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Libro Hernia Inguinal PDF
Libro Hernia Inguinal PDF
Hernia
inguinocrural
Hernia
inguinocrural
Fernando Carbonell Tatay
Director
Valencia, 2001
A la memoria de D.
Antonio de Gimbernat y Arbs y, con l, a
todos los cirujanos espaoles que durante
muchos aos han ejercido con dedicacin
la mayora de las veces sin publicar sus
resultados.
Agradecimientos
El captulo primero, Aproximacin histrica al conocimiento de la hernia, no se
podra haber hecho sin la extraordinaria
amabilidad, paciencia y facilidades que me
ha prodigado D. Jos Antonio Daz Rojo,
Titulado Superior Especializado del CSIC,
del Instituto de Historia de la Ciencia y Documentacin Lpez Piero y de la Biblioteca y Museo Histrico-Mdico de la Facultad
de Medicina de Valencia, de donde se ha
extrado una gran parte de la documentacin grfica y terica.
De la misma manera, la Profesora Titular del Departamento de Historia de la Medicina y Documentacin, de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Valencia,
D. M. Jos Bguena Cervellera, desde el
primer momento, nos abri las puertas de
acceso a toda la documentacin y ha tenido la extraordinaria amabilidad de leer y
supervisar todo el texto, demostrando tambin una gran paciencia, cario e inters
por este proyecto, que sin ella no hubiera
sido posible.
Prefacio
Un libro-tratado sobre la hernia
este proyecto.
interesaba.
Prlogo
Vaya por delante mi agradecimiento al
espaoles.
Catedrtico de Ciruga
Presidente de la Asociacin
Espaola de Cirujanos
Sumario
Captulo 1.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Captulo 2.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
- El periodo clsico (460-146 a. de C.): medicina Griega. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
- El periodo greco romano (146 a. de C. al 476 d. de C.).
....................
21
......................................
23
...........................................
23
............
24
...................
95
..............................................................................
104
Captulo 3............................................................................111
Anatoma de la regin
inguinoabdominal e inguinocrural
Francisco Martnez Soriano
Regin inguinocrural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
- Lmites y referencias externas.
- Planos superficiales.
- Plano muscular, pared anterior del conducto inguinal
y orificio superficial, msculos y ligamentos.
- Planos retromusculares, pared posterior del conducto inguinal,
fascia trasversalis y tejido celular preperitoneal.
- Arterias y venas.
- Nervios.
Regin inguinocrural o femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
- Lmites y referencias externas.
- Planos superficiales, tejido celular subcutneo, fascias, vasos,
nervios y linfticos.
- Plano muscular, anillo crural y conducto crural.
Relacin de sinnimos y epnimos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Captulo 4............................................................................127
Etiopatogenia. ltimos avances
y conceptos actuales
J. A. Flinch Carbonell, J. Luis Ponce Marco
Teora congnita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Factores anatmicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Factores biolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
- El colgeno.
- Desnutricin y toxinas.
- El tabaco.
- Yatrogenia.
Factores ambientales.
..............................................................
132
Captulo 5............................................................................135
Clasificacin
Fernando Carbonell Tatay
Conceptos generales: Hernia congnita y adquirida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
- Hernia primaria, reproducida, reductible, incarcerada
y estrangulada.
Clasificacin segn el contenido del saco: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
- Hernia de Ritcher, de Littr, deslizada.
Clasificacin basada en conceptos anatmicos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
- Oblcua externa o indirecta, oblcua interna o directa,
hernia crural.
Clasificacin especfica de la hernia crural: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
- Conceptos anatmicos clsicos.
- Anomalas del orificio de salida, hernias prevasculares,
retrovasculares, de Velpeau, etc.
- Anomalas del trayecto, hernia pectnea,
de Cooper multisacular, etc.
Clasificaciones para la hernia inguinal con nombres propios: . . . . . . . . . . . .139
- Clasificacin de Corbellini.
- Clasificacin de Casten.
- Clasificacin de Mc Vay.
- Clasificacin de Gilbert.
- Clasificacin de Nyhus.
- Clasificacin de Rutkow y Robbins.
- Clasificacin de Bendavid.
- Clasificacin de Stoppa.
Clasificacin para las hernias recidivadas.
- Clasificacin de Campanelli.
....................................
......................
145
145
Captulo 6............................................................................147
Exploracin clnica
Fernando Carbonell Tatay
Examen de las regiones inguinal y crural.
Cmo diagnosticaremos una hernia?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147
Diagnstico diferencial.
Situaciones que nos podemos encontrar.
Examen del conducto inguinal en el hombre.
Modo de explotar al paciente y diferenciar una hernia inguinal
directa de una indirecta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148
Exploracin de la regin crural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148
La regin inguinocrural en la mujer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149
Captulo 7............................................................................151
Exploraciones especiales: radiodiagnstico
Luis Mart Bonmat
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151
La radiologa simple.
La herniografa.
La ecografa.
La Tomografa Axial Computerizada (TAC).
La Resonancia Nuclear Magntica (RNM).
Pautas globales y resumen.
Captulo 8............................................................................157
Las prtesis
P. Negro, D. Propsito, F. Gossetti, M. Carboni, L. DAmore
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157
Materiales protsicos para la reparacin herniaria.
Clasificacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157
Referencias histricas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
Clasificacin, caractersticas y propiedades
de las prtesis sintticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
Prtesis no reabsorbibles: polister, polipropileno,
politetrafluoruroetileno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
Prtesis reabsorbibles, cido poligliclico, poliglactina, etc. . . . . . . . . . . . . .165
Prtesis compuestas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
Captulo 9............................................................................167
Las suturas
Alfredo Diego Prez
Concepto y definicin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
Materiales de sutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
........................................................................
175
Captulo 10..........................................................................177
Anestesia local aplicada por el cirujano
Fernando Carbonell Tatay
Concepto. Datos generales.
Mecanismo de accin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
Recuerdo histrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
Clasificacin de los anestsicos locales: qumica y por la duracin
de su accin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179
Anestsicos para infiltracin y bloqueo nervioso perifrico. Los ms
utilizados hoy: concentraci, duracin y dosis mximas. . . . . . . . . . . . . . . . . .179
Conceptos generales bsicos para la anestesia local infiltrativa: la
anestesia de la piel, del tejido celular subcutneo,
de las aponeurosis, del tejido muscular,
de los huesos y del periostio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
Anestesia local para la herniorrafia inguinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
Bloqueo nervioso perifrico.
Infiltracin plano a plano. Mtodo de Cushing.
Tcnica mixta. Field Block.
Anestesia por planos segn el British Hernia Centre.
Anestesia local para las hernias crurales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
Comentario personal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
Captulo 11..........................................................................185
La anestesia en la hernia inguinal:
el punto de vista del anestesista
J. Ricart SantaCruz, J. Soliveres Ripoll
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
Tcnicas anestsicas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
- Anestesia general.
- Anestesia regional.
- Anestesia local.
- Dolor postoperatorio.
Captulo 12..........................................................................189
La reparacin al ligamento inguinal.
Tcnica de Bassini
Manuel Limones Esteban
Biografa de Bassini. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
La tcnica quirrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190
Cuidados postoperatorios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
Captulo 13..........................................................................193
Captulo 17..........................................................................225
Descripcin de la tcnica.
Indicaciones.
Resultados.
Conclusiones.
........................................................
195
..............................
225
...................
226
............................................................
227
Captulo 14..........................................................................197
La tcnica canadiense. Tcnica de Shouldice.
.....................................................
197
.........................................................................
197
........................................................
198
.........................................................................
200
...................
200
........................................................................
200
Captulo 15..........................................................................201
Reparacin de las hernias de la ingle por la va
preperitoneal, anterior, corta. Tcnica de Nyhus
Captulo 18..........................................................................233
Herniorrafia sin tensin.
La tcnica inguinal de Lichtenstein
Antonio Torregrosa Gallud, Cristobal Zaragoza Fernndez
Biografa de Irving L. Lichtenstein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233
Generalidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234
Objetivos que persigue la tcnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234
Anestesia recomendada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
Descripcin de la tcnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
Indicaciones de la hernioplastia sin tensin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
- En la hernia inguinal primaria.
- En la hernia inguinal recidivada
- En la hernia crural
Complicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
202
..........................................
204
........................................................
205
...............................................
209
Captulo 16..........................................................................219
........................................................................
242
Captulo 20.........................................................................243
Tcnica de Berliner
Captulo 19..........................................................................239
.......................................................
219
Principios fundamentales.
.........................................................
243
...........................
220
........................................................
243
.........................................................................
244
Descripcin de la tcnica.
Indicaciones.
...................
244
Captulo 21..........................................................................245
Reforzamiento protsico gigante
del saco visceral. Tcnica de Stoppa
Eduardo De la Morena Valenzuela, M Jose Garca Coret
Breve referencia de Ren E. Stoppa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245
Principios fundamentales en los que se basa la tcnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245
Anatoma del espacio preperitoneal.
Fundamentos del abordaje preperitoneal.
Objetivos que persigue la tcnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246
Tipo de anestesia recomendado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246
Descripcin de la tcnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246
Indicaciones del procedimiento de Stoppa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248
Incidencias per y postoperatorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
Conclusiones y consejos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
Captulo 25..........................................................................277
La hernia inguinal recurrente
Alfredo Moreno Egea
Captulo 23..........................................................................261
Captulo 26..........................................................................289
Captulo 22..........................................................................251
La reparacin por va laparoscpica.
Va preperitoneal (TEP)
Javier Feliu Pal
........................................................................
294
Captulo 24..........................................................................267
La hernia crural
Alfredo Moreno Egea, Jos Luis Aguayo Albasini
Historia e importancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267
Principios anatmicos y fisiolgicos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267
- Anatoma aplicada.
- Etiopatogenia aplicada.
- Patogenia de la hernia femoral.
Captulo 27..........................................................................295
Hernia en el lactante y en el nio
Benjamn Solsona Narbn, M Consuelo Sebastian Pastor
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
Aspectos histricos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
Incidencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
......................................
295
...........................................................................
299
.............................................
300
..............................................
304
Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306
Tcnica de Mitchell-Banks.
Tcnica de Ferguson.
Ciruga sin ingreso en la ciruga de la hernia en el nio.
..................
........................................................................
332
310
Complicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310
Captulo 32..........................................................................333
Coste y beneficio del proceso herniario
Captulo 28..........................................................................311
Introduccin.
.........................................................................
311
..................................
312
313
............................................................
....................................................
Prevencin.
.........................................................................
315
........................
Hernia e infeccin
336
337
Captulo 33..........................................................................339
La ciruga de la hernia en la formacin del residente
Ramn Trullenque Peris, Ramn Trullenque Juan
Introduccin.
.........................................................................
..........................................................................
340
341
342
Captulo 34..........................................................................343
El consentimiento informado
de la Asociacin Espaola de Cirujanos
................
Captulo 30..........................................................................321
339
335
........................................................................
Captulo 29..........................................................................317
334
...........
333
321
A. E. C.
Documento de Consentimiento Informado para
el tratamiento quirrgico de la hernia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343
Captulo 31..........................................................................327
Bibliografa..........................................................................349
.........................................................................
327
ABRACADABRA
ABRACADABR
ABRACADAB
ABRACADA
ABRACAD
ABRACA
ABRAC
ABRA
ABR
AB
A
Captulo 1
Aproximacin histrica al conocimiento de la hernia.
Los mdicos que la describieron y trataron.
Fernando Carbonell Tatay
Introduccin
na helenstico-romana. El nacimiento de un
19
ca experiencia profesional. Su obra se tradujo del griego por primera vez en 1525, la
Opera Omnia, traducida y editada en Roma
Hipcrates.
Grabado en madera,
de la Opera de Par.
1582
20
o helenstico-romano.
2. El periodo grecoromano
(146 a. de C. al 476 d. de C.)
rrgicas.
riodo antiguo.
Galeno.
Grabado en madera,
de la Opera de Par. 1582
21
tual; cuando desapareci la Repblica, el predominio de la aristocracia militar acentu esta tendencia y coloc en un lugar inferior a
otras profesiones en las que el estudio era necesario, principalmente a los mdicos. Esta
influencia persisti mucho tiempo incluso
an despus del acceso al poder de la Iglesia de Roma, los militares continuaban conservando un rango mayor que los propios
sacerdotes; lo primero era el soldado; segundo, el sacerdote; tercero, el jurisconsulto; cuarto, el mercader; quinto, el mdico, y,
por ltimo, casi al nivel de los ms humildes
trabajadores, le llega el turno al cirujano. As
estaban las cosas!
En cuanto al tratamiento de la hernia, se
usaban bragueros-vendajes de presin con
maderos y hierros sobre la zona herniaria,
aceites, baos calientes, reducciones y solo
Portada de la edicin
de Juan de Junta
de la obra de Galeno. Venecia, 1625.
Biblioteca y Museo Histrico - Mdico,
Facultad de Medicina de Valencia
22
3. El periodo bizantino
(476-732 d. de C.)
En este periodo hasta la Edad Media destaca Lenidas de Alejandra, de la citada es-
ulteriores.
23
no entre otros.
5. El periodo medieval.
La Edad Media Occidental
(1096-1453).
Los cirujanos barberos
Comienza con la cada del imperio romano, cuando Hrulo Odoacro depuso en
Roma al emperador Rmulo Agustino y termina en 1453, fecha de la conquista de Constantinopla por los turcos.
24
Instrumentos quirrgicos
en la Ciruga de Albucasis.
Siglo XV, Oxford, Bodlian Library
Miniatura de una
obra de Lanfranco.
Siglos XIV- XV.
Biblioteca Laurenciana,
Florencia.
de la inteligencia griega, concibi la medicina interna en trminos de ciruga, no solo como una forma del tratamiento, sino como el
Las tinieblas...a la curacin por la fe. Las oraciones, los exvotos y las invocaciones a Dios.
de Galeno, tamizadas por los rabes y las religiones orientales, dieron como idea obse-
Dibujo anatmico
que ilustra la Chirugia
de Henri de Mondeville.
Siglo XIV.
Biblioteca Nacional, Pars
25
26
(Cultura rabe
injertada en Occidente).
(siglo XIV).
taba sobre todo con bragueros operando solo algunas (las ms dolorosas) acompaadas
adems de la ligadura del saco, con la castracin y aplicacin posterior de custicos o
cauterio en las heridas que cerraban por segunda intencin.
Los vagamundos herniotomistas crean
que la castracin era necesaria para conseguir la cura radical de la hernia. Pensaban
que los intestinos y los testculos estaban incluidos en el mismo saco y que este deba
ser extrado totalmente para evitar relajaciones y falsas curaciones del peritoneo.
Guy de Chauliac (1300-1370)
y Salamanca (1243).
27
Durante el Renacimiento,
renacieron y fueron impresos
los tratados antiguos ms importantes.
Hippocratis Coi, edicin grecolatina
de la Coleccin Hipocrtica.
Traducida por Giorlano Mercuriale
e impresa en Venecia
en 1588 por los Giunta.
28
Escena de diseccin
del Canon de Avicena. Siglo XV.
Biblioteca Universitaria de Glasgow
Company.
cadveres.
La ciruga del Renacimiento tuvo dos factores, entre otros, que propiciaron su profundo desarrollo y renovacin: por una parte,
la instauracin de la prctica de la diseccin
sobre cadveres humanos y, por otra, las continuas guerras en Europa, con sus mltiples
traumatismos y heridos a quien curar. Menuda escuela de aprendizaje!
Hay que citar, para tener una idea somera
de la poca de la Reforma, a Aureolus Theophrastus Bombastus de Hohenheim o Paracelso
(1493-1541);
aunque
fue
un
Escena de hospital.
Grabado en madera
procedente del
Opus Chirurgicum,
1566, de Paracelso
29
30
el trmino placenta.
aconsejando la taxis con el paciente en posicin forzada, la que llamamos hoy de Trendelemburg, as como la quelotoma.
La herniotoma provocaba por entonces
lleg a decir:
El orden descriptivo de la Fbrica de Vesalio: Sistemas animadores o impulsivos (rganos de las cavidades abdominal torcica y ceflica)
31
hemos conocido!
hernia inguinocrural:
gn varios historiadores entre los que se encuentra Jrgen Thorwald y tambin atribuda
por algn otro a Gerardo de Metz, cirujano
Ambrosie Par
32
Guy de Chauliac.
hernia:
tcnica. Como ya conocemos, hasta entonces, siguiendo la tendencia de todos los cirujanos, desde Celso, se ligaban el testculo
33
peste de 1564.
estrangulada.
34
piosa y la fecha el 4 de Julio de 1559; perdida en el tiempo, en la biblioteca de la ciudad de Lindau, no fue conocida hasta su
publicacin en 1925 gracias a los esfuerzos
del historiador de la ciruga Walter von Brunn,
por lo que no tuvo influencia en la ciruga
posterior, pero que citamos aqu por sus referencias exactas y precisas a la hernia que
nos ocupa. Perteneca a la clase de los incisores, pero no fue itinerante, ya que vivi
siempre y ejerci en Lindau, siendo contemporneo de Vesalio, Franco y Par, a los
que parece que no conoci directamente. El
libro se ocupa fundamentalmente de la hernia con un pequeo apartado a la oftalmologa. Stomayr distingue perfectamente las
to (1492).
Caspar Stromayr
nuestros personajes.
Grabado en Observationen
de Fabry von Hilden
1560-1624.
Braguero metlico bilateral.
36
la Ecole de Chirurgie.
de la Ilustracin?
37
desarrollo de la ciruga.
mdico.
su maestro y protector:
re. Fue equiparada a las facultades universitarias de medicina por real decreto el 23 de
Abril de 1743 reinando Luis XV.
38
de enseanza de la Ciruga.
de Cirujanos de Irlanda.
que no es nueva la situacin. El mundo cientfico domina y habla ingls. Virgili dise
y defendi con eficacia la enseanza de la
39
Antonio de Gimbernat,
leo de Jos Teixidor.
