CIRCULAR N 0040-2010-UM

San Isidro, 15 de Octubre del 2012

SEORES:
RAZON_SOCIAL
DIRECCION
DISTRITO.-

Atencin:

SR(A). NOMBRE
CARGO

De mi consideracin:
Sirva la presente para saludarles cordialmente y a la vez presentarles las nuevas
Guas de Cobertura de Medicamentos V.2012 de Rmac EPS y Seguros, los mismos
que entrarn en vigencia a partir del 01 de Diciembre del 2012.
V.2012
Las Guas en mencin han sido elaboradas teniendo como base las exclusiones
actuales de los planes de salud, su contenido est sustentado sobre la base de
Medicina Basada en Evidencias y la regulacin de organizaciones internacionales
mencionadas como referentes en dichos planes de salud. El documento est
compuesto de 3 partes:
PARTE 1: MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS CUBIERTOS POR RIMAC QUE NO
REQUIEREN AUTORIZACION PREVIA PARA LAS INDICACIONES LISTADAS
PARTE 2: MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS QUE REQUIEREN CARTA DE
GARANTIA, INFORME MDICO AMPLIATORIO Y REVISIN DEL PLAN DE
SALUD
PARTE 3: MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS NO CUBIERTOS POR RIMAC
Estas Guas debern ser utilizadas como herramienta de consulta general sobre la
cobertura de los grupos de medicamentos descritos. Sin embargo estn
supeditadas al alcance de cobertura especfica de cada plan de salud.
Aquellos medicamentos presentes a la fecha en el mercado nacional y que no estn
incluidos en este listado, cuentan con cobertura siempre y cuando guarden relacin
con el diagnstico motivo de la atencin, tenga aprobacin por la FDA (Food and
Drug Administation para el diagnstico indicado y su empleo no est relacionado
con alguna exclusin del plan de salud.
Los medicamentos y productos que ingresen al mercado luego del inicio de vigencia
de estas Guas, antes de su inicio de prescripcin, debern ser presentados a la
Unidad Mdica de Rimac para su evaluacin administrativa y mdica a fin de poder
ser incluidas segn corresponda.

GUAS DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS V.2012

PARTE 1:
MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS CUBIERTOS POR RIMAC QUE NO
REQUIEREN AUTORIZACION PREVIA PARA LAS INDICACIONES
LISTADAS
ALCANCE: RIMAC EPS, RIMAC SEGUROS (BUPA - COLECTIVAS - SALUD
PREFERENCIAL - FULL SALUD SALUD RED MEDICA - INTERSALUD - SALUD DE ORO)
MEDICAMENTO
SISTEMA NERVIOSO
1 PSICOFRMACOS
Ansiolticos, Antidepresivos,
Neurolpticos, psicotrpicos y
derivados.

EJEMPLOS
Xanax, Diacepam,
Urbadan, Prozac,
Tryptanol, Dogmatil,
Aurorix, Motival, etc.

INDICACION
1. Medicacin pre anestsica o previo a
un procedimiento mdico. Ej:
Midazolam en endoscopa digestiva.
2. En pacientes hospitalizados como
tratamiento coadyuvante de la
enfermedad que motiva el
internamiento y por perodos cortos.
3. Profilaxis y tratamiento de cuadros
convulsivos
4. Tratamiento de trastornos mentales
orgnicos (consecuencia de
traumatismos, accidente cerebro
vascular, tumores, etc.)
5. Antidepresivos triciclicos
(amitriptilina) como alternativa en el
manejo de dolor plvico crnico.
6. Antidepresivos tricclicos
(amitriptilina, fluoxetina) en el manejo
preventivo de migraa.
7. Antidepresivos (venlafaxine y
amitriptilina) en dolor neuroptico.
8. Duloxetina para el tratamiento de
fibromialgia
1. Neuropata diabtica,
2. Neuralgia postherptica,
3. Convulsiones parciales
4. Fibromialgia.
5. Dolor neuroptico asociado a
lesiones de la mdula espinal
1. Migraa (prevencin de ataques)
2. Neuralgia del trigmino

2 ANTIEPILEPTICOS PARA
DOLOR NEUROPATICO:
Gabapentina y Pregabalina

Neurontin, Dineurin,
Gabapin, Lyrica.

