CAPftUL025

Piel

LA PIEl: MAs QUE UNA BARRERA MECANICA (pag.1232)

Mas glle tan 8610 una barrera pasiva a la perdida de Iiquido y la lesion mecanica, Ia piel se compone de tipos celulares interdependientes para eontribuir a su funcion protectora:

• Las celulas epiteliales escamosas (querailnocitos) constiruyen ]a mayorfa de las celulas epidermicas y la rna yorfa de I a barre" fa mecanica; tambien son una fuente de citocinas que regulan el entorno cutaneo,

• Los melanocitos producen el pigmento melanina que protege de la luz ulrravioleta.

• Las celulas de Langerhans son celulas dendriticas que procesan y presentan antigenos para activar el sistema inmunitario. Los organos neuronales finales detectan el dolor y In temperatura. Las glandulas sudoriparas permiten el enfriamiento, LosjOlfeulos pilosos elaboran la raiz delpelo y son las bases de: los tallos de las celulas epireliales,

Definiciones

Termiuos macroscdpicos (pag, 1233) Ampulla Termine cormin para vesicula 0 bulla.

Bulla Lesion elevada llena de lfquido, mayor de 5 mill. Escama Excrecencia see a, en forma de placa, resultado de una

queratinizacion imperfecta,

Excoriacion Lesion traumatica lineal, resultado de una rotura epiderrnica (p. ej., arafiazo profundo).

Habon Area elevada, eriternatosa, pruritic a, resultado del edema dermico.

Liquenificacion Piel gruesa, aspera, con marcas dermicas prominentes, a menudo debido a frotacion repetida,

Macula Zona plana, circunscrita, que se distingue de la piel que la rodea por su coloracion.

679

680 Ii' Piel

Nodulo Area solida elevada, mayor de 5 rnrn, Oniccltsls Perdida de la sustancia de la una, Papula 'Area solid a elevada, de 5 rnm 0 menor,

Placa LBSi6n elevada, con una zona plana superior mayor de 5 nun, Pustula Area discreta, elevada, rellena de pu s,

Vesicula Lesion elevada rellena de liquido, de 5 rnm 0 menor.

Terminos nneroscopicos (pag, 1234)

Acantolisis Perdida de las conexi ones intercelulares en tre los

queratinociros.

Acuntosis Hiperplasia epidermica.

Dtsqueratesls Queratinizacion anormai debajo del estrato corneo. Erosion Perdida local e incornpleta de la epidermis. Esponginsts Edema intercelular epiderrnico.

Exocltosis Cel ulas inflamarorias que infiltran la epidermis. Hiperqueratosis Bngrosamienro de! estrato corneo, a menudo

con queratinlzacionanomala,

Lentiginoso Patron lineal de la prollferacicn de melanoci los en la capa de eel ulas basales epidermic as; puede ser reactive 0 n eop lasico,

Papilomatusis Elongacion 0 arnpliacion de las papilas dermicas. Paraqueratosls Retencion anornala de los micleos del estrato corneo

Ulceracion Perdida completa, local, de la epidermis; puede incluir dermis y tejido adipose subcutaneo.

Vacuolizacion Vacuoles dentro de 0 adyacentes a las celulas,

1

TRASTORNDS DE PIGMENTAtiON Y MELANOCITOS (pag. 1234)

Viti.ligo (pag. 1234)

El vitilrgo cs un trastorno frecuenre que se presenta como maculas bien definidas (de varies a rnuchos centimetres), irregulares, desprovistas de pigmentacion. Se observa en todas las razas, pero es mas llamativa ell los individnos de pigmentation oscura. A menudo.afecta a muriecas, axilas y regiones perioral, periorbital, y anogenital.

Patogenia

• Etiologfa autoinrnune (autoanticuerpos aruimelanocito, anornalias en Ius celulas T, macrofagos y celulas de l.angerhans).

• Facrores.neurohumorales.

• Intermedios toxicos en Ia sfntesis de melanina,

Morfologia

Histologicamente, se observa la perdida de melanocitos. Este hallazgo contrasra COil algunas formas de albinismo, en las que Ios melanocitos estrin presentes, pero no son funcionales.

Pecas (efelidesl (pag. 1235)

Las pecas son lesiones pigrnentadas frecuentcs de la infancia: maculas bronceadas 0 marrones, que miden de 1 a 10 nun, que

Piel Ii, 681 aparecen tras la exposici6n al sol, y palidecen y reaparecen con ciclos consecutivcs de invierno y verano.

Mori%gia

Histologicamente, existe una cantidad de melanocitos normal (posiblemente, hipertrofia [eve), pew un aumento de melanina en los queratinocitos basales.

Melasma (pag. 1235)

ET melasma hace referencia ala hiperpigmentacion facial tipo mascara, que 56 observa clasicarnente en los estados hiperestrogenicos, como el embarazo, Puede presentar maculas parcheadas, mal definidas e irregulares, La luz solar acennia la hiperpigmentacion, la cual palidece normalmente tras el parto, EI melasma aparece por una transferencia (y acutnulacion) de la melanina, potenciada desde los melanocitos a otros tipos celulares.

Morfologia

Histologicamente, el melasma.se caracteriza pOL

• Aumento del deposito de melanina en las capas basales ttipo epidermicoi.

Fagocitosis per-parte de los rnacrofagos derrnicos papilares de la melanina Iiberada desde la epidermis (p. ej.,incontinencia pigrnenraria [Iipo dermico]).

Lentigo (pag. 1236)

EI lentigo es una macula h iperp igrnentada benign a frecuente (5- I 0 mm) en la piel y en las membranas mucosas, que aparece mas a rnenudo en la infancia. A diferencia de las pecas, ellentigo no se oscurece con la exposicion solar. La causa y la patogenia son desconocidas.

Morfologia

Histologicamenie, existe una hiperpigmentacion lineal basal resu Itado de la hiperplasia melanocltica, a rnenudo con elongacion y adelgazamiento de las crestas interpapilares.

Nevus melanocftico (nevus pigmentado) (pag. 1236)

EI nevus melanocftico se refiere especificamente a un grupo delleoplasias melanociticas congenitas 0 adquiridas, Clfnicamente, los nevus melanociticos adquiridos cornunes son papulas bien definidas y unifonnernentc marrones, que miden 6 mm 0 rnenos; las caractensticas de las variantes comunes sc describen en la Tabla 25-1_

Patogenia

Los melanocitos de los nevus rnelanocfticos derivan de las ceIulas .basales que se han transforrnado en celulas redondas-ovales con micleos uniformes y nucleolos apenas visibles.

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• Los nevus, inicialmente, forman nidos a 10 largo de la union dermoepidermica: nevus de la union.

• Ocasionalmente, Ia rnayorla de los nevus de Ia union tambien extienden nidos y cordones dentro de la dermis inferior: nevus compuestos.

• Con la extension a la dermis, tiene lugar la rnaduracion de las celulas del nevus, convirtiendose en tejido nu pigmentadu y de aspecto neuronal. Esto es diagnosticamente importante porque los melanomas no suelen mostrar maduracion.

Manifesfaciones clinicas

Los nevus melanociticos SOil significativarnenre importantes como modele de la progresion tumoral y, posiblemente, per razones cosrnericas,

Nevus displasicos (paq. 1237)

Los nevus displasicos son Ia manifestacion de una predisposicion autosomica dominante (gen en el cromosoma 1) para desarrollar nevus adquiridos atipicos; esto puede evolucionar a melanoma maligne (eI50% de los individuos afectados tienen unos 59 alios). Los nevus displasicos tambien pueden aparecer comoIesiones esporadicas aisladas, con un riesgo bajo de transformation maligna. Normalmente, estas lesiones son mayores que los nevus adquiridos clasicos (> 5 mrn), y pueden aparecer como cientos de maculas irregulares 0 placas, con variedad de celulas tanto en la piel expuesta como en la no expuesta al sol (a diferencia de los tipicos nevus melanociticos) .

MorfoJogia

Histologicamerue, existe atipia oitologica y arquitectonica, con nidos celulares de nevus epiderrnicos grandes y fusionados, hiperplasia melanocitica lentiginosa, fibrosis dermica papilar lineal e incontinencia del pigmento.

