PROCESO ICAM

Sistema de Gestin SG SCM

Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Reglas Generales de Buena Costumbre

 Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Normas Bsicas de Conductas Frente a una Emergencia

No perder la serenidad, evitar el pnico.
Actuar con rapidez y aplicar la medida correctiva
segn sea el caso.
Dirjase al punto de encuentro mas cercano.
Solicitar ayuda a otras personas.
MIEDO Si las condiciones lo permiten, alejar a las personas
afectadas de la causa del dao.

ANGUSTIA
TALLER METODO ICAM
Sistema de Gestin SG SCM
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Objetivos del Taller

Entender el modelo Reason y el ICAM
Aplicar el ICAM para determinar las causas
fundamentales que originan los incidentes
Reconocer la necesidad de una investigacin
Entender las seis fases de una investigacin
Investigar un incidente y reunir datos
Entrevistar a los protagonistas y los testigos involucrados
Entender los tipos de error humano
Formular recomendaciones para prevenir la recurrencia
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Por qu investigar los incidentes?

Para prevenir que vuelvan a suceder
Para detener mayores daos a personas, medio ambiente y
propiedad
Aprender de nuestros errores
Porque es uno de nuestros valores (un compromiso superior
con la seguridad)

Mejores ICAMs mejor entendimiento de las fallas organizacionales, mejores

acciones preventivas y correctivas Menos lesiones y Cero Fatalidades.
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Tipos de Investigaciones
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Tipos de Investigaciones
Modelo Espina de Pescado

El Diagrama de causa y Efecto (o Espina de Pescado) es una

tcnica grfica ampliamente utilizada, que permite apreciar
con claridad las relaciones entre un tema o problema y las
posibles causas que pueden estar contribuyendo para que l
ocurra.
Construido con la apariencia de una espina de pescado, esta
herramienta fue aplicada por primera vez en 1953, en el
Japn, por el profesor de la Universidad de Tokio, Kaoru
Ishikawa, para sintetizar las opiniones de los ingenieros de una
fbrica, cuando discutan problemas de calidad.
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Tipos de Investigaciones
Modelo rbol de Falla

El anlisis rbol de Falla (FTA Fault Tree Analysis) fue

introducido por primera vez por Bell Laboratories y es uno de
los mtodos mas ampliamente usados en sistemas de
relatividad, mantenimiento y anlisis de seguridad.
Es un proceso deducible utilizado para determinar las varias
combinaciones de fallas de equipo electrnico (hardware),
programas de computacin (software) y errores humanos que
pueden causar eventos indeseables (referidos como eventos
altos) al nivel del sistema.
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Tipos de Investigaciones
Modelo de Causalidad y Perdida

Durante los aos 50 y 60, Frank Bird fue pionero en el

desarrollo de un concepto de lesiones que incluye la
identificacin, los costos y el control del accidente y daos a la
propiedad. Hoy en da, este mtodo an es muy usado en el
anlisis de accidentes.
La teora de la causalidad nos explica los factores y causas de
por qu ocurren accidentes en la industria. Se dividen en pre
contacto, contacto y post contacto, que nos explica la prdida
luego del accidente.
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Tipos de Investigaciones
Modelo 5 por que?

La tcnica de los 5 Porqu es un mtodo basado en realizar

preguntas para explorar las relaciones de causa-efecto que
generan un problema en particular. El objetivo final de los 5
Porqu es determinar la causa raz de un defecto o problema.
Esta tcnica se utiliz por primera vez en Toyota durante la
evolucin de sus metodologas de fabricacin, que luego
culminaran en el Toyota Production System (TPS). Esta tcnica
se usa actualmente en muchos mbitos, y tambin se utiliza
dentro de Six Sigma.
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

De donde nace el modelo de Investigacin ICAM

Modelo ICAM

ICAM es una aplicacin prctica que est muy relacionada con

el modelo de Reason de causa de accidentes, desarrollada por
el psiclogo organizacional de alto prestigio y experto en error
humano, profesor James Reason, mientras se encontraba en la
universidad de Manchester, Inglaterra.
La metodologa ICAM fue desarrollada en Australia y es
ampliamente utilizada en la industria Minera como el principal
mtodo de anlisis en todos los incidentes con consecuencias
significativas o de eventos con riesgo potencial significativo.
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Resumen del Proceso ICAM

