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CAPÍTULO 3

Varón de 57 años con


hemorragia digestiva
alta recidivante,
secundaria a úlceras
en segunda y tercera
porción duodenal

CASO CLÍNICO
Varón de 57 años, con antecedentes personales de déficit de vita-
mina B12 en 2005. También presentó entonces una prueba de grasa
en heces positiva. Se le había realizado (2005) en otro centro una
colonoscopia, sin hallazgos, y varias endoscopias digestivas altas,
la última en 2006, donde se habían visualizado una hernia de hiato
por deslizamiento y varios pólipos milimétricos en cuerpo gástrico
alto y fundus, que fueron resecados y cuya histología fue de pólipos
de glándulas fúndicas. Asimismo, en 2005 se le efectuó una ecoen-
doscopia donde se objetivaba discreta alteración de la ecogenicidad
pancreática y un quiste de 2 3 3 mm en el cuerpo, que no se con-
firmaron en dos exploraciones repetidas posteriormente (en 2006 y
2007), en las que no hubo hallazgos.
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M. T. Angueira Lapeña Acudió en diciembre de 2007 a urgencias de nuestro hospital por


G. de la Poza Gómez un cuadro de 5 días de evolución consistente en vómitos de color
G. Arranz de la Mata oscuro, distensión y dolor abdominal hipogástricos que empeoraban
J. Pérez de Oteiza* con la ingesta, asociados a ausencia de deposición y disminución del
ventoseo. Analíticamente destacaban 19,4 3 103 leucocitos/μl, con
V. F. Moreira Vicente
77% de neutrófilos, siendo el resto del hemograma, la bioquímica y
la coagulación normales; en la radiografía de abdomen se visualizó un
* Cirugía General nivel hidroaéreo en la cámara gástrica y otros en asas de intestino del-
y Aparato Digestivo gado, por lo que se le realizó un tránsito gastrointestinal, que descartó
una obstrucción orgánica distal. Durante su hospitalización presentó
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28 Varón de 57 años con hemorragia digestiva alta recidivante…

además hiperglucemia mayor de 200 mg/dl en con octreótido marcado con 111In, que mostró
ayunas, iniciándose tratamiento con insulina glar- una hipercaptación focal en el teórico segmen-
gina. A los 4 días de iniciar satisfactoriamente to IV del lóbulo hepático izquierdo y una prueba
tolerancia oral, el paciente presentó un episo- de secretina con resultado positivo, siendo la
dio de hemorragia digestiva alta, por lo que se determinación de gastrina de 9.620 pg/ml a los
realizó una endoscopia digestiva urgente donde 3 minutos del inicio de la perfusión de secreti-
se observó una esofagitis grave y al menos na. Posteriormente se completó el estudio para
dos extensas úlceras en la segunda y tercera descartar un síndrome de neoplasia endocrina
porción duodenales, una de ellas con sangrado múltiple (NEM), que resultó negativo, con RM de
babeante, que se esclerosaron con adrenalina la silla turca normal y valores de calcio, parathor-
y etoxiesclerol, logrando el cese del sangrado. mona, calcitonina y prolactina séricos dentro de
Tres días más tarde (con omeprazol en perfusión la normalidad. Finalmente, con el diagnóstico de
i.v. continua), el paciente volvió a presentar otro gastrinoma (primitivo hepático o metastásico), se
episodio de hemorragia digestiva, con melenas e le efectuó una laparotomía exploradora con rea-
inestabilización hemodinámica, lo que requirió la lización intraoperatoria de una ecografía hepato-
transfusión de 8 concentrados de hematíes. Se pancreática, endoscopia duodenal con transilu-
efectúo nuevamente una endoscopia, visualizán- minación y ecoendoscopia, que fueron negativas.
dose grandes úlceras confluentes recubiertas de Además, se aplicó una sonda de rastreo con
fibrina en todo el esófago distal y las extensas gammagrafía intraoperatoria, detectándose una
ulceraciones longitudinales que se habían visto zona caliente en la base del segmento IV hepáti-
en la exploración previa en el duodeno. Las co, con un nódulo de 5 mm que se extirpó, mos-
úlceras duodenales presentaban sangrado activo trando recuento positivo, y dos nódulos de más
en su parte más distal, que se controló después de 1 cm cada uno en el hilio hepático detrás de
de realizar tratamiento endoscópico mediante la vena suprahepática media, que se extirparon
esclerosis con adrenalina, colocación de varios también, tras lo cual, la gammagrafía intraopera-
clips hemostáticos y aplicación de gas argón. toria resultó negativa. La anatomía patológica de
No se evidenció recidiva hemorrágica transcurri- los nódulos extirpados fue compatible con tumor
dos 3 días, y se repitió entonces la endoscopia neuroendocrino con inmunohistoquímica positi-
digestiva alta para tomar biopsias tanto de las va para gastrina. Se repitió la determinación de
úlceras esofágicas como de las duodenales, que gastrina a los 10 días de la intervención, que fue
se encontraban en fase avanzada de cicatriza- de 456 pg/ml, y 3 meses después se realizó una
ción. La anatomía patológica no fue específica PET en otro hospital, que no presentó alteracio-
para EII. Tampoco se visualizaron hongos ni nes. El paciente ha permanecido en tratamiento
granulomas o cuerpos de inclusión víricos y la con omeprazol a dosis altas sin presentar episo-
inmunohistoquímica fue negativa para citome- dios de hemorragia digestiva y sin evidencia de
galovirus. En las biopsias del cuerpo gástrico recidiva tumoral en las pruebas de imagen a los
se observó hiperplasia de células oxínticas y no 6 meses de la intervención quirúrgica. Sin embar-
se objetivó Helicobacter pylori. Se solicitaron go el test de secretina a los 6 meses resultó
varias determinaciones de gastrina: una primera, positivo.
de 425 pg/ml, cuando el paciente se encontra-
ba en tratamiento con IBP a dosis altas, y otra
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segunda de 707 pg/ml a los 10 días del episodio