Museo de Arte Moderno, Barcelona
40
de Madrid.
41
Marie-Franoise-Xavier Bichat (17711802) es el creador de la anatoma descriptiva y amigo ntimo del cirujano Dessault; su
Anatomie descriptive, en cinco volmenes
(1801- 1803), abre un campo completamente
nuevo a los anatomistas, dndoles una detallada descripcin de las partes y tejidos del
cuerpo, tanto sano como enfermo; fue profesor de Henle.
Citamos tambin a su amigo Pierre Joseph Dessault (1744-1795), anatomista-cirujano, fundador del Journal de Chirurgie, y
junto con Franois Chopart (1743-1795), fundador tambin de la Ecole practique de chirurgie; contribuy con sus descripciones al
tratamiento de la hernia estrangulada, advirtiendo del grave peligro de seccionar, junto
al anillo de estrangulacin, los vasos epigstricos, en sus Oeuvres Chirurgicales. Ambos
Petit y Desault conocieron personalmente a
Gimbernat en su viaje a Pars. Otra figura ligada a la Acadmie Royale de Chirurgie y relacionada con nuestro tema fue Ren Jacques
Croissant de Garengot (1668-1759); escribi
su Trait des oprations de chirurgie (Pars
1720) y el Nouveau trait des instruments de
chirurgie (Pars 1723), obras ambas posteriormente reimpresas. Describe la posible relacin de la laxitud y la obesidad con la
aparicin de una hernia, as como la intervencin, diferenciando las distintas incisiones en la inguinal y crural. Describi la hernia
lumbar y una apndice vermiforme contenida en el saco herniario. En 1700 Alexis Littr (1658-1726) informa de haber encontrado
Los dos nicos grabados
que ilustran la obra de
D. Antonio de Gimbernat
y Arbs. Uno de los ejemplares
se conserva en la
Biblioteca Nacional. Madrid
(Imgenes tomadas del original).
42
un divertculo de Meckel en un saco herniario; adems de ser un excelente cirujano hi(1674-1750), que, adems de ser famoso por
Grabado en metal.
L. & J. Rainal,
Le Bandaje Herniarie. Pars 1899.
Biblioteca Museo Histrico-Mdico,
Facultad de Medicina de Valencia.
45
46
47
48
cin y respeto. Morgagni muere poco desgado, sencillo, rpido, pero no apresurado;
nia destaca:
Grabado en metal
que representa a Scarpa.
(Cortesa Dr. P. Negro )
vez los nervios del corazn; adems son conocidas sus investigaciones en oftalmologa
Portada de la obra
Sull Ernie Memoire Anatomo-Chirurgicue.
De su primera edicin 1809.
(Cortesa Dr. P. Negro )
49
50
que la de Bichat.
a veces se confundan.
Reproduccin de la portada
del clsico de Hesselbach,
que aparece en el captulo
de Historia del libro de Nyhus.
51
52
masiados xitos.
Figuras 1, 2 y 3,
Procedimiento de Gerdy
Figuras 4, 5 y 6,
Procedimiento de Bonnet
Manual Iconogrfico
de Medicina Operatoria
y Anatoma Quirrgica
por Bernard y Huete.
Imprenta y libreria
de Miguel Guijarro, Editor.
Madrid, 1865.
(Coleccin particular del autor).
Procedimiento de Gerdy.
Procedimientos de Valette,
Belmas, J. Guerin y W. Wurtzer.
Jacob N H, :Trait Complet
de lanatome de l home,
LAnatomie Chirurgicale
et la Medecine Operatoire,
par les doctteurs Bourgery
et Claude Bernard.
(L. Guerin editor) TVII
p. 111 Paris 1866-1868.
(Coleccin particular del autor)
53
o el mtodo esclergeno.
54
herrando a un caballo.
curativos en la hernia.
En esos aos los cirujanos alcanzan la categora cientfica y social que hoy tienen; el
bistur ha sustituido al estetoscopio en la distinta consideracin que la sociedad tiene ha-
(Mikulicz 1894).
1, 2, 3, posicin de la jeringa
en las inyecciones sucesivas por fuera
del cordn. La misma indicacin
de las lneas punteadas (Lannelongue).
Bergmann y Mikulicz.:
Tratado de Ciruga Clnica y Operatoria. TomoIII
Ed. Jos Espasa.
Barcelona. 1906.
(Coleccin del autor).
55
56
Esquema de la tcnica
de Lucas Championnire,
tomada de Nyhus-Harkins,
primera edicin. 1967
Pars, 1909.
ma y enfisema.
debe servir de cojinete de proteccin y contina con una sutura de la puerta herniaria. Fija el saco peritoneal almohadillado con
varias suturas de catgut alrededor del anillo
interno, de manera que acta como un tapn,
al mismo tiempo que da algunas suturas profundas para cerrar el conducto inguinal. On
the radical cure of oblicue inguinal hernia by
internal abdominal peritoneal pad, and the
restoration of the valved form of the inguinal
canal. Ann. Surg. 4:89, 1886. Despus de la
intervencin, los pacientes deban guardar cama durante seis semanas, con el fin de que la
almohadilla formada con el saco herniario se
estableciera firmemente en el espacio
preperitoneal y la oclusin del conducto inguinal, por la adherencia a sus bordes, se hubiera hecho ms segura. As mismo, no ordenaba
el uso de braguero posterior. Adems a Mc
Ewen, se le conoce por sus mtodos de osteVicent Czerny (1842-1916)
57
Mac Ewen,
segundo tiempo operatorio
etc.
alarmantes: la mortalidad por sepsis, la peritonitis, la hemorragia y otros errores operatorios eran altos (del 2 al 7%) y los ndices de
Tcnica de Marcy.
Ilustraciones originales de su libro:
The anatomy and surgilal
treatment of hernia.
New York: D. Appleton & Co. 1892.
59
60
su maestro Porta.
Ilustraciones originales
de la tcnica de Bassini.
el captulo correspondiente).
Bassini fue adems el primero en presentar un elevado nmero de casos operados
61
original.
cas propias, aunque parecidas a la de Bassini; segn algunos historiadores lo hizo sin
Andrews.
10.5 Cirujanos que aportaron alguna novedad efectiva a la va anterior en la herniorrafia de Bassini. El refuerzo con el ligamento
de Cooper. Antecedentes de abordajes posteriores. El tratado de Kirschner: Operaciones para la cura radical de las hernias.
Anton Wlfler (1850-1917), gran cirujano de Praga y discpulo y asistente de Billroth, propuso la incisin relajante en la
William Stewart Halsted (1852-1922).
Retrato. New York Academie of Medicine.
63
el ligamento de Cooper, por primera vez, suturndolo al ligamento inguinal en la reparacin de hernias crurales (Mtodo operativo
nuovo per la cura radicale dellhernia crurale. Bull Soc Med Bologna ser 7,3:223, 1892).
Durante mucho tiempo y antes de afianzarse la denominacin de tcnica de Mc Vay
para la reparacin del ligamento de Cooper,
en Espaa se la llam: Tcnica de Ruggi-Parlaveggio.
Georg Lotheissen (1868-1935), de Viena, en 1897, fue el primero en suturar el ten-
10.6 Un antecedente
de la va transabdominal
George Paul La Roque (1876-1934) lleg a ser jefe del Departamento de Ciruga
del Medical College of Virginia. Su contribucin al tratamiento quirrgico de la hernia fue una tcnica personal (1919) que
consista en abrir el peritoneo separando las
fibras musculares por encima del orificio inAnton Wlfler (1850-1917)
64
nia a travs de una incisin media infraumbilical; con el paciente en posicin de Trendelemburg, suturaba desde arriba el anillo
interno despus de haber resecado el saco;
ms tarde cambi su incisin por una de
Pfannenstiel (An operation for inguinal hernia Br MedJ 2:1025, 1921) que contraindicaba en hernias directas. Su contribucin
tuvo mnimos efectos entre lo cirujanos y,
respecto a lo que nosotros conocemos no
tuvo seguidores inmediatos hasta ser reconocido quince aos despus por Arnol Kirpatrick Henry (1886-1962). Graduado en
Dubln y cirujano en el Richmond Hospital
de esa ciudad, ms tarde fue cirujano en la
Universidad de El Cairo en Egipto; describi una tcnica preperitoneal a travs de
una incisin media (conoca bien el espaGeorg Lotheissen (1868-1935)
cio, al tratar muchos casos de lesiones ureterales causadas por la bilharziosis); cerraba
65
66
aqu reproducimos:
67
ca en forma de tapn en el orificio de salida o de malla sustitutoria de la pared posterior del piso inguinal, no es importante que
quede fuerte la reparacin, sino que quede sin tensin, siendo insuficiente una incisin de descarga; tampoco lo son las hernias
69
70
71
72
73
74
Lmina 60
Anatoma Quirrgica de la Regin Inguinal
Figura1. La piel y el tejido subcutneo estn levantados en
toda la regin: a a, capa superficial de la fascia subcutanea; y e e, vasos superficiales que surcan las mallas i.
Figura 2. Corte profundo de la fascia superficial: sus mallas b b son anchas; d d, fibras de dartos; e e e , vasos superficiales convergentes hacia el arco crural y que pasan
por los agujeros de los que est llena la fascia superficial.
Figura 3. La fascia superficial est completamente disecada. Por debajo de esta capa se hallan en la regin abdominal el msculo oblicuo mayor a y su aponeurosis b; en la
regin crural la fascia lata c c, cuya hoja superficial est llena de agujeros. Muchos ganglios e f estn esparcidos en esta hoja que cubre el embudo femoral. La fascia subcutnea
del muslo d d se halla invertida, cubre los ganglios y se une
al nivel del arco crural con la fascia subcutnea abdominal. La hoja celular cribosa que se une por fuera con la aponeurosis, fascia lata c, puede considerarse una prolongacin
de la fascia abdominal, cubierta por la fascia crural d, encontrandose entre estas dos hojas los ganglios e f.
Figura 4. La hoja cribosa, desprendida de la fascia lata c,
est levantada con una erina d, y por debajo de ella se hallan los vasos femorales, la vena crural f y la arteria crural
g, envueltas en una vaina celulosa o embudo femoral e e,
cuya cavidad est dividida en dos senos, uno interno y otro
externo, por un tabique que separa la arteria de la vena. En
el seno interno o de la vena se introduce la hernia crural.
75
Lmina 62
Anatoma Quirrgica del Escroto y Cordn Testicular.
Figura 1. a: pene invertido sobre el muslo izquierdo; b b b:
piel del escroto; c c c: fascia superficial que sirve de forro
a la piel; d: dartos; e: tnica fibrosa o propia del cordn; y
g: cordn testicular cortado cerca de su salida del anillo.
Figura 2. Anatoma del cordn testicular; a: fibras aponeirticas del oblicuo mayor; b b: tnica fibrosa que nace del contorno del anillo inguinal; c c: msculo cremster;
d d: fibrosa propia del cordn; e: sonda pasada por debajo de los vasos testiculares; y f: conducto deferente.
76
77
(Espaa).
hernia que en Francia y en otros pases se llegaron a constituir en los siglos XIV a XVII asociaciones y gremios de fabricantes especializados
en esta materia.
Dos escudos muestran unos bragueros de
plata acompaados de una bolsa de oro sobre campo azul; era el blasn de la Communaut des Gilbeciers Faiseurs de Brayers.
Las imgenes corresponden al libro de
Leon & Jules Rainal Frres Le bandage herniaire, Autrefois-Aujourdhui (Masson et Cie,
Editeurs. Libraires de LAcademie de Mdecine. Pars. 1899) que forma parte de los fon-
79
lentas y difciles lo que ocurra con ms motivo en la relacin con la incipiente ciruga
americana.
Paris, 1866-1867.
80
de Scarpa.
Plancha 54
Aspecto exterior de las hernias
Dibujadas del natural de pacientes vivos
Figura 1. Dos hernias inguinales externas (enteroceles) en
un hombre de 46 aos.
Figura 3. Hernia inguinal externa congnita (presumiblemente enteroepiplocele) en un nio de diecisiete meses.
Figura 4. Doble hernia inguinal externa.
81
Plancha 35
Aspecto exterior de las hernias
Dibujadas del natural de pacientes vivos
Figura 1: Dos hernias inguinales internas (enteroceles).
Hombre de 52 aos enviado por M. Daremberg.
Lado izquierdo: hernia inguinal interna.
Lado derecho: Hernia directa, que es ms interna que la
precedente y sale directamente por debajo del tendn externopubiano y por detrs del anillo inguinal externo.
Figura 2: Hernia crural (sospechando un enteroepiplocele). Hombre de 52 aos.
82
Plancha 36
Aspecto exterior de las hernias en la mujer
Dibujadas del natural en el pacientes vivos
Figura 1. Hernia inguinal externa (enterocele en una mujer de 48 aos). El tumor herniario invade el labio mayor.
Figura 2. Hernia crural voluminosa (enteroepiplocele en
una mujer de 70 aos) de fcil diagnstico debido a la
flaccidez de los tejidos.
83
Plancha 38
Anatoma quirrgica de las hernias
Las dos hernias han sido dibujadas del natural a un cadver reciente
Figuras 1 y 2, hernia inguinal en el hombre
Figura 1. Se deja ver el tumor herniario en dos porciones, una exterior o escrotal y otra interior o inguinal (Contina con la descripcin y nominacin de todas las capas
anatmicas ordenndolas de la a la g,h).
Figura 2. Interior de un saco herniario en estado de dilatacin. Las vsceras, han sido retiradas:
84
Figura 4. Interior de un saco herniario sin las vsceras. Para poderlo ver bien y dibujarlo, hemos retirado todas las
estructuras que formaban la pard anterior de la hernia (
Contina con la descripcin de todas las capas anatmicas ordenndolas de la c la j).
Plancha 38 bis
Anatoma quirrgica de las hernias
Hernias inguinales
Tamao natural
Plancha 38 bis
Esta plancha representa dos hernias inguinales externa e interna, encontradas accidentalmente en un mismo cadver por M. Demeaux, quien las puso a nuestra
disposicin.
Figura 1. Muestra el aspecto exterior de dos hernias re-
vestidas de sus envolturas anatmicas despus de la reseccin de la fascia superficialis. A es una hernia inguinal externa poco voluminosa y B es una hernia inguinal
interna de un volumen ms considerable.
Figura 2. Representa las dos hernias aisladas en cada lado de la plancha. Los sacos herniarios estan abiertos de
85
Plancha 39
Anatoma quirrgica de las hernias
Figura 1. (seminatural). Dos hernias inguinales externas (dibujadas de una bella pieza en cera del museo de Dupuytren).
Figura 2. Doble hernia umbilical (tamao natural, aun en
el cadver fresco del que se dibuj)
Figura 3. Hernia perineal (tamao natural, tomada de
Scarpa).
86
Plancha 39 bis
Diversos casos de hernias
Nosotros debemos los pacientes y las piezas que nos han
servido de modelo, al celo por la ciencia y a la cortesa
de M. Demeaux, interno de La Charit.
Figura1. Hernia inguinal externa en la mujer. La hernia
disecada muestra el saco herniario. Este saco bilobular,
con un anillo de estrangulacin intermedio que muestra
la zona del antiguo anillo cuando el saco era menor. Este caso que corresponde a un cadver sera el mismo en
un paciente vivo.
Figura 2. Hernia inguinal externa bilobular en un hombre de cincuenta aos. La hernia es un enteroepiplocele
con dos saco herniarios contnuos, separados por un anillo de estrangulacin.
87
Plancha 32
Casos variados de estrangulacin intestinal
nales por una brida del epiplon mayor adherida a su tnica peritoneal.
Figura 2. (Tomada de la coleccin de Dupuytren y comunicada por M.M. Marx y Teissier). Estrangulacin en
un hombre adulto de dos asas (circunvoluciones) intesti-
88
Figura 4. Hernia crural en el hombre: estrangulacin interna por un desgarro del peritoneo (tomado de la Clni-
ca del Htel Dieu y depositado en el Museo de la Facultad). La hernia crural se ha reducido, pero los efectos de
la estrangulacin continan.
Figura 5. Caso que contempla bajo diversos aspectos en
tres figuras A, B y C (pieza comunicada por M. Amussat).
Estrechamiento del intestino grueso en el ngulo de unin
del colon trasverso y descendente. Los sntomas del paciente no fueron claros hasta 39 das antes de su muerte.
Plancha 33
Casos variados de ano contra natura accidental. (Fstulas
externas como complicacin del proceso herniario).
Figura 2. (Coleccin de Dupuytren). Caso similar al anterior dibujado en estado de invaginacin de las dos bocas
del intestino en el orificio cutneo.
Figura 1. (Copiado de un dibujo de la coleccin de Dupuytren, comunicado por M. M. Marx y Teissier). Ano contra natura donde las dos bocas del intestino se abren
prximas a la ingle, cada una por un orificio cutneo; la
pared anterior del intestino ha sido obviada para dejarlo
ver en su cavidad.
89
Plancha 40
Procedimientos para la curacin de las hernias reductibles
Figura 1. Procedimiento de M. Bonnet. Consiste en comprimir cerrando al cordn entre dos alfileres fijadas cada
una a travs de dos semiesferas de corcho.
Figura 2. Procedimieto de Gerdy. La piel conducida por el
dedo indicador es insinuada sobre el anillo externo en el
90
canal inguinal; la aguja guiada sobre el dedo perfora el doble espesor de los tegumentos con la pared anterior intermedia al canal. La operacin termina con la aproximacin
de la piel formando un pliegue con las suturas que retienen la salida de la hernia.
Figuras 3, 4 y 5. Procedimiento de Belmas con la aguja
de Belmas.
Figura 5.
h. desbridamiento de Sabatier
i. desbridamiento de Dupuytren
k. desbridamiento de Cooper
91
Plancha 37
Reduccin de las hernias. Taxis. Bragueros.