3 ANTIEPILEPTICOS EN
MANEJO DE OTROS TIPOS
DE DOLOR
4 REMIFENTANILO

Valproato,
Carbamazepina
Ultiva, etc.

1. En ciruga de corta estancia

(Ciruga de da) o en las que es
necesaria una rpida recuperacin
de la conciencia.
2. En neurociruga, donde es
importante evaluar lo ms pronto
posible el estado de conciencia.
(Debe ir en combinacin con un
agente anestsico voltil
p.e.Sevoflurano).

5 NIMODIPINO

Eugerial, Irrigor, etc

Prevencin de vasoespasmo en
Hemorragia subaracnoidea

6 ANTICOLINERGICOS Y
OTROS FRMACOS PARA
DEMENCIA ALZHEIMER
7 LEVETIRACETAM

Rivastigmina,
Memantina,
Galantamina,
Donepecilo
Kepra, Kopodex,
Ceumid, etc.
Serc, Microser

8 ANTIVERTIGINOSOS:
Betahistina
TRACTO ALIMENTARIO Y ANEXOS
9 PROKINETICOS
Metroclopramida,
Domperidona,
Cisaprida,
Levosulpiride
10 ENZIMATICOS DIGESTIVOS Digestase,etc
11 ONDANSENTRON
Zofran
12 TROPISENTRON

Nabovan

13 CIDO URSODEOXICLICO Ursofalk, etc.

14 VITAMINAS SOLAS O
ASOCIADAS A
MINERALES.

Berocca, Centrum,
Dynamisan,
Pharmaton, Ferranin
etc.

15 LECHES MATERNIZADAS

Nan, Similac, Enfamil,

etc.

16 PRODUCTOS
NUTRICIONALES
PARENTERALES
(Aminocidos, Lpidos,
carbohidratos, Vitaminas,
Oligoelementos) Y
PRODUCTOS
NUTRICIONALES
ENTERALES.

Sorbamin,
Aminosyn,etc

Manejo de Enfermedad de Alzheimer

con indicacin de mdico neurlogo.
Memantina solo en casos moderados a
severos
Epilepsia
1. Sndrome de Meniere
2. Vrtigo de origen central
Dispepsia

Dispepsia
Nuseas y vmitos asociada a cirugas,
radioterapia y quimioterapia
Nuseas y vmitos inducidos por
quimioterapia antitumoral. Segunda
lnea de tratamiento.
1. Cirrosis biliar primaria.
2. Hepatopatas crnicas colestsicas.
1. Control Pre Natal y Post Natal:
Vitaminas, Hierro, Calcio , cido flico,
solas o asociadas.
2. Anemia Megaloblstica: cido flico
y/o vitamina B12.
3. cido flico, en
hiperhomocisteinemia, control prenatal
y artritis reumatoide.
4. cido Flico en pacientes que
reciben metrotexate.
5. Hierro en sus distintas vas de
administracin en anemia ferropnica.
6. Calcio (como carbonato, citrato y
gluconato) y vitamina D (solos o
combinados) en osteopenia,
osteoporosis, hipocalcemia.
7. Vitamina K como hemosttico y en
deficiencia de vitamina K.
8. Vitaminas B y C en pacientes con
Insuficiencia Renal Crnica
9. Otras carencias vitamnicas
especficas demostradas.
Imposibilidad documentable de
Lactancia Materna solo durante los das
de hospitalizacin del recin nacido y
exclusivamente durante la etapa
puerperal
NPT (Nutricin Parenteral Total): en
pacientes con enfermedad que impide
el uso del aparato digestivo.
NET (Nutricin Enteral Total): en
pacientes que no puedan ingerir
alimentos por boca pero que tienen el
aparato digestivo utilizable
(politraumatizado, coma, gran
quemado, otros)

17 TRATAMIENTO TPICO DE
LAS HEMORROIDES

Hemorrodil, Faktu,
doxiproct

18 TRATAMIENTO DEL
Laxantes osmticos,
ESTREIMIENTO CRNICO estimulantes, lactulosa
y euromucil
19 RECONSTITUYENTE DE LA Floratil
FLORA INTESTINAL
20 OTROS PRODUCTOS EN
Tiorfan, Dicetel.
DOSORDENES
INTESTINALES
SISTEMA INMUNOLOGICO
Inmunoglobulina RHO
21 INMUNOGLOBULINAS
ESPECIFICAS
(D) humana
Tetuman
22 VACUNAS
BCG, antipolio,
antirrabica,
antitetnica, etc.

