INDICE

Pags.

I. INTRODUCCION 1

II. MATERIAL Y METODOS 7

III. RESULTADOS 12

IV DISCUSION 24

V. CONCLUSION Y RECOMENDACIONES 33

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 35

VII. ANEXOS 41

1
 AGRADECIMIENTO:

A Dios
De quien proviene toda sabiduría y
Conocimiento, por su amor y
Protección diaria.

A mis madre
por su gran amor y apoyo en mi
formación profesional, por su vida
sacrificada hacia sus
hijos

A mi esposa Melva
por ser la fuerza para continuar mi carrera
y por su gran apoyo y comprensión
en todo momento.

A Dr. Zavaleta
Un Gran amigo, por su gran ayuda
y orientación en la realización
de esta investigación.

RESUMEN

2
Con la finalidad de determinar los factores asociados a supervivencia en

pacientes con cáncer de cuello uterino, se estudió a 865 pacientes con

cáncer de cuello uterino invasor diagnosticadas entre los años 1984 y

2005 residentes en los distritos de Trujillo, La Esperanza, Florencia de

Mora, El Porvenir y Víctor Larco; anotadas en el Registro de Cáncer de

Base Poblacional de Trujillo. Identificados los domicilios de estas

pacientes se procedió a realizar una entrevista a los residentes en ella a

fin de obtener información en relación con el estado vital de la paciente.

Se empleó la técnica estadística análisis de sobrevida, usada para

estudiar el tiempo de ocurrencia de la muerte en una población o

muestra. Se encontró que: la tasa de supervivencia en pacientes con

cáncer de cérvix invasor fue al final del primer año 65.3%; 23.4%, 14.2%

y 5.5% a los cinco, diez y veinte años respectivamente. El Promedio de

sobrevida en pacientes con cáncer de cuello uterino fue de 50 meses

(4.2años). La supervivencia por cáncer de cérvix invasor disminuye

significativamente en relación con la mayor edad, el estadio avanzado de

la enfermedad y el grado de diferenciación carcinoma pobremente

diferenciado.

3
 I. INTRODUCCIÓN

A nivel mundial, los cánceres del tracto genital femenino suelen ser

los más frecuentes, siendo el predominante el de cérvix, seguido del

cáncer de ovario, de endometrio, de vagina y de vulva (1). En América

Latina el cáncer de cérvix y de mama continúan siendo los principales,

produciendo gran impacto en la salud de la mujer (2, 3, 4); constituyendo

a su vez uno de los mayores problemas de salud pública en países en

vías de desarrollo (5). En el Perú, el cáncer de cuello uterino es la

neoplasia más frecuente en la mujer (6); en Trujillo, esta neoplasia muy

frecuente no ha mostrado variaciones significativas en su incidencia en

los últimos 10 años (7).

El cáncer del cuello uterino comienza generalmente en la unión

escamocolumnar; por lo general es una enfermedad progresiva, que

comienza con cambios neoplásicos intraepiteliales y que pueden

transformarse en un proceso invasor en un promedio de 10 a 20 años (8,

9, 10).

El cáncer cervical es el único cáncer ginecológico con un

procedimiento de detección universalmente aceptado, la extensión de

Papanicolaou (11, 12), utilizándose además otras pruebas para su

confirmación como la biopsia o conización (13). El Papanicolaou desde su

introducción ha ganado aceptación universal como método de detección

adecuado en el 80 al 95% de los casos de lesiones premalignas del

cérvix uterino (12), las células exfoliadas para el examen citológico son

removidas del orificio endocervical mediante instrumentos y técnicas

1
adecuadas; su realización se basa en los criterios de la American Cancer

Society, quien recomienda la realización de este examen a toda mujer

asintomática, que es o ha sido sexualmente activa (14 -16).

Las clasificaciones del frotis de Papanicolaou han sufrido varios

cambios con aparición de nueva terminología, desde las diferentes clases

de I al V, descritas originalmente por Papanicolaou, seguida por la

clasificación de neoplasia cervical intraepitelial (NIC), dentro de la cual se

encuentran la displasia y el carcinoma in situ. Sin embargo con la nueva

clasificación de Bethesda, éstas han pasado a formar parte de las

lesiones epiteliales de bajo grado (LEI) (14,16). En 1988, un taller

auspiciado por el Instituto Nacional de Cáncer de USA recomendó una

nueva clasificación, el sistema Bethesda, el cual modifica la gradación de

NIC y propone dos términos para la descripción de condiciones pre-

invasivas: Lesiones Intraepiteliales Escamosas (LIE) de bajo grado y LIE

de alto grado. El alto grado incluye NIC II y NIC III y el LIE de bajo grado

incluye NIC I, coilocitosis y condiloma plano, lo cual indica infección por

Papiloma virus humano (PVH) (13,14,17-18).

La causa de cáncer de cuello uterino es considerada multifactorial,

siendo la edad temprana de la primera relación sexual y la poliandria,

reportadas como los factores de riesgo más importantes (5, 6, 8, 19). Por

otro lado diversos estudios han demostrado asociación entre las lesiones

pre-malignas y malignas del cuello uterino con la infección por PVH, de

los tipos 16 y 18 (12, 20, 21).

Los factores pronósticos más importantes en la supervivencia son

2
la edad, el estadio tumoral, el tamaño del tumor, el grado tumoral, el tipo

histológico, la diseminación linfática y la invasión vascular (22).

Las pacientes jóvenes no tienen mayor supervivencia a pesar de

que se diagnostican en estadios más precoces. Un factor que puede

contribuir a este hecho es el creciente porcentaje de tumores de tipo

adenocarcinoma que aparece típicamente en pacientes jóvenes y

presenta peor pronóstico que el carcinoma escamoso; además, los

tumores más indiferenciados suelen corresponder a pacientes de menor

edad (22).

