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Contenido
Introduccin
Objetivos
Proceso de Investigacin
4
5
Herramientas para el
Investigador
Diagrama de Flujo de la
Investigacin
Evaluacin de Riesgo
Recolectar Informacin
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9
-Personas
-Entorno
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12
-Equipo
-Procedimientos
-Organizacin
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14
14
15
15
18
19
20
19
23
26
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29
30
-Comunicacin
-Metas Incompatibles
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32
-Procedimientos
-Administracin del Mantenimiento
33
34
-Diseo
-Administracin de riesgo
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38
40
42
42
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Acciones Correctivas
-Jerarqua de controles
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46
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Conclusiones de la Investigacin
Reporte los Hallazgos
50
51
52
Introduccin
Esta gua ha sido preparada para servir como base al personal
involucrado para realizar investigaciones de incidentes. ICAM es
una metodologa de anlisis sistemtico para una investigacin
adecuada. Permite identificar los factores locales y las fallas dentro
de la organizacin en general y sistemas productivos (por ejemplo
comunicacin, capacitacin, procedimientos de operacin,
objetivos incompatibles, cultura organizacional, equipo, etc.) que
contribuyeron al incidente. Mediante el anlisis de esta
informacin, ICAM permite la identificacin de lo que en realidad
sali mal y hacer recomendaciones sobre lo que se necesita hacer
para prevenir la recurrencia. Est dirigido a la construccin de
defensas con tolerancia de error contra futuros incidentes.
La gua describe el proceso de investigacin e incluye las
herramientas para buscar ms all de los errores y violaciones de
los individuos, examinando los factores contribuyentes que llevaron
a que ocurrieran estos errores o faltas, a fin de identificar las
deficiencias sistemticas de la organizacin que afectan los niveles
de seguridad y, donde sea apropiado, generar acciones preventivas
para evitar la recurrencia de dichos eventos. Cuando un incidente
se clasifica como Grave (refirase a la Tabla de Rangos de
Severidad en las Consecuencias de BHP Billiton HSEC) o ms
que grave, deber realizarse una investigacin completa ICAM.
Objetivos
Los objetivos de la investigacin de incidentes al utilizar este
procedimiento son:
Proceso de Investigacin
El proceso de investigacin del incidente comprende los siguientes
pasos:
Obtener
conclusiones a
partir de los
hallazgos y
desarrollar un
plan de accin
correctivo.
Analizar los
hallazgos
usando ICAM
para saber
cmo y porqu
sucedi.
Informar sobre
los hallazgos
y comunicar
las enseanzas
clave a las
partes
interesadas.
Evaluacin de Riesgo
Conduzca una evaluacin de riesgos para determinar el nivel de
notificacin, de investigacin y de informacin.
Determine el alcance y tipo de investigacin en base a:
La severidad real de las consecuencias.
El riesgo futuro potencial.
La oportunidad de aprender del incidente o cuasi prdida.
Matriz recomendada:
Nivel de riesgo
Investigacin
Insignificante
Bajo
Minicam
Opcional
Moderado
Minicam
Recomendado
Alto
Minicam/ICAM
Recomendado
Extremo
ICAM
Obligatorio
Requerimiento
Bajo
E Raro
Bajo
Bajo
Moderado
Bajo
Bajo
C Posible
Alto
Alto
Alto
Moderado
A Casi seguro
B Muy Probable
D Imposible
2 Menor
Moderado
Moderado
Alto
Alto
Extremo
Alto
Alto
Extremo
Extremo
Extremo
4 Mayor
3. Daos > $1 M
3 Moderado
Mayor
1. Muerte
2. Lesiones
incapacitantes
permanentes
1 Bajo
Probabilidad
1. Tratamiento mdico
2. Lesiones
incapacitantes
1. Lesiones menores
1. Lesiones severas
2. LTI
Moderado
Menor
Bajo
Alto
Extremo
Extremo
Extremo
Extremo
5 Crtico
1. Varias muertes
Crtico
Recolectar Informacin
Antes de intentar reunir informacin, examine el sitio desde una
perspectiva global, tome precauciones para preservar la evidencia e
identifique a todos los testigos. En algunas jurisdicciones, el sitio de
un incidente no debe ser manipulado sin la aprobacin previa de las
autoridades competentes tales como un juez o la polica.