SISTEMA UROGENITAL
23 INHIBIDORES DE 5 ALFA
REDUCTASA
24 BLOQUEADORES
RECEPTORES ALFA
ADRENERGICOS
25 PENTOSAN
26 AGENTES
ALCALINIZANTES

27 TERAPIA DE REEMPLAZO
HORMONAL EN
MENOPAUSIA
28 TERAPIA
ANTICONCEPTIVA:
ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES, DE
BARRERA, DISPOSITIVOS
INTRUTERINOS (DIU), ETC.

1. Hemorroides, especialmente aquellas

con inflamacin y hemorragias.
2. Fisuras anales.
3. Prurito anal.
4. Eccema anal en relacin con
afecciones anorrectales.
5. Tratamiento de heridas despus de
operaciones proctolgicas.
1. Estreimiento crnico
2. Encefalopata heptica
Slo Floratil en enfermedad diarreica
aguda o crnica
Tiorfan en diarrea aguda
Dicetel en desordenes de la motilidad
intestinal
1. Inmunoglobulinas humana anti D en
gestantes Rh2. Prevencin y tratamiento del ttano
1. Vacunas segn el programa de
vacunacin descrito en el plan de salud.
No incluye vacunas de refuerzo.
2. Vacunas antirrbicas y antitetnica
con indicacin mdica.
3. Vacuna antitetnica bajo la cobertura
de control prenatal.
4. Se cubre inmunizaciones previas a
esplenectoma

Finasteride, dutasteride Hiperplasia prosttica benigna

Tamsulosina,
Alfusozin, etc.

1. Hiperplasia prosttica benigna

2. Clculos ureterales inferiores

Elmiron
Citrato de potasio
(Urocit-K)

Cistitis Intersticial
1. Prevencin y tratamiento de la litiasis
urinaria con clculos de calcio o cido
rico
2. Acidosis tubular renal
Menopausia: Para el alivio de los
sntomas menopusicos como sofocos
y sequedad vaginal.
1. Anticonceptivos hormonales para el
tratamiento de disfunciones endocrinas
u ovricas.
2. Anticonceptivos hormonales en
Sndrome de Ovario Poliqustico
3. Levogenostrel (Mirena) en DIU para
menorragia y durante la terapia de
sustitucin estrognica.
4. Anticonceptivos hormonales y otros
en los asegurados que
especficamente cuentan con la
cobertura de PLANIFICACIN
FAMILIAR segn se informa en el
SITEDS.

Cliane, Premelle,
Tibolona
Belara, Yasmin,
Nordette, Depoprovera, Evra, etc.

29 OTRAS COMBINACIONES
DE PROGESTERONA MAS
ESTRADIOL
SISTEMA SANGUINEO
30 POLIGELINA
31 APROTININA

32 ACIDO TRANEXMICO

33 PENTOXIFILINA

34 CILOSTAZOL
35 DOBESILATO DE CALCIO

36 CLOPIDOGREL (SOLO O
SIMULTANEO CON
ASPIRINA)

37 NUEVOS
ANTICOAGULANTES

38 HEPARINA DE BAJO PESO

MOLECULAR

Primosistron

Haemaccel, Gelofusin,
etc.
Trasylol

Hemorragia uterina disfuncional.

