CASO CLÍNICO ATM

Mujer de 26 años se presentó en urgencias hace una semana con un bloqueo mandibular, refirió
que se encontraba comiendo sushi con su familia y al abrir la boca sintió un ruido fuerte con un
salto brusco de la mandíbula que la dejo imposibilitada para cerrar la boca, el médico de turno
indicó la radiografía, donde se observaba el posicionamiento del cóndilo derecho hacia anterior a
la eminencia articular y procedió a realizar la reducción mandibular. Posteriormente se le recetó
Ketoprofeno 100 mg 1 cada 12 horas durante una semana y Dormicum de 5 mg cada noche por 5
días, para relajar la musculatura facial y masticatoria.

En la actualidad el paciente acude a la consulta dental, refiriendo dolor en la cara, cercano al oído
izquierdo y me menor intensidad dolor derecho, que empeora al abrir la boca, rigidez mandibular
y una sensación extraña al morder, indica aumento de la salivación y sensibilidad bucal.

El medico odontólogo indica nuevas radiografías y deriva al kinesiólogo con los siguientes
hallazgos físicos:

 Clic sordo al final del segundo arco (máxima apertura)

 Presenta apertura de 3 mm
 Dolor a la palpación condilar Izquierda. EVA 7
 Dolor muscular
 ASPECTOS RELATIVOS SIGNIFICATIVOS RESPECTO A LA ANAMNESIS DE ATM.
Se realiza una anamnesis inicial básica, donde se investiga la presencia de actividades
para-funcionales, como el bruxismo, rechinar de dientes o cualquier otro hábito oral.
Presencia de antecedentes médicos y farmacológicos, así como los puntos concretos
referentes al dolor oro-facial.
PREGUNTAS IMPORTANTES

 ¿Tiene dificultad y/o dolor para abrir su boca?

 ¿Se tranca, bloquea o se sale de su posición su mandíbula?
 ¿Tiene dificultad o dolor al masticar, hablar, o usar su mandíbula?
 ¿Tiene dolor en sus oídos, área temporal o mejillas?
 ¿El dolor responde a algún estimulo?
 ¿Ha escuchado ruidos en su articulación al masticar o abrir la boca?
 ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza?
 ¿Ha sufrido recientemente una lesión en su cabeza, cuello o mandíbula?
 ¿Ha recibido tratamiento previo por esta condición? Si es afirmativo, ¿cuándo?

EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN
Fijarse en la simetría de la cara, siempre nos debe llamar la atención si hay algún aumento
de volumen localizado en zonas puntuales
El perfil es importante analizarlo ya que nos permite darnos cuenta de si hay algún tipo de
desarmonías maxilo-mandibulares.
También se le pide al paciente que abra y cierre la mandíbula y que realice deducciones y
protrusiones
PALPACIÓN
Se realiza una exploración activa y pasiva. Activa intra-oral donde medimos el grado y la
fuerza de apertura de la boca considerando cualquier tipo de desviación o movimiento y
pasiva mediante la palpación articular por parte de un examinador donde debemos hallar
sonidos articulares, tanto clics como crepitaciones, y además reconocer si se producen
durante la apertura, el cierre o durante ambas acciones
Esta palpación articular consta de 3 fases: la palpación lateral con la boca cerrada, la
palpación lateral durante la apertura y el cierre y la palpación digital detrás del cóndilo
con la boca totalmente abierta.
La musculatura de ATM es la inervada por la tercera rama del trigémino e incluye los
músculos temporales, maseteros, pterigoideo lateral y medial. Para el análisis de este
grupo de músculos se debe primero PALPAR para encontrar:

 Puntos de dolor
 Presencia de nódulos
 Fasiculaciones
Dentro de la palpación también se busca el mapeo del dolor de la ATM:
1. Membrana sinovial antero-inferior.
2. Membrana sinovial antero-superior.
3. Ligamento colateral lateral
4. Ligamento Temporo-mandibular
5. Membrana sinovial postero-inferior
 6. Membrana sinovial postero-superior
7. Ligamento posterior
8. Retro disco
Otras estructuras que se palpan:

 Simetrías lado derecho e izquierdo. (medir)

 Hioides al tragar, buscar dolor.
 Tiroides, dolor o aumento de tamaño.
 Simetrías de mastoides.
 Puntos de referencia óseos de Columna Cervical.
 Musculatura de la región cervical, incluyendo Platisma y ECOM
TÉCNICAS DE EVALUACIÓN DE ATM

 Recorrido mandibular con Auscultación.

