CAPITULO 5.

FRACTURAS DE HUMERO.
Dr. Alfredo Martínez R.

FRACTURAS PROXIMALES DE HUMERO

INTRODUCCION.

Las fracturas proximales del húmero son frecuentes en pacientes mayores de

65 años. El tratamiento es controversial y debe analizarse no solo el tipo de
fractura sino la edad y las condiciones generales de cada paciente. Es
importante el conocimiento de cuatro segmentos óseos (cabeza humeral,
tuberosidad mayor, tuberosidad menor y diáfisis) con sus inserciones para
entender las fuerzas deformantes de este tipo de fracturas y poder restaurar
la anatomía como se aprecia en la figura # 1. Se acepta que el riesgo de
necrosis avascular en fracturas conminutas es mayor cuando se realizar un
tratamiento con reducción abierta y fijación interna comparado con los
tratamientos cerrados u ortopédicos.

Figura # 1-a..Los cuatro fragmentos importantes comprometidos en las fracturas del húmero
proximal. 1: cabeza humeral. 2: tuberosidad menor. 3: tuberosidad mayor. 4: diáfisis humeral.

En el plano coronal la cabeza del húmero está inclinada en relación a la

diáfisis en un ángulo de 130 a 150°. El centro de la cabeza humeral es medial
al canal medular de 4 a 14 mm., y -2 a 10 mm posterior. En el plano sagital la
cabeza del húmero está en retroversión aproximadamente de 0 a 55°,
considerando un promedio de 28.8° y una diferencia de 8.9° entre la
retroversión del lado derecho e izquierdo.

La rama ascendente anterior de la arteria circunfleja humeral y la posterior

son las encargadas de la irrigación de la cabeza humeral. Estos vasos
circulan paralelos y laterales a la cabeza larga del bíceps y entran a la
cabeza humeral anterior y proximal al surco inter tubercular terminando con la
arteria arcuada. La presencia de anastomosis vasculares intraóseas permite
una vascularidad adecuada de la cabeza humeral después de una fractura;
es importante la evaluación de la parte medial y posteromedial de la metáfisis

1
de las fracturas que comprometen la cabeza del húmero. Se considera un
buen predictor de isquemia de la cabeza humeral cuando la metáfisis tiene a
una extensión menor de 8 mm y pérdida de la integridad de la bisagra medial
entre la cabeza humeral, la diáfisis y el cuello anatómico. Se ha encontrado
que la arteria circunfleja humeral posterior contribuye al 64% de la irrigación
del húmero proximal y la circunfleja humeral anterior al 36%. En los casos de
fracturas de cuatro fragmentos desplazadas los vasos posteriores y mediales
juegan un papel importante en mantener la irrigación del húmero proximal.
Figura 1b

Figura 1b: Los cuatro componentes de la fractura de cuello humeral

Los músculos supraespinoso, infraespinoso y teres menor se insertan en la

tuberosidad mayor y el subescapular en la tuberosidad menor. La dirección
del desplazamiento de los fragmentos está dada por las inserciones
musculares, la tuberosidad mayor generalmente migra hacia posterior y
superior y la tuberosidad menor se desplaza anterior y medial. El
desplazamiento superior y posterior que origina el manguito rotador es el
responsable del desplazamiento en varo de la cabeza humeral. El tendón de
la cabeza larga bíceps corre por el surco inter tubercular y es una referencia
importante en la reducción de las fracturas, en ocasiones este tendón puede
estar encarcelado en uno de los fragmentos e impide la reducción de la
fractura.

EPIDEMIOLOGÍA.

Las fracturas del húmero proximal representan entre el 4% y 5% de todas las

fracturas. Las fracturas de tres o cuatro fragmentos y las asociadas a
luxofracturas que son las más graves, corresponden a menos del 5% de
todas las fracturas del húmero proximal.

Las fracturas de húmero proximal son relativamente frecuentes y

generalmente muy poco desplazadas por lo tanto reciben un tratamiento
ortopédico en la mayoría de los casos. Se define una fractura mínimamente
desplazada, cuando el segmento óseo no está desplazado más de 10 mm y
la angulación es inferior a los 45°.