92
13. Las plastias artificiales en la hernia. Los antecedentes de las actuales tcnicas protsicas.
Es curioso repasar la historia y ver cmo algunas de las tcnicas que hoy consideramos
sin tensin, y que nos vienen sugeridas por
cirujanos actuales, fueron hechas de una forma similar (aunque desconociendo los conceptos actuales que implican a la lnea de
tensin en la sutura con la reproduccin) en
la primera mitad del siglo XX, en los aos
50-60 por cirujanos europeos, franceses y
tambin por un grupo de americanos.
Otra vez, las figuras son retrato fiel de la his-
Placa
de Nylon (Zagdoun)
Colocacin de la prtesis.
red abdominal, suturas digestivas y laparotomas. Tomo IX, Ed. Toray-Masson; S.A.
Barcelona, 1972).
Aquaviva D. E. Bourret, P. Cure de eventrations par plaques de Nylon. Presse. Md. 53,
73, pg. 892, 18 dic. 1948.
Zagdoun,J. Lutilisation des plaques de
nylon dans la chirurgie des hernies inguinales. Mem. Acad. Chir. 85, 28-29. pgs.747754,1959.
93
This illustration is reprinted from promotional material issued in 1972 by Davol Inc., for whom Dr Usher was a
consultant. It details his selvage technique for suture closure of abdominal or chest wall defects where mesh interposition is not indicated
Francis Usher
94
Frases y comentarios
sobre la hernia a travs del tiempo
Aecio de Amida
(Aetius, 540-550)
de la ciruga, del conocimiento y tratamiento de la hernia por los que nos precedieron.
que posee).
Fulgencio
viendas.
Henry de Mondeville
(1260-1320)
Contemporneo de Lanfranco, cirujano
la salud.
95
si no le ha precedido la experiencia;
Pierre Franco
(1503-1561)
te pensamiento).
Dios no gast toda su potencia creadora en formar a Galeno.
trinas de Galeno.
Guy de Chauliac
(1300-1370)
Ambrosio Par
(1510-1590)
Paracelso
(1493-1541)
96
tamiento de su curacin.
Cuando el cirujano ha sido requerido
Nicolas Lequin
Fue el primero que sustituy el vendajebraguero de hierro por uno de resorte, mucho mas ligero, parecido a los actuales. Public
Guy Patin
(1601-1672)
pequeo poema.
Es el ms experimentado
se reconoce en su tratado.
da un saludable efecto
Lorenzo Heister
tiona la intervencin?
(1749)
(Obra traducida del latn por D. Andrs Garca Vazquez, cirujano de familia de su Ma-
Fabrice de Hilden
(1560-1633)
des peligros.
Nicols de Blgny
Lo que hay ms misterioso y ms excelente en el arte de aplicar y fabricar los vendajes, depende mucho ms de una industria
particular, de una experiencia sostenida en
97
John Hunter
(1728-1793)
Ramn Truxillo
(Profesor de ciruga y mdico de los Rea-
menaje a ambos).
Antonio de Gimbernat
(1742-1790)
su curacin radical.
nin pblica.
mi veneracin y respeto.
B. L.M. de V.S.
instruidos.
98
Ramon Truxillo
(1668-1759)
Escribe en relacin a las hernias mal contenidas y que han provocado un accidente de estrangulacin:
Antonio Scarpa
(1725-1832)
y destreza.
Es lcito hacer la operacin de una hernia que no est estrangulada slo con la mi-
(1768-1841)
cierto. Algunas veces se logra por este medio la curacin; pero est muy distante de
99
operada.
Velpeau
(1795-1867)
Para este propsito se han inventado vendajes de diferentes tipos y bragueros elsticos, aunque el nico instrumento en que se
Harvey Graham
porcionan una falsa seguridad [...] Un braguero de acero elstico, cuando est fabricado
rantiza la seguridad del paciente durante cual-
de los bragueros.
Edouardo Bassini
(1844-1924)
Trelat
(1878)
Le Fort
(1900)
versal. Tena que ser una pared que no cediera jams a la presin de los intestinos. De
ser posible, debera estar constituida por fuer-
Rusell
te tejido muscular.
(1906)
co ha sido la causa.
A.H. Ferguson
(1907)
Era contrario a las tcnicas que esqueletizaban el cordn, refirindose a la de Halsted I.
Harvey Cushing
(1913)
Londres afirmaba:
Los mtodos seguros y detallados, de los
que nos han dado tan notables ejemplos Ko-
H.O. Marcy
(1881)
101
Harold Edwards
(1943)
cir la admiracin.
Fielding H. Garrison
(1921)
Ciruga de Washington.
Ogilvie
No cabe duda de que la primera aparicin del mamfero, con su inexplicable afn
de sacar al aire sus testculos fuera de su propia morada, provoc desorganizacin y con-
William S. Halsted
(1924)
inguinal.
Atilino Catterina
Ricardo Fiochhieto
(1861-1944). (1932)
(1950)
Burtton y Blotner
(1952)
Pocas situaciones existen en el abdomen que requieran ms juicio maduro y habilidad, que cuando se est frente a una gran
hernia por deslizamiento, parasacular o sin
saco [...] y como, al cabo de algunos momentos de diseccin, la actitud del cirujano
puede cambiar de forma sbita de la complacencia a la consternacin.
102
Chester Mc Vay
Ira M Rutkow
1954 (1911-1987)
L. Ball
(1958)
Willian J. Amado
(1993)
J.H.Talbot
(1961)
reparacin herniaria. Puede afirmarse tambin, que es la tcnica que produce con mayor faciidad una experiencia lamentable para
L. M. Zimmerman
(1968)
ra concienzuda.
Ravitch
(1969)
Aunque el cirujano no tuviera ms campo de actividad que la herniotoma; merecera la pena serlo, y dedicar toda la vida a
ese servicio.
Eduardo Bassini
Earle Shouldice
Lloyd M. Nyhus
Rene E. Stoppa
Irving L. Lichtensteinn
Arthur I. Gilbert
Stanley D. Berliner
Ira M. Rutkow
J. Barry McErnan
Leonard S. Schultz
105
106
Captulo 2
Importancia de la hernia
en nuestra especialidad.
Datos demogrficos
Jos M Aragn Caro
inters social.
107
1
2
108
de
medidas
que
deben
incorporar
aceptables de un 5%.
el porcentaje de recidivas.
109
110
Captulo 3
Anatoma topogrfica de la regin
inguinoabdominal e inguinocrural
Francisco Martnez Soriano
Regin inguinoabdominal
(figura 1).
3
Figura 1
1. Regin inguinoabdominal.
2. Regin inguinocrural.
3. Regin anterior de la cadera.
111
Figura 2.
1. Fascia de Camper
2. Fascia de Scarpa, Cooper, imnominada...
3. Arteria epigstrica superficial
4. Ramas del nervio iliohipogstrico
5. Nervios abdominales superficiales, r. ventrales
6. Arteria pudenda externa superior, r. ascendente
112
(figura 2).
imnominada.
Figura 3
1. Orificio inguinal superficial.
2. Pilar lateral.
3. Pilar medial.
4. Fibras arciformes.
5. Ligamento de Gimbernat.
6. Ligamento de Cooper.
7. Ligamento inguinal.
8. Cintilla iliopectnea.
6
4
Figura 4
1. Aponeurosis del oblicuo mayor
2. Pilar medial
3. Pilar lateral
4. Pilar posterior de Colles
5. Ligamento inguinal
6. Cordn espermtico y cremster
7. Abdominogenital mayor (iliohipogstrico)
8. Abdominogenital menor (ilioinguinal)
113
2
3
Figura 5
1. Aponeurosis del oblicuo mayor.
2. Pilar posterior.
3. Pilar lateral.
4. Pilar medial.
5. Cordn espermtico.
6. Msculo oblicuo menor.
7. Nervios abdominogenitales.
8. Tendn conjunto.
9. Fascia transversalis.
114
arciformes.
10
9
8
7
5
2 3
Figura 6
1. Aponeurosis del oblicuo mayor
2. Pilar medial
3. Pilar lateral
4. Pilar posterior
5. Ligamento de Cooper
6. Fibras iliopubianas
7. Tendn conjunto
8. Fascia transversalis (tringulo de Hesselbach)
9. Vasos epigstricos
10. Pilar de Hesselbach
de manera individualizada.
(figura 4).
arcus inguinalis)
115
16
17
14
13
2
4
5
6
7
11
Figura 7
1. Arco de Douglas.
2. Ligamento de Henle.
3. Ligamento de Hesselbach.
4. Adminculo de la lnea alba.
5. Cintilla iliopubiana.
6. Ligamento de Cooper.
7. Arteria anastomtica obturatriz.
8. Conducto deferente.
9. Nervio obturador.
10. Vasos ilacos.
11. Vasos y nervios espermticos.
12. Msculo ilaco.
13. Orificio interno del conducto inguinal.
14. Vasos circunflejos ilacos.
15. Msculo transverso.
16. Vasos epigstricos.
17. Arco transverso abdominal (linea semilunar).
116
(figura 14).
(figuras 6 y 7).
Ligamento de Henle
2 3
10
5
6
7
8
Figura 8
1. Cordn espermtico seccionado.
2. Orificio externo del conducto inguinal.
3. Pilar lateral.
4. Pilar medial.
5. Pilar posterior.
6. Orificios de la fascia femoral (fascia cribosa).
7. Ligamento suspensorio del pene.
8. Vasos pudendos externos superficiales.
9. Ramo abdominogenital mayor.
10. Aponeurosis del oblicuo mayor
(fascculo de fibras superiores).
preperitoneal.
interfoveolare)
de ah su denominacin en la nmina
117
16
18
Arterias y venas
3
4
19
17
7
21
8
5
6
9
15
14
13
11
10
Figura 9
1. Fascia transversalis.
2. Arco de Douglas.
3. Msculo recto anterior del abdomen.
4. Vasos epigstricos.
5. Tendn conjunto.
6. Ligamento de Cooper.
7. Anillo inguinal profundo.
8. Venas iliacas externas.
9. Conducto deferente.
10. Urter.
11. Vasos y nervios obturatrices.
12. Arteria vesical superior.
13. Ramas arteriales pubiana, funicular y anastomtica.
de la epigstrica.
14. Anillo femoral
15. Cordn espermtico.
16. Ligamento umbilical medio.
17. Ligamentos umbilicales mediales.
18. Fascia umbilicoprevesical.
19. Pliegue umbilical lateral (vasos epigstricos).
20. Fascia iliaca.
21. Nervio femoral.
118
la regin inguinocrural.
11
12
13
anillo femoral.
La arteria anastomtica de la obturatriz,
10
5
3
4
oblicuo mayor.
El abdominogenital mayor se divide en
ramas cutneas que atraviesan la hoja anterior
Nervios
Los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal,
musculatura abdominal.
Figura 10
Representacin tridimendional
de las capas de la pared abdominal
en relacin con una hernia inguinal
indirecta (modificado de Netter)
1. Cordn espermtico.
2. Fascia espermtica interna.
3. Fascia espermtica externa.
4. Fascia cremasterina (fascculo lateral).
5. Anillo inguinal externo.
6. Anillo inguinal interno.
7. Fascia transversalis.
8. Tejido preperitoneal (fascias de Richet y Cloquet).
9. Peritoneo parietal.
10. Vasos epigstricos.
11. Msculo transverso del abdomen.
12. Msculo oblicuo inferior.
13. Msculo oblicuo mayor y aponeurosis.
119
y linfticos superficiales.
arco crural.
120
superficiales.
nos ocupa.
3
Figura 12
1. Repliegue falciforme de Allan Burns.
2. Fosita oval con msculo pectneo
en el fondo ( ver detalles en Fig. 13).
3. Vena safena interna.
plano muscular.
Figura 13
1. Repliegue de Allan Burns.
2. Vena femoral.
3. Aponeurosis del pectneo.
4. Vena safena interna.
5. Arteria pudenda externa inferior.
121
11
10 2
Figura 14a
1. Sartorio.
2. Vasos femorales.
3. Msculo aductor largo
o mediano.
4. Aponeurosis del pectneo.
5. Nervio femoral.
6. Nervio safeno interno.
7. Ligamento inguinal.
8. Cayado de la safena interna.
9. Msculo psoas ilaco con su
aponeurosis (fascia iliaca).
10. Arterias pudendas externas.
11. Nervio femorocutaneo.
10
122
Figura 14b
Embudo del conducto femoral.
1. Msculo sartorio seccionado.
2. Vasos femorales seccionados.
3. Vaina femoral.
4. Nervio safeno interno.
5. Vasos femorales profundos.
6. Msculo recto interno.
7. Msculo aductor mediano.
8. Msculo pectneo.
9. Msculo psoas iliaco.
10. Nervio femoral.
14 y 15).
Figura 15
Representacin de una
seccin del anillo femoral
1. Msculo psoas iliaco.
2. Bolsa sinovial del msculo.
3. Hueso fmur.
4. Nervio femoral.
5. Arteria, vena y linftico del anillo femoral.
6. Fascia del msculo pectneo.
7. Septo femoral.
8. Msculo pectneo.
Arterias y venas
123
7 10
11
12
Figura 16
1. Aponeurosis del oblicuo mayor.
2. Ligamento inguinal.
3. Ligamento de Gimbernat.
4. Msculo pectneo y su aponeurosis.
5. Ligamento de Cooper.
6. Msculo psoas y fascia ilaca.
7. Cinta ilopectnea.
8. Anillo femoral.
9. Arteria y venas femorales.
10. Fascia transversalis.
11. Pilar externo del orificio superficial
del conducto inguinal.
12. Cordn espermtico.
124
Nervios
anterosuperior.
saphenus).
Linfticos
o fascia superficial.
profundo.
de Scarpa en el perin.
Fascia de Cooper: Sinnimo de fascia de Scarpa.
en la eminencia iliopectnea.
125
conducto inguinal.
y el ligamento de Cooper.
126
Captulo 4
Etiopatogenia. ltimos avances y conceptos actuales
Juan Antonio Flich Carbonell
Jos Luis Ponce Marco
tantes y nios.
difundidas.
Teora Congnita
127
ha detectado la hernia.
El autor indicaba: Somos proclives a considerar los tendones, fascias y otras estructu-
sido la causa.
Factores Anatmicos
128
hernia inguinal.
nias de la ingle.
129
Factores Biolgicos
El colgeno
130
Desnutricin y toxinas
Las primeras observaciones se realizaron
del colgeno.
se puede producir por la ingestin de semillas de guisantes que contienen -aminopropionitrilo, el cual es un agente que impide la
Yatrogenia
relacin con las apendicectomas y con operaciones vasculares sobre la regin inguinal.
As mismo, se ha asociado a la dilisis
El tabaco
131
correcciones quirrgicas.
Factores Ambientales
ciones previas.
hernias inguinocrurales.
133
de hace dcadas.
Las hernias inguinales en lactantes y nios son siempre hernias indirectas congni-
134
Captulo 5
Clasificacin
Fernando Carbonell Tatay
Conceptos generales
en la hernia inguinal y crural
En los nios, el gubernaculum crece y pasa a travs del anillo inguinal profundo agrandando el conducto inguinal y se forma un
es la tnica vaginal.
Hernia incarcerada
to de Nuck.
dolor agudo, al no existir compromiso vascular de ninguna de las estructuras del saco.
El anillo es lo suficientemente ancho como
Hernias adquiridas
vidad abdominal.
Hernia estrangulada
Hernia primaria
La que presenta el paciente por primera
vez, como primera manifestacin.
Hernia reductible
Clasificacin segn
el contenido del saco
136
Hernia deslizada
aparezca en el crural.
del saco.
Hernia de Richter
Hernia de Littre
Enterocele parcial
Hernia de Richter.
137
Clasificaciones basadas
en conceptos anatmicos
al escroto)
o pequeas.
universal que permita aunar conceptos, realizar estudios prospectivos con grupos homogneos, etc.
5
6
7
138
Hernia crural
Hernias crurales
1.Fascia lata seccionada borde
craneal rechazado hacia arriba.
2.Ligamento inguinal.
3.Hernia de Hesselbach
Prevascular.
4.Arteria y vena Femoral.
5.Hernia a traves del ligamento
de Gimbernat, tambin llamada
de Laugier o de Velpeau.
6.Hernia crural tpica.
7.Hernia obturatriz.
8.Hernia Femoral externa.
9.Fascia iliopectnea.
Clasificacin especfica
de la hernia crural. Conceptos
anatmicos clsicos
En la hernia crural, se vienen describiendo clsicamente despus de las observaciones
de anatomistas y cirujanos de finales del siglo
hernia obturatriz.
b. Hernia bisacular o mulitlocular o de
Astley Cooper (1804), en la que el saco principal acompaa al conducto crural, pero sus
gamento lacunar.
Revue de Chirurgie. Para este autor, las hernias oblicuas externas de los clsicos debe-
139
Clasificacin de Casten
ligamento de Cooper.
sultados, sobre todo de recidivas, que dependen de muchos factores. Es curioso que
se basan fundamentalmente en las hernias
140
Clasificacin de Mc Vay
Tipo III
Clasificacin de Gilbert
al ligamento de Cooper.
Clasificacin de Gilbert
Tipo IV
Tipo V
culares de no ms de 1 2 cm de dimetro.
las crurales.
Tipo I
Tipo II
Clasificacin de Nhyus
Tipo I
Tipo II
la siguiente:
Tipo IV
Tipo V
141
Tipo I
normal.
Tipo 2
2
Tipo VI - Hernia Mixta
Tipo 3
ln.
Estadio 1
Tipo 4
Estadio 2
La hernia sobrepasa el anillo inguinal externo, pero no llega al escroto
Estadio 1
La hernia est ubicada en los lmites del
Estadio 2
Tipo VI
Hernias con componentes directos e indirectos (mixtas, en pantaln).
Tipo VII
Rene a todas las hernias crurales.
Hernia Crural
142
al escroto.
Tipo 2 o anteromedial (directa):
minando:
Hernia Mixta
1. Indirecta
2. Directa
puesta por Gilbert, los autores (tambin conpara hernias, como hemos referido en el ca-
Estadio 3
gamento de Gimbernat.