 Apertura y cierre Bucal.
 Desplazamiento lateral.
 Protrusión y retrusión.
 Pruebas Contráctiles.
o Mordisco forzado.
o Retracción forzada.
 Test de Provocación:
o Desafío Compresivo (+) = Sinovitis.
o Pruebas de elongación (+) = Capsulitis.

ASPECTOS RELATIVOS A LA EVALUACIÓN:

 Presentación de radiografías:
o Radiografía de urgencia:
o Radiografía consulta odontológica:

ASPECTOS RELATIVOS A LA INTERVENCIÓN MÉDICA Y ODONTOLÓGICA:

 Reducción médica: Paciente sentado con apoyo de espalda y cabeza, médico

frente al paciente toma el cuerpo de la mandíbula con los pulgares por dentro de
la boca apoyado en los molares se ejerce una presión hacia inferior y luego
posterior y se le pide al paciente que cierre la boca lentamente.

Tratamiento:

 TTO Manual: identificar y eliminar puntos gatillos de la cara y cuello,

deslizamientos articulares, manipulación de mandíbula o vértebras cervicales,
elongación, mejorar higiene oral.
 TTO FST: TENS, US, Onda corta, laser
 HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOS

Compromiso en la condición de salud del paciente:

Disfunción derecha 1: Como resultado de una luxación Luxación izquierda Los músculos PES y temporal se
izquierda, el cóndilo derecho sufre una impactación contracturan, agravando más el cuadro clínico.
exagerada contra la cavidad glenoidea. La luxación
unilateral determina una disfunción muscular en ambos
lados de la cara.
 IMAGENOLOGÍA DE ATM

El tipo de imagen necesario para hacer un diagnóstico correcto depende de los signos y síntomas
específicos recopilados de una historia y de un examen de exploración.

Un principio fundamental en el diagnóstico y tratamiento de los problemas oclusales es que todo

análisis oclusal comienza en las articulaciones temporomandibulares (ATM).

Objetivos del examen imagenológico de la ATM:

1. Evaluar la integridad de las estructuras de la ATM

2. Confirmar la extensión de una patología conocida
3. Determinar la progresión de una patología conocida
4. Evaluar los efectos de un tratamiento

Existen siete tipos de procedimientos de imágenes que son útiles para el diagnóstico de la salud o
el trastorno estructural de las ATM. La selección del método más apropiado debe estar basada en
la rentabilidad y practicidad basado en la información específica que es necesaria para determinar
una explicación exacta para los signos y síntomas del trastorno. Las opciones son:

1. Radiografía panorámica.
2. Radiografía transorbital.
3. Tomografía.
4. Artrotomografía.
5. Artrografía con videofluoroscopia.
6. Resonancia magnética (RM).
7. Tomografía computarizada (TC).

RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

Puede ser utilizada para mostrar desviaciones en el tabique nasal y los signos de sinusitis aguda. Es
un método aceptable para observar la deformación aguda del hueso y la presencia de quistes o de
tumores en la rama ascendente, cuerpo mandibular y en el maxilar superior.

No es la opción más efectiva para evaluar las ATM, pero podría mostrar una deformación general
de las articulaciones, fracturas condilares y en ocasiones artrosis de ATM con pérdidas de
sustancia ósea superior al 40%. La radiografía panorámica no es una buena opción para
determinar la posición de los cóndilos en sus fosas glenoideas. A pesar de mostrar con buena
nitidez los cóndilos, realmente la imagen condilar observada corresponde al polo medial de estos,
perdiendo asi importancia diagnóstica ya que es el polo lateral es el que presenta alteraciones al
estar presente una patología con repercusión condilar. (Jeffrey P. Okeson- Tratamiento de oclusión
y afecciones temporomandibulares. Pag. 259. Sexta edición 2008. Ed. Elsevier)
 Fractura Condilar

Luxación Condilar Bilateral

RADIOGRAFIA TRANSORBITAL (ANTEROPOSTERIOR)

La forma más realizada es en máxima apertura según la técnica de Moffat. Es muy parecida a la
transmaxilar. Esta técnica es perpendicular a la proyección transcraneal y transfaríngea. Mediante
la apertura o protusión se evita la superposición del temporal o de la base de cráneo. La
modalidad POSTEROANTERIOR (proyección inversa de Towne) disminuye considerablemente la
irradiación del ojo.

Las ventajas más significativas son:

 Se visualiza la zona mediolateral de la eminencia articular.

