SIGUE SIENDO TIL LA TCNICA DE VSG?

COORDINADOR: J. VILLARRUBIA. Servicio de Hematologa, Hospital Ramn y Cajal, Madrid

Resumen del foro de debate

La sedimentacin de los hemates es un fenmeno fsico en el que fundamentalmente inuyen el tamao y nmero de las clulas, la viscosidad del plasma y las fuerzas repelentes entre las cargas negativas de los hemates1. A continuacin vamos a recordar los principales aspectos tcnicos en la determinacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG). Tanto el International Council for standardization in Haematology (ICSH) como el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) han establecido cual es el mtodo de referencia y tambin la utilidad de un mtodo estandarizado2,3. Los fabricantes de nuevos aparatos debern mostrar los resultados frente a dichos mtodos. Tambin han establecido las pautas para el control de calidad de esta tcnica. Diferentes estmulos pueden producir un aumento en la produccin de diversas citoquinas. La IL-1 y la IL-6 estimulan posteriormente a los hepatocitos para que sinteticen diversas protenas que se conocen como reactantes de fase aguda. Algunos aumentan a partir de las 8 h (protena C reactiva) alcanzando el mximo en 24 h y otros (fibringeno) aumentan lentamente alcanzando el mximo en 1-2 semanas. Hay varios tests de laboratorio para medir la respuesta de fase aguda4: VSG: simple y barato pero le inuye la anemia y aumenta sobre todo con el bringeno, 2-macroglobulina e inmunoglobulinas que aumentan lentamente. Por otro lado se debe determinar en sangre fresca. Viscosidad plasmtica: no influida por la anemia ni por el almacenado de la muestra si se centrifuga pronto. Detecta los cambios ms lentos de las protenas de fase aguda igual que la VSG. Su determinacin automtica es compleja, cara y poco extendida. Protena C reactiva: aumenta antes de nivel y se puede determinar en suero almacenado. Una elevacin moderada puede darse en infecciones virales, artritis reumatoide y neoplasias. Una elevacin muy alta es sugestiva de infeccin bacteriana. De todas maneras es una tcnica cara, no se diferencian claramente los valores patolgicos, los resultados no son ms que sugestivos y no denitivos para un diagnstico. IL-6: muy sensible, se eleva rpidamente en infecciones agudas. Se hace por ELISA y no es prctico. En el foro de debate vamos a intentar responder a la pregunta Sigue siendo til la tcnica de VSG? Hay varios trabajos que revisan las aplicaciones clnicas de la VSG5-7. En personas asintomticas no se debe solicitar, un aumento de la VSG como alteracin aislada que conduce a un diagnstico slo se encuentra en el 0,06 % de los pacientes. Por tanto el hallazgo casual de una VSG elevada no justica iniciar exploraciones complementarias caras e invasivas. En pacientes con sintomatologa y exploracin inespecca, la probabilidad de que tengan una enfermedad grave es muy baja. Por tanto una actitud correcta puede ser el seguimiento clnico sin iniciar la bsqueda de una enfermedad oculta. Es una tcnica poco til para el despistaje del cncer oculto. En el cncer ya diagnosticado, una cifra superior a 100 es altamente sugestiva de metstasis. En cuanto a las enfermedades reumticas, la VSG es muy til en el diagnstico de la arteritis de la temporal y la polimialgia reumtica y su utilidad es ya menor para el seguimiento. En el caso de la artritis reumatoide puede tener valor si la exploracin fsica es dudosa. Una elevacin de la VSG puede ser indicativa de infeccin aguda pero su utilidad prctica en este campo es limitada. En enfermedades como la artritis reumatoide que se tratan con AINE puede haber anemia ferropnica por prdidas digestivas crnicas. La valoracin con la ferritina es difcil al ser un reactante de fase aguda.

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En general una ferritina > 80 ng/ml descarta la ferropenia y por debajo hay que mirar un normograma que expresa el nivel de ferritina que indicara ferropenia en funcin del valor de la VSG6. En pacientes ancianos ingresados en hospitales de crnicos que presentan claro empeoramiento de la salud, una elevacin importante de la VSG aumenta mucho las probabilidades de presentar una enfermedad. Es una tcnica til como factor pronstico en el seguimiento de la enfermedad de Hodgkin. Por ltimo un gran aumento de la cifra de VSG por encima de 100 indica con gran probabilidad una enfermedad importante que por orden de frecuencia puede ser una infeccin, una enfermedad autoinmune o un cncer con metstasis. En denitiva la VSG es una tcnica rpida, fcil y barata pero que debe solicitarse nicamente en aquellas situaciones en las que ha demostrado utilidad clnica.

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LA VSG: CMO, CUNDO Y PARA QU PUEDE SER TIL

J.M. JOU
Servei dHemoterpia i Hemostsia. Centre de Diagnstic Biomdic. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona.

Actualizacin metodolgica
Es conocido que la VSG es la Cenicienta de las tcnicas del laboratorio hematolgico y que por ser tan antigua y simple algunos compaeros la desaprueban por ser la que es, sin apenas analizar sus posibles utilidades reales. Para complicar ms la situacin, algunos organismos internacionales como la International Federation of Clinical Chemistry (IFCC-IUPAC) han redefinido su nombre y abogan para que se la denomine longitud de la reaccin de sedimentacin en sangre (length of sedimentation reaction in blood) que me parece muy desafortunado. Es cierto que lo que medimos no es cintica ni es un porcentaje y que slo se mide el descenso de los eritrocitos en un tiempo determinado pero el cambio de nombre me parece, como mnimo, confuso. El ICSH3 y el NCCLS4 han publicado recomendaciones para: 1. Establecer una jerarqua de mtodos frente a los cuales deben compararse los nuevos mtodos y analizadores que salgan al mercado. As se establece la siguiente clasicacin: 1.1. Mtodo de referencia. 1.2. Mtodo estndar. 1.3. Mtodo seleccionado. Para realizar el mtodo de referencia debe hacerse con pipetas de Westergren de vidrio de 200 mm, debe usarse el EDTA como anticoagulante y las muestras han de tener un hematcrito de 0,35 o inferior. Para el mtodo estndar pueden usarse pipetas de vidrio o plstico del tipo Westergren y debe hacerse con EDTA como anticoagulante. El mtodo seleccionado, que es el que vamos a evaluar o pro-