Estadio 2
Ocupa todo el espacio entre la vena fe-
Estadio 3
Estadio 1
quet y de Laugier).
Tipo
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Clasificacin de Bendavid
Anterolateral
II
Anteromedial
III
Posteromedial
IV
Posterolateral
V
Anteroposterior
143
Estadio 2
Localizada a nivel de los vasos femora-
Estadio 3
Estadio 1
a este nivel.
Estadio 2
Estadio 3
pudieran influir en los resultados tras la herniorrafia, tando desde el punto de vista de
los relacionados directamente con el tipo de
Clasificacin de Aachen
Tipo 1
Tipo 2
de 1,5 a 3 cm.
Tipo 3
miento diferente.
Contempla los siguientes tipos:
Tipo 1
Hernia indirecta con anillo interno normal
continente y que mide menos de 2 cm. La en-
144
te grupo.
Tipo 3
Corresponden a este grupo todas las hernias inguinales indirectas, las directas y las cru-
Tipo 4
Tipo R2
obeso.
Tipo R3
Recoge todas las otras hernias recidivadas ms de una vez, las crurales, etc.
Tipo 4 R2
Tipo 4 R3
Comentario personal a
las clasificaciones herniarias.
hernias.
motivos.
En el ltimo decenio, se ha valorado el
problema de la hernia como una importan-
Clasificacin
para las hernias recidivadas
Clasificacin de Campanelli
145
146
ms factores.
Captulo 6
Exploracin clnica
Fernando Carbonell Tatay
venreas y tambin como reaccin a infecciones de piel o heridas trpidas en el miembro inferior. Si existe sospecha de hidrocele
del paciente.
Muchos dolores inespecficos en esa regin o, incluso, algo ms altos son debidos
Diagnstico diferencial
147
En la ingle derecha
relieve elptico de una
hernia inguinal indirecta
que desciende al escroto.
En la izquierda protrusin
globular que corresponde
a una hernia inguinal directa.
La inspeccin de la regin nos puede orientar en pacientes delgados hacia el diagnstico de hernia crural, por el relieve que aparecer
en dicha zona tras hacer toser al paciente.
5
6
148
Puntos anatmicos y de
proyeccin a la piel de una
hernia inguinal indirecta otra
directa y una crural.
1.Espina iliaca anterosuperior
2.Hernia indirecta
3.Hernia directa
4.Orificio inguinal interno
5.Lnea, ligamento inguinal
6.Vasos femorales
7.Hernia Crural
8.Pubis
anatmica de la regin.
149
como
veremos
en
el
captulo
El problema de hernias
pequeas no diagnosticables
por exploracin clnica
150
radiolgicas citadas.
Captulo 7
Exploraciones especiales: radiodiagnstico
Luis Mart Bonmat
Introduccin
Figura 1.
Radiografa simple de abdomen
donde se observa un hernia inguinal
indirecta por la presencia de asas
intestinales con gas con extensin
hasta los labios mayores (flechas).
151
152
Figura 3. Herniografa.
A. Hernia inguinal indirecta
izquierda con extensin escrotal
(flechas). Ntese las improntas normales
de los repliegues umbilicales
en el lado derecho.
Hernia inguinal
directa bilateral (flechas).
Figura 4.
Hernia Inguinal Indirecta.
A. Ecografa que demuestra un asa
(H, flechas) en el conducto inguinal
alto con una pequea cantidad
de lquido libre (LP) e ingurgitacin
de los vasos espermticos en situacin
distal del conducto,
prximos al testculo (Testic).
Figura 5.
Hernia inguinal directa recidivada.
La TC demuestra la herniacin
medial a los vasos epigstricos
inferiores.
Figura 6.
TC con contraste intravenoso
donde se observa una hernia crural
incarcerada, reversible tras la ciruga,
con un asa de intestino delgado
distendida y con discreto
engrosamiento de pliegues (flechas),
prxima a los vasos femorales.
153
A
A
Figura 7.
Hernia obturatriz.
A. La Ecografa, realizada
por la presencia de una tumoracin
palpable, demuestra un asa intestinal
dilatada con paredes normales (flechas).
El flujo vascular parietal estaba
aumentado en la imagen Doppler-color.
B. En la TC se evidencia
el asa dilatada entre los msculos
pectneo y obturador externo (flechas). B
paredes plvicas.
La ecografa es una tcnica observadora
dependiente. Cuando se realiza de forma
protocolizada, incluyendo en el estudio el uso
C
Figura 8.
RM con bobina de superficie
A. Corte transversal potenciado en T1.
B. Corte coronal potenciado en T2,
donde se observa una hernia
inguinal indirecta bilateral (flechas),
con una malla de contencin
en el conducto inguinal derecho,
y asas y lquido libre
en el conducto inguinal izquierdo.
En la imagen herniogrfica
con potenciacin T2 (C)
se evidencia la malla derecha
y la hernia inguinal izquierda
con lquido y asas en su interior.
Valsalva (9).
La TC tambin permite detectar las
complicaciones asociadas a las hernias como
son la isquemia y la obstruccin intestinal
(figuras 6 y 7). El empleo de un medio de
contraste oral e intravenoso se hace
imprescindible cuando se sospecha una
complicacin, dado que es importante en
estos casos valorar las alteraciones en la
perfusin de la pared de las asas y la
permeabilidad de los vasos acompaantes.
Cuando la hernia se estrangula con compromiso
del aporte vascular, se observar el
Figura 9.
RM con bobina de superficie
(A, corte transversal
potenciado en T1;
B, corte coronal potenciado en T2)
donde se observa una hernia crural
derecha, inferior al ligamento
inguinal, con lquido en su interior.
En la imagen herniogrfica
con potenciacin T2 se evidencia
el contenido lquido
de la hernia crural (flecha).
155
156
prximo.
Captulo 8
Las prtesis
Paolo Negro
Delia Proposito
Manlio Carboni
Linda Damore
Francesco Gossetti
Toda la historia moderna de la ciruga es-
nia inguinal.
revolucionado por la introducin y por la utilizacin cada vez ms difundida de las prtesis. Gracias a estas, el defecto herniario no
se corrige mas con tcnicas anatmicas, como la de Bassini, que contemplan suturas con
tensin, sino que se soluciona con una verdadera sustitucin de la pared.
Piel
Aponeurosis
Msculo
Materiales
Sintticos
Metales y Aleaciones
acero
titanio y aleaciones
aleaciones de cobalto
carbono
polietileno
polipropileno*
politetrafluoretileno*
cido polivinlico
poliacetato
poliamida
polietileno tereftalato*
cido poligliclico*
cido polilctico
poliglactina*
De aqu la exigencia de mejorar los conocimientos en el campo de los biomateriales, que componen las prtesis ms comunemente
usadas en la ciruga de la hernia.
La Biomaterial Consensus Conference,
en 1983, ha llegado a un acuerdo en la definicin de biomaterial como la sustancia o
combinacin de sustancias, a excepcin de
los frmacos de origen natural o sinttico,
utilizable sola o bien en combinacin y durante un lapso de tiempo variable que puede tratar, aumentar o sustituir una funcin del
cuerpo. Se pueden, por lo tanto, definir como biomateriales todas las materias primas
localizables en el mercado como metales y
aleaciones, cermicas, derivados del carbono, polmeros y tejidos biolgicos, que se
Polmeros
Tabla I
157
Referencias Histricas
158
broblstica inducida.
159
Tabla II
Mallas de polipropileno
monofilamento
Tipo II
Mallas de e-PTFE
constituyen importantes parmetros de estudio, por otra parte todava no bien examinados. Se ha verificado, por ejemplo, que el
polipropileno sufre con los aos una coartacin que, segn su complexin, puede alcanzar el 75%.
Mallas de polister
Mallas de polipropileno monofilamento
Mallas de e-PTFE perforado
Hamer-Hodges y Scott.
Elasticidad multidireccional.
Flexibilidad.
Memoria.
Adaptabilidad.
Porosidad (amplitud de los poros).
Visibilidad de las estructuras
subyacentes.
Caractersticas de las orillas
no cortadas.
Aspereza de la superficie.
Respuesta al corte (deshilachamiento,
desgarro, deformacin.
Respuesta a la sutura (penetracin
de la aguja, retencin a la sutura).
Tabla IV
Tabla V
Prtesis sintticas
Prtesis no reabsorbibles
Polister
Tabla III
Polpropileno
Para la ciruga herniaria hay tambin que
Politetrafluoretileno expandido (e-PTFE)
Prtesis reabsorbibles
cido poligliclico
Prtesis compuestas
161
Prtesis no reabsorbibles.
Polister (Dacrn)
puesto que los intersticios de las fibras de polister permiten la anidacin de las bacterias;
para sus pequeas dimensiones, no consienten
Mesh,
Polipropileno
162
(Visilex, Bard).
Politetrafluoretileno Expandido
(e-PTFE)
nales.
(Perfix,
163
Prtesis de polipropileno
1993
Bard Davol
1994
1995
1996
1997
1998
1999
Spermatex
Polipropileno Mesh
Preshaped Patch
Mesh Dart
Perfix Plug
Ethicon
Prolene Mesh
Preshaped
PHS
PAD
Patch
Autosuture,
Surgipro Mesh
Surgipro Mesh
HerniaMate
USSC
multifilamento
monofilamento
Plug System
Meadox
Trelex Mesh
Preshaped Patch
Atrium/Origin
Mesh
Self-forming
Plug/preshaped
Patch
Surgical Sense
Kugel
Hernia Mesh
Kendall,
Surgilene
Mesh
Herniamesh
Hermesh
Plug T4-T5
Hertra
Plug T1-T3
HCT
Trelex Mesh
(Preshaped)
Altex Plug
Angiologica
RepolAngimesh
Repol Plug
SurgiMesh
Aspide
Preshaped
Patch
Braun Dexon
Premilene
Mesh-Plug
ErgonSutramed
Ergomesh
(Ciba-Geigy)
Sofradim
Parietene
Preshaped
Patch
Tabla VI
164
Gore-Tex
Gore-Tex
Gore-Tex
STP y
Otra caracterstica de
Prtesis reabsorbibles
165
Prtesis compuestas
comparte con el
Dexon
su propiedades f-
sicas y de biodegradabilidad.
166
de recidiva.
ga del laparocele.
Captulo 9
Las suturas
Alfredo Diego Prez
Suturas
. Ser monofilamento
. Ser aplicable en cualquier intervencin
. Ser fcil de manejar
. Producir mnima reaccin tisular
. Disponer de una adecuada resistencia tensil
. Tener un anudado seguro
. Desaparecer una vez terminada su funcin
. Ser predecible en su desaparicin
. Ser estril
Se tratara, por tanto, de una sutura capaz
de satisfacer las distintas necesidades de los
Materiales de suturas
167
Figura 1
sutura:
. Su origen
. Su comportamiento
. Su estructura
Figura 2
qumica industrial).
Ventajas e inconvenientes
Como es natural, cada tipo de origen,
. Anudado ms difcil.
. Requieren anudado diferente
para mayor seguridad.
Ventajas
. Buena manejabilidad.
. Buen anudado (frente a sintticos
monofilamentos).
Ventajas
. Desaparecen.
. Mnimo riesgo de reaccin a un cuerpo
extrao a largo plazo.
. Permanentes.
. Proporcionan soporte indefinido a la herida.
Inconvenientes
Inconvenientes
. Pierden resistencia
. Soporte de la herida limitado en el tiempo.
. No desaparecen.
. Se pueden dar reacciones tardas a un cuerpo
extrao.
Suturas trenzadas
frente a monofilamentos.
Ventajas
. Buena manejabilidad.
. Excelente anudado.
. Anudado muy seguro.
. Mnimo traumatismo tisular.
. Facilidad de paso por los tejidos.
Inconvenientes
169
Calibre
convencional
(catgut)
Catgut (nudo
de cirujano)
USP XXI (Kg)
Sintticos
absorbibles (nudo
de cirujano)
USP XXI (Kg)
No absorbibles
(hilo)
farmacopea
europea (Kg)
5/0
4/0
3/0
2/0
0
1
2
6/0
5/0
4/0
3/0
2/0
0
1
0,18
0,38
0,77
1,25
2,00
2,77
3,80
0,68
0,95
1,77
2,68
3,90
5,08
6,35
0,306
0,510
0,918
1,53
2,24
2,75
3,57
Tabla I
de materiales.
Tabla II
170
Calibre
convencional
Calibre
convencional (catgut)
Calibre
mtrico
11/0
10/0
9/0
8/0
7/0
6/0
5/0
4/0
3/0
2/0
0
1
2
3
6/0
5/0
4/0
3/0
2/0
0
1
2
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,7
1,0
1,5
2,0
3,0
3,5
4,0
5,0
6,0
Lmites de dimetro
(mm)
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,07
0,10
0,15
0,20
0,30
0,35
0,40
0,50
0,60
0,019
0,029
0,039
0,049
0,069
0,099
0,149
0,199
0,249
0,349
0,399
0,499
0,599
0,699
heridas.
influir en la cicatrizacin.
su importancia:
complicaciones.
171
la curvatura de la aguja.
Figura 4
recta.
aguja.
condiciones:
Figura 5
Figura 6
(figura 5).
en su comportamiento y manejo:
Figura 8
Kg, etc.
Figura 9
173
174
Suturas no absorbibles
en la actualidad.
no los trenzados.
afecta al anudado.
peor se maneja.
adecuados.
de la hernia inguinal.
misma.
la ciruga.
quirrgico.
Suturas absorbibles
Conclusin
planos o de piel.
175
inguinal.
permanente.
176
Captulo 10
Anestesia local aplicada por el cirujano
Fernando Carbonell Tatay
de la temperatura cutnea
3. Prdida de la propiocepcin.
presin.
5. Parlisis motora.
o amida.
toda la neurona.
177
Carl Kolle
(1857-1944)
causa de su toxicidad).
Recuerdo histrico
178
el ao 2000.
Duracin horas
Agente
Clasificacin
1. Qumica:
steres
Amidas
Concentracin
Sin adrenalina
Con adrenalina
Dosis mxima*
Procana
0,5-1%
0,25-0,5
0,5-1,5
hasta 60 ml
Lidocana
0,5-1%
0,25-2
1-3
hasta 50 ml
Mepivacana
0,5-1%
0,5-2
1-3
hasta 50 ml
Bupivacana
0,25-0,5%
2-4
4-8
hasta 45 ml
Cocana
Dibucana
Benzocana
Lidocana
Procana
Mepivacana
Tetracana
Prilocana
Clorprocana
Bubivacana
*Las dosis por mg/Kg de peso y dosis mximas, para esas concentraciones, son las siguientes:
Procana: dosis mxima
Etidocana
Ropivacana
Lidocana: dosis mxima
Tabla I
Media
Larga
Prilocana
Tetracana
Lidocana
Bupivacana
Mepivacana
Etidocana
Procana
Dibucana
Ropivacana
Tabla III
enfermos coronarios.
No debemos utilizar anestsicos locales
con adrenalina en pacientes hipertensos ,
enfermos coronarios, con tirotoxicosis, con
feocromocitomas, con escleroermia, gestantes,
enfermos tratados con IMAO (inhibidores de
179
La alcalinizacin de la lidocana al 1%
por la inyeccin.
Anestesia de la piel
Es muy importante por su gran sensibilidad;
hgado.
180
punciones lumbares.
Infiltracin en canoa
o batea por la unin
de varios abanicos
o tridentes. El bisel
de las agujas debe
dirigirse hacia
el centro de la figura.
Rombo de Hackenbruch.
1-2 punciones,
una de ellas incmoda
para el operador.
Las punciones
1,2 y 3
son todas cmodas.
181
Anestesia local
para la herniorrafia inguinal
Clsicamente, se ha utilizado el bloqueo
Infiltracin
subaponeurtica
Puntos de infiltracin
en el Pubis
y en la zona muscular
(n. abdominogenital
e ilioinguinal)
1. Msculo oblcuo menor.
2. Nervio abdominogenital mayor.
3. Nervio ilioinguinal.
Lichtenstein y de Rutkow-Robbins.
cc de la solucin anestsica.
2. Infiltracin local de la espina, el pubis
y la parte interna del anillo externo.
Se puede palpar con el dedo, al estar el
182
Infiltracin en el
cordon espermtico
vasos epigstricos.
10 ml.
5 ml.
Fig. A
Infiltracin subcutnea con anestesia
local a todo lo largo de la herida,
antes de preparacin de la piel y de
aplicacin de campos.
(Imagen reproducida de Martin Kurzer)
2-5 ml.
5 ml.
Tabla IV
Lidocana 1%
Fig. B
Instilacin de 5 a 10 ml de anestsico
local diluido debajo de la
aponeurosis del oblicuo externo no
abierto; tcnica de inundamiento.
(Imagen reproducida de Martin Kurzer)
10 ml.
Bupivacana
0,25%
5 ml.
Tabla V
Fig. C
Infiltracin de anestsico local cerca
del cuello de un saco indirecto y en
la regin del anillo profundo.
(Imagen reproducida de Martin Kurzer)
183
Hernia crural.
1, punto iliaco: abc,
infiltracin de la pared
hacia la fosa iliaca interna;
dd y ee, infiltraciones
subcutneas y subaponeurticas.
2, punto cribiforme,
desde el que infiltra
f y g, bajo la aponeurosis.
3, punto femoral, para inyectar,
profundamente, h-i, entre
los vasos y la hernia.
4, punto obturador -el ms
importante por ser menos
peligroso. j-l, inyecciones
hacia la cara posterior
de la tumoracin
y el ligamento de Gimbernat
y anillo crural.
5,k, punto hipogstrico,
hacia el espacio prevesical.
Anestesia local
para las hernias crurales
Se proceder con los conceptos generales,
aplicados a la regin; la figura muestra los
puntos de localizacin y de puncin para
la infiltracin.
