OBSTETRICIA II E IDENTIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

UNIDAD 1

GUÍA DEL ESTUDIANTE PARA UNA ACTIVIDAD PRÁCTICA (LABORATORIO HUMANÍSTICO)

NOMBRE DE LA SESIÓN O ACTIVIDAD: HISTORIA CLÍNICA

FECHA: 15 SETIEMBRE 2022
HORA: 08:00 – 12:00
ELABORADO: MG. FLOR ALVARADO RODRÍGUEZ

RESULTADO DE APRENDIZAJE DE LA SESIÓN O ACTIVIDAD

El estudiante al término de la sesión estará en la capacidad de elaborar la Historia Clínica, realizando el correcto llenado
de la misma, a fin de obtener información útil e interpretar los datos para formular un diagnóstico y manejo conveniente
en favor del binomio madre-niño.

ACTIVIDADES DEL ESTUDIANTE PREVIAS A LA SESIÓN DE APRENDIZAJE

1. El estudiante deberá revisar lo siguiente:

● Revisar el PPTs realizados en la clase teórica
● Norma Técnica N°139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica para la gestión de la historia clínica”
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4379.pdf

ACTIVIDADES DURANTE LA SESIÓN DE APRENDIZAJE

I. El docente encargado:
● Presenta el nombre de la sesión y el resultado del aprendizaje.
● Inicia la sesión de aprendizaje procurando en todo momento la participación activa de los estudiantes.
● Recoge los saberes previos de los estudiantes.
● Realiza la demostración de cómo elaborar una Historia Clínica.
II. Los estudiantes:
● Realizan el correcto llenado de la Historia Clínica
● El docente cierra la sesión realizando una retroalimentación con ayuda de un PPT o VIDEO; motivando a los estudiantes a emitir
opiniones y establece la importancia del tema tratado.
● Asimismo, junto con los estudiantes, se realiza la metacognición de la sesión.

ACTIVIDADES DESPUÉS DE LA SESIÓN DE APRENDIZAJE

Cada estudiante elabora un resumen de lo aprendido y guarda su tarea en el drive personal, como evidencia de lo
aprendido.
 LISTA DE COTEJO

PAUTA DE COTEJO ELABORACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

Si No Observaciones

Verifica materiales del consultorio

Se lava las manos de acuerdo técnica
Saluda y pregunta por acompañamiento
Se presenta y especifica su rol.
Brinda privacidad
Pregunta sobre motivo de consulta
Informa a la usuaria el procedimiento a realizar.
Durante la entrevista se refiere a la paciente por su nombre y
la trata de Ud.
Obtiene datos para la identificación de la usuaria: Nombre,
edad, dirección, actividad, escolaridad, teléfono.
Indaga sobre signos de alarma.
Obtiene información respecto de los antecedentes mórbidos
familiares: hipertensión, diabetes, Cáncer.
Obtiene información respecto de los antecedentes mórbidos
personales: médicos, quirúrgicos, alergias y uso
medicamentos.
Obtiene información respecto de los antecedentes
gineco-obstétricos: Menarquia, régimen catamenial, inicio
relaciones sexuales, andría, uso de MAC, FUM, FPP, edad
gestacional, número de gestaciones, números de partos,
abortos, partos pretérminos, complicaciones, último PAP,
aplicaciones de vacunas.
Obtiene información respecto de los antecedentes
obstétricos: Nº de embarazos, partos, abortos, Nº hijos vivos,
complicaciones.
Obtiene información respecto de los hábitos: alcohol, tabaco,
drogas.
Realiza el examen físico de la paciente

Indica exámenes auxiliares

Realiza el correcto Diagnóstico

Elabora el Plan de trabajo

Plantea Tratamiento

Acuerda la próxima cita

 HISTORIA CLÍNICA

FECHA Y HORA: ………………………… N° DE HISTORIA CLÍNICA: ……….