 Se visualiza el cuello del cóndilo y la cabeza. Es de utilidad para diagnosticar fracturas (en
especial las subcondíleas), con mejor resultado que la tomografía y resultados parecidos a
la TC. Puede no
 resultar significativamente mejor que la ortopantomografía.
 Permite ver la convexidad del cóndilo y analizar el hueso subarticular del mismo.
 En unión a la transfaríngea y transcraneal va bien paravalorar anomalías óseas o cambios
degenerativos.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

La TAC es una exploración de Rx que produce imágenes detalladas de cortes axiales (de un eje) del
cuerpo. Específica para evaluar tejido óseo. En lugar de obtener una imagen como la radiografía
convencional 2D, la TAC obtiene múltiples imágenes al rotar alrededor del cuerpo, 3D, el PC las
ordena y forma las imágenes 3D. Como el conjunto de imagenes se juntan y conforman una
imagen 3D, mediante el computador y software especializados podemos rotar y visualizar
cualquier posición. Antiguamente se le llamaba Laminografía.

Caso de cóndilo bífido y trifido (TAC)

RESONANCIA

Es la técnica de elección para el diagnóstico funcional y patológico de la ATM. Es, además, la

prueba de referencia para el estudio de la anatomía discal, para evaluar todas las formas de
desplazamiento de disco y que es de gran valor para determinar los defectos óseos. Bermejo le
atribuye una especificidad del 96% y una sensibilidad del 98%. La técnica permite la realización de
imágenes sagitales corregidas (que resultan perpendiculares al eje mayor del cóndilo) y coronales
sin recolocar al paciente. Los cortes coronales son esenciales para valorar los desplazamientos
laterales y mediales del disco.
Las imágenes obtenidas en T1 permiten visualizar los tejidos óseos y el disco, mientras que las
imágenes en T2 nos permiten evaluar el grado de inflamación y el derrame articular.

Otro aspecto interesante a considerar es que algunos autores determinan relación entre la
intensidad de la señal y el grado de dolor.

Valoración de la movilidad y desplazamiento del disco

Para determinar que existe una hipermovilidad del disco se ha de encontrar un desplazamiento
anterior del mismo por lo menos en un corte de la articulación (medial, central o lateral).
Hablaremos de desplazamiento parcial cuando se encuentre desplazado sólo en alguno de los tres
cortes examinados (medial, central o lateral). El 90% de los casos corresponde a desplazamientos
de la zona lateral y el 10% a la zona medial. Este desplazamiento conlleva siempre cierto grado de
distensión de la zona retrodiscal.

Hablaremos de un desplazamiento total cuando la cara posterior del disco esta desplazada en el
corte medial, central y lateral. El desplazamiento total del disco se puede encontrar hasta en un
12% de los pacientes asintomáticos, estos datos pueden llegar hasta el 85% en pacientes con
sintomatología.

Los desplazamientos posteriores del disco son raros y generalmente debidos a traumatismos. El
cóndilo quedara tanto en boca abierta como cerrada ventral con respecto al disco.

Los estadios iniciales se diagnostican mejor en T1 y los estadios más avanzados en T2.

Entendemos por hipermovilidad la rotación del cóndilo por delante del cenit de la eminencia
articular. Si el paciente no puede volver a cerrar la boca desde esta posición hablaremos de
luxación condilar. En esta situación el disco puede quedar en la zona posterior del cóndilo, pero no
debe confundirse con un desplazamiento posterior del mismo ya que corresponde a la laxitud de
la cápsula y en cierre recuperará su posición fisiológica.
 Reducción no traumática de la luxación de la articulación témporo-mandibular

La articulación témporo-mandibular (ATM) es susceptible de luxaciones uni o bilaterales. Se

observa generalmente en pacientes desdentados completos, en quienes no existe oclusión
dentaria, asociada a un desgaste de los elementos que conforman la articulación. También puede
verse en pacientes más jóvenes con malos hábitos masticatorios, en quienes alteraciones
posicionales permanentes del cóndilo determinan que éste prolongue su recorrido bajo el menisco
y rebalse el cóndilo temporal con luxación inmediata. La maniobra habitual mayormente utilizada
para la reducción, en L invertida, coloca al operador frente al enfermo y tomando la mandíbula, la
tracciona fuertemente hacia delante, abajo y atrás, reubicando el cóndilo mandibular en su
posición anatómica normal. Proponemos utilizar una maniobra menos traumática, llamada de
Compresión-Rotación, que desplaza suavemente el cóndilo hacia su lecho articular. Esta consiste
en: 1. Paciente acostado en la camilla de examen. 2. Operador ubicado detrás de la cabeza del
enfermo. 3. Con ambos carpos, comprimir la región de la ATM (Figura 1).

4. Simultáneamente, con los dedos, tomar el cuerpo mandibular y elevarlo en sentido craneal, con
movimiento rotario hacia arriba (Figura 2).

5. Mantener compresión manual en cierre mandibular (Figura 3).

6. Colocar un vendaje que mantenga la mandíbula en posición inmóvil.

 DESPLAZAMIENTO ANTERIOR DEL DISCO CON REDUCCIÓN

Desplazamiento anterior del disco con reducción es el más frecuente, el disco está alojado en
el lado opuesto a su posición normal cuando la boca está cerrada. Hay un incremento en la
elongación de los ligamentos discales y la fijación. Al mismo tiempo, puede presentarse
deformación del disco en posición anterior también se puede promover el desplazamiento del
disco incluso más lejos del borde antero-medial, creando una obstrucción de la traslación
condilar natural. Cuando se abre la boca y la mandíbula se desliza hacia adelante, el disco
vuelve a su posición normal, produciendo un chasquido mientras lo hace. Al cerrarse la boca,
el disco se desliza nuevamente hacia adelante, a menudo haciendo otro sonido.
El principal síntoma de desplazamiento es un chasquido en la articulación cuando la boca se
abre ampliamente o en movimientos laterales. El odontólogo puede diagnosticar el
desplazamiento realizando un examen mientras el paciente abre y cierra la boca lentamente.
Los pacientes con desplazamiento anterior del disco con reducción usualmente presentan el
reconocido “clic recíproco” según lo confirmado por Farrar y McCarty, si al cerrar, existe un clic
puede decirse que se presenta un desplazamiento anterior del disco. Roberts et al
encontraron que pacientes con desplazamiento anterior de disco con reducción exhibían una
ligera tendencia a la hipermovilidad de la unión afectada y un leve grado de apertura con
respecto al rango normal.
El desplazamiento anterior del disco puede ser completo o parcial:
Parcial. El desplazamiento involucra el polo lateral, y el disco rota alrededor del polo medial.
Así la parte medial del disco mantiene la distancia vertical entre el cóndilo y la eminencia. Esta
condición puede volverse crónica pero no progresa al estadio de bloqueo.
Completa. Se presenta cuando el disco entero se desplaza antero- medialmente, involucra los
dos polos, la distancia vertical entre el cóndilo y la eminencia puede que no se mantenga,
también es probable el engrosamiento de la banda posterior del disco, evitando el posible
progreso a un desplazamiento discal sin reducción.

TRATAMIENTO
Ideal restablecer la posición cóndilo disco. Se requiere tratamiento cuando se experimenta
dolor en la mandíbula o dificultades de movilidad. Si éste se presenta apenas aparecen los
síntomas, el odontólogo puede hacer que el disco retroceda a su posición normal. Si la
persona ha padecido esta dolencia menos de 3 meses, el odontólogo puede colocar una placa
que sostenga la posición de la mandíbula hacia adelante. Esta placa mantendrá el disco en
posición, permitiendo que los ligamentos de sostén se tensionen. Después de  2 – 4 meses, el
odontólogo adapta la placa para permitir que la mandíbula vuelva a su posición normal, con la
expectativa de que el disco permanezca en su lugar.
Estas placas podrían reducir incluso el dolor al disminuir las cargas opuestas en la
articulación. Dado que el éxito de mantener a largo plazo el disco en su posición más
fisiológica es cuestionable, el principal objetivo de la placa podría ser el de permitir la
restauración y regeneramiento en el tejido retro-discal y posiblemente en los ligamentos
discales. Las placas de reposicionamiento anterior tienen un pequeño efecto en el patrón de
movimiento condilar.
El odontólogo recomienda al paciente con desplazamiento interno que evite abrir la boca
ampliamente al bostezar o morder. Las personas con este trastorno necesitan ahogar los
bostezos, cortar los alimentos en trozos pequeños y comer alimentos que sean fáciles de
masticar. Si el proceso no se puede tratar por medios no quirúrgicos, un cirujano maxilo –
facial puede realizar una intervención quirúrgica para arreglar el disco y fijarlo en su lugar. Sin
embargo, la necesidad de cirugía es relativamente rara. Con frecuencia, los individuos con
desplazamiento interno también tienen dolor y contractura muscular; sin embargo, una vez
que se trata el dolor muscular, los demás síntomas también desaparecen.

DESPLAZAMIENTO ANTERIOR DEL DISCO SIN REDUCCIÓN

Es una alteración o mal alineamiento de la relación estructural condilo-disco que se produce
durante el movimiento mandibular. En el desplazamiento sin reducción, el disco nunca vuelve
a su posición normal y limita el movimiento de la mandíbula. Por lo tanto el disco no se reduce
o es “permanentemente” desplazado y no mejora su relación con el condilo durante los
movimientos mandibulares. Cuando es agudo se caracteriza por una repentina y marcada
limitación de la apertura bucal por fijación o apiñamiento del disco luego que ha sufrido una
deformación, adhesión o distrofia.
La continua deformación discal, acompañada de la elongación de los ligamentos discales y la
pérdida de tensión en la fijación posterior, el disco podría permanecer desplazado antero –
medialmente quedando bloqueado. El contacto se pierde entre el cóndilo, el disco y la
eminencia articular, el espacio de la articulación discal colapsa atrapando el disco en frente
del cóndilo al prevenir la traslación. A excepción de los casos que involucran trauma,
usualmente hay una relación entre el clic y una consecuente limitación de la apertura. Puede
ser Agudo o crónico.
AGUDO: El signo clínico más evidente de un desplazamiento anterior del disco sin reducción
es una restricción de la apertura máxima de 20 a 25 mm. A su vez, la línea media mandibular
se encuentra agudamente desviada hacia el lado afectado, marcada limitación de laterotrusion
hacia el lado contralateral (si la alteración es unilateral). Las imágenes del tejido blando
revelan desplazamiento del disco sin reducción, y las imágenes de los tejidos duros revelan
cambios osteoartriticos no extensivos. Además todo esto puede ir acompañado de Dolor
precipitado al forzar la apertura bucal, historia de clic que se acaba cuando se traba. Dolor a la
palpación en el lado afectado, hiperoclusión ipsilateral.

TRATAMIENTO
Se puede utilizar un relajante muscular antes de acostarse, Terapia física, movilización del
tejido suave, manipulación de la articulación e instrucciones para el cuidado en casa,
Inyección con anestesia de la articulación temporo-mandibular, lidocaína o Mepivicaina al 3%
sin epinefrina.
CRÓNICO: En este caso, el disco está permanentemente deformado y la fijación posterior es
disfuncional, haciendo la reducción del disco prácticamente imposible. Al principio puede
haber alguna divergencia hacia el lado afectado, tanto en la apertura como en el límite de
ésta. Con el tiempo, se alcanza el grado normal de apertura, debido a la elongación de
sujeción y al continuo estiramiento y tensión de los ligamentos discales. La crepitación,
usualmente presente, puede representar cambios degenerativos en las superficies articulares.
Historia de repentina aparición de la limitación de la apertura bucal que debe haber ocurrido
hace más de cuatro meses. Las imágenes radiográficas de los tejidos Blandos revelan
desplazamiento del disco sin reducción, y las imágenes radiográficas de los tejidos duros
revelan cambios osteartriticos no extensivos.

TRATAMIENTO
Si la obstrucción es límite con respecto a la duración, habría que hacer el intento de reducir el
disco mediante movilización. Si se tiene éxito, puede tratarse como una obstrucción aguda,
aunque el pronóstico es precario para la permanente estabilización del disco; de igual manera,
en una reducción insatisfactoria se consideraría la opción quirúrgica o el tratamiento del
paciente fuera del disco.

Desplazamiento del Disco

El único movimiento fisiológico permitido entre el disco y el cóndilo es la rotación, cualquier
deslizamiento entre las partes es considerado anormal. Los ligamentos discales y los gruesos
bordes anterior y posterior del disco, previenen el deslizamiento. Para que el disco se deslice
sobre el cóndilo, debe ocurrir una deformación de los bordes así como un deterioro
considerable de los ligamentos discales. El margen posterior del disco se debilita en la
mayoría de los desajustes internos, permitiendo un desplazamiento discal en dirección antero-
medial. Si se produce una distensión de la lámina retrodiscal inferior y el ligamento colateral
lateral discal, el disco puede adoptar una posición más anterior por la acción del músculo
pterigoideo externo superior. Cuando esta tracción anterior es constante, un adelgazamiento
del borde posterior del disco puede permitir que éste se desplace a una posición más anterior.

DESPLAZAMIENTO PARCIAL ANTEROMEDIAL DEL DISCO

En una unión saludable, el centro de la banda posterior discal se encuentra a las 12 horas
sobre el cóndilo, durante la oclusión. Con un desplazamiento parcial anterior del disco, el
extremo de la banda posterior del disco termina de forma anterior a esta posición sobre el
cóndilo, en la posición cerrada de la unión. Este efecto ocurre a consecuencia del
adelgazamiento de la banda posterior en combinación con un ligero alargamiento de los
ligamentos discales, permitiendo al disco deslizarse anteriormente sobre el cóndilo, se puede
presentar una ligera desviación inicial del lado afectado apertura.

DESPLAZAMIENTO ANTERIOR DEL DISCO CON OBSTRUCCIÓN

INTERMITENTE
Si el disco permanece desfasado por largos períodos de tiempo, la forma del disco podría
cambiar de bicóncava a biconvexa, haciendo el tránsito del cóndilo bajo el disco más difícil.
Para reubicar el disco, el paciente debe aprender a mover el maxilar hacia el lado opuesto en
orden de activar la lámina retrodiscal superior. Desafortunadamente el tejido retrodiscal en
este punto se ha debilitado considerablemente, perdiendo mucha de su estabilidad original, y
dificultando el logro de la reducción discal. Si no se trata, esta condición evoluciona
invariablemente hacia un estadio de desplazamiento discal anterior sin reducción.

DISLOCACIÓN
Se refiere a una pérdida parcial del contacto entre el disco y la eminencia, la dislocación
involucra un colapso en la cavidad articular del disco. Esta condición se debe a la rotación
adicional del cóndilo más allá de su límite biomecánico. A causa del espacio colapsado del
disco, la lámina retrodiscal superior no puede retraer al disco. En adición, el espasmo
muscular del elevador frecuentemente acompaña la dislocación y preserva el detrimento del
espacio articular del disco. Se puede decir que la dislocación es lo contrario de subluxación.
Tras una gran apertura, se observa inestabilidad en cierre mandibular, la cual se bloquea al
abrirse en posición prognática, impidiendo su movimiento vertical. Pueden notarse
depresiones en el área preauricular anteriormente ocupada por los cóndilos.

LUXACIONES EXPONTANEAS
La luxación espontánea constituye una hiperextensión de la ATM que da lugar a una
dislocación anterior del disco. La situación resultante fija la articulación en la posición abierta
impidiendo toda traslación. Al igual que la subluxación, puede producirse en cualquier
articulación que sea forzada más allá de las limitaciones normales de la apertura que permiten
los ligamentos. Se da con mayor frecuencia en las articulaciones que tienen las características
anatómicas que producen la subluxación.
1. Desplazamiento parcial antero medial Del disco

2. Desplazamiento anterior del disco con Reducción.

3. Desplazamiento anterior de disco sin Reducción.

4. Desplazamiento anterior del disco con Perforación del tejido retro discal
 SOSPECHA DE Paciente con luxación. NO
LUXACIÓN. SI NO TIENE CLICK.
REDUCCIÓN.
BLOQUEO EN CIERRE.

¿Hay Dislocación PATRÓN FUNCIONAL

completa?
SI CARACTERISTICO.

LIMITACIÓN PROTRUSIÓN Y
ANAMNESIS DIDUCCIÓN.
NO PREGUNTAS CLAVES.
Paciente sin luxación.
HABITOS PARAFUNCIONALES. PALPACIÓN.
Solo presencia de
inestabilidad articular en ATM. DIFICULTAD DE APERTURA.

DOLOR. PASIVO.
DESLIZAMIENTOS
POR SOBRECARGA. RUIDOS. LATERAL CON BOCA
CERRADA.
MOVIMIENTOS LESIÓN.
REPETITIVOS. LATERAL CON CIERRE Y
TTOS PREVIOS.
AUSENCIA DE APERTURA.
SUPERFICIES EXAMEN FÍSICO.
CONGRUENTES. DIGITAL DETRÁS DEL
CONDILO CON BOCA
DAÑO POR INSPECCIÓN. ACTIVO. ABIERTA.
SOBRECARGA EN
SITIOS NO APTOS. SIMETRIA DE LA CARA.
INTRA-ORAL.
AUMENTOS DE VOLUMENES. HALLAZGOS.
HIPERLAXITUD
LIGAMENTARIA. GRADOS.
DESARMONIAS FASCICULACIONES.
MAXILOMANDIBULARES FUERZA.
MUSCULATURA.
MOVIMIENTOS ARTICULARES ATM DESVIACIÓN O
MOVIMIENTO. PUNTOS DOLOROSOS.
TECNICAS DE
PRESENCIA NODULOS.
EVALUACIÓN.

ASPECTOS BASICOS NO
RECORRIDO MANDIBULAR CON RADIOGRAFÍA PANORAMICA.
RELATIVOS DE LA
AUSCULTACIÓN EVALUACIÓN.
RADIOGRAFÍA
APERTURA Y CIERRE BUCAL. TRANSORBITAL.
RADIOGRAFÍA.
DESPLAZAMIENTO LATERAL. TAC.
URGENCIA.
PROTRUSIÓN Y RETROPUSIÓN. RESONANCIA MAGNETICA.
SI
CONSULTA
PRUEBAS CONTRACTILES.
ODONTOLOGICA.
TEST DE PROVOCACIÓN. SECUENCIA DE
INTERVENCIÓN MÉDICA-
ODONTOLÓGICA Y KINÉSICA.
ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE.

REDUCCIÓN MÉDICA.
BIOMECANICA. FUNCIONAL. DESVENTAJAS.
TTO MEDICO.
Espasmo PES por un Dificultad apertura- Rango de apertura.
sobre-rotación del cierre. FARMACOLOGICO.
cóndilo. Inestabilidad.
Salivación excesiva. AINES – RELAJANTES MUSCULAR.
Desviación dental.
Luxación izquierda,
Hipo-movilidad. TTO KINESICO.
cóndilo derecho sufre
Dificultad para
impactación Dificultad hablar. TMO, FST.
consumir alimentos de
exagerada contra
gran dimensión.
cavidad glenoidea. Dificultad masticar. TENS, US, ONDA CORTA, LASER.
Miedo.
Disfunción muscular MASAJES, ELONGACIONES.
ambos lados cara.
 Luxación de la Articulación Temporomandibular

La característica principal de la ATM, es que puede llegar a cumplir cada una de sus funciones
armónicamente y sin dificultades con la del lado opuesto, pudiendo asimismo realizar los diversos
movimientos de modo independiente si fuese necesario. Esta articulación es bicondílea, debido a
que articula dos superficies convexas; una superior, el cóndilo del temporal y otra inferior, el
cóndilo mandibular, que se encuentran rodeadas por la cápsula articular, que por su disposición,
cumple la función de protección de la articulación, ante la agresión de agentes nocivos externos, al
oponerse a fuerzas externas o internas que traten de separar o producir una luxación de las
estructuras óseas, además de contener el líquido sinovial, encargado de lubricar y nutrir por
imbibición las estructuras intraarticulares, en los compartimentos supra e infra discales. El
menisco articular, que separa las estructuras en mención, representa un medio de adaptación
dinámica entre las dos superficies articulares óseas, facilitando de alguna manera el desarrollo de
los diversos movimientos mandibulares de la ATM, como apertura, cierre,  propulsión,
retropulsión, lateralidad centrífuga, lateralidad centrípeta, retrusión, protrusión.

Cuando se afecta la capsula articular y es incapaz de brindar la protección necesaria a la

articulación, se produce una luxación o dislocación mandibular, lesión que evita el retorno del
cóndilo mandibular a la posición normal de cierre. La causa pareciera estar dada por un
estiramiento intenso de los músculos masticadores o al aplicarse una fuerza extrema sobre uno de
los ligamentos de la articulación, teniendo como resultado del estímulo nocivo, la separación de
los extremos condilares y pérdida de la relación normal que mantiene el cóndilo mandibular con la
cavidad glenoidea, desplazándose el primero por delante de la eminencia articular del tempora.

FACTORES ETIOLOGICOS

La etiología de la luxación de la ATM es variada pudiéndose mencionar:

 Factores predisponentes;  por una alteración ósea de tipo articular, donde el cóndilo o la
eminencia articular no se desarrollan por completo, o bien, por alteraciones de la fosa
articular la cual presentará poca profundidad lo que facilitaría la presencia de una
luxación.

 Factores precipitantes;  secundarios a traumas articulares, por una expresión funcional

exagerada como sucede en la apertura bucal extrema o trauma por alguna manipulación
en un procedimiento bajo anestesia general.

Si no se llega a tratar o eliminar el factor causal de la lesión articular y el estímulo nocivo persiste
por un tiempo prolongado, podría causar en la articulación un remodelamiento óseo o llegar a
ocasionar una reabsorción del elemento condilar temporal o mandibular. 3

Tras la luxación de la articulación témporomandibular, se observa una debilidad y movilidad

extrema de la capsula articular, de los ligamentos y de estructuras blandas de soporte, además
ocurre una contracción del músculo pterigoideo externo, el cual produce sintomatología dolorosa
a la apertura bucal.

TIPOS DE LUXACION DE ATM

La luxación de ATM puede ser:

1.   Aguda simple:  luxación que se caracteriza por ser de evolución aguda, en la que los músculos
masticadores no llegan cerrar la boca al contraerse, con la consiguiente sialorrea, derivando en
disartria motriz e incluso se presentan problemas severos en la deglución.

Este tipo de luxación puede ser:

a)  Unilateral: que produce el traslado de un solo cóndilo en cualquier dirección, manifestándose
clínicamente por desviación lateral de la mandíbula.

b)  bilateral,  que produce deslizamiento de ambos cóndilos mandibulares, adoptando una

posición por delante de la eminencia articular del temporal, clínicamente demostrado por el
desplazamiento de la mandíbula hacia delante. 2,3,5,6

2.   Dislocación crónica recurrente:  lesión articular comúnmente bilateral, que se caracteriza por
ser difícil de diagnosticar, por el tiempo prolongado del cuadro y en razón de que el paciente
pudiese de alguna forma, haberse adaptado a la misma.