de hemorragia digestiva, estando los últimos DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
7 días en tratamiento con una dosis diaria única
de omeprazol 20 mg. Así mismo, se solicitaron Hemorragia digestiva alta secundaria a
una TC toracoabdominal, una RM y una eco- úlceras esofágicas y en segunda y tercera
endoscopia, donde el hígado, el páncreas y el porción duodenal, en relación con síndrome
duodeno presentaban un aspecto normal. Ante de Zollinger-Ellison por probables metástasis
la sospecha de que pudiera tratarse de un gas- hepáticas de gastrinoma primitivo de origen
trinoma, se solicitaron también una gammagrafía no filiado.
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Fisiología de la gastrina
COMENTARIOS
La gastrina es una hormona peptídica produ-
Hipergastrinemia cida por las células G endocrinas que se encuen-
tran principalmente en el antro gástrico; participa
INTRODucción y definición no sólo en la regulación de la secreción del ácido
gástrico, sino también en la maduración de las
La hipergastrinemia se define en la mayoría células parietales y en la organización del epitelio
de las publicaciones como una concentración gástrico [3].
sérica de gastrina en ayunas mayor de 100 pg/ La gastrina se libera por las células G antra-
ml. En un estudio reciente, el límite superior de les en respuesta a varios estímulos, incluyendo
la normalidad de una concentración sérica de la distensión gástrica que se produce tras la
gastrina en ayunas se estableció en aquél mayor ingesta, la presencia de contenido intraluminal
de 2 desviaciones estándar sobre la media de (especialmente aminoácidos aromáticos, calcio
una cohorte de sujetos sanos, en los que ade- y aminas de la dieta) y la estimulación vagal
más se había confirmado negatividad para la mediada por la acetilcolina y por el neurotrans-
infección por H. pylori [1]. Se pueden ver valores misor péptido liberador de gastrina (en inglés
ligeramente superiores en las personas mayores gastrin releasing peptide, con las siglas GPR) [7].
en comparación con la gente joven, debido a La gastrina liberada estimula la secreción ácida
la mayor frecuencia de infección por H. pylori y al unirse a los receptores tipo colecistocinina
gastritis atrófica [2, 3]. CCK-2 que se localizan en las células enterocro-
Antes de la década de 1970, la hipergastri- mafin-like (ECL), que a su vez se encuentran en
nemia crónica era una situación infrecuente y la región del cuello de las glándulas gástricas.
se asociaba con el síndrome de Zollinger-Ellison Esto determina la liberación de histamina, que se
(SZE) y con la anemia perniciosa, básicamente. une a los receptores H2 presentes en las células
Desde finales de la década de 1980, la hiper- parietales, estimulando a éstas para que liberen
gastrinemia crónica se ve cada vez con mayor ácido clorhídrico [7, 8] (fig. 1). Este mecanismo
frecuencia, debido a la asociación con la infec- parece ser la principal ruta de estimulación de la
ción por H. pylori y, lo que es más importante, secreción ácida por la gastrina. Por otro lado, la
con la amplia extensión de los potentes fármacos gastrina también estimula la síntesis, el secues-
inhibidores de la secreción ácida gástrica, los IBP tro y el almacén de la histamina por las células
[4-6]. En la actualidad, la determinación de la con- ECL, lo que también favorece la secreción de
centración sérica de gastrina en ayunas no sólo ácido [9].
se utiliza para investigar si determinadas situa- Existen varios inhibidores de la secreción
ciones, como la enfermedad ulcerosa péptica o de gastrina. Por un lado se encuentra la soma-
la diarrea persistente, están causadas por el SZE, tostatina, producida por las células D antrales
sino también, cada vez con mayor frecuencia, en respuesta al pH ácido del jugo gástrico. Así,
como parte del perfil de hormonas intestinales la presencia de un pH gástrico ácido causa
(incluida junto a otras como la somatostatina, el un sistema de retroalimentación negativo, de
glucagón o el péptido intestinal vasoactivo) para inhibición de la liberación de gastrina. Por otro
investigar posibles tumores neuroendocrinos o lado, la secretina también produce una supre-
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el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo sión de la liberación de gastrina tras la ingesta
I (NEM-I). en sujetos normales y en pacientes con úlcera
A todo esto hay que añadir que existe una duodenal [3].
considerable superposición entre la concentra- Además de participar en la regulación de
ción sérica de gastrina producida por un SZE y la secreción ácida, la gastrina tiene otros efec-
otros procesos benignos mucho más frecuentes, tos en la fisiología gástrica. Por ejemplo, esta
como la infección por H. pylori o la administra- hormona estimula la proliferación de las células
ción de IBP, de manera que muy a menudo no es del epitelio gástrico, lo que puede producir una
posible realizar un diagnóstico definitivo de SZE hiperplasia de células parietales o de células
sin otras investigaciones adicionales [3]. ECL.
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Alimentos
Somastotatina
Distensión gástrica + –
Células G Secretina
Estimulación vagal
pH ácido
pH intragástrico elevado
Gastrina

Células enterocromafin-like
Gastrina
Histamina
Células parietales Somatostatina

Ácido
clorhídrico Fig. 1. Regulación de la
secreción ácida gástri-
Células D ca. Adaptado de Muru-
gesan et al. [3].

Aunque se ha utilizado durante varios años el Causas de hipergastrinemia


método diagnóstico de radioinmunoanálisis (RIA)
para la medición de la concentración de gastri- Las diferentes causas de hipergastrinemia
na en suero o plasma, ahora ha sido sustituido pueden clasificarse en dos grupos principales,
en algunos laboratorios por kits de diagnóstico como se ilustra en la tabla 1. La división en estos
mediante ELISA (Enzyme Linked ImmunoSorbent dos grupos se basa en la evaluación del pH del
Assay), y como muchos de estos kits comerciales jugo gástrico, que puede obtenerse por aspira-
son específicos para una gastrina determinada ción usando una sonda nasogástrica o durante
(de las tres principales formas que existen según una exploración endoscópica. El pH gástrico en
el número de aminoácidos que contenga), se pue- ayunas en sujetos normales es ≤ 2 [3]. Siguiendo
den producir falsos negativos al no ser capaces esta evaluación, se puede determinar con relativa
de detectar otras formas que puedan estar pre- facilidad la causa de muchos casos de hipergas-
sentes en elevadas concentraciones en algunos trinemia, particularmente si se asocian con hipo-
procesos patológicos, como el gastrinoma [10]. clorhidria y gastritis atrófica.

Tabla 1. Causas de hipergastrinemia

pH gástrico ácido (pH ≤ 2) pH gástrico elevado (pH > 2)


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• Gastrinoma (SZE esporádico o asociado a • Gastritis crónica atrófica asociada a anemia


síndrome NEM tipo I) perniciosa (autoinmune)
• Gastritis por H. pylori, predominantemente • Gastritis crónica atrófica asociada a infección
antral crónica por H. pylori
• Obstrucción pilórica • Terapia con IBP
• Insuficiencia renal crónica • Tratamiento con anti-H2
• Síndrome de antro retenido posresección gás- • Posvagotomía
trica, especialmente Billroth II

SZE: síndrome de Zollinger-Ellison. NEM: neoplasia endocrina múltiple. IBP: inhibidores de la bomba de protones. Adaptado
de Murugesan et al. [3].
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Hipergastrinemia asociada tores de gastrina. Zollinger y Ellison fueron los pri-


