HISTORIA CLINICA

I.

No. 8753103

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre completo: Apolinar Enrique Fonseca Pabn
Documento de identificacin: CC. 8.753.103 Soledad/Atlntico
Edad: 51 aos
Genero: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Religin: Catlica (no profesada)
Natural: Remolino, Magdalena
Procedente: Soledad, Atlntico
Residente: Soledad, Atlntico
Direccin: Calle 15 No. 28A-42
Telfono: 3126589180
Ocupacin: Celador
Escolaridad: Bsica Primaria (2do grado)
Rgimen de seguridad social en salud: Subsidiado
Entidad: Nueva EPS
Remisin: Hospital Juan Dominguez
Iniciativa para la consulta: Voluntaria
Fuente de informacin: Paciente
Credibilidad: 90%
Va de ingreso: Urgencias, Clinica Reina Catalina
Fecha de ingreso: 30 de Julio de 2012
Lugar de realizacin de la historia clnica: Sala de Medicina Interna,
hombres, cama 707-1, Clinica Reina Catalina
Fecha y hora de realizacin de historia clnica: 10 de Agosto de 2012,
02:00 pm
Nombre del registrador: Angie Dominguez y Miguel De la Hoz

II. MOTIVO DE CONSULTA

Dolor en el pecho
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que consulta por cuadro clnico de aproximadamente 2 meses
de evolucin caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en
regin precordial, de aparicin insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado,
que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atena con posiciones
ni medicamentos. Ocasionalmente, acompaado de criodiaforesis y
nuseas; motivo por el cual fue llevado al Hospital Juan Dominguez, y
de all fue remitido a la Clinica Reina Catalina para estudio y manejo por
medicina interna, donde das despus es sometida a ciruga de
revascularizacin miocrdica por enfermedad de dos vasos.
Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento, para el dolor
precordial que ha persistido an despus de la ciruga, con las mismas
caractersticas del inicial, pero con menor intensidad (5/10).

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

-Patolgicos:
*Prenatales: no recuerda
* Perinatales: no recuerda
*Postnatales: ninguno de importancia
*Infancia: Sarampin (8 aos)
*Adulto: Hipertensin Arterial (hace 4 meses); Sndrome Coronario
Agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses, manejada con
angioplastia ms stent); IAM (hace 1 ao, manejada con
angioplastia ms stent). Niega diabetes mellitus, hipertiroidismo,
hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras.
-Quirrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 ao y
hace 2 meses aproximadamente). Ciruga de revascularizacin
cardaca (09 de agosto de 2012).
-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Sndrome Coronario Agudo.
-Traumatismos: niega.
-Transfusiones: Recibi transfusin para Ciruga de revascularizacin
miocrdica (09 de agosto de 2012).
-Inmunizaciones: esquema de vacunacin infantil incompleto. Refiere
adems estar vacunado contra la fiebre amarilla.
-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento
como custicos, corrosivos, alcohol, frmacos, drogas psicoactivas,
entre otros.
-Alrgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pjaros,
entre otros; a alimentos como la pia, el cerdo, las carnes rojas; y a
medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina.
-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg,
Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg, Enoxaparina
60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre (vive) hipertenso (hace 20 aos) y con hiperplasia prosttica.
Madre (vive) hipertensa (hace 4 aos) y con enfermedad de Parkinson.
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
-Hbitos
Alimenticios: Refiere alta ingesta de lpidos y alimentos salados,
hasta hace 2 aos aproximadamente; actualmente comenta
seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.
Cigarrillo: fum desde los 12 aos de edad, aproximadamente 2
paquetes diarios, hasta hace 4 aos aproximadamente.
Alcohol: ocasionalmente desde los 14 aos. Actualmente no
consume (hace 4 aos).
Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas
psicoactivas.
Caf: refiere tomar caf ocasionalmente (1 posillo).

-Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, le

agrada ver televisin y departir con sus familiares.
-Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 2
habitaciones, 1 bao, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con
servicios pblicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen
telfono fijo; el ncleo familiar esta formado por tres personas, con
quienes mantiene buenas relaciones interpersonales y posee mascotas
como pjaros y un perro; refiere arroyos y basureros cerca de la
vivienda.
-Historia laboral: El paciente siempre se ha desempeado como
celador.
-Punto de vista presente futuro: Optimista, planea recuperarse pronto
de su enfermedad para continuar con su vida cotidiana.
V. REVISION POR SISTEMAS
Sntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente 15
das e insomnio de conciliacin, hace 4 das aproximadamente. Niega
debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, prdida de peso y
apetito, escalofros e insomnio.
Piel y faneras: refiere cicatrices a nivel torcico y en el muslo derecho,
secundarias a by-pass coronario. Niega palidez mucocutnea
generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel, como
eritema, petequias, equimosis, ppula, pstula, escamas, rochas,
vescula, ampolla, liquenificacin. No refiere prurito, triquiasis,
distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia,
onicomicosis.
Sistema Neurosensorial:
-Ojos: refiere disminucin de la agudeza visual para visin cercana.
Niega diplopa, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epfora, amaurosis,
pterigio, pingucula, orzuelos, chalazin, blefaritis, escotomas, eritema,
enoftalmos, exoftalmos, entropin, ectropin.
-Odos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega
paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vrtigo,
dolor, prurito.
-Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis,
rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal, obstruccin nasal,
anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, parosmia, desviacin del
tabique nasal.
-Boca: Niega xerostoma, tialismo, macroglosia, microglosia,
glosodinia, lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia,
gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia.
Sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito en
enfermedad actual. Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros

inferiores, palpitaciones, disnea paroxstica nocturna, ortopnea,

taquicardia,
bradicardia,
cianosis,
calambres,
claudicacin
intermitente, varices, regurgitacin yugular, frialdad cutnea, sincopes,
pulsaciones anormales y circulacin colateral.
Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de predominio
nocturno. Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea,
taquipnea, polipnea, expectoracin, hemoptisis, estertores audibles,
tirajes, disfona, afona.
Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensin abdominal, pirosis,
vmito, nuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, ndulos perianales,
eructos, halitosis, hematemesis, melanemesis, hiperperistaltismo, pujo,
polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia, epigastralgia, acidismo,
rumiacion, sitofobia, proctalgia, hematoquexia, melenas, encoprexis,
ictericia, prurito generalizado.
Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria,
estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo,
incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina,
dificultad para la miccin.
Sistema reproductor: Niega masas en pene, testculos, alteraciones en
implantacin del vello pbico, irritacin a nivel genital, dolor genital,
prurito genital, secrecin uretral, tumefaccin, sensacin de peso.
Sistema msculo-esqueltico: refiere no presentar anormalidades en la
marcha. Niega mialgias, artralgias, crujido articular, distona, hipertona
muscular, nodulaciones o masas seas y /o musculares, distasis,
lumbago.
Sistema endocrino: Niega prdida del vello, infertilidad, piel seca,
irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel fra,
intolerancia al fro o al calor, edema duro, melanodermia, hirsutismo,
giba de bfalo, estras violceas cutneas, dolor seo, poliuria,
letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz o tardo,
cambios en la libido, cambios en la entonacin de la voz.
Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor,
convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en el
estado de nimo, convulsiones, lipotimias, desmayos.
VI.EXAMEN FISICO
Descripcin general: Paciente consciente, alerta, orientado en
tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la
edad cronolgica; en posicin decbito dorsal, biotipo constitucional
normolneo, sin alteracin en el estado msculo nutricional y
esqueltico, con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa
limpia y fresca, sin emisin de olores desagradables y con presencia
de venoclisis en antebrazo derecho.
Signos vitales:
TA: 120/80 mmHg
Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto
Izquierdo: 76 pulsaciones / minuto

