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Interpretacin de resultados
Tiene todava algn valor la inespecfica VSG?
Josep M. Jou
Servei dHemoterpia i Hemostsia. Centre de Diagnstic Biomdic. Hospital Clnic. Universitat de Barcelona. Barcelona. Espaa.

Qu sentido tiene
actualmente solicitar la VSG

Su uso como cribado de personas


asintomticas debe limitarse, debido a su
baja sensibilidad y especificidad. Puede
servir para el diagnstico de pocas
enfermedades (p. ej., polimialgia reumtica)
y para el seguimiento de otras
(p. ej., infecciones, neoplasias).

La velocidad de sedimentacin globular (VSG) es una magnitud del laboratorio simple, rpida y barata de realizar, y despus del hemograma es la prueba ms solicitada por los clnicos1 al laboratorio de hematologa. La prueba mide la distancia
en que los eritrocitos, por influencia de la gravedad, caen despus de permanecer una hora en una pipeta vertical de sangre
total anticoagulada.
Edmund Biernacki, mdico polaco, fue el primero que describi, a finales del siglo XIX, la relacin entre el aumento de sedimentacin de la sangre en individuos enfermos con el aumento
de fibringeno. En 1918, Robert Fahraeus relacion la VSG con
el embarazo. Fue Alf Westergren, en 1921, quien demostr la
utilidad de la tcnica para predecir el diagnstico y seguir la
evolucin de los pacientes con tuberculosis. Este autor fue el
que describi la tcnica2. Una variacin de la metodologa fue
publicada por M. Wintrobe en 1935. El International Council for
Standardization in Haematology (ICSH) recomend, en 1977, la
adopcin del mtodo de Westergren como mtodo de referencia. En la actualidad, los comits internacionales de hematologa, el ICSH3 y el National Committee for Clinical Laboratory
Standards (NCLLS)4 de Estados Unidos reconocen la tcnica
de Westergren como mtodo de referencia.

Actualizacin metodolgica
La VSG es la cenicienta de las tcnicas del laboratorio hematolgico, y por ser tan antigua y simple, algunos compaeros la
desaprueban sin apenas considerar sus posibles utilidades reales. Para complicar ms la situacin, algunos organismos internacionales, como la International Federation of Clinical Chemistry (IFCC-IUPAC), han redefinido su nombre y abogan para
que se la denomine longitud de la reaccin de sedimentacin
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en sangre (length of sedimentation reaction in blood), que


me parece muy poco afortunado. Es cierto que lo que medimos
no es cintica ni es un porcentaje, y que slo se mide el descenso de los eritrocitos en un tiempo determinado, pero el cambio
de nombre me parece, como mnimo, confuso.
El ICSH3 y el NCCLS4 han publicado recomendaciones para:
1. Establecer una jerarqua de mtodos frente a los que deben compararse los nuevos mtodos y analizadores que
salgan al mercado. As se establece la siguiente clasificacin: a) mtodo de referencia; b) mtodo estandar, y c)
mtodo seleccionado. Para realizar el mtodo de referencia han de utilizarse pipetas de Westergren de vidrio de
300 mm, debe emplearse cido etilendiaminotetraactico
(EDTA) como anticoagulante y las muestras han de tener
un hematcrito de 0,35 o inferior. Para el mtodo estndar pueden usarse pipetas de vidrio o plstico del tipo
Westergren y debe emplearse EDTA como anticoagulante. El mtodo seleccionado que es el que vamos a evaluar o probar para su utilizacin de rutina debe proporcionar resultados equivalentes al mtodo estndar.
2. Establecer un protocolo para la evaluacin de los mtodos que se van a estudiar y definir los lmites para que dicho mtodo, tecnologa o analizador sea aceptable.
3. Realizar un control de calidad tanto interno como externo
mediante la participacin en los programas pertinentes.
El documento de NCCLS incluye una lista de las novedades tcnicas de la prueba. Las tcnicas nuevas deben innovar y permitir:
Garantizar la seguridad de los tcnicos mediante el uso de
analizadores automticos y tubos cerrados.
Optimizar los recursos humanos y la rapidez del proceso.
Que los resultados puedan llegar al mdico con la mayor celeridad posible y sean tiles para tomar decisiones clnicas.
En la actualidad ya han aparecido sistemas de anlisis que
realizan la prueba a partir de 150 l de sangre anticoagulada
con EDTA y que son capaces de procesar 60 muestras en
20 min mediante la lectura por microfotmetros de rayos infrarrojos5,6. Es fcil predecir que esta nueva tecnologa en un
futuro no muy lejano podr incorporarse a los analizadores de
hematologa y ser una magnitud ms del hemograma7-9.