con un pH gástrico elevado (pH > 2) meros en describir el síndrome clínico en que múl-
tiples ulceraciones gástricas y/o duodenales, a
La causa más común de una elevación mar- menudo graves y refractarias al tratamiento, junto
cada de la gastrina sérica en ayunas es la con diarrea, se asociaban con tumores endocri-
gastritis crónica atrófica, bien de origen autoin- nos del páncreas [17]. Roy et al. observaron sólo
munitario, que se asocia a menudo con anemia a 1 paciente, de entre 1.221, con SZE que tenía un
perniciosa, o bien secundaria a la infección pH gástrico basal > 2 [18]. El SZE puede ser espo-
crónica por H. pylori [3, 11]. Ambas afecciones rádico o estar asociado con el síndrome NEM-I
conducen a hipoclorhidria o aclorhidria, como (que se caracteriza por la presencia de adenomas
resultado de la pérdida de la masa de células en la hipófisis, en la glándula paratiroides y en
parietales. Esto produce el perjuicio del sistema los islotes de células pancreáticas endocrinas). El
de retroalimentación de inhibición que se opone NEM-I tiene una herencia autosómica dominante
a la liberación de la gastrina y conduce a la hiper- (síndrome de Wermer) y se produce por la pérdida
plasia de células ECL. En algunos pacientes, par- de menina, un gen de supresión tumoral localiza-
ticularmente los que presentan gastritis crónica do en el cromosoma 11q13 [19]. La prevalencia
atrófica, esto puede progresar de forma que se publicada de NEM-I en los pacientes con SZE se
desarrollen tumores neuroendocrinos (tumores sitúa entre el 10 y el 40%, existiendo diferencias
carcinoides tipo I) de células ECL gástricas [12]. en las características clínicas y el pronóstico en
La mayoría de estas lesiones son pequeñas y no comparación con SZE esporádico [20, 21]. La
requieren tratamiento. El diagnóstico de gastritis prevalencia de SZE en sujetos con NEM-I está
atrófica puede realizarse demostrando un pH entre el 21-70% [20-23]. Los gastrinomas relacio-
gástrico elevado y atrofia glandular en las biop- nados con el síndrome NEM-I a menudo tienden a
sias del cuerpo gástrico. Además, la presencia ser multifocales, pequeños (generalmente meno-
de anticuerpos anticélulas parietales o antifactor res de 2 cm) y se localizan en la mucosa duodenal
intrínseco, anemia macrocítica y valores dismi- con más frecuencia que los esporádicos. Así, se
nuidos de vitamina B12 apoyan el diagnóstico de debe investigar en primer lugar el duodeno para
gastritis autoinmune, que se puede manifestar intentar localizar estos tumores. Los gastrinomas
como anemia perniciosa [13]. También se ha asociados con el SZE esporádico están más a
observado hipergastrinemia en otros trastornos menudo localizados en el páncreas (50-60%) y
autoinmunes, como artritis reumatoide, vitíli- son más frecuentemente solitarios y de mayor
go, diabetes mellitus, feocromocitoma, alopecia tamaño. Algunas publicaciones han sugerido una
areata, síndrome de Sjögren o tiroiditis de Hashi- tasa mayor de transformación maligna y de
moto [14-16]. metástasis asociadas en el SZE esporádico en
La gastritis crónica atrófica secundaria a la comparación con los gastrinomas relacionados
infección crónica por H. pylori se asocia con un con NEM-I, pero esto no se ha confirmado en
pH gástrico elevado, y el diagnóstico puede con- estudios posteriores [24-27]. La hipergastrinemia
firmarse con la presencia de atrofia (y en ocasio- prolongada, particularmente la asociada a NEM-I,
nes del propio microorganismo) en las biopsias puede conducir a la hiperplasia de células ECL
del cuerpo gástrico. y en algunos casos al desarrollo de tumores
El grado de hipergastrinemia en ambos tipos neuroendocrinos (tumores carcinoides gástricos
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de gastritis atrófica puede oscilar de leve a seve- tipo II). Los tumores carcinoides gástricos tipo II
ra, aunque lo más frecuente es encontrar hiper- ocurren en el 20% de los gastrinomas asociados
gastrinem ia moderada (< 10 veces por encima a NEM-I en comparación con el 1% que se pro-
del valor superior de la normalidad) [3]. ducen en los casos de gastrinomas esporádicos
[28, 29].
Hipergastrinemia asociada
con un pH gástrico ácido (pH ≤ 2) Otras causas de hipergastrinemia

La hipergastrinemia asociada con pH gástrico Además de las causas más importantes


ácido es causada a menudo por tumores produc- de hipergastrinemia mencionadas previamente,
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existen otras afecciones mucho más raras que estos pacientes pueden presentar concentracio-
pueden producir hipergastrinemia (tabla 1), pero nes de gastrina sérica en el rango que se ve en
muchas de ellas se pueden deducir de la historia el SZE, probablemente esté en relación con una
clínica. infección por H. pylori asociada [33, 34]. Con la
hemodiálisis no parecía observarse una disminu-
Posvagotomía (sin antrectomía) ción de la concentración de gastrina, aunque con
el trasplante renal se normalizaban los valores
El tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica de gastrina [35]. Sin embargo, un estudio más
antes de la década de 1980 incluía la vagotomía, reciente demostró una reducción de la concen-
truncal, selectiva o supraselectiva. La vagoto- tración de gastrina a los 3 meses de la diálisis,
mía causa una disminución de la secreción ácida aunque los valores seguían siendo más altos que
gástrica al perderse la estimulación vagal media- en los controles [36].
da por acetilcolina de las células parietales del
estómago y, de este modo, se produce hipergas- Obstrucción pilórica
trinemia, que en este contexto suele ser modera-
da, en torno a 200 pg/ml [11, 30]. Sin embargo, Feurle et al. [37] estudiaron los cambios que
el origen de la hipergastrinemia se debía a su se producían en la producción de ácido gástrico
liberación antral, pues cuando se añadía una y en las concentraciones de gastrina sérica en
antrectomía a la vagotomía en el tratamiento de la pacientes con obstrucción pilórica secundaria a
úlcera péptica para abolir la secreción ácida, no úlcera péptica, observando una marcada eleva-
se producía hipergastrinemia [3, 11]. ción de las concentraciones de gastrina sérica
en pacientes con obstrucción, que disminuían a
Síndrome del antro gástrico retenido los 8 días de resolverse ésta, lo que sugería que
el aumento en la concentración podría relacio-
Este síndrome se observaba en pacientes narse con factores mecánicos adicionales. Éste
con úlcera péptica recurrente después de una y otros estudios han mostrado elevaciones de
gastrectomía parcial con reconstrucción con Bill- la concentración de gastrina sérica en pacientes
roth II, cuando la cirugía constituía el tratamiento con obstrucción pilórica, desde 2 veces el límite
clave [31] y era debido a una resección antral superior de la normalidad hasta concentraciones
incompleta, aislándose tejido productor de gas- de 800 pg/ml [38].
trina en el asa aferente de la anastomosis de
Billroth II. La exposición a la secreción alcalina Miscelánea
del tejido antral residual en el muñón duodenal
(que quedaba por tanto excluido del ácido) causa Sólo un estudio ha mostrado una pequeño
una hipergastrinemia que generalmente es leve- aumento, aunque estadísticamente significativo,
moderada (aproximadamente 2-3 veces el límite de la concentración de gastrina en pacientes con
superior de la normalidad) [32], pero el test de enfermedad de Crohn (con una media de 47,5
estimulación con secretina produce una marca- a 74,4 pg/ml) a pesar de una baja incidencia de
da disminución de la concentración de gastrina infección por H. pylori, sin encontrar diferencias
sérica, en lugar del aumento que se observa en en cambio en los pacientes con colitis ulcerosa
el gastrinoma [3]. Actualmente es muy raro ver [39]. También se ha observado aumento de la
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este síndrome. concentración de gastrina en pacientes VIH