La FIGO ha definido un sistema de estadiaje del carcinoma de

cérvix que se relaciona directamente con la supervivencia y el control de

la enfermedad a nivel pélvico. El estadiaje se debe realizar en base a los

hallazgos clínicos y los estudios radiológicos, no debiendo ser cambiado

por hallazgos posteriores. La supervivencia a los 5 años varía entre el 91

% en el estadio I y el 14 % en el estadio IV (17,23).

El diámetro del tumor determinado por métodos clínicos y

radiológicos guarda relación con el pronóstico de estas pacientes tratadas

con radioterapia o cirugía. En un estudio de 1,028 pacientes tratadas con

cirugía radical, las tasas de supervivencia se relacionaron más

consistentemente con el volumen del tumor que con el estadio clínico o la

histología. La invasión del cuerpo uterino también se ha relacionado con

peor pronóstico en pacientes tratadas con radioterapia o con cirugía (22).

La presencia de ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos

invadidos es un factor de mal pronóstico. Varios estudios relacionan el

3
número de ganglios comprometidos con el pronóstico (22).

La histología del tumor es también un factor que influye en el

pronóstico. El 80-90% de los tumores son carcinomas escamosos; los

que presentan células grandes queratinizantes tienen mejor pronóstico

que los que presentan células pequeñas no queratinizantes. Asimismo,

los carcinomas con bajo grado de diferenciación presentan un peor

pronóstico. Aunque no existen estudios concluyentes, para algunos

autores los carcinomas escamosos de cérvix tienen un mejor pronóstico

que los adenocarcinomas. Algunos subtipos de adenocarcinoma, como el

papilar villoglandular y el carcinoma adenoide basal implicarían mejor

pronóstico mientras que el carcinoma adenoide quístico tendría peor

pronóstico. Tanto la invasión vascular como la invasión de vasos linfáticos

se asocian a un peor pronóstico (22-23).

Las tasas más altas de mortalidad por cáncer de cuello uterino se

notifican en los países de América Latina, Asia, África y Europa Oriental

(4, 23), presentando, Estados Unidos, tasas más bajas en comparación

con otros países. Gran parte de esta disminución se debe a mejores

programas de vigilancia; asimismo al incremento del uso de la citología

para el diagnóstico de carcinoma in situ (4,24).

En el Perú, actualmente la tasa de mortalidad por cáncer de cuello

uterino ha disminuido en comparación a años anteriores, sin embargo

continua siendo una de las más altas en relación con las de otros países

(17,25). En Trujillo la tasa de mortalidad por cáncer de cérvix reportada

por el Registro de Cáncer de Trujillo se ha mantenido constante en los

4
últimos 18 años (7); ello posiblemente debido a las coberturas

inadecuadas del papanicolaou del programa de control de esta

enfermedad y a que no se cuentan con sistemas organizados para el

tratamiento de estas pacientes, que en su mayoría pertenecen a los

estratos socioeconómicos más pobres. Asimismo, a pesar del incremento

en el número de especialistas y de la existencia de nuevos avances

terapéuticos no parecen haber impactado en las tasas de mortalidad

(4,26).

Es por ello necesario conocer el comportamiento durante las dos

ultimas décadas, de la supervivencia de las pacientes con cáncer de

cuello uterino y de los factores relacionados a ella en nuestro medio, en el

cual los programas de control han sido discontinuos, no se ha dispuesto

de manera universal de los nuevos agentes quimioterápicos y no se

cuenta con radioterapia moderna.

PROBLEMA:

¿Qué factores se asocian a supervivencia en pacientes con cáncer de

cuello uterino?

HIPOTESIS

La mayor edad, el estadio más avanzado de la enfermedad, el grado de

diferenciación de la neoplasia y el tipo histológico son factores asociados

5
a menor supervivencia en pacientes con cáncer de cuello uterino.

OBJETIVOS

OBJETIVOS GENERAL

Determinar los factores asociados a supervivencia en pacientes con

cáncer de cuello uterino.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Determinar la tasa de supervivencia anual, a cinco años, a diez años y

a veinte años en pacientes con cáncer de cuello uterino.

- Determinar la supervivencia mediana en pacientes con cáncer de

cuello uterino.

- Determinar la relación entre la edad y la supervivencia en pacientes

con cáncer de cuello uterino.

- Determinar la relación entre el estadio y la supervivencia en pacientes

con cáncer de cuello uterino.

- Determinar la relación entre el tipo histológico y la supervivencia en

pacientes con cáncer de cuello uterino.

- Determinar la relación entre el grado de diferenciación de la neoplasia

y la supervivencia en pacientes con cáncer de cuello uterino.

6
II. MATERIAL Y PROCEDIMIENTOS

MATERIAL DE ESTUDIO

Universo

Estuvo constituido por todas las pacientes con cáncer de cuello uterino

invasor diagnosticadas entre los años 1984 y 2005 residentes en los

distritos de Trujillo, La Esperanza, Florencia de Mora, El Porvenir y Víctor

Larco.

Criterios de inclusión:

- Enroladas en el Registro de Cáncer de Trujillo.

- Edad menor de 85 años.

Criterios de exclusión:
- Base del diagnóstico sólo por certificado de defunción

- Base del diagnóstico autopsia.

- Caso Primario Múltiple

- Dirección falsa.

Criterios de reemplazo:

Estadio no determinado

Unidad de análisis:

La unidad de análisis fue cada una de las pacientes con cáncer de cuello

uterino incluidas en la muestra.

MÉTODOS Y TÉCNICAS

DISEÑO:

7
De Cohorte histórico, en la que se estudió la ocurrencia de un evento

(muerte) determinando la probabilidad de ocurrencia de éste en períodos

establecidos de tiempo. Así mismo se establecieron los factores que

predicen este evento.

DISEÑO EMPÍRICO

Se estudió todas las pacientes con cáncer de cuello uterino invasor

diagnosticadas entre los años 1984 y 2005 residentes en los distritos de

Trujillo, El Porvenir, La Esperanza, Florencia de Mora y Víctor Larco y

anotadas en el Registro de Cáncer de Base Poblacional de Trujillo.

