TERAPIA MIOFUNCIONAL EN PREMATUROS

VI JORNADAS DE ATENCIN TEMPRANA DE ANDALUCA 7 y 8 de marzo 2009

ATENCIN AL DESARROLLO DEL NIO NACIDO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO
BEGOA BARCEL SARRIA
Especialista en Terapia Miofuncional.
Profesora del Curso de Terapia Miofuncional. (Universidad Pontificia de Salamanca).

OBJETIVOS
Definir el concepto de Terapia Miofuncional.
Delimitar su aplicacin respecto a los nios prematuros y/o de bajo peso.
Aclarar las dificultades de los prematuros para llevar a cabo las funciones orofaciales.
Repercusiones.
Presentar estrategias de intervencin de carcter preventivo y rehabilitador.

TERAPIA MIOFUNCIONAL:
= Conjunto de procedimientos, estrategias y tcnicas, de evaluacin, tratamiento preventivo y
rehabilitador, cuyo objetivo es evitar o corregir desequilibrios orofaciales.
Contempla las alteraciones funcionales del sistema estomatogntico.
CONCEPTOS PRELIMINARES
SISTEMA ESTOMATOGNTICO:
- Huesos maxilar y mandbula
- Espacios orgnicos
- Dientes
- Nervios
- Articulacin tmporomandibular (A.T.M.)
- Vasos sanguneos
- Msculos (labios, mejillas, lengua)
Funciones:
- Respiracin
- Masticacin
- Succin
- Deglucin
- Mordida
- Habla
Estructura funcin
FUNCIONES OROFACIALES DEL NEONATO:

Respiracin.

Alimentacin: succin deglucin.

RELEVANCIA DE ESTAS FUNCIONES

Preservan la vida del neonato.

Alimentacin
- nutricin
- motricidad
- Desarrollo orofacial armnico.
- Mtodos adecuados desarrollo adecuado.
- Engranaje correcto de las funciones.
PROBLEMAS QUE NOS ENCONTRAMOS:
- Nios con dificultades para la alimentacin sin diagnosticar.
- Bebs con sonda y sin estimulacin orofacial.
- Mtodos de alimentacin inadecuados.
- Persistencia de habilidades de alimentacin inmaduras.
TEORA DE LA MATRIZ FUNCIONAL (MOSS, 1969)
El tejido esqueltico crece en respuesta al crecimiento de los tejidos mviles. Relacin forma funcin
El hueso, por s slo, no regula la velocidad y direccin del crecimiento, ni el modo en que se transforma.
ESTRUCTURA FUNCIN
RGANOS SANOS FUNCIONES EN EQUILIBRIO.
- Las funciones son importantes.
- Aunque para muchos profesionales no es tan relevante el modo en que se llevan a cabo.
El CMO no es de carcter vital.
PERO: LA FUNCIN CREA EL RGANO Y EL RGANO PROPORCIONA LA FUNCIN. (Planas,
1994)
La alteracin en el beb apenas se percibe al principio. Las evidencias aparecen despus.
NEONATOS

Rpido crecimiento crneo-facial.

Maduracin de su sistema neuromuscular.

PREVENCIN Analizar la relacin forma funcin durante todo el desarrollo del beb.

NIO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO EN UCIN / CAIT

NEONATO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO EN UCIN
- Neonato de riesgo por su extrema fragilidad.
- Puede presentar patologas asociadas.
- Alimentacin parenteral / enteral en muchos casos.
- Favorecer el paso a la va oral.
NIO PREMATURO Y/O DE BAJO PESO EN CAIT
- Ha recibido el alta y suele alimentarse por va oral.
- Puede presentar dificultades en los procesos de alimentacin.
- As como dificultades para adaptarse a los cambios.
INTERVENCIN EN CAIT
CARACTERSTICAS DE LA ALIMENTACIN
El nio prematuro que ha sufrido experiencias negativas a nivel orofacial, puede presentar:
- dificultades en los procesos de alimentacin
- y problemas de adaptacin a:
los nuevos utensilios.
los cambios en la dieta.
OBJETIVOS DE LA TERAPIA MIOFUNCIONAL:

Atender a las demandas de la familia en cuanto a los procedimientos motores implicados en la

alimentacin.

Supervisar la adquisicin de patrones de creciente complejidad.