positivos sin evidencia de SIDA en comparación
Insuficiencia renal crónica con pacientes VIH positivos pero sin desarrollo
de SIDA [40], pero los mecanismos subyacentes
La gastrina se elimina parcialmente de la no están claros. Aunque algunos estudios han
circulación sistémica gracias al aclaramiento sugerido una asociación entre la hipercalcemia y
renal, por lo que es frecuente encontrar hipergas- la hipergastrinemia, una investigación en 52 pa-
trinemia en los pacientes con fallo renal crónico, cientes consecutivos con hiperparatiroidismo pri-
siendo su grado proporcional al del deterioro de mario mostró que había otras causas alternativas
la función renal [3, 33]. Aunque hasta el 10% de responsables además de la hipercalcemia, como
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tener un síndrome NEM-I, estar infectado por H. Fármacos de supresión ácida: IBP y anti-H2
pylori o medicarse con IBP [41].
Se ha documentado bien que los IBP y los
Falsa elevación de la concentración de gastrina anti-H2 producen una elevación leve-moderada
de la concentración de gastrina, al provocar una
Romeo et al. describieron el caso de un hipoclorhidria que causa una pérdida del feed-
paciente con una falsa elevación de gastrina que back de inhibición de la secreción de gastrina. Sin
condujo a un diagnóstico inicial erróneo de SZE. embargo, habitualmente el grado de elevación
Posteriormente se demostró que la hipergastrine- de la concentración de gastrina es moderado
mia se debía a la interferencia de la muestra del (< 3 veces el límite superior de la normalidad) y
suero del paciente, marcadamente lipémico, con sólo el 2% de los que toman IBP desarrollan con-
el radioinmunoensayo [42]. Sin embargo, es posi- centraciones superiores a los 400 pg/ml [3], alcan-
ble que este fenómeno se produjera al no emplear zando su valor máximo durante el primer año de
un análisis no estándar. La mayoría de los labora- tratamiento con IBP, sin aumentar posteriormente
torios utilizan actualmente análisis estándar, que [44, 45]. Los valores elevados de gastrina sérica
no parecen producir tales interferencias al medir vuelven a la normalidad después de suspender
las concentraciones de gastrina [3]. los IBP durante 1 semana [46]. Recientemente,
Goldman et al. han descrito un caso con la prueba
Situaciones clínicas habituales de estimulación con secretina positivo en relación
causantes de hipergastrinemia con el tratamiento con IBP [15].
que pueden enmascarar Los IBP pueden retrasar el diagnóstico de
el diagnóstico de sZE SZE al conseguir el control de los síntomas
de los pacientes, como sucede con la úlcera
El diagnóstico de SZE puede realizarse de péptica convencional; sin embargo, la principal
forma relativamente fácil si la concentración preocupación es si resulta segura la suspensión
de gastrina sérica en ayunas es > 100 veces el de los IBP antes de medir la concentración sérica
límite superior de la normalidad, en presencia de gastrina cuando cabe la posibilidad de que
de una secreción gástrica ácida (con pH < 2], exista un SZE y el riesgo de desencadenar así la
pero sólo en el 4,9-9% de los pacientes con SZE complicación de una úlcera péptica. Murugesan
se encuentran valores tan elevados [43]. Con et al. [3] proponen la suspensión de los IBP y
frecuencia se determinan concentraciones de anti-H2 al menos 1 semana antes de la medición
gastrina > 10 veces pero < 100 veces el límite de la concentración de gastrina. Si existe una alta
superior de la normalidad (hipergastrinemia leve- sospecha de SZE, sugieren bien sustituir los IBP
moderada), y hasta dos tercios de los pacientes por anti-H2 y determinar la concentración sérica
presentan concentraciones séricas de gastrina de gastrina después de pasar 12 horas tras la
< 10 veces el límite superior de la normalidad suspensión de los anti-H2, bien realizar estudios
[43], dificultando todo ello el diagnóstico de SZE. de imagen, como una TC, una ecoendoscopia
Además, a menudo los gastrinomas son peque- y/o una gammagrafía con octreótido marcado
ños y multicéntricos y los estudios de imagen no con 111In como alternativa para evaluar la presen-
pueden ayudar a establecer el diagnóstico. Sin cia de un posible gastrinoma sin necesidad de
embargo, como el 60-90% de estos tumores son suspender los IBP. Sin embargo, estos estudios
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malignos [43], pueden extenderse y generar com- pueden dar resultados negativos, sobre todo en
plicaciones serias, al producir úlceras pépticas en los casos de gastrinomas pequeños.
particular, es importante investigar siempre si la
causa de la hipergastrinemia se debe a un SZE. Infección por H. pylori
Dos situaciones clínicas, por un lado el con-
sumo de inhibidores del ácido y por otro la infec- Las consecuencias de la infección por H.
ción por H. pylori, pueden conducir a un aumento pylori sobre la secreción gástrica son diferentes
en la concentración de gastrina sérica en ayunas según consideremos el momento agudo o la fase
y, además, dificultar la interpretación de la hiper- crónica y, en este segundo caso, según la topo-
gastrinemia. grafía pincipal de la colonización (corporal, antral)
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y su extensión, así como de la intensidad de la de la somatostatina sobre la secreción ácida se


gastritis acompañante. Los dos mecanismos pierde en presencia de H. pylori [7], pero que se
potenciales por los que la infección por H. pylori recupera tras su erradicación [50, 51]. Se han
puede producir hipergastrinemia se presentan en propuesto varios mecanismos por los que H.
la figura 2. En la gastritis inducida por H. pylori pylori produce una disminución de la concen-
de predominio antral, existe una inhibición de tración de somatostatina, entre ellos: la propia
la liberación de somatostatina que conduce a inflamación antral, mediada por citocinas [52], la
una elevación de la concentración de gastrina, producción de amonio intraluminal gracias a la
un aumento posterior de la secreción ácida y ureasa de H. pylori, que disminuiría la liberación
posiblemente la formación de una úlcera duo- fisiológica de somatostatina mediada por ácido
denal. En cambio, en la gastritis crónica atrófica, [52] y la reducción de células D que producen la
la hipoclorhidria induce una hiperplasia de las somatostatina [50, 54, 55].
células G y, de ese modo, causa hipergastrine- En varios estudios se ha observado una dis-
mia [3, 47]. La infección por H. pylori produce minución de la concentración sérica de gastrina
generalmente una elevación de la concentración hasta alcanzar valores dentro de la normalidad
de la gastrina sérica basal de 2 veces el límite transcurridos 6 meses de la erradicación del H.
superior de la normalidad, y de hasta 6 veces tras pylori [56-58], por lo que ante una hipergastri-
la ingesta de comida o tras la estimulación con el nemia leve-moderada en probable relación con
péptido liberador de la gastrina [3]. el germen sería razonable realizar una terapia
Wagner et al. observaron que los pacientes erradicadora y repetir la concentración sérica
con gastritis activa secundaria a una infección de gastrina 6 meses después. Hay que tener
por H. pylori tenían concentraciones séricas en cuenta que la recurrencia de una infección
de gastrina más altas y que el grado de hiper- por H. pylori se asocia con una reelevación de
gastrinemia se relacionaba con la severidad de los niveles de gastrina [59], pero si se descarta
la inflamación mucosa [48]. En la gastritis de la recurrencia, en caso de que la concentración
predominio antral (en ausencia de atrofia gás- de gastrina persista elevada y no haya evidencia
trica], la infección por H. pylori se asocia con de atrofia gástrica, deberían considerarse otras
una disminución de la concentración sérica de causas de hipergastrinemia [3].
somatostatina, de forma que no se inhibe la
secreción de gastrina [49]. Algunos estudios han Investigaciones que pueden
mostrado que parte del efecto inhibitorio normal ayudar a diagnosticar las causas
de hipergastrinemia leve-moderada

Hemos visto que en algunos casos de hiper-


gastrinemia la causa se confirma de forma rela-
Gastritis antral Gastritis corporal tivamente fácil con la historia clínica y realizando
por H. pylori atrófica por H. pylori pruebas iniciales sencillas. Sin embargo, muchos
pacientes con una sintomatología poco florida
↓ Somatostatina (particularmente los que están en tratamiento con
Hipoclorhidria
supresores del ácido) cursarán con una hipergas-
trinemia leve-moderada, y con frecuencia será
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↑ Gastrina Hiperplasia de células G necesario diferenciar si se debe o no a un SZE.