Las paredes arteriales tienes un aspecto anatmico suave, depresible

y elsticas a la palpacin, las frecuencia de los pulsos se encuentran
dentro de los rangos normales, rtmicos y sincrnicos, de tono blando
y amplitud normal. Todos los pulsos estudiados fueron tomados con el
paciente en posicin decbito dorsal.
FR: 20 resp. / min.
T: 37 C.
FC: 85 lpm
Talla: 1.60 mts
Peso: 65 Kg
IMC: 25.39
Piel y faneras: A la inspeccin, piel de color morena, hidratada, se
notan lneas de acentuacin facial. Se aprecian lesiones cutneas,
tales como mculas hipopigmentadas en piel del rostro; fibromas
laxos, hipercrmicos a nivel de la regin superior del trax, en nmero
de nueve, y atrofia fisiologa de la piel con prdida de la
humectacin normal. Cicatrices longitudinales secundarias a la
ciruga de revascularizacin miocrdica; la primera en lnea esternal,
que va desde regin inferior de la horquilla esternal hasta por debajo
del apndice xifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud; la
segunda de aproximadamente 35 cm de longitud, localizada en el
borde interno del muslo derecho. Cabello con abundantes canicies
acorde con su edad y raza. A la palpacin, piel normotrmica de
textura gruesa y cabello de buena implantacin.
Cabeza y cuello: A la inspeccin se observa normoceflica,
simtrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y
abundante, con canicie y sin signos de alopecia. A la inspeccin del
cuello, se observa simetra, forma cilndrica, sin lesiones primarias ni
secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos,
nodulaciones. Se evidencia ingurgitacin yugular del lado izquierdo.
A la palpacin de la cabeza, se confirma la inexistencia de lesiones,
no se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos, cabello de
buena implantacin, puntos dolorosos de Valleix ausentes. A la
palpacin del cuello, no se perciben ndulos ni lesiones, atrofias
drmicas ni musculares, no se aprecian cadenas ganglionares.
Adems por medio de maniobras de palpacin del tiroides (De
quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalas. A la auscultacin de
la cabeza no se auscultan soplos, mientras que a la del cuello, se
aprecian soplo laringotraqueal y brnquico normales.
rganos de los sentidos
Ojos: A la inspeccin no se observan lesiones primarias o secundarias
en piel de la regin palpebral ni ptosis. No hay signos de triquiasis,
distriquiasis, madarosis, pterigio, pinguecula, enoftalmos, exoftalmos,
entropin, ectropin, xeroftalmia, epifora, no se palpan zonas
dolorosas. Test de agudeza visual no realizado con carta de Snellen y
Jaeger, pues no se dispona de estas, por lo que se utilizaron
elementos de la zona de la sala como letreros y textos para su
realizacin, los resultados fueron alteracin en la visin cercana,
hallndose
hipermetropa.
Prueba
de
confrontacin
por

campimetra, sin alteraciones en la acomodacin. Reflejos pupilares

a la luz directos y consensual positivos. Examen de fondo de ojo, no
realizado por exceso de luminosidad en la sala.
Odos: A la inspeccin, pabellones auriculares sin alteraciones, ni
signos de lesiones como fornculos, laceraciones ni foliculitis. Por
medio de otoscopia, conductos auditivos externos permeables, con
visualizacin de la membrana timpnica, de color gris perla,
presencia de triangulo luminoso, y sin signos de lesin, perforacin y
/o cicatrizacin. Prueba del bisbiseo y voz hablada positivas, en
ambos odos.
Nariz: A la inspeccin simtrica, tabique nasal sin desviaciones, sin
presencia de lesiones en las regiones del dorso, raz, cuerpo y alas
nasales. Por medio de rinoscopia anterior, presencia de vibrizas,
mucosa no congestiva de color rosado, con pequeas cantidades
de moco, cornetes de tamao y forma normal, sin signos de epixtasis.
Boca: A la inspeccin externa se observan labios con signos de
xerostoma y palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de
tialismo, queilitis, sialorrea. Internamente, encas no congestivas y
lengua lisa en regin dorsal. Ausencia de gingivorragia, lesiones en
carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia, microglosia. Amgdalas grado
1 y vula normal.
Trax: A la inspeccin pasiva, trax simtrico, sin abombamientos o
depresiones, visualizacin de puntos de referencia como clavculas,
costillas, esternn, ngulo de Lewis, mamelones. Se observa cicatriz
longitudinal, en lnea esternal, que va desde regin inferior de la
horquilla esternal hasta por debajo del apndice xifoides, de
aproximadamente 25 cm de longitud. A la inspeccin activa, se
observa respiracin normal, con buena expansibilidad. No se visualiza
el PMI. A la palpacin, PMI, localizado en quinto espacio intercostal
izquierdo con la lnea medio clavicular del mismo lado. Buena
elasticidad tanto en pices, regiones medias como en bases
pulmonares, evaluadas con maniobras de Rouault, Lowenberg y
basal respectivamente. De igual manera la expansibilidad es buena.
Presencia de vibraciones vocales en todos los campos pulmonares,
examinadas en regiones anteriores, laterales y posteriores de ambos
hemitrax. Puntos dolorosos de Valleix ausentes, en regiones anterior,
lateral y posterior del trax. A la percusin, claro pulmonar en
hemitrax derecho del primer al quinto espacio intercostal,
apareciendo la matidez heptica a nivel del sexto espacio
intercostal, en la regin anterior y lateral y a partir del novenos
espacio intercostal en la regin posterior. En hemitrax izquierdo,
claro pulmonar hasta el tercer espacio intercostal, marcndose la
matidez cardiaca en la regin precordial hasta el quinto espacio
intercostal. A la auscultacin, murmullo vesicular presente normal en
ambos campos pulmonares, sin presencia de ruidos sobreagregados.
Vibraciones vocales normales (broncofona), sin presencia de
egofona, pectoriloquia ni pectoriloquia fona. Ruidos cardiacos
rtmicos, con R1 ms audible en los focos de la punta y concordante
con el pulso, y R2 ms audible en los de la base, ambos rtmicos, de
frecuencia e intensidad normal, sin presencia de soplos, chasquido
de apertura, clicks, extrasstoles, ritmo de galope ni cuartos ruidos. Se