Introduccin
La velocidad de sedimentacin globular (VSG) es una magnitud del laboratorio simple, rpida y barata de realizar, y que es, despus del hemograma, la prueba ms solicitada por los clnicos1 al laboratorio de hematologa. La prueba mide la distancia que los eritrocitos caen despus de una hora en una pipeta vertical de sangre total anticoagulada y por la inuencia de la gravedad. Un mdico polaco, Edmund Biernacki, fue el primero que describi, a finales del siglo XIX, la relacin entre el aumento de sedimentacin de la sangre en individuos enfermos con el aumento de bringeno. En 1918, Robert Fahraeus relacion la VSG con el embarazo. Fue Alf Westergren, en 1921, quien demostr la utilidad de la tcnica para predecir el diagnstico y seguir la evolucin de los pacientes afectados de tuberculosis. Este autor fue el que describi la tcnica2. Una variacin de la metodologa fue publicada por M. Wintrobe en 1935. El Comit Internacional de Estandarizacin en Hematologa (ICSH) recomend, en 1977, la adopcin del mtodo de Westergren como mtodo de referencia. Los comits internacionales de hematologa International Council for Standardization in Haematology (ICSH)3 y el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCLLS)4 de EEUU reconocen la tcnica de Westergren como mtodo de referencia en la actualidad.

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bar para su utilizacin en rutina, debe proporcionar unos resultados equivalentes al mtodo estndar. 2. Establecer un protocolo para la evaluacin de los mtodos a estudiar y denir los lmites para que dicho mtodo, tecnologa o analizador sea aceptable. 3. Realizar un control de calidad tanto interno como externo mediante la participacin en los programas pertinentes. El documento del NCCLS incluye una lista de las novedades tcnicas de la prueba. Las tcnicas nuevas deben innovar y permitir: garantizar la seguridad de los tcnicos mediante el uso de analizadores automticos y tubos cerrados; optimizar los recursos humanos y la rapidez del proceso; que los resultados puedan llegar al mdico con la mayor celeridad posible y sean tiles para tomar decisiones clnicas. En la actualidad ya han aparecido sistemas de anlisis que realizan la prueba a partir de 150 l de sangre anticoagulada con EDTA y que son capaces de procesar 60 muestras en 20 minutos mediante la lectura por microfotmetros de rayos infrarrojos5,6. Es fcil predecir que esta nueva tecnologa en un futuro no muy lejano podr incorporarse a los analizadores de hematologa y ser una magnitud ms del hemograma7-9.

Bases siolgicas de la prueba

Los valores de referencia de la VSG se muestran en la tabla 110. Como en otras pruebas de laboratorio, los valores de referencia se deben establecer por el laboratorio que realiza la prueba. Algunos autores han sugerido que una buena medida para establecer la patologa o no de un resultado es dividir por 2 la edad de los pacientes masculinos, y la edad ms 10 divido por 2 para las mujeres. Las mujeres tienden a tener valores ms altos de VSG8, al igual que los ancianos9. Por razones desconocidas, se ha observado que la gente obesa tambin tiene la VSG leTabla 1. Valores de referencia de la VSG Adultos Edad inferior a 50 aos Varones 1 a 15 mm/h Mujeres 1 a 20 Edad de 50 o ms aos Varones 1 a 20 Mujeres 1 a 30 Nios 1 a 15

vemente elevada, aunque no se piensa que pueda tener signicacin clnica. Otros factores que pueden inuenciar la VSG se detallan en la tabla 2. Cualquier condicin que eleve el bringeno (embarazo, diabetes, insuciencia renal crnica, enfermedades cardacas, enfermedades del colgeno y vasculares) puede tambin elevar la VSG. La anemia y la macrocitosis aumentan la VSG. En la anemia, al disminuir el hematcrito, se altera la velocidad de flujo ascendente del plasma, y la cada de los agregados de hemates es ms rpida y por tanto aumenta la VSG. Una VSG disminuida se asocia a enfermedades de la sangre en las que los hemates tengan una forma irregular o ms pequea que cause una cada ms lenta. En pacientes con policitemia, al haber muchos eritrocitos impiden que se compacten los agregados y el valor de VSG est disminuido de forma artefactual. Una elevacin importante de leucocitos, como sucede en las LLC, tambin disminuyen la VSG11. Otras causas de disminucin de la VSG son la hipobrinogenemia y la hipogammaglobulinemia. Algunos autores han sugerido que el tratamiento con aspirina o con antiinamatorios no esteroideos tambin puede disminuir la VSG. Este tema continua en discusin12. Diversos autores se han preguntado si otras pruebas, tales como la medida de la protena C-reactiva (PCR), pueden ser mejor que la VSG en los procesos agudos12-14. La VSG y la viscosidad plasmtica han demostrado ser satisfactorias para monitorizar la fase aguda de las inamaciones durante las primeras 24 horas. La PCR es un buen indicador de la respuesta de fase aguda durante las primeras 24 horas en un proceso inamatorio. Sin embargo, la PCR es ms cara, menos extensamente disponible y consume ms tiempo que la VSG. Algunas de las ventajas y desventajas de estas tres pruebas se resumen en la tabla 3.

