayudan a diagnosticar un derrame maligno
son la presencia de una “segunda población” junto a las células meso-
teliales y la presencia de grandes grupos celulares (Figura 16).
Figura 16. En el centro de la imagen se observa un grupo tridimensional

con marcada atipia (segunda población) acompañado por macrófagos y
linfocitos.
RECUERDA QUE
Los pacientes
El linfoma primario de cavidades es un linfoma difuso de células gran-
inmunodeprimidos
des B que afecta a cualquiera de las cavidades serosas sin masa o ade-
son más propensos
nopatías acompañantes. Está asociado al HHV-8 (imprescindible para el
a sufrir infecciones o
diagnóstico) y suele ocurrir en inmunodeprimidos (HIV, trasplantados).
neoplasias.
Citológicamente son células grandes, sueltas, de citoplasma basófilo y
núcleo central o excéntrico, con nucleolo prominente (Figura 17).

Las metástasis
son más frecuentes
en los derrames de
cavidades serosas
que los tumores
primarios.
Figura 17. Linfoma primario de cavidad peritoneal.
Las metástasis son más frecuentes que los primarios. Cualquier tumor
puede metastatizar tanto carcinomas como linfomas, sarcomas o mela-
nomas. Los carcinomas son los más frecuentes, y entre ellos, el adeno-
carcinoma. En peritoneo, los más frecuentes en mujeres tienen origen
en ovario, mama, endometrio y estómago (Figura 18). En los hombres
predominan los linfomas/leucemias, tracto gastrointestinal, páncreas
y pulmón, entre otros. Los adenocarcinomas suelen aparecer como
grandes grupos tridimensionales típicamente en balas de cañón en
los de origen mamario (Figura 19). Son células más grandes que las
mesoteliales acompañantes (excepto el lobulillar de mama y el difuso
Figura 18. Grandes grupos celulares atípicos en un caso de Figura 19. Ascitis con adenocarcinoma de páncreas. Se obser-
ascitis por adenocarcinoma ovárico. van grandes grupos celulares tridimensionales que dificultan
el enfoque microscópico, con marcada atipia y vacuolización.

de estómago en anillo de sello). Presentan citoplasma generalmente

vacuolado y los núcleos muestran nucleolo prominente con cromatina
grosera y membrana nuclear irregular. Si se disponen sueltas (menos
frecuente) puede ser difícil de diferenciar de mesotelio (Figura 20). En
estos casos puede ser útil la inmunocitoquímica o detectar mucina (con
PAS diastasa o mucicarmin). En el caso de adenocarcinoma colorrectal,
RECUERDA QUE
las células son alargadas, formando empalizadas y estructuras acinares,
El sexo y la con necrosis. Las células grandes con nucleolo prominente, citoplasma
localización nos laxo, abundante, vacuolado sugiere origen renal o del tracto genital
pueden orientar hacia femenino. Si observamos cuerpos de psamoma sugiere un carcinoma
un posible origen de la seroso de ovario, trompa o endometrio, aunque también pueden obser-
neoplasia. varse en reacciones benignas de peritoneo. Otras neoplasias (melano-
mas, linfomas, sarcomas, etc.) muestran una imagen citológica similar
a otras localizaciones (ver secciones correspondientes). Es imprescin-
dible conocer la historia clínica y si es posible, comparar con los cortes
histológicos de biopsias previos.
Figura 20. Ascitis con afectación por adenocarcioma difuso de estóma-

go. Las células son pequeñas, incluso más que el mesotelio, pero con
marcada irregularidad de la membrana nuclear, disminución de la relación
núcleo-citoplasma y nucleolo grande.
1.11. Patrones de normalidad en citología

de líquido pleural
La citología que podemos observar en un derrame pleural es superpo-

nible a la descrita anteriormente en el líquido ascítico, a saber, células
mesoteliales, macrófagos y linfocitos en proporciones variables.

