Investigación de

incidentes y accidentes
Metodología ICAM
1
JORGE EMERSON JIMÉNEZ BAEZA
SEPTIEMBRE 2019
Algunas Recomendaciones

Participación:
✓ Todas las preguntas son válidas.
✓ Idea: Máxima Participación
✓ Respeto por las opiniones y argumentos diferentes 2
✓ Comenzamos y terminamos a la hora
✓ Expectativas?
Objetivos
1. Conocer herramientas prácticas y técnicas que permitan realizar una
investigación de incidentes mediante un enfoque sistémico, a través de
metodología ICAM , que permita identificar las causas y generar acciones
tendientes a mejorar los factores organizacionales que influyen en la ocurrencia y
repetición de este tipo de eventos en las organizaciones.

2. Conocer las claves de éxito para lograr generar aprendizaje en la

organización a través de un proceso de investigación.

3. Comprender el rol del líder, experto técnico metodológico, y distintos

actores que participan en un proceso de investigación.

4. Conocer experiencias de distintas operaciones mineras, a través

de ejemplos reales de incidentes de alto impacto.

5. Dar a conocer como el proceso de investigación de incidentes, se conecta con

3
la estrategia de SSO de una organización y como estas
investigaciones deben desafiar el proceso, para su mejora continua. Clave para
quienes lideran estos procesos.
 Contenidos
Ítem Principal Detalle
I. Introducción: El valor de la seguridad
laboral y la Investigación de incidentes

II. Metodología del Proceso de

Investigación: Herramientas y
ejercicios prácticos que permitan
reforzar los 7 pasos de la investigación.

III. Ejercicios Prácticos: Revisión de

accidentes de alto impacto en la
industria

IV. Acciones Claves Post Investigación:

Claves para lograr aprendizaje 4
mediante un proceso de investigación.
I. Introducción a la
Investigación de Incidentes
y Accidentes

5
Contexto y Propósito
Propósito
−Provee un proceso para identificar lo que condujo al evento a fin de que las acciones
correctivas y preventivas puedan ser implementadas para prevenir la recurrencia de
un incidente.

Peligro

Contexto
Modelo Reason, desarrollado por el psicólogo y experto en error humano, Profesor 6
James Reason.
Contexto
Los Accidentes y el Error Humano
Un estudio del Bureau of Mines de Estados Unidos encontró que más
del 85% de todos los accidentes podían atribuirse a errores humanos
(Rushworth, Talbot et al 1999).

En Australia, dos de cada tres accidentes estaban relacionados con

errores humanos (Williamson and Feyer, 2000).

En la industria aeronáutica los estudios indican que entre el 70% y

80% de los accidentes de aviación pueden ser atribuídos, como
mínimo en forma parcial o total, al error humano (Shappell &
Wiegmann, 1996).

Según James Reason el factor humano incide en más del 90% de 7

los accidentes industriales (L. Reason, Human Error, 1990)
Contexto
Los Accidentes y el Error Humano

El RIESGO es un
PELIGRO que está
permanente
acechándonos,
esperándonos a
que cometamos
un error o
descuido para
transformarse en
un ACCIDENTE.
8
Contexto

Los seres humanos

¿Nos
equivocamos?

Desconocimiento
Transgresiones
Violaciones deliberadas
Sabotaje

✓ Los errores no pueden ser erradicados o eliminados .. “errar es de

humanos”
✓ Equivocarse es parte de nuestro proceso de aprendizaje
9
✓ El error debe ser anticipado
✓ Los sistemas productivos debe estar ‘preparados para errores’
✓ No deben confiarse 100% al desempeño humano
Por que investigar los Incidentes ?
Valores
✓ Es un deber ético – Moral

Legales
✓ Requerimiento de autoridades. (Ejemplo Ley 16744, DS 76)
✓ Mejorar la capacidad de la empresa en proporcionar un entorno de trabajo sano y seguro

Económicos/Eficiencia Productiva
✓ Reputacional
✓ Es Económicamente un Buen Negocio, Ayuda a prevenir la ocurrencia de accidentes con
pérdidas y a mejorar la capacidad de prevenir errores y fallas (anticipación).

Los cálculos más recientes de la OIT estiman que hay más de 2,3 millones de
fallecimientos anuales relacionados con el trabajo, más de 6.301 al día.
Los costos directos e indirectos de los accidentes en el trabajo y las enfermedades profesionales,
que la OIT estima ascienden a 2,8 billones (millones de millones) de dólares. 10
Muertes Promedio al Año en el Mundo
MUERTES Pandemia:
2500000 Enfermedad epidémica que se
2.300.000
extiende a muchos países o
que ataca a casi todos los
2000000 individuos de una localidad o
región

1500000
1.113.297
950.000
1000000

VIH Ebola
500000
Gripe
Peste negra
H1N1
20.000
0
ACCIDENTES PANDEMIAS GUERRAS DESASTRES
NATURALES
11
Los accidentes del trabajo, representan el 52% de las causas de
muertes masivas al año.
Y en la Industria Minera?

