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Hipnosis Terapia Del Dolor 2
Hipnosis Terapia Del Dolor 2
Introduccin:
Hipnosis y control del dolor
La experiencia del dolor es comn en casi todas las personas exceptuando aquellos
casos raros en que los sujetos son insensibles a los estmulos dolorosos comunes (Hilgard y Hilgard,
1990) y es una alarma que nos indica que algo est funcionando mal en el organismo.
Puede definirse al dolor como un experiencia sensorial y emocional no placentera,
producida por un dao tisular actual o potencial, o descrita en trminos de ste (Asociacin
Internacional para el Estudio del Dolor, 1979; en Lechuga, 1996).
Barber (1996a, p. 10-11) distingue los siguientes tipos de dolor:
Dolor agudo, que es el resultado inmediato de una estimulacin nociva (una herida, un
procedimiento mdico o el proceso de una enfermedad). Ejemplos de este tipo de dolor son la
apendicitis, fractura sea, puncin lumbar, y meningitis.
Tambin puede distinguirse entre los componentes sensoriales y los componentes afectivos
del dolor. Todo dolor posee esos dos componentes.
El componente sensorial del dolor se relaciona con la localizacin y las cualidades
sensoriales del dolor. El componente afectivo, corresponde al sufrimiento experimentado por el
paciente con dolor.
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Un tercer componente del dolor es el cognitivo, que se refiere a que la experiencia de dolor
en un determinado momento y situacin puede estar influida por factores situacionales
estrechamente relacionados con la motivacin. (Hilgard y Hilgard, 1990)
El componente cognitivo influye de modo que los componentes sensorial y afectivo pueden
no corresponderse. Por ejemplo, en el dolor del parto, la madre experimenta dolor, pero no
necesariamente sufre con ese dolor. Un ejemplo contrario es el dolor en el cncer, puesto que
aunque no sea muy intenso puede ocasionar gran sufrimiento, debido a que se percibe como muy
amenazante. El sufrimiento asociado al dolor depende de lo que significa ese dolor para quien lo
padece, la relacin con su vida y con el mundo.
persistentes transmitidos por fibras nerviosas pequeas. Los xitos alcanzados han permitido
apoyar la teora de Melzack y Wall (Hilgard y Hilgard, 1990).
En la Figura 1 puede observarse esquemticamente cmo funcionara este sistema:
Grande
Entrada
Pequea
Sistemas de dolor
Mecanismos
motivacional-afectivo
motores
Sistema de control
Sistema principal
de la puerta
discriminativosensorial
Se han realizado diversas investigaciones para responder a estas interrogantes, las cuales
se describirn a continuacin.
En 1987, Price y Barber (Price, 1996) realizaron una investigacin para determinar si la
sugestin hipntica tena efectos diferenciales en las dimensiones sensorial y afectiva del dolor.
Dos grupos de sujetos respondieron a travs de la escala visual anloga1 a la intensidad de un
estimulo doloroso en la piel (una temperatura de 44,5 a 51,5 C) y al desagrado de ese dolor. Al
primer grupo se le dio la sugestin de desarrollar un estado hipntico una sola vez, justo antes de
la prueba de analgesia; al segundo grupo se les sugiri mantener la analgesia durante la prueba
de analgesia. Este grupo desarroll un 44,5% de reduccin en la intensidad sensorial del dolor, y un
84,7% de reduccin del componente afectivo del dolor.
La explicacin de por qu hubo una mejor respuesta en el componente afectivo, se debera
a que las respuestas afectivas asociadas con el dolor son ms influenciables por el contexto
percibido de la situacin experimental, que las respuestas sensoriales.
La reduccin del desagrado asociado al dolor, ms all de una simple reduccin en la
intensidad sensorial del dolor, e incluso sin reduccin del componente sensorial, no sera el
resultado de la reduccin de la seal del dolor en los niveles perifricos o espinales. Ms bien,
tendra relacin con el significado del dolor, lo cual implica la intervencin de mecanismos
cognitivos, que reflejaran eventos neurales en los niveles de procesamiento superiores, incluidos
los mecanismos intracerebrales.
Aunque la hipnosis puede ejercer una reduccin ms poderosa en el componente afectivo
que en el sensorial del dolor, tambin se encuentra que ambas dimensiones son reducidas.
Se han descrito dos mecanismos generales a travs de los cuales la dimensin sensorial del
dolor puede ser reducida en intensidad durante la hipnosis: la teora de la neodisociacin y los
mecanismos intracerebrales.