El trauma de alta energía en accidentes de tránsito o caída de altura produce

fractura desplazadas en pacientes jóvenes y menores de 40 años. En los

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pacientes mayores de 65 años las fracturas generalmente se producen por
caídas de su propia altura, se consideran traumas de baja energía pero se
pueden presentar fracturas no desplazadas o fracturas muy desplazadas y
conminutas, debido a la fragilidad ósea. En la figura # 2 ilustramos una
fractura con cuatro fragmentos desplazada.

Figura # 2. Fractura húmero proximal de cuatro fragmentos.

El aumento del promedio de vida de la población, se considera la causa del

aumento de la incidencia de fracturas proximales del húmero.

CLÍNICA

El examen de la extremidad comienza con la inspección del hombro y el

brazo. El edema y la equimosis son muy frecuentes y se pueden extender
hasta el brazo y la región torácica. La movilidad anormal, la crepitación y el
dolor están presentes en las fracturas de varios fragmentos y desplazadas. El
dolor y la limitación de la movilidad del hombro se presentan en todos los
pacientes con fracturas del húmero proximal.

Los nervios axilar, supraescapular, radial y musculocutaneo pueden estar

comprometidos y deben ser evaluados cuidadosamente, especialmente en
pacientes ancianos en quienes es más frecuente la presencia de lesiones
nerviosas. La sensibilidad comprometida en la cara lateral del hombro es muy
sugestiva de una lesión del nervio axilar. Las lesiones parciales por
compresión de un nervio se pueden tardar hasta cuatro meses en
recuperarse.

3
Las lesiones vasculares completas son muy raras y muy graves ya que en
30% de los casos terminan en amputación de la extremidad. Un fragmento
óseo desplazado o un mecanismo de tracción excesiva son las causas más
frecuentes de las lesiones vasculares que se pueden presentar en fracturas
por trauma de alta o baja energía.

CLASIFICACIÓN.

La clasificación descrita por Neer es una de las más utilizadas, y permite

establecer una correlación entre el diagnóstico y la anatomía patológica de la
fractura. Está basada mas en el desplazamiento de los fragmento que en las
líneas de fractura. Originalmente fue diseñada sobre la base clínica,
radiográfica y quirúrgica, pero actualmente sólo permite una interpretación
desde el punto de vista radiológico. La clasificación de Neer establece en
primer lugar el número de fragmentos como se visualiza en la figura # 3.
Permite establecer desplazamientos mayores de 10 mm, angulaciones
mayores o menores de 45° y la asociación o no de luxación de la cabeza
humeral, también es importante para establecer si la fractura esta
desplazadas en varo o valgo.

Figura # 3. Clasificación de Neer de las fracturas del húmero proximal.

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La clasificación de la AO de las fracturas del húmero proximal determina si la
vascularización del fragmento articular está significativamente comprometida.
Las fracturas tipo A son extrarticulares y comprometen una sola tuberosidad,
las Tipo B son estrarticulares bifocales o luxofracturas y las tipo C son
luxofracturas con compromiso de la superficie articular. En la figura # 4
ilustramos esta clasificación.

A1 Tuberosidad A2 Metáfisis A3 Metáfisis No impactada

Mayor Impactada

B1 Metáfisis B2 Metáfisis No B3 Fractura y luxación

Impactada Impactada

C1 Poco desplazada C2 Impactada C3 Fractura y luxación

Desplazada

Figura # 4. Clasificación AO de las fracturas del húmero proximal en los tres tipos A, B y C.

DIAGNÓSTICO.

