YURI LIBERATO SALINAS

RESIDENTE DE NEUMOLOGIA
HRDT

DEFINICIONES

 Neumona

Intrahospitalaria:

condicin inflamatoria del parnquima

pulmonar causado por agentes infecciosos
que no estn presentes o se estn incubando
al momento del ingreso en el hospital, es
decir, condiciones que se desarrollan ms de
48 horas despus de la admisin.

AMMI CANADA GUIDELINES Clinical practice guidelines for hospitalacquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J
Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1, 2008.

Neumona intrahospitalaria:
Se define como la neumona que se
produce 48 horas o ms despus de la
admisin, que no estaba incubando en
el momento de la admisin.

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,

and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp
388416, 2005 .

 Neumona

asociada a ventilacin

mecnica:
Aquella neumona que aparece 48
72 horas despus de la
intubacin orotraqueal.

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,

and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp
388416, 2005 .

Neumona asociada a centros de

cuidados mdicos:
Ingresados en un hospital por ms de 2

das en los 90 das anteriores

Hospitales de enfermos crnicos o asilos
Receptores de medicacin intravenosa,
quimioterapia o cuidados de heridas en
los 30 das anteriores
Atendidos en una clnica de hemodilisis
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,
and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp
388416, 2005 .

EPIDEMIOLOGIA
Representa una de las infecciones
nosocomiales ms comunes, con
importantes impacto en la morbilidad y
la mortalidad del paciente.
La incidencia de NIH es de 5 a 10 casos
por 1000 ingresos hospitalarios.
De 6 a 20 veces ms frecuente en los
paciente que reciben VM.

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,

and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp
388416, 2005 .

 La

colonizacin de la orofaringe
por grmenes nosocomiales se
produce hasta en un 60-75% de
los pacientes crticos, aumentando
conforme se prolonga la estancia
hospitalaria.

 Los

pacientes intubados tienen

un riesgo relativo entre 6 y 21
veces de desarrollar neumona a
lo largo de su ingreso.

 Este

riesgo aumenta de forma

progresiva segn:
aumenta la estancia hospitalaria:
aumentando un 3% diario los

primeros 5 das de ventilacin

del 2% diario en los das 5 al 10
y un 1% diario a partir del 10 da
de ventilacin.

AMMI CANADA GUIDELINES Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and
ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1, 2008.

 Mortalidad

ms elevada:

bacteriemias por Ps. aeruginosa o

Acinetobacter sp
ingresados en UCI mdicas y
aquellos con antibioterapia inicial no
eficaz.

Subgrupos de NIH:
a. Temprana: cuando aparece en los
primeros 4 das de la admisin del
paciente, con mejor pronstico.
b. Tarda: cuando ocurre a partir del 5to
da despus de su ingreso hospitalario, y
generalmente ocasionado por patgenos
multidrogo-resistente, asocindose a
un alto riesgo de morbi-mortalidad.

Factores de riesgo:
Enfermedades concomitantes
Estado inmunitario
Estado nutricional
Enfermedad severa y compromiso
hemodinmica
Aspiracin de secreciones oro farngea
Decbito supino

PATOGENESIS
Desequilibrio

entre
los
mecanismos de defensa del
husped y la capacidad de las
bacterias de colonizar e invadir el
parnquima pulmonar.

Producidas por la aspiracin de

microorganismos de la orofaringe, que
en pacientes hospitalizados suelen ser
fundamentalmente
bacilos
gram
negativos a partir del 5 da del ingreso.

Chastre J, Fagon J. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867-903

Otros mecanismos patognicos:

inhalacin de aerosoles contaminados
inoculacin directa

diseminacin hematgena
translocacin bacteriana a travs de la

pared del tubo digestivo

Suelen ser excepcionales,

Diagnstico
No

hay un gold standard para el

diagnstico.

 Cambios

en los signos vitales

(temperatura, frecuencia
respiratoria, etc.)
Cambios en la oxigenacin
(cociente PaO2/FiO2)
Crepitantes
Aspecto y cantidad de las
secreciones respiratorias.

 La

radiografa de trax no es
sensible y mucho menos
especfica.

Centers for Disease Control and

Prevention criteria for nosocomial
pneumonia (adult)
Radiologa
Dos o ms series Rx torax (*) con al menos uno
de los siguientes:
Infiltrado nuevo o progresivo y persistente
Consolidacin
Cavitacin
Signos, sntomas/ laboratorio
Al menos uno de los siguientes:
Fiebre (> 38 C) sin otra causa reconocida
Leucopenia (<4000) o leucocitosis (> 12.000)
Para los adultos de 70 aos o ms, los cambios
de estado mental sin otra causa reconocida.

Centers for Disease Control and

Prevention criteria for nosocomial
pneumonia (adult)
Y por lo menos dos de los siguientes:
- Nueva aparicin de esputo purulento, o
cambio en las caractersticas del esputo, o
incremento de las secreciones de vas
respiratorias, o aumento de las necesidades
de aspiracin
- Nueva aparicin o empeoramiento de la tos o
disnea, o taquicardia
- Estertores bronquiales
- Empeoramiento del intercambio gaseoso
(PaO2/FIO2 <240), el aumento de necesidad

La escala CPIS se mantiene estable en aquellos pacientes con

peor pronstico, y mejora a las 72 horas del inicio de
antibioterapia en aquellos pacientes con curso favorable.
sensibilidad y especificidad de 93 y del 100%, respectivamente
Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew RD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-associated pneumo nia by bacteriologic analysis of
bronchoscopic and nonbronchoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 1121-9

La informacin inicial debe ser utilizada

para comenzar el tratamiento.
Debe reevaluarse al paciente cada 4872 horas, tanto desde el punto de vista
del empleo del CPIS como de los
resultados
de
las
muestras
microbiolgicas.

En aquellos pacientes con un CPIS 6

a los 3 das, con cultivos negativos y sin
cambios en el antibitico prescrito en las
72 horas previas, puede suspenderse la
antibioterapia sin influencia sobre la
mortalidad o el pronstico.

TRATAMIENTO

El tratamiento debe iniciarse lo ms pronto

posible, ya que el retraso en el mismo se
asocia a un peor pronstico.
El
tratamiento
suele
ser
emprico
inicialmente, y modificado segn los
resultados de las pruebas microbiolgicas
solicitadas.
Ajustar el tratamiento en base a los
resultados de la microbiologa a las 72 horas
de inicio del mismo.
Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation
of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002; 122: 262-8.
Bouza E, Pintado V, Rivera S et al.; on behalf of the SpanishPneumococcal Infection Study Network (G03/103).
Nosocomial bloodstream infections caused by Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 919-24

Se ha demostrado que el empleo de

cursos cortos de antibioterapia (8 das)
aumenta el tiempo libre de antibiticos
sin que aumente la mortalidad a 28 das
o la recurrencia de la infeccin.

Chastre J. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilatorassociated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 2003; 290: 2588-98

PREVENCION
Modificacin del riesgo del paciente
quirrgico
Disminucin de riesgos de aspiracin
(SNG, DD)
Descontaminacin de tracto digestivo
(Higiene oral, IBP,)
Tubo endotraqueal, Ventilador
Sedacin y destete
Higiene pulmonar

Gracias