PROCESO DE ENFERMERIA __________________________________________________________________________________________

CASO CLINICO
I. DATOS PERSONALES Inciales: Edad: 23 aos Estado civil: soltero Ocupacin: Estudiante Residencia actual: Oruro Idioma: Espaol, Quechua Hospital: Hospital General San Juan de Dios Servicio: Medicina Varones Cama N: 14 Religin: Catlico Fecha de internacin: 31-07-11 II. MOTIVO DE CONSULTA Paciente de 23 aos de edad soltero que presenta un cuadro clnico de 1 hora tras haber ingerido sustancia toxicas ( raticida) en estado de ebriedad es trasladado por familiares a nuestro nosocomio Hospital General San Juan de Dios ya en servicio de emergencias se realiza el lavado gstrico con abundante agua y administracin de carbn activado adems de 2 ampollas de atropina posteriormente se traslada al servicio de medicina Varones DIAGNOSTICO MEDICO: INTOXICACION POR ORGANOS FOSFORADOS INDICACIONES MDICAS: NPO POSICION SEMIFAWLER SOLUCION FISIOLOGICA C/8 HORAS SOLUCION RINGER NORMAL C/ 8 HORAS SOLUCION DEXTROSA C/ 8 HORAS RANITIDINA 50MG CADA 8 HORAS VITAMINA K 1AMP I.M. CADA DIA HIDROXIDO DE ALIMINIO ATROPINA
______________________________________________________________________________________ UNIV. ROCIO CHOQUE YUGAR

PROCESO DE ENFERMERIA __________________________________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Nivel de escolaridad: Universitario Hbitos: ocupacin Estudiante su alimentacin es variada con carbohidratos y protenas, consume bebidas alcohlicas en ocasiones no mastica coca. Vivienda: ubicada en zona sud entre las calles Espaa y capitn Barriga cuenta con todos los servicios bsicos agua potable luz alcantarillado. IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedad de infancia: gripe, tos Enfermedad de adulto: ninguna Cirugas anteriores: ciruga por apualamiento hace 4 aos Alergias y drogas: ninguna V. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre y madre : vivos aparentmente sanos Hermanos : 2 mujes, 1 varn vivo aparentemente sanos VI. EXAMEN FISICO Examen fsico general Actitud: colaborador Nivel de conciencia: consiente, se encuentra orientado en las tres esferas, (tiempo, persona y espacio). Mucosas: levemente hidratadas, poco hmedas, Piel: levemente hidratadas Signos vitales: Presin arterial: 110/70 mmHg Pulso: 74 por minuto Respiracin: 24 por minuto Temperatura: 37.5 C Examen fsico regional (cfalo-caudal) Cabeza normo cfalo sin presencia de puntos dolorosos, cabellos bien implantados en moderada cantidad. Cara: simtrica con presencia sin arrugas

______________________________________________________________________________________ UNIV. ROCIO CHOQUE YUGAR

PROCESO DE ENFERMERIA __________________________________________________________________________________________

Cejas: implantadas, no muy espesas. Ojos: medianos, simtrico, ambos ojos de color caf oscuros. Pupilas: agudeza visual conservada Nariz: simtricos, pirmide nasal sin desviacin del tabique nasal Fosas nasales: permeables Boca: limpia, labios delgados, levemente hidratadas, dentadura con presencia de caries Orejas: ambas en buen estado, Conducto auditivo externo permeables con buena audicin. Trax: respiracin normal, con dolor a la palpacin. Abdomen simtrico: blando, depresible, doloroso a la palpacin Genitales: masculinos, con caractersticas normales Miembros superiores: presenta canalizacin de va perifrica en brazo derecho. Miembros inferiores: presencia de cicatrices VII. FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD INTOXICACION POR ORGANOS FOSFORADOS

Los insecticidas organofosforados los podemos caracterizar por su mecanismo de accin y su estructura qumica similar, la toxicidad se produce por inhibicin de la acetilcolinesterasa. En la actualidad es uno de los grupos de plaguicidas mas ampliamente utilizados en la agricultura. Existan gases que actan al igual que los organosfosforados y fueron usados como armas qumicas son el Sarin, tabun y el somar. Son productos poco solubles en agua y si muy solubles en solventes orgnicos, son inestables en el medio ambiente por lo que no se acumulan como residuos, a diferencia de los organoclorados.