Comentario personal
El buen manejo y eleccin del mtodo
ideal para la anestesia local en las
herniorrafias va a depender, como todo
en ciruga, de la experiencia en su
aplicacin por parte del cirujano. Es
conveniente comenzar con pacientes adultos
delgados, bien informados y conformes con
el procedimiento. Es desaconsejable, desde
mi punto de vista, empearse en utilizar
anestesia local en enfermos obesos o con
gran panculo adiposo.
En Espaa, y a pesar de lo que se prodiga
en las reuniones sobre ciruga ambulatoria,
son pocos los centros y cirujanos que la
utilizan, y en otros centros, como en el que
ejerce Rutkow, en Estados Unidos,utilizan
casi de forma sistemtica la anestesia epidural.
Las tcnicas protsicas, mnimas en
destruccin tisular, sin reseccin del saco,
sin tensiones, son ideales para realizarlas bajo
este tipo de anestesia. Una vez dominada por
el cirujano reporta grandes satisfacciones.
184
Captulo 11
La anestesia en la hernia inguinal:
el punto de vista del anestesista
Juan Soliveres Ripoll
Jos Ricart Santacruz
Introduccin
ma: la ciruga.
Tcnicas anestsicas
120.000 cirugas de hernia inguinal en el Reino Unido, haba una estancia hospitalaria
Anestesia general
185
186
Anestesia regional
Cuando hablamos de anestesia regional,
nos referimos a la anestesia epidural o intra-
nica u otra.
2
3
bado anestsicos nuevos sin observar diferencias con tcnicas clsicas o diluyendo las
Anestesia local
hospitalaria:
recuperacin precoz
mejor comodidad
buena tolerancia
tes colaboradores.
para el paciente.
187
Dolor postoperatorio
empleada.
188
Parece ser que la infiltracin con anestsico local en la zona de la incisin quirrgica
sistmica.
Captulo 12
La reparacin al ligamento inguinal. Tcnica de Bassini.
Manuel Limones Esteban
cutneo.
en 63 pacientes).
postoperatorio.
189
suficientemente amplia, ni fielmente imitada. Bassini rehus envolverse en controversias vinculadas con la paternidad de la tcnica
y en las diferentes modificaciones introduciFig. 1
Exposicin
gura 1).
Fig. 2
Tcnica quirrgica
das a su procedimiento.
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 8
Fig. 11
Fig. 6
Fig. 9
Fig. 12
Fig. 7
Fig. 10
Fig. 13
191
Reparacin
ce, Shouldice).
tados ha obtenido (recidivas del 1%). El mrito se debe a la recuperacin de las bases
do estn indicadas.
aos, en los que la tasa de recidiva oscila entre el 3,2% de Kapral y el 10% de Pelissiery
Tran; incluso hay estudios multicentros que
llegan a un 15% o ms. No se encuentran se-
Cuidados postoperatorios
192
fundamentales:
Captulo 13
La reparacin al ligamento de Cooper. Tcnica de Mc Vay.
Manuel Limones Esteban
Alberto Carabias Fernndez
Cooper, es una tcnica de herniorrafia clsica que se desarroll como respuesta a las carencias de la tcnica de Bassini para el tratamiento
de determinados tipos de hernia. De hecho,
El ligamento de Cooper
193
Historia de la reparacin
con el ligamento de Cooper
194
nias femorales.
inguinal).
tsicas preperitoneales.
Descripcin de la tcnica:
Los pasos de la tcnica son los siguientes:
Fig. 1
Fig. 4
Fig. 2
Fig. 5
Fig. 3
Fig. 6
12. Seccin de la arteria espermtica externa para poder retraer el cordn en sentido lateral durante la reparacin (fig. 5).
13. Diseccin del saco herniario respecto
al cordn espermtico con exploracin y
reseccin de grandes sacos indirectos. Los
sacos directos normalmente se invierten.
Los sacos mixtos se unen al seccionar los
vasos epigstricos inferiores.
14. La reparacin comienza con una capa
de puntos separados entre el tubrculo pbico y el borde medial de la vena femoral.
En las suturas se incluyen el arco abdominal transverso y el ligamento de Cooper (figura 6).
15. Cierre del anillo crural mediante tres
puntos entre el ligamento de Cooper y la
aponeurosis crural anterior.
195
Fig.10
16. A continuacin, se colocan puntos entre el arco transverso y la aponeurosis crural anterior (figura 7).
17. Al anudar los puntos, queda reconstruida la pared posterior y el nuevo anillo
inguinal profundo (figuras 8, 9 y 10).
18. El defecto producido por la incisin relajante puede cubrirse con una malla de polipropileno, de acuerdo con Rutledge (fig. 10).
Conclusiones
Las tcnicas de herniorrafia clsicas, entre ellas la de Mc Vay, estn siendo relegadas
a un segundo plano con el empleo de materiales protsicos, tcnicas preperitoneales y
abordajes endoscpicos y laparoscpicos.
Indicaciones
Fig. 8
nicas sin tensin ms modernas. En este sentido, es importante respetar la tcnica original
para obtener resultados comparables a los de
Resultados
196
Fig. 9
los autores.
Captulo 14
La tcnica canadiense. Tcnica de Shouldice.
Jos Luis Porrero Carro
Autor
Earle Shouldice naci en 1890 en Bruce
Principios Fundamentales
Esta tcnica est considerada en el mo-
tcnica son:
c. Tracto iliopbico.
d. Ligamento inguinal.
A comienzos de los aos 40, el Dr. E. Shouldice se interes por la ciruga de la hernia.
Objetivos
Introduccin
La herniorrafia de Shouldice, tambin denominada herniorrafia canadiense, fue desarrollada en Toronto por el Dr. E.E. Shouldice
197
pogstrico.
lquidos y alimentos; tiene una menor morbilidad (sin nauseas, sin vmitos, sin cefale-
alarga el tiempo de duracin del mismo, permitiendo conseguir una anestesia de la zona
ca.
Se realiza una seccin longitudinal, llegando dicha apertura hasta el orificio inguinal profundo. Se extirpan los dos colgajos
Descripcin de la tcnica
medial y lateral resultantes. Previo a la seccin del colgajo lateral se infiltrar el orifi-
Diseccin
tneo.
guinal.
dio es de unos 20-25 cc. Esta infiltracin bloquea las ramas cutneas del nervio femoral
198
Comienzo de la sutura.
1. Msculo oblicuo menor.
2. Arco aponeurtico
del transverso del abdomen.
3. Tracto iliopubiano.
4. Ligamento inguinal.
5. Grasa preperitoneal.
6. Mun cremastrico.
7. Vasos epigstricos.
Reparacin
1. Primera lnea de sutura de ida y vuelta (espina pubis, orificio inguinal profundo, espina del pubis).
La reparacin se inicia con una sutura
continua de niln monofilamento de 00, que,
comenzando en las proximidades de la es-
7
4
Fig. 1
199
1
2
c. Infeccin
1%
externo.
d. Orquitis
3%
e. Atrofia testicular
1%
a. Recidiva
1-3%
0,5%
descenso del testculo. Previo al cierre completo de la aponeurosis del oblicuo externo
en su tercio superior, procedemos a la instiFig. 2
lacin por debajo de la aponeurosis a presin con una jeringa y una aguja de insulina
subaponeurtica.
mento actual a cualquier tcnica de reparacin herniaria, que son: a) baja tasa de recidiva,
b) escasa morbilidad y nula mortalidad, c)
5. Cierre de la piel.
Nosotros realizamos dicho cierre con grapas; esto nos permite que el paciente pueda
ducharse diariamente al ser un material muy
bien tolerado.
Indicaciones de la tcnica
Fig. 3
a. Tratamiento de la hernia inguinal primaria del adulto con hernias inguinales tipo II,
III, IV y V de Gilbert.
b. Casos seleccionados de hernias inguinales recidivadas.
Incidencias prepostoperatorias
a corto y largo plazo
Fig. 4
200
Conclusiones
12%
b. Incidencia de hematoma
1%
Captulo 15
La reparacin de las hernias de la ingle por la va
preperitoneal corta. Tcnica de Nyhus
David Dvila Dorta
Ramn Trullenque Peris
la va inguinal anterior.
ms relevantes de la va preperitoneal en la
tcnica de Nyhus:
A. Espacio preperitoneal
importantes de la ciruga norteamericana e internacional, aportando numerosos trabajos, entre los que destaca la vagotoma selectiva y
gstrica prximal en la ciruga de la lcera gstrica y duodenal, y su tema favorito, la hernia. Junto con Robert Condon, escribe desde
la Universidad de Chicago la monografia Hernia, traducida a numerosos idiomas y divulga-
mo profesor emrito.
obturatrices y redes anastomticas, fundamentalmente), linfticos, nervios y otros elementos del cordn espermtico a ese nivel
Principios anatmicos
de la va preperitoneal
202
de la posicin de la malla.
E. Fascia transversalis
A ese nivel de la pared inguinal es una
estructura dbil o debilitada? La respuesta se
C. Ligamento iliopubiano
(cintilla de Thomson)
203
practica la herniorrafia.
de contencin.
aconsejamos la hernioplastia.
204
Figura 1
B. Regional
C. General
Figura 2
1. Msculo recto
2. Tejido celular subcutneo
3. Msculos oblicuo menor y transverso
4. Msculo oblicuo mayor
5. Grasa preperitoneal: Espacio de Bogros
6. Aponeurosis del oblicuo mayor
205
esta va, ya que el cuello del saco es ampliable hasta ms de 15 cm, permitiendo exresis amplias y, tras la anastomosis y la
reintroduccin del asa en la cavidad abdominal, cierra el saco peritoneal con una sutura continua reabsorbible. Luego repara el
defecto herniario identificando previamente
Figura 5
Hernia oblicua externa: Herniorrafia
1. Msculo recto.
2. Fascia transversalis:
Pared inguinal posterior.
3. Herniorrafia entre el msculo transverso
y la cintilla iliopubiana.
4. Ajuste rehabilitador del orificio
inguinal interno.
5. Vasos iliacos.
6. Cordn espermtico.
7. Grasa preperitoneal y peritoneo.
5
2
1
Figura 4
Herniorrafia preperitoneal
1. Cintilla iliopubiana
2. Orificio inguinal directo
3.Fascia transversalis
4. Msculo recto
5. Orificio inguinal interno
6. Cordn espermtico
206
mento de Cooper.
C. En la hernia crural
B. En la hernia directa
El saco y su contenido tambin lo reduEl contenido del saco lo reduce por trac-
Figura 6
Hernia oblicua externa: Herniorrafia
1. Msculo recto.
2. Fascia transversalis.
Pared inguinal posterior.
3. Herniorrafia del orificio inguinal directo:
entre el msculo transverso
y la cintilla iliopubiana.
4. Orificio inguinal interno.
5. Vasos iliacos.
6. Cordn espermtico.
7. Grasa preperitoneal y peritoneo.
asa intestinal, practica una dilatacin del orificio crural por su borde interno, (sin o con
seccin del ligamento de Gimbernat), lo que
facilita la reduccin del saco y de su contenido. De igual forma, la exresis de un asa
isqumica por esta va es tan cmoda como
en la hernia inguinal. Finalmente, cierra el
orificio crural con puntos independientes de
monofilamento irreabsorbible n 0, fijndolos en la cintilla iliopubiana por encima y en
el ligamento de Cooper por debajo, y desde
la espina del pubis hasta la proximidad de la
7
D. Empleo de malla
Utiliza malla de polipropileno solo en
las hernias recidivadas y en las hernias difciles o complejas. En el resto de las hernias
Figura 7
Hernia oblicua externa: Herniorrafia
1. Msculo recto.
2. Fascia transversalis:
Pared inguinal posterior.
3. Herniorrafia del orificio crural:
entre la cintilla iliopubiana
y el ligamento de Cooper.
4. Orificio inguinal interno.
5. Vasos iliacos.
6. Cordn espermtico.
7. Grasa preperitoneal y peritoneo.
Figura 8
Hernioplastia
1. Msculo recto.
2. Malla de polipropileno adosada
a la pared inguinal posterior.
3. Corte vertical practicado en la malla que
permite el paso del cordn espermtico.
4. Orificio inguinal interno
remodelado por la malla.
5. Vasos iliacos.
6. Cordn espermtico.
7. Grasa preperitoneal y peritoneo.
5
207
Indicaciones
a. Indirectas pequeas
Reparacin de la fascia transversalis del ori-
b. Indirectas grandes
terior o
nica de Mc Vay o
Reparacin de Shouldice.
c. Directas pequeas
terior.
d. Directas grandes
Reparacin del ligamento de Cooper y pared
Reparacin de Shouldice o
e. Hernias en pantaln
preperitoneal.
g. Deslizada indirecta
preperitoneal o
terior o
Reparacin del ligamento de Cooper con la
tcnica de Mc Vay o
Reparacin de Shouldice.
208
preperitoneal.
i. Recurrentes
Reparacin del defecto ms malla de polipropileno, por va preperitoneal.
j. Hernias gigantes irreductibles
Neumoperitoneo durante 10 das seguido de:
Reparacin del tracto iliopbico ms malla
de polipropileno por va preperitoneal o
Reparacin del ligamento de Cooper con tcnica de Mc Vay o
Reparacin de Shouldice.
23
2,4%
Hematoma
11
1,2%
Hipoestesia
45
4,8%
Hidrocele
0,7%
leo (>24h)
0,3%
Neuropata
0,2%
Infeccin herida
0,3%
Reinterv. no recidiva
Equimosis
0,3%
94
10,1%
Orquiectoma
0,1%
Eventracin
0,1%
Retencin urinaria
69
7,4%
Atrofia testicular
0%
Hemorragia mod.-grav.
0%
0,1%
16
2%
te tabla:
esta va.
209
daria de la herida.
Consejos y conclusiones
Las tcnicas quirrgicas utilizadas en nuestro servicio para la reparacin de las hernias
ms de 24 horas.
210
A. Consejos
recurrentes.
jaremos ms adelante.
vos:
hernioplastia.
a continuacin:
A. Delimitacin conceptual
211
de McEvedy-Nyhus (Wantz).
en cortina).
B. Diseccin anatomoquirrgica
D. Anestesia y antibiticos.
cular.
En las hernias complicadas o con necrosis
de asa.
inoperante, y
212
go de recurrencias.
improbable en la hernioplastia.
213
214
recurrencias.
prtesis preaponeurtica).
la recidiva.
reparaciones.
perdonar, incluso mnimos errores de tcnica o del tcnico. De ah que, para noso-
G. Nuestros resultados
en el espacio preperitoneal.
por esta va preperitoneal corta. Hasta diciembre de 1998 se practicaron 926 repara-
F. Nuestras indicaciones
laparotoma independiente.
215
de un millar de reparaciones.
Primarias
Electivas
Inguinales
Recidivas
Urgencias
Electivas
Urgencias
549 (96.1%)
157(74.7%)
113(96.5%)
17(60.7%)
21(3.6%)
51(24.2%)
4 (3.4%)
11(39.3%)
1(0.1%)
2 (0.9%)
0 ( 0%)
0 ( 0%)
571 (73.1%)
210 (26.8%)
117 (80.6%)
28 (19.4%)
Crurales
Obturatrices
Total
(926 reparaciones)
781 ( 84.3 %)
145 ( 15.7 %)
B. Conclusiones
216
mallas pequeas.
217
En definitiva, creemos que, hasta el momento actual, puede ser la tcnica gold stan-
218
Captulo 16
La reparacin sin suturas.
Tcnica de Gilbert
Biografa
El Dr. Arthur Gilbert, nacido en 1932, dirige y trabaja en la actualidad en el Centro
de Hernia (Hernia Institute) en Miami. Es Profesor Asociado de la Universidad en la misma ciudad americana; ha publicado importantes
trabajos sobre las reparaciones herniarias y
ha promovido una sencilla clasificacin para las hernias, que ya hemos descrito en el
captulo correspondiente. Conocedor de los
trabajos de Lichtenstein, nacido en 1920, y
despus de emplear tapones cilndricos enrollados, al final de 1989-1991, da un paso
adelante en su investigaciones y es el primero
en concebir la idea de colocar por va anterior, a travs del orificio inguinal interno, en
posicin preperitoneal, un tapn para evitar
la salida de la hernia indirecta hacia el canal
inguinal y escroto. Ese tapn lo concibi como un paraguas, en forma de sombrilla
(umbrella plug), un cono-cucurucho, razonando que la configuracin de sombrilla
desplegada se adhiere a s misma al lado profundo de la pared abdominal, en una circunferencia mayor de la de un tapn enrollado,
como hace Lichtenstein.
Modo de confeccionar
el tapn-cucurucho
con una malla
de polipropileno de 6x11 cm
219
Principios de la reparacin
sin suturas
demos resumir :
Objetivos
2. La malla protsica se constituye, una vez
emplazada, en una eficaz barrera para este
orificio.
Qu objetivos podemos marcarnos para elegir una ideal tcnica protsica para la
hernia?
plano aponeurtico).
puesta a los cambios de presin intraabdominal. Destruir o inhibir este efecto trampoln
tan la reproduccin; una debilidad progresiva e incluso una ruptura de los tejidos
adyacentes a las zonas en que se han fijado
Descripcin de la tcnica.
ltima versin
220
1 tiempo.
Apertura de la piel y del tejido celular
subcutneo, seccionando la fascia
de scarpa y ligando los vasos pudendos
y epigstricos superficiales.
2 tiempo.
Diseccin del plano aponeurtico
del oblicuo mayor; localizacin
del orificio inguinal externo
y seccin medial
de la aponeurosis, hasta el mismo.
221
4 tiempo.
Diseccin completa del saco,
separndolo de los lipomas
y de las estructuras que le acompaan.
No se liga, ni se extirpa.
222
comparamos, como hace Gilbert, a una cabeza con cuello y hombros que emerge a travs del orificio inguinal interno desde la cavidad
abdominal. Lo separaremos bien de los elementos del cordn: vasos y deferente.
