FECHA:

HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIATRIA

ODONTOLOGO: …………………………………………………………………………………… MATRICULA: …………………………….……………………….

PACIENTE: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
EDAD: …………………………………………………………………………………………………. GENERO: F M
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

APODERADO:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….
PROFESION/ ACTIVIDAD:………………………………………………………………………………………………………………………….………………………...
CELULAR:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………...
DOMICILIO:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

MOTIVO DE LA CONSULTA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

OBSERVACIONES: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

FECHA DE LA ÚLTIMA VISITA AL ODONTOLOGO:…………………………………………………………………………………………………………………

TRATAMIENTO RECIBIDO:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
MADRE:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ANTECEDENTES PERSONALES
¿FUE SOMETIDO (A) A INTERVENCION QUIRURGUICAS? SI NO ………………………………………………….
¿ESTA ACTUALMENTE EN TRATAMIENTO MEDICO? SI NO ….……………………………………………….
¿TUVO ALGUNA REACCION INUSITADA A LA ANESTESIA LOCAL? SI NO …………………………………………………..
¿POSTERIOR A LAS HERIDAD Y EXODONCIAS TIENE HERMORRAGIAS? SI NO ………………………………………………….
¿LOS CORTES Y HERIDAS TARDAN EN CICATRIZAR? SI NO …..……………………………………………..
¿PRESENTA ALERGIAS? SI NO ..………………………………………………..
¿SUFRE DESMAYOS CON FRECUENCIA? SI NO …………………………………………………..
OBSERVACIONES: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ENFERMEDADES
CARDIO VASCULARES SI NO ENFERMEDADES RENALES SI NO
TUBERCULOS SI NO ENFERMEDADES HEPATICAS SI NO
VARICELA SI NO SARAMPION SI NO
DIABETES SI NO HEPATITIS SI NO
RUBEOLA SI NO OTRA:…………………………………………………………………………………………….

HABITOS Y COSTUMBRES
¿RESPIRACION BUCAL? SI NO ¿APRIETA LOS DIENTES? SI NO
¿SUCCION DEL DEDO? SI NO ¿ONICOFAGIA? SI NO
¿INTERPONE LOS LABIOS? SI NO ¿USA CHUPON? SI NO
¿INTERPONE LA LENGUA? SI NO OTRA:………………………………………………………………………………………
OBSERVACIONES:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
EVALUACION PSICOLOGICA
ACTITUD DEL NIÑO FRENTE A LA ODONTOLOGIA BUENO ( ) MALO ( ) REGULAR ( )
ACTITUD DE LOS PADRES FRENTE A LA ODONTOLOGIA BUENO ( ) MALO ( ) REGULAR ( )
RELACIO DEL NIÑO CON EL ODONTOLOGO BUENO ( ) MALO ( ) REGULAR ( )
OBSERVACIONES:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

HIGUIENE BUCAL
¿USA CEPILLO Y PASTA DENTAL? SI NO ¿USA LIMPIADOR LINGUAL? SI NO
¿USA HILO DENTAL? SI NO ¿USA ENJUAGUE BUCAL? SI NO
HALITOSIS: SI NO TARTARO: SI NO PLACA BACTERIANA: SI NO
¿CON QUE FRECUENCIA REALIZA LA HIGUIENE BUCAL?.........................................................................................................
¿CONSUME ALIMENTOS AZUCARADOS?.................................................................................................................................

EXAMEN CLINICO GENERAL

PESO.............................................. ESTATURA:…………………………………..
EXPLORACION EXTRAORAL
FACIES:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ATM:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
BIOTIPO:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PERFIL FACIAL:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LABIOS:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PIEL:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXPLORACION INTRAORAL
MUCOSA:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CARRILLOS:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
FLUJO SALIVAL:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LENGUA:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
PISO DE LA BOCA:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PALADAR DURO:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PALADAR BLANDO:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ORETES:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OCLUSION:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ODONTOGRAMA

REFERENCIAS

ROJO: CARIES EXISTENTES AMARILLO: PULPECTOMIA LLENAR TODO EL CIRCULO

AZUL: TRATAMIENTOS PRESENTES VERDE: PULPOTOMIA LLENAR TODO EL CIRCULO
X: DIENTE AUSENTE O POR EXTRAER
FECHA PIEZA DIAGNOSTICO RX TRATAMIENTO DEFINITIVO DR.
FECHA PIEZA PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO REALIZADO DR (A)

(LlENAR CASILLA DE PROCEDIMIENTO CON LO QUE SE REALIZA CADA CITA)