Para ello se localizó la información de todos los casos de cáncer de cuello

uterino ocurridos en Trujillo Metropolitano, se obtuvieron los datos de

filiación con la finalidad de realizar visitas domiciliarias.

Una vez identificados los domicilios se procedió a realizar una entrevista

a los residentes de ella a fin de obtener información en relación con el

estado vital de la paciente.

C. VARIABLES Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE DEPENDIENTE:

Supervivencia

VARIABLE INDEPENDIENTE:

Factores:

- Edad

- Estadio

8
 - Tipo histológico

- Grado de diferenciación

DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES:

Supervivencia de cáncer de cuello uterino:

Tipo de variable: Cuantitativa continua

Definición operacional: Tiempo transcurrido desde el diagnóstico

histopatológico de cáncer de cérvix invasor hasta a la muerte o hasta la

fecha de último contacto.

Indicador:

Estado: Condición de la paciente al terminar su seguimiento.

1. Viva

2. Muerta

3. Desconocido

Factores:

Se consideró a los siguientes:

Edad:

Tipo de variable: Cuantitativa continua

Definición operacional: Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el

momento del diagnostico confirmado histopatologicamente.

Escala de medición: Se registró en años cumplidos.

Estadio clínico:
Tipo de variable: Cualitativa ordinal

Definición operacional: Se consideró según la clasificación dada por la

9
Federación Internacional de Gineco-Obstetricia F.I.G.O (17,23)

Escala de medición: Se registró en estadios

* I

* II

* III

* IV

Tipo histológico del tumor:

Tipo de variable: Cualitativa nominal

Definición operacional: Se consideró de acuerdo al informe

anatomopatológico del estudio de biopsia o pieza operatoria.

Escala de medición: De acuerdo a la Tercera Edición de la Clasificación

Internacional de Enfermedades Oncológicas( ICD-O-3)

Grado de diferenciación tumoral:

Tipo de variable: Cualitativa ordinal

Definición operacional: Se consideró de acuerdo al informe

anatomopatológico del estudio de biopsia o pieza operatoria.

Escala de medición: De acuerdo a la Tercera Edición de la Clasificación

Internacional de Enfermedades Oncológicas( ICD-O-3)

INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS:

Los datos recolectados fueron registrados en un protocolo diseñado para

la presente investigación. Este constó de:

a) Datos generales: que incluye nombres y apellidos, número de historia

clínica, edad, dirección y distrito de residencia.

b) Datos sobre el cáncer: como tiempo de sobrevida, estadio clínico, tipo

histológico y grado de diferenciación

10
TÉCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS

Los datos fueron procesados y analizados mediante la informática, para

lo cual se creó una base de datos en el programa SPSS Versión 10. Se

empleó la técnica estadística Análisis de sobrevida usada para estudiar el

tiempo de ocurrencia de la muerte en una población o muestra. Se

empleó el método actuarial y el de Kaplan-Meir. Así mismo se empleó el

modelo de regresión de Cox para evaluar el impacto de los factores con

probable influencia en la sobrevida. El valor de p se calculó mediante el

Log-Rank test. El nivel de significancia fue fijado en p<0.05.

ETICA

El presente proyecto de investigación fue sometido a la aprobación del

comité de investigación del Hospital.

III. RESULTADOS

Se estudiaron a 865 pacientes con cáncer de cuello uterino invasor de

1,074 casos de cáncer de cérvix seleccionados del Registro de Cáncer

de Base poblacional de Trujillo diagnosticadas entre los años 1984 y

2005 residentes en la provincia de Trujillo, no se incluyeron los cáncer In

situ; se retiraron del estudio a 209 pacientes con direcciones falsas,

cambio de residencia o fallecieron por otras causas. Las 865 pacientes

con las cuales se realizó el estudio proceden de 5 distritos de la Provincia

de Trujillo, lugares de mayor prevalencia de casos: 48.5% (420) de

Trujillo, 20.5% (177) de La Esperanza, 15.1% (131) de El Porvenir, 9.1%

(79) de Florencia de Mora y 6.7% (58) de Víctor Larco.

11
La edad promedio de nuestras pacientes fue de 53.9 años (+ - 14.4), el

rango de edad varió entre 21 a 89 años, la mediana fue de 53 años y la

moda de 60 años. El 43.5% fueron menores de 50 años y el 56.5% igual

o mayores de 50 años; el grupo etáreo de mayor incidencia fue el de 50 a

59 años con el 25.8% (223 casos), seguido del 24.4% (211 casos) en el

grupo etáreo de 40 a 49 años.

El 16.6% ( 144) de las pacientes presentaron cáncer localizado en el

cérvix (estadio clínico I ), el 83.4%( 721) cáncer invasor ( estadio II al IV).

El cáncer invasor en estadio II fue el más frecuente (55.4%); similares

resultados reporta Cortés y col. en México (8). Muy diferentes resultados

reporta Cabrera y Col.(2005) quien con el propósito de analizar la

evolución del cáncer de cérvix en Madrid (España), investiga 72 casos de

cáncer de cérvix diagnosticados entre 1988 y 2003 en el Hospital

Universitario Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares; encontrando

65.7% estadio I, y 34.3% estadios II–IV(42). Esto revela que nuestras

pacientes están siendo diagnosticadas tardíamente, cuando la

enfermedad esta avanzada, afectando su supervivencia (4).

El tipo histológico más frecuente en nuestra población de estudio fue

Carcinoma epidermoide, 88% de los casos, seguido del Adenocarcinoma,

5% y un 2% carcinoma sin otra especificación, 5% de otros tipos

histológicos (adenoescamoso 1%, neoplasia maligna 4%). Similares

resultados son informados por Albujar (7), Vento (44), Cabrera (42) y

12
Hurtado (41), estos 2 últimos reportan un mayor porcentaje de

adenocarcinoma: 12.7% y 17% respectivamente.