Manifesfaciones clinices

El riesgo de desarrollar melanoma tstndrome del melanoma heredado) aumenta tanto en la piel no afectada como en las zonas con nevus preexisterues. Sin embargo, la mayorfa de los nevus displasicos son clfnicarnente estables,

Melanoma maligno {pag. 1238}

El melanoma maligne es una neoplasia relativamente frecuente, que aumenta actualmente en incidencia; Ia exposicion solar es un factor patogenico importante, y los individuos con pigmentacion clara tienen un mayor riesgo que las personas de pigmentacion oscura. Los sustratos hereditarios (p. ej., smdrome del nevus displasico) tambien aurnentan el riesgo. Estas lesiones maculopapulares irregu lares, prurfticas, de diferentes aspectos, se encuentran mas a menudo en la piel, pero ocasionalmente afectan a las mucosas, conjuntiva, orbita, raiz ungueal, esofago y leptomeninges. A diferencia de los nevus benignos, los melanomas pueden ser negros, marrones, rojo-azules 0 grises.

684 /il Piel

Es importahte ell el diagn/istico un cambia en la coloracion.

Clasicamente, un melanoma se extiende at principio horizontalmente dentro de la epidermis y la dermis superficial (fase de crecimieuto radial) y durante este tiernpo no rnetastatiza. Los tipos especfficos de melanomas en fuse de crecimiento radial (p. ej., lentigo maligne y expansion superficial) se definen por las caractensticas arquitectonicas y citolcgicas, y muestran diferentes C0111- portamientos biologicos. Ocasionahnente, desarrollan unafase de crecimiento vertical, con extension a la dermis profunda, perdida de la maduracion celular y desarrollo de la capacidad de metastatizar. El comportamiento clfnico (p. ej., probabilidad de metastasisy viene determinado par las caracterfsricas y la profundidad medida de invasion del crecimiento vertical, la tasa mitotica y la extension de los infilrrados Iinfociticos.

Morfologia

Histologicamente, las celulas de los melanomas son mayores que las de los nevus, con rnicleos irregulares y nucleolos eosinofilos prominentes; crecen como nidos sueltos que carecen de las caracterfsticas tipicas de la maduracion melanocftica. Las mitosis, a menudo anpicas, SOD poco comunes tanto en Jas fases de crecimiento radial como en las de crecimiento vertical.

TUMORES EPITELlAlES BENIGNOS (pag. 1240)

Los tumores benignos son frecuentes; general mente, son lesiones biologicarnente poco importantes, derivadas de los queratinocitos y de los apendices de Ia piel.

Queratosis seborreica (pa g. 1241)

La queratosis seborreica consiste en lesiones espontaneas que aparecen con mayor frecuencia en individuos de mediana y avanzada edad, mas numerosas en el tronco (tarnbien Hamada queratosis senil). Lesiones Iaciales, mas pequefias en los individuos de color, se denominan dermatosis papulosa nigra. Pueden aparecer espontanearnente 0 como parte de uu sindrorne paraneoplasico (signo de Leser-Trelatt, posiblemente como resultado de la elaboracion tumoral de factores de crecimiento (p. ej., factor de transfonnacion del crecimiento a).

Morfologia

Macroscopicamente, las queratosis seborreicas son placas uniformes, marrones, redondas, granulares 0 aterciopeladas, de varios milfmetros a centfrnetros de diametro; las zonas rellenas de queratina pueden ser visi bles.

Histologicamente, las queratosis seborreicas estan definidas agudamente, son lesiones exoffticas con hiperplasia de celulas basaloides de pigmentaci6n variable e hiperqueratosis; existcn quistes cameos rellenos de queratina, Cuando estan inflarnados e irritados, las celulas basaloides sufren dlferenciacion escamosa. Cuado se asocian a epitelio del foliculo pilose, las lesiones son endofiticas, creciendo hacia abajo tqueratosis jolicular invertida).

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Piel (i1 685

Acantosi s n igricans (pa g. 1241)

La acantosis nigricans hace referencia a zonas engrosadas, hi perpigmentadas, clasicamente de las areas de flexion (axila, ingle, cuello, ZOIl.U anogenital), asociadas con alTOS procesos benignos y malignos de otras localizaciones,

• El tipo benigno supone el 80% de cases; se desarrolla gradualmente, norrnalmente desde la infancia y durante Ia pubertad. Tiene una herencia autosornica dominante, con penerrancia variable, Aparece en as()ciaci6n con la obesidad y los trastornos endocrinos (especialmente, con ia diabetes y los tumores pineales o hipofisarios). Puede ser un componente de cierros trastornos congenitos rams.

• El tipo maligne aparece en la mediana 0 avanzada edad, a menudo asociado con un adenocarcinoma oculto (posiblememe, debido a la elaboracion tumoral de factores de crecimiento epidermico).

Morfologia

Histologicamente, ambos tipos se caracterizan por hiperqueratosis, con cresras interpapilares prominentes e hiperpigmentacion basal (sin hiperplasia melanocftica),

,

P61ipo fibroepitelial (pag. 1242)

Tambien llarnado acrocordon, papiloma escamoso () polipo cutdneo, eJ pol ipo fibroepitelial se encuentra en el cueilo, tronco, cara o zonas intertriginosas, y es una lesion benigna extraordinariamente comun en los individuos de edad mediana y avanzada. Son tumores blandos, de color carne, unidos por un tallo fibrovascular delgado cubierto pOI' epidermis benigna, Pueden asociarse con ernbarazo, diabetes 0 poliposis intestinal,

Quistes epiteliales (pag. 1242)

Los quistes epiteliales son lesiones habituales que se presentan como nodules subcutaneos bien circunscritos, firmes, formados por el crecimiento hacia abajo y la expansion qutstica del epitelio epiderrnico y folicular.

Morfologia

Histologicamente, Be subdividen segiin las caracterfsticas de la pared. Todos estan rellenos de queratina, con canridades variables de lipidos y desbridamiento de las secreciones sebaceas.

• Quiste epidermico de inclusion. La pared es casi identica a la epidermis normal.

Quiste pilar (triquilemaiv. La pared se parece al epitelio folicular (p. ej" sin una capa de celulas granular).

Quiste dermoide. La pared es similar a [a de la epidermis, pero COl) multiples apendices de la pie!, especialrnente foliculos pilosos, Esteatocistomas multiples. La pared recuerda a) epitelio ductal glandular sebaceo, con numerosos lobulos sebaceos comprimidos (frecuentemente, aparece como una lesion heredada de forma dominante).

686 ~ Piel

Tumores de los anexos eutaneos (apendices) (pag.1?42)

Los turnores anexiales son neoplasia, clasicamente benignas que aparecen en los apendices de la piel. La mayoria estan localizados y no son agresivos, pero otros pueden simular neoplasias malignas cutaneas; un subgrupo puede ser maligne (p. ej., el carcinoma sebdceo que se observa en las glandulas de Meibomio palpebrales). Algunos de estes tumores tienen un patron de herencia mendeliana y aparecen como lesiones multiples desfigurantes; en otros cases, pueden servir como marcadores de neoplasias solidas en otros organos (p. ej., triquilemomas multiples y cancer de mama en el sindrome de Cowdeni.

Morfologia

Se observan papulas y nodules solitaries 0 rmiltiples, de color came, Muestran predileccion per localizaciones anat6micas determinadas (p. ej., poromas ecrinos en palmas y plantas).

• Los cilindromas son clasicamente nodules multiples de celulas basaloides con diferenciacion apocrina en el cuero cabelludo yen Ia frente ttumor en turban/e).

• Los siringomas suelen ser papulas multiples, pequefias y coloreadas cerca de los parpados inferiores, cornpuestas por nidos de epitelio basaloide con diferenciacion ecrina focal.

• Los tricoepiteliomas suelen presentarse como papulas multiples color came en Ia cara, cuero cabelludo, cuello y tronco superior; la proliferaci6n de ceiulas basaloides forma estrucruras de tipo folfculo piloso.