La evidencia fsica es quizs la informacin disponible que genera
menos controversia, pero tambin est sujeta a cambios rpidos o
alteraciones, y por ello debe ser registrada lo antes posible. Trate de
identificar a todas las personas que pudieran poseer informacin
acerca del incidente. Obtenga declaraciones de ellas tan pronto
como sea posible, ya que la memoria humana es perecedera y est
abierta a las influencias externas.
Tome fotografas antes de que cualquier cosa sea movida de lugar,
tanto del rea en general como de los elementos especficos. Ms
tarde, el estudio detallado de stas, podra revelar condiciones u
observaciones que pasaron por alto anteriormente. Haga dibujos de
la escena del incidente con base en las mediciones realizadas, ya
que podran ayudar en el anlisis subsiguiente y podran hacer ms
claros los reportes escritos. El equipo daado o roto, residuos y
muestras de materiales involucrados, pueden ser retirados para un
anlisis detallado por los expertos apropiados. An cuando tome
fotografas, deber tomar nota de la ubicacin de estos elementos
en la escena del incidente.
Durante esta etapa de la investigacin deben recolectarse tantos
hechos relevantes como sea posible, que podran ayudar a
comprender el incidente y los eventos que condujeron a l.
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Personas
Trate de identificar a todas las personas que pudieran poseer
informacin acerca del incidente y obtenga declaraciones de ellas
tan pronto como sea posible.
Entreviste a las personas en forma individual lejos de las
distracciones. De ser posible, entrevstelas en la escena del
incidente, para confirmar toda la informacin en la escena.
Recuerde a los entrevistados que la investigacin se realiza con
fines de seguridad y no para buscar culpables.
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Entorno
Examine la escena del incidente en busca de informacin y para
entender mejor la naturaleza de la tarea que se estaba realizando y
las condiciones en el entorno local.
El entorno fsico y especialmente los cambios repentinos en ese
entorno, son factores que requieren ser identificados. La situacin
en el momento del incidente es muy importante, no cules fueron
las condiciones normales. Por ejemplo, los investigadores del
incidente podran querer saber:
Equipo
Examine el equipo involucrado en el incidente. Presente atencin
especial a la condicin del equipo, cualquier cosa que pudo haber
cambiado o que est fuera de lo normal, por ejemplo, demasiada
presin, modificaciones, reemplazos, distorsiones, fracturas, etc.
Identifique cualquier falla en el diseo, componentes que no
correspondan o etiquetado o marcado confuso. Asegrese de que el
equipo era el apropiado para la tarea que se estaba realizando.
Para buscar posibles causas resultantes del equipo y materiales
empleados, los investigadores debern preguntar:
Hubo una falla en el equipo?
Qu provoc que fallara?
La maquinaria estaba mal diseada?
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Procedimientos
Revise la tarea que se estaba realizando. Examine los procedimientos de trabajo y la programacin de los trabajos para saber si
contribuyeron al incidente. Examine los requerimientos de
disponibilidad, adecuacin, uso y supervisin de los procedimientos
estndares de operacin o instrucciones de trabajo. Aqu deber
explorarse el procedimiento actual de trabajo usado al momento del
incidente. Los miembros del equipo de investigacin del incidente
buscarn las respuestas tales como:
Se utiliz un procedimiento de trabajo seguro?
Se realiz una AST (Anlisis de Seguridad de la Tarea) como
parte de la planificacin antes de la tarea?
Cambiaron las condiciones de modo que el procedimiento
normal se torn inseguro?
Estaban disponibles las herramientas y materiales apropiados?
Se utilizaron?
Los dispositivos de seguridad funcionaban adecuadamente?
Se utiliz un candado cuando se requera?
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Organizacin
La gerencia asume la responsabilidad legal de la seguridad en el
sitio de trabajo y de la fuerza laboral. En la investigacin de un
incidente debe considerarse siempre el papel de los supervisores y
los gerentes. Las respuestas a cualquiera de los tipos de preguntas
anteriores, lgicamente conducen a ms preguntas tales como:
Se comunicaron a todos los empleados las reglas de seguridad y
los empleados las entendieron?