ICMM member fatalities in 2016

12

10

8
Fatalities

Company

12
Nuestra Reputación

13
Nuestra Reputación

14
Nuestra Reputación

15
Nuestra Reputación

16
Nuestra Reputación

17
Nuestra Reputación

18
Nuestra Reputación

19
Fundamento Legal
Ley 29.783- MINISTERIO DEL TRABAJO

Define accidente Laboral y Enfermedad

Profesional

DS 132; EN SEGURIDAD MINERA

Es obligación de la Empresa Minera investigar todos

los accidentes con lesiones o muerte a los
trabajadores, analizar sus causas e implementar las
acciones correctivas para evitar su repetición.

20
Relación del proceso de investigación
de Incidentes, con el negocio y los
modelos de SSO.
Modelo Estratégico SSO Herramientas Modelo Estratégico SSO

Cambio Estándare
Estándares
Cultural s Control
Salud en El
Fatalidade
Trabajo
s
Entornos de
Trabajo

Eliminar la Repetición de Eventos

Seguridad
Liderazgo Cambio Cultural Conductu
al

Entornos de Trabajo
Aprendizaj
e

Eliminar la Repetición de
Eventos/Mejoramiento

21

Nota: Estrategias SSO de Codelco y AMSA

Principales debilidades en un proceso de
Gestión de Incidentes
1 2 3 3.1
Incidente de Alto Reporte Flash Investigación ICAM Elaboración y difusión
Potencial (IAP) - de aprendizajes
-

4
IAP
Ciclo de Implementación
de acciones
Gestión correctivas
Aplicabilidad de
Verificación y control Guía de
del desempeño de las Reconocimientos y
acciones y controles 5 Gestión por
implementados Consecuencias

22
Proceso de investigación como desafío al
modelo estratégico SSO, para su mejora
continua

23
Proceso de investigación como desafío al
modelo estratégico SSO, para su mejora
continua

24
Proceso de investigación como desafío al
modelo estratégico SSO, para su mejora
continua

25
Proceso de investigación como desafío al
modelo estratégico SSO, para su mejora
continua
• Este trabajador, está cumpliendo con el
uso de los elementos de protección
personal.
• Tiene un sistema de doble cuña para
evitar la caída de Roca.

Que Fallo?
Estándare
Estándares
s Control
Salud en El
Fatalidade
Trabajo
s

Seguridad
Liderazgo Conductu
al

Aprendizaj 26
e
Proceso de investigación como desafío al modelo
estratégico SSO, para su mejora continua
• Estos trabajadores, está cumpliendo
con el uso de los elementos de
protección personal.

• El Equipo esta autorizado y

aprobado

Que Fallo?

27
Proceso de investigación como desafío al modelo
estratégico SSO, para su mejora continua

Accidente Grave Accidente Fatal

Estándar
es Estándare
Control s Salud en
Fatalidad El Trabajo
es

Segurida
Liderazgo
d
Conductu
28
al

Aprendizaj
e
Que Fallo?
Proceso de investigación como desafío al proceso, para su
mejora continua
Como Mejoro el Modelo Estratégico

1. Riesgos de Fatalidad: Incorporación en estándar de control de fatalidades

(requisitos a los equipos), Parachoques Extendido

29
En resumen….

Un proceso de Gestión de Incidentes, para que sea exitoso:

1. Debe ser parte
de la estrategia SSO
2. Monitorear calidad de las investigaciones y definir KPIs respecto
a implementación de acciones, efectividad, repetición de eventos.
3. Ser elemento clave del mejoramiento continuo de un modelo
estratégico SSO.
4. Generar aprendizaje y evitar la repetición de Incidentes.
5. Proceso Sistemático, Riguroso y Creíble.
6. Deben desafiar la efectividad de las herramientas de control de
riesgos definidas en las estrategias SSO de las compañías.

30
Definiciones, conceptos y terminología.

Accidente: Evento no deseado que origina una fatalidad, enfermedad

profesional, lesión, daño al medio ambiente, daño o otra pérdida.

Incidente: Un evento que origina un accidente o tiene el potencial de originar un

accidente. Un incidente en el cual no se origina una lesión, enfermedad, daño u
otra pérdida es clasificada también como un cuasi-pérdida. Los incidentes
consideran las cuasi pérdidas.

Acción Inmediata Acción tomada para eliminar una no conformidad.

Solucionar el problema.

Acción Correctiva Acción tomada para eliminar la causa de una no

conformidad detectada.

Acción Preventiva Acción para eliminar la causa de una no conformidad

potencial. Transversalidad-Factores Organizacionales 31

Otros Relevantes?
II. Metodología del
Proceso de Investigación

32
los 7 pasos de una investigación
Que buscamos?... En simples palabras:
Pregunta Respuesta esperada
¿Qué pasó? • Descripción del incidente.
¿Por qué Pasó? • Identificación clara de los hechos que no
debieron suceder.
• Identificación clara respecto a que falló en las
herramientas de control de riesgos definidas
en nuestro modelo estratégico SSO.
• Causas: Humanas y materiales, del entorno y
Organizacionales (ordenadas en un diagrama
en base al modelo de Reason).
¿Qué vamos a hacer para • Acciones preventivas y correctivas.
evitar la repetición? • Gestión de hallazgos.
• Recomendaciones al dueño de los riesgos.
• Aprendizaje Organizacional 33
los 7 pasos de una investigación
Paso 1: Acciones Inmediatas
Paso 2: Planificación de la
investigación
Paso 3: Recopilación de datos
Paso 4: Organización de
datos
Paso 5: Análisis causal
Paso 6: Definición de
acciones
Paso 7: Reporte de hallazgos
y recomendaciones
•Respuesta a emergencia y aseguramiento del lugar (faena afectada)
•Designación del equipo investigador
•Corrección de la causa inmediata (control crítico ausente o fallido)
•Definir alcances o límites de la investigación
•Definir Planificación, Carta Gantt, Sala de investigación y control documental
•Recursos; Dedicación Exclusiva, Peritajes externos, entre otros.
•Hitos de entrega intermedia y final
•PEEPO
•Definir metodología de recopilación de los datos necesarios para PEEPO
Identificar el evento principal, retroceder en el tiempo (secuencia), avanzar hacia
adelante y validar con el personal directamente involucrado
Cronograma de eventos y 5 por qué. Concepto Wai-Wad
•Diagrama ICAM: factores organizacionales, Condiciones del entorno/Tarea,
Acciones individuales/de equipo, Barreras Ausentes –Fallidas (Controles críticos)
•Definir acciones a los Factores Organizacionales y a las Barreras Ausentes / Fallidas
•SMART
•Jerarquía de Control
•Mejoramiento de las herramientas del modelo estratégico SSO
34
•Todas aquellas desviaciones que no son causa del evento y que pueden generar
otro accidente o pérdidas.
•Informe «Formal»
•Recomendación al dueño del riesgo de fatalidad de revisar el BOW TIE
Paso 1: Acciones inmediatas
Respuesta a emergencia y aseguramiento del lugar

Después de un incidente, el responsable de emergencia,

debe:

✓ Activar el plan que tiene la faena para responder ante la

emergencias
✓ Implementar las acciones que se necesitan en el lugar de forma
inmediata para prevenir la intensificación del incidente o para
prevenir la ocurrencia de nuevos incidentes.
✓ Preservar el lugar del incidente de una manera que esté acorde
con su responsabilidad, para retener información valiosa para la
investigación del incidente.
✓ Realizar una evaluación preliminar del nivel del incidente. (Fatal,
grave, alto potencial, accidente, cuasi).
✓ Hacer pruebas por abuso de alcohol / drogas, según corresponda.
✓ Tomar / obtener fotos / video del escenario antes de que se hagan Ejercicio
cambios.
Práctico 1
✓ Asegurar que la evidencia sea preservada.
✓ Identificar a todas las personas que podrían tener información
acerca del incidente y realizar entrevistas lo antes posible. 35
✓ Hacer las notificaciones iniciales, si el evento lo amerita:
comunicaciones, autoridades internas y externas.
 Paso 1: Acciones inmediatas
Equipo investigador
Conformación:

✓ Dependiendo de la potencialidad/gravedad la comisión debe ser constituida por un ejecutivo.

Si es grave, esta comisión debe ser nombrada por el más alto cargo de la organización donde
ocurre el accidente
✓ Los integrantes de la comisión no deben tener relación directa con el incidente ni área
involucrada.
✓ La comisión debe contener, a lo menos, los siguientes roles: Presidente comisión,
representante Comité Paritario (opcional), Experto en el riesgo de fatalidad involucrado
(eléctrico, mecánico, geotécnico, etc.), Experto Técnico de la metodología de Investigación,
otros profesionales necesarios en caso de peritajes. El equipo de investigación (comisión)
deberá definir , al menos, quien será responsable del control documental, secretario (actas y
carta gantt) y el equipo entrevistador.
✓ El presidente de la comisión, será el único que se comunicará con el cliente de la investigación
y en su primera notificación debe ratificar a los integrantes de la comisión, roles y
carta gantt asociada.

36
 Paso 2: Planificación de la investigación
Se debe proceder con las siguientes acciones:
Información General por parte de la Gerencia/área donde ocurre el evento
Solicitar a la gerencia de línea (donde ocurrió el incidente), presentar una información general del
incidente al equipo de investigación, que considere como mínimo:
✓ El contexto del incidente
✓ Información general de las operaciones
✓ Detalles del evento del incidente, la secuencia y los hechos (preliminar y asociado a la tarea)

Autorización para ingresar al Sitio y visita al lugar del incidente

Se debe solicitar autorización para ingresar al lugar del incidente, para asegurar que:
✓ El lugar esté seguro y cumpla condiciones (iluminación, ventilación, etc.)
✓ La evidencia no sea alterada
✓ Comprender plenamente el contexto del incidente

Realizar etapa formal de planificación donde: Ejercicio

✓ Se establezca el lugar de investigación y los recursos Práctico 2
✓ Se definan los alcances o límites de la investigación
✓ Se elabore el plan de acción (Carta Gantt) de la investigación
✓ Se defina el apoyo de peritos (incendios, fallas mecánicas - estructurales, 37
eléctricos, etc.)
✓ Hitos de entrega intermedia y final
 Paso 2: Planificación de la investigación
Carta Gantt
Elaboración de un plan de acción, a través de Carta Gantt, implica desarrollar las acciones y
asignar las tareas, la programación y los requerimientos, tales como:

✓ Inspección en faena
✓ Recopilación de datos – personas, ambiente, equipos, procedimientos, documentos y
organización
✓ Proceso de investigación y análisis
✓ Procesos de comunicación (presentaciones, clientes)
✓ Redacción de informes
✓ Identificación de acciones preventivas y correctivas
✓ Revisión por parte de la gerencia - cliente

38
Paso 3: Recopilación de datos
Metodología de recopilación de los datos para PEEPO
Categoría Método de recopilación
P Personas Entrevistas
Testigos, Personas relevante Formulario escrito de
involucrada testigo
Observación
E Entorno Observación / Revisión
Clima, Lugar de Trabajo, Inspección / Fotografía
Escena del incidente Reconstrucción
E Equipos Inspección
Vehículos , planta, Prueba
herramientas Operación
infraestructura , entre otros. Peritaje
P Procedimientos y documentos: Revisión / Comparación
Mapas, gráficos, documentos,
✓ Tome Fotografías informes, procedimientos,
✓ Haga Dibujos y fotografías, entre otros
bosquejos documentos.
✓ Entreviste a testigos O Organización Revisión / Comparación 39
Sistema de Gestión/Modelo
estratégico SSO
 Paso 3: Recopilación de datos:
Personas - entrevistas

Aspectos Qué buscar

Médicos Registros de historial médico, enfermedad o incapacidad. Se cumple
con los estándares definidos? Evaluación Inmediata
Turno Hojas de registros de horas, turnos y ciclos de trabajo
Historial Historial de accidentes anteriores
Aspectos Físicos y Evaluación de la personalidad, actitud de seguridad, motivación,
sicológicos conflicto, stress, influencias externas, ej. presiones sociales y
domésticas
Evaluación del estado físico y mental previo al incidente incluyendo
fatiga, somnolencia.
Competencias Evaluación de entrenamiento, experiencia y competencia para la tarea
Todos los involucrados
Estado de Alerta Comunicación/conocimiento de los riesgos de la tarea

✓ Identificar a todas las personas que están involucradas y obtener toda la información que
tiene cada uno de ellos.
✓ Obtener su información en forma independiente de los demás involucrados. (a menos que 40
sea necesario realizar careos)
✓ Realizar las preguntas de los 5 “Por qué” insistentemente.
✓ Obtener documentación de respaldo.
 Paso 3: Recopilación de datos:
Personas - entrevistas
Al llevar acabo las entrevistas se debe:
✓ Identificar Testigos Claves
✓ Definir Tipo de Testigos
✓ Priorizar con quién hablar primero
✓ Entrevistar Individualmente
✓ Permitir a los Testigos llevar la conversación
Testigo de Pre-Contacto :Testigo
que vio o tiene información sobre
los evento ocurridos previo al
incidente.
Testigo de Contacto : Testigo que
vio justo el momento del incidente.
Testigo de Post-Contacto : Testigos
que llegaron y tienen información
sobre los eventos que ocurrieron
posterior al incidente.

Las entrevistas se deberían

hacer lo más pronto posible
para prevenir prejuicios 41
Paso 3: Recopilación de datos:
Personas - entrevistas
Comenzando la Entrevista
✓ Presentarse al entrevistado
✓ Establecer una relación de confianza
✓ Describir su rol en la investigación
✓ Describir el propósito de la entrevista
✓ Preguntar si le permite tomar notas
durante la entrevista
Terminando la Entrevista
✓ De las Gracias al testigo por su tiempo
y cooperación
✓ Siempre terminar la entrevista con
una nota positiva
✓ Mantenga un contacto permanente.
Entregue sus datos por si el testigo
recuerda algo más para que lo puedan
ubicar.
✓ Preparación
La preparación es esencial para el
éxito de la entrevista.
Evaluación de Testigos
Priorizar el orden de las entrevistas
de los testigos de acuerdo a la
disponibilidad o relación con la
ocurrencia.
✓ Lugar/escenario
Asegurar que se entreviste a los
testigos en un lugar privado sin
distracciones, si es posible en el lugar
del evento.
✓ Registro de la Entrevista
El registro del testimonio del testigo
debe reflejar toda la información
obtenida de manera exacta y 42
completa.
 Paso 3: Recopilación de datos:
Personas - entrevistas
¿Qué pasó cuando…..?
¿Qué me puede decir de
…….?
Escuchar activamente
Déjeme asegurar que
entendí bien…….
Éstas son preguntas diseñadas
para limitar las respuestas
disponibles al entrevistado.
Estas preguntas son mejores
para hacer seguimiento de una
respuesta a una pregunta
abierta y normalmente puede
responder a ellas con una sola
palabra o una respuesta corta.
¿Podría decirme,
lo que puede
recordar del
incidente?
Recuerdo libre
✓ Contacto visual
✓ Inclinarse hacia delante
Preguntas abiertas
✓ Inclinar la cabeza
✓ No interrumpir
✓ Demostrar interés
✓ Expresión de la cara
✓ Retroalimentación
Parafrasear verbal (Ej., “Ya veo”,
“Está bien”, etc.)
Preguntas cerradas
Para aclarar
Preguntas dirigidas información
43
Terminar siempre¡¡
Solicitando sugerencias sobre cómo evitar una
recurrencia.
Paso 3: Recopilación de datos:
Equipos

Aspectos Qué buscar

Diseño El diseño debe ser adecuado a los requisitos operacionales y las
condiciones de uso.
Construcción Equipo conforme a las especificaciones y el diseño
Inspecciones y Inspecciones y pruebas al día, certificación cuando se requiera,
Pruebas inspecciones al inicio o recepción, de pre uso, periódicas
Mantenimiento Programa de mantenimiento de acuerdo a los requisitos del fabricante,
mantenimiento al día
Modificaciones Cualquier modificación debe ser autorizada, previa evaluación. Las
modificaciones no deben afectar negativamente a la seguridad o
confiabilidad del equipo
Daños En los componentes o equipos debido a quemaduras, torsiones,
fracturas, marcas de golpes
Fallas Por sobre carga, tensión excesiva.
Ajustes Ajuste, montaje inapropiado, defectos de fabricación, templado,
tratamiento térmico incompleto, inadecuado. Deficiencias de 44
Lubricación o tratamiento superficial.
Sustancias químicas Tome muestras de derrames, observe productos químicos, neblinas,
vapores o otras sustancias presentes en el área.
Paso 3: Recopilación de datos:
Entorno

Aspectos Qué buscar

Iluminación Demasiada o poca luz que fue de influencia negativa para la visión
Clima Evaluar el clima, neblina, escarcha, granizo, hielo, llovizna,
aguanieve, nieve, viento excesivo/ventoleras, temperaturas extremas de
calor, frío, y humedad que pueden ser de influencia negativa en el
-
desempeño de las personas o equipos
Contaminantes Considerar si había algún contaminante presente, ej. dióxido de carbono,
monóxido de carbono, sustancias químicas, polvo, objetos extraños
desechos, material particulado, gases, impurezas, neblina, smog, humo,
materiales, o vapores tóxicos
Ruido Había ruido excesivo? ¿Interfería con la comunicación
Vibración Evaluación de vibración en el área/equipo
Se cumple con los estándares definidos? Evaluación Inmediata
Lugar de Condiciones de los lugares de trabajo en las cuales operan el personal
trabajo que podrían tener una influencia negativa en el desempeño.
Estas incluyen las superficies con orificios, pendientes, rocosas,
irregulares, con surcos, resbalosas, pronunciadas . 45
Se cumple con los estándares definidos? Evaluación Inmediata
Paso 3: Recopilación de datos:
Procedimientos/Organización

Aspectos Qué buscar

Procedimientos Analice los procedimientos utilizados para el trabajo, disponibilidad,
contenido del procedimiento se ajusta a la tarea, detallan correctamente
el trabajo a realizar, establecen criterios de operación en forma clara,
contenidos claros, lenguajes entendible por el operador, procedimientos
actualizados, controlados y aprobados
Cultura de la Políticas de la empresa, planificación de los trabajos, entrega de buenos
Organización equipos y herramientas, presiones comerciales u operacionales,
estructura organizacional, sistema de administración de las personas
Programa de Sistema de entrenamiento estructurado, para la entrega de las
Capacitación habilidades técnicas y los conocimientos de seguridad necesarios.
Medición de la efectividad de los programas.

Mecanismos de Sistemas de permisos de trabajo, Reglas, Evaluaciones de Riesgos,

Control Autorizaciones, Especificaciones de compra, Elementos de Protección
Personal.
Otros Planos, mapas o diseños del área o equipo, Informes del área de
incidentes previos, acciones correctivas. Sistema de respuesta a 46
emergencias
 Paso 3: Recopilación de datos:
Factores Organizacionales
Estándare
Estándares
s Control
Salud en El
Fatalidade
Trabajo
s
Entornos de
Trabajo

Seguridad
Liderazgo Cambio Cultural Conductua
l

Aprendizaje

Eliminar la Repetición de
Eventos/Mejoramiento

Estándares:
✓ Control de riesgos de fatalidad Se deben «tener a la mano» y
✓ Salud en el Trabajo
desafiar los estándares de mayor
✓ Reportabilidad y mejoramiento (cumplimiento
de acciones preventivas/correctivas de otros jerarquía de la organización
incidentes) 47
✓ Estándares de Liderazgo, auditorías, entre otros. Ejercicio
Práctico 3
Paso 4: Organización de datos
Cronograma

Paso 1: Identificar el evento o incidente principal, describiendo el punto en el tiempo en que

ocurrió el incidente.
Paso 2: Retrocediendo en el tiempo (pre incidente), se identifica la secuencia de eventos
previos al incidente, en base a la información recopilada a través de las entrevistas y las
revisiones de la documentación (A3, A2).
Paso 3: Avanzar hacia delante en el tiempo a partir del evento e identificar la secuencia
posterior al evento (post incidente, respuesta de emergencia, B1).
Paso 4: Una vez que el Equipo Investigador está conforme con el cronograma, se debe
consultar a aquellas personas directamente involucradas en el incidente. Este paso es
de suma importancia pues con esto se asegura que los hallazgos del equipo son precisos y
creíbles.
Evento:
día, hora

A3 Evento A2 Evento A1 Incidente B1 Evento

48
Pre - incidente Post - incidente
 Paso 4: Organización de datos
Validación de la información
El equipo investigador debe establecer los hechos del incidente. Por lo tanto, es importante
que el equipo haga una distinción entre los hechos y las opiniones.
Un hecho es la manifestación de algo
realizado o existente.
Por ejemplo, Chile ganó la copa
américa 2015
Características:
✓ No es una interpretación – está basado
en una descripción de los hechos.
✓ Observable – basado en lo que se ve o
se escucha.
✓ Confiable – dos o más personas
concuerdan en lo que observaron.
✓ Se puede medir – se ocupa un número
para describir el comportamiento o la
situación
✓ Específico – basado en definiciones
detalladas de lo que pasó.
Una opinión es un punto de vista o juicio
personal, basado en lo que parece ser verdad, o
una interpretación del hecho.
Por ejemplo, el equipo de futbol de Chile es tan
bueno como el de Alemania
Características:
✓ Interpretaciones – basadas en
interpretaciones/prejuicios personales.
✓ No observable – basado en eventos no observados
directamente.
✓ No confiable – dos o más personas no concuerdan en lo
que observaron.
✓ No se puede medir – no se usa un número
✓ General – basado en descripciones no detalladas
49
Paso 4: Organización de datos
Resumen

5 4 3 2 1 IAP

PQ PQ PQ

PQ Se pueden identificar
las barreras ausentes
PQ PQ / fallidas, las acciones
individuales / equipo
y los entornos de
PQ PQ tarea.
PQ PQ
PQ PQ
Ejercicio
PQ PQ Práctico 4
PQ
Los 5 Por qué? Proveen un marco de trabajo para organizar la información y evaluar si existe 50
información contradictoria o faltante, siguiendo en forma lógica los eventos que llevaron al
incidente/accidente .
Fácil de usar y se pueden manejar incidentes muy complejos o simples
 Paso 5: Análisis causal
Análisis causal

El análisis causal de accidentes e incidentes, es un proceso que permite principalmente,

determinar las causas de un incidente y los factores concretos que han contribuido a
que se produzca.

En esta etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza de información sobre los hallazgos de
la investigación del incidente y clasificarlo dentro de los 5 niveles de “contribución”.

Los 5 niveles de contribución, son:

1. Hallazgos
2. Defensas Ausentes/Fallidas
3. Acciones Individuales/Equipo
4. Condiciones de las Tareas/Medioambiente
5. Factores Organizacionales

51
Paso 5: Análisis causal
Diagrama de Causalidad «Modelo Reason»

Incidente

52
 Paso 5: Análisis causal
Diagrama ICAM - Defensas Ausentes/Fallidas
✓ Defensas son esas medidas designadas a prevenir las consecuencias de los actos humanos
o componentes fallidos que producen un incidente.

✓ Defensas son equipos o procedimientos para detección, advertencia, recuperación,

contención, escape y evaluación de riesgos, equipo de protección personal y de rescate.

✓ Estas son las medidas que no lograron prevenir el resultado de incidente o mitigar/reducir
sus consecuencias.
Elementos / Defensas Ejemplos
ausentes / fallidas La
organización
J Entendimiento y conciencia Inducción, Competencias
Evaluación de riesgos, Instrumentos de verificación ha logrado
e Reportes de incidentes definir sus
r Guiar Instructivos, Manuales, Guías defensas?
a Procedimientos / estándares

r Alarma y advertencia Señaléticas

Luces, Detectores, Sensores
q
Control y recuperación Protocolos, Controles y monitoreo de estabilidad
u Interruptor, Válvulas
Controles
í Paradas de emergencia, Guardas y protecciones
Críticos 53
a Protección y contención Barreras duras
EPP, Kit de emergencia, Extintores
Zonas y sistemas de deformación
Escape y rescate Vías escape, salidas, protocolos de comunicación
Paso 5: Análisis causal
Diagrama ICAM - Defensas Ausentes/Fallidas

Pregunta de comprobación:

¿Cuál fue la defensa de último minuto que fue diseñada para prevenir el incidente o
minimizar las consecuencias, pero que no estaba o no funcionó según lo definido?
¿Cuál fue el control crítico ausente o fallido?

En el último minuto
✓ Conciencia
✓ Guiar
✓ Detección
✓ Control y Recuperación provisional
✓ Protección y contención
✓ Escape y Rescate

54
 Paso 5: Análisis causal
Diagrama ICAM - Defensas Ausentes/Fallidas

Ejemplo
Señales de Cinturones de Varios tipos de Licencia de
tránsito y trafico seguridad frenos conducir

Bermas en Reglamento de
botaderos tránsito

Alarmas en Circuitos de
tablero transito

Indicador de Bermas de
tolva abajo trafico

Zonas Tecnologías seguridad Balizas, Procedimientos

55
estacionamiento mina pertigas
 Paso 5: Análisis causal
Diagrama ICAM - Defensas Ausentes/Fallidas

Organizaciones que cuentan en su estratega SSO

con Controles Críticos

Ejemplo de
defensas ausentes
o fallidas 56
Paso 5: Análisis causal
Diagrama ICAM - Defensas Ausentes/Fallidas

57
 Paso 5: Análisis causal
Diagrama ICAM - Acciones Individuales o de Equipo
✓ Estos son los errores o violaciones que llevaron directamente al incidente. Están típicamente asociadas al
personal, como supervisores de línea, operadores o mantenedores teniendo contacto directo con el
equipo o material.

✓ Siempre están comprometidas ‘activamente’ (alguien hizo o no hizo algo) y tiene relación directa con el
incidente.

✓ Sin embargo, la mayor parte del tiempo las defensas construidas dentro de nuestras operaciones
previenen que estos ‘Errores humanos’ sean causa de daño.