Una de las estrategias posibles a seguir es rea-
↑ Ácido gástrico lizar pruebas de imagen, pero como en muchas
↑ Gastrina
ocasiones pueden ser negativas (particularmente
si se trata de gastrinomas pequeños) y pueden
Úlcera duodenal Hiperplasia de células ECL asociar riesgos (derivados especialmente de la
radiación y las técnicas endoscópicas), deberían
Fig. 2. Mecanismos de inducción de hipergastrine- considerarse alternativas menos agresivas. Se
mia en infección por H. pylori. Adaptado de Muru- han desarrollado pruebas de estimulación para
gesan et al. [3]. tratar de distinguir entre causas de hipergas-
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M. T. Angueira Lapeña, G. de la Poza Gómez, G. Arranz de la Mata… 35

trinemia tumorales y no tumorales, como el de la gastrina. Pero, sin embargo, en los gastrino-
estimulación con secretina y con calcio. También mas prácticamente todas las células del antro
son útiles los estudios de secreción de ácido. son células G y apenas existen células D, por lo
que la secretina aporta un estímulo de liberación
Test de estimulación con secretina de gastrina sin que exista una oposición por
parte de la somatostatina. Así se explica que en
En condiciones normales, la secretina es pro- la mayoría de los pacientes con SZE se produzca
ducida por las células S duodenales en respuesta un gran aumento en la concentración sérica de
a una disminución del pH luminal que tiene lugar gastrina tras la perfusión de secretina (fig. 3).
tras la secreción ácida estimulada por la ingesta. Debido a que existen varios casos publicados
Su acción fundamental consiste en producir la de falsos positivos con el test de provocación
liberación de jugo pancreático, rico en bicarbo- con secretina en pacientes con aclorhidria por
nato, desde las células acinares pancreáticas, gastritis atrófica [63-65], incluido el caso de un
para neutralizar la secreción ácida gástrica. Esto paciente en tratamiento con IBP [15], probable-
no sólo genera un sistema de retroalimentación mente también sea necesaria la suspensión de
negativo al inhibir una nueva síntesis de secre- éstos previa realización de los tests de provoca-
tina, sino que también disminuye la secreción ción de la gastrina para que sean fiables [15, 43].
antral de gastrina. Los receptores de secretina se Así, no se ha descrito ningún resultado positivo
encuentran en la superficie de otras células endo- falso con el test de secretina entre los pacientes
crinas, incluyendo las del gastrinoma, y la esti- con pH < 2 [66].
mulación con secretina hace que estas células Frucht et al. [66] encontraron que la sensibili-
liberen la gastrina almacenada, lo que constituye dad del test de secretina era del 93% (índice de
la base del test de secretina [3]. confianza [IC], 76-99%) cuando se producía un
La razón por la cual los pacientes con SZE aumento de la concentración de gastrina > 110 pg/
incrementan las concentraciones de gastrina ml, y del 85% (IC, 66-96%) cuando el aumento
después de la perfusión de secretina no ha sido era > 200 pg/ml; el 75% de los pacientes mos-
establecida firmemente y, aunque originalmente tró aumento de la concentración de la gastrina
se denominó respuesta «paradójica» [60], pos- sérica a los 5 minutos, el 95% a los 10 minutos y
teriormente se sugirió que el incremento no es el 100% a los 15 minutos, siendo sólo el 6% los
paradójico, sino que se debe a las diferencias pacientes que mostraron elevación en la concen-
que existen entre la distribución de las células G tración sérica de gastrina a los 2 minutos. Estos
en individuos normales frente a los que muestran autores definieron por ello como prueba positiva
gastrinoma [61]. Las células G antrales se inhiben la que mostraba un aumento en la concentración
por un mecanismo paracrino gracias a la libera- sérica de gastrina > 200 pg/ml a los 15 minutos
ción de somatostatina desde las células D vecinas de un bolo i. v. de secretina de 2 U/kg administra-
[24]. Sin embargo, Gower et al. [62] demostraron dos en 10 ml de suero salino al 0,9%.
que la secretina estimula la liberación de gastrina La prueba de estimulación con secretina tam-
de las células G humanas derivadas de gastri- bién ha mostrado ser un predictor importante a
noma en cultivos celulares de corta duración. tener en cuenta en la recurrencia del gastrinoma
Además, Wolfe y Jensen. [24] mostraron que la tras la cirugía. La utilidad de esta prueba se ha
inhibición de gastrina inducida por la secretina revaluado recientemente en una gran cohorte
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está mediada por la estimulación de la liberación de pacientes. En 293 pacientes con SZE que se
de somatostatina y la consecuente inhibición sometieron a una prueba de estimulación con
paracrina de las células G antrales. Por ello, pare- secretina, Berna et al. [67] encontraron que la
ce que la secretina normalmente proporciona un concentración sérica de gastrina aumentaba en
potente estímulo para la liberación de somatos- 97-99% de los pacientes tras la estimulación con
tatina, con una estimulación relativamente menor secretina o calcio. En esta cohorte, la sensibilidad
de la liberación antral de gastrina. Debido a que de la prueba cuando la concentración de gastrina
las células D adyacentes liberan somatostatina, aumentaba > 200 pg/ml por encima de su con-
que inhibe a las células G, normalmente el efecto centración basal era del 83% y la especificidad
neto de la secretina es disminuir la liberación de del 100%.
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36 Varón de 57 años con hemorragia digestiva alta recidivante…

Antro normal Gastrinoma Antro normal


pH intragástrico normal pH intragástrico normal pH intragástrico aumentado*
Secretina Secretina Secretina
+ + +
+ Células D + Células D + Células D
+ – + – + –
Células G Células G Células G

Células D – Células D – Células D –

Efecto neto: secretina – Efecto neto: secretina + Efecto neto: secretina +

*Por hipoclorhidria asociada con gastritis atrófica o terapia antisecretora potente (IBP)

Fig. 3.  Mecanismos propuestos de resultados positivos en la prueba de estimulación con secretina en la hipo-
clorhidria y la aclorhidria. En condiciones normales (izquierda), la secretina estimula la producción de somatos-
tatina por las células D, resultando en una disminución neta de la secreción de gastrina por las células G. En un
tumor productor de gastrina (centro), no hay células D (representado por una cruz), de forma que la secretina
estimula la liberación de gastrina sin el efecto negativo de la somatostatina. De la misma forma, en situación
de hipoclorhidria (derecha), por una gastritis crónica atrófica o por una terapia con potentes antisecretores (p.
ej., IBP), el pH intragástrico aumentado disminuye la expresión de somatostatina en las células D (represen-
tado por una cruz), rompe el sistema de retroalimentación negativo haciendo que predomine la liberación de
gastrina, conduciendo a un resultado falso positivo en el test de secretina. Adaptado de Goldman et al. [15].