1.12. Citopatología no tumoral de líquido

pleural
Los derrames inflamatorios agudos (serositis aguda) resultan de

infecciones bacterianas, como neumonías, perforaciones de intestino,
etc. En los frotis predominan los leucocitos polimorfonucleares neu-
trófilos (Figura 21). Una forma especial de derrame agudo es el derra-
me esosinofílico, donde predominan los eosinófilos. La mayoría de las
veces es inespecífico asociado al mismo proceso de toracocentesis,
neumotórax o hemotórax (Figura 22).
Figura 21. Derrame pleural en un caso de empiema, con pre- Figura 22. Los eosinófilos tienen núcleos lobulados y citoplas-
dominio de neutrófilos. ma con gránulos de color naranja en el Papanicolaou.
Los derrames linfocíticos son aque-

llos en los que predominan los linfoci-
tos maduros de pequeño tamaño (Figu-
ra 23). Para su diagnóstico en la cavidad
pleural no deben existir numerosas célu-
las mesoteliales. Suelen observarse en
la tuberculosis o asociadas a neoplasias
malignas del pulmón. El diagnóstico dife-
rencial incluye la afectación secundaria
por un linfoma no Hodgkin de bajo grado
ya conocido; es poco frecuente que un
linfoma debute con un derrame cavita-
rio. Desde el punto de vista citológico
puede ser un reto diferenciarlos y hay
que recurrir a técnicas complementarias
Figura 23. Los linfocitos son las células de escaso citoplasma y núcleo
(citometría de flujo, PCR, inmunocitoquí- redondeado hipercromático. Se acompañan de aislados macrófagos y
mica) para demostrar la monoclonalidad hematíes.

del linfoma (Figura 24). Si el derrame está constituido por linfocitos

grandes, con nucleolo prominente, ya no se trata de un derrame lin-
focítico sino la afectación por un linfoma de alto grado (célula grande)
primario o metastásico.
Figura 24. Derrame con linfocitos de pequeño tamaño y aspecto maduro

correspondiente a un derrame pleural producido por un linfoma de bajo
grado.
En pacientes con lupus eritematoso sistémico se pueden producir

derrames, sobre todo pleurales. La célula característica (célula LE) es
un neutrófilo o un macrófago con una partícula cristalina fagocitada que
se llama cuerpo hematoxilínico (Figura 25).
RECUERDA QUE
La artritis reumatoide
y el lupus son
enfermedades de
origen autoinmune.
Figura 25. Célula LE.

En la artritis reumatoide observamos un fondo necrótico con detritus

celulares granulares, macrófagos redondeados o fusiformes; se pueden
ver células gigantes multinucleadas o linfocitos.
Las infecciones son raras. En casos de tuberculosis (frotis linfocíticos) se

puede realizar PCR para detectar ADN de la bacteria en el líquido pleural.
1.13. Citopatología tumoral de líquido pleural

La neoplasia primaria del mesotelio se denomina mesotelioma. El
mesotelioma se asocia con la exposición a asbesto. Se origina en
el mesotelio de la pleura (raro en otras cavidades serosas). Radiológi-
camente se manifiestan con engrosamiento pleural. Los tipos histo-
lógicos más frecuentes son el epitelioide y el tubulopapilar. Mor-
fológicamente forman grupos grandes > 10-15 células de contornos
festoneados o en forma de células grandes sueltas, con núcleo redon-
deado central, nucleolo evidente, conservación de la relación núcleo-
citoplasma, binucleaciones y características similares al mesotelio no
tumoral (citoplasma densos con halo periférico y ventanas entre las
células (Figura 26). El diagnóstico diferencial incluye el mesotelio reacti-
vo y las metástasis, sobre todo de adenocarcinomas. En el primer caso
comparten características celulares, pero si existe hipercelularidad y
grupos grandes o morulares, es más probable que sea maligno. En el
segundo caso la presencia de dos poblaciones distintas sugieren metás-
tasis. No obstante, en ocasiones es difícil y hay que recurrir a la inmu-
nocitoquímica (calretinina, WT-1, CK5/6 como marcadores mesoteliales;
BerEP4, MOC-31 como marcadores de adenocarcinoma) (Figura 27).
Figura 26. Frotis hipercelular con grandes grupos de contornos Figura 27. Carcinoma de ovario en una ascitis. El epitelio no
regulares, de morfología papilar, con células de baja relación expresa calretinina, que sí se detecta en el mesotelio normal
núcleo citoplasma y núcleos redondeados con nucleolo promi- en la zona superior de la imagen.
nente que corresponden a un mesotelioma.