3.   Luxación recidivante:  lesión articular poco frecuente que se presenta en pacientes con
hiperlaxitud articular, pacientes          con          tratamientos neurolépticos en los que se encuentra
aumentada la tensión muscular, pacientes con trastornos internos de la articulación
témporomandibular y/o en pacientes con alteraciones oclusales, en respuesta a la pérdida
prematura de piezas dentarias naturales. 7,8,9

TRATAMIENTO DE LA LUXACION DE ATM

Antiguamente, para tratar una luxación de ATM, se precisaban de aparatos protéticos intraorales,
que constaban de retenedores de alambre y una placa fijada al final de una barra, para poder
obtener una presión adecuada sobre el borde anterior y de esta manera, evitar una apertura bucal
exagerada que llevaría al desprendimiento de ambas superficies articulares.

La principal desventaja del empleo de este método, era que provocaba irritación de la mucosa del
borde anterior de la rama ascendente y la tendencia a deslizarse e incluso a salir de su posición,
mientras se encontraba en cavidad oral. Tiempo después la aparatología en mención fue
modificada para dar solución a las falencias articulares, de este modo, la nueva técnica implicaba
cubrir por completo el paladar con acrílico, empleando los dientes como pilares de retención. 5

Actualmente, se realizan dos tipos de tratamiento:

• Tratamiento no quirúrgico:  que es un procedimiento de rehabilitación poco invasivo, empleado

frecuentemente en lesiones de carácter agudo.

Las técnicas continuamente utilizadas son:

1.   Inmovilización intermaxilar;  que consiste en mantener la ATM en reposo y evitar cualquier
movimiento exagerado o brusco, para lo cual se utilizan vendajes y ligaduras intermaxilares.

2.   Soluciones esclerosantes;  como el alcohol y tintura de yodo, que inducen el desarrollo de fibras
en el compartimiento articular. De igual forma, el uso de toxina botulínica A administrada por
inyección directa sobre el músculo pterigoideo lateral impide la contracción de fibras musculares
permitiendo la corrección de luxaciones recidivantes: Sin embargo, el uso de algunos de estos
medicamentos puede ser limitado, sobretodo en caso de pacientes embarazadas y miotonías que
impidan su aplicación.

3. Métodos físicos;  útiles en procesos agudos, siendo remarcables:

a.   La maniobra de Nélaton,  útil en luxaciones bilaterales y que consiste en retener fuertemente la
mandíbula con ambas manos y con los dedos pulgares dentro de la cavidad oral, apoyados sobre
la             región             molar, direccionando hacia región posterior y luego superior.

b.    Técnica de Dupuis,  similar a la anterior, con la diferencia de que se procede en luxaciones de
tipo unilateral.
Para realizar ambas técnicas podría ser necesaria la administración de relajantes musculares o
incluso anestesia general en casos extremos. 3,5-9

• Tratamiento quirúrgico:  técnicas en las que es imprescindible utilizar anestesia general, por la
magnitud de las intervenciones; los procesos a seguir son:

1. Artroscopia;  principalmente empleada en el tratamiento de una luxación recurrente pudiendo

ser:

a) lisis-lavado

b) artroscopía quirúrgica, que implica una incisión de la protuberancia oblicua junto con los
tejidos retrodiscales, con el fin de provocar una contracción cicatrizal que limite la
movilidad condilar.

La ventaja del tratamiento de rehabilitación por artroscopía, es por su baja invasión y su corta
estancia hospitalaria.

2.   Eminectomía;  intervención quirúrgica, que consiste en el aplanamiento del tubérculo articular,
favoreciendo de cierta manera el libre deslizamiento del cóndilo mandibular.

Smith, menciona el uso de mini placas, implantes metálicos o de material aloplástico, para evitar
un exagerado deslizamiento del cóndilo, mientras que Cascone, menciona que además de una
eminectomía, sería preciso reponer el menisco utilizando un tornillo reabsorbible, que imposibilite
el movimiento del complejo articular al comprimir los ligamentos de la articulación.

La desventaja del empleo de estos métodos radica en la inserción de cuerpos extraños en el

organismo que podrían ocasionar algún tipo de infección o sufrir rechazo por parte del hospedero
o podrían incluso desprenderse de su ubicación y localizarse libremente en el espacio
intraarticular.

3.   Osteotomía de la eminencia articular ;  cuya intención es que al incidir sobre el hueso, se corrija
la posición en forma de "V" invertida en la que se encontraba,  insertándose posteriormente dos
piezas de hidroxiapatita porosa, en una ubicación superior a las inserciones capsulares, que
permitirán la corrección total del defecto.