Todo paciente con un trauma en el hombro y sospecha de una fractura del

húmero proximal requiere una radiografía. El estudio ideal para el húmero
proximal es la serie del hombro que consta de tres proyecciones: la
proyección antero posterior, la lateral y la proyección en Y o escapular. La
proyección antero posterior nos muestra la relación de la cabeza humeral con
la glenoides y el ángulo entre la cabeza y cuello del húmero con la diáfisis y
la posición y relación de la tuberosidad mayor. En la proyección lateral con
rotación externa del brazo podemos visualizar la tuberosidad mayor del
húmero. La proyección en Y escapular permite visualizar en el plano sagital y
la translación de la cabeza humeral en relación con la diáfisis humeral y el

5
desplazamiento de la tuberosidad mayor del húmero. En algunos casos se
recomienda la proyección axilar llevando el brazo a una abducción de 90
grados, para visualizar mejor la relación de la cabeza humeral y la glenoides
es muy útil en los casos de luxación posterior de la cabeza humeral.

Aunque no está indicada de rutina la escanografía para las fracturas del

húmero proximal, en los casos de fracturas de tres o cuatro fragmentos
asociadas o no con luxación, está indicada, para determinar número de
fragmentos, tamaño, desplazamiento e impactación. Esta información permite
un entendimiento mejor de la fractura para realizar su planeamiento pre
operatorio y escogencia del abordaje y material de osteosíntesis. En la figura
# 5 ilustramos una fractura de cuatro fragmentos con radiografía y
escanografía.

Figura # 5. Fractura húmero proximal radiografía y escanografía.

LESIONES ASOCIADAS.

El examen neurológico debe ser enfocado hacia el plexo braquial, el nervio

axilar, supraescapular, radial y músculocutaneo son los más frecuentemente
asociados a una fractura del húmero proximal. Este tipo de lesiones
neurológicas son más frecuentes en los pacientes ancianos, el gran tamaño
del hematoma origina un mayor desplazamiento de los fragmentos óseos
fracturados. La mayoría de las lesiones del nervio axilar se recuperan
después de cuatro meses.

Las lesiones vasculares son muy raras y muy graves cuando comprometen la
circulación de toda la extremidad.

En pacientes con trauma múltiple, este tipo de fracturas pueden estar

asociadas con trauma de cráneo, tórax, abdomen, pelvis, en otra extremidad
o en otra parte de la extremidad afectada.

Las fracturas abiertas del húmero proximal son muy poco frecuentes y la
mayoría son producto de heridas por arma de fuego, donde predomina la

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conminución en el foco de fractura y con frecuencia se pueden presentar
lesiones neurológicas y/o vasculares.

TRATAMIENTO

Las fracturas del húmero proximal no desplazadas o mínimamente

desplazadas se tratan ortopédicamente con inmovilización con un cabestrillo
o inmovilizador de hombro durante tres semanas y se continúa con terapia
física hasta la recuperación de la movilidad y la fuerza. Es necesario control
semanal con radiografía para comprobar que la fractura no se ha desplazado.

El objetivo del tratamiento de las fracturas desplazadas en pacientes jóvenes

es recuperar la función de la articulación del hombro restaurando la
anatomía, para tal efecto, se requiere una reducción cerrada o abierta de la
fractura y una fijación estable. Las opciones para la fijación de estas fracturas
son amarras de alambre (Hawkins), clavos percutáneos, enclavijamiento o
fijación con una placa.

Figura 6-a. El método de las amarras de alambre de Hawkins es una alternativa que ha sido
muy utilizada para las fracturas de cuello quirúrgico de 2-4 partes

La reducción cerrada y la fijación con clavos percutáneos es un

procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo que disminuye el riesgo
vascular adicional y favorece la consolidación de la fractura. El clavo que sale
por la parte inferior y medial de la diáfisis del húmero debe salir al menos 2.0
cm por debajo del foco de fractura. Este tipo de tratamiento tiene limitaciones
y exige una reducción anatómica de la fractura, fragmentos óseos grandes y
buena calidad ósea. Las indicaciones para este método son las fracturas de
dos o tres fragmentos e impactadas en valgo.