Hay procedimientos por escrito disponibles?
Se aplica todo el rigor necesario para que se cumplan?
Hubo supervisin adecuada?
Se capacit a los trabajadores para hacer el trabajo? Cundo?
Este entrenamiento es todava actualizado y vlido?
Se haban identificado anteriormente los riesgos?
Se haban desarrollado procedimientos para controlar estos
riesgos?
Se corrigieron las condiciones que no eran seguras?
Se llev a cabo el mantenimiento regular del equipo?
Se condujeron inspecciones de seguridad en forma regular?
Cualquier cambio al equipo, entorno, personal o procedimientos.
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Consejos tiles
Tome muchas fotografas de la escena del incidente.
Haga dibujos y esquemas y mida las distancias y dimensiones.
Pregunte por qu 5 veces a fin de resolver cada tema e
identificar todos los factores contribuyentes.
Contine preguntando e investigando en el sitio hasta que est
satisfecho y sienta que cuenta con todos los hechos e informacin
suficiente.
Organizacin de la Informacin
Los datos recolectados durante la investigacin deben ser
correlacionados en una forma lgica y secuencial.
Existen muchas tcnicas de organizacin de datos tales como
Lneas de Tiempo, Cronogramas de eventos y condiciones, Grficas
de Eventos organizados por Tiempo, rboles de Investigacin del
Incidente, que le ayudarn a entender el incidente. La tcnica usada
para determinar la secuencia de eventos deber satisfacer los
siguientes requerimientos:
Proporcionar un marco de referencia para organizar los datos
recolectados.
Ayudar a garantizar que la investigacin siga un curso lgico.
Ayudar en la resolucin de informacin en conflicto y a la
identificacin de datos faltantes.
Proporcionar una vista esquemtica del proceso de investigacin
para informar a la gerencia.
Se muestra un ejemplo de lnea de tiempo o cronograma en la
siguiente pgina.
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16
Distraido
Tom vino
en el almuerzo
Velocidad
15 kph
Luz verde
Llaves en
encendido
El auto
rueda hasta
el cruce
Luz cambia
de mbar
a rojo
Auto
estacionado
en una cuesta
Nio suelta
el freno y la
direccin
Hablando
en celular
Se le
hace tarde
Nio entra
al auto
Choque
de autos
Excediendo
el lmite de
velocidad
Hombre sale
del restaurante
Se pasa
el alto
Incidente
Condicin
Evento
Nio
lesionado
Llega la
polica
Contribucin
Humana
Condiciones
del Trabajo
Condiciones
que producen
errores
Condiciones
que producen
violaciones
Decisiones y
Procesos
Indicar metas
Fijar polticas
Organizar
Administrar
Comunicar
Disear
Construir
Operar
Mantener
Regular
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Violaciones
Errores
Acciones
Individuales
de Equipo
Condiciones
Entorno/Tarea
Factores
Organizacionales
Escape y Rerscate
Control y
Recuperacin
Interina
Proteccin y
Contencin
Conciencia
Deteccin
Defensas
Inexistentes/
Con fallas
Modelo ICAM
Accidente
Incidente
Casi-prdida
Consecuencias
Anlisis Minicam
A partir del anlisis de los hallazgos, pueden clasificarse los hechos
y representarse en el modelo ICAM para su inclusin en el reporte
de investigacin y para informar sobre dichos hallazgos a la
gerencia.
En la primera etapa del anlisis, el objetivo es extraer cada pieza de
informacin sobre los hallazgos de la investigacin o del informe
preliminar del incidente y clasificarlos dentro de alguno de los
siguientes cinco niveles de contribucin. Algunos de los
hallazgos simplemente sern hechos y no sern factores
contribuyentes al incidente o al resultado. Debern hacerse las
Preguntas de Verificacin que se detallan en las pginas siguientes
para garantizar que la informacin ha sido correctamente
clasificada:
Niveles de contribucin:
Hechos no contribuyentes
Defensas inexistentes o con fallas
Acciones individuales o de equipo
Condiciones de la Tarea o del Entorno
Factores organizacionales OFTs
En tanto usted persista con su investigacin del incidente,
preguntando continuamente Por qu? estos vacos se irn
llenado eventualmente. Resista la tentacin de especular sobre
posibles causas en esa etapa, en caso de que lo lleven a formular
conclusiones inapropiadas.