Uso de la VSG para realizar diagnsticos

La VSG sigue siendo un criterio diagnstico importante para solamente dos enfermedades: polimialgia reumtica y la arteritis de la temporal15-17. En la tabla 4 se exponen las utilidades de la VSG. La polimialgia reumtica se caracteriza por el dolor severo y rigidez del cuello, del hombro y de las reas plvicas. En algunos pacientes, los sntomas sistmicos pueden predominar, con manifestaciones iniciales incluyendo anemia, fiebre de origen desconocido o una enfermedad sistmica no especfica acompaada por prdida de peso, anorexia y sndrome txico16. La arteritis temporal se caracteriza generalmente por los dolores de cabeza, alteraciones visuales tales como ceguera, dolor facial y un claudicacin de la mandbula17. Algunas vasculitis extracraneales se asocian a arteritis temporal y pueden a veces presen-

Sistema prctico de deteccin de posible patologa en adultos: Varones: Edad /2 Mujeres: Edad + 10/2

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Tabla 2. Factores que inuencian la VSG Aumento Hematolgicos Anemia Macrocitosis Aglutininas fras Disminucin Policitemia Drepanocitosis Microcitosis Esferocitosis Acantocitosis Aumento de sales biliares Leucocitosis Hipobrinogenemia Disbrinogenemia Hipogammglobulinemia

Protenas

Hiperbrinogemia Aumento globulinas ( , y ) Protenas monoclonales Heparina Hipoalbubinemia

Otros factores

Fiebre Obesidad extrema Aumento de colesterol Fallo renal Embarazo Edad avanzada Infeccin Inamacin Neoplasia Inclinacin del tubo Heparina Incorrecta dilucin Aumento de la temperatura de la muestra

Hipotermia Caquexia Ingestin reciente Congestin cardaca Aspirina Antiinamatorios no esteroideos

Factores tcnicos

Vibraciones durante la prueba Cogulo total o parcial Proceso despus de 4 horas

tar alteraciones que afectan al hgado, los riones o el sistema nervioso perifrico. Tambin pueden asociarse con alteraciones sistmicas como anemia, ebre y prdida de peso16. Casi todos los pacientes que tienen arteritis temporal presentan una VSG elevada. Sin embargo, algn paciente ocasional puede presentar valores normales15. El valor medio de VSG en esta enfermedad presenta valores de 99 mm/h. En el 99 % de los casos, el resultado es superior a 30 mm/h18. La VSG ha sido tradicionalmente un parmetro de diagnstico para la artritis reumatoide, pero se utiliza ms bien como estadicacin de la enfermedad que como uno de los criterios de diagnstico principales. Los criterios de la Asociacin Americana de Reumatologa incluye una VSG elevada como uno de 20 criterios diagnsticos y para seguir la evolucin de la enfermedad9.

Tabla 3. Diferencias entre la VSG, la protena C reactiva (PCR) cuantitativa y la viscosidad plasmtica (VP) Ventajas VSG Barata, rpida Fcil de hacer Desventajas Se afecta por muchos factores No es sensible para despistaje Cara, proceso por grupos Precisa repeticiones secuenciales

PCR cuantitativa Respuesta rpida a la inamacin VP

No se afecta por Cara, poco disponible, la anemia ni por dicultades tcnicas tamao o forma de los eritrocitos

La VSG para seguimiento de enfermedades o respuesta al tratamiento

En el pasado, la VSG ha sido utilizada como un ndice de la actividad de la enfermedad en los pacientes que tenan ciertos desrdenes. Con el desarrollo de mtodos ms especcos de evaluacin, la VSG ha seguido siendo una medida apropiada de la actividad de la enfermedad o respuesta a la terapia en algunas

enfermedades: arteritis temporal, polimialgia reumtica, artritis reumatoide, tuberculosis y linfomas9,10. En el seguimiento de la arteritis temporal y la polimialgia reumtica, la VSG no proporciona siempre una indicacin de la actividad de la enfermedad. Por ello, los pacientes deben ser seguidos mediante la VSG y la evolucin clnica16,17. La respuesta a la terapia con glucocorticoides en la arteritis temporal y

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Tabla 4. Utilidad de la VSG. Consideraciones claves 1. La VSG es barata y simple de realizar 2. Sirve para el diagnstico de pocas enfermedades y para el seguimiento de otras 3. Aumenta con la edad como reejo de la mayor prevalencia de patologa en la vejez 4. Su uso como despistaje de personas asintomticas debe estar limitado debido a su baja sensibilidad y especicidad 5. Su aumento es muy importante para el diagnstico de la polimialgia reumtica y la arteritis temporal pero su normalidad no excluye dichas enfermedades 6. Cuando se sospecha alguna enfermedad, la VSG elevada sirve como ndice de que a aquel paciente le pasa algo 7. Una VSG superior a 100 mm/h debe hacer sospechar en una infeccin, una neoplasia, una arteritis temporal o una disproteinemia 8. Ante una VSG con valores algo altos sin causa aparente, lo mejor es repetirla pasadas unas semanas antes de empezar a buscar enfermedades ocultas 9. La VSG detecta alteraciones que las actuales protenas especcas todava no pueden

La VSG para despistaje de enfermedades sistmicas o neoplasias

Desafortunadamente, la VSG no es especfica ni sensible como prueba para el despistaje de enfermedades25. La VSG puede estar elevada en enfermedades infecciosas, en enfermedades inflamatorias, en destrucciones tisulares, en colagenosis y en neoplasias pero puede estar normal en otras enfermedades como la ebre tifoidea, la malaria, la mononucleosis, en procesos alrgicos, en la angina de pecho (al contrario del infarto), y en lceras gstricas25. La elevacin de la VSG puede producirse en muchas diferentes situaciones y debe ser interpretado como un resultado aislado del laboratorio. Adems, algunos pacientes con tumores malignos, infecciones o enfermedades inamatorias pueden tener una VSG dentro de la normalidad. Algunas veces, existen elevaciones de la VSG durante un perodo corto de tiempo que no estn asociadas con ninguna enfermedad especca8,9.