Mecanismos de Toxicidad
La acetilcolina es un importante neurotransmisor qumico, el cual se libera en la sinapsis preganglionares autonmicas, sinapsis postganglionares parasimpticas y unin neuromuscular del msculo esqueltico, en la unin sinptica es hidrolizada a travs de la acetilcolineosterasa a cido actico y colina. Existen dos formas de acetilcolinesterasa, la verdadera ubicada en el sistema nervioso central, msculo esqueltico y eritrocitos; y la seudocolinesterasa principalmente en el plasma, hgado, corazn y otros. Los organofosforados fosforilan la enzima acetilcolinesterasa, en las terminaciones nerviosas inutilizndolas, lo que provoca un aumento excesivo de acetilcolina en los receptores muscarnicos, nicotnicos y sistema nervioso central, esto conduce a expresar la sintomatologa que se presenta.

Cuadro Clnico
Los signos y sntomas de intoxicaciones aguda por organofosforados habitualmente aparecen entre la primera y segunda hora despus de la exposicin, sin embargo, pueden desarrollarse hasta varias horas mas tarde, esto depende principalmente de su solubilidad en grasa y si requieren o no activacin metablica. El paration no es activo frente a la colinesterasa por si solo, este es metabolizado a paraoxon en el hgado el cual si es un potente inhibidor de la enzima. En exposiciones de tipo drmica tambin los sntomas son tardos. Las manifestaciones clnicas pueden ser clasificadas en cinco tipos:
______________________________________________________________________________________ UNIV. ROCIO CHOQUE YUGAR

PROCESO DE ENFERMERIA __________________________________________________________________________________________

Muscarnicos: Aqu se observan vmitos, diarreas, dolor y calambres abdominales, bradicardia, broncoespasmo, miosis y aumento de la sudoracin y salivacin. Efectos nicotnicos: Se observan calambres musculares, taquicardia, hipertensin, fasciculaciones y parlisis respiratoria, en algunos casos se puede observar midriasis. Efectos en el sistema nervioso central: Agitacin, confusin, delirio, convulsiones, coma y muerte. Neuropata Retardada: Algunos organofosforados han causado una neurotoxicidad caracterizada por un dao en los axones de los nervios perifricos y centrales que se ha asociado con la inhibicin de la esterasa neurotoxica. Este sndrome se caracteriza por debilidad o parlisis y parestesia de extremidades, principalmente inferiores. La neuropata inducida por este tipo de agente se puede manifestar 1 a 3 semanas despus de la exposicin y perdurar semanas, meses o aos. Sndrome Intermedio: Este ocurre despus de la resolucin de una crisis colinrgica aguda y dentro de un perodo de 24 96 horas, la cual se caracteriza por parlisis respiratoria y debilidad muscular facial de cuello y de los msculos proximales de las extremidades. Este sndrome es el resultado al parecer de una alteracin pre y post sinptica de la trasmisin neuromuscular.

Toxicocintica
a) Absorcin: Los organofosforados en general se absorben muy bien por va digestiva, inhalatoria y drmica. b) Metabolismo: Su metabolismo es primariamente heptico y a travs del sistema citocromo P-450.

Dosis txicas
Las dosis txicas son bastante variables y dependen de la absorcin y de si se requiere o no activacin metablica.