El uso exitoso de la tcnica ICAM depende de que el investigador
descubra las causas subyacentes o races del incidente y las
condiciones que hicieron posible que ocurriera la falla.
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Deteccin
Control y
Regresar a las personas o al equipo a un estado de
Recuperacin seguridad con lesiones o dao mnimos.
interna
Proteccin
y contencin
Escape y
rescate
Descuido
Se refiere a los errores en los que la intencin correcta o plan, se
realiza en forma incorrecta. Usualmente ocurre durante las tareas
bien conocidas y familiares en las que nuestras acciones son casi
automticas.
Lapsos
Se refiere a las fallas al realizar una accin. Por lo general,
involucran fallas en la memoria.
Equivocaciones
Involucra deficiencias o fallas en el proceso de aplicacin de juicio.
San ms sutiles, ms complejas y menos entendidas que los
descuidos y los lapsos y por tanto ms difciles para detectarlas.
Violaciones
Desviaciones deliberadas de las prcticas, procedimientos, normas
o reglas para una operacin segura.
RUTINA (Tomar atajos/implcitamente aceptadas)
EXCEPCIONAL (Circunstancias inusuales)
ACTO de SABOTAJE (Deliberada - intencin de daar)
El diagrama en la siguiente pgina muestra las diversas categoras
usadas para clasificar los errores humanos, que se dividen
inicialmente en acciones intencionadas.
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Actos no seguros
Acciones
intencionales
Acciones no
intencionales
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Violaciones
Equivocaciones
Lapso
Descuido
Tipos bsicos
de errores
Rutina
Optimizado
Excepcional
Basado en reglas
Basado en
conocimientos
Falla de memoria
Perder la ubicacin
Omitir elementos, etc.
Fallas de atencin
Intrusiones, Omisiones
Desorden, etc.
MINI GUA DE INVESTIGACIN ICAM
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Factores comunes
Factores de violacin
Cambios en la rutina
Falta de tiempo
Transferencia negativa
Herramientas y equipo
inadecuados
No se recompensa el
cumplimiento
Malos procedimientos e
instrucciones
Los procedimientos
protegen al sistema y
no al individuo
Incompatibilidad
diseador/usuario
Incompatibilidad
educativa
Peligros no identificados
Ambiente hostil
Falta de personal
Clima de rivalidad
industrial
Problemas familiares
Supervisin inadecuada
Salarios bajos
Mala comunicacin
Mala mezcla de
Desorden y falta de
instrucciones de trabajo limpieza
y por escrito. (Confiarse
del conocimiento
indocumentado)
Injusta administracin de
sanciones
Malos patrones de
turnos y trabajo en
sobretiempo
Cultura de culpables
Condiciones laborales
deficientes
Mal ejemplo de la
supervisin
Mezcla inadecuada
de trabajadores
experimentados y sin
experiencia
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Factores Humanos
Factores de error
Factores comunes
Factores de violacin
Preocupacin,
distraccin
Habilidad insuficiente
Edad y gnero
Fallas de memoria
Habilidad inadecuada
Programas de alta
motricidad
La habilidad sobrepasa
al peligro
Creencias conductuales
(ganancia > riesgos)
Marco de percepcin
La tarea no es familiar
Normas subjetivas
perdonan las violaciones
Sensaciones falsas
Personalidad: inestable,
extrovertida, no cumple
Percepciones falsas
Exceso de confianza
Percepcin de
comportamiento controlado
Falta de imparcialidad
en la comunicacin
Ansiedad en la ejecucin
Moral baja
Conciencia de la
situacin
Presiones de tiempo
Mal humor
Conocimiento
incompleto
Estado de excitacin:
monotona y aburrimiento,
estado emocional
Insatisfaccin con el
trabajo
Conocimiento no
exacto
Rechazo al sistema
Inferencia y
razonamiento
Falsa percepcin de
riesgos
Tensin emocional
y fatiga
Baja autoestima
Patrn de sueo
alterado
Sensacin de impotencia
o desamparo
Propensin al error
25
26
HW
Hardware
TR
Entrenamiento
OR
Organizacin
CO
Comunicacin
IG
Metas Incompatibles
PR
Procedimientos
MM
Administracin de la mantencin
DE
Diseo
RM
Administracin de riesgos
MC
CM
Administracin de contratistas
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Herramientas y Equipo
La calidad, disponibilidad y posicin en el ciclo de vida de las
herramientas, equipo y componentes. Se trata ms de los
materiales seleccionados que del diseo o falta de mantenimiento
del equipo.