I.- DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres:…………………………………………………………………………………………………………
Edad: ………..……. Sexo: …………….. Ocupación: …..………………. DNI: ………………………………
Fecha y lugar de Nacimiento: ………………………………….………………………Procedencia.……………………….
Grado de instrucción: ………..………….. Estado Civil: ….……..……. Religión: ………………….…….……….....
Dirección Actual: ………………………………………………………. Localidad: ……………………………………….
Distrito:…..………………………………. Provincia: ……………………… Departamento……….………………….
Teléfono…………………………Persona responsable…………………………….Telf…………………………………..

II.- ANAMNESIS.

Motivo de consulta………………………………………………………………………………………………..………….
Antecedentes de enfermedad actual (tiempo, síntomas principales, relato cronológico):….………..…………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Funciones biológicas: Sed: …………….……… Apetito: …………………... Ritmo Urinario: …….………………
Ritmo evacuatorio: …………………………………. Sueño: ……………………………

III.- ANTECEDENTES

ANTECEDENTES FAMILIARES: …………………………………………………………………………….…………

………………………………………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………………………………………..………
ANTECEDENTES PERSONALES.

FISIOLÓGICOS……………………………………………………………………………………………………………

PATOLÓGICOS:
Enfermedades: …………………………………………………….…………………………………………………………
………………………………………………………………….…………………………………………………………….
Hospitalización: …………………………………………………………….……………………………………………….
Intervenciones Quirúrgicas: ………………………………………………….……………………………………………..
Transfusiones sanguíneas: …………………………………………………………………………………………………..
Hábitos: Consumo de tabaco: ………………Consumo de drogas: ……………………Consumo de alcohol…………….
Alergia a medicamentos: ………………………………. V. Antitetánica: ……………………………………………
Antecedentes
nutricionales:……………………………………………………………………………………………..……

GINECO – OBSTÉTRICOS
Ginecológicos: Menarquía: ………………….…….. R/C: ……………………………
IRS: ……………………… N° PS: ……………… Fecha de última relación sexual: ………………………..
Historia Anticonceptiva: ……………………………………………………………………………………………………
Fecha y resultado del último PAP y/o IVAA: ………………………….……………………………………………………
N° de PS en el último año: ………… Comportamiento sexual de riesgo: ……….…ITS previa: ..………………………..
Obstétricos: FUM:………………… FPP: ……………. EG: …………… x FUM, …………… x ECO
Fórmula Obstétrica: G: … P: …,……,……,…..

N° FECHA TIPO DE EDAD SEXO PESO TALLA COMPLICACIÓN LUGAR

GEST. PARTO GEST.
IV.- EXAMEN FÍSICO.
Signos Vitales: PA: ……………... Pulso: ………. T°: ….……. Frecuencia Resp: …….……
Peso: ……………….Talla: ………………Peso Pregestacional: …………….IMC: …………….Resultado………………
Estado general:………………………Estado de conciencia……………………Estado nutricional…………………….…..
Piel y mucosas: ……………………………………………………………………………………………………………….
Cabeza y cuello…………………………………………………………………………………………………………
Ojos, oídos, nariz, boca………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tórax…………………………………………………………………………………………………………………………
Mamas: ………………………………………………………………………………………………………………………
Cardiovascular: ………………………………………………………………………………………………………………
Pulmones:…………………………………………………………………………………………………………………….
Abdomen: ……………………………………………………………………………………………………….…………..
AU: ………… SPP: ……………………MF…………….LCF: …………………. PPL: ………………PRU……………
Examen pélvico:
Genitales externos: ………………………………………………………………………………………………...
Genitales internos:
-Especuloscopia: ………………………………………………………………………………………………..….
………………………………………………………………………………………………………………………
-TV: ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
Miembros inferiores: Edema: …………… ROT: ………………….. Varices: …………………………..

V.- EXÁMENES AUXILIARES (resultados)

……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..

VI.- DIAGNÓSTICO
1.-……………………………….…………………………………………………………………CIE 10………………….
2.-………………………………………………………………………………………………….CIE 10………………….
3.-….………………………………………………………………………………………………CIE 10………………….
4.- …………………………………………………………………………………………………CIE 10………………….