La teora de la neodisociacin de Hilgard y Hilgard (1990) propone que la analgesia
hipntica reduce el percatarse del dolor, el cual ocurre cuando la informacin nocioceptiva ha
Instrumento ampliamente usado en las investigaciones y la clnica del dolor, consistente en una escala de 0
a 10, donde 10 es el mximo de dolor, en la cual el sujeto marca cuanto dolor o sufrimiento est
experimentado.
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alcanzado los centros superiores. El dolor sera registrado por el cuerpo y habra un percatarse
encubierto de aquel, pero sera enmascarado por una amnesia que hara de barrera entre los flujos
disociados de la consciencia. Esta disociacin en el percatarse ha sido demostrado por lo que los
Hilgard denominan observador oculto.
Hilgard y Hilgard (1990) encontraron en sujetos a los cuales se les indujo analgesia hipntica
mientras mantenan una mano en una cubeta con cubos de hielo, que una parte del sujeto la
hipnotizada no perciba dolor alguno, mientras que otra parte de ellos s.
En la misma lnea se encuentra el fenmeno reportado por Cheek (Rossi y Cheek, 1988), al
distinguir entre dolor consciente e inconsciente. Cheek encontr personas que en el estado
habitual de consciencia no reportaban dolor, pero que daban cuenta de estar experimentando
dolor en el trance hipntico.
Los Hilgard reportan que no todos los sujetos presentan el fenmeno del observador oculto,
y que este fenmeno se presenta bajo circunstancias especiales. Advierten que este hallazgo no
indica que la anestesia hipntica no sea efectiva, o potencialmente daina como indican los
Watkins (Watkins y Watkins, 1990). Barber (1990) llega a la misma conclusin que los Hilgard,
respecto a que no est demostrado que la analgesia o la anestesia hipntica suspenda la
percepcin del estmulo nocivo en un estado particular del yo, mientras otro estado del yo
vulnerable contine sufriendo.
Segn Price (1996), un segundo mecanismo general a travs del cual las sugestiones
hipnticas podran reducir el dolor, sera por medio de la activacin de un sistema endgeno
inhibitorio del dolor, que desciende por la mdula espinal y que impide la transmisin de la
informacin relacionada con el dolor hacia el cerebro.
Esta interrogante est asociada a otra, si hay un mecanismo opiceo que medie la
analgesia hipntica?
En la dcada de los aos 1970 se descubrieron en sitios neurales bien determinados
receptores opiceos especficos. Esto llev a sugerir que un opioide endgeno poda tener una
funcin en el control del dolor. Estos opioides seran las endorfinas, que actuaran inhibiendo la
produccin de la sustancia P que facilita la transmisin del dolor (Hilgard y Hilgard, 1990; Rossi,
1986/1993).
Sin embargo, en investigaciones posteriores (Barber, 1989, Hilgard y Hilgard, 1990; Price,
1996) en las cuales se administr una sustancia que es antagnica con las endorfinas, no invirti o
redujo la analgesia hipntica. De lo cual se ha deducido que este fenmeno hipntico tiene a la
base un efecto no opiceo/neural.
4. Permite que el paciente aprenda a usar por si mismo el tratamiento, lo cual lo hace menos
dependiente de los cuidados de otras personas.
1. El paciente no ser daado por el tratamiento. Experimentar el paciente que el uso del
tratamiento es un permiso para asumir riesgos potencialmente dainos? Segn Barber,
algunos pacientes relativamente perturbados podran usar la oportunidad para ignorar
que el dolor es una seal del organismo y podran ocasionarse heridas. Ese tipo de
pacientes podra ser negligente con el rgimen de medicamentos. En casos extremos,
podran comportarse como si estuvieran en trance en circunstancias inapropiadas.
En general, si un paciente tiende a tener ms efectos colaterales que los usuales debido a
los medicamentos, o tiene un historia de desarrollo de complicaciones inexplicables ante
La evaluacin mdica del paciente con dolor implica hacer un diagnstico correcto que
permita el desarrollo de las estrategias teraputicas ms apropiadas (Bonica y Loeser, 1996).
Un objetivo inicial es determinar si el paciente est sufriendo un dolor agudo, recurrente o
crnico; y si es un dolor recurrente, determinar si es resultado de un cncer u otra enfermedad no
maligna. Tambin es importante determinar si est enmascarada una herida o una enfermedad, de
modo de no clasificar el trastorno como hipocondraco o somatomorfo.