• Los triquilemomas son proliferaciones de celulas que simulan In porcion superior del folicnlo piloso.

• EI hidradenoma papilf.fero afecta a la cara y at cuero cabelludo; se compone de ductos y papilas alineadas por celulas tipo apocrino,

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Queratoacantoma (pag. 1243)

El queratoacantoma es una lesion de crecimiento rapido, autoli mirada, que a menudo se resuelve esponianeamente, y se produce en zonas de pie] expuestas al sol, en blancos de 50 0 mas afios de ectad, con mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres. La mayoria expresa p53 (ocasionalmente, can mutaciones), 10 que sugiere q LIe puede representar una forma de carcinoma de celulas escamosas (v. comentario posteriormente) que regresa debido a interacciones del tumor can el huesped.

Morf%gia

Macroscopicamente, los queratoacantomas aparecen como nodulos de color came, con forma de copa y con crateres centrales reIlenos de queratina, a menudo en la cara a en las manos, que rniden de uno a varies centimetres.

Histologicamente, se caracterizan por la proliferacion de celulas epiteliales formando un caliz de celulas atipicas que envuelven un Grater central relleno de queratina, EI patron de queratinizacion

Piel Ii'J 687

remeda el foliculo piloso normal (sin capa de celulas granulares), Durante la fase proliferariva rapida hay poea inflamaci6n,pero, al igual que en las lesiones maduras, aparecen inflarnacion dermica y fibrosis, con regresion ocasional y desaparicion de la lesion.

TUMORES EPIDERMICOS PREMALIGNOS Y MALIGNOS (paq. 1244)

Queratosis actinica (pag. 1244)

La queratosis actfnica hace referencia a una lesion displasica premaligns (no 51". debe confundir COil queratosis seborreica) asociada con la exposicion solar cronica, especialrnente en individuos de piel clara. Las radiaciones ionizantes, los hidrocarburos y los arsenicos pueden indueir lesiones parecidas, Dado que muchas sufren transformacion rnaligna, esta indicada la erradicacion local.

Morfologia

Macroscopicamente, estas lesiones son habitualrnente menores de 1 ern, de color marron, rojo 0 color came, de tacto aspero. La hiperqueratosis puede producir cuernos cutaneos.

Histologicamenie, existe una atipia cito16gica en la epidermis inferior, frecuentemente con hiperplasia de celulas basales y disqueratosis. Existen puentes intercelulares. La hiperqueratosis y 1a paraqueraiosis pueden estar presentes, 0 puede existir una atrofia epiderrnica. La dennis contiene fibras el asticas azul adas engrosadas (elastosis), resultado de la sfntesis an6ma1a de fibras elasticas por los fibroblastos lesionados por el sol.

Carcinoma escamoso (pag. 1245)

Es el tumor mas habitual de la piel expuesta aI sol en individuos de mayor edad. Se produce con mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres, a excepcion de las lesiones de la parte inferior de Ia pierna. La lu; del sol (en particular, la radiacion ultravioletai es 1".1 factor de riesgo mas importante, principal mente por la lesi6n directa del ADN y las mutaciones que provoca. La luz ultravioleta tambien causa inmunosupresion mediante la alteracion de Ia pesentaci6n de anngenos de las celulas de Langerhans y un aumento de los linfocitos T supresores. Otros factores predisponentes son los carcinogenos industriales (alquitranes), las ulceras cronicas de la piel, las cicatrices antiguas de quernaduras, la osreornielitis con supuracion, las radiaciones ionizantes y el tabaco (para Ia mucosa oral) 0 el mascado de betel. La inmunosupresion (como consecuencia de la quimioterapia 0 del trasplante) y el xeroderma pigmentoso (un defecto hereditario de la reparaci6n del ADN (Capitulo 7) aumentan el riesgo de desarrollar el tumor; el papilomavirus humane (p. ej., PVH 36) tam bien puede contribuir ocasionalmente,

Morfologia

Macroscopicamente, el carcinoma de celulas escamosas in situ se presenta como placas rojas bien delirnitadas que se descaman, Las lesiones invasivas son nodulares, variablemente hiperqueratosicas y con tendencia a la ulceracion. La afectacion de la muco-

688 til Piel

sa se manifiesta como un engrosamiento blanco denomi nado leucoplasia. La mayona de los tumores permanecen localizados, con menos del 5% de metastasis a nodules regionales cuando se realiza la reseccion,

Microscopicamente, el carcinoma in situ tiene una atipia citologica que afecta a toda la epidermis (a difercncia de Ia queratosis actinica, quc tiene solo atipia en la capa basal), Los tumores illvasivos varian desde bien diferenciados (con queratinizacion prorninente) a altamente anaplasicos, con necrosis y queratinizacion aberrante.

Carcinoma basocelular (pag. 1246)

Los carcinomas basocelulares son turnores frecuentes, de crecimiento tecto, que aparecen clasicamente en la piel expuesta al sol y raramente metastatizan. La inmunosupresion y el xeroderma pigrnentoso aumentan su incidencia.

Morfologia

Macroscopicamente, los carcinomas basocelulares aparecen com 0 papulas perladas 0 placas en extension: algunos estan pigmentados con melanina. Las lesiones avanzadas se ulceran, Y puede existir invasionlocal extensa, denorninada ulcus rodens.

Microscopicamente, existe una proliferacicn uniforme, mas que monotona, de las celulas basaloides de crecirniento nodular, o de crecimiento superficial multifocal sabre una zona extensa (varios centlrnetros) de piel. No se observan celulas anaplasicas, celulas gigantes ni figuras de mitosis,

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Carcinoma de celulas de Merl(el (pag. 1247) Las.celuias de Merkel son celulas derivadas de la cresta neural, de funcion poco conocida (posiblemente implicadas en la sensacion tactil en animales inferi ores) , EI carcinoma de celulas de Merkel es lin tumor infrecuenre, potencialmente letal, cornpuesto de celulasmalignas, redoudas, pequerias, que contienen granules citoplasmicos de neurosecrecion, que se parecen en gran medida al carcinoma de celulas pequefias del pulmon,

Genetica molecular de los canceres de piel (pag,1248)

Se ha aprendido mucho sobre las alteraciones moleculares en los canceres de pie] a traves de OlIOS sindrornes raros de cancer hereditario que tarnbien tienen frecuenternente manifestaciones cutaneas (Tabla 25-2),

Sindrome del carcinoma basocelular nevoide

£1 sindrome del carcinoma basocelular (NBCCS, tambien conocido como sindrome del nevus de diu las basales 0 sindrome de Carlin) es un trastorno autosornico dorninante raro (1:56,000) caracterizado per Ia presencia de multi pies carcinomas de celulas basales, que se manifiesta habitualmente antes de los 20 afios de edad, Los pacientes tarnbien desarrollan meduloblastornas, fibre-

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mas ovaricos, queratoquistes odontogenicos, depresicnes puntiformes de las palmas y plantas.y multiples anomahas del desarrollo.

El gen responsable, PTCH en el cromosoma 9q22.3, es el homologo humane para el gen del desarrollo de Drosophila: codifica un receptor del producto protefco del gm sonic hedgehog (SHH). Habitualmente, la protefna PTCH se une a otra proteina transrnembrana (SMO) evitando que isla active multiples vias. Cuando SHH y PICH interaccionan, se libera SMO para desencadenar Ia activacion de los genes di ana, como los factores de transcripcion importantes para la regu laci6n del ciclo celular, Las mutaciones de tipo germinal de PTCH 0 SMO (como en el carcinoma basocelular esporadico) conducea a un aurnento de la incidencia de los carcinomas basocelulares. En el xeroderma pigmentoso; un trastorno de la reparacion del ADN, la lesion del ADN inducida por la radiacion ultravioleta conduce a carcinomas basocelulares secundarios a mutaciones en PTCH 0 p53.