Asesorar en cuanto a utensilios, posturas, texturas

Prevenir malos hbitos / parafunciones.

Posibilitar un desarrollo facial armnico.

Utensilios / posturas inadecuadas movimientos inadecuados / insuficientes parafunciones y
desequilibrios.
La adaptacin a estas nuevas situaciones de desequilibrio es continua y provocar modificaciones sobre
los aspectos: funcionales, morfolgicos y estructurales, y sobre la esttica externa de la cara.
(Klher, 1995)
ES FUNDAMENTAL LA INTRODUCCIN DE DETERMINADAS FORMAS DE ALIMENTACIN EN
PERIODOS SENSIBLES DEL DESARROLLO. Un atraso puede alterar todo el proceso funcional.
(Avedson y Brodsky)
CAMBIOS EN LA ALIMENTACIN
LA INFLUENCIA DEL MEDIO AMBIENTE EN EL DESARROLLO MOTOR ORAL SE CONCRETA:
- Forma y naturaleza del alimento.
El modo en que se le presenta y se le introduce en la boca
(Utensilios domsticos, posicin del nio, estmulos visuales...)
ESQUEMA DEL DESARROLLO DE LAS HABILIDADES DE ALIMENTACIN:

Lactancia: desde el nacimiento.

Introduccin de cuchara: 4 mes.

Introduccin de vaso: 6 mes.

Inicio del mascado: 6 mes.

Inicio de masticacin: 7 mes.

Lleva galletas a la boca, recoge de la cuchara, bebe en vaso y usa la pinza para comer: entre 9
y 10 mes.

Independencia para todas estas acciones: 12 mes.

Perfeccionamiento hasta los dos aos.

IMPORTANCIA DE LA SUCCIN
SN Funcin: retirar leche del pecho materno.
SNN Funcin: calmar al beb.
- Informacin sobre el funcionamiento neurolgico de las estructuras oromotoras. Maduracin del SNC
desaparecen algunos reflejos orales.
- En la succin tiene lugar una ejercitacin de las estructuras orales que participan en el desarrollo
msculo-esqueltico orofacial.
Aunque la funcin muscular del neonato est limitada a la lactancia, los msculos masticatorios funcionan
activamente.
- Constituye el punto de partida para la adquisicin de patrones ms complejos.

EL DESTETE: ENTRE 4 Y 6 MES = Es un periodo crucial para:

- La actividad de los tractos digestivo y respiratorio.
- La maduracin del SNC, desaparecen algunos reflejos orales.
- Modificacin de estructuras orofaciales.
- Menos movimientos antero-posteriores de lengua (succin) preparando al beb para usar la cuchara.
Antes: necesitaba succionar. Ahora: necesitar masticar.
Debe ser gradual. Ofrecer: alimentos tamizados y colados.
madurez digestiva y motora oral. No introducir alimentacin pastosa con cuchara antes de tiempo.
CUCHARA
Al 8 mes:

recoge alimentos de la cuchara.

con mucha ms rapidez y eficacia.

movimiento de anteriorizacin de cabeza ( enorme control del tronco y posicin estable de sentado).
usa los labios.
Ms adelante, deglucin de alimentos slidos estar sentado sin apoyo.
VASO:
Aproximadamente tras 1 mes de usar cuchara.
Al principio: utilizan secuencias largas de succin deglucin.
Incoordinacin: El lquido llega rpidamente sin que el beb est preparado para recibir tanta cantidad.
Pronto aprenden que el patrn S+D+R que usaban con el pecho o bibern no es eficaz para el vaso.
Con 9 meses: secuencia de 3 succiones / degluciones + pausa para respirar.
En nios sanos no atragantamientos ni tos en esta fase.
CAMBIOS A PARTIR DEL 6 Y 7 MES: MASTICACIN
El mantenimiento de la succin (nutritiva o como hbito) = Innecesario desde el punto de vista funcional.

Maduracin de funciones del sistema msculo-esqueltico

Erupcin de primeros incisivos

necesidad de ejercitar la funcin masticatoria.
La mandbula consigue movimientos verticales y la lengua se lateraliza.
CMO SE INCIA LA MASTICACIN
- Movimientos de aproximacin / distanciamiento (mandbula y maxilar)
- Alimentos semislidos que se diluyen en la boca.
Al inicio = masticacin fsica: con movimientos verticales de mandbula.
La repeticin y constancia de este patrn lateralizar la lengua en direccin a los carrillos.
MASTICACIN 12 y 18 meses:

Erupcin de los dientes masticacin ms eficaz.

