TEMA 18. FRACTURAS DE HUMERO.

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL HUMERO

Se considera extremidad superior del hmero el segmento seo entre la superficie articular proximal y la insercin del pectoral mayor, redondo mayor y dorsal ancho. Son fracturas muy frecuentes, 4-5% de todas las fracturas. Son doble frecuentes en la mujeres que en los hombres y el 75% de los casos se producen por encima de los 50 aos, ya que es una fractura ligada a la osteoporosis; es la 4 fractura osteoportica ms frecuente. La rica cubierta que tiene la extremidad proximal de hmero de inserciones musculares (manguito de los rotadores, subescapular, redondo mayor, pectoral mayor y dorsal ancho) con sus expansiones aponeurticas, as como el tendn largo del bceps, hace que gran nmero de estas fracturas no tengan desplazamiento. MECANISMOS DE PRODUCCIN El mecanismo traumtico habitual es el indirecto por cada apoyando con la mano o con el codo, en una posicin de abduccin del hombro. La fuerza axial originada en el hmero provoca que la cabeza humeral impacte contra el acromion y se produzca la fractura. Mucho menos frecuente es el mecanismo directo por golpe sobre el hombro, ya que el hueso est bien protegido por partes blandas, especialmente el deltoides. Se han descrito fracturas por contraccin muscular violenta en el curso de un ataque epilptico o un electroshock. CLASIFICACIN En las fracturas del extremo proximal del hmero se producen tres trazos principales de fractura: - A nivel del cuello quirrgico, inmediatamente por debajo de troquter y troqun. - Un trazo intertuberositario (entre troquter y troqun) siguiendo el canal bicipital. - Un trazo en cuello anatmico, en el lmite del cartlago articular. Estos trazos pueden darse aisladamente o combinados, dando fracturas en 2, 3 o 4 fragmentos. La clasificacin ms difundida es la de Neer (1970), que considera la combinacin de estos trazos de fractura, el nmero de fragmentos, el desplazamiento de los fragmentos, y la presencia o no de luxacin. Neer distingue dos grandes grupos: Fracturas no desplazadas: cualquier trazo de fractura, cuando es desplazamiento lateral es menor de 1 cm y la angulacin menor de 45. Son las fracturas ms numerosas, ms del 80%. Fracturas desplazadas: cuando el desplazamiento lateral es mayor de 1 cm o la angulacin mayor de 45%.

Dentro de las fracturas desplazadas considera 4 grupos: fracturas en 2 fragmentos, fracturas en 3 fragmentos, fracturas en 4 fragmentos y fractura de la superficie articula. Dentro de las fracturas en 2, 3 y 4 fragmentos considera la posibilidad de luxacin o no

Son fracturas en dos fragmentos:

Fractura del cuello anatmico: el trazo se localiza en el lmite del cartlago articular. El fragmento capital suele tener un desplazamiento posterior y su vascularizacin queda totalmente interrumpida, por lo que la necrosis es muy frecuente. Fractura del cuello quirrgico: el trazo se situa por debajo de troquter y troqun. Mas frecuente que la anterior y en pacientes de menor edad. Alguna de ellas son impactadas. La fractura de la tuberosidad mayor o troquiter se produce a veces por golpe directo, pero la mayora de casos se trata de un arrancamiento de la insercin del manguito de los rotadores en el curso de una luxacin anterior. La fractura de la tuberosidad menor o troqun es una fractura por arrancamiento de la insercin del subescapular, casi siempre en el curso de una luxacin posterior.

Las fracturas en 3 fragmentos son la combinacin de una fractura por arrancamiento

del troquiter o troqun y una fractura de cuello quirrgico con 2 posibilidades: 1) Fractura del troquiter y del cuello quirrgico. Es la ms frecuente. Un fragmento ser el troquiter, otro la difisis humeral y el tercero la cabeza con el troquin. 2) Fractura del troqun y fractura de cuello quirrgico. Los fragmentos sern: el troqun, la diafisis humeral y la cabeza junto al troquiter.

Las fracturas en 4 fragmentos resultan de la combinacin de todos los trazos de fractura antes descritos, siendo los fragmentos: la cabeza humeral, el troquiter, el troqun y la difisis. Con frecuencia se acompaan de luxacin. El pronstico queda ensombrecido por que la cabeza queda en muchos casos avascular, producindose su necrosis en mas del 40% de los casos.

La fractura de la superficie articular puede ser una deformidad plstica por hundimiento de la cabeza o una fractura osteocondral mas o menos compreja. Puede presentarse de forma aislada o en el curso de una luxacin. CLNICA Las fracturas no desplazadas tienen manifestaciones clnica poco expresivas: impotencia funcional parcial por la respuesta muscular antilgica, actitud antilgica sujetndose el brazo con el otro miembro y dolor selectivo a la presin del hombro. En las fracturas desplazadas la impotencia funcional del hombro es absoluta. Es posible detectar una crepitacin a la abduccin del hombro. La equimosis es muy marcada a las pocas horas, extendindose en la cara interna del brazo y cara externa del trax (signo de Hennequin) o menos frecuentemente sobre el deltoide. En el caso de fractura en 2 fragmentos con luxacin las manifestaciones son las propias de la luxacin. En caso de fractura en 4 fragmentos con luxacin, las manifestaciones clnicas son las mismas que en las fracturas sin luxacin.

La complicacin ms frecuente, que exige siempre su exploracin, es la lesin del nervio circunflejo que abraza por detrs el hmero a nivel del cuello quirrgico. Se manifiesta por parlisis del deltoides y anestesia en la porcin posterolateral del mun del hombro. La lesin de este nervio es ms grave que la luxacin, pues gran nmero de lesiones son axonotmesis o neurotnesis irrecuperables. El diagnostico radiogrfico exige una radiografa antero posterior, una proyeccin lateral en el plazo de la escpula con 45 de inclinacin y una axial axilar, y si no es posible transtracica, para ver el desplazamiento de la cabeza humeral en el plano antero posterior. TRATAMIENTO El tratamiento ortopdico tiene un lugar destacado en el tratamiento de estas fracturas, por sus caractersticas anatmicas y lesionales. Muchas fracturas son sin desplazamiento y estables requiriendo una inmovilizacin mnima. Se trata de un hueso esponjoso con una rica vascularizacin y la consolidacin se consigue fcilmente an con movilidad de los fragmentos. El hombro es una articulacin de movilidad muy amplia y un defecto de movilidad la articulacin glenohumeral por defecto de reduccin se compensa en parte con el movimiento escpulo-torcico, por todo ello deformidades residuales importantes no suponen un gran dficit funcional. Tratamiento ortopdico: Se base en la inmovilizacin limitada al tiempo de fase dolorosa seguido de un plan de rehabilitacin precoz, que se inicia con ejercicios pendulares, seguido de ejercicios de abduccin y antepulsin asistida, y a partir de las 4 semanas se intensifican los ejercicios. La inmovilizacin aplicada es simple, mediante cuello-puo u otros sistemas de suspensin. Las fracturas de la extremidad proximal del humero con gran facilidad dan una rigidez, por fibrosis de los planos de deslizamiento de las numerosas partes blandas que rodean la articulacin, y por retraccin de la cpsula articular. Es fundamental que la movilizacin del hombro sea lo mas precoz posible, a los 15 das en los jvenes, en el viejo donde la posibilidad de rigidez es mucho mayor, la movilizacin con pendulares se inicia tan pronto como lo permita el dolor, si es posible a partir de las 48 horas con ayuda de analgsicos. Este es el tratamiento de eleccin en todo fractura no desplazada. Tambin lo es en fracturas del viejo localizadas en cuello quirrgico y fracturas en 3 y 4 fragmentos, cuando las condiciones generales contraindiquen la anestesia o cuando el grado de conminucin o de osteoporosis no permitan una reduccin y fijacin con garantas. Manipulacin bajo anestesia y fijacin percutneas con agujas: Consiste en la reduccin cerrada de la fractura bajo anestesia, seguido de la colocacin de agujas percutneas desde vertiente lateral y superior, en nmero suficiente para fijar todos los fragmentos. Se utilizan agujas con la punta roscada para evitar su migracin. Tras la fijacin se inicia la movilizacin precoz a partir de las 48 horas, Las agujas percutneas se retiran entre la 4 y 8 semanas segn la tolerancia. Es el tratamiento ideal en el viejo en fracturas de cuello quirrgico y fracturas de 3 y 4 fragmentos, para minimizar la lesin quirrgica. Es necesario que se consiga una reduccin aceptable de lo contrario se decidir la reduccin abierta y fijacin interna.