La fijación con clavo intramedular bloqueado se recomienda en fracturas

desplazadas de dos fragmentos a nivel del cuello quirúrgico con extensión
hacia la diáfisis. Es una técnica cerrada que permite conservar la
vascularización de los fragmentos; el implante debe colocarse con el brazo
en aducción para facilitar la reducción de la fractura y colocación del
implante, en la mayoría de los casos se logra una adecuada estabilidad, que
permite una rehabilitación precoz. Son pocos los casos de fracturas del

7
húmero proximal donde está indicada la fijación con clavos intramedulares
bloqueados. En la figura # 6-b ilustramos un caso de una fractura del cuello
quirúrgico estabilizada con un clavo intramedular bloqueado.

Figura # 6-b. Fractura cuello quirúrgico del húmero estabilizada con clavo intramedular
bloqueado.

La fijación de las fracturas del húmero proximal con placas ha progresado

mucho en los últimos años con los diseños de las placas bloqueadas
proximales para fijar este tipo de fractura. Se puede utilizar un abordaje
deltopectoral o transdeltoideo, debe conservarse la vascularización de los
fragmentos y realizar una reducción de la fractura con una fijación estable, la
utilización de los tornillos de bloqueo permite una mejor fijación en el hueso
osteoporótico. Es importante restaurar la cortical medial a nivel del cuello; las
fracturas conminutas a nivel medial tienen el riesgo alto de no consolidar o
desplazarse. La reducción de la fractura debe corregir el desplazamiento en
varo de la cabeza y la fijación evitar su re desplazamiento.

En la fijación de este tipo de fracturas con placas se ha reportado hasta 20%

de tornillos intraarticulares que limitan la movilidad y dañan el cartílago
articular del hombro. El abordaje anterolateral permite una posición segura y
lateral de la placa, se debe recordar que la rama motora del nervio axilar se
encuentra a 35 mm distal a la prominencia de la tuberosidad mayor del
húmero. En la figura # 7 ilustramos una fractura del húmero proximal reducida
y estabilizada con una placa bloqueada.

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Figura # 7. Fractura húmero proximal reducida y fijada con una placa bloqueada proximal.

Los pacientes mayores de edad con fracturas conminutas asociados a

luxación, fragmentos avasculares, marcada osteoporosis, imposibilidad de
realizar una reducción abierta con fijación estable, y motivación del paciente
está indicado realizar tratamiento con una prótesis parcial de hombro. Es
fundamental para el éxito de este procedimiento realizar un abordaje
deltopectoral, identificar las dos tuberosidades, repararlas y fijarlas
nuevamente con puntos de sutura al hueso cubriendo adecuadamente la
prótesis como se ilustra en la figura # 8 La prótesis debe quedar colocada en
buena posición de rotación lateral de 20° y una altura adecuada, igualmente
el paciente debe iniciar una rehabilitación temprana.

Figura # 8. Diagrama que ilustra la posición de la prótesis y la colocación de las suturas para
reposicionar las dos tuberosidades.

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La hemiartroplastia está indicada en pacientes médicamente estables, con un
desplazamiento en varo mayor de 20°, donde la reducción abierta anatómica
de la fractura no es posible, en pacientes con moderada o severa
osteoporosis y con edad mayor a los 55 años. Adicionalmente en luxo-
fracturas de tres o cuatro fragmentos, mal unión de la fractura, no unión u
osteonecrosis secundaria a la fractura u osteosíntesis son indicaciones para
la colocación de una prótesis.

En pacientes mayores de 78 años con fracturas de cuatro fragmentos,

cambios artrósicos y/o lesión del manguito rotador se puede recomendar el
tratamiento quirúrgico con una prótesis total de hombro estándar o reversa,
que le permite al paciente una mayor movilidad de la que se logra con una
hemiartroplastia.

COMPLICACIONES.

Las complicaciones más frecuentes de las fracturas del húmero proximal son:

La no unión de la fractura (poco frecuente) compromete la fractura a nivel del

cuello quirúrgico del húmero o de la tuberosidad mayor; la fijación inestable
inicial de la fractura es probablemente la causa.

La unión en posición viciosa generalmente es el resultado de una reducción

inadecuada de la fractura inicial.

La necrosis avascular es frecuente en pacientes con fracturas de cuatro o

más fragmentos asociadas o no a una luxación. La necrosis avascular se
puede presentar en pacientes tratados ortopédica o quirúrgicamente de su
fractura.