Melanomas

Aproxirnadamen te del J 0 al 15 % de los melanomas aparecen en un marco familiar con abundantes nevus displasicos, El sindrome del melanoma familiar (SMF) no tiene una herencia mendeliana directa, pero el locus principal de la predisposicion genetica se ha mapeado en el cromosoma 9p2! afectando al inhibidor dependiente de la cinasa ciclina 2. Esta delecionada en los melanomas conduciendo a un deficit de fosforilacion de RB, liberaclon de E2F Y aumento de la proliferacion celular no controlada,

TUMORES DE LA DERMIS (pag.1250) Histiocitoma fibroso benigno (dermatofibroma) (pag. 1250)

El histiocitoma fibrose benigno describe un grupode ueoplasias benign as, no dolorosas, de fi broblastos dermicos e histiocitos. Las lesiones suelen observarse en los adultos, y aparecen con frecuencia en las piernas de las mujeres jovenes o de edad mediana. La histogenesis es desccnocida, aunque se han implicado los antecedentes de traumatisrno y cicatrizacion aberrante. EI histiocitoma fibroso benigno no deberfa confundirse con el histiocitorna fibrose maligne, clmicamente agresivo, que se produce en la piel yen localizaciones extracuuineas.

Morfologia

MacroS'crJpicamente, son papulas normalmente firmes, de color rnarron, a veces dolorosas, que pueden alcanzar algunos cennrnetros de diametro. La compresi6n lateral provoca laformacion de un agujero hacia dentro.

Histologicamente, la, forma mas habitual es el dermatofibroma, cornpuesto por fibroblastos fusi formes en tina masa bien definida, noencapsulada, de dermis media, que con frecuencia se extiende dentro de la grasa subcutanea, Otras variantes tienen histiocitos visiblemente esponjoses, con rnenos fibroblastos, 0 tienen numeroses vases sangumeos y depositos de hernosiderina (hemangioma esclerosantes.

Piel Iil 691 De.rmatofibrosarcoma protuberante (paq, 1251) Es un tumor de crecimiento Iento localmente agresivo v raramen-

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Morfologia

Macroscopicamente, se trata de nodules solidos firmes, que erecen como agregados protuberantes que, ocasionalrnente, se ulceran dentro de una placa indurada, clasicamente en el tronco,

Microscopicamelltc, se compone de fibroblastos orientados de forma radial (estoriformes), las figuras de mitosis no son tan abu~dantes,como en el fibrosarcoma. La epidermis que queda por encrma esta adelgazada, y el tumor se extiende a menudo dentro de la grasa subcutanea.

Xantomas (paq, 1252)

Los xantomas no son verdaderas.neoplasias sino acrirnulos locales de histiocitos espcnjosos. Pueden ser idiopaticos 0 asociados a hiperlipidernias, famitiares 0 adquiridas, 0 a trastornos linfoproliferativos. Microscopicamente, todas las lesiones se caracterizau por agregados derrnicos de mncrofagos, concitoplasma vacuolado, que contienen co Iesterol , fosfolfpidos y trigliceridos. Pueden subdividirse segun su aspecto y sa' asociacion con hiperlipidemias:

• Xantoma eruptive: repentinas papulas arnarillas, ala vez que au mentan los ni veles de llpidos y trigliceridos plasrnaricos; aparecen en nalgas, muslos posteriores, rodi lias y codes (hiperlipidemias tipos I, llB. tu. 1V y \I).

• Xantoma tuberose: nodules arnarillos, redondos y planes, en las articulaciones, especialmente en las rodi I I a.'; y los cedes itipos IIA Y /l!).

• Xantoma tendinoso: nodulos amarillos que aparecen sobre el tendon de Aquiles yen tendones extensores de los dedos (tipos lfA Y III).

• Xantoma plano: lesiones lineales amarillas, en los pliegues de la piel, especial men te en los pli egues palmares (tipo II!). EI xantoma plano se asocia ocasionalmente con cirrosis biliar primaria itipo IIa).

Kanielasma: placas amarillas y flexibles en los parpados (tipas Ila y III, sin alteraciones Iipidicas).

Tumores vasculares dermicos (pag. 1252)

Los hemangiomas y los turnores vasculares malignos, sarcoma de Kaposi, y angiomatosis bacilar se comentan en el Capitulo II . Los hemangiomas capilares sonla forma mas frecuente de turnores vasculares cutaneos. Aparecen a 10 largo de la vida como papulas rosas oscuras: histologicamente son "tJvillos bien delimi tados de espacios vasculares revestidos de endotelio v rellenos

de sangre en la dermis. -

TUMORES DE CEtuLAS QUE MIGRA!N A LA PIEL (pag. 1252)

Son neoplasias de celulas que aparecen en cualquier 6rgano, con base en la piel (celulas de Langerhans, linfocitos T y mastocitos).

692 til Piel

Histiocitosis de celulas de Langerhans (pag. 1 ?52)

La forma sistemica de la histiocitosis se cornenta en Capitulo 14. La [orma cutdnea puede presentarse como papulas multiples 0 80- litarias, 0 nodules 0 placas eriternatosas, que se deseaman y se parecen a la dermatitis seborreica,

Morl%gia

Las lesiones histologicas incluyen un mimero variable de eosinefilos e infiltrados dermicos difusos 0 granulomatoses de celulas mononucleares redondas u ovales que tienen un ruicleo indentado; ocasionalmente, las celulas mononucleares tienen un citoplasma esponjoso tipo xantorna. La dernostracion ultraestructural de los granules de Birbeck y la positividad inmunohistoquimica para el antfgeno CD 1 a en las celulas infiltrantes confirman SlI origen en las celulas de Langerhans.

Micosis fungoides llinfoma cutaneo de las celulaa T) (pag. 1252)

Se observan varies patrones:

o Un proceso linfoproliferativo cronico: micosis fungoide.

• Una variante eruptiva nodular: micosis fungoide d'emblee.

• Una forma con un curso agresivo denominado leucemia 0 lin[oma de celulas T (atribuido al virus linfotr6pico de celulas T humane tipo I).

La micosisfungoides aparece principal mente en la piel 'j" suele pennanecer localizada durante muchos alios. EI sindrome de Sezary OCUIre cuando se encuentran celulas T malignas en la sangre de los pacientes, acompafiado de eritema difuso y descarnacion (e ritrode nnia).

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Morfologia

Macroscopicamente, la micosis fungoides se presenta inicialmente como lesiones tipo eccema, evolucionando a parches 0 placas rojomarrones con descamacion, y ocasionalmente a nodules tipo fungieo (men ores de 10 em) en el tronco, extremidades, cara y cuero cabelludo, EI crecimiento cutaneo nodular se relaciona con la invasion dermiea profunda, la invasion visceral y los ganglios linfaticos,

La caracterfstica histologica de la micosis fungoide es la celula de Sezary-Lutzner, una celula CD4+ (T-helper) malign a, con un micleo hiperconvoluto 0 cerebriforme, Estes forman clasicamente infiltrados derrnicos tipo banda, con invasion por celulas aisladas 0 en pequefios grupos en la epidermis imicroabcesos Pautrieri.

Mastocitosis (pag. 1253)

Esta familia de trastomos infrecuentes se caracteriza por proliferation cutanea de mastocitos (y, ocasionalmente, visceral). Los sintomas reflejan las consecuenci as de I a degranulacicn de los mastocitos, con liberacion de histarnina (p. ej., prurito, enrojecimiento, rinorrea 0 edema dermico y eriterna). EI cambio dermice provoca un habon cuando se roza la piel lesionada (signa de

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Darier) y dermatografismo cuando se produce en piel normal. Raramente aparece epistaxis 0 hemorragia gastrointestinal secundarias a la liberacion de heparina por parte de los masrociros,

La urticaria pigmentosa (50% de cases) es una forma exclusivamente cutanea de rnastocitosis, con un pronostico generalmente favorable, que se produce principalmente en los nifios, La mastocitosis sistemica sucede en ell 0% de los pacientes, habitualmente en adultos, y tiene un pron6stico much Isimo peor. La patogenia (por 10 men os en algunos casos) se debe a mutaciones puntuales en el protooncogen c-Kll', que provocan la activacion de la tirosina cinasa KIT que dirige el crecimiento y diferenciaci6n de los rnastocitos.