Si se utilizaba como criterio el aumento de la Test de estimulación con calcio


concentración de gastrina > 50%, la sensibilidad
era del 85%, reduciéndose la especificidad al El test de provocación con calcio se basa en
93%, lo cual no interesa en una prueba donde un principio similar al de secretina, de forma que
la especificidad debería ser el factor más impor- la administración de calcio estimula la liberación
tante, ya que el SZE es poco frecuente y, por de la gastrina almacenada en las células del
el contrario, la hipergastrinemia asociada a una gastrinoma. Las concentraciones de gastrina se
infección por H. pylori u otras situaciones es miden a intervalos regulares durante perfusión
mucho más frecuente; lo más importante enton- i.v. de 3 horas de duración de gluconato cálcico
ces es limitar los falsos positivos. Sin embargo, al 10% en dosis de 5 mg/kg. Más del 80% de
estos autores encontraron que, si se utilizaba los pacientes con gastrinoma muestran un incre-
como criterio positivo en la prueba de secreti- mento de la concentración sérica de gastrina
na un aumento de la concentración de gastrina > 200 pg/ml dentro de la tercera hora de perfu-
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> 120 pg/ml por encima de su concentración basal, sión [69].


la sensibilidad aumentaba al 94%, sin perder espe- En el estudio mencionado ya previamente,
cificidad (100%), por lo que sugieren replantear el Berna et al. encontraron una sensibilidad del 54%
actual criterio de positividad del test de secretina y una especificidad del 100% cuando se produ-
[67]. Además, confirman el papel de la prueba cía un aumento sobre la concentración sérica
como el de estimulación de primera línea en com- de gastrina basal > 395 pg/ml, mientras que si
paración con otras pruebas de provocación [67]. se utilizaba como criterio del test positivo un
También se ha utilizado con éxito el test de aumento del 50% sobre la concentración basal,
secretina junto con análisis rápidos de gastrina la sensibilidad aumentaba al 78%, pero con una
sérica intraoperatoriamente para confirmar la eli- caída de la especificidad al 83%. Lo que tiene
minación completa del tejido de gastrinoma [68]. aún mayor interés es que estos autores también
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M. T. Angueira Lapeña, G. de la Poza Gómez, G. Arranz de la Mata… 37

encontraron que aproximadamente el 38-50% de información sobre la localización del gastrinoma,


los pacientes con SZE confirmado que presenta- y que tampoco ayudan a diferenciar los gastrino-
ban un test de secretina negativo, tenían un test mas esporádicos de los asociados al síndrome
de estimulación con calcio positivo, sugiriendo de NEM-I [3, 67].
un papel de este último en los pacientes con
elevada sospecha de SZE y test de secretina Estudios de secreción de ácido gástrico
negativo [67].
De todas formas, el test de secretina es más Pese a que la secreción de ácido gástrico
sensible, más fácil de realizar (al evitar la nece- apenas se mida en la actualidad, el pH de la
sidad de una perfusión) y más corto, y, además, secreción gástrica es esencial en el diagnóstico
asocia menos efectos adversos que la prueba del SZE, y es fácil de conseguir mediante su
de estimulación con calcio, por lo que, de inicio, aspiración durante una endoscopia digestiva alta
es preferible realizar el test de estimulación con o con una sonda nasogástrica. Una hipergastri-
secretina. Sin embargo, como se ha señalado nemia con un pH > 2 casi nunca es debida a un
previamente, que es probable el test de estimu- SZE, a menos que el paciente esté en tratamiento
lación con calcio desempeñe algún papel en la con potentes fármacos supresores del ácido [18,
investigación de los pacientes con un test de 21, 43]. La producción basal de ácido (en inglés
estimulación con secretina negativo y en los que basal acid output, con las siglas BAO) se mide
exista una elevada sospecha de SZE. Otras prue- habitualmente tras 8 horas de ayuno durante
bas, como la de estimulación con la ingesta y la noche, porque existe un ritmo circadiano de
con el glucagón parecen tener menor utilidad [3]. producción de ácido, y la concentración es más
Cabe reseñar que ninguno de estos tests aporta baja por la mañana antes del desayuno y más

Gastrina sérica en ayunas

¿pH gástrico?

pH ≤ 2 pH > 2

Gastrina > 1.000 pg/ml Gastrina < 1.000 pg/ml ¿Tratamiento supresor ácido?
Considerar causas Sí
poco frecuentes No

Test de provocación con: Biopsia del cuerpo


• Secretina gástrico con atrofia
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• Calcio (si el test de secretina es negativo)


Positivos ¿Autoinmune? ¿H. pylori?
Síndrome de Zollinger-Ellison (determinar
autoanticuerpos,
vitamina B12)
Localización y ¿Esporádico o asociado
estadificación tumoral a NEM-I? Considerar suspender fármacos
y repetir determinación gastrina

Fig. 4. Algoritmo de actuación ante una hipergastrinemia. Adaptado de Murugesan et al. [3].
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38 Varón de 57 años con hemorragia digestiva alta recidivante…

alta por la tarde. El valor BAO se eleva en más del 2. Jassel SV, Ardill JE, Fillmore D, Bamford DB, O’Connor
90% en los pacientes con SZE, resultando mayor FA, Buchanan KD. The rise in circulating gastrin with age
o igual a 15 mEq/hora entre los pacientes sin is due to increases in gastric autoimmunity and Helico-
bacter pylori infection. QJM. 1999;92:373-7.
cirugía gástrica previa (que reduce la producción
3. Murugesan SV, Varro A, Pritchard DM. Review arti-
de ácido], y mayor o igual a 5 mEq/hora entre
cle: strategies to determine whether hypergastrinae-
los derivados a cirugía gástrica para disminuir la mia is due to Zollinger-Ellison syndrome rather than a
secreción ácida [18]. Los estudios de secreción more common benign cause. Aliment Pharmacol Ther.
de ácido gástrico también ayudan a evaluar la 2009;15:1055-68.
respuesta al tratamiento antisecretor [3]. 4. Annibale B, Aprile MR, D’ambra G, Caruana P, Bordi
C, Delle Fave G. Cure of Helicobacter pylori infection
Algoritmo de actuación in atrophic body gastritis patients does not improve
ante una hipergastrinemia mucosal atrophy but reduces hypergastrinemia and its
related effects on body ECL-cell hyperplasia. Aliment
Pharmacol Ther. 2000;14:625-34.
La prevalencia de hipergastrinemia está en
5. Arroyo Villarino MT, Lanas Arbeloa A, Esteva Díaz F,
aumento debido a la utilización, cada vez más Ortego Fernández de Retana J, Sainz Samitier R. Effects
amplia, de los fármacos inhibidores del ácido. En of long-term treatment with lansoprazole and omepra-
algunos casos pueden enmascarar y retrasar el zole on serum gastrin and the fundic mucosa. Rev Esp
diagnóstico de SZE, el cual es preciso reconocer Enferm Dig. 1997;89:347-56.
porque un gastrinoma puede extenderse y pro- 6. Freston JW. Long term acid control and proton pump
ducir complicaciones serias que pongan en com- inhibitors: interactions and safety issues in perspective.
promiso la vida del enfermo. Los IBP y los anti-H2 Am J Gastroenterol. 1997;92:S51-7.
producen una hipergastrinemia leve-moderada, 7. Schubert ML. Gastric secretion. Curr Opin Gastroen-
terol. 2007;23:595-601.
que en la mayoría de los casos se resuelve al
8. Dockray GJ. Clinical endocrinology and metabolism.
suspender el tratamiento. La causa más frecuen-
Gastrin. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004;18:
te de hipergastrinemia sigue siendo la gastritis 555-68.
crónica atrófica autoinmune o la asociada al H. 9. Dockray GJ, Varro A, Dimaline R, Wang T. The gastrins:
pylori. Sin embargo, y aunque raro, debe pensar- their production and biological activities. Annu Rev
se también en un SZE cuando la concentración Physiol. 2001;63:119-39.
sérica de gastrina esté elevada, aun cuando exis- 10. Rehfeld JF. The art of measuring gastrin in plasma:
ta un consumo concomitante de IBP que pueda a dwindling diagnostic discipline? Scand J Clin Lab
enmascarar los síntomas. Una concentración Invest. 2008;68:353-61.
11. Orlando LA, Lenard L, Orlando RC. Chronic hyper-
de gastrina > 1.000 pg/ml en presencia de una
gastrinemia: causes and consequences. Dig Dis Sci.
secreción gástrica ácida (pH < 2) es virtualmente
2007;52:2482-9.
diagnóstica de SZE, y, llegados hasta este punto, 12. Burkitt MD, Pritchard DM. Review article: pathoge-
los siguientes estudios deberían ir dirigidos a la nesis and management of gastric carcinoid tumours.
búsqueda de la localización del tumor. En cam- Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:1305-20.
bio, ante grados moderados de hipergastrinemia, 13. Lahner E, Norman GL, Severi C, Encabo S, Shums Z,
que por otro lado son mucho más frecuentes, se Vannella L, et al. Reassessment of intrinsic factor and
precisan más investigaciones, tales como los test parietal cell autoantibodies in atrophic gastritis with
de estimulación. Murugesan et al. [3] proponen el respect to cobalamin deficiency. Am J Gastroenterol.
Fotocopiar sin autorización es un delito