Posibilita la ingesta de slidos lateralizados con la lengua y sujetos con los bucinadores.

Se trituran mediante movimientos rotatorios de mandbula.

ACTIVIDAD MOTORA ORAL
Introducir nuevas texturas de forma gradual.
Aumentar las cantidades.
Variar los tipos de alimentos: sabores, consistencias, temperaturas, texturas, volmenes, formas
Es necesario:

Respetar el proceso de desarrollo del nio.

Favorecer situaciones de alimentacin adecuadas.

No anticipar / atrasar determinadas experiencias.

EVALUACIN MIOFUNCIONAL
- Protocolo de alimentacin.
- Exploracin estructural del sistema estomatogntico.
- Exploracin funcional.
REPRODUCIR SITUACIN DE ALIMENTACIN LO MS NATURAL POSIBLE.
Observar cmo lo hace la madre.
- Persistencia de hbitos alimenticios propios de etapas anteriores.
- Patrn postural incorrecto del nio y la madre.
- Funcionalidad de labios pobre.
- Utensilios inadecuados, incluso perjudiciales.
- Formas de administrar la comida incorrectas.

- Motricidad orofacial reducida.

- Problemas de derrame del contenido, engullen, no tragan.
OBSERVACIN DIRECTA DE LAS SITUACIONES DE ALIMENTACIN SIN DAR PISTAS DE CMO
ADMINISTRAR LA COMIDA.
PROTOCOLO DE ALIMENTACIN
PRIMEROS MESES:
- Cmo succion al nacer.
Cmo ingera.
Sonda oro / naso gstrica
- Lactancia materna o artificial, cunto tiempo.
- Posicin en la que succionaba.
Velocidad de alimentacin.
BIBERN:
Forma, tamao, material, marca
Tamao del agujero.
OTRAS OBSERVACIONES
CAMBIOS EN LA ALIMENTACIN:
- Tipo de alimentos, utensilios, posicin, velocidad...
- Cundo comenz a tomar papillas.
- Cundo comenz a masticar.
ALIMENTACIN ACTUAL:

Tipo de alimentos segn edad: TEXTURAS

- Lquidos
- Pur, batidos, triturados
- Semislidos
- Slidos

Forma de tomar alimentos: UTENSILIOS

- Bibern
- Sonda
- Cuchara y vaso
- Gastroctoma

Sonda:
- Bolo intermitente o continuo.
- Tiempo de permanencia.

Persistencia de hbitos de etapas anteriores:

- Bibern
- Chupete

Sabores: GUSTOS
- Los que admite / rechaza. Es selectivo?

Masticacin:
- Tipo de alimentos.
- Desplaza el bolo.
- Si retiene lo mascado.
- Boca abierta o cerrada.
- Engulle o traga.

Bebida:
- Utensilios
- Postura
- Velocidad
- Derrame y por qu lado
- Sorbe?
- Deglute con regularidad?

Tiempo

Nariz:
- Respiracin nasal
- Higiene nasal.

Posicin:
- Sobre la madre o en silla.
- Posicin de la cabeza durante la alimentacin.
- Control del tronco y de extremidades.

Otras aclaraciones:
- Quin administra las comidas.
- Manifiesta seales de hambre o sed.
- Caractersticas del entorno.
- Actitud del nio. Rechazo o no.
- Grado de autonoma.
- Signos de falsas vas.

VALORACIN ESTRUCTURAL:
- Postura, cara
- Lengua, frenillos.
- Labios, arcadas dentarias
- Paladar, amgdalas, mejillas

VALORACIN FUNCIONAL
- Babeo
- Respiracin

- Reflejos orales
- Sensibilidad y tono muscular
VALORACIN DE LA ALIMENTACIN
- Con la colaboracin de la madre
- Por parte del logopeda.

PROCEDIMIENTOS Y PAUTAS: ALIMENTACIN ENTERAL

LA VA ORAL PUEDE SER INEFICAZ POR:

Succin dbil o ausente.