Morfologia

Macroscdpicamente, las lesiones cutaneas de la urticaria pigmentosa y la mastocitosis sistemica son papulas y plams multiples, redondas u ovales, sin descamacion, de color rnarron rojizo.

Microscopicamente, se pnede observar fibrosis dermica variable. edema, eosinofilos y abundantes mastocitos.

TRASTORNOS DE LA MADURAClllN EPIDERMICA (pag. 1255)

lctiosis (paq. 1255)

Siendo uno de los muchos trastornos que afectan a la maduracion epidermica, la ictiosis constiruye, de heche, un grupo de entidades clfnicas generalrnente hereditarias (autosomica dorninante, recesiva 0 ligada a X), que se presentan cerca, 0 en el momenta del nacimiento, con marc ada hiperqueratosis que recuerda burdamente a las escamas de los peces (de ahf su nombre). Existen vanantes adquiridas, y pueden asociarse con varias neoplasias, EI trastorno se agrupa clfnicamente segtin su forma de herencia y las caractensticas clfnicas e histologicas. EI defecto principal de la rnayona de las forrnas es el aumento de la adhesion intercelular, que. provOca una descamacion anormal.

Morfologia

Microscopicamente, la ictiosis se caracteriza por un estrato cornco compactc, con una minima inflamacidn, y cam bios sutiles del grosor epiderrnico y del estrato granuloso,

Dermatosis inflamatorias agudas (pag. 1256) Las dermatosis inflamatorias agudas constituyen una enorme familia de enferrnedades, rnediadas PO[ factores inmunologicos sisternicos 0 locales, y caracterizadas por Iesiones de rapida evolucion (de dfas a sernanas), marcadas por infiltrados de celulas mononucleares y asociadas con edema y, ocasionalmente, con lesion local del tejido.

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Urticaria (paq, 1256)

La urticaria es un trastorno habitual que se produce clasicamenre en adultos jovenes y se caracreriza por la degranulacion local de los

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rnastocitos, con prurito dermico mediado por histamina, edema y formaci6n de habones. Las lesiones individuales se desarrollan y regresan en horas, pew pueden encadenarse lesiones secuencialmente durante rneses. Se relaciona con e1 angioedema, pero se distingue de 61 por nil edema dermico y la grasa subcutdnea.

Patogenia

La mayoria de las lesiones estan mediadas por lao IgE especifica del antlgeno, pero la urticaria independiente de /.a JgE ocurre por la desgranulacion de los mastocitos directamente inducida por sustancias en pacientes sensibles 0 bien por la supresion de Ia sfntesis de prostaglandinas (p. ej., con aspirina), La urticaria persistente puede reflejar una incapacidad para eliminar el antfgeno que la desencadena, 0 puede reflejar trastornos crlpticos vas cui ares del colageno 0 Iinfoma de Hodgkin,

EI edema angioneurotico hereditario consiste en crisis recurrentes de angioedema, afectacion del tracto gastrointestinal y afectacion laringea, Se debe al deficit del inhibidor de esterasa CI y a la activacion desregulada de los cornponentes iniciales de la cascada del complemento,

Morfologia

Macroscopicamente, las lesiones varfan desde papulas pruritic as pequefias a pJacas edernatosas grandes. Se localizan en cualquier zona expuesta a la presion, como el tronco, las extremidades distales y las orejas.

Microscopicamente, existe un escaso infiltrado perivascular mononuclear, con edema y, ocasionahnente, COil eosinofilos dermicos, pero sin evidencia de mastocitos.

Dermatitis eccematosa aguda (paq. 1256)

La dermatitis eccematosa aguda hace referencia a una varied ad de condiciones patogenicarnente unicas, todas can caracterfsticas histologicas sirnilares. Se describen cinco tipos, que se distinguen principalmente por sus caracterlsticas clfnicas (Tabla 25-3). Muchas formas de eccema constituyen una respuesta por hipersensibilidad cutanea de tipo ratardado por la Iiberacion de citocinas y el reclutamiento no especffico de las celulas inflamatorias.

Morfologia

Macroscopicamente, todos los tipos de eccema agudo son lesiones prurfticas, rojas, papulovesiculares 0 con ampollas, supurativas y, en consecuencia, con costra (p. ej., hipersensibilidad de contacto a la hiedra venenosa), Con la exposicion cronica, las lesiones pueden evolucionar a placas descamativas tipo psoriasis, La sobreinfeccion bacteriana produce una costra amarilla (impetiginizacion).

Histologicamente, existe inicialmente una espongiosis; con el acumulo progresivo de liquido, los queratinocitos estallan y se forman vesiculas intraepidermicas. Tambien exisre un infiltrado Iinfocftico dermico perivascular con desgranulacion de mastocitos yederna dermico papilar. Las lesiones que aparecen por hipersensibilidad a farmacos pueden tener eosinofi los. En lesiones

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cr6n icas, la fase vesicular se sustituye por una acantosis e hiperquerat().~·i.l" progresiva,

Eritema mu/tiforme (paq. 1258)

El eri tenia multiforrne es una respuesta autoilimitada de hipersensibilidad a ciertos farmacos, infecciones 0 trasrornos sistemicos (malignidad 0 enfermedades vasculares del colageno), caracterizada por degeneracion epidermica extensa y necrosis. Se debe a citotoxicidad mediada porcelulas T CD8+, y tiene similitudes con otros trastornos curaneos inrnunologicos, como la enfermedad del injerto contra el huesped y el rechazo del aloinjerto cutaneo.

Morfologfa

Mucroscopicamente, las lesiones son muliiformes, e incluyen maculas, papulas, vesiculas y bullas, ademas de las Iesiones en diana caractensticas, lesicnes maculopapulares con palidez central. Es comun la afectacion simetrica de las extremidades,

Microscopicamente, las lesiones precoces del eritema multiforme muestran lin infiltrado linfoide superficial en la union dermica-epidennica y perivascular con edema dermico y degeneracion de los q ueratinocitos basales y necrosis. La exocitosis se asocia con necrosis epiderrnica, forrnacion de vesiculas y erosiones superficiales, Las lesiones en diana muestran necrosis epidermica central, con inflamacion perivenular asociada,

Manifestaciones cl fnicas

Existe una forma grave y Iebril en los nifios, denominada sindrome de Stevens-Johnson, que se caracteriza por erosiones y costras hemorragicas en los labios, mucosa oral, conjuntiva, metra y zonas anogenitales. La sobreinfeccion bacteriana puede ser mortal.

La necrolisis epidermica t6xica es otra variante, caracterizada por necrosis epitelial mucocuranea difusa y descamacion; es clinicamente similar a las quemaduras extensas de tercer grado.

Dermatosis inflamatorias cronicas (paq, 1259) Son trastornos inflamatorios persistentes (de rneses a MOS) que se caracterizan por una descarnacion y supuracion excesiva 0 anormal tdescamacioni. Estas dermatosis se distinguen de las lesiones descamativas no inflamatorias, como la ictiosis (v. comentarios previos).

Psoriasis (pag. 1260)

La psoriasis es un trastorno frecuente (1-2% de la poblacion de Estados Unidos). La asociacion con ciertos tipos de antigeno leucocitario humane (HLA) sugiere un componente genetico; Ia presencia de nuevas lesiones en las zonas de traumatismos (fenomeno de Koebneri sugiere un papel de los estirnulos externos. La lesion no especifica del estrato corneo puede desenrnascarar n uevas anngenos, con el consecuente deposito de anticuerpos y lesiones secundarias rnediadas por el complernento, Alternativarnente, las lesiones pueden aparecer en sitios de endotelio anormalmenIe reactive. Los linfocitos de pacientes psoriasicos tam bien indu-

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cen angiogenesis dermica y crecimiento de los queratinocitos, 10 cual sugiere que la enfermedad puede ser una manifestacion de una alteracion inmunitaria sisternica.

La psoriasis puede asociarse con otras enfermedades, como las miopatfas, las enteropanas, el sindrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), y la artritis leve 0 defonnante (parecida a Ia artritis reumatoide).

Morfologia

Macroscopicamente, los hallazgos incluyen:

Placas rosa asalrnonado bien definidas, con descarnacion piateada en codes, rodillas, cuero cabelludo, region Inmbosacra, region interghitea y pene. Existen las variantes anular; lineal, girata 0 serpiginosa.