2009;104:2071-9.
algoritmo de actuación ante una hipergastrinemia
14. Del Valle J. A 65-year-old woman with recurrent
que se muestra en la figura 4.
duodenal erosions and an increased gastrin level:
approach to a patient with hypergastrinemia. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2007;5:1024-6.
15. Goldman JA, Blanton WP, Hay DW, Wolfe MM. False-
BIBLIOGRAFÍA positive secretin stimulation test for gastrinoma associa-
ted with the use of proton pump inhibitor therapy. Clin
1. Peach HG, Barnett NE. Determinants of basal plasma Gastronterol Hepatol. 2009;7:600-2.
gastrin levels in the general population. J Gastroenterol 16. Lahner E, Centanni M, Agnello G, Gargano L, Van-
Hepatol. 2000;15:1267-71. nella L, Iannoni C, et al. Occurrence and risk factors for
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
M. T. Angueira Lapeña, G. de la Poza Gómez, G. Arranz de la Mata… 39

autoimmune thyroid disease in patients with atrophic 32. Webster MW, Barnes EL, Stremple JF. Serum gastrin
body gastritis. Am J Gas. 2008;121:136-41. levels in the differential diagnosis of recurrent peptic
17. Zollinger RM, Ellison EH. Primary peptic ulcerations ulceration due to retained gastric antrum. Am J Surg.
of the jejunum associated with islet cell tumours of the 1978;135:248-52.
pancreas. Ann Surg. 1955;142:709-28. 33. Hallgren R, Karlsson FA, Lundqvist G. Serum level of
18. Roy PK, Venzon DJ, Feigenbaum KM, Koviack PD, immunoreactive gastrin: influence of kidney function.
Bashir S, Ojeaburu JV, et al. Gastric secretion in Zollin- Gut. 1978;19:207-13.
ger-Ellison syndrome. Correlation with clinical expresion, 34. Watanabe H, Hiraishi H, Ishida M, Kazama J, Terano
tumour extent and role in diagnosis, a prospective NIH A. Pathophysiology of gastric acid secretion in patients
study of 235 patients and a review of 984 cases in the with chronic renal failure: influence of Helicobacter
literature. Medicine (Baltimore). 2001;80:189-222. pylori infection. J Intern Med. 2003;254:439-46.
19. Wermer P. Genetic aspects of adenomatosis of 35. Korman MG, Laver MC, Hansky J. Hypergastrinae-
endocrine glands. Am J Med. 1954;16:363-71. mia in chronic renal failure. Br Med J. 1972;1:209-10.
20. Lamers CB, Stadil F, Van Tongeren JH. Prevalence of 36. Borazan A, Cavdar Z, Saglam F. The effect of renal
endocrine abnormalities in patients with the Zollinger- replacement therapies on serum gastrointestinal system
Ellison syndrome and in their families. Am J Med. hormones. Ren Fail. 2007;29:1019-23.
1978;64:607-12. 37. Feurle G, Ketterer H, Becker HD, Creutzfeldt W. Cir-
21. Roy PK, Venzon DJ, Shojamanesh H, Abou-Saif A, cadian serum gastrin concentrations in control persons
Peghini P, Doppman JL, et al. Zollinger Ellison syndrome. and in patients with ulcer disease. Scand J Gastroente-
Clinical presentation in 261 patients. Medicine (Baltimo- rol. 1972;7:177-83.
re). 2000;79:379-411. 38. Tani M, Shimazu H. Meat-stimulated gastrin release
22. Trump D, Farren B, Wooding C, Pang JT, Besser GM, and acid secretion in patients with pyloric stenosis. Gas-
Buchanan KD, et al. Clinical studies of multiple endocri- troenterology. 1977;73:207-10.
ne neoplasia type 1 (MEN 1). QJM. 1996;89:653-69. 39. Triantafillidis JK, Tzourmakliotis D, Peros G, Merikas E,
23. Skogseid B, Eriksson B, Lundqvist G, Lörelius LE, Barbatzas C, Cheracakis P, et al. Serum gastrin levels in
Rastad J, Wide L, et al. Multiple endocrine neoplasia patients with inflammatory bowel disease. Hepatogas-
type 1: a 10-year prospective screening study in four troenterology. 2003;50 Suppl 2:315-7.
kindreds. J Clin Endocrinol Metab. 1991:73:281-7. 40. Fabris P, Pilotto A, Bozzola L, Tositti G, Soffiati G,
24. Wolfe MM, Jensen RT. Zollinger-Ellison syndrome. Manfrin V, et al. Serum pepsinogen and gastrin levels in
Current concepts in diagnosis and management. N HIV-positive patients: relationship with CD4 + cell count
Engl J Med. 1987;317:1200-9. and Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol
25. Zollinger RM, Ellison EC, O’Dorisio TM, Sparks J. Thir- Ther. 2002;16:807-11.
ty years’ experience with gastrinoma. World J Surg. 41. Corleto VD, Minisola S, Moretti A, Damiani C, Grossi
1984;8:427-35. C, Ciardi S, et al. Prevalence and causes of hypergas-
26. Kaplan EL, Horvath K, Udekwu A, Straus F II, Schark C, trinemia in primary hyperparathyroidism: a prospective
Ferguson DJ, et al. Gastrinomas: a 42-year experience. study. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:4554-8.
World J Surg. 1990;14:365-75. 42. Romeo DP, Weesner RE, Giannella RA. Misdiagnosis
27. Pipeleers-Marichal M, Donow C, Heitz PU, Kloppel G. of the Zollinger-Ellison syndrome due to hyperlipidemia.
Pathologic aspects ofgastrinomas in patients with Zollin- Gastroenterology. 1990;99:1511-3.
ger-Ellison syndrome with and without multiple endocri- 43. Berna MJ, Hoffmann KM, Serrano J, Gibril F, Jensen
ne neoplasia type I. World J Surg. 1993;17:481-8. RT. Serum gastrin in Zollinger-Ellison syndrome: I. Pros-
28. Gibril F, Schumann M, Pace A, Jensen RT. Multiple pective study of fasting serum gastrin in 309 patients
endocrine neoplasia type 1 and Zollinger-Ellison syndro- from the National Institutes of Health and comparison
me: a prospective study of 107 cases and comparison with 2229 cases from the literature. Medicine (Baltimo-
with 1009 cases from the literature. Medicine (Baltimo- re). 2006;85:295-330.
Fotocopiar sin autorización es un delito