Cuando los pacientes se manejan inicialmente con hemiartroplastia, la

movilidad y la fuerza están comprometidas. La asociación frecuente de
lesiones del manguito rotador en pacientes mayores con este tipo de fractura
y la deficiente reconstrucción y fijación de las tuberosidades mayor y menor
del húmero están relacionadas con la mala función articular.
La infección es una complicación que puede presentarse después de
cualquier osteosíntesis y se asocia con dolor, rigidez, pérdida de la reducción
y una mala función articular del hombro.

BIBLIOGRAFIA.

1) Cadet ER, Ahmad CS. Hemiarthroplasty for Three and Four part Proximal
Humerus Fractures. Journal American Academy Orthopaedic Surgeons.
2012. 20: 17-27.

2) Neer CSII. Displaced proximal humeral fractures. Classification and

evaluation. Journal Bone Joint Surgery. 1970. 52A : 1077-1089.

10
3) Hettrich CM, Boraiah S, Dyke JP. Quantitative assesment of the vascularity
of the proximal part of the humerus. Journal Bone Joint Surgery. 2010. 92A:
943-948.

4) Solberg BD. Moon CN, Franco DP, Paiment GD. Surgical Treatment of
three and four-part proximal humeral fractures. Journal Bone Joint Surgery.
2009. 91A: 1689-1697.

5) Brunner F, Sommer C, Bahrs C. Open reduction and internal fixation of

proximal humerus fractures using a proximal locked plate. A prospective
multicenter analysis. Journal Orthopaedic Trauma. 2009. 23(3): 163-172.

6) Hertel R: Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture

of the proximal humerus J Shoulder Elbow Surg. Jul. Aug 2004 :13(4) 427-
433

7) Hawkins, RJ: Atlas of Shoulder Surgery. Mosby. S.Louis 1996

11
FRACTURAS DIAFISIS HUMERAL.
Dr. Alfredo Martínez R.

INTRODUCCION.

Son fracturas relativamente frecuentes en pacientes jóvenes. Es importante

establecer desde el ingreso del paciente la presencia o no de una lesión del
nervio radial, asociación frecuente en las fracturas diafisarias del tercio medio
del húmero. La mayoría de las fracturas pueden tratarse ortopédicamente,
pero en cierto tipo de pacientes y las características de la fractura se
recomienda un tratamiento quirúrgico.

EPIDEMIOLOGIA.

Las fracturas de la diáfisis humeral corresponden al 5% de todas las

fracturas. Su incidencia es de 14.5 por 100.000 habitantes y se incrementa
después de la quinta década hasta 60 por 100.000 habitantes en los 90 años.
Su distribución es bimodal en pacientes de la tercera y séptima década de la
vida. En pacientes jóvenes las fracturas diafisarias del húmero son
consecuencia de accidentes de tránsito, caídas de altura, traumas deportivos,
o heridas por arma de fuego. En pacientes mayores son productos de trauma
de baja energía, caídas de su propia altura o por mecanismos de rotación o
torsión, son más frecuentes en las mujeres y se asocian a la osteoporosis. En
la figura # 1 ilustramos una fractura diafisaria del húmero.

CLINICA

La historia de trauma asociada a dolor, edema, deformidad, crepitación y

movilidad anormal en el brazo son síntomas y signos sugestivos de una
fractura de la diáfisis humeral. En todos los casos debe descartarse lesiones
en la piel, heridas, que se comuniquen con el foco de fractura y constituyan
una fractura abierta. En todos los casos debe realizar un examen en la
extremidad distal para descartar lesiones vasculares o neurológicas. Es
frecuente en este tipo de fracturas compromiso del nervio radial (15%), debe
examinarse la función distal de extremidad y descartar una mano caída.

CLASIFICACION.

Las fracturas de la diáfisis humeral se dividen en cerradas o abiertas, de

acuerdo a presentar o no heridas que se comunican con el foco de fractura.
También se dividen de acuerdo al número de fragmentos, dos, tres,
conminutas o segmentarias. Pueden ser del tercio superior, medio o distal de
acuerdo a la región fracturada, y se considera y también el rasgo de la
fractura, transverso, oblicuo, en espiral, o conminuto.