Expansor plasmtico en casos de pobre

respuesta con cristaloides.
Pacientes sometidos a ciruga de
bypass coronario en alto riesgo de
sangrado o necesidad de trasfusin
Transamin
1. Profilaxis previa extraccin dental en
pacientes con hemofilia
2. Menorragia
3. Hemorragia secundarias a ciruga
mayor cardiovascular, torxica y
abdominal
Durapental. Trental,
1. lceras varicosas
etc.
2. Insuficiencia arterial de miembros
inferiores.
Pletal
Insuficiencia arterial de miembros
inferiores.
Doxium,
1. Insuficiencia venosa crnica
2. Retinopatia diabtica
3. Hemorroides
Plavix, clopicard,
1. Enfermedad coronaria crnica:
Cloprez, etc.
asintomtica o angina estable.
2. Evento coronaria agudo: Infarto
agudo de miocardio o angina inestable
3. Post colocacin de stent coronario
como prevencin secundaria
4. Infarto cerebral o infarto al corazn
como prevencin secundaria
5. Enfermedad arterial perifrica
establecida
6. Intolerancia o contraindicacin al
cido acetil saliclico
Arixtra (fondaparinux) , 1. Profilaxis de TVP en pacientes que
Xarelto (Rivaroxaban) y van a ser sometidos a ciruga de
Pradaxa (Dabigatran
reemplazo de cadera.
etexilato)
2. Profilaxis de TVP en pacientes que
van a ser sometidos a ciruga de
fractura de cadera.
3. Profilaxis de TVP en pacientes que
van a ser sometidos a ciruga de
reemplazo de rodilla.
4. Arixtra en el tratamiento del
tromboembolismo pulmonar y trombosis
venosa profunda
5. Pradaxa en la prevencin de
tromboembolismo en fibrilacin
auricular no valvular, en pacientes con
riesgo moderado a severo y con INR no
controlado con warfarina.
Enoxaparina, Clexane 1. Profilaxis de trombosis venosa en
pacientes sometidos a ciruga
ortopdica o ciruga general y en
pacientes no quirrgicos inmovilizados,
cuya situacin pueda definirse como de
riesgo moderado o elevado.
2. Pacientes en hemodilisis.

3. Trombosis venosa profunda

establecida
4. Angina inestable
5. Infarto Agudo de Miocardio
SISTEMA RESPIRATORIO
39 ANTILEUCOTRIENOS

Montelukast, Singulair,
Inmunokast, etc.

40 ACETILCISTEINA

Fluimucil, etc.

41 INHIBIDORES DE LA
FOSFODIESTERASA 5
DERMATOLOGIA
42 IMIQUIMOD

Viagra; Cialis

Imimore, Aldara

43 TACROLIMUS

Protopic

44 TROLAMINA

Biafine, etc.

45 UREA (EN DIFERENTES

CONCENTRACIONES)
46 SUSTANCIAS
EXFOLIATIVAS,
DESPIGMENTANTES,
CREMAS NEUTRAS,
CREMAS
REHIDRATANTES,
BLOQUEADORES O
PROTECTORES SOLARES.
PREPARADOS
MAGISTRALES CON
PRINCIPIO ACTIVO
FARMACOLOGICO
47 PRODUCTOS DE HIGIENE
PERSONAL

Eucerin con Urea,

Ureadin, etc.
Umbrella, Darksun,
Eucerin, Fisiogel,
Depiderm, Soriasel,
etc.

Jabones, cremas,
shampoos, etc.

48 SHAMPOO KETACONAZOL
49 SHAMPOO COAL TAR
50 SHAMPOO TARMED
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
51 ACIDO HIALURONICO Y
Synvisc, Suprahyal,
DERIVADOS
Hylan

1. Asma: en pacientes mayores a 1

ao de edad
2. Rinitis alrgica
1. Atelectasias
2. Exacerbacin aguda del EPOC
3. Bronquitis aguda y crnica
4. Fibrosis quistica
5. Intoxicacin por Paracetamol
Tratamiento de la hipertensin
pulmonar
1. Tratamiento de la keratosis actnica
tpica
2. Tratamiento del carcinoma
basocelular superficial
3. Tratamiento de las verrugas
anogenitales y el condiloma acuminado
en personas > 12 aos
Como tratamiento de segunda lnea en
pacientes mayores de 2 aos en
cuadros moderados a severos de:
1. Dermatitis atpica
2. Eczema atpico.
1. Dermatitis post radioterapia.
2. Quemaduras de primer y segundo
grado
Psoriasis, ictiosis, dermatitis atpica y
queratodermia palmoplantar.
1. Tratamiento de enfermedades de la
piel, siempre que cuente con indicacin
del mdico dermatlogo y el producto
contenga un principio activo
farmacolgico.
2. Bloqueadores solares en casos de
trastornos de la piel por exposicin a
radiacin solar, con justificacin del
mdico dermatlogo y siempre que el
producto contenga un principio activo
farmacolgico.
Jabones y shampoos medicados, con
justificacin del mdico especialista y
siempre que el producto contenga un
principio activo farmacolgico.
Dermatitis seborreica
Psoriasis
Pitiriasis Versicolor
Artrosis de rodilla. Condromalacia
severa. No se cubren ms de una
terapia anual.