• La psoriasis puede presentarse como descamacion corporal IOta I y eritema (eritrodermiai.

• Puede haber cambios ungueales (decoloracion, hoyuelos, onicolisis) en el 30% de los pacientes.

La psoriasis pustular es una variante ram en la que se forman multiples piistulas pequefias sobre placas eriternatosas; cuando se generalizan, pueden ser rnortales.

Microscopicamente, existe una acantosis marcada, con elongacion regular hacia abajo de las crestas interpapilares y mitosis por encima de la capa basal. El estrato granuloso esta adelgazado 0 ausente, con una paraqueratosis extensa. La epidermis sobre las papilas dermicas esta adelgazada; los vasos dilatados en estas papilas producen sangrados puntuales cuando se quita la capa superior isigno de Auspitz).

Existen agregados de neutrofilos epiderrnicos, con focos peqnei'ios espongioticos en el estrato espinoso (pustulas espongi[ormesi 0 dentro del estrarocorneo paraqueratosico imicroabsce.lOS de Munro). Tambien pueden existir acumulos mayores tipo absceso enla psoriasis pustular.

Dermatitis seborreica (pag. 1261)

La dermatitis seborreica es todavia mas frecuente que la psoriasis, aunque clasicamente afecta a zonas cutaneas con muchas glandulas sebaceas (p. ej., cuero cabelludo, frente, pliegues nasolabial y preestemal), no es una enfenuedad de las glandulae sebaceas. Se desconoce la etiologfa, aunque la eficacia de los agentes antifungicos sugiere que hongos lipofilicos (p. ej, Malassezia furfur) pueden estar afectados,

Morfologfa

Las lesiones son maculas y papulas de base eritematcsa grasa amarilla, a menu do can descarnacion y costras. La caspa es una expresion clfnica frecuente de la dermatitis seborreica del cuero cabelludo.

Histologicamente, las lesiones precoces recuerdan a la dermatitis espongiotica, mien Ins que las lesiones tardias son mas acantotlcas,

698 ~ Piel

Es caracteristico que haya rnonuculos de paraqueratosi s con celnlas inflamatcrias agudas alrededor de los folfculos pi loses, e infiltrados perivasculares superficiales, predominante de neutrofilos y linfocitos,

Liquen plano (pa g .. 1261)

El liquen plano es tina enfermedad autolirnitada que, despues de I 02 afios, deja generalmentehiperpigmentacion postinflarnatoria. Las Iesiones males pueden persistir mas tiempo y,' ocasionalmente, convertirse en malignas, La patogenia es deseonoeida, pero se observan infiltrados de celulas T con hiperplasia de celulas de Langerhans, Se sospecha que es una lesion inmunitaria mediada por eelulas a las celulas basales. 131 fenorneno de Koebner tambien puedeobservarse en el liquen plano,

Morfologi.a

Macroscopicamente, I as lesiones son papulas pruriticas, purpureas J' poligonales que pueden formar placas. Las lesiones estan marcadas a menudo con pun lOS blancos a Iineas denominadas estrias de Wickham. Tfpicamente se distribuyen simetricamente y son rmiltiples, generalrnente en muriecas, codes y pene; las Iesiones de mucosa oral son general mente blancas y de tipo reticular. Existe una forma COil afectacion preferente del epitelio del folfcu- 10 piloso, denorninada liquen plano pilar:

Histotogicamente, el infiltrado Iinfocftico de la union derrnicaepidermica tipo banda es denso, con degeneracion de celulas basales y necrosis, dando unaspecto dentado ala union dermo-epidermica. Las celulas basales necr6tieas pueden descarnar en Ill. dennis papilar inflarnada, formando cuerpos de Civatte 0 coloides. Tambien pueden observarse cambios cronicos, como acantosis, hiperqueratosis y engrosamiento de Ill, capagranular.

Lupus eritematoso (pag. 1262)

EI Iupus enrematoso sistemico (LES) se detalla en otro apartado (Capitulo 6)_ El lupus erirematoso discoide (LED) es unaforma cutanea localirada, sin manifestaciones sistemicas, Aunque los pacientes con LED raramente progresan a enferrnedad de desarrollo sisremico, un tercio de los pacientes con LES desarrollan patologia cutanea tipo LED. Asi.Ia valoracion de las lesiones cutaneas sola 1)0 distingue entre estas dos entidades, La patogenia del LED se debe a la lesion mediada por inmunocomplejos, y, en menor rnedida, a la lesion mediada pOI' celulas de las celulas basales que contienenpigmento (Capitulo 6).

Moriologia

Macroscopicamente, las lesiones derrnicas del LES y del LED incluyen un eriterna malar mal definido (mas caracterfstico del LES) o piacas eriternatosas discoides descamativas agudas can zonas de pigmentacion irregular y tapones qneratosicos pequeiios en los fol fe-ulos pilosos. La exposicion solar exacerba las.lesiones.

Microscopicamente, el LED esta definido por infiltrados linfociticos de Ill, union dermica-epiderrnica, perivasculares y peri-

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apendulares, La infiltracion preferente de la grasa subcutanea se denomina lupus profunda. Tambien existe vacuolizacion de las celulas basales, atrofia epidermica e hiperqueratosis variable.

Por inmunofluorescencia, las Iesiones muestran una banda granular de inmunoglobulinas y cornplernento a 10 largo de las uniones d€rmico-epidermicas y dermico-foliculares (test de banda del lupus ).

Enfermedades ampol.losas (bullosasl (pag. 1263) Estas enfermedades son principalmente trastornos ampollosos, a diferencia de las vesfculas y bull as que suceden en el fenomeno secundario de una variedad de trastornos no relacionados, HI nivel de Ia piel al que se produce Ia ampolla es critico para el diagnostico (Fig. 25" I).

Penfigo (pag. 1263)

Este rrastorno autoinmune infrecuente se observaclasicamente en pacientes de edades deJO ~ 60 alios, sin preferencia porningun sexo, Lospacientes tienerr anti cuerpos ci rc ulan res anticornponente intercelular de los queratinocitos (desmoglema 3, un components de los desmosornas); la union de estos anticuerpos desencadena la li beracion del aetivador del plasrninogeno por parte de los queratinocitos, conduciendo a un eolapso acantolitico de los desmosornas. Existen cuatro variantes patologicas y ellnicas, que dependen del nivel de la arnpolla (y, presumiblemente, de la especificidad fina del anticuerpo):

• EI penfigo vulgar supone el 80% de los penfigos, Este trastorno afecta a la mucosa oral, cuero cabelludo, cara, zonas .intertriginosas, tronco y puntos de presion.Las lesiones son ampollas superficiales que se rompen facilmente y dejan erosiones costrosas, Si no se trata, es casi siempre fatal.

• El penfigo vegetante es una forma infrecuente que se presenta con placas verrugosas humedas grail des, sembradas con piistulas, clasicamenre en zonas de 'flexion e intertriginosas.

EI penfigo [olidceo es una forma mas benigna que se observa epidemicamente en Sudamerica y esporadicarnente en otras zonas. Las lesiones aparecen principalmente en cara cuero cabelludo y tronco superior. Las bullas son extremadamente superficiales, y dejan solo unl igero eriterna y costrastras la rorura, Eipenfigo eritematoso es una variante menos grave y localizada del penfigo foliaceo, que afecta clasicamente s610 a Ill, region malar.

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Morfologfa

Microscopicamente, todas las variantes secaracterizan por acantolisis conespacios intercelulares y, ocasionalmente, ampollas intraepiteliales de base amplia, En el penfigo vulgar y vegetante, Ill, acantclisis se produce.inmediatarnente por eucima de la capa basal (ampolla suprabasaiy; dejando una capa intacta de celulas basales, descrita como una fila de lapidas; en la variante foliacea, solo se afecta el estrato granuloso. Can inmunofluorescencia

A. Subcorneal

B. Suprabasal

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.FIGltRA Zp·l- Representaci6~ esquematica de las localizaciones de la formacion vesicular. A, en una vesicula subcomsa el estrato cornso forma el techo de la bulle rcorno en el impetigo 0 el psnfig6 toliaceo), 8, en una vesicula suprabasa I. una parte -de la epidermis, como el estrato cornso, forma el techo {como en el penfigo vulgar). C, en una vesicula subspidermica, la epidermis completa se separa de la dermis (como en el perifiqoide bullose y la dermatitis herpetiform e).