La VSG para despistaje de enfermedades infecciosas agudas

Se han realizado estudios de su utilidad en procesos inamatorios agudos como infecciones en prtesis ortopdicas, infecciones peditricas y enfermedades inamatorias ginecolgicas12,13,26. En traumatologa se ha demostrado que es sensible a las infecciones pero no es especca debido al proceso inamatorio subyacente. En pediatra ha demostrado ser de utilidad en las infecciones bacterianas despus de 48 horas de evolucin12. En ginecologa ha demostrado ser muy til en infecciones plvicas que no presentan sntomas clnicos.

la polimialgia reumtica puede ser clnicamente muy buena y la VSG normalizarse con rapidez. Pero en algunos casos la vuelta a la normalidad de la VSG puede tardar y no coincidir con la mejora de los sntomas clnicos. Por tanto, la VSG no debe ser el nico indicador del aumento de la dosis de corticoides si el paciente ha mejorado clnicamente. Al contrario, han sido descritas recadas clnicas con VSG normales17. En la artritis reumatoide, la VSG tiende a reejar la actividad clnica de la enfermedad pero los pacientes tambin deben mostrar otros sntomas como la rigidez del cuello o fatiga matutina. La remisin de esta enfermedad se considera cuando la VSG presenta valores inferiores a 20 mm/h en hombres y 30 mm/h en mujeres. Algunas veces, pacientes con remisin clnica presentan valores anormales de VSG9,10.

La VSG para despistaje de la anemia ferropnica y la anemia por enfermedad crnica

La VSG ha demostrado ser til para poder diferenciar entre los pacientes con anemia ferropnica y los que presentan una anemia por enfermedad inflamatoria crnica como puede ser la artritis reumatoide pues ambos pueden presentar una sideremia de valores disminuidos23,24. Es sabido que ambas anemias son hiporregenerativas y con reticulocitos disminuidos. Muchas veces, los parmetros utilizados como son la sideremia, la saturacin de la transferrina y la ferritina estn inuenciados por ser reactantes de fase aguda y presentar valores aumentados como la ferritina. La combinacin entre la ferritina y la VSG pueden solucionar el problema diagnstico debido a que siguen una correlacin directa con la anemia por enfermedad crnica pues mientras la sideremia, la capacidad de saturacin de la transferrina y el ndice de saturacin estarn bajos, la ferritina y la VSG estarn altas. En las anemias inamatorias y crnicas existe un bloqueo del hierro a nivel de los macrfagos de la mdula sea.

Enfermedades oncolgicas
En oncologa, la VSG ha demostrado una correlacin con el mal pronstico de varios tipos de cncer como los linfomas, el carcinoma gstrico, el carcinoma renal, la leucemia linftica crnica, el cncer de pulmn, el cncer colorectal y el cncer de prstata20-22. En pacientes con tumores slidos, una VSG superior a 100 mm/h, generalmente indica metstasis aunque actualmente los marcadores tumorales pueden precisar mejor el pronstico y evolucin del paciente. En la enfermedad de Hodgkin continua siendo un excelente indicador de una recada y es utilizada para el seguimiento de la enfermedad aunque solo es un indicador que debe ser confirmado por otros criterios de recada22.

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Tabla 5. Utilidad de la VSG en asistencia primaria. Estudio de 559 casos Utilidad 1. 2. 3. 4. 5. Para descartar enfermedades Conrmar impresin diagnstica Ayuda en diagnstico diferencial Seguimiento de enfermedades No til Porcentaje de casos 33 14 8 22 23

Tabla 6. Principales enfermedades relacionadas con la VSG en la codicacin ICD-9 38.0 75.0 91.091.9 93.0-93.9 94.2 94.81 99.3 136.1 136.2 136.9 200.2-200.28 201.0-201.98 202.0-202.08 202.80-202.88 203.00-203.81 243-244.9 253 272-272.9 282.6-282.69 286-286.9 357.9 362.18 390 410-410.92 420 421 443 446-446.7 486 515 555-555.9 556-556.9 580-580.9 580-580.10 695.2 695.3 696 710 710 714 715 719 720 724 725 730 733 780.6 784 786.52 Sepsis estreptoccica Mononucleosis infecciosa Slis incipiente Slis cardiovascular Meningitis siltica Encefalitis siltica Enfermedad de Reiter Enfermedad de Behcet Neumocistosis Infecciones inespeccas y parasitarias Linfoma o tumor de Burkitt Enfermedad de Hodgkin Linfoma nodular Otros linfomas Mieloma multiple y enfermedades inmunoproliferativas Hipotiroidismo Acromegalia y gigantismo Alteraciones del metabolismo lipdico Anemia drepanoctica Prpura alrgica Neuropata txica o inamatoria Vasculitis de la retina Fiebre reumtica Infarto agudo de miocardio Pericarditis aguda Endocarditis aguda y subaguda Sndrome de Raynaud Poliarteritis nodosa Neumona Fibrosis pulmonar Enteritis regional Colitis ulcerosa Glomerulonefritis aguda Sndrome nefrtico Eritema nodoso Lupus eritematoso Artropata psorisica Enfermedades del tejido conjuntivo Artropata infecciosa Artritis reumatoide Osteoartrosis Dolor articular Espondiloartritis anquilopoytica Lumbago Polimialgia reumtica Osteomielitis aguda Osteoporosis Fiebre Dolor de cabeza Dolor respiratorio

Utilidad como signo de enfermedad en la vejez

Algunos autores han sealado la VSG como una prueba barata para que sea un signo de enfermedad en las personas mayores25,27. En un estudio realizado se demostr que pacientes que presentaban alteraciones generales no especficas o algunos dolores musculosquelticos presentaban enfermedades en un 7 % los que tenan una VSG inferior a 20 mm/h y en cambio los que tenan valores superiores a 50 mm/h presentaban enfermedades en un 66 %. Los autores concluyeron que mediante una exploracin clnica y la VSG pueden predecir los pacientes que pocas o muchas posibilidades tienen de padecer alguna enfermedad27-29.