Miserda (1992) reporta un caso en el cual, debido a un mal diagnstico, una profesional
universitaria fue innecesariamente operada dos veces en la columna debido a un dolor lumbar.
Ella fue enviada a psiquiatra pocos das despus de la segunda operacin, cuando el cirujano
comprob que la sintomatologa se mantena igual. La crisis de dolor que llevaron a la operacin
se desencadenaron cuando la paciente encontr en dos ocasiones seales concretas y, a su
juicio, inequvocas, de infidelidad del esposo, y opt por guardar silencio ante ese hecho. Dicha
paciente mejor de su dolencia despus de haber tenido cinco sesiones teraputicas. Ella
asegur que de haberse sometido a tratamiento psicolgico con anterioridad, sin duda se habra
evitado las operaciones.
Otro objetivo de la evaluacin es reunir la mayor cantidad posible de informacin del
caso; determinar si se le han realizado todos los exmenes necesarios para determinar la
naturaleza de la dolencia. El que un paciente haya visto numerosos mdicos antes no implica que
necesariamente se hayan realizado todas las evaluaciones pertinentes (Bonica y Loeser, 1996).
Otro objetivo de la evaluacin mdica es el desarrollo de un rapport suficiente con el
paciente para poder convencerlo que es esencial realizar una evaluacin psicolgica y
psicosocial.
La historia clnica adecuada de un paciente con dolor debe considerar una historia del
problema del dolor, la historia mdica pasada, una historia psicolgica y psicosocial, y una historia
de la familia. El paciente con dolor crnico est frecuentemente fatigado, irritable y nervioso, de
modo que la historia debe obtenerse en privado, con el paciente sintindose tan cmodo como
sea posible. Sin embargo, hay casos en los cuales la presencia de otros significativos puede
facilitar el proceso de obtencin de una historia adecuada.
La historia debe consignar las siguientes caractersticas del dolor: (Bonica y Loeser, 1996)
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Dolor localizado: es aquel dolor que permanece confinado a su sitio de origen, sin radiarse.
Pueden estar presentes la hiperalgesia y la hiperestesia, pero tambin estn confinadas al sitio
de la enfermedad. Ejemplos de este tipo de dolor son la bursitis, la tendinitis y la artritis.
Dolor referido: Este dolor es referido por una estructura somtica o visceral profunda a una
regin distante dentro del mismo segmento, con o sin hiperalgesia e hiperestesia, espasmo
muscular y perturbaciones autonmicas.
Una forma en que el paciente puede ayudar a determinar la localizacin del dolor es pedirle
que coloree las partes afectadas en el dibujo de una figura humana (de frente y espalda).
2. Cualidad del dolor : La cualidad del dolor indica si los factores causales son superficiales o
profundos. El dolor asociado con lesiones superficiales generalmente es agudo, quemante y bien
localizado; mientras que el dolor ocasionado por enfermedades somticas o viscerales profundas
es pesado, difuso y pobremente localizable.
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4. Duracin y periodicidad. La duracin y otras caractersticas temporales del dolor sugieren sus
mecanismos, siendo de ayuda al diagnstico. Debe preguntrsele al paciente si el dolor es
continuo, intermitente, pulsante, o caracterizado por alzas y bajas en la intensidad. La duracin
del dolor es otro dato importante. Algunos autores sugieren llevar un registro de la curva de
tiempo-intensidad. El dolor puede ser experimentado en diversas formas: como un breve
fogonazo (como en el tic doloroso), en pulsos rtmicos (como el dolor de la pulpa dentaria o la
jaqueca); en fases largas y menos rtmicas (como en el colon irritable); o el aumento gradual o
sbito a un plateau que es mantenido por un largo perodo sin fluctuaciones antes que se
desvanezca (como en la angina pectoral o las quemaduras); y/o continuo pero fluctuante en
intensidad, como en los ataques que surgen de la musculatura de las extremidades. Adems de
la curva tiempo-intensidad, son relevantes la relacin del dolor con la hora del da, semana o la
estacin del ao, las condiciones del tiempo, y el estrs emocional o ambiental.
Bonica y Loeser (1996) sugieren obtener la siguiente informacin para construir la historia
clnica:
1. Historia del dolor : Aqu debe interrogarse respecto al inicio del dolor, el dolor durante el intervalo
que media entre el comienzo y la entrevista actual, y el dolor presente.