evidencia edema grado 2 en miembros inferiores, que deja fvea,

ascendente, blando, depresible, no doloroso y de aparicin
vespertina.
Sistema vascular perifrico: Pulsos de buena amplitud, sin alteracin
en la frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes con los ruidos
cardiacos. No se aprecian signos de formacin de placas
ateromatosas en vasos sanguneos (Trquea de pollo). Drenaje
venoso y arterial sin alteraciones, evaluado el primero con maniobras
de Homans y Olows y el segundo con maniobra de Allen, fragilidad y
llenado capilar.
Abdomen: a la inspeccin pasiva esttica, se observa abdomen
simtrico, globoso por panculo adiposos, sin presencia de cicatrices.
No se observa circulacin colateral, ni alteraciones en la pilificacion.
A la inspeccin pasiva dinmica, se aprecia respiracin de
predominio abdominal, sin alteracin en la frecuencia. Ausencia de
latido abdominal epigstrico visible y de movimientos peristlticos. A
la inspeccin activa, no hay signos de distasis de msculos rectos
anteriores del abdomen, ni eventraciones ni hernias. A la
auscultacin, se obtienen 2 borborigmos en hipocondrio, flanco y
fosa iliaca izquierda, 1 en hipogastrio, 3 en meso e epigastrio y 2 en
hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda. A la percusin, matidez en
hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda, timpanismo en las
dems regiones del abdomen, prevalente en mesogastrio. A la
palpacin superficial, no hay signos de hipersensibilidad cutnea, ni
de la pared en general. Normo temperatura y tonicidad disminuida
de la pared abdominal. A la palpacin profunda, abdomen blando,
depresible, sin signos de visceromegalias, no doloroso. Signo de
Bloomberg y Rovsing negativo. Puntos de Murphy, pancrtico
duodenal, de McBurney y ureterales negativos.
Sistema musculo-esqueltico:
A la inspeccin, no se evidencian tumoracin, masas, ndulos, tofos
ni alteraciones anatmicas de las articulaciones. A la palpacin,
ausencia de masas, ndulos, zonas hipertrmicas, zonas de
hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamacin.
Motilidad
Motilidad propiamente dicha: sin limitaciones.
Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo
cual se obtuvo:
-Miembro superior izquierdo: grado 4
-Miembro superior derecho: grado 4
-Miembro inferior izquierdo: grado 4
-Miembro inferior derecho: grado 4
Tono: se observa tono normal, sin prdida del relieve muscular , ni
hipo o hipertonas.
Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones
primarias o secundarias de la piel.
Coordinacin: la paciente es capaz de coordinar los movimientos, as
como de realizarlos de forma alternada.

Marcha: la marcha no presenta ninguna alteracin en la marcha.