52 TOXINA BOTULINICA

Botox, etc.

1. Distona Cervical.
2. Espasmo miofacial.
3. Estrabismo.
4. Blefaroespasmo.
5. Espasticidad por parlisis cerebral
6. Hiperhidrosis
No se cubre en indicaciones estticas y
/ o cosmtica. No se cubre su
aplicacin intravesical. No se cubre en
cefalea.
1. Osteoporosis
2. Enfermedad de Paget

53 BIFOSFONATOS:
ALENDRONATO,
RISEDRONATO
54 ACIDO ZOLEDRONICO

Fosamax, etc

Aclasta, Zometa, etc.

55 TERIPARATIDE

Forteo.

56 MODULADOR SELECTIVO
DEL RECEPTOR DE
ESTRGENO:
RALOXIFENO
57 MODULADOR SELECTIVO
DEL RECEPTOR DE
ESTRGENO:
TAMOXIFENO
SISTEMA ENDOCRINO
58 EXENATIDE

Evista

Nolvadex

1. Tratamiento cncer de mama

2. Profilaxis de cncer de mama

Byetta

59 METFORMINA

Metformina

60 OCTREOTIDE

Sandostatin, etc.

61 AGONISTAS DE LA LHRH:
LEUPROLIDE

Lupront

62 AGONISTAS DE LA LHRH:
GOSERELINA

Zoladex

Diabetes tipo 2 que no ha logrado un

control del nivel de glucosa con el
tratamiento con dosis mximas
metformina, sulfonilureas,
tiazolinedionas
1. Diabetes mellitus
2. Sindrome de ovario poliquistico
1. Acromegalia.
2. Sntomas asociados a tumores
carcinoides (diarrea y flushing).
3. Sntomas asociados a tumores
donde interviene el VIP (pptido
intestinal vasoactivo).
4. Sangrado por varices esofgicas
5. Diarrea severa refractaria asociada a
VIH, quimioterapia o radioterapia
1. Endometriosis (documentada) y
miomatosis uterina (sintomticas)
2. Cncer de Prstata
3. Pubertad Precoz
1. Cncer de mama
2. Hemorragia uterina disfuncional
3. Endometriosis avanzada (grado III o
IV)
4. Cncer de prstata

1. Hipercalcemia
2. Mieloma Mltiple
3. Metstasis osteoltica
4. Osteoporosis
5. Enfermedad de Paget
Osteoporosis SEVERA (definido como
densitometra sea Score T de mayor a
- 2.5 DS en columna lumbar y / o
cadera asociado a fractura. No se
considera para la cobertura
densitometra de otra zona anatmica)
1. Osteoporosis 2. Profilaxis de cncer
de mama

63 AGONISTAS DE LA LHRH:
TRIPTORELINA
64 ANTIANDRGENOS

Neodecapeptil, etc.

Cncer de prstata.

Flutamida,
Bicalutimida,
nilutamida, ciproterona
Anastrozol, letrozol

Cncer de prstata metastsico.

65 INHIBIDORES DE LA
AROMATASA
DERIVADOS ANALGESICOS
66 MORFINA
Avinza, M-Eslon

67 PETIDINA

Demerol

68 OXICODONA
69 CODEINA

Oxycontin
Codipront

70 ANALGESIA
TRANSDERMICA
(PARCHES)

Transtec
(buprenorfina),
Durogesic (fentanilo)

SISTEMA OFTALMOLOGICO
71 LAGRIMAS NATURALES
Unitears, Genteal, etc.

ANTIVIRALES
72 MEDICAMENTOS PARA EL
TRATAMIENTO DE LA
INFECCIN POR VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA
HUMANA (VIH)Y/O
SNDROME DE
INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA (SIDA)

Lopinavir, ritonavir,
epavirenz, zidovudina,
etc.