Laboratorio
Medicin de acetilcolinesterasa en glbulo rojo para confirmar el diagnstico. Otras pruebas tiles son; electrolitos, glucosa,, transaminasas hepticas, gases arteriales, electrocardiograma, monitoreo electrocardiogrfico y radiografa de trax. Se asegura el diagnstico si se obtiene respuesta positiva a la Atropina.

Tratamiento
Prevencin de la absorcin En ingestin - Lavado gstrico - Carbn activado. - En intoxicaciones drmicas Sacar toda la ropa, baar con agua y jabn al paciente, (proporcionar proteccin al personal mdico que realice esta maniobra). Estos pacientes deben ser observados por l
______________________________________________________________________________________ UNIV. ROCIO CHOQUE YUGAR

PROCESO DE ENFERMERIA __________________________________________________________________________________________

Atropina: Administrar 1 - 2 mg en adultos 0.05 mg/k para nios, va intravenosa y repetir las dosis cada 10 minutos hasta signos de atropinizacin. Uso IV contnuo, administrar 0,02-0,08 mg/kg/hora hasta obtener respuesta. Hay casos descritos en que se han llegado a utilizar 3 g. de atropina en 24 horas CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES INTOXICADOS POR ORGANOS FOSFORADOS.

Manejo de la persona intoxicado

1. Medidas de apoyo:

Proteccin de la va area (Posicin adecuada, Intubacin en depresin del SNC). o Oxigenacin/ventilacin (Amb, Ventilacin mecnica). o Tratamiento de arritmias. o Apoyo hemodinmico (Soluciones intravenosas, drogas cardio y vasoactivas). o Control de convulsiones, temperatura, alteraciones metablicas. o Prevencin de complicaciones secundarias (Ej: Insuficiencia renal, heptica, etc.). 2. Prevencin de la absorcin: o Descontaminacin de piel y fanreos: Es muy importante en insecticidas, hidrocarburos aromticos (tolueno, benceno, trementina) y otros derivados del petrleo (kerosene, ter, bencina blanca, bencina comn). Se debe sacar la ropa, lavar rpidamente con agua la zona afectada. Tambin se debe lavar el personal de salud si ha tocado el paciente, ya que con pequeas cantidades pueden ser suficientes para causar toxicida o Lavado gstrico: Medio secundario de remocin de un txico, si el paciente no ha vomitado antes. En comprometidos de conciencia se debe proteger la va area previamente. Se realiza con una sonda nasogstrica gruesa en volmenes de 15 mL SF/kg por ciclo. Disminuye la absorcin en 69% si se realiza en menos de 5 min, 31% a los 30 min y 11% a la hora, Aspiracin en un 10% y perforacin gstrica en <1%. Contraindicado en ingestin de corrosivos e hidrocarburos derivados de petrleo debido a que si el paciente aspira el contenido gstrico en estos casos tiene un alto riesgo de presentar una neumona qumica. 3. Adsorcin: o Carbn activado: Principal adsorbente de txicos, se obtiene de la destilacin de varios materiales orgnicos y corresponde a un polvo fino de color negro, inodoro y sin sabor. Evita la absorcin gastrointestinal de substancias y para algunas drogas con circulacin enteroheptica aumenta su clearance mediante su aplicacin en mltiples dosis. Existe en solucin preparada o en polvo. La dosis recomendada es de 1 a 2 g/kg + 100-200 mL de agua. Adsorbe el 90% cuando se da sobre 10 veces la
o
______________________________________________________________________________________ UNIV. ROCIO CHOQUE YUGAR

PROCESO DE ENFERMERIA __________________________________________________________________________________________

cantidad del txico. NO SIRVE en la ingestin de qumicos ionizados como cidos minerales, lcalis, y sales altamente disociadas como cianuro, flor, fierro, litio y algunos compuestos inorgnicos. Disminuye la absorcin en 80% si se da antes de 5 min de ingestin, 60% a los 30 min y 33% a la hora.

______________________________________________________________________________________ UNIV. ROCIO CHOQUE YUGAR