Las herramientas y equipo
inadecuado puede ser
causado por:
Inventario pobre o sistema de pedidos deficiente.
Mala calidad debido a la disponibilidad local.
Mal estado del equipo existente.
El equipo no es adecuado para el propsito.
Falta de recursos disponibles para comprar, mantener o
mejorar el equipo.
Robo.
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Entrenamiento
Entregar el conocimiento correcto y las habilidades que son
necesarias a los empleados para que realicen su trabajo en forma
segura. Las fallas pueden comprender falta de entrenamiento o
demasiado entrenamiento, falta de recursos o evaluacin o
incompatibilidad de las habilidades con las tareas.
El entrenamiento inadecuado
puede ser causado por:
Entrenamiento no dirigido a todos los requerimientos de
habilidades para el trabajo.
Proceso de seleccin ineficiente.
Mala planeacin sobre cundo se necesita entrenamiento.
No se evala la efectividad del entrenamiento.
Diferentes estndares de entrenamiento.
Entrenamiento a las personas equivocadas.
Hacer suposiciones sobre los conocimientos o habilidades
de una persona.
El entrenamiento inadecuado
puede llevar a:
Que los empleados no puedan realizar sus trabajos.
Demasiado tiempo invertido en entrenamiento.
Que se requiera demasiada supervisin.
Que se requieran ms personas para el trabajo.
Que las tareas tomen ms tiempo, sean de mala calidad
y se desperdicie el material.
29
Organizacin
Deficiencias en la estructura de la responsabilidad que no son
apropiadas para el trabajo actual. Pueden incluir la coordinacin,
supervisin, comunicacin y retroalimentacin.
La organizacin inadecuada
puede ser causada por:
Departamento y secciones mal definidos.
Falta de claridad en la asignacin de responsabilidad y
delegacin.
Falta definicin de objetivos.
No hay estructura para coordinar diferentes actividades.
Mala planeacin.
Burocracia excesiva.
Re-organizaciones frecuentes.
La organizacin inadecuada
puede llevar a:
Jerarqua multiniveles, lenta respuesta al cambio.
La persona equivocada o nadie asume la responsabilidad.
Recursos usados para necesidades fuera del negocio.
Decisiones retrasadas o diferidas.
Se hace responsable a las personas de sus acciones y decisiones,
pero no se les exige rendir cuentas.
Falta de control o manejo de los eventos.
No se hacen cumplir las reglas y procedimientos.
30
Comunicacin
Fallas para comunicarse cuando el objetivo se conoce pero el
mensaje no llega o llega tarde. Incluye equipo inadecuado y malas
interpretaciones de las partes involucradas. Falla para validar la
recepcin.
La comunicacin inadecuada
puede ser causada por:
Problemas de lenguaje y barreras culturales.
Falta de una lnea de comunicacin clara.
Mala retroalimentacin.
Que no haya un formato estndar de comunicacin.
Falta o exceso de informacin.
Inhabilidad para hacer contacto con la persona correcta.
Destino no receptivo u hostil.
La comunicacin inadecuada
puede llevar a:
Malos entendidos o interpretacin incorrecta.
Hacer las cosas equivocadas, en el momento equivocado o
en el lugar equivocado.
Informacin faltante, las personas que no son informadas,
no reportan.
Las personas desconocen a quien informar.
No saber dnde se encuentra la informacin.
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Metas Incompatibles
La existencia de conflictos entre las metas de produccin,
seguridad, planificacin y econmicos, as como conflictos entre
grupos y presiones de los compaeros y los objetivos personales.
Las metas incompatibles se vuelven un problema cuando la alta
gerencia no proporciona lineamientos sobre las prioridades.
La incompatibilidad de metas
puede ser causada por:
Conflicto entre el trabajo seguro y las prioridades de produccin.
Conflicto entre las prioridades del trabajo y las personales.
Desbalance entre los requerimientos de seguridad y las
restricciones presupuestales.
Tomar atajos en los procedimientos para ganancias personales/
produccin.
Conflicto entre apariencia y funcionalidad en un diseo.
La incompatibilidad de metas
puede llevar a:
Suprimir informacin acerca de los riesgos o lesiones.
Tomar atajos en un procedimiento.
No seguir o no darle importancia a los procedimientos.
Presionar a las personas.
Operar ms cerca que lo normal de los lmites operativos.
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Procedimientos
La existencia de procedimientos precisos y entendibles que sean
conocidos y usados. Se relaciona con la forma en la que los
procedimientos estn escritos, son aprobados, documentados y
controlados.
Los procedimientos inadecuados
pueden ser causados por:
Falta de conocimientos del escritor de los procedimientos.
Falta de retroalimentacin en la prctica.
Mala clasificacin o mtodos de recuperacin de la informacin.
Brechas en el inventario de procedimientos necesarios.
Objetivos no-operativos (polticas/organizacionales)
Falla en tener un sistema de control de revisin.
33
La administracin inadecuada
del mantenimiento puede
llevar a:
Equipo defectuoso o con fallas de funcionamiento.
Mantenimiento en horas de trabajo o no planeado.
Terminacin anticipada de la vida til de los equipos.
Deterioro rpido.
Que el equipo no funcione como debe.
34
Diseo
La forma en la que el equipo est construido para hacer difciles
algunas operaciones o permitir el uso no esperado. Un diseo
pobre requerir esfuerzos adicionales y mantenimiento inusual.
Una capacidad inadecuada de diseo puede conducir a llevar el
equipo fuera de sus lmites. Muchas fallas de diseo son resultado
de la separacin fsica y profesional del diseador y el usuario
final.
El diseo inadecuado
puede ser causado por:
Que no haya una estandarizacin del equipo o del uso.
La no adaptacin a las necesidades y limitaciones humanas.
Mala comunicacin diseador-usuario.
Restricciones de tiempo o financieras.
Que no haya indicacin del estado del sistema por diseo
(encendido/apagado, funcionando o no, etc.).
Datos inadecuados de diseo.
El diseo inadecuado
puede llevar a:
Esfuerzo adicional para hacer el trabajo.
Rendimiento inesperado de herramientas y equipo.
Incapacidad de operar el equipo adecuadamente.
Incapacidad/dificultad para controlar procesos.
Requerimientos largos o repetidos de entrenamiento.
El equipo no se usa o se usa en forma improvisada.
35
Administracin de Riesgo
La aplicacin sistemtica del manejo polticas, procesos y
procedimientos a las tareas de identificacin, anlisis, evaluacin y
evaluacin de riesgos reducindolos al mnimo que sea razonablemente prctico (ALARP), y a la supervisin constante de riesgos en
sistemas hombre-mquina que contengan un potencial para tener
un efecto adverso en las personas, el entorno, el equipo, los bienes
materiales o la comunidad.
La administracin inadecuada
de riesgos puede ser causada por:
Procesos inadecuados de administracin de riesgos o
mal manejo de los mismos.
Metas, objetivos, alcance y lmites de la administracin de
riesgos que no estn claramente determinados.
Anlisis de nivel de riesgo (JSA, QRA, portafolio de
seguridad, etc.) no apropiado para el grado de riesgo
o etapa en el ciclo de vida.
Que el proceso de identificacin de riesgos no es sistemtico,
o no cubre todas las operaciones y equipo.
Que la evaluacin de riesgos realizada sin los conocimientos
y experiencia adecuados.