No coordinacin: succin deglucin respiracin (En funcin de EG)

Fisiologa digestiva deficiente

Va oral gasto energtico excesivo.

POSTERGARLA
SONDA ORO-GSTRICA:
Ventajas:
No obstruccin de corriente area nasal.
Desventajas:
- Interfiere en cierre labial y en la funcin de la lengua.
- Perjudica la mucosa y su desarrollo motor.
SONDA NASO-GSTRICA:
Ventajas:
Queda mejor fijada.
Desventajas:
- Interfiere en el cierre del esfnter velo-palatino
- ( reduccin de la presin intraoral).
- Anterioriza la lengua.
- Compromete una narina.
Pueden usarse de forma continua o intermitente.
GASTROCTOMA:
Sonda insertada directamente en el estmago mediante ciruga.
Ventaja:
Se puede usar en casa.
sin hospitalizacin prolongada.
YEYUNOCTOMA
EFECTOS DEL USO PROLONGADO DE SONDAS:
Falta de ESMO de las estructuras orofaciales.
Modifica el comportamiento propioceptivo de la regin oral.
Puede llevar a:
- Exacerbacin de reflejos (vmito)
- Cierre de la boca
- Llanto
Resultando un rechazo de los alimentos va oral.
La sonda es una buena opcin. Siempre se combine con estimulacin orofacial. Favorecer: el paso a la
alimentacin va oral.
POSTERGAR ALIMENTACIN VA ORAL HASTA QUE SUS CONDICIONES ANATMICAS Y
FUNCIONALES GARANTICEN UNA ALIMENTACIN FUNCIONAL Y SEGURA
SNN ALIMENTACIN POR SONDA
Garantizar la funcin de succin es crucial, porque: permite la motricidad necesaria para la alimentacin
y supone un estmulo agradable y relajante para el RN.
- Establece una relacin entre:
Acto de chupar Sensacin de saciedad.
Liberacin de hormonas intestinales.
Y la maduracin gastrointestinal.
BENEFICIOS DE LA E.S.M.O. EN LA MOTRICIDAD ORAL:
- Adecuacin de la musculatura oral.
- Mantiene el reflejo de succin.
- Acelera la maduracin del reflejo de succin:
Mejora del ritmo.
Ms fuerza y precisin.
Mayor coordinacin entre movimientos de lengua y mandbula.
Mayor coordinacin: succin, deglucin y respiracin.
- Transicin a la va oral desde la sonda ms rpida.
- Convierte la alimentacin va oral = experiencia agradable.
MASAJES
1- Extra-orales Provocar reflejo de bsqueda.
2- Intra-orales Inducir reflejo de succin.

 Favorecer: cierre labial, acanalamiento

Ritmo y fuerza, coordinacin
E. SENSITIVA:
- Tctil.
- Trmica: La sensacin de temperatura es relativa.
Deslizar el estmulo: desde distal a medial.
- Gustativa: suero azucarado o leche.

Dedo meique, chupetes anatmicos/fisiolgicos.

Tipos de estmulos y materiales adecuados a cada nio.

No es posible crear un protocolo para todos los casos.

PASO A LA ALIMENTACIN VA ORAL
VALORAR:
- Estabilidad pulmonar, cardiaca y gstrica.
- Estado de alerta tranquilo.
- Adaptacin a la postura propuesta por el terapeuta.
- Presencia de reflejos de defensa.
- Haber iniciado respuestas transversales de lengua.
- Rapidez para ponerse a mamar.
- SNN adecuada: fuerza necesaria y ritmo estable.
- Movimientos adecuados de la lengua (suckling).
- Tiempo que succiona (al menos de 12 a 15 minutos).
- Ausencia de seales de estrs.
- Apetito o inters por la alimentacin.
POSTERGAR:
- Ante la ausencia de estas condiciones.
- Ante signos de taquicardia, bradicardia y apnea.
- Si no muestran ninguna reaccin (o presentan poca) ante la colocacin de la sonda.
RNPT con sonda gstrica. Pasos:
1- Estimulacin orofacial previa a la alimentacin.
2- Estimulacin de SNN durante la alimentacin sonda.
3- Introducir bibern o pecho materno al inicio, con muy poca leche, y completar con sonda.
4- Aumentar la cantidad progresivamente.
5- Retirar sonda cuando tome la cantidad prescrita por el mdico.
CONFUSIN DE PEZN:
RNPT ms dificultad para adaptarse a formas de succin.
Algunos renen condiciones para mamar al pecho, pero el tiempo prolongado de hospitalizacin la
madre deja de producir leche. (Xavier, 1998)
El uso de chupetes, tetinas y el dedo para estimular la SNN parece que no repercute negativamente en la
aceptacin del pecho.Sin embargo hay casos de bebs que usan bibern y no logran adaptarse al pecho.
CONCLUSIN: No hay una prescripcin vlida para todos. Evaluar cada caso. Siempre que se pueda,
intentar la lactancia natural. No exigir lo que no puede hacer.
PROCEDIMIENTOS Y PAUTAS: BIBERN
ERRORES MS FRECUENTES CON EL BIBERN:
- Tetinas inadecuadas.
- Agujerito agrandado.
- Postura horizontal.
- Siempre del mismo lado.
- Persistencia del bibern hasta edades muy tardas.
CONSECUENCIAS:

Mucho flujo de leche.

Dificultad para controlarlo.

Posibilidad de atragantamiento.
INCONVENIENTES
- Efecto perjudicial sobre la educacin teraputica. Movimientos anteroposteriores de lengua.
ELECCIN DEL BIBERN:
TETINA ADECUADA

Pezn materno, anatmicas.

La tetina debe ser corta.

Con el orificio pequeo.

El orificio debe estar en la parte superior.
Tamao adecuado para la boca del beb.
No demasiado blanda.
Ha de estar muy limpia.

TETINA DEL BIBERN:

Succionar la cantidad de leche necesaria para su nutricin.


Sin esfuerzo excesivo, con seguridad.


Exigiendo movilizacin oral para su extraccin.


Tamao en funcin de la cavidad oral del beb.


Sin sobrepasar el tercio medio de la legua:
- Evitar que provoque el reflejo del vmito
- Pueda levantar el dorso lingual y controlar el flujo de leche.
ORIFICIO DE LA TETINA
Adecuado:
a la fuerza de succin
al espesamiento del lquido.
ORIFICIO GRANDE:
Dificulta el ritmo y coordinacin: S+D+R
La leche sigue saliendo aunque el beb se detenga.
ORIFICIO DEMASIADO PEQUEO:
Puede provocar exceso de esfuerzo al extraer la leche.
Fatiga muscular y alteracin en la respiracin.
VENTAJAS DE LA TETINA ANATMICA:
Cierre labial y apoyo a los labios (presin negativa intraoral).
Ms control sobre el flujo de leche.
Mejor coordinacin: succin deglucin.
Pausas menos frecuentes.
El agujerito en la parte superior: El flujo no sale directo hacia la regin posterior de la cavidad oral:
coordina mejor succin deglucin respiracin
evitando atragantamientos y el riesgo de asfixia.
Hay autores que niegan las ventajas del bibern anatmico, asegurando que la lengua no logra
desempear su accin fisiolgica y que no aporta ventajas ni desventajas.
CMO USAR EL BIBERN?

Como si fuera el pecho materno.

El beb sentado en el regazo de su madre: sentir su proximidad.

Estimular la boca mediante toques suaves con la tetina.

Sujetar el bibern, que su peso no recaiga sobre los labios del beb y pueda realizar los
movimientos antero-posteriores de mandbula.

No agrandar el agujero. Seguir las instrucciones del fabricante.

La cabeza del nio no debe caer hacia atrs.

A la mitad de la toma: cambiarlo de lado estimular ambos lados.

Cambiar la tetina cuando se reblandezca.

No aadir sustancias dulces a la tetina del bibern.

Nunca se dejar al beb solo con el bibern.

Ni ofrecrselo mientras est dormido en su cama.

Realizar una limpieza tras las comidas.

PROCEDIMIENTOS Y PAUTAS: SEMILQUIDOS CUCHARA

TEXTURAS Semilquido, pastoso

ALIMENTOS Papilla, yogur, pur

UTENSILIOS Cuchara
= TEXTURA MS FCIL DE DEGLUTIR
ERRORES MS FRECUENTES CON LA CUCHARA:
- Tamao y formas inadecuados.
- Cantidad excesiva.
- Mezcla de alimentos.
- Modo de administrar la comida incorrecto: vertiendo el contenido.
- Etapa que a veces se prolonga en exceso.
CONSECUENCIAS:

Falta de entrenamiento de la motricidad orofacial.