Utilidad de la VSG en medicina primaria

La VSG continua usndose ampliamente pero tiene sus limitaciones. Como hemos citado con anterioridad, slo en la arteritis temporal y en la polimialgia reumtica puede por s sola establecer un diagnstico. Es til para predecir el pronstico en enfermedades como la artritis reumatoide y los linfomas, especialmente en la enfermedad de Hodgkin y tiene tambin utilidad para valorar la eficacia del tratamiento en la artritis reumatoide, las colagenosis y las artritis spticas. En la tabla 5 se muestran los resultados de un estudio realizado en Noruega30 donde se valor la eficacia diagnstica en 559 VSG solicitadas por 24 mdicos de asistencia primaria. Los mdicos concluyeron que les fue til en un 33 % de los casos para descartar alguna enfermedad subyacente. En un 14 % se utiliz para conrmar la sospecha clnica, en un 22 % para seguir la evolucin de las enfermedades y en un 8 % para establecer el diagnstico diferencial. No se encontr de utilidad en un 23 % de los casos.

La VSG y la codicacin internacional de los Grupos Relacionados de Diagnstico (DGR)

En la codicacin internacional de enfermedades ICD-931, la VSG se define como una prueba de laboratorio que no da ningn diagnstico con certeza pero que es de utilidad en muchas enfermedades que se exponen en la tabla 6. Se detalla que su uso

El total de enfermedades donde la VSG se considera til es de 186.

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debe restringirse al seguimiento de la ecacia de los tratamientos y para valorar las enfermedades inamatorias. Como puede apreciarse en la tabla resumida de las principales enfermedades su utilidad es muy amplia e incluye 186 procesos patolgicos.

Conclusiones sobre el uso racional de la VSG

Despus de analizar todos los argumentos a favor y en contra de la utilidad de la VSG se pueden concluir los siguientes apartados: 1. La VSG no debe ser solicitada sin un criterio de utilidad diagnstica. 2. Es una magnitud que tiene poca sensibilidad y especicidad diagnstica. 3. Para su interpretacin deben tenerse en cuenta todas las posibles interferencias. 4. Es til para el diagnstico de algunas enfermedades. 5. Es un buen indicador de la evolucin de bastantes enfermedades. 6. Debe ser sustituida por protenas especcas cuando estn disponibles (PCR, marcadores tumorales). 7. La clasicacin ICD-9 la relaciona con 186 enfermedades. 8. El 75 % de las solicitudes de asistencia primaria le encuentran utilidad. 9. Ante una VSG elevada sin aparente causa clnica, esperar de 4 a 8 semanas para repetirla y actuar en consecuencia. 10. Los nuevos analizadores o tecnologas deben ser evaluados frente al mtodo estndar del ICSH. 11. Las nuevas tecnologas sern ms rpidas, ms baratas y hay posibilidades de que se incorpore en los contadores hematolgicos como una magnitud adicional.

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VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN: NECESITA UNA JUBILACIN?

Y

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G. RAMREZ, A. CAMPOS, I. PREZ, A. ROMERO M. MUOZ

Servicio de Hematologa. Hospital Clnico Virgen de la Victoria. Mlaga.

Introduccin
Hay algunos autores que opinan que la medida de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) es una tcnica antigua y obsoleta y que ya tiene edad para jubilarse. La primera parte de esta opinin no puede ponerse en duda pues, al parecer, los antiguos griegos ya eran conocedores de ella. Hubieron de transcurrir algunos siglos hasta que Biernacki (1866-1912) documentase la observacin de un aumento de sedimentacin en individuos enfermos. Los trabajos de Biernacki fueron continuados por Fahraeus quien, en 1918, describi el aumento de VSG durante el embarazo y por Westergren quien en 1921 describi el mtodo de determinacin, aplicndolo al estudio de

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la tuberculosis pulmonar1. En 1935, Wintrobe describi una modificacin del mtodo que fue ampliamente utilizada, hasta que en 1977 el International Committee for Standardization in Hematology (ICSH) recomend adoptar la tcnica de Westergren como mtodo de referencia2. Vemos pues que la medida de la VSG, o de la longitud de la reaccin de sedimentacin en sangre (LSRB) para denominarla con propiedad, es una tcnica de laboratorio muy extendida y de fcil realizacin y existe una ingente cantidad de literatura cientca sobre su utilizacin. Sin embargo y entrando en la segunda parte de la afirmacin inicial, su utilidad clnica se encuentra bajo discusin. De una parte, hay argumentos a favor tales como la simplicidad de la tcnica, rapidez en el resultado y bajo coste por lo que su uso est mundialmente aceptado3,4. De otra, los argumentos en contra se relacionan con la inespecicidad de la tcnica, aunque su alteracin es casi siempre un signo de disfuncin orgnica o de enfermedad4. La eritrosedimentacin es una reaccin no especca, pero puede ser un indicador de la presencia y la gravedad de procesos patolgicos, siendo uno de sus usos ms importantes la deteccin de enfermedades ocultas. Con esta nalidad la medida de la VSG es considerada como un procedimiento de rutina para determinadas patologas, aunque slo existan evidencias para un grado de recomendacin C. Por el contrario, ante una mejora o un empeoramiento del paciente, los cambios en la VSG son relativamente lentos, mientras que la concentracin srica de protena C reactiva (PCR) se modica rpidamente4. Adems, el intervalo de valores anormales de la PCR es ms amplio que el de la VSG. As, entre los pacientes con PCR > 10 mg/dl, el 85 % presentan infeccin, mientras que para alcanzar ese valor predictivo la VSG debe ser > 100 mm/h4. La VSG se acelera por un aumento de la concentracin en el plasma de protenas de fase aguda de gran tamao y por la anemia que puede ser o no parte de la enfermedad inamatoria5. Existe una correlacin entre el valor de la VSG y las concentraciones plasmticas de bringeno, IgM y alfa2-macroglobulina que tienen propiedades de comportarse como aglomerinas, mientras que la IgG aumenta la VSG slo a muy altas concentraciones. Por otra parte, el tamao, la morfologa y la cantidad de eritrocitos son tambin fuente de variaciones en la medida de VSG: aumenta en la anemia, ms en la megaloblstica que en la microctica, mientras que en la policitemia, la esferocitosis, la acantocitosis y la falciformacin se reduce la VSG, as como tambin ante la presencia de lisolecitina, cidos grasos y algunos medicamentos como fenilbutazona y salicilatos6. Por todo ello y pese a no haber concluido el debate, actualmente parece preferirse la determinacin de la PCR, igualmente inespecca, a la VSG. En este sentido, la PCR se halla envuelta en la misma

controversia con la procalcitonina (PTC). As en ciruga cardaca, la PTC parece ser un marcador ms sensible que la PCR a la hora de discriminar entre la respuesta de fase aguda (RFA) subsiguiente a la ciruga con circulacin extracorprea y la presencia de infeccin local o sistmica. No obstante, se debe concluir que an se dispone de pocos estudios clnicos amplios con este marcador y que el coste de su determinacin es muy superior al de la PCR7.