La clasificación de la AO es una clasificación alfa numérica donde el hueso

húmero le corresponde el número uno (1), y a su región diafisaria el número
dos (2). De esta forma las fracturas de la diáfisis femoral son las número 12.
Se distinguen tres tipos de acuerdo al patrón y grado de conminucion:

12
Figura # 1. Radiografía que ilustra fractura diáfisis humeral desplazada.

Tipo A: Fracturas simples, dos fragmentos.

Tipo B: Fracturas con un tercer fragmento.
Tipo C: Fracturas conminutas o segmentarías.
Adicionalmente en cada tipo de fractura A, B, y C, se distinguen tres grupos,
que explicamos a continuación:

Fracturas tipo A:
Tipo A1: fractura en espiral.
Tipo A2: fractura oblicua, con angulación mayor de 30°.
Tipo A3: fractura transversa, con angulación hasta los 30°.

Fracturas tipo B:
Tipo B1: fractura en espiral con un tercer fragmento.
Tipo B2: fractura oblicua con un tercer fragmento.
Tipo B3: fractura con dos fragmentos adicionales.

Fracturas tipo C.
Tipo C1: fractura espiral conminuta.
Tipo C2: fractura segmentaría.
Tipo C3: fractura segmentaría y conminuta.

Estos nueve grupos de fracturas se dividen en tres subgrupos cada uno,

dando origen en total a 27 subgrupos según la fractura esté localizada en la

13
región proximal, media o distal. En la figura # 2 detallamos el esquema de
esta clasificación.

Figura # 2. Clasificación AO de las Fracturas de la diáfisis humeral en los tres tipos A, B y C.

DIAGNÓSTICO

La mayoría de las fracturas diafisarias del húmero se diagnostican con

radiografías en dos proyecciones del brazo: antero posterior y lateral, es
importante incluir en las proyecciones las articulaciones proximal y distal,
hombro y codo. En muy pocos casos es necesario solicitar exámenes
complementarios como una escanografia o una resonancia nuclear
magnética.

LESIONES ASOCIADAS

Los pacientes con fracturas de la diáfisis humeral se pueden acompañar de

otras lesiones.

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1) Lesión Vascular. La literatura reporta una incidencia del 2% de
lesiones de la arteria braquial. Se presenta tanto en fracturas cerradas como
abiertas y sobretodo en fracturas por arma de fuego. Cuando clínicamente
se sospecha, por disminución o ausencia del pulso distal, disminución del
llenado capilar, debe establecerse la prioridad realizando una arteriografía, o
una angiografía con escanografía (TAC) para confirmar el diagnostico y
determinar la localización de la lesión. La reparación arterial debe realizarse
en las primeras seis horas del evento traumático el procedimiento y debe
acompañarse de fijación estable interna o externa de la fractura y
fasciotomía.

2) Fractura abierta. En nuestro medio (Cali) la incidencia es del 15%, y la

mayoría de estas fracturas son por arma de fuego o por trauma de alta
energía en pacientes con trauma múltiple. El tratamiento de las fracturas
diafisarias del húmero abiertas siempre es más exigente y con mayores
posibilidad de complicaciones, se recomienda el desbridamiento en las
primeras seis horas, lavado y si las condiciones lo permiten realizar una
fijación interna estable de la fractura o externa. En todos los casos debe
explorarse o visualizar el nervio radial.