El 59% de los tumores fue moderadamente diferenciado, el 32% bien

diferenciado y el 9% pobremente diferenciado. Similares resultados

reportan Hurtado y Col (41). Por el contrario Cabrera y Col (2005) no

encuentran diferencia significativa en los porcentajes para los diferentes

grados de diferenciación (42).

Cuadro 1

SUPERVIVENCIA GLOBAL EN PACIENTES CON CANCER DE

CERVIX. HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO, 1984-2005.

Desviació
Año Sobrevida
n estándar
(n=865) acumulada

1 65.3% 1.6%
2 40.3% 1.6%
3 31.1% 1.6%
4 26.7% 1.5%
5 23.4% 1.4%
6 20.4% 1.4%
7 18.7% 1.4%
8 16.7% 1.3%
9 15.7% 1.3%
10 14.2% 1.3%
11 13.7% 1.3%
12 11.7% 1.3%
13 11.4% 1.3%
14 10.5% 1.4%

13
 15 10.0% 1.4%
16 8.7% 1.5%
17 7.9% 1.5%
18 6.3% 1.6%
19 5.5% 1.5%
20 5.5% 1.5%
p<0.05

El cuadro 1 muestra la tasa de supervivencia anual en pacientes con

cáncer de cérvix. Se encontró que ésta fue del 65.3% al primer año,
23.4% a los cinco años, 14.2% a los diez años y 5.5% a los veinte
años; llamando la atención que aproximadamente el 70% de las
pacientes ha fallecido a los 3 años de realizado el diagnóstico.

Gráfico 1

CURVA DE SUPERVIVENCIA GLOBAL DE MUJERES CON CÁNCER

DE CÉRVIX. HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO, 1984-2005.

Survival Function
1.2

1.0

.8

.6
Cum Survival

.4

.2
Survival Function

0.0 Censored
0 48 96 144 184 232 280
24 72 120 160 208 256

TIMEMES

14
El gráfico 1 representa la tasa de sobrevida según los meses de

supervivencia desde el diagnóstico realizado, encontrando que la

sobrevida disminuye notoriamente en los primeros 48 meses en el

tiempo, de forma que a los 2 años se pierde un 59.7% de las

probabilidades de sobrevida o dicho de otra forma sólo el 40.3%

sobrevive a los 24 meses de realizado el diagnóstico.

Cuadro 2

SOBREVIDA MEDIA Y MEDIANA EN PACIENTES CON CANCER DE

CERVIX. HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO, 1984-2005.

SOBREVIDA MESES IC

MEDIA 50 45 – 66

MEDIANA
17 15 – 19

En el cuadro 2 se describe la media y la mediana de la supervivencia de

las pacientes con cáncer de Cérvix. Se encontró una media de 50 meses

y una mediana de 17.

15
 Cuadro 3

SUPERVIVENCIA SEGÚN GRUPO ETAREO EN PACIENTES CON

CANCER DE CERVIX. HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO, 1984-2005.

GRUPO A CINCO AÑOS A DIEZ AÑOS A 20 AÑOS

ETAREO n
Sobrevida Sobrevida Sobrevida
D.E D.E D.E
acumulad acumulad acumulad
30 26.4% 8.1% 22.4% 7.8% 11.2% 8.8%
20 - 29
135 34.1% 4.1% 26.2% 4.1% 17.4% 5.5%
30 - 39
211 21.6% 2.9% 17.4% 3.1% 8.6% 3.9%
40 - 49
223 26.3% 3.0% 14.9% 2.7% 3.1% 2.7%
50 - 59
143 20.2% 3.4% 8.3% 2.5% 2.1% 1.8%
60 - 69
80 15.4% 4.1% 1.8% 1.7% 0.0% 0.0%
70 - 79
43 4.7% 3.2% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
80 - 89
p<0.05

En el cuadro 3 se evalúa la tasa de supervivencia del cáncer de cérvix

según grupo etáreo, se encontró que la tasa de supervivencia a los cinco
años fue del 26.4% entre las edades de 20 a 29 años disminuyendo al
11.2% a los veinte años. Las pacientes con edades entre 30 a 39 años
presentaron a los cinco años una tasa de supervivencia de 34.1% y a los
veinte años del 17.4%. La tasa de supervivencia a los cinco años entre
los pacientes de 40 a 49 años fue de 21.6% y a los veinte de 8.6%.
Mientras que, las pacientes con edades de 50 a 59 años tuvieron una
tasa de supervivencia a los cinco años de 26.3% y a los veinte años del
3.1%. La tasa de supervivencia fue de 20.2% a los cinco años entre las
pacientes con edades de 60 a 69 años disminuyendo a 2.1% a los veinte
años. Entre las pacientes con edades entre 70 a 79 años la tasa de
supervivencia a los cinco años fue del 15.4% y a los veinte años del 0%.
Gráfico 2

CURVA DE SUPERVIVENCIA SEGÚN GRUPO ETAREO DE MUJERES

16
CON CÁNCER DE CÉRVIX. HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO, 1984-
2005.

40

20-
35 34,1 29

30 30-
26,4 39
26,3 26,2
25
21,6 40-
22,4 49
20 20,2
17,4 17,4 50-
15,4 59
15 14,9

11,2 60-
10 8,3
69
8,6
4,7
70-
5 3,1 79
1,8
2,1
0 0 0 80 a
mas
5 10 20
T IE M P O (A ÑOS)

El gráfico 2 representa la tasa de sobrevida según grupos de edad de las

pacientes desde el diagnóstico realizado; se encontró que la tasa de

supervivencia disminuye notoriamente conforme se incrementa la edad

de las pacientes. Las pacientes con edades mayores de 50 años

presentaron a los cinco, diez y veinte años una tasa de supervivencia

menor que las pacientes con edades menores de 50 años.