Mecanismos de formacin de agregados

La medida de VSG no en un test que mida una magnitud denida de la sangre (como sera la concentracin de bringeno), sino un fenmeno fsico no completamente conocido. Bsicamente, los factores que afectan a la sedimentacin de los eritrocitos incluyen el tamao y nmero de las clulas, la viscosidad del plasma y las fuerzas repelentes entre las cargas negativas de la supercie eritrocitaria. Se distinguen tres fases en el proceso de la sedimentacin. La primera es la fase de agregacin que refleja el perodo en el cual los eritrocitos forman rouleaux (rosarios o cadenas de hemates); la segunda fase es la formacin de esferas de agregados de tamao uniforme y, posteriormente, la tercera fase es la sedimentacin de las esferas de agregados, tambin llamada de decantacin o de precipitacin, en la parte inferior del tubo6,8. La carga negativa, proporcionada por las molculas de cido silico de la membrana celular, acta como repelente para los dems hemates. Por otra parte, los eritrocitos se atraen mediante fuerzas de van der Waals. En un medio isotnico, ambas fuerzas se neutralizan cuando los eritrocitos estn a una distancia de 103 nm, alineados en paralelo por su parte plana, distancia que puede aumentar o disminuir en funcin de que la concentracin de electrolitos disminuya o aumente, respectivamente. En presencia de electrolitos, el bringeno y otras globulinas, neutras o cargadas negativamente y de adecuado tamao (> 100 nm), pueden formar puentes entre los eritrocitos, anulando esta fuerza de repulsin y permitiendo la formacin de rosarios o cadenas de eritrocitos (rouleaux); algo que no ocurre en un medio sin electrolitos (p. ej., sacarosa) o en suero. En el equilibrio, unas 104 molculas de fibringeno se unen dbilmente a otras tantas de protena Banda 3, de las que existen unas 106 copias en cada eritrocito (ratio 1:100). Por el contrario, las macromolculas cargadas positivamente no son capaces de unirse a los eritrocitos de esta manera. En su lugar, se unen a las molculas de cido silico y forman agregados amorfos8. Tras la formacin de las cadenas de eritrocitos, stas forman esferas de tamao uniforme que contienen tanto a los eritrocitos como a las macromolculas que los mantienen unidos. Finalmente, las esferas formadas comienzan a precipitar o sedimentar. Esto explica por qu un aumento del hemat-

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crito no induce un aumento de la VSG, sino al contrario: la formacin de agregados esfricos est limitada por la disponibilidad de fibringeno u otras macromolculas plasmticas capaces de formar puentes entre los eritrocitos8.

Metodologa
El mtodo de Westergren ha sido el ms usado desde su descripcin. En su descripcin original la sangre anticoagulada con EDTA debe introducirse en una columna marcada con distintas magnitudes numricas correlativas, de 300 mm de altura y 2,5 mm de dimetro, que contiene citrato y que est en posicin vertical. La distancia que la columna de sangre recorre en una hora se expresa en mm6. Este es un sistema abierto que permite la exposicin directa de la sangre del paciente con el tcnico del laboratorio. Durante los ltimos aos, y debido a que es imposible conocer si se trabaja con material infeccioso o no, todos los especmenes de sangre humana deben ser considerados como si lo fueran y manejarlos de acuerdo a las precauciones estndar9. Si a esa circunstancia se une la dificultad en obtener equipamiento para realizar la VSG segn el mtodo de referencia, el gran nmero de muestras a realizar diariamente y el disponer de mtodos ms seguros para la extraccin, como el uso de tubos de vaco, se entiende la proliferacin de nuevos instrumentos automatizados para realizar la medida de VSG. Debido a la movilidad de los pacientes y a los benecios que reporta la comparacin entre mtodos y laboratorios, el ICSH ha introducido un mtodo estandarizado como alternativa y potencial sustitucin al mtodo de referencia, adoptado tambin por NCCLS10. Diferentes sistemas automatizados estn actualmente disponibles en el mercado, utilizando todos ellos material especicado por cada fabricante, aunque todos ellos deben cumplir los requisitos exigidos por los mtodos de referencia o estandarizados del ICSH. Esos sistemas, adems de mejorar las condiciones de seguridad para los trabajadores de los laboratorios, ofrecen la ventaja de que la muestra puede almacenarse hasta 24 horas antes de realizar el test. La sangre debe obtenerse por venopuncin sin excesiva estasis venosa y en un tiempo no superior a 30 segundos, pudiendo utilizarse jeringas convencionales o sistemas de vaco. La muestra puede introducirse en su tubo especco, que contiene citrato, o ser vertida a dicho tubo tras permanecer en otro contenedor con EDTA, lo que causa una dilucin < 1 % de las protenas plasmticas. El test debe realizarse en las 4 horas siguientes a la extraccin y, si las muestras de sangre se almacenan en tiempo superior a 4 horas y a 4 C, el mtodo debe ser validado. Estos test automatizados, actualmente usados en la mayora de los centros, miden la velocidad de sedimentacin en un intervalo de tiempo apropiado. Varios trabajos comparando distintos test automa-

