HOSPITAL DE CLNICAS

NOMBRE

: Janeth Tania Ticona Prez

DOCENTE ASISTENCIAL

: Lic. Concepcin Mamani

Cuentas
CURSO

: Segundo Ao

CARRERA

: Enfermera

SERVICIO

: Urologa

FECHA

: 09-09-16

La Paz-Bolivia
2016

PROCESO DE ENFERMERA
I.

Datos del paciente:

Nombre: Mauricio Alejandro Copa Alanoca
Sexo: Masculino
Edad: 17 aos
Estado civil: Soltero
Ocupacin: Estudiante
Procedencia: La Paz Murillo
Residencia: La paz Murillo
Servicio: Urologa
Causa: 4
Religin: Catlico
Fuente de informacin: Paciente
Fecha de internacin: 17-08-2016
Fecha de elaboracin historia clnica: 17-08-2016

HISTORIA MDICA
Motivo de consulta

Dolor en regin lumbar izquierdo

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Enfermedades anteriores: No refiere ningunas intervenciones quirrgicas
No refiere ningn traumatismo
Transiciones: no refiere ninguna
Alergias: no refiere ninguna
ANTECEDENTES PERSONALES NO PTOLOGICAS
Paciente cuenta con casa propia cuenta con todos los servicios bsicos(agua, luz,
alcantarillado )
Presenta alimentacin variada a predominios de carbohidratos
Diuresis: 5-7 veces cada da

Catarsis: 1 vez cada da

Habitos toxicos: paciente niega habitos enolicos y tabquicos
ANTECEDENTES PERSONALES FAMILIARES:
Madre: viva, aparentemente sana
Padre: vivo, diagnosticado de Diabetes, actualmente con tratamiento
(hipoglucemiantes orales)
Hermanos: 2, todos vivos, aparentemente sanos
EXAMEN FISICO GENERAL:
Paciente en regular estado general, con piel y mucosas hidratadas y
normocoloreadas orientados en las tres esferas mentales, con signos vitales:
PA: 120/70 mm Hg

FC: 76/pm

FR: 16 rpm.

T: 36 OC.

Peso: 55 Kg

IMC: 20.7

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:

Cabeza:
Craneo: Paciente normocefalo, no se evidencian eminencias ni depresiones
Patolgico. No existen puntos dolorosos ante la palpacin; presenta implantacin
androide de cabellos.
Cara: Simtrica con cejas normales, ojos con parpados sin alteraciones
Presenta mucosa conjuntiva normocoloreada escliras normocoloreadas pupilas
fotoreactivas, Nariz asimtrica central mediana con presencia de fosas nasales
permeables, Boca con apertura bucal adecuada conservada labios pequeos
simtricos arcadas dentarias superior e inferior en regular, Lengua normo inserta,

con mucosas oro farngea normo coloreada con presencia de ovula central. Sin
particularidades.
CUELLO:
Cilndrico simtrico no se evidencia inurgitacin y ugular ni adenopatas tiroides no
valorable, conserva movimientos activos y pasivos sin particularidades.
TORAX: Simtrico
Respiratorio: movimientos respiratorios conservados, con presencia de vibraciones
vocales, amplixin y amplexacin conservadas, a la percusin claro pulmonar
conservada y a la auscultacin se evidencia murmullo vesicular conservado en
ambos campos pulmones sin sobrecargos patolgicos.
Cardiaco: Ruidos cardiacos rtmicos, sin sobre agregados patolgicos ni soplos.
ABDOMEN
A la inspeccin abdomen plano, sin presencia de cicatrices a la auscultacin
ruidos hidroaereos positivos normo activos A la percusin
Timpanismo en rea intestinal y matidez hepticos conservada a la palpacin
superficial y profunda no se evidencia regin abdominal dolorosa.
GENITO URINARIO
Presencia de implantacin pilosa androide, pene pndulo, prepucio retrado
remotico, con surco balano propucial con secrecin blanquecina testculos
simtricos renitentes no dolorosa, con presencia de cordones conservados
adenopata inguinal.
Dolorosos nogativos(-)
EXTREMIDADES
Simtricas con todo muscular y trofismo conservado, a la maniobra homans y
ollow negativos Arco de movimiento conservado.