Cuadro 4

SUPERVIVENCIA SEGÚN ESTADIO CLINICO EN PACIENTES CON

CANCER DE CERVIX. HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO, 1984-2005.

17
 A CINCO A DIEZ AÑOS A 20 AÑOS
AÑOS
ESTADI
O n Sobrevid D.E. Sobrevid D.E. Sobrevid D.E.
a a a
CLINIC acumula acumula acumula
O da da da

I 144 75.0% 1.5% 47.0% 1.4% 15.0% 1.6%

II 479 58.0% 6.5% 23.5% 5.4% 5.8% 0.0%

III 226 8.0% 1.5% 3.0% 1.4% 0.0% 0.0%

IV 16 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

p<0.05

El cuadro 4 muestra la tasa de supervivencia del cáncer de cérvix según

estadio clínico; se encontró que las pacientes con Estadio I presentaron a

los cinco años una tasa de supervivencia de 75.0%, a los diez años

47.0% y a los veinte años del 15.0%. Las pacientes con estadio II

presentaron una tasa de sobrevida de 58.0%, 23.5% y 5.8% a los cinco,

diez y veinte años respectivamente. Mientras que sólo el 8.0% de las

pacientes con estadio III sobrevivió a los cinco años y el 3.0% a los diez

años. La tasa de supervivencia a los cinco años entre los pacientes con

cáncer estadio IV fue de 0.0%.

Gráfico 3

CURVA DE SUPERVIVENCIA SEGÚN ESTADIO CLINICO DE

MUJERES CON CÁNCER DE CÉRVIX. HOSPITAL BELÉN DE
TRUJILLO, 1984-2005.

18
 100
90
80
75
70
60 I
58
50 47 II
40
30 III
23,5
20 IV
15
10 8
3 5,8
0 0
5 10 20
T IE M P O (A ÑOS )

El gráfico 3 representa la tasa de supervivencia del cáncer de cérvix

según estadio clínico, se encontró que las pacientes con cáncer
localizado (Estadio I) y estadio II presentaron a los cinco, diez y 20 años
mayor tasa de supervivencia que las pacientes con estadios más
avanzados ( III y IV) .

Cuadro 5
SUPERVIVENCIA SEGÚN TIPO HISTOLOGICO EN PACIENTES CON
CANCER DE CERVIX. HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO, 1984-2005.

19
 A CINCO A DIEZ A 20 AÑOS
AÑOS AÑOS
TIPO
HISTOLOGI n Sobrevi D.E. Sobrevi D.E. Sobrevi D.E.
CO da da da
acumul acumul acumul
ada ada ada
Neoplasia
maligna 32 18.7% 6.9% 9.3% 5.1% 0.0% 0.0%

Carcinoma 15 9.0% 8.6% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

(NOS)

Ca. 762 23.8% 1.5% 14.9% 1.4% 6.3% 1.7%

Epidermoid
e
Adenocarci 46 29.6% 6.8% 17.7% 6.9% 0.0% 0.0%
noma
21.6
Adenoesca 4 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
%
moso

Otros 6 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

p = 0.38
En el cuadro 5 se analiza la tasa de supervivencia del cáncer de cérvix
según tipo histológico, se encontró que las pacientes con
adenocarcinoma tuvieron una tasa de supervivencia del 29.6% , 17.7% y
0% a los cinco, diez y veinte años respectivamente. En aquellas con
carcinoma epidermoide la tasa de sobrevida fue del 23.8%, 14.9 % y
6.3% a los cinco, diez y veinte años respectivamente. Mientras que
aquellas con carcinoma adenoescamoso tuvieron una tasa de sobrevida
del 25% a los cinco años y del 0% a los diez años. Las pacientes con
carcinoma (NOS) sin otra especificación tuvieron la menor supervivencia,
9% a los cinco años y ninguna sobrevivió a los diez años.
Cuadro 6

SUPERVIVENCIA SEGÚN GRADO DE DIFERENCIACION EN

PACIENTES CON CANCER DE CERVIX. HOSPITAL BELEN DE

20
TRUJILLO, 1984-2005.

A CINCO A DIEZ A 20 AÑOS

AÑOS AÑOS
GRADO DE
DIFEREN n D.E. Sobrevi D.E. Sobrevi D.E.
CIACION Sobrevida da da
acumulada acumul acumul
ada ada

Bien
Diferencia 277 68.0% 1.8% 42.5% 1.8% 12.5% 1.2%
do

Moderada
mente
508 67.0% 5.6% 21.5% 5.8% 6.5% 0.0%
Diferencia
do

Pobrement
e
80 21.0% 1.7% 11.5% 1.2% 0.0% 0.0%
Diferencia
do

p<0.05

En el cuadro 6 se analiza la tasa de supervivencia del cáncer de cérvix

según grado de diferenciación celular, se encontró que las pacientes con

carcinoma bien diferenciado tuvieron una tasa de supervivencia del

68.0% a los cinco años, 42.5% a los diez años y 12.5% a los veinte años.

Las pacientes con cáncer moderadamente diferenciado tuvieron una tasa

de supervivencia de 67.0%, 21.5% y 6.5% a los cinco, diez y veinte años

respectivamente. Aquellas con carcinoma pobremente diferenciado su

tasa de sobrevida fue menor, del 21.0% y 11.5% a los cinco y diez años

respectivamente.

Gráfico 4

21
CURVA DE SUPERVIVENCIA SEGÚN GRADO DE DIFERENCIACION
CELULAR DE MUJERES CON CÁNCER DE CÉRVIX. HOSPITAL
BELÉN DE TRUJILLO, 1984-2005.