tizados con el mtodo de referencia estn disponibles en la bibliografa, concluyendo que los sistemas automticos para medir la VSG demuestran importantes ventajas y pueden ser alternativas al mtodo de Westergren11-14. Recientemente se ha introducido un nuevo sistema (Test 1, Sire Analytical Systems, Udine, Italia) que utiliza la microsedimentacin y, a diferencia de los mtodos anteriores, su realizacin se hace por mltiples lecturas en una fase seleccionada de la reaccin y usa tecnologa de fotometra capilar. Realiza la medida de VSG sobre un tubo de sangre anticoagulada en EDTA, eliminando el tubo especico y puede ser fcilmente incorporado a los modernos analizadores, permitiendo crear una estacin de trabajo que, con una alta productividad, incluya hemograma, reticulocitos y VSG14. Los trabajos que se ocupan de esta medida de VSG por microsedimentacin han comparado dicho mtodo con el de referencia propuesto por el ICSH y con otros sistemas automatizados del mercado. As, Plebani et al13 evalan el Test 1 comparndolo con el mtodo automatizado Diesse Ves-Matic (Diesse Diagnostica Senesse, Miln, Italia) en muestras anticoaguladas con K3EDTA, obteniendo buenas correlaciones. Otros autores han comunicado resultados similares14,15. Recientemente hemos comunicado nuestra experiencia con el Test 1, comparado con SEDI (Sedisystem 15, Becton Dickinson, Meylan Cedex, Francia) y con el mtodo de referencia propuesto por ICSH (Westergren), en muestra de sangre anticoagulada en K2EDTA, ya que dicho anticoagulante no modica la morfologa sangunea, asegura la conservacin celular a 4 C, y al ser slido no produce efecto de dilucin sobre la sangre total. Se ha estudiado un total de 418 pacientes (210 hombres y 208 mujeres), procedentes de diversas reas de hospitalizacin o de atencin primaria. Las muestras fueron distribuidas segn el siguiente esquema de trabajo: 131 para comparacin entre Test 1 y Westergren; 195 para comparacin entre Test 1 y Sedi; 90 para comparar los resultados obtenidos con el Test en muestras procesadas en el da con los obtenidos tras el almacenamiento de las muestras durante 24 horas a temperatura ambiente o a 4 C; y 2 muestras, una con valor normal y otra con valor patolgico, para evaluacin de imprecisin. Los resultados se expresaron como medias desviacin estndar (n) que fueron comparadas utilizando el test t de Student. Se aplic el test no paramtrico de Spearman para correlacionar los valores obtenidos con los distintos mtodos y el anlisis de Bland-Altman para asegurar los limites de concordancia16. La comparacin entre el Test 1 y Westergren demostr que hubo una fuerte correlacin ( = 0,917; p < 0,01), al igual que entre Test 1 y Sedi ( = 0,873; p < 0,01), y no hubo diferencias entre las medias (p = NS). Sin embargo, comparados con Westergren, los valores de VSG superiores a 60 mm en

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Test 1 e inferiores a 55 en Sedi mostraron diferencias signicativas (p < 0,001 y p < 0,007, respectivamente) evidenciando que los resultados obtenidos con estos dos mtodos automatizados no son intercambiables16. VSG mide un fenmeno fsico, que depende de un nmero importante de variables, que afectan de manera ms intensa al mtodo de Westergren que a los otros mtodos empleados. Por tanto, aunque Westergren es el mtodo de referencia puede no ser un estndar para calibrar con nuevos mtodos automatizados.

Repercusin econmica
El Hospital Clnico Virgen de la Victoria es el centro de referencia para el rea oeste de la provincia de Mlaga, y en cuanto a la realizacin de anlisis clnicos, recibe muestras de dicha zona a excepcin de Marbella y Ronda. Durante el ao 2002 se han solicitado 101.769 determinaciones de VSG, que consta como tcnica habitual en el petitorio de solicitud de anlisis, que es igual para todo el Distrito Sanitario y el Hospital de referencia. El petitorio fue revisado en 1999, realizando el vale nico, incluyendo perfiles consensuados y no se plante la necesidad de eliminar la VSG. La medida de VSG se realiza en nuestro Centro mediante un sistema automatizado cerrado, comn en el mercado actual. El coste de las determinaciones que incluyen las solicitadas por atencin primaria, consultas especializadas y hospital ascendi a 20.844 1 durante el ao 2002. En el anlisis econmico solo se exponen los costes directos, no incluyndose los costes indirectos relacionados con los recursos humanos ni materiales ni los derivados de la eliminacin de residuos biolgicos.

Utilidad clnica
Aqu es donde realmente debemos preguntarnos para qu nos sirve la medida de VSG, si nos conviene jubilarla o nos resulta necesaria para el escrutinio general de enfermedad o para el seguimiento de determinadas patologas. La pregunta de Plebani17 acerca de si estamos empleando una tecnologa innovadora para un test obsoleto alcanza toda su vigencia. En un estudio realizado sobre 559 consultas a mdicos de atencin primaria18, se solicit esta prueba a pacientes con problemas musculosquelticos, seguidos por afecciones del tracto respiratorio, por sensacin general de enfermedad o por problemas abdominales y, en la mitad de los casos, fue usado con propsito diagnstico. Para el 60 % de los consultados el test ejerci su inuencia principalmente porque reforz la opinin del mdico; en un 11 % de los casos los resultados fueron insospechados y forzaron al mdico a reconsiderar la situacin, y en 22 % los resultados no tuvieron consecuencias clnicas. Bridgen considera que la VSG todava puede resultar un test de utilidad cuando se emplea juiciosamente, ya que, aunque es sencillo y barato, cualquier