VII.- PLAN DE TRABAJO

Elaboración del plan de parto: ………………………………………………………………………………………………
Tamizaje de violencia………………………………………………………………………………………………………..
Consejería PR VIH: Pretest……………………Postest………………………Cons.PR Sífilis……………………….........
Consejería integral: ………………………………………………………………………………………………………….
Exámenes auxiliares………………………………………………………………………………………….……
Examen ecográfico…………………………………………VATT:……………………………………………...
Interconsultas: …………………………………………………………………………………………………….
Referencia………………………………………………………………………………………………………………….
Visita domiciliaria………………………………………………………………………………………………………….
Otros: ……………………………………………………………………………………………………………………...

VIII.- TRATAMIENTO
Medicamento (concentración, dosis, frecuencia, vía de administración, duración)
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Medidas higiénico-dietéticas……………………………………………………………………………………………..………
Medidas preventivas…………………………………………………………………………………………………………..….

PRÓXIMA CITA:

FIRMA Y SELLO DEL OBSTETRA:

 CASO CLÍNICO
Acude al Centro de Salud para atención prenatal la Sra. Fátima de 32 años, por retraso menstrual de 5 meses, tiene
actualmente un hijo de 8 años, nacido a las 37 semanas por parto vaginal con peso de 3,500 gr. tiene un segundo
parto vaginal hace 4 años nacido a las 35 semanas (óbito fetal) y un aborto tardío espontáneo con legrado uterino sin
complicaciones hace 2 años

La Sra. Fátima, mientras espera la consulta, se siente ansiosa, desea en esta oportunidad lograr su embarazo, pero es
consciente de los riesgos de este.

Al ingreso, en la consulta externa, refiere lo siguiente como motivo de consulta en la entrevista con el profesional en
Obstetricia:

● Desea saber exactamente cuánto tiempo de embarazo tiene, agregando los siguientes enunciados
● Después del aborto, inició el método de pastillas por tres meses, luego decidió cuidarse con preservativos, pues su
pareja y ella deseaban tener un hijo más.
● Sus ciclos menstruales son irregulares, refiere la fecha de última menstruación el 30 de agosto del 2022 “Día de
Santa Rosa de Lima”, un sangrado escaso por tres días. Anteriormente recuerda haber menstruado normal el 04 de
agosto por 4 días.
● Refiere también que durante su retraso no ha sentido ninguna molestia propia del embarazo, y que su abdomen ha
crecido sólo un poco y que percibe que “algo le corretea”.

El Obstetra, luego de realizar la anamnesis correspondiente y la Historia Clínica, procede a realizar el examen general
y obstétrico, hallando los siguientes datos objetivos:

Estado general: AREG

Estado Nutricional: AREN, AREH, Peso antes del embarazo: 52Kg

Peso actual: 57Kg Talla: 155cm

Signos Vitales: T°:36,8°C PA: 100/60 P:76x’ R:16x’

Antecedentes Personales: Alergia a los AINES Antecedentes

Familiares: Padre: diabético.

Estado mental: Aspecto físico conservado, comportamiento normal, responde a preguntas, coherencia y
comprensión al hablar, manifiesta ansiedad, refiere agresión física y psicológica por la pareja.

Piel: Ligeramente pálida, tibia, sin lesiones, adecuada distribución del pelo

Cabeza y cuello: sin alteraciones

Aparato respiratorio: Simetría del movimiento con la respiración, murmullo vesicular conservado, pasa
bien en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados

Mamas: Simétricas, areola y pezón hiperpigmentados

Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no se escuchan soplos

Abdomen: Pigmentación acentuada en la línea media abdominal infraumbilical.

El fondo uterino se encuentra a 26cm. de la sínfisis púbica El fondo uterino es redondeado, irreductible, duro en el
lado izquierdo de la madre se palpan pequeñas partes desiguales, movibles, que se desplazan a la palpación.
En el hipogastrio al deslizar las manos hacia la profundidad de la pelvis, la excavación no se encuentra ocupada
Se auscultan latidos fetales en el lado derecho y cerca de la línea media de la madre, por encima del ombligo
Durante la palpación no se presentan contracciones uterinas ni movimientos fetales.