Movimientos anormales: no se observan ningn tipo de movimientos
anormales, tales como temblores, convulsiones, mioclonias, balismo,
corea, distona, tics, atetosis, distonias, estereotipos, entre otros.
Movilidad articular
Columna cervical: se logro realizar los movimientos de flexin (60
aproximadamente), extensin 60, balanceo lateral 60 y rotacin.
Columna dorsal: se realizo movimiento de flexin, extensin y
lateralizacin de 40 y la rotacin de 75
Columna lumbosacra: se realizaron pruebas de Bragard y Lasegue,
dando ambas negativo.
Art. Temporomandibular: se observaron los movimiento normales
(vertical, anterior y posterior, y laterales)
Hombro: se encontraron los movimientos normales, flexin 180,
extensin 50, abduccin de 180, aduccin de 50, rotacin interna
45 y la externa de 90.
Art Codo: abduccin 170, flexin 140, extensin 0 y aduccin de
170
Art Mueca: flexin y extensin 60, abduccin 20 y aduccin 30
Art. Metacarpofalangicas: flexin 90 y extensin de 45
Art. Sacroiliaca: se realizo la maniobra de Volkmann , erichsen y
laguerre dando todas negativo.
Art Rodilla: flexin 130, rotacin 90, la extensin no se realizo por la
limitante de la paciente., se realizo maniobra de Steiman II, peloteo
de la rotula, Mc Murray, signo del cajn y del bostezo, dando todos
negativos.
Art. Tobillo: extensin 75, inversin del tobillo 45, eversin 30 y
movimiento de lateralizacin.
Art. Pie: dorsiflexion 20, flexin 50inversion subastragalina.
Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijan ambos
miembros.
Sistema neurolgico
Estado de conciencia
De acuerdo a la evaluacin basada en la escala de Glasgow, se
tiene un paciente consciente con una puntuacin de 15/15.
Examen mental

-Orientacin: el paciente esta orientada en persona, tiempo y lugar.

-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como
reciente.
-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente
reaccionaria de manera lgica y adecuada.
-Clculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas,
segn su nivel de escolaridad sin dificultades.
-Informacin general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja
informacin adecuada sobre datos generales, como nombre del
presidente actual y acontecimientos recientes.
-Abstraccin: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de
diferentes objetos y situaciones.
-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde
con los acontecimientos presentes en la consulta. Se encuentra en
estado de afliccin a consecuencia de su enfermedad.
-Percepcin: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones,
alucinaciones o delusiones.
Agnosia
Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni
anosognosia.
Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
-Tctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
-Trmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos
corporales.
Sensibilidad profunda:
-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en
miembros superiores e inferiores.
-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteracin en miembros
superiores e inferiores.
-Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.
Discriminacin cortical:
-Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente
distintos nmeros como 0,1 y 5, ste los identifica de forma ptima, en
ambos hemicuerpos.
-Discriminacin en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos
puntos que se describen como lejanos o separados cuando se
encuentran cerca.
-Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su sentido
del tacto, como una lapicero o un borrador.
-Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado
por separado en regiones simtricas del cuerpo.
Evaluacin de pares craneales
I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de
olores (caf, alcohol, fragancia dulce de un Splash). No hay
presencia de hiper ni hipoanosmia.
II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a
la luz positivos. Reflejo de acomodacin presente normal. Test de
campimetra por confrontacin encontrado normal y agudeza visual

disminuida para visin cercana. Agudeza visual para los colores

encontrada normal.
III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados,
apertura palpebral adecuada, pupilas isocricas y reflejo de
acomodacin, convergencia y fotomotor conservados.
IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo
fotomotor.
V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una
adecuada sensibilidad a nivel del rostro.
VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.
VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviacin de la comisura labial ,
el paciente es capaz de silbar y soplar, as como de de flexionar la
cabeza, y hacer mmicas como elevar las cejas, fruncir el ceo,
cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.
VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evalu mediante la prueba
de bisbiseo y voz hablada dando positiva. No se puedo realizar
pruebas de Rinne y Weber por carecer de diapasn. La rama
vestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la paciente.
IX PAR CRANEAL: Se encontr positivo el fenmeno de Vernet y el
reflejo nauseoso o farngeo.
X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y
articulacin de la voz, el reflejo farngeo esta conservado y la vula y
el velo del paladar no presentan desviaciones.
XI PAR CRANEAL: Rotacin de la cabeza contra la resistencia de la
mano del examinador adecuada; es capaz de encojer los hombros y
no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los lados.
XII PAR CRANEAL: la lengua es simtrica, se conservan sus
movimientos y la prueba de fuerza muscular es positiva.
Reflejos
Profundos
-Maseterino: ++
-Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Estiloradial: Izquierdo: ++
Derecho: ++
-Rotuliano: Izquierdo: ++
Derecho: ++
Superficiales
-Cutneo-abdominal: ++
-Plantar: 0
Patolgicos
-Babinski: -Hoffman: VII.

