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Ctedra Medicina I

SEMIOLOGIA de ABDOMEN APARATO DIGESTIVO

HISTORIA CLINICA
Prof. Dr. Junzo Nakamura

SEMIOLOGIA de ABDOMEN
SINTOMAS y SIGNOS derivados de las Enfermedades del Aparato DIGESTIVO

INTEROGATORIO
Antecedentes de la Enfermedad Actual Antecedentes Personales: Fisiolgicos Txicos Patolgicos Quirrgicos Antecedentes Heredo-Familiar

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SINTOMAS y SIGNOS derivados de las Enfermedades del Aparato DIGESTIVO

INTERROGATORIO
Como criterio general, es la parte muy importante de la HISTORIA CLINICA. En las enfermedades digestivas, el interrogatorio orienta y diagnostica ms de 80% de las patologas; que se confirma o descarta acompaado de un examen fsico y de los exmenes complementarios.

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EXAMEN FISICO
Examen General Examen Abdominal: Inspeccin Auscultacin Percusin Palpacin: superficial profunda Tacto Rectal

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SINTOMAS y SIGNOS derivados de las Enfermedades del Aparato DIGESTIVO Antes del examen abdominal se cita el examen general por la importancia de las enfermedades sistmicas que repercuten en el aparato digestivo y las manifestaciones extra digestivas de las patologas digestivas. Se cita todo los pasos del examen fsico pero en el abdomen asume mayor trascendencia la palpacin, la tcnica ms difcil de dominar.

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SINTOMAS y SIGNOS derivados de las Enfermedades del Aparato DIGESTIVO POSICION del PACIENTE La eleccin es el decbito dorsal sobre una camilla firme y no muy ancha a fin de evitar las alteraciones de la conformacin abdominal y poder ser examinado de ambos lados, el ambiente bien caldeada para poder estar descubierto en su totalidad, tapando los genitales por razones de pudor.

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SINTOMAS y SIGNOS derivados de las Enfermedades del Aparato DIGESTIVO POSICIN del MEDICO El medico debe colocar del lado derecho del paciente de pie o sentado de acuerdo a la altura del lecho. En invierno o en ambiente fro las manos debe calentar en las estufas o friccionando, para evitar las contracturas involuntarias e instintiva del paciente. Recordar las distintas maniobras para vencer las contracturas instintivas del abdomen.

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SINTOMAS y SIGNOS derivados de las Enfermedades del Aparato DIGESTIVO Sistematizacin semiolgica Regionalizacin en cuatro cuadrantes trazando una lnea vertical y otra lnea horizontal que pasen por el ombligo. Hemiabdomen superior, inferior, derecha e izquierda. Cuadrantes.

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SINTOMAS y SIGNOS derivados de las Enfermedades del Aparato DIGESTIVO Regionalizacin de abdomen La topografa se delimita por dos lneas imaginarias verticales y horizontales que pasan por el reborde costal y las espinas ilacas anterosuperiores. Las verticales pasan por la mitad de los arcos crurales.

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El esquema anterior en la prctica se visualiza de la siguiente manera:

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DEBE RECORDAR la PROYECCION VISCERAL de las DISTINTAS REGIONES

Hipocondrio Derecho Fco. Derecho Fsa I. Derecha .

Epigastrio -

Hipocondrio Izquierdo Fco. Izquierdo Fsa I. Izquierda

Mesogastrio Hipogastrio -

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SINTOMAS y SIGNOS derivados de las Enfermedades del Aparato DIGESTIVO INSPECCION El abdomen normal tiene la forma aproximada de un cilindro aplanado, puede ser PLANO, GLOBOSO o EXCAVADO. Debe observar la simetra, cambio de coloracin, implantacin pilosa, abobedamiento localizado o generalizado, cicatrices, el ombligo, la circulacin colateral, los movimientos respiratorios, las regiones herniarias y los latidos.

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SINTOMAS y SIGNOS derivados de las Enfermedades del Aparato DIGESTIVO PALPACION El procedimiento ms importante de la semiologa abdominal, asimismo es la tcnica mas difcil de dominar, requiere dedicacin, sistematizacin y prctica continua, el abdomen es una caja de sorpresas, por la frecuencia que se cometen errores diagnsticos por una semiotecnia deficiente o apresurada, y la ciruga o la necropsia se encargan de poner en evidencia a nuestro errores.