100

90

80

70 68 bien
67
60
modera
50 damente
42,5 pobrem
40 ente

30 21,5
21
20
11,5
12,5
10
6,5
0 0
5 10 20
T IE M P O (A ÑO S )

El gráfico 4 representa la tasa de sobrevida según el grado de

diferenciación celular, se encontró que las pacientes con carcinoma bien

diferenciado y moderadamente diferenciado tuvieron una tasa de

supervivencia mayor a los cinco, diez años y veinte años, que aquellas

con carcinoma pobremente diferenciado.

22
 IV. DISCUSIÓN

Al analizar la tasa de supervivencia global anual en pacientes con cáncer

de cérvix se encontró que ésta fue del 65.3% al año, 23.4% a los cinco

años, 14.2% a los diez años y 5.5% a los veinte años; esta diferencia es

significativa (p<0.05). Nuestros hallazgos son diferentes a los reportados

por Flores y col (2000) quienes al estimar la probabilidad acumulada de

sobrevida durante el periodo de 1984 a 1996 de una cohorte de 378

mujeres con cáncer de cérvix invasor del Hospital de Ginecobstetricia

“Luis Castelazo Ayala” del Instituto mexicano del seguro social en la

ciudad de México hallaron que la probabilidad acumulada de sobrevida

para toda la población fue del 66.34% a los cinco años y 55.88% a los

diez años (40). Asimismo, difieren con los de Gonzáles E. y col. (2,000)

quienes en Venezuela con el objetivo de analizar el carcinoma de cérvix

estudiaron 85 pacientes portadoras de cáncer de Cuello Uterino;

encontrando la sobrevida global de 93% a los cinco años (27). A su vez,

Rosabal F. y col. (2,004) en Cuba, al estudiar 95 pacientes con cáncer del

cuello uterino hallaron que la sobrevida alcanzada fue de 96.8% a los 5

años o más (28). De igual forma Cuello M. y col. (1998) al analizar 66

pacientes con cáncer de cuello uterino de pequeño volumen encontraron

que la sobrevida global a 5 y 10 años fue 95% y 88% respectivamente

(29). Ortiz A. y col. (2005) con el objetivo de estimar la probabilidad

acumulada de sobrevida a cinco años de una cohorte de pacientes

diagnosticadas con cáncer de cérvix en Costa Rica hallaron que la

probabilidad acumulada de sobrevida a los cinco años para toda la

población fue del 88.3%; mientras aquellas a quienes se les detectó un

23
carcinoma invasor fue de 68.3% (38).

Esta diferencia de sobrevida se explica porque todas las pacientes de

estos estudios recibieron tratamiento radioterápico, quirúrgico o

combinado según el estadio, mientras nuestra población de estudio la

mayoría no se le realizó diagnóstico temprano ni fue sometida a

tratamiento.

Al estudiar la media y la mediana de la supervivencia de las pacientes

con cáncer de cérvix se encontró que el promedio de sobrevida de las

pacientes fue de 50 meses (4.2 años) y que el 50% de las pacientes

sobrevivió menos de 17 meses (1.4 años). Los resultados encontrados

difieren con lo descrito por Gonzáles M. y col. (1994) en Chile, al evaluar

las diversas variables que intervienen en el pronóstico del cáncer de

cérvix uterino hallaron que el promedio de sobrevida global es de 5.9

años, llamando la atención que la sobrevida es 2.8 años para las

menores de 30 años y 5.9 años para el grupo de 50 a 59 años; sin

embargo en este estudio la mayoría de pacientes tenían estadios

avanzados de la enfermedad (II y IIIB) (30). Por su parte Quijano E. y col.

(2005) en Nicaragua al estudiar la sobrevida de 87 pacientes con

diagnóstico de Cáncer de cuello uterino hallaron que la supervivencia por

esta neoplasia disminuye de forma significativa a partir de los 30 meses

posterior a la terapia y el riesgo a sufrir un evento no deseado se

incrementa a partir de los 20 meses (31).

Evaluando la tasa de supervivencia del cáncer de cérvix según grupo

24
etáreo se encontró que la tasa de supervivencia en los grupos de menor

edad (<50 años) fue mayor a los cinco, diez y 20 años con respecto a los

grupos de mayor edad (50 a + años), estos resultados son

estadísticamente significativos (p<0.05). Así, a los cinco años fue del

26.4% entre las edades de 20 a 29 años disminuyendo al 11.2% a los

veinte años. Las pacientes con edades entre 30 a 39 años presentaron la

más alta tasa de supervivencia a los cinco y veinte años, 34.1% y 17.4%

respectivamente. Y la tasa de supervivencia a los cinco años entre los

pacientes de 40 a 49 años fue de 21.6% y a los veinte de 8.6%. Mientras

que los pacientes con edades de 50 a 59 años tuvieron una tasa de

supervivencia a los cinco años de 26.3% y a los veinte años del 3.1%. La

tasa de supervivencia fue de 20.2% a los cinco años entre las pacientes

con edades de 60 a 69 años disminuyendo a 2.1% a los veinte años. Y

entre las pacientes con edades de 70 a 79 años se encontró la menor

tasa de supervivencia a los cinco años de 15.4% y de 1.8% a los diez;

sólo el 4.7% de los pacientes en el grupo de 80 a 89 años sobrevivió a lo

cinco años.

Heredia A. y col. (1993) en Lima – Perú en con el objeto de encontrar la

influencia de la edad sobre el pronóstico en el carcinoma de cérvix,

realizaron un análisis retrospectivo en 85 paciente menores de 35 años

hallando una tasa de sobrevivencia a los dos años del 32.4% y 21.6% a

los cinco años (32). A su vez Gurgel M. y col. (1997) en Brasil, con la

finalidad de establecer algunos aspectos epidemiológicos asociados a un

mayor riesgo de recidiva de carcinoma del cuello uterino estudiaron 186

mujeres; encontrando que las mujeres con edad mayor o igual a 50 años

25
presentan una menor sobrevida que aquellas con menor edad (33).