RESUMEN DE DATOS POSITIVOS Y NEGATIVOS

Sntomas y signos positivos
*Dolor precordial
*Edema de miembros inferiores grado II (Signo de fvea positivo)
*Cansancio
*Ingurgitacin yugular
*Alteracin en visin cercana
*Insomnio
Sntomas y signos negativos

*Disnea
*Palpitaciones
En general, se trata de un paciente masculino de 51 aos de edad,
con antecedente de dolor precordial, insidioso, punzante, de
intensidad 7/10, no irradiado, ni aliviado con posiciones o
medicamentos, por el contrario exacerbado al realizar actividades
que impliquen grandes esfuerzos. En algunas ocasiones, se
acompa de nauseas y criodiaforesis, sin embargo dichos
concomitantes no fueron constantes. Ha sido sometido a angioplastia
con colocacin de stent, hace 2 meses aproximadamente. Sin
embargo la recurrencia del dolor, lo lleva a consultar en el Hospital
Juan Dominguez , donde consideran conveniente remitir a la Clinica
Reina Catalina, para manejo a un nivel superior, donde 15 das
aproximadamente despus de estar hospitalizado, se le realiza
ciruga de revascularizacin miocrdica por enfermedad de dos
vasos (by-pass coronario).
VIII. IMPRESIN DIAGNOSTICA
*Cardiopata hipertensiva
*Sndrome coronario agudo, tipo angina inestable con infradesnivel
ST.
*Infarto Agudo del Miocardio, clase funcional II ( Killip Kimball)
*Ligera insuficiencia valvular mitral y artica
Factores de riesgo
*Edad: 51 aos
*Sexo: Masculino
*Ingesta de alimentos ricos en grasas y sal, durante muchos aos.
*Antecedentes familiares de HTA
*Sedentarismo
IX.PARACLINICOS
-Ecocardiograma bidimensional y doppler color (31/07/2012) reporta:
Ventrculo izquierdo con dimensiones sisto-diastlicas normales,
estudio segmentario: movimiento septal paradjico, ligera mejor
contractilidad posterior, resto normal. Disfuncin diastlica (doppler),
fraccin de eyeccin ligeramente baja (50%). Ligera insuficiencia
valvular mitral y artica. Esclerosis del anillo valvular artico. Aurcula
izquierda de apariencia normal. No trombo intracavitario. Cavidades
derechas con dimensiones normales. Ligero derrame pericrdico.
-Exmenes de laboratorio: Bioqumica sangunea (03/08/2012)
Enzimologa cardaca
*CPK total: 55 U/L
*CPK-MB: 16 U/L
*Troponina I: <0.010 ng/ml
Glicemia
*Glicemia basal: 127 mg/dl
Pruebas de funcin renal
*Nitrgeno ureico: 16.1 mg/dl
*Creatinina: 0.79 mg/dl

 Electrolitos sricos
*Sodio srico: 137 mmol/l
*Potasio srico: 4.09 mmol/l
*Cloro srico: 97 mmol/l
Hemograma
*Hematocrito: 33.9
*Hemoglobina: 11.6 mg/dl
*RBC-GR: 4.12
*%Eosinfilos: 9.44
*MCV: 82.3
*RDW-CV: 15.1
*MPV: 11.20
*Rcto de plaquetas: 369.000/mm3
-Electrocardiograma (09/08/2012): no se encuentra descripcin de
hallazgos electrocardiogrficos; sin embargo pudimos observar,
presencia de ondas T invertidas en VI, V2, V3, V4 y V5, que sugieren
isquemia subepicrdica. Adems, ondas Q patolgicas, en DII, DIII y
AVF, sugestivas de infarto o necrosis antigua.
X. MANEJO
Dieta hiposdica blanda < de 4 gr de NaCl
Enalapril Tab. 5 mg. Tomar 1 tab/da
ASA Tab. 100 mg. Tomar 1tab/da
Clopidogrel Tab. 75 mg. Tomar 1 tab/da
Carvedilol Tab. 6.25 mg. Tomar 1 tab/cada 12 horas
Lovastatina Tab. 20 mg. Tomar 1 tab. en la noche
Enoxaparina Amp. 60 mg. SC. Aplicar 1 diaria
Amlodipino Tab. 10 mg. Tomar 1 tab/da
Alprazolam Tab. 0.5 mg. Tomar 1tab/en la noche
Omeprazol Cap. 20 mg. Tomar 1 cap./da en ayunas
Control de signos vitales y avisar cambios