re). 2004;83:43-83. 44. Lamberts R, Creutzfeldt W, Struber HG, Brunner G,


29. Borch K, Ahren B, Ahlman H, Falkmer S, Granerus G, Solcia E. Long-term omeprazole therapy in peptic ulcer
Grimelius L. Gastric carcinoids: biologic behaviour and disease: gastrin, endocrine cell growth, and gastritis.
prognosis after differentiated treatment in relation to Gastroenterology. 1993;104:1356-70.
type. Ann Surg. 2005;242:64-73. 45. Koop H, Klein M, Arnold R. Serum gastrin levels
30. Trudeau WL, McGuigan JE. Serum gastrin levels during long-term omeprazole treatment. Aliment Phar-
in patients with peptic ulcer disease. Gastroenterol. macol Ther. 1990;4:131-8.
1970;59:6-12. 46. Festen HP, Thijs JC, Lamers CB, Jansen JM, Pals G,
31. Scobie BA, McGill DB, Priestly JT, Rovelstad RA. Exclu- Frants RR, et al. Effect of oral omeprazole on serum gas-
ded antrum simulating the Zollinger-Ellison syndrome. trin and serum pepsinogen I levels. Gastroenterology.
Gastroenterology. 1964;47:184-90. 1984;87:1030-4.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
40 Varón de 57 años con hemorragia digestiva alta recidivante…

47. Bixquert M. Fisiopatología de la secreción gástrica e endoscopic gastrin test before and after Helicobacter
influencia de Helicobacter pylori. En: Boixeda D, Martín pylori eradication. Gut. 2000;46:20-6.
de Argila C. Infección por Helicobacter pylori ¿Más allá 59. Chen TS, Tsay SH, Chang FY, Lee SD. Effect of era-
del límite? Prous Science (Barcelona). 2001;1:141-55. dication of Helicobacter pylori on serum pepsinogen
48. Wagner S, Haruma K, Gladziwa U, Gladziwa U, I, gastrin, and insulin in duodenal ulcer patients: a
Soudah B, Gebel M, et al. Helicobacter pylori infection 12-month follow-up study. Am J Gastroenterol. 1994;89:
and serum pepsinogen A, pepsinogen C, and gastrin in 1511-4.
gastritis and peptic ulcer: significance of inflammation 60. Isenberg JI, Walsh JH, Passaro E, Moore EW, Grossman
and effect of bacterial eradication. Am J Gastroente- MI. Unusual effect of secretin on serum gastrin, serum
rol. 1994;89:1211-8. calcium, and gastric acid secretion of a patient with
49. Tham TC, Chen L, Dennison N, Johnston CF, Collins suspected Zollinger-Ellison syndrome. Gastroenterology.
JS, Ardill JE, et al. Effect of Helicobacter pylori eradica- 1972;62:626-31.
tion on antral somatostatin cell density in humans. Eur J 61. Chiba T, Yamatani T, Yamaguchi A, Morishita T, Naka-
Gastroenterol Hepatol. 1998;10:289-91. mura A, Kadowaki S, et al. Mechanism for increase of
50. Moss SF, Legon S, Bishop AE, Polak JM, Calam J. gastrin release by secretin in Zollinger-Ellison syndrome.
Effect of Helicobacter pylori on gastric somatostatin in Gastroenterology. 1989;96:1439-44.
duodenal ulcer disease. Lancet. 1992;340:930-2. 62. Gower WR Jr, Buzogany JA Jr, Ellison EC, Knierim TH,
51. Queiroz DM, Mendes EN, Rocha GA, Moura SB, Fabri PJ. Control of gastrin release in cultured gastrino-
Resende LM, Barbosa AJ, et al. Effect of Helicobacter ma-derived G cells. Surgery. 1988;104:424-30.
pylori eradication on antral gastrin- and somatostatin- 63. Feldman M, Schiller LR, Walsh JH, Fordtran JS,
immunoreactive cell density and gastrin and somatos- Richardson CT. Positive intravenous secretin test in
tatin concentrations. Scand J Gastroenterol. 1993;28: patients with achlorhydria-related hypergastrinemia.
858-64. Gastroenterology. 1987;93:59-62.
52. Sumii M, Sumii K, Tari A, Kawaguchi A, Yamamoto G, 64. Hixson LJ, Morgan TR, Sampliner RE. False-positive
Fukino Y, et al. Expression of antral gastrin and somatos- secretin-KABI provocation test associated with achlor-
tatin mRNA in Helicobacter pylori-infected subjects. Am hydria. J Clin Gastroenterol. 1988;10:201-4.
J Gastroenterol. 1994;89:1515-9. 65. Malagelada JR, Glanzman SL, Go VL. Laboratory
53. Kelly SM, Crampton JR, Hunter JO. Helicobacter diagnosis of gastrinoma. II: a prospective study of gas-
pylori increase gastric antral juxtamucosal pH. Dig Dis trin challenger tests. Mayo Clin Proc. 1982;57:219-6.
Sci. 1993;38:129-31. 66. Frucht H, Howard JM, Slaff JI, Wank SA, McCarthy
54. Graham DY, Lew GM, Lechago J. Antral G-cell and DM, Maton PN, et al. Secretin and calcium provocative
D-cell numbers in Helicobacter pylori infection: effect tests in the Zollinger-Ellison syndrome. A prospective
of H. pylori eradication. Gastroenterology. 1993;104: study. Ann Intern Med. 1989;111:713-22.
1655-60. 67. Berna MJ, Hoffmann KM, Long SH, Serrano J, Gibril
55. Liu Y, Vosmaer GD, Tytgat GN, Xiao SD, Ten Kate FJ. F, Jensen RT. Serum gastrin in Zollinger-Ellison syndrome:
Gastrin (G) cells and somatostatin (D) cells in patients with II. Prospective study of gastrin provocative testing in
dyspeptic symptoms: Helicobacter pylori associated and 293 patients from the National Institutes of Health and
non-associated gastritis. J Clin Pathol. 2005;58:927-31. comparison with 537 cases from the literature. Evalua-
56. Ohkusa T, Miwa H, Nomura T, Asaoka D, Kurosawa A, tion of diagnostic criteria, proposal of new criteria, and
Sakamoto N, et al. Improvement in serum pepsinogens correlations with clinical and tumoral features. Medici-
and gastrin in long-term monitoring after eradication of ne (Baltimore). 2006;85:331-64.
Helicobacter pylori: comparison with H. pylori-negative 68. Kato M, Imamura M, Hosotani R, Shimada Y, Doi R,
patients. Aliment Pharmacol Ther. 2004;1:25-32. Itami A, et al. Curative resection of microgastrinomas
57. El-Omar EM, Oien K, El-Nujumi A, Gillen D, Wirz based on the intraoperative secretin test. World J Surg.
A, Dahill, S, et al. Helicobacter pylori infection and 2000;24:1425-30.
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chronic gastric acid hyposecretion. Gastroenterology. 69. Lamers CG, Van Tongeren JH. Comparative study
1997;113:15-24. of the value of the calcium, secretin, and meal stimu-
58. Iijima K, Ohara S, Sekine H, Koike T, Kato K, Asaki S, lated increase in serum gastrin to the diagnosis of the
et al. Changes in gastric acid secretion assayed by Zollinger-Ellison syndrome. Gut. 1977;18:128-35.