En cuanto a las metástasis, las más habituales son adenocarcinomas.

Los orígenes más frecuentes en mujeres son pulmón (Figura 28) y
mama, linfomas y ováricos. Entre los hombres, los más habituales son
el pulmón, linfomas, gastrointestinales y sarcomas.
En muchas
ocasiones el
diagnóstico diferencial
entre mesotelio
reactivo, mesotelioma
y metástasis por
adenocarcinoma
es muy difícil, y es
necesario conocer
los antecedentes
clínicos del paciente
y el uso de técnicas
complementarias
como la Figura 28. Carcinoma de célula pequeña de pulmón en derrame pleural.
Células pequeñas, hipercromáticas con moldeamiento de núcleos.
inmunocitoquímica.
El carcinoma epidermoide raramente infiltra cavidades serosas. Suele

ser de pulmón, laringe o cérvix. Se caracteriza por células grandes,
de citoplasma amplio denso queratinizado o no, núcleos abigarrados,
formando grandes placas o grupos o células sueltas, nucleolos poco
prominentes. Pueden observarse escamas anucleadas (Figura 29).
Figura 29. Derrame pleural producido por carcinoma epidermoide de

pulmón. Nótense los citoplasmas densos, formas celulares variables y
la anisocariosis.

El linfoma primario de las cavidades serosas es un linfoma difuso de

célula grande asociado al herpes virus 8 (HHV-8) y afecta por igual a
pleura, pericardio y peritoneo. Suele ocurrir en pacientes inmunocom-
prometidos (HIV, trasplantados). El pronóstico es malo. Está constitui-
do por células grandes, sueltas, con núcleos grandes irregulares, con
nucleolo prominente y citoplasma amplio basófilo. La demostración del watch?v=bZcGpjyOXt0
virus herpes es esencial para el diagnóstico porque en muchas ocasio-
nes no se demuestra inmunofenotipo B o T.
2. LÍQUIDO AMNIÓTICO
El líquido amniótico permite determinar el sexo y el estatus citoge-
nético del feto. También se puede utilizar para analizar el contenido
en alfa-fetoproteína, que es un buen indicador de defectos de tubo
neural, entre otros. Las células obtenidas del amnios se pueden usar
para detectar alteraciones genéticas y errores innatos del metabolismo.
La amniocentesis se realiza entre la semana 13 y la semana 20, con
control ecográfico para evitar daño en el feto y la placenta. El riesgo de
aborto es menor del 1 %. La cantidad de líquido no debería ser menor
de 20 ml para garantizar un diagnóstico correcto.
La celularidad puede ser de origen fetal e incluye: escamas anucleadas

de la piel; células escamosas nucleadas de piel, vagina y boca; célu-
las de aspecto parabasal de origen amniótico; fragmentos de vellosida-
des coriónicas; macrófagos. También pueden observarse trofoblastos
(grandes células multinucleadas). Si se observan células necróticas,
células ciliadas de tipo respiratorio, hongos, bacterias o inclusiones
virales, se debe sospechar muerte intraútero.
3. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Y GLOBO OCULAR
El estudio citológico de neoplasias del SNC suele realizarse en el con-
texto de estudios intraoperatorios, por lo que se lleva a cabo por pató-
logos que realizan un informe provisional de los hallazgos. El técnico no
tendrá mucha participación a excepción del procesamiento del material
(fundamentalmente por aplastamiento entre dos portas) y la tinción de
los frotis en seco (MGG, DQ) o fijados en alcohol (Pap, H&E).
3.1. Citología normal