Bases fisiolgicas de la prueba


Los valores de referencia de la VSG se muestran en la tabla I10.
Como en otras pruebas de laboratorio, los valores de referencia
se deben establecer por el laboratorio que realiza la prueba. Algunos autores han sugerido que una buena medida para esta-

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Tabla I.

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Valores de referencia de la VSG

Tabla II.

Factores que influyen en la VSG


Aumento

Disminucin

Hematolgicos

Anemia
Macrocitosis
Aglutininas fras

Policitemia
Drepanocitosis
Microcitosis
Esferocitosis
Acantocitosis
Aumento de sales
biliares
Leucocitosis

Protenas

Hiperfibrinogemia
Hipofibrinogenemia
Aumento de las
Disfibrinogenemia
globulinas (, , )
Hipogammaglobulinemia
Protenas monoclonales
Heparina
Hipoalbubinemia

Otros factores

Fiebre
Obesidad extrema
Aumento de colesterol
Fallo renal
Embarazo
Edad avanzada
Infeccin
Inflamacin
Neoplasia

Hipotermia
Caquexia
Ingestin reciente
Congestin cardaca
cido acetilsaliclico
Antiinflamatorios no
esteroideos

Factores tcnicos

Inclinacin del tubo


Heparina
Incorrecta dilucin
Aumento de
temperatura de
la muestra

Vibraciones durante
la prueba
Cogulo total o parcial
Proceso despus de 4 h

Adultos
< 50 aos
Varones
Mujeres
50 o ms aos
Varones
Nios

1-15 mm/h
1-20 mm/h
1-20 mm/h
1-15 mm/h

Sistema prctico de deteccin de posible patologa en adultos:


Varones: edad/2
Mujeres: edad + 10/2

blecer la patologa o no de un resultado es dividir por 2 la edad


de los pacientes masculinos y la edad ms 10 dividido por 2 para las mujeres. Las mujeres tienden a tener valores ms altos de
VSG8, al igual que los ancianos9. Por razones desconocidas, se
ha observado que las personas obesas tambin tienen la VSG levemente elevada, aunque no se cree que ella revista ninguna
significacin clnica. Otros factores que pueden influir la VSG se
detallan en la tabla II.
Cualquier condicin que eleve el fibringeno (embarazo, diabetes, insuficiencia renal crnica, enfermedades cardacas, enfermedades del colgeno y vasculares) puede tambin elevar la VSG. La
anemia y la macrocitosis aumentan la VSG. En la anemia, al disminuir el hematocrito, se altera la velocidad de flujo ascendente del
plasma y la cada de los agregados de hemates es ms rpida y
por tanto aumenta la VSG. Una VSG disminuida se asocia a enfermedades de la sangre en las que los hemates tengan una forma
irregular o ms pequea que cause una cada ms lenta.
En pacientes con policitemia, al haber muchos eritrocitos se
impide que los agregados se compacten y el valor de VSG aparece disminuido de forma artefactual. Una elevacin importante de
leucocitos, como sucede en las leucemias linfoblsticas crnicas,
tambin disminuyen la VSG11. Otras causas de disminucin de la
VSG son la hipofibrinogenemia y la hipogammaglobulinemia. Algunos autores han sugerido que el tratamiento con cido acetilsaliclico o con antiinflamatorios no esteroideos tambin pueden
disminuir la VSG. Este tema contina en discusin12.
Diversos autores se han preguntado si otras pruebas, tales
como la medida de la protena C reactiva (PCR), pueden ser
mejor que la VSG en los procesos agudos12-14. La VSG y la viscosidad plasmtica han demostrado ser satisfactorias para controlar la fase aguda de las inflamaciones durante las primeras
24 h. La PCR es un buen indicador de la respuesta de fase aguda durante las primeras 24 h en un proceso inflamatorio. Sin
embargo, la PCR es ms cara, menos extensamente disponible y
consume ms tiempo que la VSG. Algunas de las ventajas e inconvenientes de estas 3 pruebas se resumen en la tabla III.