Una vez bien expuesto, con el dedo exploraremos el suelo del canal inguinal, haciendo toser de nuevo al paciente para
cercionarnos de que no existe un fallo de la
pared posterior o que la hernia tiene un componente directo, es decir, que se trate de una
mixta. (La experiencia del cirujano es fundamental en este caso. Pacientes jvenes tendrn un buen suelo posterior y en los muy
ancianos probablemente habr que reforzarlo con otra malla por encima).
Una vez explorada la zona, con el saco
suelto (nunca se reseca), reintroduciremos el
5 tiempo.
Calibramos, una vez reducido
y reintroducido el saco
en la cavidad, el orificio inguinal
interno (tipo I, II y III).
6 tiempo.
Con el tapn-cucurucho
ya fabricado, como indicamos
en el primer dibujo,
procedemos a la introduccin del
mismo,
a travs del anillo profundo
en el espacio preperitoneal.
(Una vez colocado introduciremos
el dedo hasta tocar los vasos
femorales y extender la prtesis
haciendo toser al paciente).
La intervencin acaba
con el cierre con una sutura
continua de vycryl 00
de la aponeurosis del oblicuo.
223
Conclusiones y consejos
ms obesos.
sin suturas y opera con el mtodo 787 herEn las hernias indirectas, tipo III
(en las que falla el mecanismo
de contencin del anillo inguinal
profundo, que comprobamos
cuando hacemos toser al paciente
y sale el cucurucho de polipropileno hacia fuera) Hay que dar 3-4
puntos sueltos de vycryl 00
para cerrar el orificio.
6x11 cm.
nmero de incidencias, sobre todo en cuanto a la formacin de seromas. Nunca tuvo que
224
Captulo 17
Hernioplastia con taponamiento de redecilla
Tcnica de Rutkow
Fernando Carbonell Tatay
Manuel de Juan Burgueo
Biografa
Rutkow y Robbins ampliaron la clasificacin de Gilbert con dos tipos ms: el VI que
225
Principios fundamentales
en los que se basa la tcnica
226
mica in vivo.
paracin preperitoneal .
va anterior.
tapn-sombrilla-cono-cucurucho, suficiente
guientes postulados:
de la regin inguinal.
e. El canal inguinal es el paso a travs del ori-
el problema.
plastias clsicas.
la clasificacin de Gilbert).
toperatorio.
del paciente.
ciruga de da ambulatoria.
corrupciones.
del mismo
bert, en la superficie anterior de la pared posterior del conducto inguinal, desde el tubrculo
pbico hasta arriba del anillo; una abertura
en la parte superior de la malla, a ese nivel,
227
carla si as se decide.
que tosa.
una incisin de 4-6 cm sobre el tercio inferior de la lnea imaginaria que une el pubis
con la espina iliaca anterosuperior, paralela
al pliegue inguinal.
Se diseca el tejido celular subcutneo y
Hernias indirectas
(Tipos I, II y III)
tricos superficiales.
de polipropileno.
229
Hernias directas
230
Segunda malla,
colocada en su sitio,
sin suturarla y cerrado
con dos puntos, sobre ella misma,
la apertura que deja
paso al cordn espermtico.
pn de cigarrillo.
refuerzo gigante protsico preperitoneal anterior del saco visceral como los descritos por
Stoppa o Wantz y tambin una reparacin
por va laparoscpica preperitoneal.
Hernia crural
La diseccin del saco a travs de una incisin infrainguinal, la reintroduccin en ca-
Postoperatorio
de cigarrillo.
Indicaciones
el oficio del paciente, as como el comienzo de otras actividades deportivas, que de-
experiencia.
cen muy expertos, peritos en un tipo de reparacin herniaria. Nosotros somos partidarios
de esta opinin y estamos convencidos por
nuestra experiencia de que se trata de una
Conclusiones y resumen
231
tajas que ello supone en relacin a la ciruga laparoscpica en cuanto a costes, dificultad,
anestesia general, etc. o la mayor experien-
Orquitis isqumica.........................................0%
Complicaciones vasculares o emblicas...0%
Neuritis residual o dolor crnico .................0%
Fstulas o intolerancia de mallas.................0%
Indice de recidiva menor del 1%
232
Captulo 18
Herniorrafia sin tensin.
La tcnica inguinal de Lichtenstein
Antonio Torregrosa Gallud
Cristobal Zaragoza Fernndez
Autor de la tcnica
ficiente para la reparacin herniaria; esta zona es defendida por dos guardianes que ac-
(California).
gran inters.
233
mento de polipropileno.
Esta reparacin sin tensin se puede ha-
basamos en:
a. dificultad tcnica.
para resolverlas.
c. tasa de recidiva.
Hernioplasty.
d. recuperacin postoperatoria.
e. coste.
Segn esto pensamos que, en la ciruga
de la hernia inguinal primaria, la reparacin
Generalidades
mostrada.
Objetivos
234
moderna:
para lo que:
de 8 x 16 cm (5 x 10 cm) en la decripcin
Tcnica
Tipos de anestesia recomendados
ml de Lidocana de CO3HNa.
tradrmica.
- 10 ml en el subcutneo profundo.
- 8-10 ml subaponeurticos.
recta.
235
Diseccin y aislamiento
de un saco directo.
236
cuo externo.
Todo ello completa la reparacin sin reconstruccin formal del suelo del canal.
La aponeurosis del msculo oblicuo externo se cierra con una sutura continua de
material reabsorbible. Finalmente, la piel se
sutura con agrafes quirrgicos.
Indicaciones de la hernioplastia
sin tension
a. En la Hernia Inguinal Primaria
Fijacin de la malla
al pubis y sutura
continua al ligamento
inguinal y masa muscular.
Tanto en las hernias directas como en las indirectas.
en el momento de la intervencin.
c. En la hernia crural
Se puede usar la tcnica del plug de Lichtens-
o ausente.
237
Complicaciones
ocure por clampado de vasitos cremastricos y del propio nervio genitocrural al efec-
al 0,25% (10 ml) medial a la espina iliaca anterosuperior repetidas veces si hay mejora,
macroporosas.
7. Diseyaculacin.
3. Hematoma: se evita con manejo tisular
adecuado, correcta hemostasia y evitando
excesiva diseccin.
ocurre por una mala colocacin o una colocacin sin sutura; para evitarla es necesario:
nias indirectas.
cidivas locales.
b. Colocar una malla ms all del suelo in-
5. Formacin de hidrocele.
238
Captulo 19
Doble malla constituida. PHS.
El sistema de Prolene para hernias
Manuel Hidalgo Pascual
Objetivos
nuevas mallas que, por su diseo anatmico, corrijan de una manera mas funcional el
defecto herniario.
239
timos.
herniario.
Figura 1
Para la hernia indirecta
se realiza una diseccin
amplia en el cuello del
saco de la hernia para
acceder al espacio
preperitoneal.
En una serie personal de 1275 hernias inguinales con anestesia epidural, no se han
Tcnica quirrgica
de Lichtenstein.
240
Figura 2
Malla PHS.
1. Lmina superior.
Refuerza anteriormente
la reparacin preperitoneal.
2. Conector. Une ambas piezas
y tapona el defecto.
3. Lmina inferior.
Reparacin del defecto
por via posterior
con una malla amplia
Incisin
Anestesia
El cono de unin debe colocarse por delante del cordn espermtico y sirve de gua
para la adecuada situacin de la prtesis.
cordn espermtico.
niario.
correctamente.
Figura 3
La porcin circular
de la PHS se dobla
y se introduce a travs
del anillo interno,
permitiendo que
la malla se abra
a la posicin extendida.
Se la puede manipular
para facilitar la expansin
del implante. No es necesaria
la utilizacin de suturas
en la lmina inferior (circular).
Figura 4
Se corta la lmina superior,
diseada para cubrir
la pared posterior (suelo
del canal inguinal),
para permitir el paso
cmodo de su porcin
lateral alrededor del cordn
espermtico. Si se desea
fijar la lmina superior
pueden utilizarse suturas
(p. ej. polipropileno o sintticos
absorbibles). El cordn
queda sobre la porcin
medial de la lmina superiror.a
241
Figura 5
Para la hernia directa,
el defecto es aislado en su base,
el contenido reducido totalmente
y el espacio preperitoneal
preparado para
la insercin de la PHS.
guras 5, 6 y 7).
Conclusiones
Figura 6
La porcin circular de la PHS se pliega
y se introduce a travs del defecto
o del anillo interno, permitiendo
que la mallla recupere la posicin extendida.
La lmina inferior debe expandirse bajo
el defecto del piso del canal ingunal.
Se la puede manipular para facilitar
la expansin del implante.
Captulo 20
Tcnica de Berliner
Jos Luis Porrero Carro
Principios fundamentales
a. Evitar la recidiva.
b. Reincorporar al paciente lo ms rpido po-
Descripcin de la tcnica
Objetivos
b. Abordaje de la aponeurosis del oblicuo externo. En aquellos pacientes con hernias in-
243
Colocacin de la malla
PTFE de 10x15 cm.
en espacio peritoneal
en fijacin de la misma
al arco aponeurtico
del transverso
y al ligamento inguinal.
sorbible de 2/0.
Indicaciones de la tcnica
Incidencias pre-postoperatorias a
corto y largo plazo
244
primaria de la hernia.
Captulo 21
Reforzamiento protsico gigante del saco visceral.
Tcnica de Stoppa.
Eduardo de la Morena Valenzuela
Mara Jos Garca Coret
Autor
Principios fundamentales
de la tcnica
pacio preperitoneal.
del anterior.
Figura 1
245
Descripcin de la tcnica
2. Fundamentos del abordaje preperitoneal
Es descrito por Cheatle en 1920 y popu-
4 cm.
16 cm.
1. Incisin
de la apertura miopectnea.
6 cm.
Objetivos
24 cm.
Figura 3
Medidas y forma
que debe tener una malla
para que se adapte bien.
246
rio una diseccin cortante para liberar el peritoneo cicatricial, si ha existido ciruga previa
3. La prtesis
lo herniario.
Figuras 4a y 4b
En la imagen superior
se aprecia como se sita
la prtesis y en la inferior,
momento de la colocacin.
(Modificado del Atlas
of Hernia Surgery, New York,
Raven Press, 1991)
toneo parietal sin tener que hendir la prtesis para su paso. No es necesario reparar el
orificio miopectneo defectuoso.
El parche se coloca primero sobre el lado
opuesto del operador y la prtesis es manejada mediante pinzas sin tocarla. El cirujano deprime el saco peritoneal con la mano izquierda,
abriendo as el espacio parietoperitoneal. Primero se coloca la parte entre el pubis y la vejiga y luego los lados lateroinferiores, zona
247
Figura 5
Fijacin de la prtesis y
colocacin definitiva
desde una perspectiva
interior
recidivadas o multirrecurrentes).
6 cm (figuras 3, 4a y 4b).
4. Fijaciones y cierre
Stoppa demostr que siguiendo los prin-
248
enfermedad de Ehler-Danlos.
Conclusiones y consejos
ms fcil utilizar estas grandes prtesis, pues
Este tipo de reparacin es anatmica, sin
Figura 6
Colocacin de la prtesis
gigante. En el lado derecho
con parietalizacin
del cordn espermtico,
y en el izquierdo
se ha realizado seccin
de la prtesis
para usar el cordn.
249
la malla.
este gesto.
250
PTFE.
Captulo 22
La Reparacin por va laparoscpica.
Va preperitoneal (TEP)
Javier Feliu Pal
Autor
Principios fundamentales
de la tcnica
roscpico de la hernia.
Presumiblemente su contribucin a la
251
ficio miopectneo.
del pubis.
en la fijacin de la prtesis.
na iliaca externa.
252
excesivamente el deferente.
su localizacin.
cutneo lateral.
pecto a la TAPP:
hemorragia importante
Objetivos
A grandes rasgos, la TEP reproduce la
Tipo de anestesia
253
Figura 1.
Introduccin de un trocar
de diseccin preperitoneal
deslizandolo por encima
de la fascia posterior
de los rectos hasta
contactar con el pubis.
1.Incisin
Se practica a 2 cm por debajo del ombligo y a 1 cm de la lnea media infraumbilical, incisin transversa de 2-3 cm.
Con diseccin roma se visualiza la aponeurosis anterior del recto que se incide, desplazando externamente el paquete muscular
de los rectos, a fin de visualizar la aponeurosis posterior, estructura que utilizaremos
para deslizar el baln de diseccin preperitoneal
hasta la snfisis pbica.
El abordaje del plano preperitoneal tam-
Figura 2.
Colocacin de la ptica a travs
del trocar de diseccin
para disponer de visin directa
en la maniobra de inflado
del baln (500-700ml. de aire)
para disecar el espacio preperitoneal.
2. Diseccin
antes posible.
Descripcin de la tcnica
254
Figura 3.
Hernia directa
1. Espacio salida hernia directa.
2. Ligamento de Cooper.
3. Vasos epigstricos.
4. Tracto iliopbico.
5. Conducto deferente.
6. Vasos espermticos
ilaca antero-superior.
c. Reduccin del defecto herniario: Una vez
Figura 4
Hernia indirecta
1. Saco indirecto herniario.
2. Conducto deferente.
3. Ligamento de Cooper.
255
Figura 5
Protesis cubriendo el orificio
miopectneo en su totalidad.
1.Ligamento de Cooper.
2. Elementos del cordn
a los que parietaliza.
3.Msculo psoas.
3. Prtesis
La prtesis debe cubrir el orificio miopectneo en su totalidad.
Para ello utilizamos una prtesis de polipropileno de 14 x 12 cm, sin fenestraciones ni
hendiduras, que introducimos a travs del trocar de 10 mm y posteriormente se despliega.
Indicaciones de la tcnica
Somos partidarios de tratar la hernia inguinal primaria con una tcnica protsica, excepto en pacientes jvenes con hernias indirectas
o pequeos fallos de pared posterior en los
que realizamos tcnicas no protsicas.
Si en el paciente est indicada la reparacin protsica y la anestesia general no le su-
4. Fijaciones
256
En la hernia primaria existen discrepancias, dado que el coste hospitalario del pro-
do de baja laboral.
de la laparoscopia en el tratamiento de la
rentes a la va laparoscpica:
variar el acceso.
Incidencias
mente activos.
lizaremos a continuacin:
257
Coste econmico
Es ms cara la HL? La mayora de estu-
Curva de aprendizaje
experiencia en la va posterior.
Todo ello hace que algunos autores cuantifiquen en 50 reparaciones herniarias la curva
peritoneal.
258
Resultados actuales
pos especializados.
estas recurrencias.
Similares resultados son referidos por especialistas en TEP como McKernan y Benchetrit, con una tasa de recidiva inferior al
0,5%, mientras Ferzli, en 512 casos, refiere
Conclusiones y consejos
laparoscpico.
259
260
roscpico nuevo.
Captulo 23
El tratamiento de la hernia inguinal por laparoscopia.
La va transperitoneal (TAPP)
Enric Laporte Rosell
Merc Gell Garr
traumatismo quirrgico.
ven minimizadas.
sota, en Minneapolis.
261
ferencia ineludibles antes de proceder a la incisin del peritoneo son: el ligamento umbilical homolateral, los vasos epigstricos desde
su insercin con los iliacos y el orificio in-
guinal profundo con los elementos que pasan a formar: a) en el hombre, el cordn
8
7
espermtico -los vasos espermticos y el conducto deferente-; b) en la mujer, el ligamento redondo. Medialmente se puede palpar la
en el espacio preperitoneal aplicado justo alrededor del defecto herniario, una vez everti-
Bases anatmicas
de la tcnica quirrgica
En el abordaje laparoscpico, resulta fundamental comenzar por identificar las estructuras de referencia situadas justo por delante
del peritoneo vistas por transparencia. Una
Indicaciones
262
10 mm.
12 mm.
5 mm.
Descripcin de la tcnica
o locorregional.
Otros casos pueden aadir dificultades
Figura 2
Puertas de entrada
de los trocares
con sus referencias anatmicas.
Preparacin preoperatoria
263
2
1
8
9
Figura 3
Seccin del peritoneo,
que descubre las estructuras:
1. Ligamento de Cooper.
2. Canal femoral.
3. Cordn espermtico.
4. Arco del transverso.
5. Vasos epigstricos.
6. Orificio inguinal interno.
7. Tracto iliopbico.
8. Vasos iliacos.
9. Conducto deferente.
Figura 4
Prtesis colocada sobre
la regin inguinocrural
posterior que cubre los tres
orificios herniarios
simultneamente.
264
co la diseccin.
Complicaciones
trata de una intervencin que requiere un aprendizaje por parte del cirujano, resulta algo ms
les pretende:
lla preperitoneal.
Figura 6a
Malla con escotadura
(fijada con grapas) que permite
el paso del cordn espermtico.
Figura 6b
Modo de constituir la malla.
Tamaos medios
de 7x12 cm a 10x15 cm.
Comentario
El tratamiento de las hernias de la regin
inguinal no ha escapado a las influencias de la
laparoscopia y, si bien la prctica tradicional
Figura 5
Cierre del peritoneo con sutura continua,
monofilamento reabsorbible,
que impide el contacto de las asas con la malla.
Figura 7
Para evitar riesgos de recidiva
y proteger toda la regin,
se puede utilizar una gran malla,
que en el caso de hernias bilaterales
reproduce la tcnica de Stoppa.
265
la tradicional.
Analgesia postoperatoria
Estancia hospitalaria
Complicaciones
266
TAPP N=209
NYHUS N=183
Herida
11
46
Saco residual
Cordn
16
Neuralgia
Urinarias
Capitulo 24
La hernia crural
Alfredo Moreno Egea
Jos Luis Aguayo Albasini
Historia e importancia
1. Apuntes histricos
Para el tratamiento quirrgico de la hernia
1. Anatoma aplicada
2. Importancia actual
siguientes aspectos:
de 12-16 mm.
267
femoral).
2. Causas yatrognicas:
el tracto iliopbico.
Canal femoral
su herniacin.
a. Lmites.
tracto iliopbico.
asociada.
femoral
b. Contenido.
Rosenmueller.