El principal componente del sistema nervioso central (SNC) son las
neuronas. Son células grandes, con nucleolo prominente con prolonga-

ciones citoplasmáticas de longitud variable (dendritas) que comunican

distintas neuronas y el axón que permite la comunicación con órganos
periféricos (Figura 30). Las células gliales son el soporte acompañante
de las neuronas. Se dividen en astrocitos, oligodendrocitos y células
ependimarias. En condiciones normales requieren técnicas especiales
RECUERDA QUE
de tinción para reconocerlas.
Los virus JC
que causan la
leucoencefalopatía
multifocal progresiva
y el virus BK que
diagnosticamos en
las orinas de los
trasplantados y que
pueden provocar la
pérdida del injerto,
son de la familia de los
poliomavirus.
Figura 30. Sustancia gris donde destacan las neuronas, grandes, con
prolongaciones largas y prominentes.
En el caso de la citología del SNC es importante reconocer primero si

la lesión es benigna o maligna; si es maligna, decidir si es primaria o
metastásica y en cualquier caso si se trata de una lesión tratable.
Las lesiones benignas incluyen las infecciones por virus tipo herpes,
Los tumores JC, sarampión, etc., con las características inclusiones nucleares o cito-
astrocitarios son plasmáticas; en el caso del JC similares a las descritas en la orina con
BK; bacterias, hongos (criptococo) o parásitos (toxoplasma).
los primarios
más frecuentes Recordar someramente que las neoplasias pueden ser primarias (astro-
en el cerebro. El citomas, oligodendrogliomas, ependimomas, meningiomas, tumores
diagnóstico diferencial neuroectodermicos primitivos o PNET) o metastásicas (mama, pulmón,
en los de bajo grado tiroides, melanoma, etc.). Se suele orientar el diagnóstico por la loca-
lización (supratentorial, cerebelosa, intraventricular, tronco-encéfalo) y
con gliosis reactiva
por el grado de celularidad (alta o baja) y el aspecto benigno o maligno
o sustancia blanca de la celularidad.
normal puede ser
muy difícil. Los astrocitomas son el tumor primario más frecuente y pueden ser
de bajo grado (bien diferenciados) o de alto grado (pobremente diferen-

ciados), este último conocido como glio-

blastoma. En cualquiera de los dos casos,
son neoplasias mal delimitadas, muy infil-
trantes y de mal pronóstico. Los tumores
de bajo grado están compuestos por célu-
las fusiformes, con núcleos pequeños,
abundante citoplasma con prolongaciones
citoplasmáticas y un fondo fibrilar. El diag-
nóstico diferencial principal es con la glio-
sis reactiva (Figura 31). Los de alto grado
son más celulares, con núcleos grandes,
irregulares, hipercromáticos, con mitosis
y células bizarras, con necrosis y prolifera-
ción vascular (Figura 32 y 33).
Figura 31. Astrocitoma de bajo grado. Sobre un fondo fibrilar, proliferación

de células con escasa atipia.
Figura 32. Glioblastoma caracterizado por abundante celulari- Figura 33. El mismo caso presenta abundante necrosis tumoral.
dad y proliferación vascular.
Los oligodendrogliomas pueden ser benignos o malignos. Los prime-

ros presentan sábanas de células pequeñas, monomorfas con citoplas-
ma escaso, claro, con halo perinuclear sobre un fondo fibrilar. Pueden
observarse calcificaciones y vasos finos. Las formas malignas presen-
tan atipias nucleares marcadas y mitosis.
Los ependimomas derivan del revestimiento de los ventrículos cere-

brales y suelen aparecer en cuatro ventrículos. Están constituidos por
células columnares que se organizan formando rosetas o grupos poco
cohesivos.

El meduloblastoma es un tumor maligno de niños y jóvenes, que

afecta a cerebelo y puede diseminar por el LCR. Está constituido por
frotis muy celulares, con células pequeñas con escaso citoplasma y
núcleos hipercromáticos, sin nucleolo prominente, con moldeamiento
de núcleos similar al carcinoma de célula pequeña de pulmón. Puede
RECUERDA QUE formar rosetas (Figura 34).
El meduloblastoma
pertenece a lo que
en patología se
denomina “blue
tumor” o “tumores
azules”, que son
aquellos constituidos
por células con
poco citoplasma
y mucho núcleo
proporcionalmente,
lo que le da el
aspecto azul de la
hematoxilina que tiñe
los núcleos. Otros son
el retinoblastoma o el Figura 34. Un meduloblastoma constituido por células muy pleomórfi-
neuroblastoma. cas, con escaso citoplasma y formación de estructuras de morfología
rosetoide (círculo).
Los craneofaringiomas son tumores raros localizados en la base del

