PROTOCOLO DE ENTREVISTA INICIAL

Servicio de Logopedia

FECHA DE ENTREVISTA: TERAPEUTA DE EXPLORACIÓN:

CON:

DATOS PERSONALES

APELLIDOS:……………………………………………… NOMBRE:.......................................................
F.NACIMIENTO:………………………………………… EDAD:………………………………………………………..
NOMBRE DE LOS PADRES:………………………………………………………………………………………………..
HERMANOS:…………………………………………………………………………………………………………………….
DIRECCIÓN:……………………………………………………………………………………………………………………
TELÉFONOS: Fijo……………….. Madre:………………….Padre:…………………. Otros:……………………..
MOTIVO DE CONSULTA:…………………………………………………………………………………………………..

DATOS ESCOLARES

ESCOLARIZADO/A: SI NO
NOMBRE DE LA ESCUELA O COLEGIO:………………………………………………………………………………..
TELÉFONOS:…………………………………….. PROFESOR/A:………………………………………………
CURSO:………………..
APOYOS: PT AL
COMEDOR: SI NO

OBSERVACIONES:

1
DATOS CLÍNICOS DE INTERÉS:

HOSPITAL DE REFERENCIA: ………………………………………………………………………………….

PRUEBAS NEUROLÓGICAS:

PRUEBAS ORL:

ENFERMEDADES IMPORTANTES:

OBSERVACIONES. OTROS DATOS DE INTERÉS (alergias, antecedentes familiares, etc):

DATOS DE ALIMENTACION:

SUCCIÓN:
□ LACTANCIA NATURAL: ………………………………..
□ LACTANCIA ARTIFICIAL: ………………………………..
□ BIBERÓN: ………………………………..
□ CHUPETE: ………………………………..
□ DEDO: ………………………………..
□ PAJITA: ………………………………..
□ SUCCIÓN DE LENGUA: ………………………………..

DEGLUCIÓN Y MASTICACIÓN

Comida:
□ Triturados Horarios de comida:
……………………
□ Semi-sólidos
□ Sólidos Quién le da de comer:………………..
Bebida:
□ Biberón
□ En vaso con pajita
□ En vaso adaptado
□ En vaso
OBSERVACIONES:

2
ASPECTOS COMUNICATIVOS

 Cómo se comunica y cómo llama la atención de forma general:

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

LENGUAJE EXPRESIVO:

□ Protodeclarativos, protoimperativos: ……………………………………………………..

□ Gestos: ……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
□ Palabras:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
□ Yuxtaposición de dos elementos: …………………………………………………………..
□ Jerga: …………………………………………………………………………………………………
□ Rabietas: …………………………………………………………………………………………….

LENGUAJE COMPRENSIVO

□ Responde a su nombre cuando le llamas: ………………………………………………

□ Comprende órdenes: ……………………………………………………………………………
□ Vocabulario receptivo: ………………………………………………………………………….

OBSERVACIONES: