Examen fsico ATM.

Generalmente el paciente consulta por sus patologas temporomandibulares

cuando hay
presencia de DOLOR, RUIDOS ASOCIADOS o eventualmente porque le dicen o se da cuenta de
que rechina los dientes, alteraciones que influirn en su articulacin. Sin embargo es de
importancia diferenciar si el dolor que presenta es de tipo fsico o sicosomtico (psquico) por lo
que las preguntas claves son;

Si el dolor fue de ayer o es de hoy

Si fue debido a algn trauma
Si es producto de un golpe
Si el dolor responde a algn estimulo
Si duele ms de noche o de da, al comer, al levantarse
Donde duele; reas grande o chicas, la mitad de la cara, el cuello
Si se acompaa de alguna disfuncin; onicofagia, morder lpices, bruxar
Cuanto tiempo lleva.

Si el dolor es de tipo AGUDO, se dice que es funcional ya que es el medio para alertar al
organismo que algo est funcionando incorrectamente, si es de tipo CRONICO, se dice que es un
dolor intil, ya que entorpece el diario vivir, se tiende incluso a ignorar.
Por lo que el pilar fundamental del diagnostico en las afecciones temporomandibulares es la
ANAMNESIS, la que nos dar una aproximacin cercana al diagnostico definitivo
Pasos a seguir para la palpacin de la ATM.
Segn la escuela americana es recomendable seguir un patrn segn las estructuras que posee
como son; la topografa o forma facial, neuromusculatura asociada, la articulacin propiamente tal,
la denticin y los tejidos orales.
Se dice que este analisis es una mesa de tres patas dada por la musculatura, la denticion y la
articulacion.

Tomografa Facial.

Fijarse en la simetra de la cara, siempre nos debe llamar la atencin si hay algn aumento de
volumen localizado en zonas puntuales. El perfil es importante analizarlo ya que nos permite
darnos cuenta de si hay algn tipo de desarmonas maxilomandibulares ya sea clase 2 o 3
esqueletal, mordida abierta o aumentadas, clasificacin sagital y de angle (mesio o dentoclusion)
Visin frontal
Se ver si hay algn tipo de asimetra marcada basada en el plano horizontal ya sean pupilas,
orejas, comisuras o ngulos goniales, hay que palpar para ver si se encuentra algn tipo de
volumen y si es as, fijarse en la consistencia, si es duro o blando, si la asimetra se debe a
alteraciones musculares, procesos infecciosos o si se debe netamente a una desarmona
esqueletal (hueso se encuentra ms destacado en un lado que en el otro).
Caso clnico: paciente posee una marcada asimetra de la mandbula con respecto al mentn, el
que est cargado hacia el lado derecho. Al tomar radiografa lateral se determina que el cndilo
izquierdo con respecto al derecho es ms largo por lo que esta paciente sufre de alteraciones de
la ATM en el lado izquierdo o en el derecho. La nica solucin para esto es cortar el cndilo.

Neuromusculatura.

Esta musculatura es la inervada por la tercera rama del trigmino e incluye los msculos
temporales, maseteros, pterigoideos lateral y medial, para el anlisis de este grupo de msculos se
debe primero PALPAR para encontrar:

Puntos de dolor
Presencia de ndulos
Fasiculizaciones (contracciones involuntarias visibles bajo la piel )

Palpacin de musculo temporal; el examinador se debe ubicar por detrs del paciente para
luego comenzar la palpacin de la zona temporal de manera bimanual y con la punta de los dedos.
Me fijo si tiene algn grado de dolor, si hay presencia de ndulos y luego lo hago funcionar. Si en
funcin el paciente se altera podra inferir que el musculo puede estar hiperactivo o trabajando en
exceso, o puede deberse a una hipertrofia producto de un bruxismo u otra patologa desconocida.
Por dentro en relacin a la apfisis coronoide (me voy por dentro de la rama mandibular) puedo
sentir la insercin del musculo y palparlo, sin embargo se considera que este examen es muy
subjetivo ya que esta zona es muy delicada por lo tanto que duela ah no me estregara mucha
informacin.
Palpacin del musculo masetero; este se inserta en la porcin inferior del cigoma y la parte mas
inferior del arco cigomtico y de dirige hacia la rama mandibular, posee un haz profundo que se
encuentra por delante de la ATM y un haz superficial que se ubica por posterior de la ATM. Hay
que estar atentos al palpar este musculo ya que si se palpa al lado de la articulacin se puede
confundir con la capsula y si detecto un dolor a ese nivel el diagnostico final puede conducir a
errores, el haz superficial se palpa a nivel del gonion por encima del angulo y el haz profundo por
debajo del malar o del cigoma y por delante de la ATM.
Palpacin del musculo pterigoideo medial; afirmo mi mano izquierda o derecha segn el lado a
analizar, y por la cara interna del angulo mandibular palpo el musculo, es una tcnica dolorosa por
o que no se recomienda mucho
Palpacin del pterigoideo lateral; posee dos fascculos uno superior en relacin a la capsula y
otro inferior en relacin con el cuello del cndilo. El haz inferior se dice que se palpa por el lado de
la tuberosidad apuntando hacia arriba.
Todo esto se puede ver de mejor manera hacindolos funcionar, el musculo pterigoideo medial es
elevador mandibular, es decir junto con el masetero actan en conjunto para permitir que se cierre
la boca, y el pterigoideo externo trabaja en movimientos de protrusin de la mandbula, por lo tanto
se le pide al paciente que protrulla y con mis dedos pongo resistencia al movimiento ver si hay o
no dolor, si el musculo esta o no inflamado, si est debilitado o no (manipulacin funcional)
Busco tambin la musculatura cervical anexa, como el esternocleidomastoideo que va desde la
apfisis mastoide hasta el esternn y la clavcula y buscamos de forma bilateral los puntos de
insercin (se le pide al paciente que mueva el cuello de forma lateral), palpamos los msculos
supra e infra hioideos como son los digastricos, milohioideos (se palpan por debajo el mentn).

Un parmetro a seguir para saber si la articulacin se encuentra sana o no es:

Inspeccin visual; simetra de la cara, del mentn, de la oclusin, coloracin de la piel en
relacin a la ATM,
Capacidad de apertura bucal; lo normal es de 45mm aprox.
Desviacin (mandbula va hacia un lado y queda en ese lado) o una deflexin (describe
una curva al abrir pero que vuelve a la lnea media)
Lateralidades; si esta disminuida para un lado o el otro.

Para palpar la ATM.

Se realiza de forma lateral; distal (por detrs) e intrameato (por dentro del conducto auditivo
externo)Se pesquisaran estructuras inervadas e irrigadas ya sea la capsula, la parte posterior del
disco.
Al palpar por via intrameato y pedir que el paciente cierre la boca la situacin es la siguiente: el
cndilo se ubicara en una posicin posterior y se relaciona ntimamente con el tejido retro discal
(parte posterior del cndilo) donde se encuentra la zona bilaminar la que posee por superior fibras
elsticas y por inferior fibras colgenos, entre medio hay un paquete vasculonervioso. Si el
paciente al realizar este movimiento y manifiesta dolor es porque esta zona esta inflamada la que
puede ser provocada por algn tipo de disfuncin ya sea esfuerzo excesivo del disco, sinovitis o
capsulitis. En esta situacin debemos auscultar con la campana (no con la membrana) del
estetoscopio. La campana permite auscultar ruidos ms profundos y agudos , se afirma levemente
la campana del fonendo contra la articulacin y le pido al paciente que haga movimientos de
apertura y cierre, con esta maniobra puedo sentir si hay algn clic u otro ruido que me pueda
alertar acerca de alguna patologa. Si ausculto con la membrana del estetoscopio solamente
sentir el roce con la piel lo que puede inducir a un falso diagnostico.
Otra tcnica para examinar la ATM es realizar una distraccin de la articulacin, es decir separar
el cndilo de la articulacin con respecto a la cavidad glenoidea, y llevar el cndilo hacia adelante,
hacia atrs o hacia al frente. Esta puede ser vertical, horizontal o antero posterior para poder
analizar el estado de la capsula y el ligamento
Se puede ver la dinmica mandibular, la hipometria (disminucin de la apertura mandibular) que
puede ser muscular o articular. Si le digo al paciente que abra la boca y a los 20 o 30 mm no
puede abrir ms si presiono y trato de abrir forzadamente y si se siente un tope duro lo ms
probable es que sea por algn problema articular el que puede ser provocado por el choque del
disco o del hueso, si aumento un poco ms la apertura mandibular y el tope es blando puede ser
provocada por una contractura muscular. Esto puede significar una luxacin discal lateral , si le
pido al paciente que mueva la mandbula hacia lateral va a pasar que el cndilo del lado izquierdo
se vaya hacia atrs y el del lado derecho hacia adelante y rotara levemente, si tengo disminuida la
lateralidad hacia el lado izquierdo lo mas probable es que algo este interfiriendo en el movimiento
lo que puede ser provocado por una subluxacin es decir el cndilo hace un clic cuando pasa hacia
adelante y cuando se monta de nuevo lo provoca nuevamente.

Oclusin.
Se analizaran

Las clases de Angle las que se clasifican en:

Neutroclusion; la cspide mesiovestibular del molar superior cae sobre el surco mesiovestibular
del molar inferior
Distoclusion; la mandbula se encuentra mas atrs con respecto al maxilar
Mesioclusion; la mandbula se encuentra mas adelante con respecto al maxilar

Ver la cantidad de piezas dentarias, si hay un exesoo de ausencia en alguno de lso lados
ya que esto provoca que, por ejemplo si no estn las piezas posteriores tocare solo con
los incisivos o con los laterales por lo que al comer solo utilizare las piezas que tengo , esto
traer como consecuencia que este constantemente rumiendo daando constantemente el
disco y los ligamentos

Ver las lneas medias

El over bite y el over jet; esto significa la discrepancia que hay en los incisivos superior y
los inferiores que hay en el plano sagital y vertical. El OVER JET se refiere a la distancia
sagital que hay entre el incisivo superior con el inferior (normalmente es de 2mm aprox.), el
OVER BITE es la discrepancia en el sentido vertical , cuando cubre en sentido sagital el
incisivo superior con el inferior. Si tengo una mordida vis a vis tendr un alcase tres
tendera a se papiche si tengo el over jet aumentado tendr una clase dos, puede ocurrir
que haya una mordida abierta en donde el over bite disminuido.
Las guias caninas o incisivas

Contactos prematuros

Mordida abiertas o invertidas

Trizadura de los dientes, abfracciones (cuas en cuellos de dientes), si hay movilidad,

fasetas de desgaste

En resumen, el examen de la ATM debera ser secuencial, ordenado (musculatura, articulacin,

oclusin, inspeccin visual, simetra), y todo esto est orientado por la anamnesis.