cráneo o la zona alta de las fosas nasales. Se caracteriza por la presencia
de grupos de células escamosas con un
fondo de restos de queratina y cristales
de colesterol.
Los meningiomas meningoteliales (los

más frecuentes) se presentan con célu-
las de aspecto epitelioide, con citoplas-
ma claro y núcleo pequeño, no atípico,
formando remolinos muy típicos, con
pseudoinclusiones nucleares y cuerpos
de psamoma (Figura 35).
Las metástasis de todos los órganos son

frecuentes, y a veces la primera manifes-
tación de un tumor primario oculto. Los
más frecuentes son el melanoma (Figu-
Figura 35. A este aumento, podemos observar los remolinos de células poco ra 36), el carcinoma de pulmón, mama,
atípicas que forma un meningioma meningotelial. colon y riñón.

http://www.youtube.com/watch?v=hf_
jfF2jDlU
Figura 36. Sábana de células de tamaño intermedio, citoplasma basófi-

lo, núcleo excéntrico y nucleolo en un caso de metástasis cerebral por
melanoma.
La citología ocular es excepcional en nuestro medio. La PAAF de

masas orbitarias es menos rara y permite diagnósticos fiables con uno
o dos pases usualmente con control por imagen. En el caso de metás-
tasis, la PAAF evita cirugías innecesarias en un área con marcada rele-
vancia cosmética.
La PAAF de masas intraoculares permite el diagnóstico en el caso de

linfomas o del melanoma intraocular en adultos y del retinoblastoma
en la edad pediátrica, como neoplasias más frecuentes. La vitrectomía
(lavado intraocular) permite realizar el diagnóstico diferencial entre uveí-
tis y linfoma, descartar la presencia de metástasis o de infecciones.

RESUMEN
✓ En este capítulo hemos estudiado la citología de las distintas cavi-

dades serosas, del líquido cefalorraquídeo y sinovial.
✓ Hemos aprendido a diferenciar un derrame benigno de uno malig-

no, haciendo hincapié en los derrames de cavidades serosas, princi-
palmente peritoneo y pleural.
✓ Sabemos diferenciar un mesotelioma y la afectación secundaria de

las cavidades serosas por una metástasis.
✓ Hemos esbozado la patología menos frecuente de los líquidos si-

noviales y líquido amniótico y sabemos reconocer los tumores más
frecuentes del sistema nervioso central.
G L O S A R I O
Anisocariosis: variación en el forma y tamaño de los núcleos.
Carcinoma microcítico (de células pequeñas): carcinoma neuroen-

docrino indiferenciado, muy agresivo, de mal pronóstico, que se trata
con quimioterapia.
CD45: antígeno de superficie de los linfocitos, también llamado LCA

(antígeno leucocitario común).
Lupus eritematoso: enfermedad crónica del tejido conectivo, carac-

terizada por inflamación y daño de tejidos por depósito de complejos
antígeno-anticuerpo.
Mesotelio: epitelio simple que recubre las cavidades serosas (perito-

neo, pleura, pericardio).
Mesotelioma: neoplasia primaria de las cavidades serosas.
PAAF: punción aspiración con aguja fina.
Segunda población: en un derrame significa que se identifica mesote-

lio y otras células, lo que nos permite sospechar que el derrame pueda
ser maligno.

UT 6 - Citologia General

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Análisis de imágenes citológicas de líquidos orgánicos, sistema nervioso y globo ocular ❘ 173

Modulo8-Anatomia_IMPRESION.indb 173 06/09/16 13:45

Daremos unos apuntes acerca de la citología de líquido cefalorraquídeo, sistema ner-

1.1. Características de los líquidos y derrames

Del líquido sinovial y cefalorraquídeo hablaremos en sus apartados

1.2. Líquido ascítico

http://www.youtube.com/ Se puede fijar en alcohol 50 % a igual volumen o preparar en fresco.