Utilidad de la VSG
Uso de la VSG para establecer diagnsticos
La VSG sigue siendo un criterio diagnstico importante para solamente 2 enfermedades: polimialgia reumtica y arteritis de la
temporal15-17. En la tabla IV se exponen las utilidades de la
VSG. La polimialgia reumtica se caracteriza por dolor intenso y
rigidez del cuello, del hombro y de las reas plvicas. En algu-

Tabla III.

Diferencias entre la VSG, la protena C reactiva


(PCR) cuantitativa y la viscosidad plasmtica (VP)
Ventajas

Inconvenientes

VSG

Barata, rpida
Fcil de hacer

Se afecta por muchos


factores
No es sensible para cribado

PCR cuantitativa

Respuesta rpida
a la inflamacin

VP

No se afecta por la
anemia ni por
el tamao o la forma
de los hemates

Cara, proceso por grupos


Precisa repeticiones
secuenciales
Cara, poco disponible,
dificultades tcnicas

nos pacientes pueden predominar los sntomas sistmicos, con


manifestaciones iniciales que incluyen anemia, fiebre de origen
desconocido o una enfermedad sistmica no especfica acompaada de prdida de peso, anorexia y sndrome txico16.
La arteritis de la temporal se caracteriza generalmente por
dolores de cabeza, alteraciones visuales tales como ceguera, dolor facial y claudicacin de la mandbula17. Algunas vasculitis extracraneales se asocian a arteritis de la temporal y pueden a veces presentar alteraciones que afectan al hgado, a los riones o
al sistema nervioso perifrico. Tambin pueden asociarse con alteraciones sistmicas como anemia, fiebre y prdida de peso16.
Casi todos los pacientes con arteritis de la temporal presentan una VSG elevada. Sin embargo, algn paciente ocasional
puede tener valores normales15. El valor medio de VSG en esta enfermedad es de 99 mm/h. En el 99% de los casos, el resultado es superior a 30 mm/h18.
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Interpretacin de resultados

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J.M. Jou

La VSG ha sido tradicionalmente un parmetro de diagnstico para la artritis reumatoide, pero se utiliza ms bien como
estadificacin de la enfermedad que como criterio diagnstico
principal. Los criterios del American College of Rheumatology
incluyen la VSG elevada como uno de 20 criterios diagnsticos
y para seguir la evolucin de la enfermedad19.

La VSG para el seguimiento de enfermedades


o respuesta al tratamiento
En el pasado, la VSG se ha utilizado como ndice de la actividad de la enfermedad en los pacientes que padecan ciertos
trastornos. Con el desarrollo de mtodos ms especficos de
evaluacin, la VSG ha seguido siendo una medida apropiada
de la actividad de la enfermedad o respuesta a la terapia en algunas enfermedades: arteritis de la temporal, polimialgia reumtica, artritis reumatoide, tuberculosis y linfomas9,10.
En el seguimiento de la arteritis de la temporal y la polimialgia reumtica, la VSG no proporciona siempre una indicacin de
la actividad de la enfermedad. Por ello, los pacientes deben seguirse mediante la VSG y la evolucin clnica16,17. La respuesta
a la terapia con corticoides en la arteritis de la temporal y la polimialgia reumtica puede ser clnicamente muy buena y la VSG
normalizarse con rapidez. Pero en algunos casos la vuelta a la
normalidad de la VSG puede tardar y no coincidir con la mejora
de los sntomas clnicos. Por tanto, la VSG no debe ser el nico
indicador del aumento de la dosis de corticoides si el paciente
ha mejorado clnicamente. Al contrario, con valores de VSG
normales se han descrito recadas clnicas17.
En la artritis reumatoide, la VSG tiende a reflejar la actividad clnica de la enfermedad pero los pacientes tambin deben mostrar otros sntomas, como rigidez del cuello o fatiga
matutina. La remisin de esta enfermedad se considera cuando la VSG presenta valores inferiores a 20 mm/h en varones y
30 mm/h en mujeres. Algunas veces, pacientes con remisin
clnica tienen valores anormales de VSG9,10.