Cncer de mama

1. Dolor agudo o crnico severo.

Incluye dolor seo y cncer.
2. Sedacin en pacientes en UCI
3. Cefalea grave
4. Dolor anginoso
Dolores moderados post quirrgicos,
neuralgias, contracturas dolorosas,
trabajo de parto.
Dolor severo.
Dolores leves a moderados. Supresin
de tos
Dolor moderado o severo ocasionado
por cncer o dolores crnicos severos
que no responden a analgsicos no
opioides.
1. Sndrome Sjogren (tambin se cubre
saliva artificial en este cuadro)
2. Queratitis Sicca.
3. Lesiones corneales agudas.
4. Sndrome ojo seco
Se cubre especficamente para
asegurados que cuentan con la
cobertura de TRATAMIENTO DE VIH /
SIDA segn se reporta en el SITEDS.

GUAS DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS V.2012

PARTE 2:
MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS QUE
REQUIEREN CARTA DE GARANTIA, INFORME MDICO AMPLIATORIO Y
REVISIN DEL PLAN DE SALUD

ALCANCE: RIMAC EPS, RIMAC SEGUROS (BUPA - COLECTIVAS - SALUD

PREFERENCIAL - FULL SALUD SALUD RED MEDICA - INTERSALUD - SALUD DE ORO)
INDICACION
MEDICAMENTO
EJEMPLOS
MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLGICA
ANTICUERPOS
Adalimumab, Infliximab, Para enfermedades oncolgicas,
MONOCLONALES,
Bevacizumab,
debe contar con la aprobacin de la
INHIBIDORES DE FACTOR Rituximab,
FDA para el diagnstico oncolgico
DE CRECIMIENTO
Trastuzumab,
solicitado.
ENDOTELIAL Y
Alemtuzumab,
Para enfermedades no oncolgicas
ANTIANGIOGENICOS
Cetuximab, Pegaptinib, aplican las siguientes condiciones:
Ranibizumab,
a. Debe cumplir todos los criterios
Nimotuzumab,
especificados por la FDA para su
Ustekinumab,
indicacin.
Tocilizumab.
b. Cumplimiento de los criterios
mdicos establecidos (refractariedad
o fracaso a tratamiento de primera
lnea), segn cada diagnstico.
c. Slo se cubren para las
enfermedades especificadas en el
plan de salud bajo la cobertura de
terapia biolgica no oncolgica (por
ejemplo reumatolgicas,
oftalmolgicas, etc).
Proleikin, Tarceva,
Aprobacin de la FDA para el
INTERLEUCINAS,
INHIBIDORES DE LA
Velcade, Erlotinib,
diagnstico oncolgico solicitado.
TIROSIN CINASA,
Sorafenib, Sutent,
Cumplimiento de los criterios mdicos
INHIBIDORES DE
Sprycel.
establecidos (refractariedad o fracaso
PROTEOSOMA.
a tratamiento de primera linea), segn
cada diagnstico.
TERAPIA BIOLOGICA O
Orencia (abatacept),
Artritis Reumatoidea, Artritis
MODIFICADORES DE LA
Enbrel (etanercept),
reumatoidea juvenil, artritis psoriasica,
RESPUETA BIOLGICA
Anakinra (Kineret)
espondilitis anquilosante.
ANTIRREUMATICA
Cumplimiento de los criterios mdicos
establecidos (refractariedad o fracaso
a tratamiento de primera linea), segn
cada diagnstico.
INTERFERONES
Revetron, Bioferon,
Aprobacin de la FDA para el
Pegasys, Avonex.
diagnstico oncolgico y no
oncolgico solicitado.
Adems para hepatitis viral B o C,
que cumplan los criterios serolgico
y/o anatomopatologico de
enfermedad activa.
Esclerosis Mltiple Remitente
Recurrente

5 FACTORES DE
CRECIMIENTO
HEMATOPOYETICOS Y
AGONISTAS DE
RECEPTORES DE FACTOR
DE CRECIMIENTO
(GRANULOCITICO Y/O
PLAQUETARIO)

SISTEMA ENDOCRINO
6 ERITROPOYETINA Y
DERIVADOS (EPOETIN
ALFA, BETA)

OTROS
7 ALBUMINA HUMANA

8 INMUNOGLOBULINAS IgG
(IVIG)

9 AGENTES
SENSIBILIZANTES AL
CALCIO
10 PROSTAGLANDINAS Y
PROSTACICLINAS

Neupogen, Neulastim.

