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Casos Clinicos en Imagenes CTO
Casos Clinicos en Imagenes CTO
ndice
Prefacio
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01. Cardiologa
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
02. Dermatologa
03. Digestivo
19
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
43
05. Ginecologa
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
61
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
69
06. Hematologa
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
77
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
85
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
101
07. Infecciosas
08. Nefrologa
09. Neumologa
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
109
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
131
11. Oftalmologa
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
12. Otorrinolaringologa
13. Pediatra
147
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
159
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
165
14. Reumatologa
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
175
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
185
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
193
15. Traumatologa
16. Urologa
01
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
04. Endocrinologa
10. Neurologa
VII
.........................................................................................................................................................................................................................................................................
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
2ME
IX
201
Caso 01
Un paciente de 60 aos, con antecedentes de dislipemia e hipertensin, consulta
en el Servicio de Urgencias por disnea y dolor torcico de carcter opresivo, irradiado a miembro superior izquierdo, que comienza en reposo hace aproximadamente una hora. Se acompaa de sudoracin y sensacin nauseosa. A su llegada,
la presin arterial es de 80/40 mmHg, saturacin del 89%. En la exploracin fsica
destaca la presencia de crepitantes en ambos campos pulmonares inferiores, as
como tercer ruido. Se realiza un ECG con los hallazgos que se muestran en la imagen adjunta. Disponemos de un ECG de una revisin rutinaria hace dos meses,
que es rigurosamente normal. Seale la respuesta INCORRECTA con respecto a este
paciente [Figura 1a]:
01
Cardiologa
Figura 1a.
Ante un cuadro clnico como el que nos
mencionan, es prioritaria la realizacin de un
electrocardiograma. En l, nos encontramos
un claro ensanchamiento del QRS, aunque
no se trata de una taquicardia ventricular
(respuesta 4 falsa). Observa que, aparte del
ensanchamiento, podemos observar que todos los QRS van precedidos de una onda p,
por lo que no se trata de un ritmo de origen
ventricular. El motivo del ensanchamiento es
un trastorno de la conduccin, concretamente un bloqueo completo de rama izquierda
(observa el patrn RR en precordiales izquierdas). A continuacin, te mostramos una autntica taquicardia ventricular monomorfa,
que entre otras etiologas, puede aparecer
en la fase crnica de un infarto de miocardio
por mecanismo de reentrada.
En un sndrome coronario agudo con elevacin del ST, estara claramente indicada la
terapia de reperfusin. No obstante, tambin
2ME
Caso 02
Una mujer de 63 aos consulta por palpitaciones y
sensacin disneica. A su llegada a Urgencias est
plida, mal perfundida, con una presin arterial de
58/37 mmHg. Se auscultan crepitantes en ambos campos pulmonares, as como tonos cardacos arrtmicos,
aproximadamente a 170 lpm. Tiene tambin un soplo
diastlico irradiado a axila. Se muestra parte del ECG
en la imagen adjunta. Cul de las siguientes recomendaciones sera la ms adecuada en estos momentos? [Figura 2a]:
Figura 2a.
1.
2.
3.
4.
5.
2ME
Cardiologa
Caso 03
Un varn de 32 aos, fumador de un paquete diario,
acude a Urgencias por dolor torcico izquierdo, irradiado a hombros, desde hace 48 horas. El dolor ha ido
empeorando progresivamente y va en aumento con la
inspiracin profunda y el decbito. Asimismo, el paciente
refiere que, durante los ltimos das, haba presentado
un cuadro de infeccin respiratoria con odinofagia, para
lo que haba tomado, por iniciativa propia, amoxicilina
y paracetamol. Se realiza un ECG, obtenindose la imagen adjunta. Con respecto al cuadro que padece este
paciente, es FALSO [Figura 3a]:
1. La etiologa del cuadro habitualmente es idioptica.
2. Es recomendable pedir troponinas en la analtica, para valorar dao miocrdico.
3. Dados los hallazgos electrocardiogrficos, se debera realizar un cateterismo cardaco cuanto antes.
4. En caso de recurrencia los corticoides no deberan emplearse.
5. El tratamiento del dolor de este paciente se basa en los AINE.
Las caractersticas del dolor no son, en absoluto, sugestivas de sndrome coronario agudo, a pesar del hbito tabquico del paciente, como tampoco lo es el antecedente de
infeccin respiratoria reciente. El diagnstico
ms probable es el de pericarditis aguda,
cuyo electrocardiograma tiene cierto parecido con el del sndrome coronario agudo,
con el que la pregunta trata de confundirnos.
Recuerda que el roce pericrdico no siempre
est presente.
El electrocardiograma que se nos muestra
resulta bastante tpico de pericarditis aguda.
Observa, en especial, estos dos detalles:
La elevacin del ST afecta a muchas
derivaciones. Cuando se trata de un sndrome coronario agudo, habitualmente
slo lo veremos en las derivaciones que
Figura 3a.
PERICARDITIS AGUDA
IAM
ECG
ST
Elevacin difusa
del segmento ST (cncavo)
Elevacin localizada
(generalmente con cambios recprocos)
PR
A veces descenso
Cambios
evolutivos
Dolor
Fiebre
Si se produce, generalmente
es en los das posteriores al IAM
2ME
Caso 04
Un varn de 68 aos, con antecedentes de hipertensin arterial mal controlada, acude al Servicio de Urgencias con un
dolor centrotorcico brusco y desgarrador, irradiado a espalda. La presin arterial es 200/110 mmHg. En la radiografa
de trax se aprecia lo que se muestra en la imagen adjunta. Con respecto a este caso, la actitud ms correcta sera
[Figura 4a]:
1. Ingresarlo en la Unidad Intensiva, controlar la hipertensin y monitorizacin electrocardiogrfica.
2. Realizar una TC y someterlo a tratamiento percutneo.
3. Administrar fibrinolticos.
4. Realizar TC con contraste o un ecocardiograma transesofgico,
avisando adems al cirujano cardiovascular.
5. Realizar una TC torcica e ingresar en la Unidad Intensiva.
Figura 4a.
Ante este cuadro clnico, lo primero que deberas plantearte es una diseccin artica.
Recuerda que, en un sndrome artico agudo, existe asociacin con HTA aproximadamente en un 75% de los casos. De hecho,
en este caso enfatizan el mal control de su
hipertensin. Desde el punto de vista exploratorio, resulta muy tpica la asimetra de los
pulsos, que en este caso no nos mencionan.
La imagen clnica acompaante nos muestra un claro ensanchamiento del mediastino.
ste es el hallazgo radiolgico ms frecuente
cuando se realiza una radiografa de trax
en este tipo de pacientes. A veces, tambin
podramos encontrarnos un derrame pleural,
Figura 4b. Imagen de TC con reconstruccin anatmica que muestra una diseccin en la falsa luz
(flechas).
2ME
Cardiologa
Caso 05
Un varn de 84 aos ha presentado en varias ocasiones, durante las ltimas dos semanas, episodios de prdida de conciencia. Se realiza un electrocardiograma,
donde aparece una bradicardia sinusal a 52 lpm. Seguidamente, se monitoriza el ritmo cardaco (holter 24
horas), apareciendo el siguiente hallazgo al mismo tiempo que un presncope (vase imagen adjunta Figura 5a)
y el siguiente hallazgo coincidiendo con un sncope
[Figura 5b]. Cul sera el tratamiento definitivo?
1. Angioplastia y colocacin de un stent.
2. Ciruga de bypass.
3. Recambio protsico de su vlvula artica, preferentemente
con vlvula biolgica.
4. Marcapasos definitivo.
5. Implantacin de un DAI.
Figura 5a.
Figura 5b.
El cuadro corresponde a un sndrome del
nodo sinusal enfermo. En condiciones normales, el nodo sinusal es el marcapasos del
corazn, por tener una frecuencia de despolarizacin ms rpida que el resto de las
estructuras del sistema de conduccin cardaco. En esta entidad, las clulas del nodo
sinusal pierden capacidad de excitacin automtica, existe un bloqueo sinoauricular o
ambas cosas. En el sndrome del nodo sinusal
enfermo pueden ocurrir tres hechos:
Bradicardia sinusal. La frecuencia de despolarizacin es menor de 50-60 lpm y no
se acelera con estmulos normales, como
el ejercicio, la ansiedad o la administracin de atropina.
Pausa o parada sinusal. Se produce una
ausencia de la generacin del impulso y,
por tanto, de la onda p en el ECG.
Otras situaciones
La clnica ms frecuente son los mareos paroxsticos, presncopes y hasta sncopes, producidos por las pausas sinusales o bloqueos
sinoauriculares. En el sndrome bradicardia-taquicardia, podramos encontrar palpitaciones.
Para hacer el diagnstico correcto, lo ms
importante es la correlacin entre los sntomas y los datos del ECG. Por eso, el holter
es la herramienta habitual para valorar la
funcin del nodo sinusal. Si se confirma, el
tratamiento consiste en la colocacin de un
marcapasos definitivo.
SIEMPRE
2ME
Caso 06
Durante un estudio realizado por otro motivo, se encuentra incidentalmente la alteracin electrocardiogrfica que puede verse en la imagen adjunta. El
paciente tiene 31 aos, no tiene enfermedades conocidas y est asintomtico desde el punto de vista
cardiolgico. Cul sera su diagnstico? [Figura 6a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 6a.
Los bloqueos AV de primer grado se traducen en el ECG en una prolongacin del
segmento PR. El PR se considera normal
hasta 200 ms, aunque en ancianos se puede aceptar hasta 220 ms. En la imagen
que se nos muestra, nos encontramos precisamente esto: un segmento PR superior
a 200 ms, sin ninguna otra alteracin electrocardiogrfica. Como puedes ver, todas
Figura 6b. Bloqueo AV de primer grado. Las flechas marcan el segmento PR.
2ME
Cardiologa
Caso 07
La digoxina puede producir bradiarritmias o taquiarritmias y se utiliza para disminuir la respuesta ventricular en pacientes con fibrilacin auricular rpida.
Nos planteamos su uso en un paciente, cuyo trazado
electrocardiogrfico en DII se muestra a continuacin,
pero finalmente se descarta esta posibilidad. A cul
de las siguientes situaciones corresponde este trazado? [Figura 7a]:
1. Paciente con fibrilacin auricular bloqueada.
2. Paciente con bloqueo AV completo, portador de marcapasos definitivo.
3. Paciente con fibrilacin auricular y respuesta ventricular
rpida.
4. Paciente en ritmo sinusal.
5. Paciente con flutter auricular y respuesta ventricular rpida.
Figura 7a.
Figura 7b. Fibrilacin auricular. Comprese la irregularidad del ritmo con el que se nos muestra en el caso clnico.
2ME
Caso 08
Cul es el tratamiento ms eficaz para prevenir las
recurrencias de la arritmia que se muestra a continuacin (DII)? [Figura 8a]:
1. Buen control de la hipertensin arterial que con frecuencia padecen estos pacientes.
2. Digoxina asociada a un frmaco que disminuya la conduccin en el nodo AV (antagonistas del calcio o betabloqueantes).
3. Ablacin del istmo cavotricuspdeo.
4. Insercin de un marcapasos.
5. Tratamiento con amiodarona.
Figura 8a.
Aunque solamente se nos muestra una derivacin del ECG, es suficiente como para
identificar que se trata de un flutter auricular tpico. Esta arritmia se caracteriza por la
aparicin de ondas F, en diente de sierra,
visibles en derivaciones de cara inferior (II,
III, aVF). En el ECG que se nos muestra, los
intervalos RR tienen una duracin constante. Esto significa que el nodo AV est permitiendo el paso de estmulos en una cadencia regular.
Figura 8b. Flutter tpico. En este caso, los intervalos RR son de duracin variable, debido
a que el nodo AV est conduciendo irregularmente. Ondas F muy claras en cara inferior.
10
2ME
Cardiologa
Caso 09
Un paciente de 22 aos presenta en ocasiones taquicardias repentinas y recurrentes, no controladas con
frmacos antiarrtmicos, y el electrocardiograma basal
que se muestra a continuacin. Cul sera, entre los
siguientes, el tratamiento de eleccin en caso de confirmarse el diagnstico de sospecha? [Figura 9a]:
1. Implantacin de un marcapasos definitivo en modo VVI.
2. Ablacin de la va accesoria mediante catter.
3. Ciruga con circulacin extracorprea para escisin de la
va anmala.
4. Ablacin por catter del nodo auriculoventricular.
5. Sustitucin quirrgica de la vlvula mitral.
Figura 9a.
Observa que la morfologa del QRS no es sugerente de taquicardia ventricular ni de bloqueo de rama. Lo que puede apreciarse en
l es la presencia de una onda delta, es decir, un empastamiento inicial.
2ME
11
Caso 10
Una mujer de 25 aos acude a Urgencias por palpitaciones. El ECG se muestra en la imagen adjunta.
En el pulso venoso yugular se detecta una onda a
aumentada. La realizacin de maniobras vagales
determina el cese brusco de la taquicardia. Cul es
el diagnstico ms probable? [Figura 10a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Fibrilacin auricular.
Flutter auricular.
Taquicardia sinusal.
Taquicardia ventricular.
Taquicardia paroxstica supraventricular por reentrada
intranodal.
Figura 10a.
El ECG nos muestra un ritmo regular, supraventricular (QRS estrecho), con una frecuencia aproximada de 160 lpm. No existen ondas P delante de los QRS, lo que significa
que no existe actividad sinusal. Si integramos
estos hallazgos con los datos del enunciado
(ondas a aumentadas y cese brusco de la
taquicardia mediante maniobras vagales),
la respuesta correcta resulta ser la 5. La paciente, una mujer joven, tambin encajara
como protagonista de un cuadro como ste.
Recuerda que obedecen a la existencia de
una doble va de conduccin. Bajo ciertas
condiciones, se establece entre ellas un circuito de reentrada. Pensamos que la reentrada es intranodal, y no aurculo-ventricular, por
la presencia de la despolarizacin y posterior
contraccin auricular justo despus del QRS,
que nos producir una onda a can.
Con respecto al resto de las opciones, debemos ser capaces de descartarlas a partir de
estos datos.
La fibrilacin auricular no producira ondas
a, ya que no existe contraccin auricular efectiva. Por otra parte, el ritmo no sera
regular, ni cedera bruscamente mediante
Figura 10b. Flutter auricular tpico. Ritmo regular, QRS estrecho. En el flutter tpico, las ondas F son especialmente visibles en derivaciones inferiores,
como en este ejemplo (D II).
12
2ME
Cardiologa
Figura 10c. Fibrilacin auricular. Ritmo irregular, QRS estrecho, sin ondas P.
Figura 10d. Taquicardia sinusal. Ondas P precediendo a cada QRS. Se aprecian mejor en D I, V2 y V3.
Figura 10e. Taquicardia ventricular. La anchura de los complejos QRS hacen que la opcin 4 sea
la ms alejada de la solucin correcta.
2ME
13
Caso 11
De los siguientes frmacos, cul podra producir con
mayor probabilidad un cuadro de prdida de consciencia asociado al electrocardiograma que puede
verse en la imagen adjunta? [Figura 11a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 11a.
Amoxicilina.
Atenolol.
Omeprazol.
Clopidogrel.
Amiodarona.
Procainamida.
Sulfato de magnesio.
Disopiramida.
Sotalol.
Amiodarona.
Lo que nos muestra el ECG es una taquicardia ventricular con QRS ancho. Se trata de
una taquicardia polimorfa, ya que estos QRS
presentan una morfologa heterognea:
cambian de amplitud y duracin, produciendo un patrn de oscilaciones sobre la
lnea basal que recuerda a una hlice. Por
ello, este tipo de taquicardia tambin recibe
el nombre de taquicardia helicoidal o torsade des pointes.
La taquicardia helicoidal es muy rpida.
Cuando es autolimitada, puede producir un sncope, como en el caso que nos
plantean. Sin embargo, tambin puede degenerar en fibrilacin ventricular y producir
muerte sbita.
ISQUEMIA
Este tipo de taquicardia se asocia con situaciones en las que se prolonga el intervalo QT.
Puede tratarse de sndromes de QT largo congnitos. No obstante, en sujetos predispuestos,
el QT tambin puede prolongarse en relacin
con ciertos frmacos (respuesta correcta 5).
El tratamiento de las torsade des pointes que
no se autolimitan es la cardioversin elctrica. No obstante, tambin son tiles el sulfato
de magnesio o ciertas medidas para taquicardizar al paciente (ya que la taquicardia
acorta el QT y disminuyen los episodios). Por
lo tanto, la respuesta correcta de la segunda
pregunta sera la 2. Las otras cuatro opciones
son posibles causas de prolongacin del QT,
por lo que no tienen sentido.
ALTERACIONES
ELECTROLTICAS
Hipocalcemia
Hipopotasemia
Hipomagnesemia
FRMACOS
ANTIARRTMICOS
Clase Ia
Clase III
FRMACOS
PSIQUITRICOS
Antidepresivos tricclicos
Haloperidol
Fenotiacinas
PROCESOS
INTRACRANEALES
OTROS FRMACOS
BRADIARRITMIAS
QT LARGO CONGNITO
S. Jervell-Large-Nielsen
(autosmico recesivo, sordera)
S. Romano-Ward
(autosmico dominante, no sordera)
2ME
Cardiologa
Caso 12
Un paciente con dolor torcico irradiado a brazo izquierdo, acompaado de cortejo vegetativo, consulta
en el Servicio de Urgencias. Se realiza
un electrocardiograma, que muestra
elevacin del ST en II, III, aVF, V5 y V6.
A las pocas horas aparece bradicardia e hipotensin. El ECG que presenta en ese momento es el que se
muestra a continuacin. El ecocardiograma descarta complicaciones
mecnicas. Cul de los siguientes
frmacos se empleara como tratamiento por va intravenosa? [Figura
12a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Digoxina.
Atropina.
Propranolol.
Lidocana.
Verapamilo.
Figura 12a.
El ECG nos muestra un IAM inferoposterolateral. Observa que los QRS no van precedidos
de ondas P, ni stas van seguidas de QRS. Se
trata, por lo tanto, de una disociacin AV: estamos ante un bloqueo de tercer grado.
Los BAV de los IAM inferiores suelen estar localizados a nivel suprahisiano, y suelen tener
BLOQUEOS AV
POST-IAM
un origen vagal, por lo que responden a atropina. Sin embargo, los BAV de los IAM anteriores suelen estar localizados al nivel del haz
de His o incluso por debajo. Habitualmente,
obedecen a necrosis extensa del sistema de
conduccin. Por eso, el pronstico es peor
y no responden al tratamiento con atropina
(respuesta correcta 2).
SUPRAHISIANO
INFRAHISIANO
Ritmo escape
Tipo IAM
Inferior
Anterior
Respuesta a atropina
Responde
No responde
Pronstico
Bueno
Malo
Figura 12c. Causas y tratamiento del infarto inferior con hipotensin arterial.
2ME
15
Caso 13
Paciente de 67 aos, sin antecedentes de inters, acude a un Servicio de Urgencias por sufrir
dolor torcico intenso con irradiacin a cuello de
4 horas de duracin. El ECG es el que se muestra
a continuacin. Cul sera la estrategia ptima
para tratar a este enfermo? [Figura 13a]:
1. Tratamiento tromboltico con activador tisular del
plasmingeno intracoronario nicamente.
2. Tratamiento tromboltico con activador tisular del
plasmingeno intravenoso ms cido acetil saliclico (AAS).
3. Tratamiento tromboltico con TNK intravenoso ms
heparina.
4. Angioplastia primaria.
5. Heparina de bajo peso molecular en dosis teraputicas y AAS.
Figura 13a.
El cuadro clnico que nos plantean podra resumirse como un sndrome coronario agudo
con elevacin del ST (SCACEST) que, como
puedes ver, est elevado en V3, V4 y, en menor medida, en V5. Corresponde, por tanto, a
un IAM de cara anterior.
2ME
Cardiologa
Caso 14
A un paciente con un infarto agudo de miocardio, de localizacin
inferior y 40 minutos de evolucin, se le ha administrado tratamiento
con fibrinolticos. Veinte minutos despus aparece en el electrocardiograma lo que se muestra en la imagen adjunta. Qu sospechara? [Figura 14a]:
1.
2.
3.
4.
5.
ARRITMIA
FV en las primeras 24-48
horas
Habitualmente, la aparicin
de un RIVA es un signo de
reperfusin (respuesta 5 correcta). Suele ser autolimitado y es excepcional que produzca sntomas importantes
o alteraciones hemodinmicas. No suele precisar tratamiento.
TRATAMIENTO
Desfibrilacin
Desfibrilacin/cardioversin
Cardioversin
Antiarrtmicos (procainamida
o amiodarona)
TVNS sintomticas
-bloqueantes
Amiodarona en casos
refractarios
-bloqueantes
Evitar antiarrtmicos del grupo Ic
TVNS asintomticas
o extrasstoles ventriculares
Desfibrilacin si sostenida
RIVA
No (indica reperfusin)
Figura 14a.
PREVENCIN SECUNDARIA
Reperfusin
-bloqueantes
Amiodarona 24-48 horas
PREVENCIN PRIMARIA
Reperfusin
-bloqueantes
Reperfusin
-bloqueantes
Tratamiento de la insuficiencia
cardaca
Implante de DAI si:
- FEVI < 40%, TVNS y TVMS
inducible
- CF II-III y FEVI < 35%
- CF I y FEVI < 30%
-bloqueantes
Ablacin de la TV
Considerar DAI
Amiodarona en casos especiales
Reperfusin
-bloqueantes
Tratamiento de la insuficiencia
cardaca
-bloqueantes
Amiodarona o ablacin en casos
especiales
Valorar si existe indicacin de DAI como
prevencin primaria
Reperfusin
-bloqueantes
Tratamiento de la insuficiencia
cardaca
-bloqueantes
Tratamiento de la insuficiencia cardaca
Valorar si existe indicacin de DAI como
prevencin primaria
Reperfusin
-bloqueantes
Tratamiento de la insuficiencia
cardaca
Reperfusin
Magnesio
Acortar el QT (marcapasos, isoproterenol)
Corregir electrlitos
Reperfusin
Corregir electrlitos
No
No
2ME
17
Caso 01
Un paciente de 81 aos consulta por una lesin papulosa, de evolucin progresiva
a lo largo de los ltimos tres aos. No le produce prurito, dolor ni otras molestias
subjetivas. Le ha sangrado en tres o cuatro ocasiones. Ante la insistencia de sus
familiares, finalmente ha decidido consultar. Con respecto a la enfermedad que
padece el paciente, seale la respuesta CORRECTA [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
02
Dermatologa
Figura 1a.
EPITELIOMA BASOCELULAR
CARCINOMA EPIDERMOIDE
Brillo perlado
Telangiectasias superficiales
Datos tpicos
Localizacin
Nunca en mucosas
Figura 1b. Carcinoma epidermoide en labio. Aspecto verrucoso, hiperqueratsico, con tendencia
a la ulceracin.
2ME
21
Caso 02
Una mujer de 25 aos consulta por dolor en ambas
piernas. Dice notarse bultos que le duelen ms
cuando se los palpa. Durante los ltimos das, ha
notado sensacin distrmica, por lo que se tom la
temperatura, siendo sta de 37,8 C. Teniendo en
cuenta el diagnstico ms probable, cul de las
siguientes opciones no se ha relacionado como posible causa de esta entidad? [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 2a.
Blastomicosis.
Mononucleosis infecciosa.
Amiloidosis.
Tuberculosis.
Lepra.
ERITEMA NODOSO
VASCULITIS NODULAR
Datos clnicos
Datos histolgicos
Afectacin SEPTAL
No existe vasculitis
Afectacin LOBULILLAR
S existe vasculitis
22
2ME
Dermatologa
Caso 03
Un paciente de 32 aos consulta por la aparicin
de laslesiones que se muestran en la imagen adjunta hace menos de 24 horas. Entre sus antecedentes personales destaca una insuficiencia renal crnica, secundaria a una glomerulonefritis
mesangiocapilar. Est en hemodilisis, en lista de
espera para ser trasplantado. Cul sera el tratamiento ms adecuado para la dermatosis por la
que consulta? [Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Zidovudina.
Lamivudina.
Estavudina.
Aciclovir.
Brivudina.
Figura 3a.
La imagen que nos presentan es muy representativa de la dermatosis que padece el
paciente. Se trata de un herpes zster. Observa que la lesin fundamental es la vescula,
con tendencia a la agrupacin y distribucin
metamrica. Normalmente, el herpes zster
afecta a metmeras del tronco y no sobrepasa la lnea media.
La respuesta correcta es la 5, ya que el paciente padece insuficiencia renal y, en tal
caso, no resulta adecuado utilizar aciclovir,
por su carcter nefrotxico. Ten cuidado con
las tres primeras opciones, porque son antirretrovirales. Sin embargo, la brivudina, aunque
su nombre puede recordarnos a los inhibidores de la transcriptasa inversa, en realidad es
un frmaco que se utiliza para el herpes zster. Como no es nefrotxico, puede emplearse sin peligro en pacientes con insuficiencia
renal.
Por ltimo, es importante que aprendas a distinguir qu datos, en un herpes zster, podran
sugerirte inmunosupresin subyacente. De hecho, en la clasificacin clnica de la infeccin
por VIH (criterios CDC), el herpes zster aparece en la categora B, si tiene carcter recidivante o afecta a ms de un dermatoma.
Otro dato que debe sugerirte una posible inmunosupresin es el carcter ulceronecrtico.
En la siguiente fotografa, puedes apreciar un
herpes zster muy distinto del que padeca el
paciente del caso que nos ocupa.
2ME
23
Caso 04
Una mujer de 70 aos consulta por las lesiones dermatolgicas que pueden observarse en la imagen.
Durante la anamnesis, no destaca ningn antecedente de inters, salvo tendencia a sonrojarse fcilmente desde su juventud, ya sea por situaciones
que implican cierta tensin emocional, como por
otros precipitantes (ambientes calurosos y bebidas
calientes). Comenz con este problema hace ms
de 30 aos. Ha ido en aumento poco a poco. Nunca ha consultado, porque ha asumido que su piel
es as. Seale, entre las siguientes opciones, cul
sera menos probable encontrar como consecuencia de la enfermedad que padece [Figura 4a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Ppulas inflamatorias.
Pstulas.
Telangiectasias perinasales.
Comedones.
Hiperplasia de tejidos blandos.
Figura 4a.
Figura
24
2ME
Dermatologa
Caso 05
Un varn de 35 aos consulta por la aparicin paulatina de estas lesiones desde hace aproximadamente
un ao. Durante todo este tiempo, a pesar de lo aparatoso del cuadro, no ha consultado porque apenas
le molestan (refiere un leve prurito ocasional). Su mdico de atencin primaria le ha prescrito recientemente
corticoides tpicos, sin obtener ninguna mejora. Entre
sus antecedentes, destaca una hiperlipemia familiar
que le obliga a tratarse con atorvastatina en dosis altas. De las opciones teraputicas que a continuacin
se muestran, cul le parece ms adecuada para la
dermatosis por la que consulta? [Figura 5a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Ciclosporina.
Metotrexato.
Adalimumab.
Terbinafina.
Itraconazol.
Figura 5a.
la pregunta que se plantea, existe otro diagnstico dermatolgico para este paciente. En
la axila puedes apreciar una placa marroncea, de aspecto aterciopelado. Se trata de
una acantosis nigricans. Aparece con ms
frecuencia en personas obesas, diabticas y
en zonas de pliegues.
Las lesiones que nos muestran en esta fotografa son claramente circinadas, es decir,
con un borde inflamatorio mucho ms activo
que el centro. No vemos placas descamativas que nos planteen dudas con una posible
psoriasis. Por este motivo, habra que considerar una tia como principal diagnstico diferencial. Las opciones a valorar, por lo tanto,
seran la 4 y la 5. Dado su tratamiento con
atorvastatina, debemos decantarnos por la
terbinafina. No olvides que el itraconazol, si
se combina con atorvastatina, incrementa el
riesgo de rabdomilisis, por lo que sera desaconsejable. Recuerda que la terbinafina por
va oral slo es eficaz frente a hongos dermatofitos. En cambio, el itraconazol extendera
su espectro a otros hongos, como Candida.
Antes de terminar el anlisis de este caso clnico, aunque no tiene ninguna relacin con
FRMACO
Griseofulvina
VA
ESPECTRO
COMENTARIO
Oral
Oral y tpico
Tias + Candida
Ketoconazol: hepatotxico
Antiandrognico
Fluconazol: ms til en candidiasis
mucosas
Otros: itraconazol, sertaconazol, etc.
Imidazlicos
Terbinafina
Oral y tpico
2ME
25
Caso 06
Una madre le trae, angustiada, a su hijo de 6 aos. Padece dermatitis atpica. Recientemente, le han aparecido pequeos granos que cada vez se le extienden ms. Dice que el nio va a la piscina del colegio,
donde han aparecido ms casos entre sus compaeros. Seale el diagnstico ms probable [Figura 6a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Molluscum contagiosum.
Enfermedad mano-pie-boca.
Sndrome de Gianotti-Crosti.
Verrugas vricas.
Foliculitis por Pseudomonas.
Figura 6a.
El antecedente de la piscina nos hara pensar, por s solo, en las opciones 1 y 5. Sin embargo, la imagen que se nos muestra no tiene nada que ver con una foliculitis, por lo que
la respuesta 5 queda descartada. Recuerda
que Pseudomonas produce
un cuadro conocido como
foliculitis de las piscinas o
foliculitis del bao caliente,
pero no es el caso.
Los granos de los que habla
la madre son ppulas. Si te
fijas bien en ellas, apreciars
una depresin central. Por
ello, son conocidas como
ppulas umbilicadas, y nos
haran pensar en un Molluscum contagiosum. Por otra
parte, tenemos el dato de que padece dermatitis atpica, entidad que predispone a la
aparicin de Molluscum. De hecho, si observas con atencin, estamos ante una zona tpica de dermatitis atpica infantil (pliegue anterior del codo) y existe tambin un eccema
subagudo, con liquenificacin.
El sndrome de Gianotti-Crosti, tambin llamado acrodermatitis papular infantil, es una
reaccin dermatolgica a la infeccin por
diversos virus. Aunque inicialmente se vincul al virus de la hepatitis B, actualmente
se sabe que otros pueden estar implicados,
como el virus de Epstein-Barr. Clnicamente, se caracteriza por ppulas de superficie
plana, monomorfas, que se distribuyen en
mejillas, frente y superficie extensora de las
cuatro extremidades.
2ME
Dermatologa
Caso 07
Un paciente de 38 aos, obeso, nos consulta durante el
verano por sensacin de escozor en ambas ingles, de
varios das de evolucin. Dice haber tenido algn episodio parecido, pero no tan intenso como el actual. En
la exploracin, nos muestra las lesiones dermatolgicas
que pueden apreciarse en la imagen adjunta. El diagnstico ms probable sera [Figura 7a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Tia cruris.
Candidiasis.
Eritrasma.
Psoriasis invertida.
Dermatitis seborreica.
Figura 7a.
De las cinco posibles opciones, resulta sencillo decantarse por la respuesta 2, dado lo tpico de la imagen que se nos muestra. En ella,
podrs encontrar las tpicas lesiones satlites
del intertrigo candidisico, que se extienden
ms all de los lmites de la lesin. Adems,
en el enunciado de la pregunta, nos dan dos
datos que favorecen la infeccin por Candida: es obeso y estamos en verano. Estos dos
factores favorecen una mayor sudoracin y
humedad en regiones de pliegues, lo que
nos predispone al cuadro en cuestin.
Otro dato muy caracterstico del intertrigo candidisico, aunque no puede apreciarse en
esta imagen, es la presencia de una fisura ms
o menos profunda en el fondo del pliegue.
Distinguir entre las respuestas 1 y 3 probablemente te resultara ms complicado.
Aunque pueden parecerse, recuerda que
el eritrasma carece de descamacin en el
borde, que s estara presente en la tia inguinal.
2ME
27
Caso 08
Un paciente de 81 aos consulta por numerosas lesiones como la que se muestra en la imagen adjunta, distribuidas preferentemente en reas fotoexpuestas (cuero cabelludo, frente, dorso de la nariz
y dorso de las manos). De las siguientes opciones,
seale la respuesta FALSA [Figura 8a]:
1. Debemos aconsejarle evitar, en lo posible, la exposicin solar.
2. Un posible tratamiento sera el imiquimod en crema al 5%.
3. Este tipo de lesiones pueden evolucionar a epitelioma
basocelular, por lo que debemos recomendar revisiones
peridicas.
4. Histolgicamente, sera lgico esperar cierto grado de
atipia en los queratinocitos.
5. Los pacientes trasplantados que presentan este tipo de
lesiones requieren una vigilancia ms estrecha.
Figura 8a.
2ME
Dermatologa
Caso 09
Una mujer de 35 aos consulta por prdida capilar
progresiva. No dice perder abundantes cabellos al
peinarse o lavarse el pelo, pero se ha dado cuenta
de que ha perdido pelo al revisar fotografas antiguas.
En la exploracin, usted aprecia lo que puede verse
en la imagen adjunta. Con respecto a esta entidad,
seale la respuesta INCORRECTA [Figura 9a]:
1. Podramos clasificar la gravedad mediante los grados
de Ludwig.
2. Se trata de una alopecia cicatrizal.
3. Este tipo de alopecia se debe al efecto combinado de
la predisposicin gentica y de los andrgenos sobre los
folculos pilosos.
4. La prdida capilar es gradual, no brusca ni masiva.
5. Los pelos afectos tienen un ciclo angeno acortado,
con miniaturizacin progresiva de los folculos pilosos.
Figura 9a.
Figura 9b. Alopecia andrognica femenina. Escala de Ludwig. FAGA 1 (mnima), FAGA 2 (moderada),
FAGA 3 (intensa).
ALOPECIAS CICATRIZALES
Liquen plano
Lupus cutneo crnico
Esclerodermia
Dermatomiositis
Tias inflamatorias
Pseudopelada de Brocq
Mucinosis folicular
ALOPECIAS NO CICATRIZALES
Alopecia areata
Psoriasis
Dermatitis seborreica
Sfilis secundaria
Tias no inflamatorias
2ME
29
Caso 10
Un paciente le consulta por lesiones labiales como las
que se muestran en la imagen. Dice haberlas tenido
en varias ocasiones, pero ltimamente se producen
con mayor frecuencia, por lo que empieza a alarmarse. De las siguientes recomendaciones teraputicas,
seale cul NO le parece adecuada [Figura 10]:
1. Cuando la frecuencia es muy importante, puede plantearse un tratamiento supresor con aciclovir o derivados,
entre seis meses y un ao.
2. Para episodios ocasionales, el aciclovir tpico resulta
una opcin eficaz.
3. Un apsito hmedo con agua fra disminuye el eritema
y contribuye a eliminar las costras, para favorecer la curacin.
4. El tratamiento con L-lisina es ineficaz.
5. La aparicin recurrente de este problema a veces se
asocia a la aparicin de eritema multiforme.
Figura 10a.
deberse al VHS tipo 2. Las encefalitis herpticas neonatales tambin se relacionan con el
VHS tipo 2, ya que el contagio del recin nacido habra tenido lugar en el canal del parto.
Tal como explica la respuesta 5, el eritema
multiforme minor a veces aparece en relacin con infecciones por herpes simple. Suele
producirse despus de una latencia de alrededor de dos semanas, y se caracteriza por
lesiones eritematoedematosas en forma de
diana. En este caso, se habla de eritema exudativo multiforme minor. Hay que distinguirlo
de la forma mayor (Stevens-Johnson), que
asocia intensa afectacin mucosa y repercusin sistmica.
2ME
Dermatologa
Caso 11
Le traen a consulta un nio de 2 aos, con una lesin
como la que se muestra en la imagen adjunta. Es asintomtica, pero en ocasiones se enrojece, aumenta de
tamao y le pica mucho. Cuando le ocurre esto, habitualmente se resuelve en unas pocas horas. Seale el
diagnstico ms probable [Figura 11a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 11a.
El mastocitoma solitario es un tipo de mastocitosis. De los diferentes tipos que existen, es
la forma clnica ms frecuente en la primera
infancia, involucionando de forma tpica hacia los 3-4 aos de vida. Clnicamente, se manifiesta como una ppula o ndulo nico, de
coloracin marroncea.
Es frecuente la aparicin del llamado signo
de Darier, que consiste en la formacin de
un habn (eritema, edema y prurito) tras la
estimulacin mecnica del mastocitoma,
como en la imagen que se muestra a continuacin.
No debes confundir el mastocitoma solitario
con la urticaria pigmentosa, que es otro tipo
2ME
31
Caso 12
Una mujer de 28 aos consulta por la aparicin de lesiones
cutneas como las que se muestran en esta imagen. No
le producen ningn sntoma. Se distribuyen en codos y, de
forma aislada, encontramos alguna en el abdomen. Usted
le prescribe corticoides tpicos, que utiliza durante varias
semanas. No ha respondido al tratamiento y las lesiones
se han extendido, ocupando el 50% de la superficie cutnea. Cul de los siguientes tratamientos recomendara a
esta paciente, teniendo en cuenta que adems est embarazada? [Figura 12a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 12a.
Corticoides sistmicos.
Metotrexato.
Acitretino.
Ustekinumab.
Ciclosporina.
2ME
Metotrexato y acitretino son frmacos altamente teratognicos, por lo que no seran planteables.
El ustekinumab es un anticuerpo monoclonal de reciente aparicin. Todava no
existe experiencia de uso durante el embarazo y, por lo tanto, no sera aconsejable. Recuerda que, a diferencia de otros
anticuerpos monoclonales, tambin empleados en la psoriasis (infliximab, adalimumab), su efecto se limita exclusivamente a la piel. Acta sobre IL-12 e IL-23.
Dermatologa
Caso 13
Una paciente de 41 aos consulta por la aparicin de unas lesiones
muy pruriginosas, como las que se muestran en estas imgenes. No
las atribuye a ninguna circunstancia en especial, aunque reconoce
estar sometida a un importante estrs laboral ltimamente. Con respecto al diagnstico que probablemente padece, seale la respuesta correcta [Figuras 13a y 13b]:
1. Histolgicamente, encontraramos adelgazamiento epidrmico, en caso de
practicar una biopsia cutnea.
2. Esta dermatosis se caracteriza por su mayor frecuencia en varones ancianos.
3. Aunque normalmente la causa es desconocida, algunas veces se relaciona
con determinados frmacos, como las tiacidas.
4. Habra que evitar los esteroides tpicos como tratamiento, ya que no aportan
ningn beneficio y tienen importantes efectos secundarios cutneos.
5. Es improbable que encontremos afectacin mucosa.
Figura 13a.
Figura 13b.
Existen dos formas especiales de liquen plano que debes recordar: la variante anular y la
hipertrfica, que puedes ver en las imgenes
adjuntas.
Figura
Figura 13d. Liquen plano hipertrfico. Placas sobreelevadas en cara anterior de las piernas.
2ME
33
Caso 14
Un varn de 50 aos acude a usted porque, esta maana, cuando se lavaba los
dientes, se ha percatado de la existencia de unas lesiones en mucosa oral (vase
imagen adjunta). Nunca antes las haba tenido, al menos no conscientemente.
Entre sus antecedentes personales, no padece ninguna enfermedad conocida y
siempre ha gozado de buena salud. No es fumador ni bebedor. Seale el diagnstico ms probable [Figura 14a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 14a.
Carcinoma epidermoide.
Candidiasis oral.
Liquen plano.
Leucoplasia oral vellosa.
Mucocele.
Una buena oportunidad para revisar el diagnstico diferencial de las lesiones blanquecinas en la mucosa oral. El aspecto reticulado
de la lesin debera sugerirte un liquen plano,
que es la enfermedad que padece el paciente. Aunque no es el caso, recuerda que
a veces puede producir lesiones erosivas en
mucosas, en cuyo caso puede degenerar en
carcinoma epidermoide.
El carcinoma epidermoide suele cursar como
una lesin ulcerada, de bordes mal definidos
y consistencia dura. En este caso no se aprecia ulceracin alguna, ni tiene factores de
riesgo para carcinoma epidermoide (recuerda que el 90% de los casos son fumadores).
2ME
Dermatologa
Figura 14d. Leucoplasia oral vellosa en cara lateral de la lengua. Paciente con VIH.
2ME
35
Caso 15
Un nio de 15 aos presenta, en primavera, una mancha circinada color salmn.
Esta mancha tiene descamacin central y afecta al tronco. Cuando pasan unos
das, aparecen lesiones similares, ms pequeas, diseminadas por el tronco, como
las que se muestran en las imgenes adjuntas. No hay prurito ni afectacin palmoplantar. El diagnstico ms probable sera [Figura 15a y 15b]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 15a.
Rosola sifiltica.
Psoriasis guttata.
Pitiriasis rosada.
Pitiriasis versicolor.
Tinea corporis.
La pitiriasis rosada es una enfermedad eritematodescamativa, ms frecuente en personas jvenes, que aparece habitualmente en
primavera. El curso clnico es caracterstico,
con la aparicin inicial de una lesin (medalln herldico), seguida de otras muchas
ms pequeas, pero de morfologa similar.
Con respecto a la psoriasis en gotas, la erupcin suele aparecer a la vez. No sigue, por lo
tanto, el curso que aqu se describe. Recuerda que, en la pitiriasis rosada, te hablaran
de una lesin inicial, ms grande, seguida
de otras a los pocos das.
De las opciones que nos ofrecen, el carcter circinado de las lesiones podra hacernos pensar en una tia. No obstante, en este
caso, la descamacin tendra un carcter
perifrico. No olvides que, en la pitiriasis rosada, la descamacin central resulta un
dato muy tpico. La rosola sifiltica puede
asemejarse bastante a una pitiriasis rosada.
Sin embargo, el enunciado de la pregunta
insiste en que no se afectan palmas ni plantas, por lo que la opcin 1 resultara improbable.
Con respecto a la pitiriasis versicolor, habra
descamacin, pero la coloracin no sera
salmn. Tampoco encaja la evolucin de las
lesiones, y la estacin del ao en la que normalmente aparece es durante el verano.
Figura 15b.
36
2ME
Dermatologa
Caso 16
Deportista moreno de 19 aos con pequeas manchas blancas en pecho y espalda. Han aparecido en verano durante un
viaje a un pas tropical. Cul es el diagnstico ms probable?
[Figura 16a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Vitligo.
Pitiriasis alba.
Pitiriasis versicolor.
Lepra indeterminada.
Liquen escleroatrfico.
Nos presentan un caso tpico de pitiriasis versicolor. El trmino pitiriasis hace referencia al
componente descamativo, ya que estas lesiones desprenden pequeas escamas cuando
se raspan con un depresor lingual o, como se
haca clsicamente, con las uas (signo de
la uada). Por otra parte, el trmino versicolor
hace referencia al cambio de color que produce esta dermatosis. As, si se trata de una
persona morena, aparecen mculas blanquecinas, mientras que en una persona de
piel ms clara, se veran ms oscuras.
La pitiriasis versicolor aparece en jvenes con
mayor frecuencia que en adultos, por ser la
piel ms grasa en este grupo de edad. Por otra
parte, suele diagnosticarse durante el verano,
por la mayor sudoracin en esta poca del
ao y porque la piel de alrededor se pigmenta ms, con lo que las mculas blanquecinas
resultan ms evidentes.
No te confundas con la respuesta 2. La pitiriasis alba es una manifestacin de dermatitis atpica, muy frecuente en nios, en la
que tambin encontraremos lesiones blan-
2ME
37
Caso 17
Una mujer de 70 aos consulta por una lesin facial
pigmentada de crecimiento lento y progresivo, como
la que puede verse en la imagen adjunta. Apareci
hace aproximadamente dos aos, creciendo lentamente hasta adquirir el aspecto actual. Qu diagnstico le parece el ms probable en este caso?
[Figura 17a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 17a.
Queratosis seborreica.
Lentigo maligno melanoma.
Lentigo solar.
Nevus azul.
Melanoma nodular.
untuoso, palabras con las que suele describirse la superficie de este tipo de lesiones.
A continuacin, te mostramos imgenes clnicas del resto de las opciones, que en adelante deberas ser capaz de distinguir a golpe
de vista.
Figura 17b. Melanoma nodular. La lesin es sobreelevada, semiesfrica, con especial tendencia al
sangrado y a la ulceracin.
38
2ME
Dermatologa
Figura 17C. Nevus azul. Debido a la localizacin drmica del pigmento, este
tipo de lesiones pigmentarias tienen un tono azulado.
Figura
2ME
39
Caso 01
Varn de 50 aos, bebedor importante desde los 25, que acude al Servicio de Urgencias por dolor epigstrico continuo irradiado a ambos hipocondrios y espalda,
que empeora con la ingesta, nuseas y vmitos. Se realiza la radiografa de trax
mostrada en la imagen. Qu prueba entre las siguientes estara indicada para
confirmar el diagnstico de sospecha? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
03
Digestivo
TC abdominal.
Determinacin de grasa en heces.
Prueba de la secretina.
CPRE.
Ninguna.
Figura 1a.
Pero, como decamos, en este contexto quedan pocas dudas sobre el origen de estas
calcificaciones.
Un dato clnico muy
tpico es el dolor epigstrico que se irradia
a la espalda. A menudo aumenta con el alcohol y con la ingesta
de comidas pesadas.
Son frecuentes la prdida de peso, las heces
anormales y otros signos y sntomas sugerentes de malabsorcin.
De esta pregunta, debes recordar la imagen
tpica y que el diagnstico de la pancreatitis
crnica es fundamentalmente clnico.
2ME
45
Caso 02
En ocasiones, cuando se realiza una TC de abdomen, se utiliza contraste para visualizar mejor determinadas estructuras. Teniendo esto
en cuenta, cul sera la fase del contraste yodado intravenoso que
corresponde a esta imagen de TC abdominal? [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 2a.
Fase arterial.
Fase portal.
Fase tarda.
Unos 30 minutos despus de la administracin del contraste.
Doble fase (arterial y portal).
Figura 2b. A: fase arterial. B: fase portal. C: fase tarda. D: 30 minutos despus.
46
2ME
Digestivo
Caso 03
Cul de los siguientes tumores malignos del hgado, cuya
imagen se nos muestra a continuacin, es el ms frecuente en
los pases desarrollados? [Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Colangiocarcinoma.
Hepatocarcinoma.
Metstasis de cncer de estmago.
Metstasis de cncer de pncreas.
Metstasis de cncer de colon.
2ME
47
Caso 04
Una de las siguientes enfermedades NO se asocia a la patologa que
se nos muestra en esta imagen. Seale cul [Figura 4a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 4a.
Figura 4b. Hepatocarcinoma. Hipercaptacin de contraste en fase arterial. Lavado precoz en fase
venosa. Imagen procedente del Examen MIR 11-12.
48
2ME
Digestivo
CARACTERSTICAS
CLINICOPATOLGICAS
DAO AGUDO
FRMACOS
Necrosis
hepatocelular
Colestasis
Esteatosis
Canalicular
Hepatocanalicular
Ductular
Microvesicular
Macrovesicular
Estrogenos
Amoxicilinacido clavulnico
Valproico
Tetraciclinas
Fosfolipidosis
Amiodarona
Hepatitis
granulomatosa
EVOLUCIN CRNICA
FRMACOS
Sndrome de desaparicin
de los conductos biliares
Colangitis esclerosante
Amoxicilinacido clavulnico
Clorpromacina
Esteatohepatitis no alcohlica
Amiodarona
Tamoxifeno
Contraceptivos orales
Esteroides
anabolizantes
Contraceptivos orales
Vitamina A
Metotrexato
Alopurinol
Carbamacepina
Sulfonamidas
Amoxicilina-cido clavulnico
Fenitona
Lesiones vasculares
Tumores
Sndrome de Budd-Chiari
Peliposis heptica
Fibrosis perisinusoidal
Adenomas
Angiosarcoma
Colangiocarcinoma
Contraceptivos orales
Esteroides
anabolizantes
2ME
49
Caso 05
Una paciente de 70 aos acude a Urgencias por dolor clico abdominal, nuseas y vmitos. Entre las pruebas de imagen que se realizan, se hace una TC que se muestra en la imagen adjunta. Cul
sera el diagnstico ms probable? [Figura 5a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 5a.
Perforacin gstrica.
Perforacin de colon.
leo biliar.
Cncer de colon.
Vlvulo de colon.
2ME
El leo biliar consiste en una obstruccin mecnica intestinal por un gran clculo biliar,
que se impacta en leon terminal. ste migra
desde la va biliar, normalmente a travs de
una fstula bilioentrica. El clculo biliar va aumentando su tamao a su paso por el intestino, debido a la sedimentacin del contenido
intestinal sobre su superficie.
El leo biliar es ms frecuente en mujeres de
alrededor de 70 aos. En ms de la mitad de
los casos, tendrn antecedentes conocidos
de patologa biliar. Dada la dificultad diagnstica y la avanzada edad, la mortalidad
de este cuadro es elevada.
Digestivo
Caso 06
La mayora de los pacientes con el problema que se muestra
en la imagen adjunta son mujeres, en muchos casos con sobrepeso. Los factores que relacionan la obesidad con el problema en cuestin son bien conocidos. Uno de ellos es que las
obesas, en comparacin con las delgadas [Figura 6a]:
1.
2.
3.
4.
5.
ne a la formacin de
clculos es la ruptura
de este equilibrio. La
bilis litognica es, con
mucha frecuencia, el
resultado del aumento de la secrecin del
Figura 6a.
colesterol a la bilis (respuesta 4 correcta). La
secrecin biliar de colesterol aumenta con
la edad y con otros factores, como el sobrepeso. Sin embargo, el riesgo de litiasis no se
correlaciona con el colesterol total srico,
aunque s lo hace con la disminucin del HDL
colesterol y con el aumento de triglicridos.
en el interior de la vescula.
Vescula en porcelana.
FACTORES PREDISPONENTES
A LA FORMACIN DE CLCULOS
DE COLESTEROL
Obesidad
Prdida rpida de peso
Frmacos: estrgenos, clofibrato, ceftriaxona,
somatostatina
Resecciones ileales
Edad avanzada
Hipomotilidad de la vescula
Enfermedades asociadas: cirrosis, DM,
Crohn, ciertas dislipemias, hemlisis
Ciertas zonas geogrficas:
pases escandinavos, Chile
2ME
51
Caso 07
Un paciente de 20 aos acude a Urgencias por la maana
por dolor en fosa ilaca derecha. Refiere dolor periumbilical
el da anterior, con dos vmitos a lo largo de la noche. Est
afebril y, en la exploracin fsica, presenta dolor abdominal a
la palpacin en fosa ilaca derecha. Los sonidos intestinales
son normales. La Rx de abdomen se muestra en la imagen adjunta. Analtica: 10.000 leucocitos/ml, con 5-10 leucocitos por
campo en el sedimento urinario. Seale lo ms apropiado con
respecto a la interconsulta a ciruga [Figura 7a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 7a.
El cuadro clnico, en
principio, resulta tpico
de apendicitis aguda.
No obstante, te ofrecemos la Figura 7c. Con ella, podrs revisar el
diagnstico diferencial del dolor en hemiabdomen inferior.
A la hora de contestar, es importante leer
con atencin. No te estn preguntando por
la decisin de operar o no, sino si procede
consultar a otro especialista, en este caso el
cirujano. Dado que el cuadro es sugestivo de
apendicitis aguda, est claro que la consulta
es procedente, aunque todava no muestre signos claros
(por ejemplo, falta la fiebre y
la leucocitosis con desviacin
izquierda).
Vamos a revisar el cuadro
caracterstico de apendicitis
aguda. Suele iniciar como un
dolor abdominal difuso, de
localizacin epigstrica o periumbilical. Casi siempre asocia anorexia; de hecho, muchos cirujanos dicen que sin
anorexia, no hay apendicitis.
Son frecuentes las nuseas y,
en algunos casos, incluso habr vmitos. Eso s, cuando los
vmitos precedan al cuadro
doloroso, debes dudar seriamente del diagnstico de
apendicitis. A medida que el
cuadro evoluciona, el dolor
se localiza en fosa ilaca derecha y van apareciendo los
signos de irritacin peritoneal.
52
2ME
Digestivo
2ME
53
Caso 08
En la siguiente imagen radiolgica se aprecia una alteracin
que apoyara uno de los siguientes diagnsticos. Seale cul
[Figura 8a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 8a.
Figura 8b - 8c. A la izquierda, una Rx abdominal normal donde se aprecian ambas lneas del psoas.
La imagen de la derecha es la del caso clnico, mostrando el borramiento.
54
2ME
Digestivo
Caso 09
La siguiente imagen corresponde a una radiografa simple de
abdomen en decbito supino, de un paciente con neumoperitoneo. De los cinco hallazgos radiolgicos que se enumeran
a continuacin, cul corresponde a lo que se seala en la
imagen adjunta? [Figura 9a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 9a.
Figura
2ME
55
Caso 10
Ante un paciente que presenta dolor abdominal de tipo clico,
vmitos, distensin abdominal e incapacidad para evacuar
gases y heces. La radiografa simple de abdomen nos muestra asas dilatadas de intestino delgado. Seguidamente, se le
realiza la radiografa que se muestra a continuacin. Cul
de las siguientes opciones habra que considerar como primer
diagnstico? [Figura 10a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 10a.
leo paraltico.
Obstruccin intestinal.
Colecistitis aguda.
Apendicitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Ante la sospecha de
obstruccin, debes evitar la tentacin de valorar en primer lugar la radiografa de abdomen,
buscando signos como niveles hidroareos.
En esta valoracin, debes tener en cuenta, en
primer lugar, las manifestaciones clnicas. Si el
paciente es capaz de evacuar gases y heces,
evidentemente no est obstruido.
A continuacin, suponiendo que las manifestaciones clnicas indiquen obstruccin intestinal, realizaramos una radiografa simple
de abdomen. Date cuenta de que, en el
enunciado de la pregunta, han seguido
tambin estos pasos.
La radiografa simple de abdomen se
realiza en decbito
supino, el rayo entra
por el abdomen y
la placa est detrs
del paciente. En esta
radiografa, lo que
debemos valorar es
la presencia de dilatacin de asas. Consideramos dilatacin
un dimetro de las
asas de ms de 3 cm
en intestino delgado,
ciego mayor de 9 cm
Figura 10b. Niveles en cuentas de rosario
o, en el resto del colon, superior a 6 cm.
Dependiendo de dnde se encuentre la dilatacin, tendremos una orientacin sobre
las causas ms probables de la obstruccin.
SLO INTESTINO DELGADO
56
Adherencias postquirrgicas
En pacientes sin antecedentes
de ciruga abdominal, hernias
2ME
Cuando se trata de una obstruccin de colon con vlvula cecal incompetente, sta
permite el paso de aire al intestino delgado. Es tpico encontrar a nivel del leon distal
un patrn en miga de pan, debido a que
la vlvula no slo dejara pasar el aire, sino
tambin las heces, y su expresin radiolgica sera sta. Otra posibilidad sera el leo
paraltico, en cuyo caso habra una dilatacin independiente de colon e intestino delgado. Piensa en l cuando se trate de un
paciente recin operado.
A continuacin, pasaramos a valorar la
presencia de niveles. stos pueden apreciarse en una radiografa de abdomen en
bipedestacin o en decbito lateral, como
la que aqu se nos muestra. Los niveles hidroareos pueden aparecer en diversas
circunstancias, no slo en caso de obstruccin. Por ejemplo, una causa muy frecuente
de niveles en el colon es el uso de enemas,
y tambin pueden verse en muchas otras
patologas abdominales. Sin embargo, pueden ser muy tiles, como en este caso, para
distinguir un leo paraltico de una obstruccin mecnica. Cuando se trata de un leo,
normalmente aparecern grandes niveles,
mientras que en la obstruccin los encontraremos de menor tamao.
En la imagen que se nos muestra, vemos niveles cortos. Presta especial atencin a los
que sealamos con la flecha: muy cortos y
prximos entre s, lo que conocemos como
niveles en cuentas de rosario. Resultan muy
indicativos de obstruccin mecnica. La respuesta correcta, por lo tanto, es la 2.
SLO COLON
Cncer de colon
AMBOS DILATADOS
Digestivo
Caso 11
Un paciente de 70 aos consulta por alteraciones del trnsito
intestinal y prdida de 5 kg de peso durante los ltimos dos
meses. Analticamente, encontramos una anemia ferropnica.
Se realiza una colonoscopia y encontramos lo que se muestra
en la imagen adjunta. Cul le parece el diagnstico ms probable? [Figura 11a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Diverticulitis colnica.
Cncer de colon.
Plipo.
Angiodisplasia de colon.
Hemorroides internas.
Es importante recordar que la clnica que produce el cncer de colon depende en gran
medida de su localizacin:
En ciego y colon ascendente: anemia
por sangrado oculto. No es frecuente que
obstruya, porque las heces a este nivel todava son bastante lquidas.
En colon transverso, sntomas obstructivos.
Colon descendente, recto-sigma: obstruccin, hematoquecia, tenesmo.
colnico.
2ME
57
Caso 12
Hombre de 69 aos de edad con antecedentes de diabetes
mellitus y consumo moderado de alcohol desde haca aos,
que acude a Urgencias por dolor abdominal tipo clico, de
7 das de evolucin en hemiabdomen superior, ms localizado en hipocondrio derecho. Asocia prurito generalizado que
le dificulta el sueo y orinas oscuras en los ltimos dos das.
En la exploracin fsica destacaba TA 130/61, FC 102 Ipm,
T. 36,8 C. El abdomen estaba blando, depresible, doloroso a
la palpacin profunda. Sensacin de masa en el hipocondrio
derecho. Los anlisis de sangre muestran protena C reactiva 12,0 mg/dl, glucosa 115 mg/dl, urea 45 mg/dl, creatinina
0,72 mg/dl, bilirrubina total 8,45 mg/dl, electrolitos normales,
ALT (GPT plasma) 45 U/l, GGT 112 U/l, LDH 110 U/l, lipasa 16
U/l. Leucocitos 9,3 10E3/microlitro, hemates 4,08 10E6/microlitro, hemoglobina 12,3 g/dl, hematocrito 35,9%, VCM 87,9 fL,
recuento de plaquetas 217 10E3/microlitro, (N 69,3%, L 26,2%,
M 4,5%, Eo 0,0%, B 0,0%). Se efectu una ecografa abdominal que se muestra en la imagen. Cules son los hallazgos de
la ecografa? [Figura 12a]:
Figura 12a.
1.
2.
3.
4.
5.
Este caso clnico procede del MIR 11-12. Resulta novedoso, ya que anteriormente nunca
se haban incluido imgenes de ecografa de
vas biliares.
El cuadro que nos presentan es sugerente de
clico biliar. Estos clicos suelen manifestarse despus de la ingesta, con dolor opresivo,
continuo y progresivo. Se localiza en hipocondrio derecho o epigastrio. En ocasiones,
se irradia al flanco derecho y a la espalda, y
puede acompaarse de nuseas y vmitos.
En este caso, se acompaa adems de prurito e hiperbilirrubinemia, lo que sugiere obstruccin litisica de las vas biliares.
El diagnstico de clico biliar se basa en la
sospecha clnica, que despus se confirma
demostrando la presencia de litiasis. En este
caso, nos muestran una imagen ecogrfica
que analizaremos a continuacin.
Es un corte a nivel del hilio heptico, por
donde entra el coldoco.
58
2ME
Digestivo
La ecoendoscopia nos permite obtener imgenes de mayor calidad de las vas biliares.
Figura
2ME
59
Caso 01
Paciente de 42 aos, diabtico tipo 1 desde su adolescencia, viene a consulta
por una revisin rutinaria. Sus cifras de glucemia parecen correctas y mantiene su
HbA1c dentro de los lmites deseables. Cuando est a punto de salir de la consulta,
se acuerda de consultarle por unas lesiones cutneas indoloras que le han aparecido recientemente. Qu diagnstico le sugieren? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
04
Endocrinologa
Escleredema.
Necrobiosis lipodica.
Dermopata diabtica.
Granuloma anular.
Xantomas eruptivos.
Figura 1a.
El granuloma anular, como su nombre indica, produce lesiones redondeadas, con los bordes sobreelevados y piel aparentemente sana en el centro. La localizacin tpica es el dorso
de la mano, aunque tambin pueden encontrarse en codos,
rodillas y otras localizaciones.
Los xantomas eruptivos se relacionan con las alteraciones
metablicas de los lpidos que a veces padecen los pacientes diabticos (hipertrigliceridemia). Aparecen de forma sbita (de ah eruptivos), por incremento de los quilomicrones en sangre, y desaparecen con el buen control
de los mismos.
Debes recordar que, con respecto a las cinco dermatosis descritas, su aparicin es ms frecuente en diabticos, pero tambin podemos encontrarlas en pacientes sin esta enfermedad.
2ME
Caso 02
Con respecto a la imagen gammagrfica que se muestra en la figura adjunta,
seale la afirmacin INCORRECTA [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 2a.
64
2ME
Endocrinologa
Caso 03
Una paciente de 28 aos, diagnosticada de bocio simple desde hace tres aos,
acude a consulta para revisin. Est asintomtica. Analticamente, sus determinaciones hormonales son completamente normales. No refiere ningn tipo de sntoma
ni molestia. En la exploracin, se evidencia un discreto aumento del tamao de la
glndula tiroides, que no parece haber crecido con respecto a controles previos.
Por lo dems, normal. Aporta una radiografa de trax reciente que se le solicit por
otro motivo. Usted recomendara [Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 3a.
El bocio simple se caracteriza precisamente
por eso, porque simplemente es bocio. Nada
ms. Los niveles de hormonas tiroideas (T3, T4)
son normales por definicin, as como la TSH.
Si no lo fuesen, no podramos hablar de esta
entidad.
La nica manifestacin clnica posible es el
aumento del tamao tiroideo, que puede
acompaarse o no de sntomas compresivos
(disfagia, molestias locales, etc.). En casos extremos, estos pacientes pueden presentar el
signo de Pemberton, que consiste en la aparicin de congestin facial al elevar los brazos,
2ME
65
Caso 04
Un nio de 11 aos es visto por usted en su consulta de
obesidad infantil, enviado por su pediatra habitual. La
madre le comenta que es el ms bajito de su clase y
que ltimamente se queja de cefaleas ocasionales, sin
otros datos de inters. La talla de ambos progenitores es
normal. Usted realiza una RM y obtiene la imagen que se
adjunta. Cul de los siguientes diagnsticos encajara
con este cuadro clnico? [Figura 4a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 4a.
66
2ME
Endocrinologa
Figura 4f. Sndrome de la silla turca vaca. Radiografa de crneo procedente del MIR 11-12.
2ME
67
Caso 05
Un paciente de 70 aos, en estudio por un cuadro de hipertiroidismo, presenta la
siguiente gammagrafa tiroidea. Seale el diagnstico ms probable [Figura 5a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 5a.
Enfermedad de Graves.
Bocio multinodular txico.
Adenoma txico.
Hipertiroidismo facticio.
Tiroiditis subaguda.
2ME
Figura
Caso 01
Ante un registro cardiotocogrfico en el que encontramos lo que se muestra en
la imagen adjunta, seale cul de las siguientes respuestas podra justificarlo con
mayor probabilidad [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Hipoxemia y acidosis.
Insuficiencia de la placenta para efectuar adecuadamente el intercambio gaseoso.
Compresin de la cabeza fetal.
Disminucin del aporte de oxgeno al feto.
Hipertona uterina.
05
Ginecologa
BUEN PRONSTICO
PRONSTICO INTERMEDIO
MAL PRONSTICO
120 a 160
> 160
< 120
Variabilidad
10 a 25
5 a 10
< 5 o sinusoidal
Ascensos
Presentes
Ausentes
Ausentes
Deceleraciones
DIP I
DIP umbilicales
DIP II
Prueba de Pose
pH sangre fetal
7,25 a 7,45
7,20 a 7,25
< 7,20
> 30%
10-30%
< 10%
2ME
71
Caso 02
Paciente de 26 aos, fumadora, sin hijos ni pareja estable, es remitida a su consulta por una citologa positiva para HSIL (lesin intraepitelial de alto grado). Usted
realiza una colposcopia y obtiene la imagen que se muestra a continuacin. Ante
semejante hallazgo, seale la conducta ms adecuada [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 2a.
72
2ME
siones adquieren un color blanquecino mediante el uso de cido actico. Esto se considera un hallazgo colposcpico anormal, por
lo que debemos biopsiar la lesin (respuesta
4 correcta). Recuerda que, entre los hallazgos colposcpicos anormales, estara el epitelio acetoblanco, el epitelio yodonegativo,
los cambios de coloracin o leucoplasia, la
presencia de neoformaciones vasculares y
la superficie irregular con prdida de epitelio
normal.
Ginecologa
Caso 03
Una primigesta de 21 aos, con amenorrea de 12 semanas, prueba de embarazo positiva y cuadro de emesis
gravdica, acude a consulta por presentar metrorragia
moderada. En la exploracin, se encuentra un tero mayor que amenorrea, ausencia de latido fetal y se realiza
una ecografa (vase imagen adjunta). La radiografa PA
de trax es rigurosamente normal. Se indica evacuacin
uterina, que deber ir seguida de [Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 3a.
se realizan determinaciones semanales de
beta-hCG hasta remisin completa del cuadro (cese de la hemorragia, involucin uterina,
anejos normales y beta-hCG normal durante
tres semanas). Ms adelante, las determinaciones de beta-hCG se van espaciando en el
tiempo. En la mayor parte de los casos, la enfermedad regresa despus de la evacuacin,
con rpido descenso de la beta-hCG.
2ME
73
Caso 04
Paciente que presenta amenorrea de 7 semanas, asintomtica, presenta una cifra de beta-hCG de 2.500 mU/ml y la ecografa que se muestra a continuacin. Ante estos datos, en
primer lugar habra que pensar en [Figura 4a]:
1. Gestacin de evolucin normal correspondiente a la amenorrea.
2. Gestacin normal con menor tiempo de evolucin del correspondiente a su amenorrea.
3. Gestacin ectpica de evolucin asintomtica.
4. Aborto precoz completo con expulsin total de restos ovulares intrauterinos.
5. Embarazo molar de inicio, sin signos ecogrficos intrauterinos.
Figura 4a.
En la imagen ecogrfica que acompaa a
esta pregunta, lo que nos muestran es un tero
vaco. Teniendo en cuenta los otros dos datos
(amenorrea y elevacin de la beta-hCG), analicemos cada una de las opciones.
La primera opcin a considerar es la presencia de un embarazo. Sin embargo, la
demostracin de que el tero est vaco
en la sptima semana nos debera hacer
pensar que la evolucin no es normal,
lo que descarta las dos primeras respuestas. No olvides que la ecografa vaginal es
un mtodo muy sensible y precoz para el
diagnstico de gestacin, hasta tal punto
que puede detectar la vescula gestacional a la quinta semana, y el embrin a la
sptima.
La presencia de un tero sin evidencia de
ocupacin va en contra del diagnstico
74
2ME
Ginecologa
Caso 05
Una paciente de 56 aos acude a consulta de ginecologa para revisin. Entre
sus antecedentes destaca la existencia de mastodinia cclica con aumento de
densidad mamaria actualmente asintomtica. En la exploracin no se objetivan
tumoraciones a nivel de las mamas ni adenopatas axilares. Se realiza mamografa
de la mama derecha en la que aparece lo que se muestra en la imagen. Cul
sera la conducta teraputica ms apropiada? [Figura 5a]:
1. La mamografa es normal. Continuaremos con el screening normal, siendo el siguiente
control a los dos aos.
2. Aplicacin percutnea de un gel de progesterona si vuelve a aparecer la mastodinia.
3. Complementar el estudio con ecografa y, si sta es normal, control dentro de un ao.
4. Puncin de la lesin en consulta, con estudio citolgico del resultado de la misma.
5. Biopsia diferida, previo marcaje con arpn.
2.
3.
La mamografa es el mtodo en el que se
basa actualmente el screening del cncer de
4.
Figura 5a.
2ME
75
Caso 01
Un paciente de 50 aos consulta por debilidad. En la exploracin, se evidencia
cierta palidez cutaneomucosa. Entre las diferentes pruebas que se realizan, encontramos el frotis que se muestra en la imagen adjunta. El diagnstico menos
probable es [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Hepatopata.
Hemoglobinopata C.
Talasemia.
Esplenectoma.
Mielofibrosis.
06
Hematologa
Figura 1a.
El diagnstico menos probable sera la mielofibrosis (respuesta 5).
En esta enfermedad, el dato ms destacado es la fibrosis de la
mdula sea, que produce la aparicin de dacriocitos (hemates en lgrima), morfolgicamente muy distintos a los que nos
muestran en esta imagen. No olvides que los dacriocitos tambin pueden apreciarse en otras circunstancias donde la mdula sea resulte invadida, por ejemplo en un cncer metastsico.
2ME
79
Caso 02
Un paciente en estudio por anemia presenta en la exploracin una llamativa esplenomegalia, hepatomegalia moderada y el hemograma siguiente: Hb 7 g/dl,
VCM 84 fl, leucocitos 15.000/microlitro, 70% neutrfilos, 4% basfilos, 3% cayados, 2% metamielocitos, 1%
mielocitos, 15% linfocitos, 5% monocitos, plaquetas
600.000/microlitro y normoblastos aislados. El frotis sanguneo es el que se adjunta en la imagen. El aspirado
medular ha resultado seco. Entre los siguientes, seale
el diagnstico MENOS probable [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 2a.
AGENTE ETIOLGICO
Frmacos
Txicos
Radiaciones ionizantes
Virus
VHC, VHB, CMV, VEB, herpes virus (VHH-6), togavirus, rubola, VIH y parvovirus B-19
Enfermedades
autoinmunitarias
Gestacin
2ME
Hematologa
Caso 03
Un paciente diagnosticado de infeccin por VIH est
en estudio por adenopatas cervicales y axilares y
prdida reciente de peso. En la exploracin se aprecia tambin esplenomegalia. En vista de que los resultados microbiolgicos son negativos, se procede a
la biopsia de una adenopata cervical, cuya imagen
se muestra. Este resultado es compatible con el diagnstico de [Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Linfoma de Hodgkin.
Linfoma linfoblstico no Burkitt.
Linfoma de clulas del manto.
Linfoma de cavidades.
Linfoma linfoblstico tipo Burkitt.
Figura 3a.
Figura
2ME
81
Caso 04
Ante la imagen de este frotis de sangre perifrica como
nico dato, todas las siguientes pruebas complementarias
estaran indicadas, EXCEPTO [Figura 4a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 4a.
2ME
Hematologa
2ME
83
Caso 05
Una paciente de 55 aos consulta por debilidad de
varias semanas de evolucin y molestias abdominales inespecficas. En la exploracin se aprecian
adenopatas cervicales, axilares e inguinales y en la
TC grandes adenopatas retroperitoneales. La biopsia de una adenopata se muestra en la imagen. El
patlogo hizo el diagnstico de linfoma, cuyo apellido debe poner usted. Verosmilmente los siguientes
estudios realizados por el patlogo fueron positivos
EXCEPTO [Figura 5a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 5a.
CD20.
CD15.
CD10.
t(14;18).
Bcl-2.
2ME
Caso 01
Una mujer de 34 aos consulta por fiebre de 38,5 C, acompaada de escalofros,
odinofagia y tos persistente con escasa expectoracin, de 4 das de evolucin. Se
realiza una radiografa de trax, que se muestra a continuacin. Nos comenta que,
desde hace una semana, su hijo de 4 aos presenta tos sin ningn otro sntoma.
Cul de los siguientes le parece el tratamiento ms adecuado? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
07
I n fe c c i o s a s
Eritromicina.
Amoxicilina-cido clavulnico.
Cotrimoxazol.
Ofloxacino.
Tigeciclina.
Figura 1a.
2ME
87
Caso 03
Un paciente de 27 aos, infectado por el VIH, es trado al hospital por 2 semanas
de fiebre, tos y expectoracin mucopurulenta. En las ltimas 48 horas, se aade
cefalea de creciente intensidad con leve dificultad para la flexin del cuello. La
Rx de trax se muestra a continuacin. El estudio del lquido cefalorraqudeo mostr 270 clulas por ml (75% linfocitos), glucosa de 2 mg/dl y protenas de 1,47 g/l.
Cul considera el agente etiolgico ms probable? [Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 3a.
PRIMOINFECCIN
S. pneumoniae.
Cryptococcus neoformans.
P. jiroveci.
Mycobacterium tuberculosis.
Listeria monocytogenes.
Si analizas la radiografa de trax que corresponde a este paciente, vers una lesin
parcialmente cavitada en el lbulo superior
derecho, con prdida de volumen y desplazamiento traqueal hacia ese lado. Naturalmente, estos hallazgos resultan muy sugestivos de tuberculosis pulmonar (respuesta 4
correcta). El lquido cefalorraqudeo tambin
sera compatible con meningitis tuberculosa (hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia y
celularidad con predominio linfoctico). Estos
datos tambin podran aparecer en el contexto de una meningitis por criptococo, pero
no explicara las lesiones radiolgicas que vemos en la placa de trax (respuesta 2 falsa).
REACTIVACIN
2ME
I n fe c c i o s a s
Caso 04
Varn de 41 aos consulta en el Servicio de Urgencias por disnea y malestar general de 2 semanas de evolucin, acompaada de tos no productiva. PaO2 58
mmHg, PaCO2 32 mmHg. Vive en la calle y reconoce estar infectado por el VIH. No
realiza seguimiento ni tratamiento alguno. Se realiza una radiografa de trax que
se muestra a continuacin. Se realiza un lavado broncoalveolar y, sobre el material
obtenido, se confirma el diagnstico con azul de toluidina. Con respecto al diagnstico, seale la respuesta FALSA [Figura 4a]:
1. El tratamiento de eleccin es trimetoprim-sulfametoxazol, aunque sera aconsejable aadir esteroides al tratamiento.
2. El cuadro es producido por un microorganismo ubicuo que se considera un hongo, segn
las ltimas clasificaciones taxonmicas.
3. Cuando el cuadro se resuelva, se le recomendar al paciente profilaxis secundaria de
esta infeccin.
4. La confirmacin diagnstica exige el cultivo de este microorganismo.
5. Analticamente, es caracterstica la elevacin de la LDH.
Figura 4a.
2ME
91
Caso 05
Una mujer de 28 aos, usuaria de drogas por va parenteral, diagnosticada hace un ao de infeccin por VIH y
tuberculosis ganglionar, consulta en la actualidad por crisis
convulsivas de repeticin en las ltimas 24 horas, de inicio
focal con generalizacin posterior. Se realiza una TC con
contraste que se muestra a continuacin. Qu diagnstico
debemos sospechar en primer lugar? [Figura 5a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 5a.
Abscesos pigenos.
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Criptococosis menngea.
Toxoplasmosis cerebral.
Encefalopata VIH.
En la prueba de imagen, los abscesos pigenos daran una imagen similar a los de la
toxoplasmosis. Sin embargo, la toxoplasmosis es ms frecuente en este colectivo como
causa de convulsiones, y no tenemos ningn
origen claro de esos posibles abscesos pigenos.
Con respecto a la leucoencefalopata multifocal progresiva, es producida por el virus
JC en pacientes con una intensa inmunodepresin celular. Como la toxoplasmosis, producira lesiones mltiples en las pruebas de
imagen, pero afectan solamente a la sustancia blanca, y sin efecto masa alrededor.
Por ltimo, la afectacin neurolgica habitual que se produce en la criptococosis es
una meningitis. De hecho, es la causa ms
frecuente de meningitis en el paciente con
SIDA. En la prueba de imagen, normalmente no encontraramos abscesos, aparte de
que la clnica suele ser distinta (meningitis
subaguda, no convulsiones).
92
2ME
I n fe c c i o s a s
Caso 06
Una paciente de 32 aos consulta en Urgencias por fiebre
elevada, mialgias y cefalea intensa de 24 horas de evolucin. Como nico antecedente de inters, nos comenta
que ha vuelto hace 3 das de sus vacaciones en Repblica
Dominicana. Se ha limitado a visitar Santo Domingo, sin salir al campo en ningn momento. Hemograma: Hcto. 37%,
leucocitos 3.700/ml (82% neutrfilos, 12% linfocitos). Plaquetas 110.000/ml. Rx trax normal. En la exploracin fsica presenta lesiones dermatolgicas como las que se muestran
en la imagen adjunta. Cul le parece el diagnstico ms
probable? [Figura 6a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Paludismo.
Dengue.
Fiebre tifoidea.
Amebiasis.
Neumona por Legionella.
Figura 6a.
Figura 6b. Dengue (misma paciente). En la regin lumbar, islotes de piel no afectada sobre
eritema difuso.
2ME
93
Caso 07
Una paciente de 36 aos, de profesin prostituta, le consulta por la aparicin de
las lesiones que se muestran en la imagen adjunta. Dice que le han aparecido
poco a poco, siendo cada vez ms numerosas, a lo largo de las ltimas semanas.
Las lesiones no le producen dolor ni ningn otro sntoma. Teniendo en cuenta el
diagnstico ms probable, qu actitud considera ms adecuada? [Figura 7a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 7a.
Serologa VIH.
Biopsia de una de ellas para descartar carcinoma epidermoide.
Cultivo viral, ya que probablemente se trata de un herpes genital.
TC abdominoplvica para estadificacin.
Tratamiento con permetrina.
2ME
I n fe c c i o s a s
Caso 08
Un paciente de 26 aos, que trabaja de camarero en un
bar de copas, consulta por una lesin indolora en genitales, que se muestra en la imagen adjunta. Reconoce haber
tenido relaciones sexuales de riesgo, la ltima hace unos
20 das. En la exploracin fsica encontramos adenopatas
inguinales bilaterales, no dolorosas a la palpacin. Cul
considera el diagnstico ms probable? [Figura 8a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Chancro blando.
Herpes genital.
Sfilis.
Linfogranuloma venreo.
Condiloma acuminado (verruga genital).
En esta imagen podemos ver la lesin caracterstica de la sfilis primaria, es decir, el chancro
duro (respuesta correcta 3). Recibe este nombre
porque, a diferencia del chancro blando, tiene
una consistencia fibroelstica, parecida al cartlago. El chancro sifiltico aparece en el punto
de inoculacin, aproximadamente a las 3 semanas del contacto sexual. En la mayor parte
de los casos, se acompaa de adenopatas
inguinales bilaterales e indoloras, no supurativas,
de consistencia dura. De las opciones que nos
ofrecen, el chancro blando sera su principal
diagnstico diferencial, pero podemos descartarlo fcilmente por los siguientes motivos:
Figura 8a.
El chancro sifiltico desaparece espontneamente, aunque no se trate. Tras una fase asintomtica de 6-8 semanas, entraramos en la
siguiente fase, la sfilis secundaria. En ella, la
infeccin se generaliza, pudiendo aparecer
fiebre y signos de afectacin de diversos rganos. Las lesiones cutneas caractersticas
de esta fase son la rosola sifiltica (con afectacin palmoplantar), lengua en pradera
segada, alopecia parcheada y condilomas
planos, entre otras.
2ME
95
Caso 09
Un varn de 26 aos consulta a principios del verano por
esta lesin cutnea. Comenta que al principio era ms pequea, pero poco a poco ha ido extendindose, hacindose cada vez ms grande. Es monitor de tiempo libre y
dice haber estado recientemente en una acampada. Seale el diagnstico ms probable [Figura 9a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 9a.
Leptospirosis.
Enfermedad de Lyme.
Leishmaniasis cutnea.
Fiebre botonosa mediterrnea.
Fiebre Q.
2ME
I n fe c c i o s a s
2ME
97
Caso 10
Un joven de 18 aos acude al hospital por fiebre y cefalea
de varias horas de evolucin. Durante los das previos, se
haba notado dolor de garganta y tos. Se objetiva tendencia al sueo, rigidez de nuca, conjuntivitis y las lesiones dermatolgicas que se muestran a continuacin. El LCR era turbio y contena 36.000 leucocitos/ml, 200 mg/dl de protenas
y 20 mg/dl de glucosa (glucemia simultnea, 120 mg/dl). El
examen con Gram fue negativo. Seale cul de las siguientes afirmaciones NO es correcta [Figura 10a]:
1. El diagnstico ms probable es meningitis meningoccica.
2. Los meningococos son siempre sensibles a la penicilina, y por lo
tanto, la penicilina G sera el tratamiento de eleccin.
3. Dado que un significativo porcentaje de meningococos del grupo C son resistentes a la penicilina, la cefotaxima es un tratamiento ms seguro.
4. El empleo de dexametasona reduce el riesgo de secuelas neurosensoriales en nios con meningitis bacteriana, pero su uso en
un caso como ste es cuestionable.
5. Se debe administrar rifampicina a las personas que conviven
estrechamente con este paciente.
Figura 10a.
PMN
GLUCOSA
Causas
infecciosas
Causas
no
infecciosas
Bacteriana
Listeria
Ocasionalmente en:
- Tuberculosa precoz
- Viral precoz
- Algunos virus
Qumica
Behet
LINFOCITOS
GLUCOSA
Tuberculosa
Listeria
Fngica
Neurosfilis
Neurobrucelosis
Algunos virus:
- Parotiditis
- VCML
Carcinomatosis
Sarcoidosis
LINFOCITOS
GLUCOSA NORMAL
Viral
Encefalitis viral*
Leptospirosis
Infecciones paramenngeas
(pueden presentarse
con PMN)
Encefalomielitis
postinfecciosas
Enfermedades
desmielinizantes
2ME
I n fe c c i o s a s
Caso 11
La radiografa que se adjunta corresponde a un paciente
de 24 aos, adicto a drogas por va parenteral, que presenta un cuadro clnico de 3 semanas de evolucin de disnea,
fiebre, tos y dolor torcico, sugerente de un proceso infeccioso. Cul sera, entre los siguientes, el primer diagnstico
a considerar? [Figura 11a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Qu sustrato clnico o inmunolgico tiene, entre los siguientes, una relacin etiopatognica ms estrecha con el proceso actual de este paciente?
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 11a.
2ME
99
Caso 01
08
Paciente de 65 aos con antecedentes de hipertensin arterial y fibrilacin auricular en tratamiento con dicumarnicos, consulta por un cuadro de dolor lumbar
derecho, fiebre, leucocitosis, hematuria y niveles sricos elevados de lactato deshidrogenasa (LDH). Se realiza una TC abdominal, que muestra la imagen adjunta.
Cul le parece el diagnstico ms probable? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Nefrologa
La clnica de este paciente es muy sugestiva de embolia arterial aguda: dolor lumbar, fiebre, leucocitosis y hematuria. En
ocasiones, puede incluso acompaarse de vmitos. Por otra
parte, la elevacin de la LDH tambin contribuye a hacernos
pensar en un infarto renal. Observa que, adems, el paciente
padece una fibrilacin auricular, lo que predispone a la aparicin de embolias sistmicas (respuesta correcta 4).
La TC nos muestra varias anomalas, como el hgado rodeado de lquido libre. Tambin apreciamos algo de lquido en la
parte inferior del bazo (que no llega a verse con claridad), pero
sobre todo debes fijarte en ambos riones y en las diferencias
que existen entre ellos. Como puedes ver, estamos en fase arterial (la aorta se aprecia llena de contraste), pero la captacin
del mismo es muy distinta de un rin a otro. El rin izquierdo
lo capta de forma normal, pero el derecho est hipocaptante.
Este hallazgo respalda nuestra sospecha de infarto renal derecho, ya que no recibe contraste a travs de su arteria renal.
El tratamiento consiste en la eliminacin del mbolo mediante ciruga o fibrinlisis local. En general, se prefiere este segundo mtodo, por su menor agresividad. A partir de las 6 horas
desde el comienzo del cuadro, el resultado funcional es cada
vez peor.
Figura 1a.
CLICO NEFRTICO
EMBOLISMO RENAL
LDH
Normal
Elevada
Rx abdomen
Normal
Ecografa renal
Electrocardiograma
Anodino
Frecuente FA paroxstica
Ecocardiografa
Normal
Valvulopata mitroartica
No
Litiasis
Ocasionalmente dilatacin
Normal
Ocasionalmente edema renal
2ME
103
Caso 02
Un paciente de 45 aos se realiza una radiografa simple de abdomen por otra causa, en la que se objetiva un aumento del
tamao de ambas siluetas renales. Nos menciona que su padre,
ya fallecido, padeci algo del rin, pero desconoce el diagnstico exacto. Entre las determinaciones analticas, destaca una
Hb de 17 g/dl, Hcto 55%. No es fumador. Se realiza una ecografa
que se puede observar a continuacin. De las siguientes opciones, seale el diagnstico ms probable [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 2a.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Clnica
ENFERMEDAD
POLIQUSTICA DEL ADULTO
POLIQUISTOSIS
AUTOSMICA RECESIVA
Presentacin
60 aos
Progresin a ERCT
Lenta
Rpida
Historia familiar
Antecedentes familiares
de poliquistosis
No antecedentes
Afectacin
extrarrenal
Quistes extrarrenales
Aneurismas cerebrales
Hepatoesplenomegalia
Hipertensin portal
y varices esofgicas
Nefromegalia bilateral
Microquistes
Riones simtricos
Superficie lisa del rin
Ecografa
Neonatal
Progresin rpida
Figura 2b. Diagnstico diferencial entre la enfermedad poliqustica del adulto y la poliquistosis
autosmica recesiva.
NEFRONOPTISIS
AD
104
2ME
Nefrologa
Caso 03
Un paciente de 60 aos acude al hospital por un cuadro de
expectoracin hemoptoica de 2 das de duracin, acompaada de hematuria y disminucin de la diuresis durante las ltimas 24 horas. Nos menciona que trabaja en un taller, donde
pinta coches. Se realiza una placa de trax que se muestra a
continuacin. Los anticuerpos antimembrana basal glomerular resultan positivos. La biopsia renal muestra numerosos glomrulos con semilunas y la inmunofluorescencia evidencia
un patrn lineal con la IgG. Seale la afirmacin correcta en
relacin con este caso [Figura 3a]:
1. En esta enfermedad no deben realizarse trasplantes renales,
puesto que la enfermedad daar el injerto.
Figura 3a.
2. El trasplante puede realizarse si la produccin de anticuerpos
antimembrana basal ha cesado.
3. Debe seguir siendo tratado indefinidamente con inmunosupresores para proteger su pulmn.
4. Debe seguir siendo tratado indefinidamente con esteroides para proteger su pulmn.
5. La funcin renal se recuperar cuando dejen de producirse autoanticuerpos antimembrana basal.
que los alvolos pulmonares estaran ocupados por sangre. Con cierta frecuencia, lo mismo que en consolidaciones alveolares de otro
tipo, podemos encontrar broncograma areo.
El diagnstico se confirma con la biopsia renal percutnea, que suele mostrarnos proliferacin extracapilar difusa con semilunas.
Mediante inmunofluorescencia, se demuestran depsitos lineales de inmunoglobulinas
(normalmente IgG) y complemento (C3) a lo
largo de la membrana basal glomerular.
Por ltimo, debes saber que la enfermedad de
Goodpasture se pregunta en el MIR con mucha frecuencia ltimamente. Incluso se han
llegado a ver dos preguntas sobre esta enfermedad en una misma convocatoria, por lo
que debes conocerla bien.
2ME
105
Caso 04
Un paciente de 48 aos acude al hospital por dolor abdominal y malestar general.
Entre sus antecedentes, destaca que se le realiz una angioplastia coronaria el da
anterior. Exploracin fsica: TA 190/100 mmHg, pulsos pedios conservados. Se aprecian unas lesiones cutneas que mostramos a continuacin. Analtica: creatinina
6,6 mg/dl, leucocitosis con eosinofilia y microhematuria en sedimento urinario. Hipocomplementemia. El diagnstico de sospecha ms probable, entre los siguientes, sera [Figura 4a y 4b]:
1. Glomerulonefritis proliferativa en relacin a endocarditis bacteriana tras intervencin
intravascular.
2. Trombosis de arteria renal principal.
3. Necrosis tubular aguda secundaria a contrastes yodados.
4. Fracaso renal agudo secundario a ateroembolias de colesterol.
5. Hipertensin arterial maligna.
Figura 4a.
Figura 4b.
ATEROEMBOLIA RENAL
Inicio
A los 3 o 4 das
A las 12 o 14 horas
Recuperacin
Fallo progresivo
Eosinofilia
Ausente
Presente
Complemento
Normal
Bajo
Normales
Suelen elevarse
Piel
Normal
Retina
Normal
mbolos de colesterol
Estado general
Normal
Malestar general
Figura 4c. Diagnstico diferencial entre nefrotoxicidad por contraste y ateroembolia renal.
106
2ME
Nefrologa
Caso 05
Un varn de 75 aos con DM tipo 2 de unos 3 aos de
evolucin, en buen control metablico con dieta, y al
parecer no hipertenso en un control realizado 2 aos
antes, consulta por cefalea. En la exploracin fsica encontramos un galope por cuarto tono y el fondo de ojo
que se muestra a continuacin. TA 220/120 mmHg. En la
radiografa de abdomen se aprecia una asimetra en
el tamao de las siluetas renales, siendo la derecha de
aproximadamente 8 cm de longitud. Qu diagnstico
debemos sospechar en primer lugar? [Figura 5a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 5a.
Con respecto a la hipertensin que padece
este paciente, es muy probable que se trate
de una hipertensin secundaria. Recuerda
que la hipertensin esencial suele aparecer
entre los 30 y los 50 aos. En cambio, las
formas secundarias suelen manifestarse en
los extremos de la vida. Teniendo en cuenta
los factores de riesgo cardiovascular (edad
avanzada y diabetes mellitus), probablemente la hipertensin tenga su origen en una
estenosis ateromatosa de una arteria renal.
Como existe asimetra entre las siluetas renales, siendo el rin ms pequeo el derecho,
la respuesta correcta sera la 4.
El fondo de ojo respalda todava ms esta
respuesta. En l, encontramos una retinopata hipertensiva grado IV en la clasificacin de
Keith-Wagener-Barker (edema de papila). Se
pueden encontrar tambin datos de estadios
ms precoces, como los signos de cruce arteriovenosos (signo de Gunn) o los cambios
que se aprecian en las arteriolas (se hacen
ms rectas, plidas y estrechas). Puedes
compararlo con un fondo de ojo normal si
revisas el Captulo de Oftalmologa.
Por los datos que nos aportan, otros rganos
tambin parecen haber sido afectados por
2ME
107
Caso 01
Varn de 52 aos, pendiente de ser operado de hernia inguinal, se somete a un
estudio preoperatorio en el que nos encontramos los siguientes datos. Gasometra
basal: pH 7,37, pO2 41 mmHg, PCO2 46 mmHg, saturacin de oxgeno 74%. La radiografa de trax es la que se muestra en la imagen adjunta. Desde el punto de
vista clnico, el paciente se encuentra asintomtico. La exploracin fsica es anodina. Cul de las siguientes situaciones es ms probable? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Embolia pulmonar.
Enfisema pulmonar.
Bronquitis crnica.
Neumona.
Muestra venosa.
09
Neumologa
En este caso clnico, lo que llama la atencin es la discordancia entre las manifestaciones clnicas (paciente asintomtico)
y los datos gasomtricos. Por otra parte, la radiografa de trax
es completamente normal, y la exploracin clnica no revela
datos patolgicos, lo que tampoco concuerda con la gasometra. Existen cuatro opciones que pueden descartarse por
exclusin:
Una embolia pulmonar normalmente se acompaara de
disnea y taquipnea, especialmente si llegase a producir
una hipoxemia como la que aqu nos describen (pO2 41
mmHg). Respuesta 1 incorrecta.
Los pacientes con enfisema suelen ser fumadores de larga evolucin, aunque en algunos casos pueden no serlo
(como en el dficit de alfa-1-antitripsina). Los pacientes
enfisematosos normalmente se quejan de disnea y presentan importantes alteraciones radiolgicas en la placa
de trax (vase caso clnico 2). Respuesta 2 incorrecta.
La definicin de bronquitis crnica es clnica, y se caracteriza por tos y expectoracin durante al menos 3 meses
al ao, durante 2 aos consecutivos. Siendo un paciente
asintomtico, y teniendo en cuenta la normalidad radiolgica y exploratoria, se descarta esta posibilidad (respuesta
3 incorrecta).
El diagnstico de neumona no es compatible con la normalidad clnica y radiolgica, lo que descarta la opcin 4.
Teniendo en cuenta todos los datos que nos ofrecen, las alteraciones gasomtricas podran justificarse si, en el estudio
preoperatorio, se hubiese tomado por error una muestra venosa, cuando se pretenda obtener sangre arterial. Sera extraordinario encontrarnos estos valores gasomtricos en sangre arterial sin que el paciente padezca ninguna alteracin
clnica ni radiolgica. La respuesta correcta es, por tanto, la 5.
En este caso, la imagen radiolgica corresponde a una placa
rigurosamente normal. De hecho, sera lo esperable en un paciente por lo dems sano que vamos a operar por una hernia
Figura 1a.
de forma programada. El problema radica en que las alteraciones gasomtricas pueden inducirnos a ver anomalas
que no existen. Por eso, haca falta cierto nivel de confianza
para dar por normal esta radiografa. No obstante, debes recordar que, en el Examen MIR, a veces nos han planteado enfermedades respiratorias potencialmente graves que pueden
acompaarse de radiografas normales, como suele ocurrir
en las crisis asmticas (salvo en casos graves), y a veces sucede en el tromboembolismo pulmonar.
2ME
111
Caso 02
Paciente de 50 aos, fumador de dos paquetes al da desde su juventud, con antecedentes de infecciones respiratorias frecuentes,
consulta porque presenta tos productiva desde hace varios aos,
con esputos purulentos no muy abundantes. Refiere adems disnea
leve. Hcto 57%, PaCO2 54 mmHg, PaO2 58 mmHg y una Rx de trax
como la que se muestra a continuacin, padecer con mayor probabilidad una de las siguientes [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 2a.
Enfisema pulmonar.
Bronquitis crnica.
Asma.
Enfermedad intersticial pulmonar.
Sarcoidosis.
112
2ME
Neumologa
Caso 03
Una paciente de 35 aos acude a Urgencias por disnea. Refiere una historia de asma bronquial, pero nunca ha precisado asistencia ventilatoria.
En los ltimos das, ha presentado una disnea sibilante, y durante las ltimas 12 horas ha utilizado su inhalador de salbutamol unas 10-15 veces.
En la exploracin, se muestra bien perfundida y coloreada, frecuencia
cardaca 130 lpm y frecuencia respiratoria de 35 rpm. Tiene tiraje supraclavicular e intercostal. Presin arterial 140/80 mmHg. Se objetiva pulso paradjico. Auscultacin pulmonar: disminucin global del murmullo
vesicular. La Rx de trax tiene el aspecto que se muestra a continuacin.
Apenas se escuchan sibilancias. La auscultacin cardaca es anodina.
Gasometra arterial basal: pH 7,46, pCO2 44 mmHg, pO2 58 mmHg, bicarbonato 16 mmol/l. Cul de los siguientes planteamientos es el ms
adecuado? [Figura 3a]:
1. Es una crisis asmtica leve. Debemos aadir esteroides inhalados, remitiendo
a la paciente a consultas externas para control mdico.
2. Se trata de un abuso de betamimticos. Debemos desaconsejar su uso abusivo y asociar una xantina o ipratropio.
3. Es un cuadro de ansiedad por abuso de betamimticos. Hay que ajustar la
dosis a las recomendadas y aadir una benzodiacepina.
4. Es una crisis asmtica severa que puede precisar asistencia ventilatoria de
forma inmediata.
5. Es un cuadro de somatizacin, por lo que habra que solicitar una interconsulta
psiquitrica.
Figura 3a.
Otros datos de gravedad que nos encontramos en este caso seran el pulso paradjico
y el uso de los msculos accesorios (tiraje
supraclavicular e intercostal). En la auscultacin, el dato ms caracterstico del asma
son las sibilancias, normalmente espiratorias.
Cuando la obstruccin es grave, pueden ser
poco audibles e incluso desaparecer.
LEVE
MODERADA
GRAVE
PARADA
INMINENTE
Disnea
Al andar, puede
Al hablar
recostarse
De reposo
Habla
Prrafos
Frases
Palabras
Sibilancias
Moderadas,
teleespiratorias
Intensas
Intensas
Silencio
auscultatorio
Uso de musculatura
accesoria
No
Respiracin
paradjica
Nivel de consciencia
Normal
Normal/agitado
Agitado
Disminuido/
confuso
Frecuencia respiratoria
Aumentada
Aumentada
> 30
Frecuencia cardaca
60-100
100-120
> 120
FEV1/PEF*
> 80%
60-80%
< 60%
Saturacin O2
> 95%
91-95%
< 90%
PaO2
> 60 mmHg
< 60 mmHg
PaCO2
< 45 mmHg
> 45 mmHg
Pulso paradjico
10-25 mmHg
> 25 mmHg
Bradicardia
Ausente (fatiga
muscular)
2ME
113
Caso 04
Un hombre de 55 aos acude a su mdico con asma, febrcula, astenia de 2 meses de evolucin y una radiografa de
trax como la que se muestra en la imagen adjunta. Las nicas alteraciones analticas consisten en una eosinofilia del
15% y una VSG de 100 mm a la primera hora. El diagnstico
ms probable, entre los que se ofrecen a continuacin, sera
[Figura 4a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Granulomatosis de Wegener.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Neumona eosinfila crnica.
Sndrome de Loeffler.
Panarteritis nodosa.
Dada la presencia
de eosinofilia, el
diagnstico diferencial deberamos
plantearlo entre tres
de las posibles respuestas: 2, 3 y 4.
Figura 4a.
Es improbable que
el paciente padezca un sndrome de
Loeffler. Este sndrome se describi en el contexto de una infeccin parasitaria y cursa como una neumona
eosinfila de carcter agudo. Los parsitos
que pueden producirlo pueden ser varios,
como Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercolaris o Ancylostoma duodenale, entre otros.
No nos ofrecen datos sugerentes de tal infeccin. Por otra parte, la evolucin del cuadro es
relativamente prolongada (lleva 2 meses), por
lo que descartaramos esta opcin.
La aspergilosis broncopulmonar alrgica
(ABPA) ha sido preguntada en el Examen
114
2ME
Neumologa
Figura 4d-e. A la izquierda, neumona eosinfila crnica (infiltrados perifricos). A la derecha, edema agudo de pulmn (infiltrados perihiliares).
2ME
115
Caso 05
Un paciente de 30 aos acude al hospital con expectoracin hemoptoica de 3 das de evolucin. Durante los ltimos 2
aos, haba sufrido episodios autolimitados de caractersticas
parecidas en cuatro ocasiones. La orina haba sido oscura,
coincidiendo con estos episodios. No era fumador. En los ltimos meses, haba comenzado a notar disnea de esfuerzo. Laboratorio: anemia microctica de moderada intensidad, urea
srica aumentada, microhematuria y cilindruria hemtica en
el sedimento urinario. La Rx de trax se muestra a continuacin. Qu prueba, entre las siguientes, solicitara? [Figura 5a]:
1. Anticuerpos antimembrana basal, hierro srico y saturacin de la
transferrina.
2. Anticuerpos antinucleares y antimsculo liso.
3. Electroforesis de protenas e inmunoglobulinas.
4. Electroforesis de hemoglobinas y TC torcica.
5. Ecografa renal y puncin torcica transparietal.
Figura 5a.
MANIFESTACIONES PRINCIPALES
Y SEROLOGA
ENFERMEDAD
AFECTACIN
PULMONAR
Asma
Infiltrados pulmonares
Ndulos cutneos. Neuritis
p-ANCA
PAN microscpica
Glomerulonefritis
Infiltrados pulmonares
Lesiones cutneas (lceras, prpura)
p-ANCA
A veces, c-ANCA
Hemorragia pulmonar
Artritis
Cutneas
Serositis
Glomerulonefritis
ANA
Hipocomplementemia
Enfermedad de Goodpasture
Glomerulonefritis
Ac anti-MBG
Hemorragia pulmonar
Prpura trombtica
trombocitopnica
Trombocitopenia
Hemlisis
Insuficiencia renal
Encefalopata
Hemorragia pulmonar
Microangiopata trombtica
Granulomatosis de Wegener
Enfermedad de Churg-Strauss
Ndulos cavitados
Infiltrados difusos
116
2ME
Infiltrados migratorios
Derrame pleural
Asma
Infiltrados
Derrame
Neumonitis intersticial
Hemorragia pulmonar
GN necrosante focal
GN necrosante focal
GN necrosante focal
Variable
GN extracapilar
Depsito lineal de Ac y complemento
Neumologa
Caso 06
Mujer de 19 aos, no fumadora, consulta por tos seca, febrcula,
astenia, artralgias y lesiones cutneas sugerentes de eritema nodoso. La Rx de trax se muestra a continuacin. La fibrobroncoscopia
evidencia inflamacin difusa de la mucosa bronquial. El lavado
broncoalveolar evidencia una linfocitosis del 32%, con un cociente
CD4/CD8 superior a 3. Cul de las siguientes es el diagnstico ms
probable y la actitud a seguir? [Figura 6a]:
1. Linfoma pulmonar. Debe tratarse con MOPP.
2. Tuberculosis pulmonar. Iniciar tratamiento antituberculoso a la espera
de resultado del cultivo en medio de Lwenstein.
3. Posible alveolitis alrgica extrnseca. Obtener una muestra de tejido pulmonar para descartarla.
4. Sarcoidosis en estadio I. No precisa tratamiento especfico de su enfermedad respiratoria.
5. Sarcoidosis en estadio I. Es imperativo comenzar tratamiento inmediato
con glucocorticoides para evitar la progresin de la enfermedad.
Una pregunta bastante sencilla, que incluso nos permite imaginarnos el diagnstico
con bastante probabilidad de acierto, ya
que los datos clnicos y de laboratorio resultan lo suficientemente tpicos. La presencia
de eritema nodoso y el predominio de los
CD4 en el lavado broncoalveolar deberan
ser suficientes para que consideremos una
posible sarcoidosis. No obstante, para afirmar que se trata de un estadio I, debemos
examinar con atencin la radiografa de trax. Hablamos de estadio I porque, aparte
de las adenopatas hiliares bilaterales que
podemos observar, no vemos infiltrados en
los campos pulmonares. Tal vez no te hayas
percatado, pero esta imagen es la que utiliz el Ministerio en la convocatoria 09-10 del
Examen MIR, la primera en incluir imgenes,
y correspondi tambin a una mujer joven
con sarcoidosis.
La respuesta correcta es la 4. El tipo de sarcoidosis que padece esta paciente es un
sndrome de Lfgren. Normalmente cede sin
tratamiento especfico (basta administrar algn
Figura
Figura 6a.
AINE y analgsicos), siendo el curso autolimitado. Los corticoides se reservan para casos ms
severos, en los que encontrsemos, por ejemplo, afectacin pulmonar parenquimatosa.
Con respecto a la opcin 3, la alveolitis alrgica extrnseca producira un predominio de
CD8 sobre CD4 en el lavado broncoalveolar.
Y, en la radiografa, no tendramos por qu
encontrar adenopatas hiliares.
La tuberculosis pulmonar puede producir
adenopatas, pero no tienen por qu ser simtricas, aparte de que existen otras muchas
posibles anomalas en la radiografa de trax
que aqu no encontramos. En el Captulo de
Infecciosas, estudiaremos las manifestaciones de esta enfermedad.
El linfoma tpicamente cursara como una
masa mediastnica, ms que como adenopatas bilaterales. De hecho, se incluye entre
las cuatro T del mediastino anterior: Tiroides,
Timoma, Teratoma y el Terrible linfoma (vase Caso n.o 9).
Figura
2ME
117
Caso 07
Una mujer de 35 aos, en tratamiento con anticonceptivos orales,
acude a Urgencias por disnea. En la exploracin se detecta disminucin del murmullo vesicular en campo inferior del hemitrax
derecho. La auscultacin cardaca revela un incremento de la intensidad del segundo tono. T. 37,8 oC. El ECG revela taquicardia
sinusal. La Rx de trax es la que se muestra en la imagen adjunta.
La toracocentesis demuestra un lquido serohemorrgico, con pH
7,33, protenas 3,6 g/dl, glucosa 78 mg/dl, LDH 320 UI/l, Gram y Ziehl
negativos, ANA negativos y ADA 2 UI/l. Qu tratamiento es el ms
oportuno en este contexto? [Figura 7a]:
Figura 7a.
1.
2.
3.
4.
5.
Macrlidos.
Insercin de tubo de trax.
Dicumarnicos.
Heparina.
Corticoterapia.
ciones radiolgicas, muchas veces inespecficas. Por eso, no es raro encontrarnos atelectasias laminares, discretas elevaciones de un
hemidiafragma, pequeos derrames pleurales, etctera.
En la radiografa que nos ofrecen, encontramos un derrame pleural derecho sin condensaciones parenquimatosas. Es una de las
posibles manifestaciones radiolgicas del TEP.
Tambin puede manifestarse mediante pequeas atelectasias laminares, elevacin de
un hemidiafragma e incluso, como se ha dicho, con una radiografa normal.
Actualmente, la tcnica de eleccin ante la
sospecha de TEP es la TC espiral con contraste, altamente sensible y especfica, que permite visualizar arterias de hasta sexto orden.
118
2ME
Neumologa
Caso 08
Un paciente de 21 aos, deportista, sin hbitos txicos, acude a
Urgencias. Refiere un dolor de instauracin brusca en hemitrax
izquierdo, con ligera disnea y tos, que se calma con el reposo.
Presenta tambin ortopnea. Nada ms llegar, se agudizan sus
sntomas y presenta una disnea muy intensa con hipotensin y
bradicardia. La radiografa de trax se muestra en la imagen adjunta. Cul es el diagnstico ms probable entre los siguientes?
[Figura 8a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Tromboembolismo pulmonar.
Neumotrax a tensin.
Derrame pleural derecho masivo.
Infarto agudo de miocardio.
Diseccin artica.
Figura 8a.
El diagnstico diferencial del dolor torcico
brusco es bastante amplio y podra justificarse
por las cinco opciones que nos ofrecen. Sin
embargo, la edad del paciente nos ayuda
bastante, haciendo poco probable un infarto
agudo de miocardio o una diseccin artica.
Con respecto a estos diagnsticos y sus manifestaciones radiolgicas, encontrars informacin en el Captulo de Cardiologa.
Tampoco parece probable un tromboembolismo pulmonar, ya que no existe ningn antecedente que pudiera predisponer al mismo (encamamiento, sndromes de hipercoagulabilidad
hereditarios, etc.). Puedes encontrar un caso de
TEP en este mismo captulo (Caso n.o 7). Vers
que su expresin radiolgica es tambin muy
distinta de lo que aqu se nos muestra.
Figura 8b. Izquierda: neumotrax a tensin. Derecha: derrame pleural bilateral, especialmente importante en hemitrax derecho.
2ME
119
Caso 09
Seale el diagnstico etiolgico ms probable en un paciente con
anemia normoctica, normocrmica, reticulocitos bajos y dficit de
precursores hematopoyticos en el aspirado medular. La serie blanca y la plaquetaria son completamente normales. Se realiza una
radiografa de trax que puede verse a continuacin [Figura 9a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 9a.
Linfoma.
Carcinoma embrionario.
Coriocarcinoma.
Timoma.
Tumor carcinoide.
clebre tratado de radiologa torcica, siembre insiste en las cuatro T del mediastino anterior: Tiroides, Timoma, Teratoma y el Terrible
linfoma. En este caso, dadas las alteraciones
hematolgicas, habra que considerar un timoma. Por otra parte, recuerda que el timoma es el tumor ms frecuente del mediastino
anterior.
Ten cuidado con la respuesta 5. El tumor carcinoide no suele manifestarse como masa
mediastnica. Su crecimiento es endobronquial, por lo que puede producir colapso
del lbulo o segmento que corresponda a
ese bronquio, e incluso neumona. En otras
ocasiones, ms que por su crecimiento endobronquial, da la cara por los efectos de
la serotonina que libera a sangre: diarrea, sibilancias, hipotensin, rubefaccin cutnea,
etctera.
2ME
Neumologa
COMPARTIMENTO
MASA
CARACTERSTICAS
Calcificaciones en la masa
Asociacin: ginecomastia, hipoglucemia, tirotoxicosis
Linfoma
Asociacin: hipercalcemia
Quistes de desarrollo:
Pericrdicos
Broncgenos
Timoma
Anterior
Medio
Tiroides
Linfoma
Hernia de Morgagni
Posterior
De los paraganglios:
- Paraganglioma
- Feocromocitoma
Linfoma
Esfago
Quistes entricos
Otros:
- Pseudoquiste pancretico
- Hernia de Bochdaleck
- Meningocele
- Hematopoyesis extramedular
2ME
121
Caso 10
Una paciente de 41 aos presenta desde hace 6 meses cuadros
de rubefaccin cutnea repentina, broncospasmo y diarrea. No
es fumadora. Hace una semana tuvo un episodio de hemoptisis. La Rx de trax se muestra a continuacin. Cul le parece el
diagnstico ms probable? [Figura 10a y, 10b]:
1. Carcinoma microctico de pulmn.
2. Carcinoide endobronquial.
3. Carcinoma epidermoide pulmonar con sndrome paraneoplsico
endocrino asociado.
4. Hamartoma bronquial.
5. Neumona lobar por Mycoplasma.
Figura 10a.
Figura 10b.
122
2ME
Neumologa
Figura 10c. TC de la misma paciente. Ventana de mediastino (imagen izquierda) y ventana pulmonar (imagen derecha).
Figura 10d. Imagen procedente del MIR 11-12. Colapso en lbulo superior
izquierdo.
2ME
123
Caso 11
Un paciente, ingresado por pancreatitis aguda necrotizante, comienza con taquipnea, taquicardia, sudoracin y cianosis progresivas. La PaO2 es de 55 mmHg. La Rx de trax se muestra a continuacin. La presin de enclavamiento pulmonar es normal. Su situacin
clnica no mejora a pesar de la oxigenoterapia. Cul es el diagnstico ms probable? [Figura 11a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 11a.
Neumona nosocomial.
Insuficiencia cardaca.
Distrs respiratorio del adulto.
Tromboembolismo pulmonar.
Embolia grasa.
El sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA) tambin se conoce como sndrome de distrs respiratorio
agudo. Se caracteriza por disnea, insuficiencia
respiratoria grave y un infiltrado pulmonar difuso
alveolointersticial. Entre los datos que nos ofrecen, destacan dos hechos fundamentales:
No responde a oxigenoterapia. Esto denota que el mecanismo productor de hipoxemia es un shunt. Es uno de los criterios
diagnsticos del SDRA.
La presin de enclavamiento es normal.
Es un dato muy til para distinguirlo del
edema pulmonar cardiognico, en el
que estara elevada.
La causa ms frecuente de SDRA es la sepsis
de origen bacteriano. Aunque en esta ocasin no lo mencionan claramente, tenemos
un dato que la hace posible, ya que las
124
2ME
Neumologa
Caso 12
Una joven de 30 aos, no fumadora y sin otros hbitos txicos, sufre
un episodio de neumotrax espontneo. Refiere adems disnea de
moderados esfuerzos durante los ltimos meses. Se recupera del
episodio agudo y es remitida a las consultas de Neumologa, puesto que la radiografa de trax, aparte del neumotrax, mostraba un
patrn reticulonodular poco especfico, pero que llam la atencin
cuando fue vista en Urgencias. Se realiza la TC que se muestra a
continuacin. Seale el diagnstico ms probable [Figura 12a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 12a.
La linfangioleiomiomatosis es una enfermedad rara, que afecta de forma prcticamente exclusiva a mujeres jvenes (20-40 aos), y
en cualquier caso antes de la menopausia.
La manifestacin clnica ms frecuente es la
disnea. En ocasiones, como le ha sucedido
a esta paciente, sufren neumotrax espontneos por rotura de quistes. A veces, pueden
padecer tambin quilotrax a medida que
progresa la enfermedad.
Aunque es una enfermedad intersticial, debes saber que los volmenes pulmonares no
Mujeres jvenes
Patrn reticulonodular
Quistes areos. Hiperinsuflacin
Campos medios/inferiores
A veces, neumotrax o quilotrax
2ME
125
Caso 13
Un varn de 36 aos, no fumador, asintomtico, se realiza
una Rx de trax en la que se intuye una imagen compatible con ndulo pulmonar. Para una mayor precisin, se
realiza una TC que se muestra a continuacin. Seale, entre las siguientes opciones, cul sera el diagnstico ms
probable [Figura 13a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Carcinoma epidermoide.
Hamartoma.
Enfermedad de Wegener.
Metstasis de adenocarcinoma.
Tumor carcinoide.
Figura 13a.
Dentro de los tumores benignos pulmonares,
cabe destacar los adenomas bronquiales,
por ser los ms frecuentes, y el hamartoma,
cuyo patrn radiolgico es muy caracterstico
y es el que se muestra en esta imagen. Se
trata de las calcificaciones en palomita de
maz, que se consideran patognomnicas
del hamartoma. Tambin podemos encontrar densidad grasa en algunas regiones del
interior del tumor, aunque resulta mucho menos apreciable y, siendo tan tpicas las calcificaciones, con frecuencia es un dato que
pasa desapercibido (respuesta correcta 2).
Histolgicamente, el hamartoma consiste en
una malformacin, en la que encontramos
entremezclados distintos tipos de tejido: ms-
2ME
Neumologa
Caso 14
Entre las variedades histopatolgicas de cncer primario
de pulmn que mostramos a continuacin, seale cul resultara ms compatible con esta imagen radiolgica obtenida mediante TC [Figura 14a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Carcinoma epidermoide.
Adenocarcinoma.
Carcinoma de clulas grandes.
Adenoma carcinoide.
Carcinoma microctico.
En esta imagen que se nos muestra, destacan dos datos claramente anormales en el
pulmn derecho:
Ndulo pulmonar.
Derrame pleural.
Aunque ambas manifestaciones podramos
encontrarlas en cualquiera de las variedades histolgicas de cncer de pulmn, el
ms probable sera el adenocarcinoma
(respuesta correcta 2). Acerca de sus caractersticas radiolgicas, debes recordar que
suele aparecer en regiones perifricas de
CLNICA
CAVITACIN
RX
CARACTERSTICAS CENTRALES
CENTRALES
Carnicoma
epidermoide
Tos
Expectoracin hemoptoica
Neumonitis
obstructiva
Oat cell o
Anaplsico
de clulas pequeas
Tos
Expectoracin hemoptoica
Neumonitis obstructiva
Adenopata + tumor
central
Se cavita 20%
(el ms frecuente)
Rara
Atelectasia o neumona
Atelectasia o neumona
El ms frecuente
Causa ms frecuente de sndrome
de Pancoast
El ms maligno
El que ms tendencia tiene a
generar metstasis
El que produce ms sndromes
paraneoplsicos
Causa ms frecuente de sndrome
de vena cava superior
PERIFRICOS
Anaplsico de
clulas grandes
Adenocarcinoma
Ndulo pulmonar
perifrico
Afectacin pleural
Ndulo o masa
perifrica con
afectacin pleural
Ocasional
Ndulo pulmonar
perifrico
El ms frecuente en no fumadores
No relacin con el tabaco
Asienta sobre cicatrices
El que ms frecuentemente causa
derrame pleural maligno
El tipo bronquioloalveolar produce
grandes cantidades de esputo
El que ms tendencia tiene
a diseminarse por va hematgena
(de los no microcticos)
2ME
127
Caso 15
Un hombre de 67 aos, no fumador, acude a consulta por tos seca
y disnea progresiva desde hace ao y medio. En la exploracin,
presenta crepitantes tipo velcro en bases y acropaquias. Una
gasometra arterial basal muestra pH 7,36, pCO2 34 mm Hg, pO2
62 mmHg. Los valores de una espirometra son FVC: 1.550 ml (48%
del valor terico), FEV1 1.320 ml (54% del valor terico) y FEV1/FVC
84%. Se realiza una TC torcica que se muestra en la imagen. Qu
diagnstico es el ms probable en este caso? [Figura 15a]:
Figura 15a.
1.
2.
3.
4.
5.
Sarcoidosis.
Fibrosis pulmonar idioptica.
Silicosis.
Histiocitosis X.
Neumonitis intersticial inespecfica.
En relacin con la enfermedad del caso anterior, cul de las siguientes afirmaciones es la correcta?
1. Est indicada la realizacin de una gammagrafa pulmonar con galio-67 para establecer
el diagnstico definitivo.
2. La difusin pulmonar (DLCO) habitualmente estar disminuida.
3. Una biopsia pulmonar mostrar un patrn histolgico de neumonitis intersticial descamativa.
4. La causa ms frecuente de muerte es la infeccin respiratoria.
5. Los esteroides suelen modificar la evolucin de la enfermedad.
128
2ME
Neumologa
2ME
129
Caso 01
Un paciente sufre un politraumatismo por accidente de trfico. Su situacin ha
ido empeorando progresivamente desde el momento del accidente, hace unas
cuatro horas, y comienza a acusar un deterioro rpido progresivo del nivel de
consciencia, midriasis unilateral y hemiparesia en el lado contrario a la midriasis.
Se realiza una TC cerebral que puede verse en la imagen adjunta. El diagnstico
sera [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
El hematoma epidural es una coleccin de sangre entre la duramadre y el hueso craneal (extradural). Como la duramadre
se ancla al hueso a nivel de las suturas, los hematomas epidurales quedan limitados por ellas. Por este motivo, al no poder
expandirse lateralmente, la coleccin hemtica despega la
duramadre del hueso y se acumula produciendo una compresin del cerebro. El aspecto radiolgico caracterstico es el
de una coleccin hiperdensa (la sangre aguda es hiperdensa
en la TC) con forma de lente biconvexa (respuesta correcta 4).
Los hematomas epidurales se asocian a fracturas de crneo.
Suelen producirse por lesiones arteriales, normalmente de la
arteria menngea media (ms frecuentes en las fracturas de
la escama temporal). Normalmente, despus del momento
del traumatismo, existe un periodo en el que el paciente est
neurolgicamente indemne, lo que se conoce como intervalo lcido. Cuando se acumula la suficiente cantidad de
sangre, se produce una compresin y desplazamiento del
parnquima cerebral. Lo ms caracterstico es la aparicin
de sintomatologa por la herniacin del uncus del lbulo tem-
10
Neurologa
2ME
133
Caso 02
Un hombre de 50 aos sufre un traumatismo craneal
mientras trabaja (es albail y se ha cado de un andamio). En la exploracin, se evidencia una herida
en cuero cabelludo como consecuencia del impacto. No responde con coherencia a las preguntas que
se le hacen y, segn sus compaeros de trabajo,
est as desde el momento del accidente. Se realiza
una TC en el Servicio de Urgencias (vase imagen
asociada). Cul de las siguientes opciones es correcta? [Figura 2a]:
1. El tratamiento requiere la evacuacin quirrgica por
craneotoma urgente.
2. El origen del sangrado ser probablemente arterial, por
rotura de la menngea media.
3. La TC muestra un sangrado difcil de apreciar, ya que es
isodenso con respecto al parnquima cerebral.
4. La mortalidad de este cuadro es inferior al 10%.
5. La TC muestra una hemorragia subaracnoidea de origen
traumtico.
Figura 2a.
2ME
Neurologa
Caso 03
Una mujer de 40 aos sufre una cefalea intensa, de brusca instauracin. Pocos
minutos despus, pierde la consciencia y cae al suelo. Slo responde a estmulos
dolorosos. Cuando llega al hospital, est estuporosa, la cefalea persiste y presenta vmitos y rigidez de nuca, sin focalidad neurolgica. Se realiza la TC que
puede observarse a continuacin. Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?
[Figura 3a]:
1. La causa ms probable del cuadro es la rotura de un aneurisma intracraneal.
2. Una causa menos probable podra ser la rotura de una malformacin arteriovenosa.
3. La prdida transitoria de consciencia podra explicarse por un incremento brusco de la
presin intracraneal por el sangrado.
4. Es necesario realizar una puncin lumbar, ya que la TC no ha sido suficiente para respaldar el diagnstico de sospecha.
5. En el estudio posterior, habra que plantearse una angiografa cerebral.
Este caso clnico nos describe una hemorragia subaracnoidea. En este caso, la coleccin hemtica se sita en el espacio subaracnoideo y, por tanto, por debajo de la
aracnoides y superficialmente a la piamadre.
Dado que la piamadre est en ntima relacin con la superficie cerebral, y puesto que
la sangre est en contacto directo con ella,
la TC nos mostrar una imagen de hiperdensidad (sangre aguda) en las cisternas de la
base y en los surcos cerebrales. Esta diferencia es fundamental para distinguirla del hematoma epidural y subdural (en el primero
la sangre es extradural, y en el segundo es
intradural pero no se introduce en los surcos ni
en las cisternas de la base).
Con respecto a las opciones de esta pregunta, la respuesta falsa es la 4. Realizaremos la
puncin lumbar slo cuando la TC no sea capaz de demostrar la hemorragia subaracnoidea y, a pesar de ser negativa, seguimos considerndola muy probable. En este caso, no
existe indicacin de puncin lumbar, ya que
la imagen adjunta demuestra claramente la
existencia de sangre en las cisternas y entre los
surcos y cisuras cerebrales. En cambio, s sera
imprescindible una angiografa cerebral, ya
que la causa ms frecuente de hemorragia
subaracnoidea espontnea es la rotura de un
aneurisma en alguna de las arterias cerebrales. La angiografa permitir demostrar la existencia de lesiones aneurismticas y determinar
su localizacin y morfologa para poder abordar su tratamiento y prevenir el resangrado.
Figura 3a.
Figura
2ME
135
Caso 04
Un anciano de 85 aos, diagnosticado de enfermedad de Alzheimer, es llevado a
Urgencias por sus familiares por deterioro neurolgico y cefalea. El cuadro comenz hace aproximadamente 30 minutos, siendo leve al principio, pero empeorando
de forma paulatina. Ha tenido sensacin nauseosa y un vmito. La TC muestra la
imagen que puede verse a continuacin. Seale el diagnstico ms probable
[Figura 4a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 4a.
Hemorragia subaracnoidea.
Hemorragia intraparenquimatosa.
Hematoma epidural.
Hematoma subdural.
Trombosis del seno venoso longitudinal superior.
136
2ME
Neurologa
Caso 05
Con respecto a la tumoracin intracraneal que se visualiza en esta RM, seale la
respuesta INCORRECTA [Figura 5a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 5a.
Existen mltiples subtipos histolgicos, algunos de ellos con mayor tendencia a recidivar, como las variantes angioblstica, atpica
y maligna (respuesta 5 correcta). Es caracterstica la aparicin de cuerpos de psammoma, que se ven como calcificaciones en las
pruebas de imagen. La localizacin determina su evolucin porque, en determinadas
localizaciones, es ms difcil conseguir una
extirpacin completa (por ejemplo en los
meningiomas de base de crneo)
Con respecto al tratamiento, la reseccin total puede ser curativa. La radioterapia se ha
recomendado en meningiomas malignos, as
como en tumores sintomticos y en los extirpados de forma incompleta. Sin embargo, la
quimioterapia no es eficaz, como en general
ocurre en tumores de crecimiento muy lento
(respuesta 2 falsa).
2ME
137
Caso 06
Con respecto a la RM que se muestra en la imagen adjunta, seale la respuesta
incorrecta [Figura 6a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 6a.
138
2ME
Puedes reconocerlo como una lesin habitualmente nodular, que capta contraste
y se introduce por el conducto auditivo
interno dilatndolo, dando una imagen
tpica de copa de helado. En esta RM
se ve muy bien: parte del tumor est dentro del conducto (lo que correspondera al
cono del helado).
Una lesin en la misma localizacin, pero
que no se introduce por el conducto, sera
ms sugestiva de meningioma (segunda
lesin en frecuencia en el ngulo pontocerebeloso).
Si fuese bilateral, deberas pensar en neurofibromatosis tipo II.
Realza con la administracin de contraste
(RM con gadolinio).
Neurologa
Caso 07
Si le mostrasen esta imagen radiolgica, con independencia de datos clnicos
de ningn tipo, cul de los siguientes diagnsticos le parecera ms probable?
[Figura 7a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Meningioma.
Glioblastoma multiforme.
Craneofaringioma.
Pinealoma.
Neurinoma del acstico.
Figura 7a.
Tampoco resulta factible la confusin con un pinealoma, ya que este tipo de tumores se localizan en lnea media en la regin de la glndula
pineal, en la porcin posterior del tercer ventrculo. Suelen producir hidrocefalia por compresin del acueducto de Silvio, sin focalidad neurolgica o con incapacidad para la elevacin
de la mirada (sndrome de Parinaud).
Por ltimo, el neurinoma del acstico nos mostrara una imagen muy tpica a nivel del ngulo pontocerebeloso, llamada en copa de helado, que se ha explicado en el caso clnico
anterior (vase Figura 7d).
2ME
139
Caso 08
Un paciente de 61 aos es llevado a urgencias por una crisis convulsiva. Se realiza
una TC, que nos muestra la siguiente imagen. Cul de las siguientes opciones le
parece correcta en relacin con el diagnstico ms probable? [Figura 8a]:
1.
2.
3.
4.
Figura 8a.
140
2ME
Neurologa
Caso 09
Observe con detalle esta imagen radiolgica (TC sin contraste). Si
se fija bien en ella, identificar un signo muy orientativo de uno de
los siguientes diagnsticos [Figura 9a]:
1.
2.
3.
4.
5.
2ME
141
Caso 10
Varn de 78 aos, que presenta cadas frecuentes desde hace
2 meses. La familia refiere deterioro cognitivo progresivo desde
hace aproximadamente un mes, que ponen en relacin con
una de las cadas. Hace una semana, asocia incontinencia de
esfnteres. En la exploracin, slo se detecta rigidez, una base
de sustentacin ampliada e inestabilidad de la marcha. Se
realiza la TC que se muestra a continuacin. Seale la respuesta CORRECTA [Figura 10a]:
1. El diagnstico ms probable es el de atrofia cerebral, con hidrocefalia ex vacuo.
2. La causa ms probable de la hidrocefalia es un stop en el sistema
ventricular.
3. Podra realizarse una prueba teraputica mediante una puncin
lumbar evacuadora.
4. El deterioro cognitivo se debe a un hematoma subdural crnico.
5. El tercer ventrculo no se hallar dilatado.
Figura 10a.
En este caso clnico, puedes apoyarte en los
siguientes tres datos para resolver la pregunta:
Deterioro cognitivo.
Incontinencia de esfnteres.
Inestabilidad de la marcha, aumento de
la base de sustentacin.
Estos tres datos, que adems han aparecido
desde hace relativamente poco, constituyen
la trada de Hakim-Adams, dato tpico de
la hidrocefalia normotensiva o hidrocefalia
crnica del adulto. ste sera el diagnstico
de presuncin para este paciente. Aunque
no existen datos patognomnicos de esta
entidad, s que resultan bastante sugestivos.
Respecto a la imagen clnica, nos muestra
una intensa dilatacin de los ventrculos cerebrales. Esta dilatacin tambin podramos
encontrarla en la hidrocefalia ex vacuo, que
es un aumento compensador del tamao de
los ventrculos, tpico de ancianos con importante atrofia cerebral. Sin embargo, las manifestaciones clnicas que nos mencionan no
142
2ME
Caso 01
Un hombre de 23 aos consulta por disminucin de la visin en el ojo derecho,
instaurada en 24 horas, y dolor que empeora con el movimiento en ese mismo ojo.
En la exploracin se constata la prdida de agudeza visual con el siguiente fondo
de ojo. El diagnstico ms probable entre los siguientes es [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Esclerosis mltiple.
Neuritis ptica retrobulbar.
Desprendimiento de retina.
Enfermedad de Devic.
Trombosis de la arteria central de la retina.
11
Oftalmologa
Figura 1a.
2ME
149
Caso 02
Un paciente afectado de SIDA consulta por prdida de agudeza visual indolora, desde hace aproximadamente 24 horas. No sigue tratamiento antirretroviral ni se realiza ningn seguimiento mdico. En la exploracin encontramos un fondo de ojo como el que se muestra en la imagen adjunta. Seale
la causa ms probable del problema [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 2a.
La retinitis por CMV aparece en el 30% de los
pacientes con SIDA. Es la infeccin oportunista retiniana ms frecuente, y la primera causa de prdida visual y ceguera en este tipo
de pacientes. En el fondo de ojo podemos
apreciar la tpica imagen que, si no has reconocido, deberas tratar de recordar. En ella,
nos encontramos una retina edematosa, con
hemorragias en llama, que siguen el trayecto
de las arcadas vasculares, as como exudados amarillentos. De ah que se haya descrito
como imagen en queso y tomate o, ms
apetecible, imagen en pizza margarita. El
tratamiento debe instaurarse cuanto antes.
2ME
Oftalmologa
Caso 03
Un paciente de 74 aos consulta por ceguera sbita, completa e indolora en un solo ojo. El fondo de ojo es el que se
muestra a continuacin. Seale el diagnstico ms probable
[Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Desprendimiento de retina.
Oclusin de la arteria central de la retina.
Oclusin de la vena central de la retina.
Glaucoma de ngulo abierto.
Glaucoma de ngulo cerrado.
Origen emblico
Infrecuente
Muy aguda y muy grave
Mancha rojo cereza inicial; posteriormente,
atrofia de papila
Figura 3a.
Origen trombtico
Frecuente
Curso subagudo, mejor pronstico
Hemorragias, exudados, ingurgitacin
y tortuosidad venosa. Con el tiempo,
se reabsorben los exudados
2ME
151
Caso 04
Un paciente con un fondo de ojo como ste, probablemente
padecer [Figura 4a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Hipertensin intracraneal.
Fosfenos.
Escotoma central.
Hemeralopa.
Diplopa.
siguiendo varios patrones: autosmico recesivo, dominante y ligada al sexo. Clnicamente, destaca la mala visin nocturna
(hemeralopa, respuesta 4 correcta) y la prdida de campo visual perifrico (escotoma
anular, no central, por lo que la respuesta 3
es falsa).
Figura 4a.
152
Pacientes jvenes
Gentica
Infrecuente
Afecta a los bastones
Afectacin perifrica, prdida de campo
Dato tpico: hemeralopa
2ME
Pacientes ancianos
Degenerativa
Muy frecuente
Afecta a los conos
Afectacin macular, prdida de agudeza
Sndrome macular (metamorfopsia,
discromatopsia, deslumbramiento fcil)
Oftalmologa
Caso 05
Luisa es una mujer de 77 aos que consulta por disminucin bilateral y progresiva de agudeza visual de varios aos de evolucin.
Sin embargo, ahora es capaz de leer sin sus gafas de presbicia.
Cul es el diagnstico ms probable?
1.
2.
3.
4.
5.
Presbicia.
Catarata senil.
Degeneracin macular asociada a la edad (DMAE).
Desprendimiento de retina.
Neuropata ptica isqumica.
Figura 5a.
La catarata senil (Figura 5b) es la forma ms frecuente de catarata y, en los pases desarrollados, la causa ms frecuente de prdida visual
reversible. Aunque son bilaterales, su desarrollo
no es necesariamente simtrico, pudiendo estar ms desarrolladas en un ojo que en otro.
Clnicamente, se produce una disminucin
progresiva e indolora de la agudeza visual.
Tiende a mejorar en ambientes poco iluminados y se deslumbran con facilidad. Como
sucede en este caso, algunos pacientes refieren una recuperacin de la presbicia,
porque las cataratas aumentan el ndice de
refraccin del cristalino, mejorando la visin
cercana. En definitiva, la mera frecuencia del
proceso, la mejora de la presbicia y la edad
2ME
Caso 06
Paciente de 35 aos con diagnstico de espondiloartropata HLA B27 positiva, tratado en Reumatologa, que
acude a Urgencias oftalmolgicas por disminucin de la
agudeza visual en ojo derecho de 24 horas de evolucin, con ojo rojo y dolor. En la exploracin, la agudeza
visual es de 0,3 en dicho ojo. La imagen asociada a este
texto es lo que observamos en la lmpara de hendidura.
La presin intraocular es de 10 mmHg y el fondo de ojo
se distingue con dificultad. La exploracin del ojo izquierdo es normal. Cul es el diagnstico ms probable en el
ojo derecho? [Figura 6a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 6a.
Queratoconjuntivitis infecciosa.
Uvetis anterior aguda.
Distrofia corneal.
Queratopata bullosa.
Glaucoma agudo.
Conjuntivitis aguda
Queratitis
En la imagen asociada podemos ver inyeccin ciliar, probable edema corneal y que
la pupila est mitica. Recuerda que, en el
glaucoma agudo, estara en midriasis media. Aparte, podemos observar flare o turbidez del humor acuoso, que sera esa especie
de telilla blanquecina que vemos en cmara
Uvetis anterior
154
2ME
Glaucoma agudo
Oftalmologa
Uvetis anterior
unilateral
Fractura-luxacin
de vrtebras
cervicales
C5, C6, C7
Dilatacin
de la raz artica
Fibrosis pulmonar
de lbulos superiores
Rigidez
Prostatitis crnica
Entesopata
Inflamacin intestinal
Sacroiletis
2ME
155
Caso 07
Ante un paciente cuyo fondo de ojo se muestra a continuacin,
cul de los siguientes diagnsticos le parece el ms probable?
[Figura 7a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 7a.
Desprendimiento de retina.
Oclusin arterial de la arcada temporal inferior.
Miopa magna.
Glaucoma crnico simple.
Edema de papila en el contexto de HTA maligna.
En este caso, la excavacin llega casi al borde de la papila. Adems, los vasos quedan
rechazados hacia el lado nasal, signo muy
caracterstico del glaucoma crnico simple
(respuesta 4 correcta).
Si tienes dificultad para identificar los problemas descritos, a continuacin puedes comparar la imagen propuesta con el fondo de
ojo de un paciente sano. Observa que, en el
fondo de ojo normal, la excavacin de la pa-
Figura 7b-7c. A la izquierda, el paciente de la pregunta. A la derecha, fondo de ojo normal. Comprese el tamao de la excavacin.
Vasos rechazados hacia el lado nasal en la imagen izquierda.
156
2ME
Oftalmologa
2ME
157
Caso 01
Un paciente de 74 aos consulta por hipoacusia bilateral, que ha ido progresando
en los ltimos aos. Refiere or, pero no entender, especialmente cuando hay ruido
ambiente. En la otoscopia se aprecia lo que se muestra en la imagen adjunta (la
exploracin otoscpica es similar en ambos odos). La audiometra tonal muestra
una hipoacusia neurosensorial bilateral, y casi simtrica para ambos odos, por
afectacin de los tonos agudos. Se comprueba una disminucin de la inteligibilidad en el audiograma verbal. Cul es, de los siguientes, el diagnstico ms
probable? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
12
Otorrinolaringologa
Figura 1a.
Figura 1b. Otoscopia normal. A: apfisis corta del martillo. B: mango del martillo.
C: umbo. D: articulacin incudoestapedial. E: cono luminoso. F: regin
correspondiente al tico (no se observa directamente).
2ME
161
Caso 02
Una paciente de 35 aos, con antecedentes familiares de hipoacusia, acude por presentar hipoacusia progresiva bilateral
ms marcada en el odo izquierdo, que se ha agravado a raz de
un embarazo. La acumetra muestra un Rinne negativo en el odo
izquierdo y un Weber lateralizado hacia la izquierda. La timpanometra muestra una disminucin de la complianza y ausencia del
reflejo estapedial. En la otoscopia el odo derecho es normal y el
izquierdo se muestra en la imagen adjunta. Seale la respuesta
CORRECTA [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 2a.
El caso clnico descrito se corresponde muy
bien con la presentacin tpica de la otosclerosis, enfermedad muy comn que aparece
con ms frecuencia en mujeres adultas, y que
caractersticamente es bilateral, asimtrica,
crnica y progresiva. Hasta un 60% de los casos tienen antecedentes familiares (herencia
autosmica dominante con penetrancia incompleta). En su patogenia, cuya esencia es
desconocida, se han implicado factores hormonales, dado que muchas mujeres describen el inicio de su enfermedad tras el embarazo y la lactancia. Conociendo estos datos,
no resultaba demasiado difcil (en el Examen
Figura
162
2ME
Otorrinolaringologa
Caso 03
Un paciente consulta por un cuadro de otorrea ftida derecha
de larga evolucin e hipoacusia del mismo lado. Se realiza una
otoscopia y aparece la imagen adjunta. La finalidad principal
del tratamiento de esta enfermedad es [Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.
2ME
163
Caso 01
13
Pediatra
Atresia de esfago.
Atresia de duodeno.
Atresia de yeyuno.
Atresia de leon.
Atresia anorrectal.
Figura 1a.
Figura 1b-1c. A la izquierda, atresia duodenal, con signo de la doble burbuja. Comprese con la atresia pilrica (derecha) cuya burbuja es nica.
2ME
167
Caso 02
Un prematuro de 32 semanas, durante la primera hora de vida, presenta
un cuadro de disnea progresiva con cianosis y tiraje. La radiografa es
la que se muestra en la imagen. A pesar de la ventilacin, oxigenoterapia y antibiticos, contina mal. Qu medida teraputica indicara?
[Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Surfactante endotraqueal.
Indometacina.
Prednisona.
Bicarbonato.
Glucosa intravenosa.
Figura 2a.
hialina.
Parto
35-38 semanas
Cesrea o parto rpido
Parto pretrmino
Hijo de madre diabtica
Fisiopatologa
Clnica
Polipnea
Algo de tiraje
Polipnea
Cianosis
Tiraje
Radiologa
Tratamiento
168
2ME
Pediatra
Caso 03
Neonato de 32 semanas de edad gestacional, presenta a los 10
das de vida un cuadro de distensin abdominal, deposiciones
hemorrgicas e inestabilidad hemodinmica. En sus antecedentes personales destaca un cuadro de distrs respiratorio del recin
nacido (enfermedad de la membrana hialina) que precis intubacin endotraqueal. Inicia alimentacin enteral con frmula adaptada a los 3 das de vida. Se realiza una Rx abdominal. Analtica:
leucocitos 5.000 (neutrfilos 40%, linfocitos 40%, cayados 15%, basfilos 5%), Hb 10 g, plaquetas 80.000 por ml. Seale la actitud ms
adecuada [Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Prematuridad
Policitemia
Inicio temprano de la alimentacin con elevados volmenes y concentraciones
Hipoxia
Bajo gasto
2ME
169
Caso 04
Recin nacido de 32 semanas y 1.800 gramos de peso. A las 48 horas
de vida presenta ictericia, hepatoesplenomegalia y lesiones cutneas
de aspecto petequial. En el hemograma, se aprecia anemia con eritroblastosis y trombocitopenia. Se realiza una radiografa de crneo y, en
estudios radiolgicos posteriores, se obtiene la imagen adjunta. Cul
considera el diagnstico ms probable? [Figura 4a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 4a.
Rubola congnita.
Citomegalovirosis congnita.
Toxoplasmosis congnita.
Enfermedad hemoltica del recin nacido.
Sfilis congnita.
170
2ME
Pediatra
MOMENTO
DE ADQUISICIN
Rubola
Ms frecuente en parto
Toxoplasmosis
Varicela
Sfilis
VA
DE ADQUISICIN
Placentaria
Placentaria, canal,
leche
Canal,
transplacentario,
posparto (90%)
Placentaria
ESTIGMAS CARACTERSTICOS
Placentaria
Placentaria
2ME
171
Caso 05
Un nio de 6 aos es llevado a Urgencias por fiebre de una semana de
evolucin. En la exploracin fsica se evidencia un eritema urticariforme,
as como conjuntivitis y una llamativa adenopata laterocervical (unos
2,5 cm). Pocos das despus, comienza con las lesiones que se muestran
en la imagen adjunta. Cul le parece en diagnstico ms probable?
[Figura 5a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 5a.
Una pregunta relativamente sencilla. De las opciones que nos ofrecen, podramos descartar la 1, 2 y
3 por la presencia de conjuntivitis,
puesto que en ellas normalmente
no aparece. Tanto la enfermedad
de Kawasaki como el sarampin
pueden producir conjuntivitis, pero
la adenopata cervical unilateral y
mayor de 1,5 cm, la ausencia de
cuadro catarral acompaante y
la imagen que se nos muestra (descamacin
palmar) apuntan al diagnstico de enfermedad de Kawasaki (respuesta 4).
Recuerda que el diagnstico de la enfermedad de Kawasaki es fundamentalmente clnico. No en vano recibe el nombre de sndrome mucocutneo ganglionar, que resume
bastante bien sus manifestaciones clnicas.
Conjuntivitis bilateral no purulenta.
Adenopatas cervicales. Suele tratarse de
una adenopata cervical grande, unilateral, no dolorosa y no supurativa.
Figura
Las complicaciones ms graves son las cardiolgicas, que aparecen en el 20% de los
pacientes no tratados, y que consisten en
una vasculitis coronaria. A partir de ella,
pueden producirse aneurismas coronarios y
complicarse en el futuro con infarto agudo de miocardio. Esto puede evitarse si se
administra gammaglobulina intravenosa
durante los primeros 10 das de evolucin,
que adems produce una rpida desaparicin de los sntomas.
Debe asociarse aspirina al tratamiento como
profilaxis de trombosis en dichos aneurismas.
5b-5c. Parvovirus B19. En adultos jvenes puede producir una distribucin tpica, en guante y calcetn. En cambio, en nios produce
un eritema en ambas mejillas en bofetn.
172
2ME
Pediatra
Caso 06
Un nio de 10 aos est en estudio por torpeza motora de
reciente aparicin. Los padres explican que sufre cadas frecuentes y les da la sensacin de sus movimientos son descoordinados. En la exploracin, usted objetiva cierta hipotona en
miembro superior derecho. Se realiza una RM que se muestra
en la imagen adjunta. Cul considera el diagnstico ms
probable? [Figura 6a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Ependimoma.
Siringomielia.
Astrocitoma.
Meduloblastoma cerebeloso.
Craneofaringioma.
Figura 6b-6/c. Izquierda: astrocitoma piloctico de cerebelo (hemisfrico, qustico). Derecha: meduloblastoma (en vermis, slido y homogneo).
2ME
173
Caso 01
Un nio de 10 aos, despus de presentar un proceso catarral hace aproximadamente dos semanas, comienza con dolor clico abdominal y las lesiones dermatolgicas que se muestran a continuacin. Refiere asimismo artralgias. Cul es el
diagnstico ms probable entre los que se enumeran a continuacin? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
14
Reumatologa
El cuadro nos describe una prpura anafilactoide, tambin conocida como prpura de
Schnlein-Henoch. La tabla que se muestra
a continuacin te ofrece una sntesis de los
datos ms caractersticos de esta entidad (Figura 1b).
Con respecto al resto de las opciones:
La prpura trombocitopnica idioptica
es un cuadro que cursa con fiebre, trombopenia con sangrado, anemia hemoltica microangioptica, disfuncin renal y
neurolgica. Estas manifestaciones no se
corresponden con el enunciado, por lo
que se descarta la respuesta 1.
La trombastenia o enfermedad de Glanzmann es una enfermedad de las plaquetas que produce una importante alteracin
de la hemostasia primaria, produciendo
episodios repetidos de hemorragia grave,
que con frecuencia afecta a las mucosas,
por tanto, la respuesta 3 es incorrecta.
El diagnstico de artritis reumatoide juvenil
(respuesta 4) precisa que la artritis sea de
larga evolucin (ms de 6 semanas), hecho que no sucede en este caso clnico.
La panarteritis nodosa (respuesta 5) es
una rareza en nios. Aunque no es im-
Figura 1a.
posible, por mera frecuencia habra que
preferir la respuesta 2. En cualquier caso,
cursara con un cuadro de astenia, anorexia, prdida de peso y dao renal, que
no se corresponde con el caso de la
pregunta.
EDAD
SEXO
Ms frecuente en el varn
ANTECEDENTES PERSONALES
MANIFESTACIONES CLNICAS
2ME
177
Caso 02
Mujer de 30 aos, asmtica desde los 20 y con historia de rinitis
alrgica desde la adolescencia. Analticamente se ha encontrado
eosinofilia inexplicable en diferentes analticas durante los ltimos
aos, solicitadas con motivo de revisiones de empresa. En el momento actual, consulta por dolor abdominal y exantema cutneo.
Se realiza una radiografa de trax que se muestra en la imagen
adjunta. Cul le parece el diagnstico ms probable? [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 2a.
Granulomatosis de Wegener.
Lupus eritematoso sistmico.
Enfermedad de Churg-Strauss.
Esclerodermia.
Linfangioleiomiomatosis.
Figura 2b-2c. Izquierda: enfermedad de Churg-Strauss. Derecha: enfermedad de Wegener, con opacidades nodulares, sobre todo en pulmn derecho.
178
2ME
Reumatologa
VASCULITIS NECROTIZANTES
SISTMICAS
PAN
rganos
Pulmn
Asma
Infiltrados
migratorios
Eosinofilia
Vasos
Arterias
musculares
de pequeo y
mediano calibre
Arterias
de pequeo
y mediano calibre,
capilares, vnulas
postcapilares
y venas
Anatoma
patolgica
Asociaciones
Segmentaria
Bifurcaciones
Lesiones
en distintos
estadios
Muy
destructiva
(aneurismas)
VHB
Tricoleucemia
WEGENER
Churg-Strauss
Rin (AP)
Articulaciones
(clnica)
VASCULITIS
POR HIPERSENSIBILIDAD
Eosinofilia tisular
y perifrica
Granulomas
intravasculares
y extravasculares
A. Temporal
Piel (prpura palpable)
Schnlein-Henoch
(prpura, artralgias, dolor
abdominal,
hematuria)
Vas altas
+
Pulmn
+
Rin
Capilares y vnulas
Arterias
de pequeo
y mediano calibre,
capilares, vnulas
postcapilares
y venas
Leucocitoclastia
Todas las lesiones
en un mismo estadio
Granulomas
intravasculares
y extravasculares
p-ANCA
AP similar en Kawasaki
y sndrome de superposicin
c-ANCA
Cefalea,
claudicacin
mandibular
y ceguera
A. Takayasu
Troncos
supraarticos
Asimetra
de pulsos
y TA
Arterias grandes
Ancianas
occidentales
con polimialgia
reumtica
Jvenes
asiticas
2ME
179
Caso 03
Un paciente de 42 aos consulta por astenia, anorexia y prdida de
peso, asociados a febrcula. Refiere tambin dolor abdominal de
reciente instauracin. TA 165/115 mmHg. Se realiza una radiografa
de trax que se muestra a continuacin. Analticamente, encontramos los siguientes resultados: leucocitos 12.000 por ml (68% neutrfilos, 23% linfocitos, 5% monocitos, 1% eosinfilos). Creatinina 1,8.