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SINTOMAS y SIGNOS derivados de las Enfermedades del Aparato DIGESTIVO PALPACION La palpacin se realiza en forma sistematizada con una mano o bimanual, primero en forma superficial y luego palpacin profunda. Temperatura, sensibilidad, tensin, deformaciones, rganos, tumores etc.. Es importante recordar los organos presentes en cada regin topogrfica, es regla comn la regin de dolor dejar para ultima instancia.

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SINTOMAS y SIGNOS derivados de las Enfermedades del Aparato DIGESTIVO PALPACION No debemos olvidar las maniobras palpatorias digitales para trayecto inguinal, tacto rectal y vaginal, a veces combinado como abdomino-vaginal o pelviano y abdomino-rectal y la maniobra de Yodice y Sanmartino que localiza en un abdomen agudo la regin de dolor mayor. Adems en la palpacin bimanual, ambas manos puede ser activas, o una activa y otra pasiva, por ltimo el signo de Tmpano en la Ascitis.

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SINTOMAS y SIGNOS derivados de las Enfermedades del Aparato DIGESTIVO PERCUSION Con la maniobra habitual se debe delimitar las zonas de matids y tinpanismo normales. Anormales son timpanismo generalizado, que se detecta en los ILEO neumoperitoneo y meteorismo; matids en presencia de lquido en la cavidad abdominal Ej.. la ASCITIS. La retencin vesical puede simular la ascitis por la matides del abdomen inferior.

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SINTOMAS y SIGNOS derivados de las Enfermedades del Aparato DIGESTIVO AUSCULTACION Nos importa fundamentalmente para obtener 2 signos: Ruidos hidroaereos o borborismo normales, aumentados o ausentes Ej. leo mecnico o paraltico. Presencia de soplos que puede indicar obstrucciones parciales de los vasos sanguneos (renales) o la presencia de ANEURISMAS de la aorta no poco frecuente en la porcin abdominal e ilaca.

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MOTIVOS de CONSULTA mas frecuentes Dolor Abdominal Nauseas Vmitos Diarrea Ardor, Acidez epigstrica, Pirosis Distensin Abdominal Disfagia Odinofagia

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MOTIVOS de CONSULTA mas frecuentes Constipacin Esteatorrea Ictericia Pesadez posprandial Intolerancia a determinados alimentos Cefalea Hematoquezia Enterorragia

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MOTIVOS de CONSULTAS mas frecuentes Hematemesis Melena Mucorrea Incontinencia de materia fecal Proctorragia Prurito anal Anorexia Perdida de peso

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MOTIVOS de CONSULTAS mas frecuentes No vamos a describir cada uno de los signos y sntomas, pero vale la pena aclarar sobre el DOLOR El dolor visceral es en general difuso y cuando se precisa debe pensar en el origen parietal, todos los organos que compones de tubos y conductos provocan dolor de tipo clico, los rganos macizos parenquimatosos producen los dolores continuos con excepciones. El interrogatorio debe ser minucioso precisando, el inicio, carcter, intensidad, evolucin, sntomas y

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MOTIVOS de CONSULTAS mas frecuentes signos que acompaan, la relacin con la ingesta etc. Las nuseas y los vmitos son sntomas y signos de enfermedades generales y digestivos, debe aclarar el contenido, frecuencia y el momento en relacin a la ingesta.La diarrea en frecuencia, contenido (muchas veces solicitamos al paciente que traiga en un frasco la materia fecal), en casos de hemorragia alta o baja, exceso en grasa como la esteatorrea, la mucorrea y el horarios, las diarreas matutinas son sugestivas de S.I.I.

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MOTIVOS de CONSULTAS mas frecuentes Las diarreas nocturnas son sugestivas de origen orgnico, adems los sntomas y signos que acompaan. La disfagia merece especial atencin, por si solo puede hablar de un sndrome mnimo esofgico, cuando se presenta en forma progresiva siempre es de origen orgnico. La hematoquezia es la prdida de sangre roja en la defecacin, puede ser enterorragia o proctorragia. La hematemesis y melena son signos de hemorragia digestiva alta.