Seleccin no apropiada o mala implementacin de
las medidas de control de riesgos.
Supervisin inadecuada de la efectividad del
control de riesgos.
36
La administracin inadecuada
de riesgos puede llevar a:
Niveles altos sobre ALARP.
Riesgos y consecuencias no controlados.
Incidentes inesperados y proporcin de accidentes.
Clasificacin de riesgos no apropiada y mala asignacin de
controles de riesgos.
Registro de riesgos incompleto, inadecuado u obsoleto.
Falla en el cumplimiento con normativas/legislacin local.
37
38
39
Administracin de Contratistas
La evaluacin, seleccin y retencin de servicios, equipo, personal
y material contratados para asegurar que los riesgos a las
personas, el ambiente, el equipo o la propiedad se reduzcan a un
nivel ALARP.
La administracin inadecuada
de contratistas puede
ser causada por:
Proceso de administracin de contratistas
inadecuadamente o pobremente manejado.
Falta de consideracin de riesgos asociados con el contrato.
Criterios de seleccin pobremente definidos dando un peso
indebido al costo sobre el desempeo.
Falta de un procedimiento formal de evaluacin de contratistas.
Falta de una definicin clara del alcance de los trabajos.
Que el contrato no define claramente las obligaciones
de HSE, requisitos de desempeo y reportes.
Relaciones de mando, lneas de comunicacin, roles y
responsabilidades que no estn claras.
La falla para identificar/planear los requerimientos de enlace
entre los estndares del contratista y los estndares de la
compaa.
Gestin de HSEC inadecuada o pobremente manejada en
cumplimiento, supervisin y revisin del desempeo.
40
La administracin inadecuada
de contratistas puede llevar a:
Niveles de riesgos sobre ALARP.
Deterioro de la produccin y desempeo de seguridad.
Requerimiento de supervisin adicional.
Niveles de competencia y de personal por debajo
de los estndares.
Diferencias, conflictos o interfaces deficientes entre los
procedimientos y sistemas de trabajo.
Malas relaciones empleado/contratistas, problemas de
relaciones industriales, alta rotacin de personal.
Desbalance entre el cumplimiento del contratista,
produccin y objetivos de HSEC.
Falta de comunicacin de los riesgos, cuasi-prdidas
e incidentes.
41
Conclusiones
La investigacin de incidentes debe ser vista como un proceso de
mejora en la seguridad. Debemos concentrarnos en el diagnstico y
en el control de los factores Organizacionales (OFTs) con la
finalidad de identificar las reas que necesitan mejorarse para la
prevencin de errores, as como las defensas inexistentes o con
fallas, con la finalidad de identificar las reas que deben mejorarse
para encontrar y evitar los errores.
En la siguiente pgina se muestra un ejemplo de Grfico Minicam.
42
43
PR No hay
procedimientos de
trabajo seguros para gra
OR Procedimientos
y prcticas no se
revisan/auditan
TR Falta conocimiento
lineamientos para
carga y descarga
TR Falta de
entrenamiento
JSA y Toma 2
RM Manejo de riesgo
asociado con trabajar
cerca de lneas LTA
Distraccin de
conductor (perros, lapso?)
rea confinada y
dispareja para operador
rea confinada de
operacin de gra
Insensibilidad
al riesgo
Problemas de
acceso al sitio
Operador centrado
en cliente
Cliente solicita
ubicacin de gra
IG motivacin
de enfoque
en cliente
PR Evaluacin
acceso al sitio
inadecuada
Condiciones
Entorno/Tarea
Factores
Organizacionales
Gra operada en
posicin vertical prxima
a lneas elctricas
Gra colocada en
posicin de trabajo
donde puede hacer
contacto con
lneas
Acciones
Individuales/Equipo
Nadie vigila la
proximidad con las lneas
Operador no est
alerta de si la electricidad
hace arco
No se practica
JSA o
Toma Dos
No hay procedimiento
formal para operar
cerca de lneas
elctricas
Defensas
Inexistentes/
con fallas
El operador de la
gra opera la gra en
posicin vertical cerca
de lneas elctricas
y se electrocuta
Incidente
Identificacin de las
Recomendaciones para
Acciones Correctivas
La investigacin debe establecer las recomendaciones de acciones
correctivas para prevenir la recurrencia.