268
2. Etiopatogenia aplicada.
Etiologa
variedades:
vena femoral.
exploracin fsica.
femoral.
Acceso femoral
269
en el canal femoral.
aprendizaje).
Desventajas: (1) su ejecucin con suturas
Figura 1
Opciones tcnicas:
Operacin de Bassini
Operacin de Bassini-Kirshner
Figura 2
Acceso inguinal
Opciones tcnicas:
1. Tcnicas clsicas
protsico)
2. Tcnicas protsicas
Operacin de Trabuco
Opciones tcnicas:
1. Tcnicas clsicas
Operacin de Moschowitz (sutura del tracto
270
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
271
1. Herniorrafias
Suponen la reconstruccin del anillo
femoral mediante una sutura entre su borde
20 + cm
2 cm
Figura 9
272
1. Malla.
Reconstruccin en paraguas.
1. Malla.
2. Fijacin.
defecto femoral.
fascia pectnea.
2. Fijacin.
al ligamento de Cooper.
inguinal.
lacunar.
inguinal.
1. Malla:
de los cirujanos.
Acceso inguinal
273
Acceso preperitoneal
(de Cheatle-Henry)
Reconstruccin.
Incisin.
el tracto iliopbico.
Diseccin.
3. Fijacin:
fascial.
transversalis.
(3) Seccin de la fascia transversalis y
diseccin del espacio preperitoneal.
Tratamiento del saco.
No es preciso ligar los vasos epigstricos
anestesia local.
Cierre.
1. Malla:
El T2 se confecciona al suturar un T1 a
2. Fijacin:
posterior.
ligamento de Cooper.
Paso 2: Fijacin.
Fase 2: Diseccin.
Fase 5: Cierre.
y el anillo femoral.
iliaca anterosuperior.
Paso 1: Reduccin.
Indicaciones
(aconsejadas segun el autor)
275
Ciruga electiva
Diagnstico de seguridad: Hernioplastia
con tapn va femoral
Diagnstico dudoso (inguinal o
femoral?): Laparoscopia TEP
Hernia femoral bilateral u otra hernia
Ciruga de urgencias
aadida.
Capitulo 25
La hernia inguinal recurrente
Alfredo Moreno Egea
Introduccin. Importancia.
Etiopatogenia aplicada.
Etiopatogenia
ocupa son:
tcnicas.
277
las recidivas herniarias. A pesar de ello, debemos resaltar la inadecuada ciruga inicial
para conseguir el objetivo de corregir la hernia inguinal como su causa fundamental.
Recurrencias tempranas
Muchos autores han demostrado que las
reparaciones con sutura en el espacio inguinal
implican el desplazamiento de una estructura
Cronologa en la presentacin
Recurrencias tardas
fermedades puntuales.
pleados en la reparacin.
pacio miopectneo.
hernia oculta.
Tratamiento quirrgico
de la hernia recurrente
Abordaje anterior
279
ticos externos se dividen y ligan y la rama genital del nervio genitofemoral puede ser
seccionada o separada del campo.
(Figura 1)
Tcnica de Rives colocacin
de la malla, que hace la funcin
de la fascia transversalis.
Tamao medio de la malla 10x10cm
cutneo y la piel.
280
2. Fijacin.
obturador.
2.2. La prtesis se fija a los bordes medial y superior del defecto con puntos sueltos transfixivos a la cara profunda de los
Tcnica de R. Read
Es una tcnica que combina la repara-
(figura 3).
Reconstruccin.
1. Malla.
mayor, anteriormente.
(Figura 2)
Tcnica de Bendavid, con una mayor
superficie de malla consiguiendo
una nueva capa endofacial.
Tamao medio de la malla 10x15cm
2. Fijacin.
2.1. El pliegue creado se fija con 3 niTcnica de R. Bendavid
Representa una modificacin de la tcnica de Rives donde la malla no se secciona
Reconstruccin.
1. Malla.
pacio preperitoneal.
2. Fijacin.
parietalizado.
2.2. Los bordes medial y superior se fijan con puntos sueltos transfixivos a travs
de los msculos recto y oblicuo interno-trans-
sis gigante
bordes de la malla.
2.3. El cordn espermtico es tuneli-
(Figura 3)
Tcnica de Read; vista preperitoneal
de la ingle. La prtesis se encuentra
entre los elementos del cordon
por detrs y los vasos
epigstricos por delante .
281
(Figura 4)
Tcnica de Nyhus, malla de polipropileno,
emplazada en su sitio a travs,
de una incisin transversa preperitoneal.
Reconstruccin.
1. Malla.
2. Fijacin.
cio preperitoneal.
hernia indirecta, el cordn debe ser incorporado a la malla con un punto lateral.
2.2. El borde superior se fija a la pared
inguinal posterior.
la herida abdominal.
282
(Figura 6)
Tcnica de Wantz,
o reforzamiento protsico
gigante unilateral del saco
visceral, es el procedimiento
de Stoppa aplicado a una sola ingle.
La malla puede ser implantada
a travs de una incisin
abdominal transversal
en el cuadrante inferior
o tambin por una incisin
anterior en la ingle.
piel.
(Figura 7a)
(Figura 7b)
Reconstruccin.
1. Malla.
(Figura 7c)
rior intacto, se utiliza una reparacin con malla en T2. Se confecciona al suturar un tapn
cm la lateral.
2. Fijacin.
(Figura 7d)
283
1.3. Si existe un defecto femoral, se repara tambin con un tapn tipo T2.
Figura 8.
Preparacin del paciente con
una hernia inguinal recurrente
bilateral y con ciruga previa
por apendicectoma
del defecto.
hospitalario).
- Se utilizan suturas alrededor del defecde Cooper, fascia femoral y aponeurosis del
transverso.
Figura 10.
Creacin del espacio
preperitoneal con el trocar
baln de distensin
284
recurrente: T2.
paroscopia (TEP)
(figura 15).
Paso 2: Diseccin medial, lateral e inferior. La diseccin medial debe liberar el ligamento de Cooper, el tringulo de Hesselbach
(figura 10 y 11).
5
Figura 11.
Diseccin lateral del espacio preperitoneal
1.Arco muscular posterior.
2.Espina iliaca anterosuperior.
3.Fascia transversalis.
4.Tracto iliopbico.
5.Peritoneo.
1
a. Hernias Directas.
en el saco.
b. Hernias Indirectas.
Figura 12.
Diseccin inferior.
Se muestra el msculo psoas iliaco
1.Tracto iliopbico.
2.Msculo iliaco.
3.Msculo psoas.
Figura 13.
Localizacin de un seudosaco al reducir una hernia
directa
1.Seudosaco.
2.Ligamento de Cooper.
285
dea, abrindose paso entre la malla y la pared. La reparacin debe hacerse por va
preperitoneal abierta o laparoscpica.
Fase 6: Cierre.
Figura 14.
Reduccin de un saco directo
1.Msculo recto.
2.Hernia directa.
3.Ligamento de Cooper.
por va preperitoneal
cluir la intervencin por una inadecuada fijacin o porque un saco se propulsa fuera de
la misma, debido a su pequeo tamao o a
una fenestracin no protegida despus. La
reparacin puede plantearse por va intraabdominal abierta o mediante laparoscopia (esta es la nica indicacin donde el autor justifica
Tratamiento quirrgico
de las rerrecurrencias
Figura 15.
Tratamiento de las hernias indirectas,
recidivadas
Seccin de la fascia preperitoneal
1.Vasos epigstricos inferiores
2.Arco muscular
3.Fascia preperitoneal
4.Peritoneo
5.Anillo inguinal interno
6.Vasos espermticos
7.Deferente
Indicaciones
(aconsejadas segn el autor)
janos generales:
Ciruga electiva
4
5
o laparoscopia TEP
Figura 16.
Tratamiento de las hernias
indirectas, recidivadas.
Separacin de los elementos
del cordn espermtico
1.Fascia preperitoneal.
2.Peritoneo.
3.Anillo inguinal interno.
4.Vasos espermticos.
5.Deferente.
Resultados
(inferior a 30 aos):
te en funcin del tipo y tiempo de seguimiento. Adems, cada centro e incluso cada
Ciruga de urgencias
Morbilidad y resultados
Morbilidad
Figura 17.
Tratamiento de las
hernias indirectas, recidivadas.
Diseccin completa del saco
peritoneal evitando protusiones.
1.Anillo inguinal interno.
2.Msculo psoas.
3.Cordn.
4.Peritoneo.
287
Figura 18.
Extensin correcta de la malla cubriendo
todos los espacios dbiles
1.Parietalizacin
adapta mejor a las nuevas formulas de ciruga mayor ambulatoria sin ingreso con una alta calidad para el paciente. La malla ms
adecuada es siempre la de polipropileno. En
la ciruga laparoscpica, recomiendo la malla tridimensional autoexpandible por su configuracin espacial. En las hernias multirrecidivadas, se debe consultar con una unidad de ciruga de pared abdominal y hernias
donde puedan darle al paciente una solucin
individualizada con gran experiencia; esta se-
Figura 19.
Fijacin dela malla al ligamento de Cooper
1. Msculo recto
2. Ligamento de Cooper
288
Captulo 26
La hernia complicada: incarceracin y estrangulacin
Joaqun Ortega Serrano
consecuencia:
herniaria).
(estrangulacin herniaria).
289
Etiopatogenia
la necrosis visceral.
Diagnstico clnico
o ligamentosas.
3
Apertura del saco herniario,
para identificar su contenido.
1. Anillo estrangulacin.
2. Saco herniario abierto.
3. Asa intestinal.
290
inflamatorios
estrangulacin.
locales
como
edema,
Exploraciones complementarias
obnubilacin.
El diagnstico es fundamentalmente clnico
y en general no reviste dificultad. Sin embargo,
Tratamiento
Objetivos del tratamiento:
En la hernia complicada, el tratamiento
ha de ir encaminado a:
vsceras estranguladas.
Tratar la hernia y prevenir su recidiva.
Tratamiento mdico
Debe procederse fundamentalmente a la
hidratacin del paciente, reponiendo lquidos
291
en el mismo ingreso.
criterios:
peritoneal.
292
Tratamiento Quirrgico
con la herniorrafia.
necrosado en el abdomen.
El asa necrosada puede ser el apndice,
en cuyo caso se hace una apendicectoma,
que en ocasiones puede ampliarse a la base
de implantacin.
Si es el ciego el asa necrosada, lo indicado
es realizar una hemicolectoma derecha, que
293
Conclusiones
La incarceracin y la estrangulacin son
complicaciones frecuentes de las hernias de
Postoperatorio
294
Capitulo 27
Hernia en el lactante y en el nio
Benjamn Solsona Narbn
M Consuelo Sebastin Pastor
Introduccin
y un hidrocele intraabdominal.
Aspectos Histricos
295
bilaterales.
antecedentes familiares.
Organognesis
Incidencia
En los primeros estadios de la vida
296
Factores mecnicos:
297
5
Figura 1
Descenso testicular.
5o mes, 6o mes, 7o mes y 8o mes.
5o mes
1. Gnada diferenciada
2. Peritoneo
3. Gubernaculum
4. Conducto peritoneovaginal
5. Rodete escrotal
hasta el gubernaculum.
-Piel
de gonadotropinas.
-Fascia transversalis
6o mes
1. Pubis
administracin de dietilestilboestrol se ha
incompleto o nulo.
298
Factores neurolgicos
-Grasa preperitoneal
-Saco herniario.
1 cm.
2
7o
1.
2.
3.
mes
Deferente
Epiddimo
Prstata
2
3
5
8o mes
1. Deferente.
2.Ligamento pritoneovaginal.
3.Epiddimo.
4. Vaginal.
5. Gubernaculum.
299
Figura 2.
Corte a nivel del tercio inferior
del cordn espermtico
en el que se evidencia el CPV
rodeando las estructuras del cordn,
quedando las mismas extraperitoneales.
1. Deferente.
2. Saco.
3. Vasos.
1c
m.
conducto peritoneovaginal.
2c
m.
signos indirectos:
300
Figura 3.
Conducto inguinal en el lactante
1. Anillo interno
2. Anillo externo
3. Proceso vaginal
vascular.
y posicin de Trendelemburg. Si as no es
hacia la estrangulacin.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Figura 4
Tipos de hernia inguinal e hidrocele.
CPV obliterado:
a. CPV parcialmente obliterado:
b. Hernia inguinal.
c. Quiste de cordn.
d. Hernia y quiste de cordn.
CPV abierto:
e. hernia inguinoescrotal.
f. hidrocele comunicante valvular superior.
g. hidrocele comunicante valvular inferior.
301
Hernia Incarcerada
Torsin Testicular
Anormal situacin
Torsin Hidatide de
Morgagni
Punto azul
Hemiescroto Agudo
Piuria
Orquiepididimitis
No dolor
Dolor-Trauma
Hidrocele funicular
Hematoma de Cordn
Tabla I
302
definitiva.
303
304
menores de 2 aos.
Tambin ha sido tema de numerosos
Nios
1119
74,6 %
Total casos
1500
100 %
Nias
318
25,4 %
Derechas
810
54 %
Izquierdas
375
25 %
Bilaterales
315
21 %
Izdas. a dchas.*
24
6,6 %
derechas,
25
desarrollaron
Dchas a izdas.**
25
2,7 %
Tabla II
supone un 2,7%.
Actualmente, la mayora de autores solo
incarceracin y en prematuros.
exploracin contralateral.
305
contralateral.
Tratamiento
306
Calendario Quirrgico
Hernia inguinal indirecta
Al diagnstico
Hidrocele testicular
Hidrocele funicular
14 meses
Hidrocele a tensin
Al diagnstico
Hidrocele comunicante
Al diagnstico
Hernia directa
En funcin de la causa
Hernia crural
Al diagnstico
yodada o clorhexidina).
Tcnica de Mitchell-Banks
emergencia.
307
Figura 5 .
Tcnica de Mitchell-Banks
a.Incisin
provocaramos un microtraumatismo de
(saco herniario).
normal.
Tcnica de Mitchell-Banks
Tcnica de Ferguson
3/0.
cortina de Keith.
308
mismas.
c. Localizacin
y diseccin del saco
3/0.
posible contaminacin.
d. Aislamiento
del saco herniario.
309
Complicaciones
310
Captulo 28
Hernias abdominales en dilisis peritoneal
Ricardo Baquero Valdelomar
Javier Alvario Herrero
Introduccin
311
1
14
2
3
7
8
13
12
11
10
312
males eviscerados.
Prevencin
suficiente previo.
Catteres
La funcin del catter de DP es permitir el
flujo de lquido de la dilisis en ambos sentidos.
Los catteres utilizados en DP crnica
son tubos flexibles en los cuales podemos di-
Figura 2.
Catter de Tenckhoff
Figura 3.
Catter de TWH-II
Tipos de catteres
Existen en el mercado una gran variedad
Luz, 2,6mm
60 ventanas de 0,5mm.
Tcnicas de implantacin
Existen tres tcnicas de implantacin:
Tcnica percutnea
Tcnica quirrgica
Tcnica laparoscpica
313
Tcnica percutnea
Se realiza mediante el trocar desmontable de Tenchkoff. Se infunde en la cavidad
abdominal al menos 1 L de lquido, mediante
una brnula o aguja de puncin lumbar.
La zona elegida para entrar en la cavidad
est situada en la lnea alba 2 3 cm por debajo del ombligo. El procedimiento se lleva
Tcnica quirrgica
4
Fig. 4
Corte sagital de la cavidad
abdominoplvica. Obsrvese
la zona distal del catter
en fondo de saco rectovesical.
1. Ombligo.
2. Fondo de saco rectovesical.
3. Recto.
4. Vejiga urinaria.
5. Snfisis del pubis.
Fig 5.
Catetr de Tenckhoff.
Entrada por la linea alba.
primeros das.
Diagnstico
cepcionales, pues la presencia de lquido hace difcil el compromiso vascular de las asas.
Nos referiremos por separado a los tres tipos
de hernias ms frecuentes:
Tratamiento
Hernia umbilical
Fig.7
Imagen obtenida por RMN
en la cual pueden
observarse ambos
trayectos inguinales.
En la fuga-hernia incisional-pericatter realizamos nueva sutura del plano peritoneal. Excepcionalmente, (en presencia de una pared atrfica)
hemos reforzado con prtesis de polipropileno.
Hernia inguinal
Nuestra experiencia
315
1982-1992 1993-2000
Catter TK
103
Catter TWH-II
43
115
Hernias
o dilisis en decbito con volumen reducido), sino solo aquellas que han precisado de
Total
146
122
un tratamiento quirrgico.
Catteres
Tabla 1
Obsrvese la diferencia
en el tipo de catter
implantado en ambos perodos.
Nmero
10
Hombres
17
10,5
16
27
13
Tabla 2.
Tipo de hernias, su relacin
con la dilisis y tiempos
de latencia (parntesis).
va transcutnea:
Catteres de Tenchkoff
Catteres de TWH-II
103
43
- En el perodo 1993-2000 , los catteres utilizados han sido los TWH-II (salvo un
Catteres de Tenchkoff
Catteres de TWH-II
Tabla 3.
Distribucin por sexos.
Total
115
Inguinal
Umbilical
Incisional
Total
Previas
En dilisis
Total
316
5
11 (12m)
16
3
12 (18m)
15
0
5 (5m)
5
8
28
36
Captulo 29
Hernia e infeccin
Segundo Gmez Iglesias
Segundo Gmez Abril
feccin.
317
de riesgo.
en la ciruga limpia.
inguinocrural.
318
dad.
favorable.
319
320
Nyhus y Stoppa.
ferencias significativas.
Captulo 30
Complicaciones de la cirugia de la hernia inguinal
Conrado Herrero Bernabeu
Introduccin
Desde que, a finales del siglo XIX, Bassini present su tcnica quirrgica para el tra-
des quirrgicas.
Complicaciones debidas
a la anestesia
321
feccin urinaria.
atrofia o necrosis testicular, ya que, si se preserva la circulacin colateral y se evita la extraccin del testculo, probablemente se evite.