NEUROLOGICO. Integro, vigil, orientado en las tres esferas mentales Glasgow

15/15
LABORATORIO Y GABINETE
GR: 6. 1000000 X MM 3; gb : 6.600 X MM3. Hto; 57; Hb: 18. 2gr%
Cr:0.9 mg IdI Gliamia 65,7 mg IdI ; protromirna 100% PSAT: 3,7 ngl Serologia;
Negativa
Tomografia: Litiasis a nivel pelvis renal izquierda
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
-

Litiasis renal izquierdo

MARCO TEORICO

Definicin.-

Tambin denominada urotitiasis renal o necroliliasis es una

enfermedad acusada por la presencia de clculos o piedras en le interior de los

riones o de las vas urinarias (urteres o vejiga).
Los clculos renales se componen de sustancias normales de la orina pero por
diferentes razones se han concentrado y solidificado en fragmentos de mayor o
menor tamao segn el lugar donde se forman, un calculo vesicular
respectivamente
Causas.- se puede formar clculos renales si la orina esta saturada de sales que
pueden producirlos o bien por que la orina carece de los inhibidore naturales de
este proceso. Esto puede tener relacin con otros factores:
-

Una disminucin del volumen urinario

Un incremento en la excrecin urinaria de sustancias qumicas que impiden
la disolacion de las sales que contienen la orina.

Sntomas.- las formas de presentacin clnica en la litiasis renal son variables

dependiendo del tamao composicin y de la situacin de los clculos en le
aparato urinario. Algunas pueden pasar desapercibidos.

Clico nefrtico.- Dolor en la zona lumbar o espalda baja que se irradia hacia el
abdomen anterior y hacia los genitales; se produce por el taponamiento de la
salida de orina del rin y a veces provoca un dolor muy intenso.
Es un dolor intermitente que asocia nauseas, vmitos, sudoracin y sensacin de
hinchazn abdominal. No suele provocar fiebre.
Prevencin.- una de las formas de prevencin es la correccin de aportes de
calcio, fosfato, oxalato y purenas. Adems varias medidas dietticas generales
pueden permitir un mejor control de la enfermedad como el incremento en la
ingesta de lquidos preferentemente agua, la primera y mas simple de las medidas
para prevenir la patologa
-

Dieta baja en caloras con poca sal

Limitado las protenas animales los azucares y el alcohol
Tampoco es recomendable alimentos como el cacao, caf, te, fritos secos,
etc.

Diagnostico.- Los clculos que nos causan sntomas se pueden descubrir durante
un anlisis microscpico rutinario de orina por lo tanto los clculos que producen
dolor, en general se diagnostican por los sntomas del clico renal, junto con el
dolor de la zona lumbar e ingle o dolor zona genitales. El anlisis microscpico de
la orina puede revelar la presencia de sangre o pus, as como tambin pequeos
cristales que forman el clculo.
Otras pruebas: radiografa de abdomen, urografa endovenosa, ecografa
abdominal y tomografa computarizada.
Tratamientos.- El 95% por ciento de clculos situados en el urter se expulsan
espontneamente en estrs o cuatro semanas, dependiendo de su tamao y
posesin a todo paciente con netrolitiosis debe indicarse consumir cantidades de
agua y evitar la deshidratacin.
Bloqueadores adrenrgicos V.O estos relajan los msculos uretal y facilitan la
eliminacin del clculo sin dolor.

Indicaciones para la extraccin del clculo son obstruccin grave dolor rebelde,
hemorragia interna, infeccin.
Litotricia extracorporal
Necrolitotomia percutnea.
Complicaciones.- cuando los clculos renales obstaculizan el flujo de la orina, la
mecrolitiasis puede derivar en complicaciones: la retencin hace que se dilate la
pelvis renal. La obstruccin de las vas urinarias hacen que las bacterias penetren
con mayor facilidad y desencadenen infecciones de las vas urinarias (cistitis) y de
los riones (nefritis, interticial)
Perdida de la funcin renal
Cuando llevan mucho tiempo la enfermedad y es recurrente puede producir
obstruccin como por infecciones asociadas.
Indicacin Mdica
-

Dieta blanda lquidos a tolerancia

Control de signos vitales c/ 8 hrs
Movilizacin activa
Afixim 400mg vo c/ da
Ketoflex 1comp v.o PRN
Omeprazol 20 mg v.o c/dia
Omper digest. 10 mg vo c/8 hrs
Sonda Foley a cada libre

MEDICAMENTO Y
DOSIS

cefotaxim

PRESENTACION
Y
CLASIFICACION

MECANISMO DE
ACCION

CUIDADOS DE

Y EFECTOS

ENFERMERIA

ADVERSOS

1g y 500 mg

Antibitico de

EV.

amplio espectro de en proceso de

Familia

la tercera

cefalosporina

generacin

Cefalosporinas
TTO de

No

administrar

gestacin

infecciones
Efectos adversos
Dolor en el sitio de
inyeccin
induracin
Reacciones de
Ranitidina

hipersensibilidad
Ulcera duodenal

Comp.