La VSG en diversas patologas y situaciones


Enfermedades oncolgicas
En oncologa, la VSG ha demostrado una correlacin con el mal
pronstico de varios tipos de cncer como los linfomas, el carcinoma gstrico, el carcinoma renal, la leucemia linftica crnica,
el cncer de pulmn, el cncer colorrectal y el cncer de prstata20-22. En pacientes con tumores slidos, una VSG superior a
100 mm/h generalmente indica metstasis, aunque actualmente
los marcadores tumorales pueden precisar mejor el pronstico
y la evolucin del paciente. En la enfermedad de Hodgkin contina siendo un excelente indicador de una recada y se utiliza
para el seguimiento de la enfermedad, aunque slo es un indicador que debe ser confirmado por otros criterios de recada22.

La VSG para el cribado de enfermedades


sistmicas o neoplasias
Lamentablemente, la VSG no es especfica ni sensible como prueba para el cribado de enfermedades23. La VSG puede estar elevada en enfermedades infecciosas, en enfermedades inflamatorias,
en destrucciones tisulares, en colagenosis y en neoplasias, pero
puede ser normal en otras enfermedades como la fiebre tifoidea,
38

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Tabla IV.

Utilidad de la VSG: consideraciones clave

Es barata y simple de realizar


Sirve para el diagnstico de unas pocas enfermedades y para el
seguimiento de otras
Aumenta con la edad como reflejo de la mayor prevalencia de patologa
en la vejez
Su uso como cribado de personas asintomticas debe limitarse, por su
baja sensibilidad y especificidad
Su aumento es muy importante para el diagnstico de la polimialgia
reumtica y la arteritis de la temporal, pero su normalidad no excluye
dichas enfermedades
Cuando se sospecha alguna enfermedad, la VSG elevada sirve como
ndice de que al paciente le pasa algo
Una VSG superior a 100 mm/h debe hacer sospechar una infeccin, una
neoplasia, una arteritis de la temporal o una disproteinemia
Ante una VSG con valores algo altos sin causa aparente, lo mejor es
repetirla pasadas unas semanas antes de empezar a buscar
enfermedades ocultas
La VSG detecta alteraciones que las actuales protenas especficas
todava no pueden

el paludismo, la mononucleosis, en procesos alrgicos, en la angina de pecho (al contrario del infarto) y en lceras gstricas23.
La elevacin de la VSG puede producirse en muchas diferentes situaciones y debe ser interpretada como un resultado
de laboratorio aislado. Adems, algunos pacientes con tumores malignos, infecciones o enfermedades inflamatorias pueden tener una VSG dentro de la normalidad. Algunas veces
hay elevaciones de la VSG durante un perodo corto de tiempo
que no se asocian con ninguna enfermedad especfica8,9.

La VSG para el cribado de enfermedades


infecciosas agudas
Se han realizado estudios de su utilidad en procesos inflamatorios agudos como infecciones en prtesis ortopdicas, infecciones peditricas y enfermedades inflamatorias ginecolgicas12,13,24. En traumatologa se ha demostrado que es sensible a las infecciones pero no es especfica debido al proceso
inflamatorio subyacente. En pediatra ha demostrado ser de
utilidad en las infecciones bacterianas despus de 48 h de
evolucin12. En ginecologa ha demostrado ser muy til en infecciones plvicas que no presentan sntomas clnicos.

La VSG para el cribado de la anemia ferropnica


y de la anemia por enfermedad crnica
La VSG ha demostrado ser til para poder diferenciar entre
los pacientes con anemia ferropnica y los que presentan una
anemia por enfermedad inflamatoria crnica, como puede ser
la artritis reumatoide, pues ambos pueden presentar una sideremia de valores disminuidos25,26. Es sabido que ambas anemias son hiporregenerativas y con reticulocitos disminuidos.
Muchas veces los parmetros utilizados como la sideremia, la
saturacin de la transferrina y la ferritina estn influidos por
ser reactantes de fase aguda y presentar valores aumentados
como la ferritina. La combinacin entre la ferritina y la VSG
pueden solucionar el problema diagnstico debido a que siguen una correlacin directa con la anemia por enfermedad
crnica, pues mientras la sideremia, la capacidad de satura-

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Tabla V.