1. Acciones Inmediatas Asegurar el lugar / Nombrar
Equipo
2. Planificacin de la Investigacin Reunin de Planificacin

3. Recopilacin de datos PEEPO

4. Organizacin de Datos Cronograma y 5 por qu

5. Anlisis ICAM Tabla ICAM

6. Acciones preventivas y correctivas Recomendaciones

7. Reporte de Hallazgos Reporte

Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Paso 1: Acciones inmediatas

Hay cosas que deben hacerse inmediatamente despus del incidente.
Respuesta de Emergencia
Confirmar que se abordaron los peligros (Jerarqua de Controles)
Asegurar el lugar
Confirmar la seguridad del lugar
NO ALTERAR EL LUGAR DEL INCIDENTE
Identificar e implementar las acciones correctivas inmediatas
Prueba de Alcohol y Drogas
Notificar a la Gerencia
Fotografa, Video, Mediciones, Diagramas, Encuestas, Etc.
Documentar las acciones de respuesta de emergencia para analizarlas
ms adelante.
Completar el Reporte de Incidentes inicial.

Todas las acciones inmediatas deberan llevarse a cabo lo ms pronto

posible.
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Paso 2: Planificacin de la Investigacin

El Gerente o la mas alta autoridad debe determinar:
Los lmites o trminos de referencia
El alcance de la jurisdiccin del Equipo ICAM
Los acuerdos de confidencialidad y requerimientos de
privilegio profesional legal.
El Equipo ICAM debe:
Disponer visitas al Sitio, entrevistas, recoleccin de datos
y recursos para la Investigacin
Establecer procedimientos de control de documentos,
registro y reporte para la evidencia recolectada
Confirmar con el Gerente del area la entrega de los
reportes en base al nivel de gravedad del incidente
 Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Paso 3: Recoleccin de Datos

Recopilar datos relevantes

La recoleccin de datos se
divide en 5 reas:
Personas
Categora de Datos
Entorno
P Personas
Equipos
E Entorno

E Equipos
Procedimientos y
Documentos
P Procedimientos
Organizacin
O Organizacin
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Paso 4: Organizacin de la Informacin

Cronograma y 5 Por qu

Provee un marco de trabajo para organizar la informacin

Nos ayuda a seguir un camino lgico
Ayuda a resolver informacin contradictoria y a identificar la
informacin faltante
Provee una presentacin muy visual de que sucedi
Fcil de usar
Puede manejar incidentes muy complejos o simples
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Cronograma
Paso 1 Identificar el evento o incidente principal.

Paso 2 Retrocediendo en el tiempo, se identifica la secuencia

de eventos previos al incidente, en base a la informacin
recopilada a travs de las entrevistas y las revisiones de la
documentacin.

Paso 3 Avanzar hacia delante en el tiempo a partir del evento

e identificar la secuencia posterior al evento.

Paso 4 Una vez que el Equipo Investigador est conforme con

la Tabla Cronograma, se debe consultar a aquellas personas
directamente involucradas en el incidente.
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Cronograma
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

5 Por Qu
Segn la metodologa de los 5 Por Qu, se realiza una
discusin estructurada para identificar los factores
contribuyentes y las causas subyacentes.

Los eventos o condiciones clave de la Tabla Cronograma son

examinados y se aplica la metodologa de los 5 Por Qu.