Desliz ➢ Fallas de atención , omisiones,

instrucciones mal ejecutadas, etc. Ejem.:
No seguir el orden del paso a paso del
Acciones no procedimiento.
intencionales Lapsus ➢ Fallas de la memoria, omisión de ítems,
etc. Ejem.: Olvidarse a poner la tapa del
Error combustible
Humano Equivocación ➢ Basado en las reglas, basado en el
conocimiento. Ejem.: Seleccionar
erróneamente un tornillo al ensamblar
Acciones un componente
intencionales
➢ Actos de rutina excepcional o sabotaje.
Violación Se clasifican en:
/Infracción • Rutina: Son habituales, No uso de EPP
58
• Situacional: Cuando hay brecha entre el
estándar y lo requerido y lo disponible.
• Optimización: La motivada por incentivos
• Excepcional: Presión por los objetivos
• Actos de sabotaje: Intento deliberado de
causar daño
Paso 5: Análisis causal
Diagrama ICAM - Acciones Individuales o de Equipo

Pregunta de comprobación:

¿Cuáles fueron las acciones llevadas a cabo, o no ejecutadas, por los individuos o equipos de
trabajo, que condujeron al incidente?

En el último minuto
✓ Deben ser acciones
✓ Asegurar que es un verbo fuerte
✓ Debe ser una no conformidad.
✓ Alguien hizo algo que no debió hacer
✓ Alguien no hizo algo que debió hacer

Ejemplo de
acciones
individuales o de 59
equipo
 Paso 5: Análisis causal
Diagrama ICAM - Condiciones de las Tareas /Entorno
✓ Estos son factores del área de trabajo que directamente influyen en el desempeño
humano y equipamiento en el área de trabajo. Las deficiencias en estas condiciones pueden
promover la causa de errores y violaciones.

✓ Estas son las condiciones que:

✓ Existen inmediatamente antes, o a la hora del incidente
✓ Directamente influyen en el desempeño humano y equipamiento en el área de trabajo
✓ Aumentan las situaciones bajo las cuales los errores y violaciones tomaron lugar
✓ Ejemplos: demandas-tiempo de las tareas, ruido, iluminación, capacidades individuales,
etc.

Pregunta de comprobación:
¿Cuáles son las condiciones que estaban presentes antes del evento y que
promovieron o alentaron a la acción individual/del equipo?
Ejemplo de
✓ Alentaron a las acciones
condiciones de la
✓ Promovieron las acciones
tarea o entorno
▪ Factores humanos 60
▪ Factores del lugar de trabajo
▪ Podría se una complejidad innecesaria en una tarea o
procedimiento
Paso 5: Análisis causal
Diagrama ICAM - Condiciones de las Tareas /Entorno

61
 Paso 5: Análisis causal
Diagrama ICAM – Factores organizacionales
✓ Identificar los factores organizacionales que están principalmente implicados en producir o
generar el escenario donde se produce el error o violación, es decir las Condiciones
tareas/entorno o les han permitido pasar sin ser abordados o han menoscabado las defensas
del sistema.
✓ Producen las condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo. Pueden estar
inactivos por un largo tiempo dentro de la organización y su efecto solamente se hace
visible cuando se combina con las condiciones locales y los errores o violaciones para
traspasar las defensas del sistema.
Elementos / factores organizacionales Ejemplos
Liderazgo Responsabilidades
Planificación estratégica SSO Estándares, Objetivos y metas, Identificación y evaluación de
riesgos, aprendizaje, otros.
Estructura de la organización Reclutamiento, inducción, competencias
Gestión de contratistas Pre calificación, licitación, desempeño
Administración Proyectos Diseño
Gestión de cambios En procesos, métodos, equipos, personas
Requisitos Legales Identificar, evaluar, controlar y documentar las obligaciones
legales o compromisos adquiridos 62
Competencias, capacitación De toda la línea respecto al riesgo

Sistemas de gestión
Paso 5: Análisis causal
Diagrama ICAM – Factores organizacionales

63
 Paso 5: Análisis causal
Diagrama ICAM – Factores organizacionales
Pregunta de comprobación:

✓ ¿Dónde fallamos como organización?

✓ ¿Dónde fallaron nuestros sistemas, estándares?
✓ ¿Cómo logramos establecer un ambiente de trabajo o tarea que promovió las acciones que
no funcionaron como lo planificado?

64
Paso 5: Análisis causal
Diagrama ICAM – Factores organizacionales
Ejemplo de Factores Factores Organizacionales
Organizacionales FO 01 - Hardware
FO 02 – Capacitación
FO 03 – Organización
FO 04 – Comunicaciones
FO 05 - Metas Incompatibles
FO 06 – Procedimientos
FO 07 - Gestión del mantenimiento
FO 08 – Diseño
FO 09 - Gestión del riesgo
FO 10 - Gestión del cambio
FO 11 - Gestión de contratistas
FO 12 - Cultura organizativa
FO 13 - Influencia reguladora
FO 14 - Aprendizaje organizativo
FO 15 - Gestión de vehículos 65
FO 16 - Sistemas de gestión Ejercicio
Práctico 5
Paso 6: Definición de acciones
Definir acciones: factores organizacionales / barreras