Torpeza motora.
Posibilidad de rechazo.

CUCHARA
- De base plana.
- En funcin del tamao de su arcada dentaria.
- Bordes romos.
- Que no termine en punta.
- Mango ancho o arqueado.
De metal, silicona o plstico?
CMO USAR LA CUCHARA?
- Acercar la cuchara desde abajo.
- Con pequeas cantidades.
- Introducir en la zona media de la boca.
- Que retire el alimento con sus labios.
- Variar las comidas poco a poco.
- Son importantes las pausas entre cucharadas.
- Respetar el tiempo para tragar y respirar.
- No volver a introducir lo que expulsa, (lleno de saliva).
- No alterar el sabor de los alimentos mezclndolos.
- Intentar no limpiar continuamente la boca.
NO MEZCLAR AL PRINCIPIO EN LA MISMA CUCHARADA LQUIDOS Y SLIDOS
Yogur con trozos de frutas, natillas con trozos de bizcocho o galletas. Sopa de verduras, puchero con
garbanzos, gazpacho con tropezones
PROCEDIMIENTOS Y PAUTAS: LQUIDOS, VASO
ERRORES MS FRECUENTES

VASO:
- Se usa con frecuencia el botelln de agua.
- Se posterga la introduccin del vaso.
CONSECUENCIAS:
. Demasiado flujo de lquido.
. Problemas para controlarlo. Posibilidad de falsa va traqueal.
. Movimientos linguales anmalos.
. Falta de entrenamiento de la motricidad orofacial.
. Torpeza motora.
- No antes de los 6 meses.
- Lo antes posible para habituarlo a: coger el borde con los labios, sin morder el vaso.
- Pausas para tragar sin variar la posicin.

REQUISITOS:
Mandbula estable + Apretar los labios a los bordes del vaso + Buen control muscular.
CMO ENSEAR A BEBER DEL VASO?
- Sostener el vaso con el dedo ndice para inclinarlo.
- Abrir la boca. Apoyar vaso en labio. Mirar el fondo.
- Verter un poco de lquido.
- Aspirar un poco y deglutir.
- Dar tiempo para respirar y descansar.
PROCEDIMIENTOS Y PAUTAS: SEMISLIDOS
TEXTURAS: Semislidos: se ablandan con saliva.
ALIMENTOS: Galletas, pan, tortilla, pltano, jamn cocido muy desmenuzados.
UTENSILIOS: Mano, tenedor.
OBJETIVOS: Establecer hbitos de masticacin. Sirve para desarrollar movimientos
disociados.

REQUISITOS
- Nunca antes de los 5 meses.
- Al principio puede haber molestias desensibilizar.
IMPORTANTE: Control del cuello y cabeza evitar falsas vas.

ERRORES MS FRECUENTES:
- Mantener la alimentacin pastosa.
- Deshacen el alimento entre lengua y paladar.

DIFICULTADES
- Mucha sensibilidad intraoral. Rechazo. Arcadas. Desensibilizar.

PROCEDIMIENTOS Y PAUTAS: SLIDOS

TEXTURAS: Slidos
ALIMENTOS: Pollo, manzana, jamn serrano Nunca: frutos secos.
UTENSILIOS: Tenedor y platos que mantienen caliente la comida.

CMO ENSEAR A MASTICAR?

- Introducir slidos gradualmente.
1 alimentos que se ablandan con saliva
2 consistentes.
- Colocarlos a un lado de la boca:
NO ZONA MEDIA.
- No presentrselos desde arriba.
- Todos tenemos un lado preferente.
ENTRENAR MOVIMIENTOS DE LENGUA, MEJILLAS Y MANDBULA.
Primero sin alimentos. Despus con alimentos.
Hipersensibilidad. Cuando el nio tolere los estmulos fuera: encas, mejillas, paladar, lengua.
ROZAMIENTO Encas: de delante hacia atrs. Paladar: del centro a los lados
PRESOTERAPIA Lengua: presionar 3 4 segundos
TERMOTERAPIA Fro / calor