El proceso debe basarse en los hechos, tratando de averiguar

qu est causando que este evento o condicin contribuya al
incidente.
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

5 Por Qu
Paso 1 Para cada evento identificado como pre-incidente,
se debe comenzar el proceso de los 5 Por Qu preguntando
Por Qu?.
Paso 2 Colocar una etiqueta al final de cada distribucin
contestando S o N, donde S indica que el tem es un Factor
Contribuyente y N indica un Factor No Contribuyente.
Paso 3 Asegurarse que cada tarjeta lleve un nmero distinto,
para poder volver a construir la Tabla Cronograma y el
proceso de los 5 Por Qu.
Paso 4 Los eventos o condiciones que son supuestos o
que requieren mayor investigacin, deben estar claramente
marcados para que se pueda lograr esta informacin
Proceso Investigacin Metodologa ICAM
5 Por Qu
Coordinador de Produccin le
informa al Contratista del da de
bajada
(26 Mayo 13:00)
Cuadrilla se dirige
al rea de trabajo
(07:15)
El Permiso de Lder completa ART y Permiso de Cuadrilla de
El Lder Contratista anota en la pizarra que
Trabajo es slo identifica que Trabajo es trabajadores pone
la RCV102 requiere limpieza
completado por el RCV102 requiere autorizado por el bloqueos en caja de
(29 Mayo 2009 06:15 hrs)
lder (06:20) aislamiento tcnico (06:30) bloqueos N 1 (07:00)
Permiso de Trabajo Tcnico desconoce
menciona aislamiento para que una persona
RCV102 en Caja de necesita trabajar
Bloqueo 1 debajo del contrapeso
Sealtica en las Descripcin de la
protecciones solo informa tarea se refiere a
que se deben bloquear las Limpieza del rea
correas, no el contrapeso
El Riesgo de trabajar bajo No se incluyen los
el contrapeso no ha sido detalles en ART o
identificado en el inventario PTS
de riesgo del rea SI
SI
Trabajadores
Cuadrilla comienza la El especialista Coordinador mecnico
retiran las Confirma que el Trabajadores
limpieza del rea con tcnico consulta si detiene el trabajo ya que la
protecciones mando RCV102 continan con el
bob cat y trabajador el mando esta carga no est aislada
cercanas a la est aislado trabajo
con pala (08:15) aislado (09:30) (10:30)
escala (08:00)
Trabajadores desconocen el
riesgo de trabajar bajo
contrapeso
Induccin del rea no menciona
que trabajar bajo el contrapeso
era un riesgo SI
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Paso 5: Tabla ICAM Como la construimos?

Revisar los Hallazgos

Identificar las Defensas Ausentes / Fallidas

Identificar las Acciones Individuales / de Equipo

Identificar las Condiciones de Tarea / Entorno

Identificar los Factores Organizacionales

Base Metals
Validar los Elementos con el Incidente
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Como Construir su Tabla ICAM

Usando los datos e informacin del Cronograma y 5 Por qu, los
datos del PEEPO y cualquier otra fuente de informacin que haya
obtenido durante el proceso de Recoleccin de Datos de la Fase del
ICAM:

Identificar todas las Defensas Ausentes / Fallidas TORMENTA

DE IDEAS
Identificar todas las Acciones Individuales / de Equipo
TORMENTA DE IDEAS
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Como Construir su Tabla ICAM

Tome la primera Accin Individual / de Equipo e identifique todas
las Condiciones de Tarea / Entorno que pudieran haber creado o
influenciado en la accin Individual / de Equipo - CONSTRUIR
Tome la siguiente Accin Individual / de Equipo y repita el
proceso de mas arriba hasta que haya identificado todas las
Condiciones de Tarea / Entorno - CONSTRUIR
Tome la primera Condicin de Tarea / Entorno e identifique todos
los Factores Organizacionales asociados con la creacin de la
Condicin de Tarea / Entorno - CONSTRUIR
Tome la segunda Condicin de Tarea / Entorno y repita el
proceso de mas arriba hasta que haya identificado todos los
Factores Organizacionales - CONSTRUIR
Procesos en la investigacin
Metodologa ICAM
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Anlisis ICAM: Modelo de Reason

 Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Defensas Ausentes / Fallidas

Estos factores resultan de defensas inadecuadas o ausentes
que fracasaron en la deteccin y proteccin de fallas tcnicas
y humanas.
Son las medidas que no previnieron la ocurrencia del incidente
o mitigaron/redujeron sus consecuencias.
/
tes
u sen
A s
s as a
efen Fallid
D
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Defensas Ausentes / Fallidas