1. Profilaxis de neutropenia febril

inducida por quimioterapia.
2. Tratamiento de neutropenia crnica
o congnita,
3. Profilaxis de neutropenia en
pacientes con neoplasias no
mieloides luego de TMO autloga o
alognica.
4. Preparacin para ablacin de
mdula sea.

Hemax, Recormon,
Eritrogen, Epogen,
Mircera*

1. Anemia en pacientes con neoplasia

maligna (no mieloide), donde la
anemia es secundaria a la
quimioterapia.
- Hb < 10 g/dl
- Hb en niveles bajos (10-12 g/dl)
antes del inicio de la quimioterapia.
- Nivel de eritropoyetina endgena
menor a 100 mU/ml.
2. Sndrome Mielodisplsico
3. Anemia refractaria documentada.
4. Anemia por Insuficiencia Renal
crnica.
- Hto. < 33% o HB a 11 g/dl
- Deben haberse descartado las
anemias carenciales
5. Reduccin de las transfusiones de
sangre alognica en pacientes
quirrgicos.
* La epoetin Beta (Mircera) solo
indicada en anemia por insuficiencia
renal crnica.

Acebumin, Albuman,
Seralbumin, Buminate,
otros.

1. En paracentesis de gran volumen

indicada por ascitis retractaria a
diurticos, en cirrticos o nefrticos.
2. Hipotensin arterial asociada a la
dilisis.
3. Peritonitis bacteriana espontnea.
1. Agammaglobulinemia
2. Polineuropatia desmielinizante
inflamatoria crnica
3. Leucemia linfoctica crnica
4. Hipogammaglobulinemia
5. Prpura trombocitopnica
idioptica
6. Enfermedad de Kawasaki
7. Encefalomielitis aguda y
generalizada refractaria a otros
tratamientos incluidos corticoterapia
Descompensacin aguda y severa de
la insuficiencia cardiaca congestiva.

Sandoglobulina, etc.

Levosimendan
(Simdax)
Flolan, Remodulin,
Iloprost

Hipertensin pulmonar primaria o

secundaria a escleroderma,
clasificacion NYHA III o IV, slo en
adultos

11 ANTAGONISTAS
RECEPTORES DE
ENDOTELINA
12 QUELANTES DE HIERRO

Bosentan (Tracleer)

Hipertensin Arterial Pulmonar Clase

III - IV

Deferasirox (Exjade)

Tratamiento de sobrecarga de hierro

por transfusiones en pacientes de 2
aos a ms

GUAS DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS V.2012

PARTE 3:
MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS NO CUBIERTOS POR RIMAC
ALCANCE: RIMAC EPS, RIMAC SEGUROS (BUPA - COLECTIVAS - SALUD
PREFERENCIAL - FULL SALUD SALUD RED MEDICA - INTERSALUD - SALUD DE ORO)
GRUPO

EJEMPLO DE MEDICINAS
NO CUBIERTAS

SISTEMA NERVIOSO
1 MEDICAMENTOS PARA EL
Ej . Ritalin( metilfenidato)
TRATAMIENTO DEL DFICIT Strattera (Atomoxetina),etc
DE LA ATENCIN.
2 MEDICAMENTOS
Somazina, Cebrocal,
NEUROTNICOS Y
Coramina, Encefabol,
NOOTROPICOS,
Gamalate, Nootropil, Nucleo
REACTIVADORES O
CMP, Zarlyn,.etc
ESTIMULANTES
NEURONALES
Busetal, Nalerona, Metadona,
3 MEDICAMENTOS PARA
TRATAMIENTO DE LA
Vareniciclina, etc
DEPENDENCIA AL
ALCOHOL, CIGARRILLO Y
DROGAS ILICITAS.
4 MEDICAMENTOS PARA EL
Chitin,Diestet,Lipenan,Reducti
TRATAMIENTO DE LA
l,Tenuate,
OBESIDAD, SOBREPESO,
Teronac,Mesura,Adisar,etc
ANOREXIA NERVOSA,
RAQUITISMO
DERMATOLOGIA HIGIENE PERSONAL
Minoxidil, Finasteride,etc
5 MEDICAMENTOS PARA
TRATAMIENTO O
PREVENCIN DE ALOPECIA
Y MELASMA
SISTEMA REPRODUCTOR
6 MEDICAMENTOS PARA EL
Clomifeno y otros inductores
TRATAMIENTO DE LA
de la ovulacin.
INFERTILIDAD O INSUMOS
PARA FERTILIZACIN.
SISTEMA ENDOCRINO
7 TRATAMIENTO CON
Genotropin, Humatrope,
HORMONA DE
Saizen, etc.
CRECIMIENTO
8 PEPTIDO ATRIAL
Nesiritide
NATRIURETICO
RECOMBINANTE
TRACTO ALIMENTARIO
9 HEPATOPROTECTORES
Tioctan, Higanatur, etc.
10 SUPLEMENTOS
ALIMENTICIOS,
ESTIMULANTES DEL
APETITO, ANABLICOS,
ENERGIZANTES,
ANTIOXIDANTES,
PRODUCTOS GERIATRICOS,
RECONSTITUYENTES.