Modulo8-Anatomia_IMPRESION.indb 174 06/09/16 13:45

Se preparan frotis por citocentrifugación o citología líquida. Es reco-

1.3. Líquido pleural

1.4. Líquido cefalorraquídeo. Patrones

Los plexos coroideos producen el líquido cefalorraquídeo (LCR) que

La muestra se obtiene mediante punción lumbar (lo más habitual) y se

El LCR de un adulto en condiciones normales es escasamente celular.

Modulo8-Anatomia_IMPRESION.indb 175 06/09/16 13:45

celular (Figura 1). En ocasiones se observan fragmentos de sustancia

La presencia de células plasmáticas o macrófagos es anormal y ocurre

Dentro de las meningitis tendremos: las agudas bacterianas, las suba-

Figura 3. Técnica de Carmín de Best para demostrar la cápsula del Crip-

Modulo8-Anatomia_IMPRESION.indb 176 06/09/16 13:45

veremos un predominio de polimorfonucleares; en las segundas, domi-

Figura 4. LCR: frotis patológico moderadamente celular con predominio

Los tumores primarios son menos frecuentes que las metástasis.

Figura 5. Escasos grupos tridimensionales atípicos en un LCR afectado

Modulo8-Anatomia_IMPRESION.indb 177 06/09/16 13:45

El adenocarcinoma es el tipo histológico más frecuente entre los de

Las leucemias agudas linfoblásticas (niños) y mieloblásticas (adul-

Modulo8-Anatomia_IMPRESION.indb 178 06/09/16 13:45

Los linfomas no Hodgkin afectan a meninges con más frecuencia que

Figura 10. Afectación meníngea por un linfoma folicular grado 2 (inmu-

Modulo8-Anatomia_IMPRESION.indb 179 06/09/16 13:45

1.5. Líquido pericárdico. Patrones de

El pericardio envuelve al corazón. El pericardio parietal descansa sobre

1.6. Líquido sinovial. Patrones de normalidad

Es un material poco usado en citología porque el diagnóstico suele

El líquido sinovial es un fluido espeso (rico en mucopolisacáridos)

Los cristales son múltiples (urato, cal-

En ocasiones se pueden ver material no

Desde el punto de vista celular y de

Modulo8-Anatomia_IMPRESION.indb 180 06/09/16 13:45

nan los linfocitos, macrófagos y células sinoviales. Estas son células

Figura 12. Grupo poco cohesivo de células sinoviales y siderófagos en una

1.7. Métodos de exploración

❱ Líquido pleural: la radiografía de tórax permite detectar derrames

❱ La toracocentesis consiste en pinchar a través del espacio inter-

❱ Otras técnicas más agresivas, generalmente para obtener material

Modulo8-Anatomia_IMPRESION.indb 181 06/09/16 13:45

❱ Para obtener líquido cefalorraquídeo (LCR), la punción lumbar, tam-

❱ El líquido sinovial se obtiene por artrocentesis. Este líquido normal-

1.8. Patrones de normalidad en citología

En un líquido ascítico se observan células mesoteliales y una variable

Las células mesoteliales se presentan

Modulo8-Anatomia_IMPRESION.indb 182 06/09/16 13:45

nucleaciones frecuentes y típicamente una “articulación” o “ventana”

Figura 15. Mitosis en un derrame benigno (flecha). Las mitosis

1.9. Citopatología no tumoral de líquido

Los derrames inflamatorios agudos o serositis aguda suelen ser

Los derrames inflamatorios crónicos o derrames linfocíticos suelen

Modulo8-Anatomia_IMPRESION.indb 183 06/09/16 13:45

las mesoteliales suelen ser escasos. La causa es por obstrucción del

Otros derrames mucho menos frecuentes que en la pleura, son los

1.10. Citopatología tumoral de líquido ascítico

Figura 16. En el centro de la imagen se observa un grupo tridimensional

✓ En este capítulo hemos estudiado la citología de las distintas cavi-

✓ Hemos aprendido a diferenciar un derrame benigno de uno malig-

✓ Sabemos diferenciar un mesotelioma y la afectación secundaria de

✓ Hemos esbozado la patología menos frecuente de los líquidos si-