Podran ser las cosas de ltimo
minuto

Conciencia

Deteccin

Control y Recuperacin provisional

Proteccin y contencin

Escape y Rescate

No son acciones
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Defensas Ausentes / Fallidas

Pregunta de comprobacin: La Defensa Ausente / Fallida
describe los equipos, procesos de trabajo, medidas de control,
sistema de deteccin, procedimiento o atributo que normalmente
previene este incidente o limita las consecuencias?

Qu cosa podra haberse implementado para evitar este

incidente
(o minimizar las consecuencias), pero no exista?

Qu cosa se haba implementado para evitar este incidente

(o minimizar las consecuencias), pero no logro evitarlo?
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Defensas Ausentes / Fallidas

Todas las defensas son diseadas para servir como una o ms de
las siguientes funciones:

Crear entendimiento y conciencia de los peligros locales,

Dar clara gua sobre como operar de manera segura,

Proveer alarmas y advertencias cuando el peligro es inminente,
Restaurar el sistema a un estado seguro en una situacin fuera de
lo comn,
Interponer barreras de seguridad entre los peligros y las
potenciales prdidas,
Contener y eliminar los peligros que deberan escapar a esta
barrera,
Proveer los medios de escape y rescate si la contencin
de los peligros falla.
Objetivo de la defensa Defensa ausente o fallida
Conciencia y La capacitacin de induccin est incompleta, porque no menciona el riesgo de explosin
entendimiento en el 3er polvorn del Sitio.
El tablero de comunicacin no tiene ninguna informacin sobre los cambios en la ruta del
rajo.
Gua El procedimiento no mencion los riesgos especficos involucrados en esta actividad.
El manual operacional no incluye el valor mximo de torque.

Alarmas y advertencias Las seales de trnsito en la interseccin estaban sucias debido al polvo en el rajo.
El semforo de la entrada del portal subterrneo estaba apagado.
Los detectores de gas no reconocieron la presencia de monxido de carbono .

Restaurar Interruptor de seguridad no funcion.

Los Sistemas de Detencin de Emergencia no funcionaron.
Interponer La proteccin auditiva (EPP) no puede resistir un ruido mayor a 90 dB.
La barricada no era visible para el operador del camin de extraccin.
La altura de la berma era menor que el requerimiento especfico mencionado en el
estndar para contener al camin de extraccin.
Contener y eliminar Los Kits de Respuesta de Derrames no lograron contener el derrame de diesel.
No haban extintores de incendios .
Escape y Rescate El acceso/salida seguro estaba bloqueado.
La ambulancia no estaba disponible al momento del incidente.
 Acciones Individuales / de Equipo
Estos son los errores o violaciones que condujeron directamente al
incidente
Estn tpicamente relacionados con personas que tienen contacto
directo con el equipo o material
Siempre estn comprometidas activamente (alguien hizo o no hizo
algo) y tienen directa relacin con el incidente
/
ua les
d ivid
In
nes
ccio o
A uip
Eq
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Acciones Individuales / de Equipo

Pregunta de comprobacin Indica la accin individual /
equipo un error o violacin de un estndar o procedimiento que
condujo al incidente?

Estas deben ser acciones. Alguien hizo (o no hizo) algo.

Debe tratarse de un error o de una violacin de un
procedimiento o prctica.
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Defensas Ausentes / Fallidas

Podran ser las cosas de ltimo minuto

Conciencia

Deteccin

Control y Recuperacin provisional

Proteccin y contencin

Escape y Rescate

No son acciones
 Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Acciones Individuales / de Equipo

Deben ser acciones

Fijarse en el verbo

Asegurar que es un verbo fuerte

ua les
/ Debe ser una no conformidad (violaciones / errores)
d ivid
In
nes
cio o
c
A uip
Eq
Alguien hizo algo que no debi hacer