Precaucin

150mg, 50mg/ Ulcera gstrica

durante

100 ml de sol. Reflujo

embarazo

CI Na o.99%

el

gastroesofgico
Prevencin de

Comprimidos

hemorragias
Es un

No administrar

inyectables

antiinflamatorio y

en forma rpida

metoclopramid

10mg.
Comprimido

analgsico
Para nuseas

10mg

vmitos

Dolgenal

y Hipersensibilida
d

cuidado

5mg/5ml

pacientes

Amp.

insuficiencia

10mg/2ml,

renal

en
con

100mg/20ml
INDICACIN MDICA
TIPO DE DIETA
Blanda

INDICACIONES
OBJETIVO
Es para pacientes post - Mantener el apetito del
operados es una frmula o la paciente para que no
que

apuesta

por

la se enferme

ingesta de alimentos light -

Brindar

es decir producto poco alimentacin

pesado para su posterior paciente.
digestin

facilitar

trnsito

intestinal

el
y

una
al

buena
o

la

proteger

los

rganos

internos que se han visto

afectados.

LABORATORIOS REALIZADOS
Exmenes solicitados
Hto: 57
Glicemia: 5,7
Creatinina: 1
Tc: 7
TS: 2
TP: 12
GR: 6100 000
GB: 6.600
G Sanguineo: 0 Rh(+)

Valoracin de Enfermera segn dominios

DOMINIO: 1 Promocin de salud
Paciente refiere que conoce sobre su enfermedad y posee inters sobre su salud y
quiere saber si traer consecuencias, no es de su eleccin el consumo de tabaco
y alcohol y no se auto medica. Su higiene es impecable y su hogar lo propio.
Diagnostico de enfermera
NO tiene----DOMINIO: 2 Nutricin

Paciente refiere haber perdido peso despus de su ciruga su alimentacin era

variada (sopas, segundos, postres, frutas, aderezos)
Por ahora solo presentar en su dieta restringida liquido, blanda, etc
Diagnostico de Enfermera 00002
Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades R/C factores
psicolgicos evidenciado por falta de informacin.
DOMINIO: 3 Eliminacin
Paciente refiere que tena los hbitos intestinales y vesicales normales diuresis 5
veces al da y catarsis una vez al da pero ahora no presenta catarsis y cuenta con
sonda vesical para diuresis.
Diagnostico de Enfermera 00012
Estreimiento subjetivo R/C ideas sanitarias culturales y familiares evidenciado por
expectativa de una eliminacin intestinal diaria.
DOMINIO: 4 Actividad y repaso
Paciente refiere que no puede dormir por las noches ya que por los ruidos de
otros pacientes y le hace mucho calor.
Diagnostico de Enfermera 00005
Insomnio R/C factores de entorno (Ej.: ruido, exposicin a la luz del da,
temperatura, humedad ambiental entorno familiar evidenciado por paciente
informa dificultad para conciliar el sueo)
DOMINIO: 5 Percepciones Cognitivo
El paciente no presenta ningn problema con este dominio.
Diagnostico de Enfermera
No tiene-----

DOMINIO: 6 Auto Percepcin

El paciente no tiene problemas con este dominio ya que el se considera una
persona humilde, bueno, tranquilo, su cuidado corporal es normal.
Diagnostico de Enfermera
No tiene----DOMINIO: 7 Rol/ Relaciones
El paciente es soltero vive con su familia y es estudiante.
Diagnostico de Enfermera
No tiene----DOMINIO: 8 Sexualidad
Paciente refiere no tener ningn problema con su sexualidad.
Diagnostico de Enfermera
No tiene----DOMINIO: 9 Afrontamiento tolerancia al estrs
Paciente refiere a verse cambiado de domicilio, motivo causa propia y en la cual le
es difcil acostumbrarse.
Diagnostico de Enfermera 00070
Deterioro de la aceptacin R/C falta de motivacin para cambiar la conducta
evidenciado por demostracin de no aceptacin del cambio en el estado de salud.
DOMINIO 10 Principios Vitales
Paciente es catlico y dice no tener ningn problema con otras religiones.
Diagnostico de Enfermera