Piel tjl 701

antiinmuncglobulina 0 anticornplemenro, la tincion reticular puede verse en la epidermis, perfilando carla queratinocito.

Penfi90ide builoso (pag. 1264)

EI penfigoide bullose es una enfermedad ampollosa autoinmunitaria, relativamente frecuenre, de la piel y la mucosa, que afecta clasicamente a individuos ancianos. Bsra causado por anricuerpos antiprotefnas del hemidesmosoma, responsables de la union de las celulas basales a Ia membrana basal; los anticuerpos provocan lesi6n por activacion secundaria del cornplernenro y reclurarniento granu locitico.

Morfologia

Macroscopicamente, existen bullas tensas que contienen liquldo clare, que rniden de 4 a 8 ern de diametro, enel muslo i nterior, la zona flexora del antebrazo, I'll bajo abdomen, y las zonas inrertriginosas; lOp. un tercio de los paeientes la mucosa oral esta afectada. Las arnpollas no se rornpen tan facilrnente como las del penfigo, y si no estan infectadas, curari sin dejar cicatriz.

Microscopicamente, existe una ampolla subepidermica no acantolftica con inmunofluorescencia positiva en la union dermoepidermica para inmuuoglognlinas 'i cornplemento. Existe un infiltrado perivascular mayoritariamente superficial de linfocitos, eosinofilos y neutr6filos.

Dermatitis herpetiforme (pag. 1265)

La dermatitis herpetiforrne es un trastorno infrecuente que se observa clasicamente en pacien res de edades entre 20 y 40 anos, que aparece mas a menudo en los hombres que en las mujeres, Se asocia con tipos especfficos de HLA y con enfermedad celiaca (Capitulo 17). Tanto las lesicnes cutaneas como las gastrointestinales responden a una dieta libre de gluten. La dermatitis herpetiforme esta rnediada, en leona, bien por el deposito de complejos inmunes en la piel 0 por auticuerpos de antigliadina (una protein a del gluten) que reacciona contra las fibrillas que unen la membrana basal (p_ ej _, reticulina).

Morfologfa.

Macroscopicamente, SOil UJ\ZlS placas urticariformes intensamente prunticas y ampollas agrupadas. Caraeterfsticarnente, afectan de forma simetrica a las superficies extensoras, Ia parte alta de In espalda alta y de las nalgas,

Microscopicamente, los neutroflilos y In fibrina se acumulan en las puntas de las papilas dermicas imicroabscesos) con vacuoIizacion basal, y las ampollas microscopicas se unen a arnpollas subepidermicas grandes. La inmunofluorescencia muestra depositos de JgA granular en las puntas papilares dermicas,

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Enfermedades ampollosas no inflamatorias. Epiderm61isis bullose y porfiria (paq, 1267)

Las enfermedades ampollosas no inflamatorias son trasrornos primaries can vesfcnlas y ampollas no rnediadas por mecanisrnos inflamatorios.

702 !il Piel

La epidermJlisis.bullosa (pag, 1267) hace referenoiaa un grupo de traSlo\"nos no relacionados parogeneticamente que tienen en cormin la formacion de ampollas neonatales en localizaciones de presion 0 de traumatismo, EI tipo juntural muestra la formacion de ampollas en la lamina lricida en una piel histologicamente normal. EI tipo distrofico, que forma cicatrices, muesrra formacion de ampollas por dcbajo de la lamina densa que, presumiblernente, se debe afibras de anclaje defectuosas. EI tipo simple es el resultado de Ia degeneracion cle celulas basales epidermicas.

La porfiria (pag: 1267) hace referencia a un grupo de alteraciones congenitas 0 adquiridas del metabolismo de la porfirina (exisren cinco tipos mayores), Las porfirinas son esuucturas en forma de anillo que unen los iones metallcos en la hemoglobins, I!\ mioglobina y los cirocromos. La patogenia es desconocida. Las lesiones cutaneas consisten en urticaria y arnpollas que se exacerban pox In exposicion solar y curan sin dejar cicatriz.

Morfologfa

Microscopicamente, existen ampollas subepidermicas con engrosamiento vascular dermico superficial importante asociado,

TR.ASTORNOS DE LOS APENDICES EPIDERMICOS (pag. 1267)

Acne vulgar (pa.g. 1267)

El acne vulgar es una dermatosis inflamatoria cronica frecuente que afecta a los folfculos pilosos, caracteristico de la adolescencia, mas frecuente en los varones que en las mujeres, presurniblemente secundaria a los cambios hormonales y a J as alteraciones de Ia maduracion del foljculo pilose. Puede estar inducido 0 exacerbado por las hormones sexuales, los corticoides.Ia exposicion profesional (alqnitran, carbon) 0 las condiciones oclusivas (ropas apretadas). Puecle existir un components hereditario.

Patogenia

Especulativamente, en el acne Ia lipasa bacteriana (Propionibacterium acnes; degrada los aceites sebaceos a forrnas altarnente irritantes de acidos grasos, Los antibioticos (p. ej., tetraciclinas) pueden sereficaces para inhibit la actividad de Ja lipasa. La vitae minaA que deriva del 13-ci.Hicido retinoico lam bien ha demostrade ser eflcaz,

Morfologia

Macroscopicamente, el acne no inflamatorio se earacteriza por comedones abiertos (papu las fol iculares con tapones de queratina negra central) y comedones cerrados (papulas foliculares con (apones centrales atrapados en la epidermis inferior y, por tanto, no visibles), Estes iiltimos pueden rornperse CO)) inflamacion. El acne inflamalO rl 0 ill uestra pa pulas en temato SfLS, nod ulos y pus tul as.

Histologicamente, los comedones se componen de masas delipidos y queratinaen Ia parte media de los foliculos pilosos, con dilatacion foLicular y atrofia epi tel ial glandular y sebacea, Existe

Piel 1j1. 703

lin infiltrado linfohistiocitico variable.ipero cuando se rompen presentan una inflamacion cronica y aguda extensa, con formacion de cicatrices consecuenternente.

Pani.culitis (pag. 1269)

La paniculitis es la iuflamaciou de la grasa subcutanca; pucdc scr cronica 0 aguda, y habitualmente afecta a las extremidades inferiores, La enfermedad de Wcber·Christian tpaniculitis nodular febril de repeticion) esuna forma rara de paniculitis con placas 0 nodules eritematosos en las piernas, asociados con infiltrados Iinfohistiociticos profundos y ocasionales celulas giganres, La panicuiitis ficticia (derivada de la autoadministracion de sustancias extrafiasj.Ias intecciones ftingicas profundas en huespedes iamunocomprometidos y los trastornos como el LES pueden imitar clmica e histologicamente el aspecto de la paniculitis primaria.

Eritema nodoso yeritema induredo (paq, 1269) Las formas cornunes de paniculitis pueden afectar:

• Septos del tejidoconectivo ieritema nodosoi .

• Lobules de grasa (eruema i~durado).

EI eritema nodose es mas frecuente que el eritcma indurado.

Clasicamente, tiene un cornienzo agudo, y puede ser idiopatico 0 asociado con farmacos especfficos, infecciones, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal 0 neoplasias viscerales. Se presenta con nodules eritematosos exquisitamente dolorosos, mal definidos, y, ocasionalmente, con fiebre y malestar. Con el tiernpo, las lesiones antiguas se aplanan y se vuelven equimoticas sin cicatrizacion mientras se desarrollan nuevas lesiones, LEl biopsia en cufia profunda rnuestra la caracterfstica ampliacion temprana del septo (edema, deposito de fibrina e infiltracion neutrofila) e infiltracion linfohistiocftica (ocasionalmente, con celulas gigantes y eosinofilos) sin vasculitis.