La aplicacin de los modernos biomate-
Complicaciones
debidas a la ciruga
1.- Peroperatorias
2.- Postoperatorias
Peroperatorias:
a. Lesiones vasculares: Aunque la hemo-
tales como:
322
situacin.
repermeabilidad).
otro abordaje).
4,6 %
323
la cavidad peritoneal.
puncin percutnea.
de trcares, etc.
racin inguinal por hernia. Su cuadro clnico se caracteriza por aumento de volumen,
prdida de la elasticidad, aumento de la sen-
Postoperatorias
y la atrofia testicular.
324
dn espermtico.
tirar la prtesis.
laparoscpica.
b. Generales:
mente (Olson).
325
demasiado apretadas.
tasas de mortalidad.
Recurrencias
326
Captulo 31
Hernia y ciruga ambulatoria
Cristbal Zaragoz Fernndez
Violeta Gisbert Ninet
Introduccin
ral, regional o local con sedacin que requieren cuidados postoperatorios poco intensivos
ciaremos:
de la calidad asistencial.
327
cuitos propios.
1. Estructura fsica
rrgico convencional.
sonal de enfermera.
Un vestuario y aseo para pacientes .
Un vestuario para personal, con duchas,
aseos y taquillas.
Un despacho-recepcin para el personal
administrativo donde est centralizado el sistema informtico independiente donde se al-
328
centro hospitalario.
multneamente.
2. Seleccin de pacientes
La seleccin de pacientes la realizamos
dependiendo de las:
Fstulas arteriovenosas para hemodilisis, esclerosis de varices, implantacin de catteres venosos y reservorios.
Otorrinolaringologa: Adenoidectoma,
329
material de osteosntesis.
do incluidas progresivamente.
do existe:
- Orientacin temporoespacial.
seas o vmitos.
-Miccin espontnea.
-Deambulacin fcil.
El da de la intervencin, el paciente es
- Domicilio
- Telfono
- Nmero de historia clnica
- Fecha de ingreso
- Diagnstico
- Procedimiento quirrgico
5. Protocolo de alta
7. Recursos humanos
lidad quirrgica.
nados quirfanos.
8. Jornada laboral
Nuestra UCMA desarrolla su actividad laboral de lunes a viernes permaneciendo ce-
331
Resultados
o proceder adecuado.
Conclusiones
332
Captulo 32
Coste y beneficio del proceso herniario
Dalila Patrizia Greco
Introduccin
llos que enfocan su filosofa en el non-profit (que tienden a confiar la mayor parte de
formacin que deber afrontarse y superarse con instrumentos de anlisis idneos. Este
como:
333
sed Medicine).
sarrollo sanitario.
nitarios en discusin.
Especificidad
Esencialidad
Capacidad
Discrimonatoria capacidad de desacreditar, separar los fenmenos distintos
Sensibilidad
334
(Tabla 1).
Tareas e instrumentos
del mdico dirigente
de acciones alternativas.
Las tcnicas de mayor uso son:
Anlisis de minimizacin de los costes.
presupuesto. Llega a ser, entonces, fundamental comprender los instrumentos de anlisis tiles para gestionar el problema de la relacin
efficacy
effectiviness
eficiencia
availability
lineas de direccin
335
Rgimen de estancia
econmica-administrativa.
Reparto porcentual
de los diferentes gastos,
comparativa entre el rgimen
ordinario y el rgimen breve.
336
Nace la necesidad de introducir una medicina no basada en la experiencia del individuo, sino en la evidencia cientfica actual
EBM (Evidence Based Medicine), que permita la confrontacin entre las experiencias
de los individuos y las tendencias cientficas
en la fase de las selecciones.
La optimizacin del uso de los recursos
es el blanco de actividades dirigidas a mejorar la eficacia y calidad de la intervencin
sanitaria mediante la utilizacin de las buenas prcticas clnicas y de actividades dirigidas a mejorar el nivel de eficacia de la
organizacin mediante la utilizacin de buenas prcticas gestionables.
Reparto porcentual
de los diferentes gastos
en rgimen ordinario.
problemas relacionados
esterilidad.
Conclusiones
- infecciones de orina
- infecciones de pulmn
- complicaciones generales:
tromboembolismos
- mortalidad
la actividad.
- fsica
- social
- laboral
- deportiva
- sexual
ejecutado.
5. Consumo de frmacos en el periodo postPara volver al ejemplo hernioplstico como resultado final tendremos:
1. Procedimientos dependientes
operatorio.
6. Nmero de extras en la estructura.
reincidentes.
neuralgias.
rio de opinin).
337
programa.
338
Captulo 33
La ciruga de la hernia en la formacin del residente
Ramn Trullenque Peris
Ramn Trullenque Juan
lo esperado.
4. Valor de la herniorrafia para la formacin del cirujano general. Los hechos anteriores no se dan exclusivamente en las
ra el cirujano en formacin.
339
los resultados.
resultados.
340
y mejor refuerzo.
teriores.
cin.
janos en formacin.
de riesgos mayores.
Qu se puede hacer
para mejorarla?
La experiencia tcnica
de los residentes es suficiente?
Evidentemente la solucin pasa por adaptar la formacin del residente a esta nueva
341
aprendizaje.
ms recibes de ellos.
Captulo 34
El consentimiento informado
de la Asociacin Espaola de Cirujanos
Declaro:
Que el/la Doctor/a D./Da.: __________________________________________________ me ha explicado que es conveniente proceder,
en mi situacin, al tratamiento quirrgico para el tratamiento quirrgico de la hernia.
1. Mediante este procedimiento se pretende reparar el defecto de la pared abdominal evitando el aumento de la hernia, las molestias
que ella le produce y la estrangulacin de la misma que obligara a una ciruga urgente. La realizacin del procedimiento puede ser
filmada con fines cientficos o didcticos.
2. El mdico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracin de anestesia y que es posible que durante o despus
de la intervencin sea necesaria la utilizacin de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos me informarn los servicios de anestesia
y de hematologa.
343
3. Se me va a reparar la hernia que es un defecto de la pared abdominal, por donde en algunos casos se desliza alguna vscera u rgano.
La operacin consiste en recolocar el contenido de la hernia y reparar el defecto. El mdico me ha advertido que, a veces, para una
reparacin segura hay que colocar un material protsico.Tambin s que cabe la posibilidad que durante la ciruga haya que realizar
modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionarme el tratamiento ms adecuado.
4. Comprendo que a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin pueden presentarse efectos indeseables,
tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los rganos y sistemas, como otros especficos del
procedimiento; poco graves y frecuentes: Infeccin o sangrado de la herida quirrgica. Flebitis. Retencin aguda de orina. Hematoma.
Dolor prolongado en la zona de la operacin, o poco frecuentes y graves: Dolor postoperatorio prolongado por afectacin nerviosa.
Rechazo de la malla. En hernias inguinales: inflamacin y atrofia testicular. Reproduccin de la hernia. Lesin vascular. El mdico me
ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico (medicamentos, sueros, etc.) pero pueden
llegar a requerir una reintervencin, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo mnimo de mortalidad.
5. El mdico me ha indicado que para la realizacin de sta tcnica puede ser necesaria una preparacin previa, en ocasiones con
peculiaridades como . (aunque puede ser posible su realizacin sin una
preparacin completa).Tambin me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la
coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prtesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra
circunstancia.Por mi situacin vital actual (diabetes, obesidad, hipertensin, anemia, edad avanzada... ), puede aumentar la frecuencia
o la gravedad de riesgos o complicaciones como
6. El mdico me ha explicado que en mi caso no existe ningn otro mtodo para realizar el tratamiento quirrgico de la hernia, aunque
sera posible usar un braguero o faja de por vida, pero no es seguro que con ello se eviten las complicaciones. He comprendido las
explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar
todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin
necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con
la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Y en tales condiciones
Consiento
que se me realice un tratamiento quirrgico para el tratamiento quirrgico de la hernia. En,
________________________________________
(Lugar y fecha)
344
Revocacin
D./Da.: _______________________________________________________________________________ de ____________ aos de edad,
(Nombre y dos apellidos del paciente)
Revoco
el consentimiento prestado en fecha ______________, y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En _______________________________________________
(Lugar y fecha)
345
Declaro:
Que el/la Doctor/a D./Da.: __________________________________________________ me ha explicado que es conveniente proceder,
en mi situacin, a tratamiento mediante abordaje por va laparoscpica.
1. Mediante este procedimiento se pretende evitar una incisin mayor. El dolor postoperatorio es ms leve y la recuperacin ms
rpida. Al realizarse incisiones ms pequeas se disminuye el riesgo de hernias postoperatorias. La realizacin del procedimiento
puede ser filmada con fines cientficos o didcticos.
2. El mdico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracin de anestesia y que es posible que durante o despus
de la intervencin sea necesaria la utilizacin de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos me informarn los servicios de anestesia
y de hematologa.
3. La tcnica consiste en el abordaje de los rganos mediante la introduccin de trcares creando un espacio tras la introduccin de
aire. La intervencin quirrgica se realizar con instrumental especial. Esto evita las aperturas habituales, aunque se realizan pequeas
incisiones a travs de las cuales se introducen los instrumentos. La tcnica quirrgica no difiere de la habitual. Entiendo que en estos
casos en que tcnicamente o por hallazgos intraoperatorios no sea posible concluir la ciruga por esta va se proceder a realizar la
incisin habitual.
4. Comprendo que a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin pueden presentarse efectos indeseables,
tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los rganos y sistemas, como otros especficos del
procedimiento; poco graves y frecuentes: Extensin del gas al tejido subcutneo y otras zonas. Infeccin o sangrado de la heridas
quirrgicas. Dolores referidos, habitualmente al hombro. Dolor prolongado en la zona de la operacin, o poco frecuentes y graves:
Lesin de vasos sanguneos o de vsceras al introducir los trcares. Embolia gaseosa, neumotrax, trombosis en extremidades
inferiores. El mdico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico (medicamentos,
sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una reintervencin, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo mnimo de mortalidad.
346
5. El mdico me ha indicado que para la realizacin de sta tcnica puede ser necesaria una preparacin previa, en ocasiones con
peculiaridades como (aunque puede ser posible su realizacin sin una preparacin completa). Tambin me ha indicado la necesidad
de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de
prtesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. Por mi situacin vital actual (diabetes, obesidad,
hipertensin, anemia, edad avanzada... ), puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como
6. El mdico me ha explicado que la alternativa al tratamiento es el abordaje mediante la incisin habitual. En mi caso, la mejor
opcin es la laparascopia.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me
ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que
ahora presto.
Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Y en
tales condiciones.
Consiento
que se me realice tratamiento mediante abordaje por va laparoscpica. En, ________________________________________
(Lugar y fecha)
347
Revocacin
D./Da.: _______________________________________________________________________________ de ____________ aos de edad,
(Nombre y dos apellidos del paciente)
Revoco
el consentimiento prestado en fecha ______________, y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En _______________________________________________
(Lugar y fecha)
348
Bibliografa
Captulo 1
Aproximacin histrica al conocimiento
de la hernia. Los mdicos que la describieron
y trataron.
Algunas ilustraciones que aparecen en este libro se han
extrado de trabajos citados en esta bibliografa.
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Garca del Real. Breve resumen de la historia de la Medicina en Espaa. En: T-II. Field H. Garrison (Tomo II). Madrid: Calpe,1922.
Captulo 2
Importancia de la Hernia en nuestra
especialidad. Datos demogrficos
Captulo 3
Anatoma topogrfica de la Regin
inguino abdominal e inguino crural
Chevalier JM, Wind P, Lassau JP. La blessure des nerfs inguino-femoraux dans les cures de hernie. Un danger anatomoque des tecniques traditionneles et laparascopiques.
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Rutledge RH. Coopers ligament repair: A 25 year experience with a single technique for all groin hernias in adults.
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Captulo 4
Etiopatogenia. ltimos avances
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28-29. pgs. 747-754.
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Captulo 6
Exploracin fsica
Bergmann, Mikulicz. Tratado de Ciruga Clnica y Operatoria. Tomo III. Barcelona: Jos Espasa, 1906.
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Captulo 7
Exploraciones especiales: radiodiagnstico
Chou TY, Chu CC, Diau GY, Wu CJ, Gueng MK. Inguinal
hernia in children: US versus exploratory surgery and in-
Oepel R. Der Verschluss von Nabel und Bauchwand hernien unter Verwendung gegliederter Silberdraht-netze.
Munch Med Wcbnschr 1928; 75: 127.
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Captulo 9
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Dal protocollo alla tariffa: un percorso per affrontare e
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363
ndice alfabtico
de autores
Jos Ricart Santacruz. Jefe Clnico del Servicio de Anestesia. Hospital General Universitario. Unidad de Anestesia. Clnica Quirn. Valencia.
Jos M Aragn Caro. Mdico Adjunto del Servicio Ciruga General y Digestiva I, Hospital Universitario La Fe. Unidad de Ciruga. Hospital
Catlico La Salud, Valencia.
Juan Antonio Flich Carbonell. Mdico Adjunto Servicio Ciruga General y Digestivo, Hospital Universitario Dr. Peset Aleixandre, Valencia.
Juan Soliveres Ripoll. Mdico Adjunto del Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia
Linda Damore. Profesor Asociado de Ciruga General. Universit degli studi di Roma La Sapienza. Departamento de Chiruga Generale.
Luis Mart-Bonmat. Jefe Clnico Servicio de Radiologa del Hospital Universitario Doctor Peset. Servicio de Resonancia Magntica de la
Clnica Quirn de Valencia.
Manlio Carboni. Director. Universit degli studi di Roma La Sapienza. Departamento de Chiruga Generale.
Manuel de Juan Burgueo. Profesor Asociado de Ciruga Universidad de Valencia. Mdico Adjunto Unidad de Ciruga y Transplante Heptico,
Hospital Universitario La Fe. Valencia Quirrgica, Unidad de Ciruga Digestiva, Clnica Quirn.
Manuel Hidalgo Pascual. Profesor Titular de Ciruga de la Universidad Complutense de Madrid. Jefe de Seccin del Servicio de Ciruga
General, Aparato Digestivo y Transplante de Organos abdominales del Hospital 12 de Octubre, Madrid.Coordinador de la Seccin de Pared
Abdominal de la Asociacin Espaola de Cirujanos.
Manuel Limones Esteban. Jefe del Servicio de Ciruga. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid.
Mara Consuelo Sebastin Pastor. Mdico Residente del Servicio de Ciruga General Digestiva I, Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Mara Jos Garca Coret. Mdico Adjunto de Ciruga General. Hospital General Universitario Marina Alta, Denia. Alicante.
Merc Gell Garr. Mdico Adjunto. Hospital de Sabadell. Corporacin Parc Taul.
Paolo Negro. Profesor Asociado de Ciruga General. Universit degli studi di Roma La Sapienza. Departamento de Chiruga Generale.
Ramn Trullenque Juan. Mdico Residente. Servicio de Ciruga General. Hospital Doctor Peset de Valencia.
Ramn Trullenque Peris. Profesor Titular de Ciruga Universidad de Valencia. Jefe del Servicio de Ciruga General y Digestiva, Hospital General Universitario.
Ricardo Baquero Valdelomar. Jefe Clnico. Servicio de Ciruga General y Digestiva I, Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Segundo Gmez Iglesias. Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga General y Digestiva I, Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Segundo Gmez Abril. Mdico Residente del Servicio de Ciruga. Hospital Doctor Peset de Valencia.
Violeta Gisbert Ninet. Alumna Interna de Ciruga UCMA, Hospital General Universitario de Valencia.
368
ndice alfabtico
de nombres propios
y materias
bragueros-vendajes 22
Broca, P. 19
Bull 59
bupivacana 180
calibrado de la suturas 169
Calvo, J. 28; 34
cambios demogrficos 107
Camper, P. 44
canal femoral 268
caractersticas de las agujas quirrgicas 172
caractersticas fsicas de las suturas 173
catteres 313; 316
catgut 175
Celso 21
cinta iliopubiana de Thompson 117
cintilla de Thomson 203
ciruga ambulatoria 327
ciruga de Corta Estancia 327
ciruga de la Ilustracin 37
ciruga de urgencias 287
ciruga del Barroco 36
ciruga del Renacimiento 29
ciruga hipocrtica 20
ciruga laparoscpica 68
ciruga prehelnica 19
ciruga sin ingreso 310
cirujanos anatomistas 27
cirujanos anatomistas de la era preanestsica y prelisteriana 37
cirujanos barberos 24
cirujanos renacentistas 28
clasificacin de Campanelli 145
clasificacin de la hernia femoral 269
clasificacin de las hernias de Aachen 144
clasificacin de las hernias de Bendavid 143
clasificacin de las hernias de Corbellini 139
clasificacin de las hernias de Gilbert 141
clasificacin de las hernias de Gilbert con ampliacin 142
clasificacin de las hernias de Mc Vay 140
clasificacin de las hernias de Stoppa 144
clasificacin de las hernias recidivadas de Campanelli 145
clasificacin de las hernias segn el contenido del saco 136
clasificacin de las hernias segn la forma de presentacin
clnica 136
clasificacin de las hernias de Nhyus 141
clasificacin de los anestsicos locales 179
Cloquet, H. 49; 50
colgeno 130
colegios de ciruga 38
complicaciones debidas a la ciruga 322
complicaciones de la ciruga de la hernia inguinal 321
complicaciones de la hernioplastia sin tensin 238
complicaciones debidas a la anestesia 321
complicaciones en la reparacin de la hernia inguinal infantil 310
complicaciones en la TAPP 265
conducto crural 121
consentimiento informado 343
Cooper, A. P. 47
coste del proceso herniario 333
coste econmico de la TEP 258
costes 109
cronologa de la hernia inguinal recurrente 278
371
374
Medicina y Ciruga
Hernia
Dedicada a la hernia
http://www.herniaweb.com/
Varios
Pgina de Ciruga
http://surgery.medscape.com/
Home/Topics/surgery/surgery.html
377