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Utilidad de la VSG en atencin primaria:


estudio de 559 casos

Utilidad

Porcentaje de casos

Descartar enfermedades

33

Confirmar la impresin diagnstica

14

Ayuda en el diagnstico diferencial

Seguimiento de enfermedades

22

No es til

23

cin de la transferina y el ndice de saturacin estarn bajos,


la ferritina y la VSG estarn altas. En las anemias inflamatorias
y crnicas existe un bloqueo del hierro en los macrfagos de
la mdula sea.

Utilidad como signo de enfermedad en la vejez


Algunos autores han sealado la VSG como una prueba barata
que determina un signo de enfermedad en las personas mayores23,27. En un estudio de pacientes con alteraciones generales
no especficas o con dolores musculoesquelticos se demostr
que el 7% de los que tenan una VSG inferior a 20 mm/h presentaban enfermedad, mientras que entre los que tenan valores
superiores a 50 mm/h el procentaje de enfermos era del 66%.
Los autores concluyeron que mediante una exploracin clnica
y la VSG pueden predecir si un anciano presenta pocas o muchas posibilidades de padecer alguna enfermedad27-29.

Utilidad de la VSG en atencin primaria


La VSG contina usndose ampliamente, pero tiene sus limitaciones. Como se ha dicho, por s sola nicamente puede establecer un diagnstico en la arteritis de la temporal y en la polimialgia reumtica. Es til para predecir el pronstico en enfermedades como la artritis reumatoide y los linfomas,
especialmente en la enfermedad de Hodgkin, y tiene tambin
utilidad para valorar la eficacia del tratamiento en la artritis
reumatoide, en las colagenosis y en las artritis spticas.
En la tabla V se presentan los resultados de un estudio realizado en Noruega30 en el que se valor la eficacia diagnstica en
559 VSG solicitadas por 24 mdicos de atencin primaria. Los
mdicos concluyeron que fue til en el 33% de los casos para
descartar alguna enfermedad subyacente. En el 14% se utiliz
para confirmar la sospecha clnica, en el 22% para seguir la evolucin de las enfermedades, y en el 8% para establecer el diagnstico diferencial. No fue de utilidad en el 23% de los casos.

Conclusiones sobre el uso de la VSG


La VSG y la codificacin internacional
de los grupos relacionados de diagnstico
En la clasificacin internacional de enfermedades CIE-931 la
VSG se define como una prueba de laboratorio que no proporciona ningn diagnstico de certeza pero que es de utilidad en
muchas enfermedades (tabla VI). Se detalla que su uso debe
restringirse al seguimiento de la eficacia de los tratamientos y
para valorar las enfermedades inflamatorias. Como puede

Tabla VI.

Principales enfermedades relacionadas


con la VSG (CIE-9)

38.0
75.0
91.0-91.9
93.0-93.9
94.2
94.81
99.3
136.1
136.2
136.6
200.2-200.28
201.0-201.98
202.0-202.08
202.80-202.88
203.00-203.81
243-244.9
253
272-272.9
282.6-282.69
286-286.9
357.9
362.18
390
410-410.92
420
421
443
446-446.7
486
515
555-555.9
556-556.9
580-580.9
580-580.10
695.2
695.3
696
710
710
714
715
719
720
724
725
730
733
780.6
784
786.52

Sepsis estreptoccica
Mononucleosis infecciosa
Sfilis incipiente
Sfilis cardiovascular
Meningitis sifiltica
Encefalitis sifiltica
Enfermedad de Reiter
Enfermedad de Behcet
Neumocistosis
Infecciones inespecficas y parasitarias
Linfoma o tumor de Burkitt
Enfermedad de Hodgkin
Linfoma nodular
Otros linfomas
Mieloma mltiple y enfermedades
inmunoproliferativas
Hipotiroidismo
Acromegalia y gigantismo
Alteraciones del metabolismo lipdico
Anemia drepanoctica
Prpura alrgica
Neuropata txica o inflamatoria
Vasculitis de la retina
Fiebre reumtica
Infarto agudo de miocardio
Pericarditis aguda
Endocarditis aguda y subaguda
Sndrome de Raynaud
Poliarteritis nodosa
Neumona
Fibrosis pulmonar
Enteritis regional
Colitis ulcerosa
Glomerulonefritis aguda
Sndrome nefrtico
Eritema nodoso
Lupus eritematoso
Artropata psorisica
Enfermedades del tejido conectivo
Artropata infecciosa
Artritis reumatoide
Osteoartrosis
Dolor articular
Espondiloartritis anquilopoytica
Lumbago
Polimialgia reumtica
Osteomielitis aguda
Osteoporosis
Fiebre
Dolor de cabeza
Dolor respiratorio