Energn, Arcalin, Biotone,

Ceregen, Protiban, PVM,
Ciprovit, etc.

RIMAC EPS

RIMAC
SEGUROS

No cubierto

No cubierto

No cubierto

No cubierto

No cubierto

No cubierto

No cubierto

No cubierto

No cubierto

No cubierto

No cubierto

No cubierto

No cubierto

No cubierto

No cubierto

No cubierto

No cubierto

No cubierto

No cubierto

No cubierto

11 EDULCORANTES
SISTEMA INMUNOLOGICO
12 INMUNOESTIMULANTES,
LISADOS BACTERIANOS O
INMUNOTERAPIA

Sucaryl, Sugafor, Splenda,

etc.

No cubierto

No cubierto

Bronchovaxom, Urovaxom,
No cubierto
No cubierto
Isoprinosine, Luivac,
Oncotice, Inmucyst,
Ribomunyl, Ismigen
PRODUCTOS DE ORIGEN NATURAL Y OTROS
13 PRODUCTOS NATURALES
Ua de gato, Sangre de
No cubierto
No cubierto
COMO PERO NO LIMITADOS Grado, Maca, Ginseng,
A:
Rowatinex, Rowachol,
1. PRODUCTOS
Biocaliptol, Solcoseryl, Abrilar,
HOMEOPTICOS
Dinaflex duo, Finartrit,
2. EXPECTORANTES,
Hiperflex, Cholipin, Esahepan,
PROBITICOS,
Hepamerz, Cefasabal,
ANTIINFLAMATORIOS
Eviprostat, Ergenil, Engystol,
PROSTTICOS,
Silimarina, Prostacat,
ANTIHEMORROIDALES Y
Prostaflam, Biolactol,
ANTIVARICOSOS DE
Enterogermina, Lactibiane,
ORIGEN NATURAL
Ciruelax, Hadensa,
3. REGENERADORES DEL
Piascledine, Diacereina,
CARTILAGO ARTICULAR
Diosmina, Venarin, Vainease,
(GLUCOSAMINA,
Pro K, Tropivag, etc.
CONDROITINA SULFATO,
ARTROGLOBINA)
14 CARBAZOCROMO
Adona
No cubierto
No cubierto
15 ETAMSILATO
Dicynone
No cubierto
No cubierto
OTROS PRODUCTOS NO CUBIERTOS POR RIMAC EPS Y RIMAC SEGUROS
Medicamentos sin aprobacin de la FDA. Medicamentos no aprobados por la FDA para la
indicacin especfica solicitada
Medicamentos que no cuenten con un sustento cientfico que alcancen un nivel de evidencia
IIa o mayor segn la escala de la AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), segn
los principios de la Medicina Basada en Evidencias.
En caso de tratamientos oncolgicos no se cubre aquello que no est establecido en las guas
de la NCCN con grado de recomendacin I IIA
Para los planes con cobertura nacional no se cubre medicamentos del extranjero no
disponibles en el mercado nacional.
Plantillas y zapatos ortopdicos, excepto si el plan especifica su cobertura.
No se cubre implante coclear ni audfonos, excepto si el plan especifica su cobertura.
Prtesis ortopdicas externas, ortesis, corss, etc.
Implante de clulas madre, plasma rico en plaquetas o factor de crecimiento plaquetario en
cualquier zona anatmica
Kits pruebas rpidas para diagnstico de embarazo.