3) Lesión nerviosa. La lesión más frecuente con fracturas de la diáfisis

humeral es la del nervio radial presente en 8 a 15% de los casos. Es más
frecuente en las fracturas localizadas en el tercio medio con rasgo transverso
y espiral comparado con las fracturas oblicuas o conminutas. La recuperación
espontánea de las lesiones del nervio radial se estima en 85% de los casos.
Por lo tanto, no se recomienda una exploración precoz en las fracturas
cerradas de la diáfisis humeral, a pesar de que una exploración temprana
puede establecer el tipo de lesión e indicar la realización de transferencias
tendinosas para evitar una mano caída. Las lesiones o parálisis del nervio
radial en fracturas diafisarias abiertas son más frecuentes y la recuperación
espontanea es más baja. En fracturas distales del húmero tipo Holstein-Lewis
es muy frecuente la lesión del nervio radial. En pacientes que reciben
tratamiento con reducción cerrada o abierta de su fractura y fijación interna
con clavo o placas puede presentarse en el postoperatorio una parálisis del
nervio radial, en estos casos también se puede presentar una recuperación
espontánea. Si pasadas doce semanas no hay signos de recuperación debe
iniciarse el tratamiento de las transferencias tendinosas.

4) Trauma múltiple. Los pacientes con fracturas diafisarias del húmero

secundarias a trauma de alta energía, presentan otras fracturas en el mismo
hueso, en la misma u otra extremidad. Por lo tanto debe realizarse un
examen muy cuidadoso al ingreso y descartar lesiones en otros sistemas.

TRATAMIENTO.

La mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral, el 80%, pueden tratarse

ortopédicamente. Las fracturas aisladas de la diáfisis humeral por un trauma
de baja energía son las mejores indicaciones para un tratamiento ortopédico.
El tratamiento más recomendado es el del Dr. Sarmiento que consiste en
reducción cerrada de la fractura, buscando principalmente su alineación, e

15
inmovilización con yeso braquio-antebraquial colgante. Después de dos
semanas cuando ha disminuido el edema, el dolor está controlado y la
radiografía de control ilustra una fractura en buena posición, se coloca un
yeso corto de Sarmiento, o un aparato ortopédico de polipropileno en el
brazo hasta la consolidación de la fractura, en un tiempo aproximado de doce
semanas. Los resultados publicados con esta técnica son muy buenos,
incluso fracturas abiertas por arma de fuego se pueden manejar con este tipo
de tratamiento con éxito. El tratamiento cerrado puede dejar como secuelas
deformidades en rotación lateral o angulares, que hasta los 20° son muy bien
toleradas por los pacientes y no comprometen la función de la extremidad.

Figura 3: Yeso colgante y aparato ortopédico de Sarmiento

Hay un grupo de pacientes donde se recomienda la reducción cerrada o

abierta de la fractura y fijación con material de osteosíntesis. Pacientes
obesos con fracturas donde falla la reducción cerrada, fracturas bilaterales de
húmero, fracturas con extensión o compromiso articular, fracturas asociadas
con lesiones neurovasculares, fracturas abiertas, fracturas patológicas,
fracturas segmentarias, fracturas en pacientes con trauma múltiple, fracturas
asociadas a fracturas del codo y/o antebrazo y fracturas periprotésicas.

Se consideran como indicaciones relativas las fracturas de rasgo transverso u

oblicuo corto, fracturas de rasgo oblicuo largo en el tercio proximal del
húmero, fracturas en pacientes obesos y con historia de abuso a drogas,
fracturas en extremidad dominante en pacientes con trabajo individual o de
gran responsabilidad, fracturas abiertas con parálisis del nervio radial.

La fijación de las fracturas diafisarias de húmero se puede realizar con una

placa de compresión, clavo intramedular preferentemente bloqueado y una
fijación externa. La técnica mas recomendada actualmente es la reducción
abierta de la fractura y fijación con una placa de compresión bloqueada o no
de acuerdo al grado de osteoporosis con fijación de cuatro (4) tornillos en
cada uno de los dos fragmentos; los clavos se recomiendan en fracturas
segmentarias, fracturas complejas y fracturas patológicas; la fijación externa
está indicada en para fracturas abiertas Grado III y en casos de fracturas
infectadas.

Las ventajas de la fijación de estas fracturas con placas: permite la

exploración del nervio radial, no compromete la función del hombro, es un

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técnica probada y familiar a los ortopedistas. Las desventajas son la
disección muchas veces amplia, pérdida de sangre, dificultad en fracturas
muy conminutas, posibilidad de refracturas y desanclaje del material de
osteosíntesis por fijación inestable. En la figura # 3 ilustramos una fractura
abierta e inestable del húmero estabilizada con una placa.