prueba se convierte en cara cuando se emplea de manera abusiva19. No debe ser utilizado como escrutinio de enfermedad en personas asintomticas y, si se observa un aumento de VSG que no tiene explicacin aparente, los clnicos deberan repetir el test durante varios meses antes de buscar exhaustivamente una enfermedad oculta, ya que resultados positivos falsos pueden aumentar los costes y exponer al paciente a riesgo de exploraciones potencialmente peligrosas. Por otra parte, la VSG puede ser til para establecer una bsqueda de enfermedad oculta en pacientes ancianos con sintomatologa clnica poco especca, en escrutinio de infeccin en determinadas cirugas como la ortopdica, peditrica o ginecolgica, en el diagnostico y monitorizacin de arteritis temporal, polimialgia reumtica y, posiblemente, en otras enfermedades reumticas19. Con respecto a su elevacin en tumores slidos como cncer gstrico, renal, colorrectal, mama y prstata, una elevacin de 100 mm puede ser predictora de metstasis, pero existen muchas otras formas clnicas de deteccin de las mismas. Slo en el linfoma de Hodgkin una VSG elevada despus de aplicar quimioterapia o valores inmodicables a los 6 meses despus de nalizar la misma, constituye un excelente predictor de recada. Erikssen et al20, en un estudio realizado sobre 2.014 varones aparentemente sanos, seguidos entre 1972-75, determinaron la VSG, dentro del contexto de la arteriosclerosis como inflamacin crnica, y su relacin con enfermedad coronaria. Se encontr que la VSG estaba fuertemente correlacionada con la edad, la cifra de hemoglobina, el hbito tabquico, el colesterol total y la presin sistlica. Tras ajustar todas estas asociaciones en un anlisis de regresin multivariada de Cox, la VSG fue un predictor independiente de mortalidad por enfermedad coronaria y, probablemente, aporte una informacin sustancial, adems de la proporcionada por las tasas de bringeno. En otro estudio realizado en pacientes con angina inestable, la VSG alcanz valor pronstico y fue un predictor independiente de mortalidad, posiblemente relacionado con la cascada inamatoria implicada en la rotura de la placa y el fenmeno trombtico21. En el mieloma mltiple es bien conocida la gran elevacin de VSG. Alexandrakis et al22 realizaron un estudio en el que participaron 25 pacientes diagnosticados de mieloma y 25 controles, y en el que realizaron las siguientes determinaciones: interleucina 6 (IL-6), protena C reactiva (PCR), 1-antitripsina, 1-glucoprotena cida, VSG, haptoglobina, transferrina y 2-microglobulina. El anlisis univariado demostr que las protenas de fase aguda, entre ellas la VSG (p < 0,008), estaban significativamente correlacionadas con la supervivencia; el anlisis multivariado identic asimismo el valor de la VSG como factor pronstico independiente para la supervivencia en pacientes con mieloma mltiple.

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Tabla 1. Encuesta realizada a 22 mdicos de atencin primaria sobre la utilidad clnica de VSG Utilidad VSG n (%) PCR n (%) 14 (64) 12 (54) 5 (23) VSG + PCR n (%) 17 (77) 17 (77) 5 (23)

Indicador de respuesta inamatoria 8 (36) Mtodo de escrutinio 10 (45) Ninguna 5 (23)

Independientemente, hemos realizado una encuesta a los mdicos de atencin primaria de los distritos sanitarios Mlaga-Centro, Con-Guadalhorce y Torremolinos donde se concentra un importante nmero de poblacin (650.000 habitantes censados en el ultimo estudio poblacional del ao 2000), que lgicamente se acompaa de una adecuada infraestructura sanitaria y donde se genera el mayor volumen de trabajo en lo que al laboratorio se reere. Se les formularon preguntas relativas a la valoracin de VSG y protena C reactiva como indicadores de respuesta inamatoria y, al disponer de las dos tcnicas, sobre cul de ellas consideraban ms til como mtodo de escrutinio en sus peticiones. Se ha obtenido respuesta a la consulta en 22 casos y 5 de ellos comunicaron que ninguna tcnica les era de utilidad (tabla 1).

en cuenta para cualquier gestor de laboratorio. Cmo situar la prueba en su justo contexto? A la vista de las evidencias cientcas parece razonable retirar del petitorio la prueba de manera sistemtica e incluir la medida de VSG dentro de perles y algoritmos determinados, para escrutinio o seguimiento de enfermedades donde demuestra su ecacia y es eciente su realizacin, como las enfermedades reumticas (arteritis temporal, de clulas gigantes, artritis psorisica u otras enfermedades reumticas), mieloma mltiple, estudio de arteriosclerosis/enfermedad coronaria y linfoma de Hodgkin. Sera recomendable, as mismo, que los rboles de decisiones para la solicitud de las pruebas se realicen de forma consensuada y pactada entre los responsables del laboratorio y los clnicos responsables de los pacientes.

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Consideraciones nales
En los ltimos aos, el aumento en los flujos de trabajo, centralizacin de las muestras en grandes laboratorios y las medidas de seguridad, han llevado a la introduccin de mtodos automatizados para la medida de la VSG en los laboratorios clnicos, en particular el uso de sistemas cerrados, que reduce la cantidad de sangre a extraer y minimiza el riesgo de exposicin a materiales potencialmente infecciosos. La automatizacin reduce signicativamente el tiempo de trabajo aumentando el coste-efectividad de la prueba. Actualmente los indicadores de respuesta inamatoria ms ampliamente usados son la determinacin de la VSG y la dosificacin de protena C reactiva. Ambas tcnicas aparecen como equivalentes en trminos de sensibilidad y especicidad cuando se correlacionan con determinadas situaciones clnicas. Sin embargo, a pesar de evidencias cientcas interesantes, la utilidad clnica de la VSG es objeto de permanente controversia en los foros especializados. Como se observ en el resultado de la consulta realizada a mdicos de atencin primaria, la mayora de ellos creen que como marcador de inamacin es ms til la determinacin de protena C reactiva, o bien la combinacin de ambas tcnicas, no siendo desdeable aquellos que creen que ninguna prueba es necesaria. Pero, a pesar de su convencimiento, en la realidad el nmero de solicitudes de VSG es muy elevado y su coste econmico global supone un montante a tener