Alguien NO hizo algo que debi hacer

 Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Error Humano y Violacin

Tipos de Errores Bsicos
Atencin a fallas, Acciones no
Desliz omisiones, instrucciones, intencionales
etc.
Acciones No
Intencionales Olvido de que hacer.
Fallas de la memoria,
Lapsus prdida del lugar, omisin
de items, etc.
Reglas no conocidas
Error o falta de
Basado en la Reglas planificacin.
Equivocacin
Basado en el conocimiento
Brecha deliberada de
Acciones una regla de
Intencionales seguridad local o
Actos de rutina excepcional Acto de Sabotaje.
Violaciones o Sabotaje
 Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Condiciones de Tarea / Entorno

Son los factores que existan inmediatamente antes o a la hora
del incidente que influenciaron en l (en el incidente).
Son las circunstancias bajo las cuales el error y/o violacin
tuvo lugar y se relaciona con las exigencias de la tarea, el
entorno de trabajo, la capacidad individual y factores
rno
/ humanos
to
e En
es d
icion area
C on d T
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Condiciones de Tarea / Entorno

Pregunta de comprobacin: Describe la condicin de la tarea /
entorno algo sobre las demandas de la tarea, entorno de
trabajo, capacidades individuales o factores humanos que
promovieron los errores y / o violaciones o menoscabaron la
efectividad del sistema de defensas?
 Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Condiciones de Tarea / Entorno

Alientan errores o violaciones
Promueven errores o violaciones
Podra ser un factor humano

to rno
/ Podra ser un factor del lugar de trabajo
e En
es d
on d
icion area
T Podra ser una complejidad innecesaria para una tarea
C

Presin de trabajo
Tareas diseadas pobremente
Tolerancia de violaciones
Ejemplos de mala supervisin
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Factores Organizacionales
Son los Factores Organizacionales subyacentes que originaron el
incidente
Podran estar inactivos o no detectados
Sus efectos solo se notan cuando entran en combinacin con las
condiciones locales y errores y/o violaciones.
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Factores Organizacionales
Pregunta de comprobacin: este factor organizacional
identifica una falta de conformidad con un Estndares de
Gestin HSEC que resulto en que no se abordaron Condicin
de la tarea / entorno o Acciones individuales / equipo o
Defensas ausentes / fallidas?

En qu nos equivocamos como Organizacin?

Dnde fallaron nuestros sistemas?
Cmo fue que dispusimos de un entorno de trabajo o de
tarea que foment los errores?
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Factores Organizacionales
Una falla en el sistema, no una accin

Dnde nos equivocamos, como organizacin?

Cul fue la no conformidad con el requerimiento de

desempeo del Estndar de gestin HSEC?

Establecen o crean las Condiciones de Tarea / Entorno

Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Factores Organizacionales
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Acciones preventivas y correctivas

Abordar todas las defensas ausentes / fallidas y los factores
organizacionales
El equipo de investigacin recomendar a la gerencia las
acciones preventivas y correctivas
No trate de salvar el mundo
Tenga como objetivo un mximo de 6-8 recomendaciones
Asegure que las acciones sigan directrices de SMART
S Acciones especficas
M Resultados Medibles
A Alcanzables y que alguien se responsabilice
R Relevantes para factores y causas contribuyentes
T Implementacin
Slide 46
a tiempo
Proceso Investigacin Metodologa ICAM

Jerarqua de Control
 Proceso Investigacin Metodologa ICAM

En conclusin
ICAM es un proceso para investigar incidentes
El modelo ICAM puede ser usado para ayudarle a crear un
entorno de trabajo donde es posible trabajar de manera
segura
ICAM no es complicado
Mejores ICAMs mejor entendimiento de las fallas
Despus de este taller, usted no est autorizado para facilitar
organizacionales,unmejores
ICAM acciones preventivas y correctivas
Menos lesiones y Cero Fatalidades.
Cualquiera puede participar en un ICAM, pero este debe ser
facilitado por alguien que ha hecho el curso ICAM de dos
das.
Minera de Clase Mundial

Personas Cuidando Personas