Figura # 4. Fractura abierta e inestable diáfisis humeral, estabilizada con placa de

compresión dinámica y consolidación a los seis meses.

Los problemas del hombro: dolor, rigidez y lesiones del manguito rotador son
las razones que comprometen la recomendación de fijar las fracturas del
húmero con clavos bloqueados, deben tratarse de prevenir estas
complicaciones con una inserción adecuada del clavo e iniciar la
rehabilitación precozmente.

En casos de pacientes con fractura de la diáfisis humeral y parálisis del

nervio radial, sabemos que el nervio radial se encuentra 17 cm ± 2,3 cm del

17
extremo proximal del húmero y 16 cm ± 0.4 cm del extremo más distal del
húmero. La parálisis del nervio radial se describe hasta en 18% de los casos
con recuperación espontanea del 90% a los cuatro meses. Actualmente en
fracturas cerradas tratadas ortopédicamente no se recomienda explorar el
nervio radial. En fracturas cerradas o abiertas donde se realiza una reducción
abierta con fijación interna, se debe explorar el nervio radial, establecer su
tipo de lesión y realizar una transferencia tendinosa del pronador redondo al
extensor radial del carpo para lograr la extensión de la muñeca.

COMPLICACIONES

Las lesiones y complicaciones más frecuentes de las fracturas diafisarias del

húmero son:
Nervio Radial. Algunos pacientes ingresan con este tipo de lesión y otros
pacientes presentan la parálisis después del tratamiento. La recuperación
espontanea ocurre entre tres semanas y seis meses en el 85% de los casos.
Es aconsejable en los casos de tratamiento abierto visualizar el nervio radial,
liberarlo y establecer el pronósticos, se recomiendan transferencias
tendinosas para mano caída en todos los casos donde el nervio esta
seccionado o muy comprometido.

Infección: Ocurre en el 2-3%, más frecuente en las fracturas abiertas. El

diagnóstico de infección requiere cirugía toma de cultivos, desbridamiento,
lavado, secuestrectomía, curetaje, antibióticos endovenosos durante tres a
seis semanas y revisar el estado de la osteosíntesis, si el implante no está
fijando la fractura en forma estable debe retirarse y colocarse un fijador
externo.

No Unión de la fractura o retardo en la consolidación: Incidencia variable

menor del 10%. Su tratamiento es quirúrgico generalmente es necesario
mejorar la biología con la colocación de injertos óseos, y mejorar la mecánica
cambiando el implante, que proporcione una mejor fijación. Cuando una
fractura cerrada, se ha tratado con reducción abierta y fijación interna y la
fractura no ha consolidado,. Su tratamiento siempre será más exigente.

Mal unión: Las fracturas diafisarias del húmero toleran deformidad en varo y
deformidades en rotación lateral o externa hasta 20° sin comprometer la
función y fuerza de la extremidad, por está lejos de las articulaciones.
Rigidez. Se puede presentar tanto en el hombro como en el codo. La falta de
una terapia física precoz y adecuada es la causa ms frecuente. En pacientes
que se le ha realizado una fijación de su fractura con un clavo intramedular es
más frecuente los problemas del hombro y debe asegurarse que el implante
no quede largo para interferir con la movilidad del hombro.

Molestias del Material de Osteosíntesis. Son frecuentes en este tipo de

fracturas. Cuando los tornillos quedan largos en la parte medial, lateral
anterior o posterior o se aflojan y comienzan a migrar, esta situación origina
molestias de dolor y rigidez en el codo. El material de osteosíntesis puede
retirarse después de 8 meses cuando la fractura haya consolidado.

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Fijación Inestable: Es la causa más frecuente de la no unión, debe
detectarse tempranamente, y exige tratamiento quirúrgico con cambio de la
osteosíntesis del clavo o la placa. Siempre debe contemplarse la posibilidad
de colocar injertos óseos.

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