Tratamiento mediante reduccin abierta y fijacin interna: Busca la reduccin anatmica mediante abordaje quirrgico, y la fijacin de los fragmentos con osteosntesis, bien con tornillos simples, agujas con cerclaje almbrico con efecto obenque, o bien con placa atornillada. En las fracturas de cuello anatmico la cabeza queda avascular en un altsimo porcentaje de casos, evolucionando a la necrosis. Solamente en el joven esta justificada la reduccin y fijacin con tornillos a compresin, esperando la revascularizacin de la cabeza humeral desde la metfisis. Las fracturas del cuello quirrgico la fijacin con placa atornillada es un mtodo muy estable, pero es mas sencilla e igual de segura la fijacin con agujas, desde el troquiter y troqun, con un cerclaje almbrico con efecto obenque. En las fracturas de troquiter pocas veces hay gran desplazamiento, y cuando se acompaan de luxacin, al reducir esta el troquiter queda prcticamente reducido. Solo cuando el desplazamiento es importante se requiere la fijacin con un tornillo. Las fracturas de troquiter aunque estn muy desplazadas se consigue una unin fibrosis manteniendo la funcin del subescapular. Su fijacin con tornillo o cerclaje solo se aconseja en jvenes. Las fracturas en 3 fragmentos se fijan igual que las cuello quirrgico, con placa atornillada y con agujas y cerclaje con efecto obenque. Las fracturas de 4 fragmentos la cabeza humeral tambin queda muy avascular con alto riesgo de necrosis. Solo se tratan con reduccin y fijacin interna, como las fracturas de 3 fragmentos, en pacientes jvenes o en las formas que la cabeza queda enclavada en valgo conservando la vascularizacin. Tratamiento mediante sustitucin protsica de la cabeza humeral: Esta indicada como tratamiento de entrada en pacientes mayores de 50 aos, cuando hay alto riesgo de necrosis de la cabeza humeral, es decir las fracturas de cuello quirrgico y las fracturas de 4 fragmentos. Tambin esta indicado como tratamiento inicial en fracturas osteocondrales complejas de la cabeza humeral. Como tratamiento tardo se emplea cuando aparece una necrosis de cabeza humeral sintomtica. .

FRACTURAS DE DIAFISIS HUMERAL

Las fracturas de difisis humeral es un hueso diafsario con cortical gruesa pero con importantes msculos que se insertan en ella (deltoides, pectoral mayor ) y otros que la cruzan (bceps, trceps). Este hecho lleva consigo que: Sean capaces de consolidar sin problemas. Difciles de mantener por mtodos cerrados por lo cual el tratamiento suele ser abierto. Dichas fracturas quedarn delimitadas prximamente por el borde superior de la insercin del pectoral mayor y distalmente por la insercin del msculo supinador largo, lugar donde se inicia el ensanchamiento supracondleo.

Mecanismo de produccin Directo.- Golpe directo sobre el brazo por cada, atropello o atrapamiento, cuyos trazos transversos u oblicuos cortos, pueden ocasionar fracturas segmentarias o conminutas. Pueden ser fracturas abiertas de fuera a dentro. Indirecto.- Cada apoyando la mano en el suelo pudiendo ocasionar trazos oblicuos cortos, tercer fragmento o espiroideos si existe componente rotatorio. Suelen localizarse en el tercio medio diafsario, lugar donde cambia de morfologa la seccin del hueso pasando de cilindrica a aplanada. En el tercio superior suelen darse las fracturas patolgicas, siendo la causa ms frecuente los quistes esenciales de hmero, fractura que se producir en el nio, o bien por metstasis tumorales en el adulto. Segn el nivel de fractura los desplazamientos sern diferentes debido a la insercin de los msculos del tercio superior: - Trazo entre msculos pectoral y deltoides, el fragmento proximal es trado en aduccin por la accin del pectoral mayor, mientras el distal es ascendido por accin del deltoides. - Trazo distal a la insercin deltoidea, en el cual el fragmento superior se coloca en abduccin mientras el fragmento distal asciende, formndose angulacin y acortamiento por accin del msculo bceps y trceps. Sntomatologa El brazo aparece tumefacto y con acortamiento relativo. Presenta habitualmente deformidad al aparecer una incurvacin de vrtice posterolateral. Son ostensibles la movilidad patolgica, impotencia funcional y la crepitacin al movilizar los fragmentos. Deben siempre descartarse otras lesiones asociadas, tales como : fracturas del carpo, antebrazo, hombro. La lesin del N. radial producida por contusin, con o sin interposicin del nervio en el foco de fractura que originara una mano pndula por prdida de extensin activa de la mueca y dedos, adems del trastorno sensitivo en el dorso del pulgar y borde lateral del antebrazo. El diagnstico radiogrfico permite juzgar el nivel del trazo de fractura, tipo de la misma y clasificarla para plantear el tratamiento correcto. La separacin entre fragmentos inducira a pensar en la posibilidad de interposicin de partes blandas. La consolidacin es fcil siempre que exista buena aposicin en 2/3 de su superficie y una inmovilizacin adecuada, lo cual es difcil por : 1. Excesiva traccin originada por el yeso y la gravedad originando diastasis en el foco de fractura. 2. Frecuente interposicin de partes blandas (p.e. msculo trceps ) 3. Fracturas de trazo transverso que con escasa seccin o superficie de coadaptacin, sera difcil su mantenimiento en buena posicin. 4. Lesin de partes blandas en fracturas por mecanismo directo Tratamiento Hay mtodos cerrados y abiertos. Aunque con los mtodos cerrados se puede obtener la consolidacin, hoy da se tratan quirrgicamente para conseguir una rpida re-