Al estudiar la tasa de supervivencia del cáncer de cérvix según estadio

clínico, se encontró que las pacientes con cáncer localizado en el cérvix

presentaron las mayores tasas de supervivencia con respecto a los

estadios avanzados, esta diferencia fue estadísticamente significativa

(p<0.05). Así el estadio I presentó a los cinco años una tasa de

supervivencia de 75%, a los diez años 47% y a los veinte años 15.0%.

Por el contrario, sólo el 58.0% de las pacientes con estadio II sobreviven

a los cinco años, el 23.5% llega a los diez años y muy pocos, 5.8% a los

20 años. Las pacientes con estadios III tienen muy baja sobrevida a los

cinco años, 8.0% y sólo el 3.0% llega a los diez años, ninguna del

estadio IV sobrevive a los 5 años. Similares hallazgos encontramos en los

reportados por Heredia A. y col. quienes reportan una tasa de sobrevida a

los cinco años del 32.4% para el estadio II-B y 21.6% del estadio III-B

(32). Hallazgos diferentes encontramos en los reportados por Gotera G.

y col. (1999) en Venezuela, al estudiar 151 casos de Carcinoma de

Cuello Uterino estadios I y II hallaron una tasa de sobrevida a 5 años de

96.7% y a 10 años de 94.8% (34). Asimismo, Bravo S. y col. (2001) en

Chile, al analizar 142 pacientes con cáncer de cuello uterino hallaron que

la sobrevida a 5 años fue: Etapa I = 92%, II = 68,3%, III = 33,3% y IV =

0.5% (35). Por su parte, Ferrigno R. y col. (1995) en Brasil, al estudiar

178 pacientes portadoras de cáncer de cuello uterino invasor hallaron que

las pacientes con estadio II presentaron una tasa de sobrevida a los cinco

años del 70,6% y las de estadio III 51,8% (36). También, Giannini O. y

26
col. en (1987) al estudiar 40 pacientes en etapa II-B y 8 en etapa III-B;

encontraron que en la etapa II-B la sobrevida a 5 años varió entre 81,4%

y 80,1% según el tratamiento recibido; mientras que en la etapa III-B la

sobrevida a 5 años varió entre 42.8 y 55% (37). Asimismo, Ortiz A. y col.

(2005) con el objetivo de estimar la probabilidad acumulada de sobrevida

a cinco años de una cohorte de pacientes diagnosticadas con cáncer de

cérvix en Costa Rica, hallaron que la probabilidad acumulada de

sobrevida para las pacientes a las cuales se les detectó carcinoma in situ

al momento del diagnóstico fue de 98.8%, mientras aquellas que se les

detectó un carcinoma invasor fue del 68.3% (38). Similares resultados

reportan Flores y col. (2000) quienes encuentran una sobrevida a los

cinco años de 82% para el estadio I, 72.7% estadio II, 47% estadio III y

21% estadio IV.(40)

Nuestro estudio reporta porcentajes bajos de sobrevivencia a los cinco

años con respecto a los reportados por otros investigadores debido a que

nuestras pacientes presentan un alto porcentaje de cáncer invasor en

estadios avanzados (83.4%) y la mayoría de ellas no tuvo acceso a

tratamiento radioterápico o quirúrgico como sí recibieron las pacientes

reportadas por otros autores (36-42). Similar conclusión realiza Lewis M,

al analizar la situación del cáncer cervicouterino en América Latina y el

Caribe, “En América Latina, la supervivencia de las mujeres con cáncer

cervicouterino es más corta porque a menudo solicitan atención cuando

la enfermedad ya esta avanzada. La baja supervivencia también se

relaciona con una atención inadecuada y un tratamiento incompleto” (4).

27
Analizando la tasa de supervivencia del cáncer de cérvix según tipo

histológico se encontró que las pacientes con Adenocarcinoma tuvieron

mayor tasa de supervivencia a los cinco años, 29.6% y a los diez años,

17.7%. Con respecto a las que presentaron Carcinoma epidermoide la

sobrevida fue 23.8% y 14.9% a los cinco y diez años respectivamente; sin

embargo esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0.38).

Sólo el 6.3% de las pacientes con carcinomas epidermoide sobrevivió a

los veinte años y ninguno de los casos de adenocarcinoma. Es notorio

que las pacientes con carcinoma sin otra especificación tuvieron la menor

sobrevida, 9% a los cinco años.

Similares hallazgos reporta Flores y col. (2000) quienes determinaron que

la probabilidad acumulada de sobrevida a cinco años fue mayor para

adenocarcinoma, 74.73%, para carcinoma epidermoide 66.6% y el tipo

adenoescamoso presentó la menor supervivencia 53.04%; estos

resultados fueron estadísticamente significativos (40). Sin embargo Ortiz

y col. (2005) hallaron que la probabilidad acumulada de sobrevida para

las pacientes con carcinoma de células escamosas fue de un 89%,

mientras que para aquellas diagnosticadas con adenocarcinoma fue de

un 80%; no encontrando diferencia significativa en ambos tipos

histológicos (38). Becerra M y col. (2000) al estudiar sobrevida por

adenocarcinoma de cérvix en 648 pacientes encontraron que la sobrevida

global a 5 años fue 68.5% y a 10 años 62.6%, similar a los pacientes con

carcinoma epidermoide; estos resultados no fueron significativos (39).

Vento y col. en Venezuela (2003), al estudiar 99 pacientes tratadas en el

Servicio de Ginecología del Instituto de Oncología “Dr. Luis Razetti”, entre

28
enero y diciembre de 1995 con carcinoma de cuello uterino estadio IB,

reportan que el tipo histológico más frecuentemente identificado fue el

carcinoma de células escamosas (89,9 %) seguido por el

adenocarcinoma en 9.1 % y un caso de carcinoma adenoescamoso, no

hallando diferencia significativa en la sobrevida Global según tipo

histológico (44).