Los p-ANCA resultan negativos y la VSG est elevada. Cul de las
siguientes entidades le parece ms probable? [Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 3a.
c-ANCAs
Tincin
Difusa
Citoplasma
Localizada
Perinuclear
Antgeno
Proteinasa 3
Mieloperoxidasa
Descrito en
Enfermedad de Wegener
Algunas glomerulonefritis
Poliangetis microscpica (rara vez)
Churg-Strauss
Poliangetis microscpica
PAN
p-ANCAs
2ME
Reumatologa
Caso 04
Un paciente de 60 aos consulta por una monoartritis como la que
se muestra en la imagen adjunta. Teniendo en cuenta la etiologa
ms probable, seale la respuesta FALSA con respecto a los ataques
que se producen en el contexto de esta enfermedad [Figura 4a]:
1.
2.
3.
4.
5.
2ME
181
Caso 05
Un varn de 86 aos consulta por dolor en la rodilla derecha, as
como en la raz del muslo. En la exploracin se detecta que la
pierna de ese lado es ms corta que la izquierda, unos 3 centmetros. La tibia est discretamente arqueada. Pruebas de laboratorio normales, salvo fosfatasa alcalina 385 U/l (normal hasta
120). Se realiza un estudio radiolgico que puede verse a continuacin. En la gammagrafa sea, el extremo proximal del fmur,
la tibia y la rodilla se muestran hipercaptantes. Entre las siguientes opciones teraputicas, la ms adecuada es [Figura 5]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 5a.
AINE.
Antiandrgenos.
Bifosfonatos.
Vitamina D y calcio.
Abstencin teraputica.
La presencia de un aumento de la fosfatasa alcalina en un paciente anciano, acompaado de dolor y deformidad sea, debe
hacernos sospechar el diagnstico de enfermedad de Paget. En la radiografa encontramos un engrosamiento de la cortical, secundario a la formacin de nuevo hueso cortical
subperistico. Este hallazgo es prcticamente
constante en esta enfermedad.
182
2ME
Reumatologa
2ME
183
Caso 06
Figura 6a.
Varn de 42 aos que, un ao antes, present lesiones eritematosas y descamativas en la superficie extensora de ambos codos, sin prurito asociado. Seis meses
despus, not hinchazn y dolor en la interfalngica del 1.er dedo de la mano derecha y en las interfalngicas de 2., 3. y 4. dedos del pie derecho. No tiene antecedentes de pleuritis, diarrea, lumbalgia, citica, iritis ni uretritis. El examen fsico
muestra las lesiones cutneas referidas en los codos y en el cuero cabelludo. Junto
con los fenmenos inflamatorios articulares descritos, se comprueba deformidad
en salchicha (dactilitis) en las interfalngicas de 3. y 4. dedos del pie izquierdo.
Las uas presentan lesiones punteadas, oniclisis y surcos horizontales palpables.
Laboratorio: ANA, factor reumatoide y serologa lutica negativos. Hiperuricemia
moderada. IgA elevada. PCR++, VSG 30 mm en la 1. hora. Se realiza una Rx que
se muestra en la imagen adjunta. Con mayor probabilidad, el paciente presenta
[Figura 6a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura
Artritis reumatoide.
Artritis psorisica.
Lupus eritematoso sistmico.
Artropata amiloide.
Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
SEXO
CLNICA
Poliarticular
simtrica
40%
DR4
No afectacin ocular.
Similar a la artritis reumatoide,
pero sin ndulos
Oligoartritis
asimtrica
30%
V=M
B17; Cw6
Afectacin de ifd
15%
Espondilitis
10%
Forma mutilante
5%
2ME
B27
Caso 01
Un paciente varn de 29 aos acude a su consulta refiriendo dolor en regin inguinal derecha de 3 semanas de evolucin, con claro empeoramiento nocturno
que le impide descansar y afectando ello a su calidad de vida. El dolor no mejora
con el reposo, con buena respuesta a los AINE. En la exploracin fsica presenta
un dolor a la palpacin de la cara anterior de su cadera derecha con maniobras
de rotacin claramente dolorosas. No existen otros hallazgos significativos. Atendiendo a las imgenes radiolgicas que se muestran y a esta presentacin clnica,
cul es el diagnstico ms probable? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
15
Traumatologa
Osteosarcoma.
Quiste seo aneurismtico.
Quiste seo esencial.
Condrosarcoma.
Osteoma osteoide.
El osteoma osteoide suele aparecer en personas jvenes. Produce, como en este caso, un dolor de predominio nocturno,
con buena respuesta a los AINE. Su aspecto radiolgico es
muy caracterstico, con un nidus ltico de pequeo tamao
(< 1 cm) rodeado de una zona de hueso engrosado y denso.
Cuando se trata de un hueso largo, suele localizarse en la
zona central o al final de la difisis.
Es posible que estos tumores se resuelvan de forma espontnea en un plazo de unos 5 aos. Por lo tanto, una posible actitud es observar al paciente durante este tiempo y tratar sintomticamente el dolor con los AINE. Si no desaparece, habra
que plantearse otra actitud distinta. Aunque clsicamente se
optaba por la ciruga, en la actualidad se estn obteniendo
excelentes resultados mediante ablacin con radiofrecuencia, por lo que resulta preferible.
Figura 1a.
2ME
187
Caso 02
Una madre acude a su consulta con su hijo de 6 aos muy preocupada porque ste presenta, estando previamente bien, cojera desde hace 5 das junto con dolor en la cadera izquierda. El paciente
mide 1,20 m y pesa 59 kg. Las constantes del paciente son: temperatura 37,6 C, PA 121/83, FC 67 latidos por minuto. La movilidad
tanto activa como pasiva de cadera es dolorosa, en especial a las
rotaciones. Usted le solicita una radiografa de pelvis anteroposterior, resultado de la cual se muestra en la imagen adjunta. Cul es
su diagnstico de presuncin? [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Enfermedad de Perthes.
Sinovitis transitoria de cadera.
Artritis sptica.
Displasia de cadera en desarrollo.
Epifisiolisis femoral proximal.
Figura 2a.
Una pregunta de dificultad media sobre el
diagnstico diferencial de la cadera infantil.
Si la has fallado, utiliza la tabla adjunta para
revisar este tema.
aparece debemos plantearnos otros diagnsticos (displasia epifisaria mltiple, enfermedades inflamatorias, anemias hemolticas como
la falciforme, etc.).
188
2ME
Traumatologa
DISPLASIA CONGNITA
DE CADERA
ARTRITIS SPTICA
SINOVITIS
TRANSITORIA
ENFERMEDAD DE PERTHES
EPIFISILISIS FEMORAL
PROXIMAL
RN
RN y lactante
3-8 aos
4-9 aos
Adolescente
Edad
Factores
de riesgo
Clnica
Sexo femenino
Laxitud familiar
Presentacin nalgas
Macrosoma
Oligohidramnios
Barlow +
Ortolani +
Limitacin
de la abduccin
Asimetra de pliegues
Ecografa (eleccin)
Rx a partir de los 3
meses
Artrotoma urgente
+ AB i.v.
Diagnstico
Tratamiento
Distribucin
hematgena
S. aureus
Estreptococos
del grupo B
Cuadro sptico
Inmovilizacin
del miembro
afectado
Sexo masculino
Infeccin va
respiratoria
Dolor irradiado
a la rodilla
Marcha dolorosa
Cojera
Ecografa
Artrotoma
Sexo masculino
Alt. coagulabilidad
sangunea
Factores mecnicos
Sexo masculino
Obesidad
Alt. maduracin sexual
Alt. endocrinas
Claudicacin
Limitacin de la
rotacin interna y
abduccin
Marcha dolorosa
Dolor crnico
Limitacin de la
rotacin interna y
dolor
sin traumatismo previo
De exclusin
Rx
Ecografa
RM (diagnstico
precoz)
Rx
Sintomtico
Buen pronstico:
Observacin y tto.
sintomtico
Mal pronstico:
Conservador ortesis
de centraje
Qx osteotoma
Epifisiodesis in situ
< 1/3 = sin reduccin
previa
> 1/3 reduccin
previa
Osteotoma, si est
muy avanzado
2ME
189
Caso 03
Una paciente de 48 aos con hbito alcohlico importante acude a
su consulta por un dolor inguinal derecho importante de 1 semana
de evolucin asociada a cojera y disminucin del permetro de la
marcha. Al interrogar sobre los antecedentes de la paciente, sta le
comenta que ha sido diagnosticada recientemente de una enfermedad dermatolgica cuyo nombre no recuerda, pero le comenta
que toma prednisona desde hace 3 semanas. La movilidad pasiva
de cadera se halla reducida con dolor importante a la rotacin interna. Usted solicita una radiografa anteroposterior de cadera derecha
que se muestra en la imagen. Cul sera su actitud a continuacin?
[Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
Figura 3a.
ESTADIO
sos. Hay datos muy tpicos que permiten establecer el diagnstico (colapso de la cabeza
femoral, radiolucencia subcondral crescent
sign o secuestro anterolateral). Sin embargo,
hay que tener en cuenta que la radiografa
simple a veces muestra cambios muy tenues
e incluso inaparentes, como sucede en este
caso (estadio I de Ficat y Arlet).
Tal como menciona la respuesta 5, dado que
la sospecha clnica es clara y que no puede
descartarse a pesar de la inexpresividad de
esta imagen, debemos realizar una RM, por
ser mucho ms sensible.
En los primeros estadios, podemos plantearnos tratamientos como el forage. Consiste en
realizar perforaciones en la cabeza del fmur
desde la cortical. Esto descomprime parte de
la presin a la que est sometida. Incluso se
puede aportar injerto seo autlogo, para estimular la vascularizacin.
En las fases ms avanzadas (estadios III y IV),
el nico tratamiento indicado en la actualidad es la artroplastia total de cadera, cuando el dolor interfiere en la vida normal del
paciente.
DATOS RADIOLGICOS
II
III
IV
2ME
TRATAMIENTO
Forage (+ autoinjerto)
Artroplastia
Traumatologa
Caso 04
Paciente de 53 aos que acude a su consulta por presentar dolor en la pierna
derecha. Refiere como antecedente fractura de tibia que fue intervenida en otro
centro hace 2 aos. Desde entonces el dolor va en aumento, observando tambin deformidad progresiva en esa pierna. El estudio radiolgico se muestra en la
imagen. Respecto a la patologa que presenta este enfermo, seale la respuesta
correcta [Figura 4a]:
1. Se trata de una ausencia de consolidacin atrfica, que requiere tratamiento con factores de crecimiento osteognicos.
2. Se trata de una ausencia de consolidacin hipertrfica.
3. El origen del problema es la mala vascularizacin del hueso fracturado.
4. Todava podemos esperar la consolidacin de la fractura, dado que se trata de un retraso
en la consolidacin.
5. Es recomendable iniciar un tratamiento con calcitonina para favorecer el pronstico.
Lo que se nos presenta en este caso es una ausencia de consolidacin. Dentro de este problema, podemos distinguir dos tipos: atrfica e
hipertrfica. La imagen radiolgica es de gran
ayuda para saber de cul de las dos se trata:
Atrfica: el principal problema consiste en
una vascularizacin precaria del foco de
fractura, con frecuencia asociada a lesin
de partes blandas. Radiolgicamente, veremos que los extremos seos estn adelgazados y afilados (en hoja de sable).
Hipertrfica: el problema radica en un
exceso de movilidad del foco, por falta
de estabilidad. La imagen radiolgica nos
muestra un ensanchamiento de los dos
extremos seos, lo que se ha comparado
con una pata de elefante.
ATRFICA
atrfica.
HIPERTRFICA
Localizacin tpica
Difisis hmero
Difisis tibial
Causa
Clnica
Similar a la atrfica
Radiologa
Hoja de sable
Pata de elefante
Tratamiento
2ME
191
Caso 05
Paciente varn de 62 aos, con antecedentes personales de
HTA y alergia a betalactmicos, es trasladado a Urgencias por
miembros del 061, por dolor e impotencia funcional en MII, tras
golpearse accidentalmente contra el armazn de su cama en
la pierna izquierda. Refiere que el traumatismo no ha sido gran
cosa, pero que tiene un dolor insoportable, que no le deja mover
ni la rodilla, ni el tobillo. Al hacer un estudio radiolgico encontramos lo que se muestra a continuacin. Debemos sospechar como
primera posibilidad [Figura 5a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Un osteosarcoma.
Un sarcoma de Ewing.
Un condrosarcoma.
Una metstasis.
Un osteoma osteoide.
Figura 5a.
Recuerda que, cuando el origen es prosttico, es frecuente que las metstasis tengan un
carcter osteoblstico (formador de hueso).
Sin embargo, el patrn que aqu nos muestran es mixto, con reas blsticas y otras lticas.
PATRN RADIOLGICO
Fibroma no osificante
Encondroma
Apolillado o moteado
Metstasis
Linfomas histiocticos
Fibrosarcoma
Osteomielitis
Osteosarcoma (en ocasiones)
Permeativo
Osteosarcoma
Sarcoma de Ewing
Metstasis
Linfomas
Fibrosarcoma
Condrosarcoma
Osteomielitis (a veces)
Otras lesiones muy agresivas
2ME
Caso 01
Un paciente de 42 aos se realiza una ecografa abdominal por otro motivo. Durante el estudio, se observa a nivel renal una imagen como la que se muestra a
continuacin. Seale cul considera el diagnstico ms probable [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Hidronefrosis.
Hipernefroma.
Quiste renal simple.
Absceso renal.
Angiomiolipoma.
16
Urologa
Figura 1a.
2ME
195
Caso 02
Un hombre de 35 aos consulta porque se ha palpado una
masa en testculo izquierdo. No tiene antecedentes de traumatismo ni relaciones sexuales de riesgo. En la exploracin se
confirma la existencia de una masa y se realiza la ecografa
que se adjunta. Cul es la actitud ms adecuada a seguir?
[Figura 2a]:
Figura 2a.
1. PAAF de la masa.
2. Biopsia quirrgica de la masa.
3. Orquiectoma por va inguinal, previa toma de muestra sangunea
para determinar AFP y b-hCG.
4. Orquiectoma transescrotal con reseccin del hemiescroto.
5. Vigilancia ecogrfica, ya que se trata de una imagen testicular
normal.
196
2ME
Urologa
Caso 03
Paciente de 56 aos, con antecedentes de ataques agudos de
gota desde hace 2 aos y cido rico de 9 mg/dl, consulta por
dolor clico en fosa renal derecha, irradiado a ingle, acompaado de nuseas, vmitos y sudoracin. Afebril. Se realiza una
Rx abdominal, que se muestra en la imagen adjunta. Se detecta hematuria en el sedimento urinario, as como aglomerados
amorfos de cristales con una birrefringencia intensamente negativa. Seale la respuesta INCORRECTA [Figura 3a]:
1. El manejo agudo consistir en el control del dolor.
2. Se trata de un clico nefrtico de origen litisico, tal como puede
verse en la radiografa simple de abdomen.
3. El estudio de imagen se completar con otras tcnicas, como una
ecografa renovesicoureteral.
4. Este problema es ms frecuente en el sexo masculino.
5. El pH urinario es muy importante en la gnesis de este tipo de litiasis.
Lo que nos describen en este caso corresponde claramente a un clico nefrtico, que es la
manifestacin clnica ms tpica de las litiasis
renales. Los clculos renales ms frecuentes
son los de oxalato clcico (55-60%) seguidos
por los de fosfato clcico (alrededor del 15%).
En estos casos, dada la mayor densidad radiolgica del calcio, suelen apreciarse en las
radiografas simples de abdomen. Sin embargo, en este caso la litiasis est compuesta de
urato. Por este motivo, dado que los cristales
de esta composicin son radiotransparentes,
la radiografa de abdomen no nos permite verlos. En consecuencia, la respuesta 2 es falsa, al
Recuerda que las causas de litiasis radiotransparentes se recogen en la regla mnemotcnica SIUX. La ms preguntada en el MIR es la
de urato, pero debes conocer las siguientes:
S: Sulfamidas.
I: Indinavir.
U: Urato.
X: Xantinas.
ESTRUVITA (FOSFATO
AMNICO MAGNSICO)
SALES CLCICAS
Frecuencia
Sexo
Varn
Etiologa
pH
Radiologa
10-15%
5-10%
CISTINA
1-3%
Mujer
Varn
Alcalino
cido
cido
Radioopacos
Radioopacos
Radiotransparentes
Radiolcidos
Aglomerados de cristales
desorganizados, a veces
formando masas continuas
Cristales hexagonales
en prismas o lminas
Morfologa
de los
cristales
Hipercalciuria idioptica
Idioptica
Hiperuricosuria (20%)
Gota (50%)
Idioptica (< 50%)
Hiperuricemias secundarias
Varn = Mujer
Cistinuria
Cristales de fostato Ca
Cristales de estruvita
Cristales de OxCa
Tratamiento
CIDO RICO
Hipercalciuria idioptica:
tiacidas
Hiperoxaluria 1.a: piridoxina
Hiperoxaluria 2.a:
colestiramina
cido propinico
y cido acetohidroxmico
Antibioterapia
En ocasiones ciruga
Alcalinizar la orina
Alopurinol
(si hay hiperuricemia)
Dieta de bajo contenido
proteico
Cristales de cistina
Forzar diuresis
(ingesta hdrica)
Alcalinizar orina
D-penicilamina
(si no hay respuesta)
2ME
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Caso 04
Paciente de 53 aos, hipertenso, sin otros antecedentes patolgicos de inters. A partir del
estudio por su hipertensin, se realiza un estudio con TC abdominal cuyas imgenes resultantes se muestran a continuacin. El paciente
no presenta ninguna sintomatologa. Ante este
hallazgo, seale la opcin ms adecuada a
seguir [Figura 4a]:
1. Remitir al paciente a Urgencias por riesgo de sangrado agudo y realizar una embolizacin selectiva del rin derecho.
2. Solicitar un estudio con renograma con diurtico
para valorar la funcionalidad renal.
3. Realizar una puncin-biopsia de la lesin para
poder diagnosticar al paciente y decidir el tratamiento ms adecuado.
4. Programar una nefrectoma radical tras realizar
un estudio de extensin.
5. Dada la ausencia de sintomatologa, plantear
una conducta expectante.
Figura 4a.
Oncocitoma.
Carcinoma de clulas claras.
Angiomiolipoma.
Pielonefritis xantogranulomatosa.
Quiste renal complicado Bosniak IV.
Este caso clnico procede del Examen MIR 1011 y nos muestra una TC abdominal. Durante
las ltimas convocatorias, la aparicin de
imgenes de TC de abdomen es cada vez
ms frecuente, por lo que debes acostumbrarte a distinguir, al menos, las principales
estructuras. Con respecto al uso del contraste
y sus diferentes fases, recomendamos que revieses el Caso n.o 2 del Captulo de Digestivo.
La imagen nos muestra una masa en el rin derecho. Es posible que, sin contraste,
no acabes de verla con total claridad (imagen superior izquierda), pero con l resulta
mucho ms obvia, ya que observamos tambin la distorsin de la arquitectura renal.
Dicha masa se visualiza con claridad en la
reconstruccin (imagen inferior derecha). El
diagnstico ms probable es el de adenocarcinoma renal o hipernefroma, que es el
tumor slido ms frecuente (representa el
90% de los casos).
2ME
Urologa
En la pgina anterior (Figura 4b), te presentamos el algoritmo que habitualmente se utiliza en el diagnstico de las masas renales.
Normalmente, la primera prueba de imagen
que se solicita es una ecografa. Sin embargo, dado que ha sido descubierto casualmente mediante una TC, queda claro que
se trata de una masa renal slida. Recuerda
que la TC es el mejor mtodo aislado para
evaluar una masa renal.
Con respecto a la segunda pregunta, la respuesta correcta es la 2. Dentro de las variedades histolgicas del hipernefroma, la ms
frecuente es la de clulas claras. En estos casos, es frecuente que exista una delecin en
el cromosoma 3. Existen otros tipos histolgicos (carcinoma papilar, cromfobo, de conductos colectores), pero representan una
rareza, ya que la variante de clulas claras
supone un 70-80% del total (Figura 4c).
Figura 4c. Adenocarcinoma renal de clulas claras. El aspecto de las clulas se debe a la riqueza de
su citoplasma en glucgeno y lpidos.
2ME
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