habilitacin de las articulaciones vecinas. Tratamiento cerrado.- Hay varios mtodos : 1. Yeso colgante de CADWELL.- Alcanz una gran difusin pero se ha dejado de utilizar por el alto ndice de pseudoartrosis que originaba al provocar la distraccin sobre el foco. Tiene ms inconvenientes que ventajas y nicamente se podran tratar fracturas espiroideas de tercio inferior humeral. Consiste en un yeso braquial suspendido desde la mueca por una cincha al cuello. 2. Frula en "U" de DE PALMA.- Tiene ventajas respecto al anterior ya que no proporciona distraccin sobre el foco. Consiste en una frula que se moldea desde el acromion por la cara lateral del brazo, rodeando el codo y por cara interna hasta la axila. Es mtodo til en fracturas no desplazadas, fracturas estables en nios o como mtodo de inmovilizacin para traslados. Exige cambiarlo cada semana y a las 4 semanas puede ser sustituido por un yeso funcional. 3. Traccin transesqueltica.- De utilizacin excepcional hoy da. Slo para pacientes encamados y contraindicacin operatoria. 4. Yeso toracobraquial. No utilizado hoy da. 5. Fijacin externa.- Para casos con graves lesiones de partes blandas que exijan vigilancia para su evolucin. 6. Yesos funcionales.- Su utilizacin es en fracturas que han alcanzado cierta estabilidad en su fase de consolidacin o para completar la inmovilizacin en fracturas tratadas con osteosntesis insuficientes.

Tratamiento mediante osteosntesis

Sus indicaciones son: 1. Fracturas con interposicin de partes blandas en el foco de fractura 2. Fracturas diafisarias segmentarias 3. Fracturas humerales asociadas a otras distales en el antebrazo (codo flotante) 4. Politraumatizados 5. Fracturas patolgicas por metstasis 6. Fracturas espiroideas de tercio inferior con atrapamiento del N. Radial 7. Fracturas con lesin de la A. Humeral 8. Fracturas en enfermos neurolgicos: hemiplejas, parkinson Los mtodos de osteosntesis son: 1. Placa atornillada a compresin 2. Osteosntesis axial mediante clavos de Rush, agujas en gavilla de Kirschner (tcnica de Hacketal) o clavos intramedulares encerrojados o no. 3. Los tornillos nicamente estn indicados como tcnica auxiliar. Complicaciones 1. Afectacin del N. radial.- Se produce en el 2% de las fracturas del tercio medio y en el 10% de las fracturas espiroideas del tercio distal. Sus causas pueden ser: por el mecanismo que produjo la fractura, durante las maniobras de reduccin o en el acto operatorio. 2. Lesin de la arteria humeral.- Es poco frecuente. 3. Pseudoartrosis.- Se consideran as las fracturas que no muestran consolidacin en unas 12 semanas. Sus causas son: fracturas con trazos transversos tratadas conserva-

doramente y bajo distraccin del foco, interposicin de partes blandas, fracturas tratadas mediante ciruga y osteosntesis