Esto puede lograrse mejor atacando todas las defensas inexistentes
o con fallas y los factores organizacionales identificados mediante
el anlisis ICAM. No todos los factores contribuyentes pueden ser
eliminados completamente, y algunos podrn eliminarse solamente
a un costo muy elevado. El equipo de investigacin debe trabajar
estrechamente con la gerencia en el desarrollo de acciones
correctivas. Las acciones correctivas recomendadas por el equipo
de investigacin deben ser SMARTER:
S
M
A
R
T
E
R
Suficientemente especfica
Medible
Atribuyendo responsabilidades
Razonable
Tiempo Oportuno
Efectiva
Revisada
Jerarqua de Controles
Las recomendaciones debern estar basadas en la jerarqua
de controles.
Definicin
Sustitucin o
Eliminacin
Ingeniera
Separacin
Administracin
EPP
procedimientos, etc.
Uso adecuado del EPP apropiado en donde los
dems controles no son efectivos.
45
46
47
Moderado
Mnimo
Significativo
Definicin
Beneficio potencial
Sustancial
Alto
48
Bajo
NSI
NSI
NSI
NSI
NSI
Moderado
Mnimo
No hay beneficio
significativo (NSB)
Moderado
Moderado
Bajo
21-30 Das
>30 Das
Bajo
Moderado
Moderado
Alto
Alto
11-20 Das
Bajo
Moderado
Alto
Sustancial
Sustancial
5-10 Das
Tiempo de Implementacin
Significativo
Sustancial
Beneficio potencial
Moderado
Alto
Sustancial
Sustancial
Sustancial
<5 Das
Beneficio potencial
Definicin
Sustancial
Alto
Moderado
Bajo
No hay impacto
significativo (NSB)
Ejemplo de Evaluacin
Dos vehculos colisionan en una interseccin de cuatro caminos
protegida por seales de ceder el paso. Ambos conductores resultan
con lesiones menores, pero se evala que existi el riesgo de
consecuencias fatales. En los dos aos anteriores han ocurrido 3
accidentes similares y muchas cuasi-prdidas en esta interseccin.
Se hicieron las siguientes recomendaciones y se evaluaron usando
el proceso de Evaluacin de Impacto y Beneficios Potenciales:
1.Reemplazo de las seales de ceder el paso por seales
PARE/ALTO. Beneficio sustancial que requiere entre 5 y 10 das
para completarse. Por ello es un impacto sustancial y est
justificado.
2.Colocar bolsas de aire en todos los vehculos. Beneficio
significativo que requiere 30 das para completarse. Por ello
tiene un bajo impacto y no se justifica. Deben considerarse otras
medidas de control.
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Conclusiones de la Investigacin
El equipo de investigacin debe tener las suficientes habilidades y
capacitacin para iniciar la investigacin y tambin para darse
cuenta cuando la investigacin est completa. Se proporciona la
siguiente gua:
Revise toda la documentacin para asegurarse de que respaldar
las recomendaciones de acciones correctivas y descarte todos los
asuntos que no son relevantes para la investigacin.
Determine si se requiere informacin o documentacin adicional.
Revise con otros investigadores (externos, autoridades, etc.) los
hallazgos y conclusiones y las acciones correctivas propuestas.
Est listo para responder a cualquier eventual litigio que pueda
presentarse.
Revise los resumes de entrevistas para asegurarse de que se han
cubierto todos los aspectos.
Asegrese de que aquellos individuos que han sido entrevistados
puedan proporcionar respuesta a cualquier aspecto relevante para
el que no se haya proporcionado informacin.
Determine si las recomendaciones de acciones correctivas pueden
hacerse informalmente a travs de un informe o requieren una
presentacin formal (reporte).
Recuerde que las recomendaciones propuestas para las acciones
correctivas deben ser factibles, realistas y remediar claramente las
deficiencias.
Determine si existen elementos que requieran seguimiento, tales
como acciones correctivas que la gerencia haya realizado que
imposibiliten las recomendaciones formales.
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