Para el carcinoma escamoso es aceptado que la presencia de queratina

es de pronóstico favorable y para el Adenocarcinoma los resultados de

sobrevida son más bien controversiales (43). Nuestros resultados

informan de una sobrevida muy baja a los cinco años para ambos tipos

histológicos y difieren de los reportados por Ortiz, debido a que el 65.2%

de sus pacientes presentaron carcinoma In Situ y sólo el 34.8%

carcinoma invasor, mientras que nuestro estudio es en un 100%

carcinoma invasor y son diferentes de los de Becerra, debido a que el

90% de sus pacientes recibieron radioterapia y el resto radioterapia más

cirugía mejorando la sobrevida. Lo que no ocurrió en la mayoría de

nuestras pacientes.

Al analizar la tasa de supervivencia del cáncer de cérvix según grado de

diferenciación celular, se encontró que las pacientes con carcinoma bien

diferenciado y moderadamente diferenciado tuvieron una mayor tasa de

supervivencia: del 68.0% y 67.0% a los cinco años, 42.5% y 21.5% a los

diez años y 12.5% y 6.5% a los veinte años respectivamente; que en

aquellas con carcinoma pobremente diferenciado la sobrevida fue

significativamente menor: del 21.0% y 11.5% a los cinco y diez años

29
respectivamente, ninguna de este grupo llegó a los 20 años; estos

resultados son estadísticamente significativos (p<0.05).

Similar hallazgo reporta Vento y col. al analizar el grado histológico

encontrando: bien diferenciado (25,3 %); moderadamente diferenciado

(47,5 %) y poco diferenciado (27,3%.). Cuando compararon los tumores

considerados bien diferenciados o moderadamente diferenciados versus

el poco diferenciado la diferencia en la sobrevida global fue

estadísticamente significativa (p = 0,023) (44).

Por el contrario Flores, Hurtado y Cabrera al comparar los diferentes

grados de diferenciación no encuentran diferencias significativas en la

sobrevida de las pacientes (40-42).

Al analizar la relación entre la edad de las pacientes al momento del

diagnóstico y el estadio de la enfermedad se observa que conforme

aumenta la edad de las pacientes la proporción de los diferentes estadios

del carcinoma invasor se incrementa.

Finalmente este estudio muestra que la sobrevida global de las pacientes

con cáncer de cérvix presenta cifras desalentadoras, al comparar los

resultados obtenidos con los observados en investigaciones semejantes,

es notorio que los valores encontrados son inferiores a los reportados en

otros países con un mayor nivel de desarrollo (27-44).

A pesar que el cáncer de cérvix sigue siendo una prioridad para el

Ministerio de Salud de nuestro país, aún no se logran coberturas

adecuadas de tamizaje (Papanicolaou) con el fin de detectar

30
tempranamente el carcinoma in situ o las lesiones intraepiteliales cuyo

pronóstico es más favorable para las pacientes y su manejo y tratamiento

es menos costoso. Al contrario la escasa cobertura del Papanicolaou en

nuestra población determina un diagnostico tardío y avanzado de la

enfermedad, acortando la sobrevida de las pacientes, que por escasos

recursos económicos y la falta de decisión política, no acceden a

tratamientos radioterápicos o quirúrgicos (4).

Por otro lado se puede concluir que la edad en que se diagnostica el

cáncer de cérvix se relaciona con el pronóstico de las pacientes. Se

puede observar que la sobrevida disminuye conforme aumenta la edad

de éstas, notándose que las pacientes con edades superiores a los 50

años presentan las probabilidades más bajas de sobrevida al cabo de

cinco años, sin embargo; esto puede estar asociado a que conforme

aumenta la edad de diagnóstico, la proporción de carcinoma invasor se

hace mayor, siendo esto también posible causa de la menor sobrevida.

V. CONCLUSIONES

La mayor edad, el estadio más avanzado de la enfermedad y el menor

grado de diferenciación de la neoplasia son factores asociados a menor

supervivencia en pacientes con cáncer de cuello uterino invasor.

31
 RECOMENDACIONES

1. Estimular a los profesionales de la salud a realizar la prueba de

Papanicolaou a toda mujer que haya iniciado actividad sexual, con
el propósito de diagnosticar esta patología a menor edad y en
estadios tempranos.

2. Promover y divulgar la importancia del PAP para la detección

temprana del cáncer de cuello uterino y de esta forma reducir el
número de casos en estadios clínicos avanzados.

3. Realizar campañas periódicas de despistaje de cáncer de cérvix

32
 uterino en nuestros establecimientos de salud para mejorar el
acceso de la población a un diagnostico temprano.

4. Seguimiento y monitoreo de las pacientes con lesiones

precancerosas (lesión Intraepitelial cervical), con el fin de detectar
tempranamente el progreso de la enfermedad.

5. A las autoridades de salud, incrementar la cobertura del PAP en la

población e implementar programas de tratamiento quirúrgico y
radioterápico para las pacientes con estadios iniciales del
carcinoma invasor.

6. A las autoridades de salud, implementar programa de vacunación

contra el HPV a las adolescentes con el fin de evitar el cáncer
cervical y disminuir la morbilidad y mortalidad por esta neoplasia.

33
 VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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39
 ANEXO 1
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos:___________________________________
Edad:__________
Número de historia clínica:__________
Dirección:______________________________________________
Distrito:
1. Trujillo ( )
2. Víctor Larco ( )
3. La Esperanza ( )
4. El Porvenir ( )
5. Florencia de Mora ( )

DATOS SOBRE CANCER

Fecha de incidencia: ___/___/___

Fecha de Ultimo contacto: ___/___/___

Estado: 1.- Vivo ( )

2.- Muerto ( )
3.- Desconocida ( )

Causa de Muerte:
1.- Muerte debida al cáncer ( )
2.- Muerte debida a otra causa ( )

Tiempo de sobrevida:____ (fecha de inicio - fecha de último contacto)

Estadio:______________
Grado de diferenciación tumoral:______________
Tipo histológico:______________

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