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La ictericia: coloracin amarilla de la mucosa y/o de la piel por aumento de la bilirrubina en la sangre, debe diferenciar de las pseudo ictericias; clasificamos: pre hepticas, hepticas y pos hepticas ( la rbinica la flavnica y verdnica ), la preheptica origina en la hemlisis; la pos heptica en todas las causas de la obstruccin del conducto biliar hasta la desembocadura del coldoco en la papila duodenal y la heptica a nivel de hepatocitos, falla en su conjugacin o en la excrecin al conducto biliar atravz de los canalculos

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La constipacin es un sntoma de variada enfermedad, mas de 80% son de causas funcionales; de las causas generales mencionamos como ejemplo el decbito prolongado, el hipotiroidismo, la deshidratacin, la hipokalemia etc., de las causas digestivas merece citar por la frecuencia el sndrome de intestino irritable y la constipacin funcional idioptica; la causa orgnica son menos frecuentes pero importantes por su morbilidad y mortalidad como la mayora de las etiologa de ILEO mecnico y las sub oclusiones.

SINTOMAS y SIGNOS derivados de las Enfermedades del Aparato DIGESTIVO IMPRESIN DIAGNOSTICA
Sndrome Clnicos Digestivo: Activos Pasivos Sndrome Clnicos Generales: Activos Pasivos EXAMENES COMPLEMENTARIOS

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La IMPRESIN DIAGNOSTICA se refiere: una vez terminado de confeccionar la historia clnica, debe elaborar un diagnstico orientador para confirmar o descartar con los exmenes complementarios, esto no significa una obligacin de realizar los pedidos, que los mdicos jvenes se sienten presionados para su seguridad. Muchos diagnsticos clnicos no necesitan de esta instancia. El error en este paso nos lleva a camino incorrecto para el diagnstico definitivo.

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Es una sana costumbre elaborar diagnsticos en los SINDROMES y luego determinar los activos si es l o los problemas en cuestin, o los pasivos que son los trastorno de base. Adems como se plantea al comienzo determinar las enfermedades sistmicas que puede ser la causa del trastorno digestivo, y los dividimos en activos y pasivos.

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SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO SINDROME CLINICOS

DISFAGIA Es la manifestacin mas frecuente sealado por el paciente como trastorno de deglucin y pasaje de lquido slido en todo el trayecto del esfago hasta el cardias, puede ser agudo, espordico o progresivo acompaado de otros sntomas, orgnicos o funcionales. En la mayora de los casos merecen estudios complementarios. Sndrome mnimo esofgico

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DISPEPSIA Trastorno digestivo que se refiere en el abdomen superior con molestias, dolor, distensin, pirosis etc.. Dispepsia que acompaan a patologas orgnicas y dispepsias ulcerosas y la no ulcerosas, son funcionales y el denominador comn es la ausencia de las anomalas en los exmenes complementarios, junto con el S.I.I la causa ms frecuente de la consulta.

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ACIDO - SENSITIVO ULCEROSO GASTRODUODENAL Enfermedad que caracteriza por acidez, ardor, pirosis epigastralgia, en otras pocas se describa dolor ulceroso gstrico y duodenal, actualmente con los medios diagnsticos mas objetivos y el conocimiento de la patogenesis del bacilo Helicobacter Pylori han cambiado en Gastropata aguda la mayora relacionada con la ingesta de AINE, Gastritis crnica y Ulceras con H:P:

SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO SINDROME CLINICOS SINDROME PILORICO PSEUDO PILORICO

Clsicamente se describi por la obstruccin del ploro o a nivel del marco duodenal, con distencin gstrica, dolor, nauseas y vmitos tardos alimentarios hasta de los das anteriores, deben recordar las patologas orgnicas y tambin las funcionales.

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SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO SINDROME CLINICOS HEMORRAGIA DIGESTIVA Manifestaciones Clnicas ALTA BAJA Evaluacin del Estado Hemodinmico y su Compensacin Diagnostico Etiolgico Tratamiento

SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO SINDROME CLINICOS La hemorragia digestiva presenta de distintas maneras, la hematemesis y melena en HDA, la enterorragia y proctorragia en HDB, pero hay excepciones en las que la HDA puede presentar como enterorragia en casos de transito acelerado o sangrado masivo; la HDB en forma de melena en casos de intestino delgado o transito lento y el sangrado oculto con el paciente anmico.