El eritema indurado es una forma poco frecuentede paniculitis, que afecta clasicamente a adolescentes Y mujeres rnenopausicas, Puede representar una vasculitis pri maria de grasa subcutanea, con la inflamacion subsiguiente, y necrosis del tejido adipose. Se presenta como un nodnlo ligeramente doloroso, eritematoso, que ocasionnlmente se ulcera y forma cicatriz. Las lesiones tempranas muestran vasculitisnecrotizante en ia dermis profunda y por debajo del cutis de vases de pequefio a mediano tamafio, Ocasionalmente, los lobules de grasa desarrollan inflamacron granulomatosa y necrosis.

Infeccion e infestaci·on (paq, 1269)

A continuacion se expone una muestra representative de las IesioIlCS cutaneas infecciosas:

Verrugas (pag. 1269)

Las verrugas son Iesiones frecuentes, que desaparecen esponraneamente (de 6 rneses a 2 afics) .. Se observan tfpicarnente en

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nifios y adolescentes. Las causa el papilomavirus que se transrnite por contacto directo.

Las verrugas se clasifican basandose en su morfologia clfnica y su Iocalizacion anatomica, Algunas lesiones Ins provocan ciertos tipos especiales de papilornavirus. Par ejemplo, los tipos 6, 11, 16 y 18 se asocian con verrugas anogenitales. EI tipo 16 se asocia a verruga anogenital can displasia y carcinoma escamoso in situ de los genitales.

• La verruga vulgar es el tipo mas frecuente de verruga, mas comunmente localizada en el dorso de Ia mano, Macroscopicamente, estas lesioncs son papulas griSaCe<IS u oscuras, planas o convexas, de 0,1 a 1 ern, cou una superficie aspera empedrada.

• La verruga plana aparece normalmente en la cara 0 en el dorso de la mano. Macroscopicamente, son papulas planas, suaves, oscuras, mas pequefias que las de la verruga vulgar.

• La verruga plantar 0 palmar aparece como unas lesiones descamati vas asperas, de 1 a 2 cm de diarnetro, que pueden confluir Y confundirse con callos.

o EI condiloma acuminado (verruga anogenital o venerea) aparece como rnasas tipo coliflor, oscuras, suaves, que miden hasta varies centimetres de diametro.

Morfologia

Microscopicamente, tcdas las variantes tienen una hiperplasia epidermica cndulante (verrucosa) y vacuolizacion perinuclear queratinocftica tcoilocitosis]. La rnicroscopfa electronica revela numerosas partfculas virales en los nucleus.

MoJusco contagioso (paq, 1270)

Esta enfermedad, frecuente y autolimitada, est a causada pOl' el poxvirus, transmitido por contacto directo,

Morfologfa

Macroscopicamente, son papulas prurfticas, firmes, rosadas del color de Ia piel, umbilicadas, de 0,2 a 2cm, que se observan en el tronco 0 en Ia zona anogenital. Las umbilicaciones centrales secretan una sustancia cremosa que contiene los cuerpos moluscos diagnosticos.

Microscopicamente, existe Una hiperplasia epidennica verrncosa caliciforme con cuerpos moluscos patognomonicos, inclusiones citoplasrnicas eosinofllicas gran des (menores de 35 mm) en el estrato granuloso 0 en el corneo, que contienen numerosos viriones.

ImptWgo (pag. 1271)

El impetigo hace referencia a una infecci6n estreptococica 0 estafilococica de la piel que se observa en nifios norrnales 0 en aduitos enfermos, particularmente en la cara y en las manes, Comienza como una macula eritematosa que progresa a pustulas pequefias, con una erosion superficial ocasional can una costra de color miel,

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Morfologia

Microscopicamente, son ptistulas subcorneales rellenas con neutrofilos y cocos grampositivos, can inflamaciou dermica acompaiiante. La return de ta pustula libera suero y materi al necrotico para formar la costra caracterfstica.

Infecciones fungicas superficia/es (paq, 1271)

Las infecciones ftingicas superficiales estan causadas clasicamente por dermat6fitos (bongos que crec en en el suelo 0 en animales) y estan confinculos al estrato corneo no viable.

• La tina de la cabeza aparece npicamente en los niiios, Provoca parches sin pelo asintornaticos en el cuero cabelludo, asociados con eritema ligero, costra y descamaci6n.

• La tiiia corporal es una dermatofitosis superficial del cuerpo de los nifios. Los factores predisponentes son el calor excesivo y la hurnedad, la exposicion a animules infectados y Ia dermatofitosis cronica de los pies 0 las ufias. Se presenta clasicamente como una placa eritematosa' que se extiende con un borde descamativo elevado,

• La tina del pie (pie de arleta) se caracteriza par lllJ eriterna y descamacion, comenzandoen los espacios interdigitales de los pies. Afecta hasta al40% de las personas en algrin momenro de su vida. La inflarnacion se debe en gran parte a la sobreinfeccion bacteriana secundaria,

La pitiriasis versicolor se debe a Malasseria furfur, y afecta clasicamente al tronco superior. Consta de caracterisricos grupos de maculas de diferentes tamanos hipopigrnentadas 0 luperpigmeutadas, con descamacion periferica.

• La onicomicosis es una dermatofitosis ungueal, caracterizada por la decoloracion, engrosamiento y deformidad de Ia lamina ungueal.

Existe variabilidad histologica, pero basicamente, estos cambios epidermicos reactivos son simi lares a la dermatitis eccematosa, Los bongos -presenies en el estrato comeo- se pueden observar con tinciones especiales. EI rascado su perf c i al de I as zonas afectadas perrnite la identification Y su cultivo.

Picaduras e infestaciones por artr6podos (pag, 1272)

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Las lesiones asociadas con artropodos son rnordeduras, picaduras e infestaciones asociadas con aracnidos (araiias, escorpiones, garrapatas, Illites), insectos (piojos, abejas, moscas y mosquitos) y quilopodos (ciernpies). Las reaccioues varian desde minlmas a fatales. Las mordeduras varian desde lesiones urticariformes y papules inflamadas a nodulos a placas eritematosas en expansion (p. ej., eritema migratorio en el casu de la rnordedura por garrapara en la enfermedad de Lyme). Las patologias asociadas con artropodos incluyen:

• Un efecto irritante directo de partes del cuerpo del insecta a de sus secreciones.

706 /il Piel

• Respuestas de hipersensibilidad inmediata (mediada por IgE, como anafilaxis) 0 rerrasada (mediada por celu las) a las secrecione1 0 las partes clel cuerpo del insecto,

Efectos especfficos del veneno:

EI veneno de la aralia viuda negra provoca dolor y calambres, El veneno de la arafia reclusa parda produce necrosis tisular

importante, y a menudo (equine la escision quinirgica radical de las zonas afectadas .

• Lesiones asociadas a invasores secundarios (bacterias, rickettsia, parasites),

La pediculosis (pclg. 1272) es una dermatosis pruriginosa provocada por el piojo de la laclilla 0 el piojo corporal. El insecta 0 sus huevos pueden verse con frecuencia unidos a las rakes pilosas, La pediculosis del cuero cabelludo se complies con impetigo y linfadenopatla cervical, especialmenre en los nifios. El piojo corporal puede acompafiarse de excoriaciones e hiperpigmentacion,

La sarna (pag. 1272) hace refcrencia a una dermatosis provocada par el mite Sarcoptes scabiei. La hembra anida bajo el estrato corneo, produciendo nidos lineales mal definidos en la piel interdigital, palmas y rnunecas, en la piel periareclar en las mujeres, y en los pliegues escrotales en los hombres.

Aunque las mordeduras por artropodos tienen un patron histo- 16gico variable, existe un infiltrado eosinofilico y linfohistiocitario perivascular en 1£1.. dennis en forma de cuiia. Puede existiruna zona central de necrosis epiderrnica localizada con partes de la boca del insecto birrefringentes que dernarcan la localizacion de la mordedura. En algunas lesiones, existe una respuesta tipo urticarifonne. En otras, existe un infiltrado inflamatorio florida 0 espongiosis, que forman ampollas intraepidermicas,

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