No tiene----DOMINIO: 11 Seguridad y Proteccin

El estado del paciente es controlado, presenta piel y mucosas hidratados cuenta
con denticin completa una temperatura dentro de los parmetros normales.
Diagnostico de Enfermera
No tiene----DOMINIO: 12 Confort
Paciente no refiere tener molestias durante su hospitalizacin, su relacin social y
familiar es buena no presenta nauseas ni vmitos y su herida operatoria esta en
buenas condiciones.
Diagnostico de Enfermera
No tiene----DOMINIO: 13 Crecimiento y desarrollo
Paciente no tiene problemas con este dominio ya que ella se esfuerza mucho para
su pronta recuperacin.
Diagnostico de Enfermera
No tiene----LISTA DE NECESIDADES

D.1 No tiene
D.2 Desequilibrio nutricional
D.3 Estreimiento subjetivo
D.4 Insomnio
D.5 No tiene
D.6 No tiene
D.7 NO tiene
D.8 No tiene
D.9 Deterioro de la aceptacin

D. 10 No tiene
D.11 No tiene
D.12 No tiene
D.13 No tiene

Priorizacin de necesidades
1.- Desequilibrio Nutricional
2.- Estreimiento Subjetivo
3.- Insomnio

PLAN DE CUIDADOS
Paciente: Mauricio Alejandro Copa Alanoca Edad 17 aos Servicio: UROLOGIA
Diagnostico

Objetivo

Intervencione

Principio

Evaluacin

de

s de

Cientfico

(NOC)

enfermera

Enfermera

D2 0000 02

Ayudar a

(N/C)
Ayuda para

Para una

Los

Desequilibrio

mantener el

ganar peso

salud optima

resultados

nutricional

estado

-Manejo de la

se requiere la

estn en

R/C factores

nutricional y

nutricin

ingestin

proceso

psicolgicos

energtico del

adecuada

control de

evidenciado

paciente

Las

peso

por la falta

-contribuir a la

necesidades

Ingesta de

informacin

mejora de

nutricionales

salud del

suelen

paciente

alterarse

alimentos

durante las
enfermedades
-El alimento
tiene
importancia
psicolgicas
para las
Diagnostico

Objetivos

Intervencione

de

enfermera

personas
Principios

de Cientficos

Aliviar

Estreimiento

estreimiento

lquidos

Subjetivo R/C

-eliminar

-manejo de la despierta

impacto real

nutricin

culturales

defecar

se -Movilidad
al -Hidratacin

estimularse el -Ingestin
reflejo rectal

familiares,

-el

evidenciado

-alimentacin

paso

sbito

por expectativa
por

(NOC)

enfermera
el -manejo
de El impulso de Resultados

D3 00012

Ideas sanitarias

Evaluacin

de

heces al recto

una

inicia

eliminacin

repliegue

el
de

la defecacin.
Diagnostico

Objetivos

Intervencin

Principios

Evaluacin

de

de Enfermera

Cientficos

(NOC)

Enfermera
D3 00095

Mantener al

(N/C)
Fomentar el

El sueo el

Resultados

Insomnio R/C

paciente lo

sueo

sueo se

-Paciente

factores de

ms cmodo

-Manejo

considera

descansa

entorno

posible

ambiental,

como el

-Autocontrol

evidenciado

-Reducir al

confort,

descanso por

de la

por paciente,

mximo

potenciaciones

excelencia.

ansiedad

tiene dificultad estimulacione

para conciliar

s de Luz,

sueo

ruido,
temperatura,
olores, etc.
-Aliviar la
causa del
insomnio

de la seguridad

BIBLIOGRAFA

http://es.wikipedia.org/wiki/litiasis_renal
www.dmedicina.com>uroilogias>litiasis

GLOSARIO
Nermocoloreada; En diagnosis clnica, aplcase al paciente que presenta
coloracin corporal que responde a la normalidad.
Adrenrgicos; Dcese de la terminacin nerviosa en la que el impulso nervioso se
transmite mediante la liberacin de adrenalina y noradrenalina.
Necrolitiasis.- Son Clculos renales, formacin de material slido que se forma a
parte de la cristalizacin de las sustancias minerales y orgnicos excretadas por la
orina.
Eminencias.- Persona que sobresale en alguna actividad y destacada por sus
mritos o sus conocimientos.
Urolitiasis.- Son clculos que se encuentran en el urter, los clculos por su
composicin qumica contiene calcio, cido rico u otros componentes.
Flebitis.- Inflamacin de las venas que suele ir acompaada de la formacin de
cogulos de sangre en su interior.
Las personas con varices tienen ms riesgo de padecer flebitis
Subjetivo.- Que se basa en los sentimientos de la persona.
Ansiedad.- Estado mental que se caracteriza por una gran inquietud, una intensa
excitacin y una extrema inseguridad.