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SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO SINDROME CLINICOS Topogrficamente se divide en ALTAS y BAJAS desde el ngulo de Treiz, de ste hasta la vlvula ileocecal es el segmento mas difcil de diagnosticar, por suerte ocupa no mas de 5 % de las causas. En todos los pacientes debemos evaluar: estado hemodinmico y las enferme dades concomitantes, luego diagnstico topogrfico, la etiologa y el tratamiento.

SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO SINDROME CLINICOS DIARREA: AGUDA CRONICA MALABSORCION : Manifestaciones Clnicas Etiologa mas frecuentes

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SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO SINDROME CLINICOS Las diarreas se dividen en agudas y crnicas por su duracin, en la prctica 3 semanas es el lmite, sin que haya una regla estricta, recordar la fisiopatogenia de esta: secretoria, osmtica, motora y mixtas, la mayora son mixtas, y debe recordar las etiologas. La malabsorcin es un sndrome: manifiesta con diarrea crnica (esteatorrea), prdida de peso y poco o mltiples sntomas y signos carenciales de nutrientes y vitaminas, recordar las causas mas frecuentes.

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CONSTIPACION

Sntoma de MLTIPLE Etiologa

ORGANICAS FUNCIONALES

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SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO SINDROME CLINICOS La constipacin es un sntoma por lo que en la anamnesis debemos ser muy minucioso en la mayora de los casos son funcionales, como la falta de la ingesta de lquidos, las fibras, sedentarismo, SII constipado; debe poner atencin en los sntomas y signos de ALARMA que son: la edad, comienzo reciente, antecedente de cncer familiar, la hematoquezia, perdida de peso etc.. Descartar el origen orgnico.

SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO SINDROME CLINICOS

SINDROME de INTESTINO IRRITABLE DIARREICOS CONSTIPADOS MIXTOS

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SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO SINDROME CLINICOS S.I.I. Es una enfermedad funcional, recurrente, crnica que caracteriza por dolor abdominal, distensin y trastorno de catarsis, constipado, diarreico y mixto. Consulta frecuente, predomina en sexo femenino. Dcadas atrs llamada Colon Irritable, actualmente se denomina SII, abarca de la boca al ano, esfago irritable, estmago irritable etc.. Los estudios complementarios no revelan anomalas

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Exmenes Complementarios
Laboratorios: generales y especiales Radiologa simple, contrastada e intervencionista. Ecografa, ecodoppler e intervencionista. Tomografa Axial Computada e intervencionista Resonancia Magntica, Colangio y Angio RM Centellografa con distintos radioispotos Endoscopa: Fibroscopio, Videoendoscopio, esfagastroduodenal, colonoscopa y la Teraputica. ENDOCAPSULA

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SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO SINDROME CLINICOS HIGADO: glndula de mltiples funciones ubicado en el HD, se palpa en general en caso de Hepatomegalia, a veces en posicin ptsica, es asiento de innumerable patologas, si recordamos la formacin del sistema venoso portal, es el verdadero filtro de la sangre proveniente de los intestinos; sufre patologa infecciosa, txicas, oncolgicas etc.. La dificultad en la circulacin portal determina la Hipertensin Portal y como consecuencia el Sndrome Asctico-edematoso

SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO SINDROME CLINICOS PANCREAS: rgano retroperitoneal ubicado la cabeza en el marco duodenal, retro gstrico, silencioso en su expresin, inaccesible en la palpacin, presenta como patologas importantes la Pancreatitis Aguda y Crnica. el Cncer de Pncreas, silencioso hasta el estado avanzado, adems muchas patologas pancreticas comparten con la enfermedad biliar por su desembocadura comn anatmica, la papila.

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SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO SINDROME CLINICOS Los estudios complementarios de estas Glndulas se basa en imagenologa y endoscopa retrgrada colangio-pancretica con o sin papilotomia endoscpica. Laboratorio de Amilasa y Lipasa; insulinay glucagn para Pncreas; el Perfil Heptico con bilirrubina, la FAL, AST y ALT, colesterol, albmina, tiempo de protrombina, gamaGT, 5nucleotidasa, tipificacin viral, anticuerpo de enfermedades autoinmune. No debe olvidar la TAC y ColangioRM.

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