✓ Para cada Defensa Ausente / Fallida y cada Factor Organizacional que está
identificado en la investigación de un incidente debe haber una acción.
✓ Antes de plasmar las acciones en el informe se debe «consensuar» con la gerencia
responsable de implementarlas, para que asigne los recursos, responsabilidades
y plazos.
✓ Al establecer recomendaciones para las Defensas Ausentes / Fallidas y los Factores
Organizacionales, el equipo investigador deberá considerar:
- La eliminación o reducción del riesgo de que ese factor contribuyente vuelva a ocurrir
- El mejoramiento de las defensas para limitar las consecuencias de los peligros, de tal
manera que la gerencia pueda aceptar el riesgo como un riesgo tolerable
- Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales, hasta que se puedan establecer
acciones correctivas de largo plazo
✓ Contar con aproximadamente 5 a 8 recomendaciones, con al menos una de alta
jerarquía.
✓ El equipo investigador debe llevar a cabo una evaluación para asegurar que las
recomendaciones propuestas no debilitan las defensas existentes ni introducen
nuevos riesgos.
66
Paso 6: Definición de acciones
SMART
El principio de SMART:

✓ Specific actions
Acciones específicas
✓ Measurable outcomes
Resultados medibles
✓ Achievable and Accountable
Alcanzable, factible y
confiable
✓ Relevant to the contribuiting
factors and underlying causes
Relevante para los
factores contribuyentes y
las causas subyacentes
✓ Timely implementation
Implementación
oportuna 67
 Paso 6: Definición de acciones
Jerarquía de Control
Eliminación – definición y ejemplos genéricos
Eliminación completa del peligro, lo cual puede incluir :
✓ Eliminación de tareas innecesarias
✓ Eliminación de trabajos en altura con la ejecución de tareas a nivel de suelo
✓ Eliminación del uso de solventes de limpieza por medio del uso de ultrasonido
✓ Eliminación de manipulación de materiales en forma manual para reemplazarla por
manipulación automática
✓ En una mina de cobre en Chile, los bulldozers se usaban
en los stockpiles de mineral para mover el material
hacia los alimentadores de descarga. Entre los años
2001 y 2006, ocurrieron 7 incidentes en que los
bulldozers se cayeron en los pozos creados por los
alimentadores. En marzo de 2006, ocurrió un incidente
grave en el que un bulldozer cayó dentro del cono de un
pozo y fue totalmente cubierto con mineral.

✓ Se realizó una investigación para ver la forma de operar

el bulldozer sin un operador en la máquina. El
resultado fue el uso de controles radiales, donde el 68
operador ahora se ubica en una cabina sellada
adyacente al stockpile.
Paso 6: Definición de acciones
Jerarquía de Control

69
 Paso 7: Reporte de hallazgos y recomendaciones
Reporte con detalle de antecedentes y 7 pasos
Cuando se requiere un informe
ICAM, éste debe incluir como
mínimo:
1.Identificación del Accidentado
2.Descripción del Evento
3.Descripción de los Antecedentes
recabados
4.Análisis Causal
5.Resumen de Conclusiones
El informe SIEMPRE
Debe estar firmado por todos los
miembros de la comisión
Todas aquellas desviaciones que no son
causa del evento y que pueden generar
otro accidente o pérdidas.
SE DEBEN PONER A DISPOSICIÓN DE LA
ADMINISTRACIÓN PARA SU ACCIÓN
Expediente de Investigación
1.Informe Final
2.Nota Interna de Comisión Investigadora
3.Acta de Reunión de CPHS
4.Declaración Testigos
5.Fotografías
6.Peritajes e informes
7.Normas Aplicables
8.Correspondencia Recibida y Enviada
9.Avisos a las Autoridades
10.Certificados de Lesiones, Licencias Medicas,
Respaldo de días Perdidos o Invalidez
11.Instrucciones de SERNAGEOMIN u otra
Autoridad u Organismo Administrador
12.Certificaciones de los EPP, Capacitación
entrega y uso.
13.Carpeta Personal del Trabajador Afectado
14.Presentación de Difusión del Accidente paras 70
las áreas.
15.Otras
Paso 7: Reporte de hallazgos y recomendaciones
Recomendación al dueño del riesgo

A n á l i s i s d e c a u s a l i d a d

Acciones IAP
Factores Condiciones de Barreras ausentes
individuales /
Organizacionales entorno / Tarea / Fallidas
Equipo

A n á l i s i s d e l a i n v e s t i g a c i ó n

Factores Factores
contribuyentes y Incidente contribuyentes y
causas principales causas principales
que hubieran
(Riesgo de que hubieran
podido evitar que Fatalidad) podido mitigar los
ocurriera el resultados
incidente
71
 Trampas de la investigación???

▪ Conclusiones apresuradas
▪ Juicios
▪ Emociones
La investigación de
incidentes/accidentes es un
preoceso altamente técnico, basado
principalmente en evidencia
objetiva

72
IV. Acciones Claves Post
Investigación

73
Herramientas de monitoreo y control de calidad de las
investigaciones

Estado Investigación Evaluación

Prioridad Cantidad Categoría
Cerrado A tiempo Atrasado Promedio
P1
(Accidentes informados a autoridades, repetición 8 8 0 0 92% Buena calidad
de accidente fatal)
P2 31 15 1 9 86%
Moderada
(Accidentes) Calidad
P3
319 256 0 18 - -
(Cuasi)

Foco para la mejora Una muestra de 460 evaluaciones de

Elevando desempeño calidad de investigaciones ICAM arroja
Estrategia hace 4 años. un promedio de 78%.

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Aprendizaje organizacional

✓ Sistemático
✓ Apoyado por algún Software
✓ Difusión Masiva 75
✓ Que llegue a las EECC
Reflexiones Finales

76