El total de patologas donde la VSG se considera til es de 186.

apreciarse en la tabla resumida de las principales enfermedades, su utilidad es muy amplia e incluye 186 patologas.

Uso racional de la VSG


Despus de analizar todos los argumentos a favor y en contra
de la utilidad de la VSG, se puede concluir que:
La VSG no debe solicitarse sin un criterio de utilidad diagnstica.
Es una magnitud que tiene poca sensibilidad y especificidad diagnstica.
Para su interpretacin hay que tener en cuenta todas las
posibles interferencias.
Es til para el diagnstico de algunas patologas.
Debe ser sustituida por protenas especficas cuando estn disponibles (PCR, marcadores tumorales).
La clasificacin CIE-9 la relaciona con 186 patologas.
El 75% de las solicitudes de asistencia primaria le encuentran utilidad.
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Interpretacin de resultados

Tiene todava algn valor la inespecfica VSG?


J.M. Jou

Ante una VSG elevada sin aparente causa clnica, hay que
esperar de 4 a 8 semanas para repetirla y actuar en consecuencia.
Los nuevos analizadores o tecnologas deben evaluarse
frente al mtodo estndar del ICSH.
Las nuevas tecnologas sern ms rpidas y ms baratas, y
hay posibilidades de que la VSG se incorpore a los contadores hematolgicos como una magnitud adicional.

Consideraciones finales
En los ltimos aos, el aumento en los flujos de trabajo, la
centralizacin de las muestras en grandes laboratorios y las
medidas de seguridad han llevado a la introduccin de mtodos automatizados para la medida de la VSG en los laboratorios clnicos, en particular el uso de sistemas cerrados, que reduce la cantidad de sangre que debe extraerse y minimiza el
riesgo de exposicin a materiales potencialmente infecciosos.
La automatizacin reduce significativamente el tiempo de trabajo y aumenta el coste-efectividad de la prueba.
Actualmente los indicadores de respuesta inflamatoria ms
ampliamente usados son la determinacin de la VSG y la dosificacin de protena C reactiva. Ambas tcnicas aparecen como
equivalentes en trminos de sensibilidad y especificidad cuando se correlacionan con determinadas situaciones clnicas. Sin
embargo, a pesar de evidencias cientficas interesantes, la utilidad clnica de la VSG es objeto de permanente controversia en
los foros especializados. Como se observ en el resultado de la
consulta realizada a mdicos de atencin primaria, la mayora
de ellos creen que como marcador de inflamacin es ms til la
determinacin de protena C reactiva, o bien la combinacin de
ambas tcnicas, sin olvidar a los que creen que ninguna prueba
es necesaria. Pero a pesar de su convencimiento, en la realidad
el nmero de solicitudes de VSG es muy elevado y su coste
econmico global supone un montante para tener en cuenta
por cualquier gestor de laboratorio.
Cmo situar la prueba en su justo contexto? A la vista de
los estudios cientficos, parece razonable retirar del petitorio
la prueba de manera rutinaria e incluir la medida de VSG dentro de perfiles y algoritmos determinados, para escrutinio o
seguimiento de patologas donde demuestra su eficacia y es
eficiente su realizacin, como las patologas reumticas (arteritis de la temporal, de clulas gigantes, artritis psorisica u
otras enfermedades reumticas), mieloma mltiple, estudio
de arteriosclerosis/enfermedad coronaria y linfoma de Hodgkin. Sera recomendable, asimismo, que los rboles de decisiones para la solicitud de las pruebas se realicen de forma consensuada y pactada entre los responsables del laboratorio y
los clnicos responsables de los pacientes. J

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