Respecto al comienzo del dolor es necesario averiguar a qu circunstancias se atribuy el dolor;
la localizacin y distribucin, la cualidad, intensidad o severidad. Si comenz en forma gradual o
de pronto. Si apareci asociado a movimientos, pedirle que demuestre la posicin o la accin
asociada al dolor. Si el dolor interrumpi la vida habitual. Si fue un dolor relacionado con el
trabajo. Adems, pesquisar si hubo otras perturbaciones sensoriales cuando el dolor apareci.
Tambin debe indagarse respecto a los tratamientos recibidos.
En el intervalo entre el comienzo del dolor y la evaluacin actual, el dolor mejor o empeor?,
se extendi o sigui confinado al mismo lugar? hubo cambios en la intensidad, severidad y
caractersticas temporales, y perturbaciones asociadas?
Por cierto, es importante obtener antecedentes precisos respecto al diagnstico y los tratamientos
recibidos. Si hubo ciruga, el dolor disminuy, se mantuvo igual o empeor. Puede haber ocurrido
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que las medidas quirrgicas realizadas fueron iatrognicas; o los medicamentos utilizados han
tenido efectos colaterales no deseados.
Bonica y Loeser indican que el paciente puede estar tomando muchos medicamentos, que
pueden haber afectado sus cogniciones y la memoria. En esos casos sugieren un perodo de
desintoxicacin antes del tratamiento.
Dolor presente. Debe solicitarse al paciente que describa en detalle la cualidad, lugar,
distribucin, intensidad y caractersticas temporales del dolor al momento de la evaluacin, e
indicar si algunos de esos factores han cambiado desde el comienzo del intervalo de dolor.
Adems, es necesario averiguar respecto a qu factores agravan, alivian o no tienen efecto
sobre el dolor.
Tambin se lo interroga respecto a si las perturbaciones emocionales, la presin en esa rea del
cuerpo, o el calor, o el movimiento, o la respiracin afectan la intensidad y distribucin del dolor.
Es importante averiguar cunto ha afectado el dolor las actividades del paciente, cunto
tiempo est de pie, cunto sentado o acostado. Esta informacin sugieren Bonica y Loeser
puede obtenerse a travs de un registro diario, de dos semanas, en el cual el paciente indica las
actividades fsicas, medicamentos e intensidad del dolor durante cada hora del da.
2. Historia mdica . La historia mdica permitir la evaluacin del paciente que tiene un dolor de
larga duracin, para poder desarrollar las estrategias teraputicas y predecir los resultados. El
grado de recuperacin del paciente depender si tiene una historia libre de enfermedades
significativas y cirugas antes del comienzo del dolor; pero si su historia indica que ha tenido
enfermedades fsicas o psicolgicas serias, o ha sido necesario ayudarlo mdicamente en muchas
oportunidades en que se ha visto enfrentado a estrs, es poco realista esperar una recuperacin
total.
3. Historia familiar. Esta historia es importante, pues segn Bonica y Loeser, existe evidencia que el
modelaje puede ser un factor importante en el dolor crnico (han habido personas con
problemas de dolor en la familia?); tambin hay evidencia que el dolor crnico a menudo es una
secuela de abuso en la infancia.
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Todo paciente con dolor persistente debe ser evaluado por un mdico en un examen
general, y un estudio del tipo de dolor que presenta. Tambin puede ser necesario realizar estudios
neurolgicos y miogrficos.
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1. Es una experiencia subjetiva que es mediada por variables idioptica s del individuo, dentro del
contexto de su ambiente.
2. Una experiencia somatosensoria nociva es una condicin necesaria pero no suficiente para la
presencia de dolor, que puede ser debida o no a una herida real.
3. Puede decirse que un individuo tiene dolor, si y slo si experimenta sufrimiento (medido en
trminos de afecto negativo y motivacin [drive] aversiva) como una consecuencia percibida
de la experiencia sensorial. (p. 281-282)
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somatosensoria nociva. Schwarz (1989a) destaca las siguientes variables que influyen en la
experiencia del dolor:
Significado y contexto
En un estudio clsico realizado en 1956 (Schwarz, 1989a), en el cual se compar a 150
pacientes quirrgicos con 150 soldados heridos, se encontr que los soldados experimentaban
menos dolor y requeran menos narcticos que los pacientes quirrgicos, aunque las heridas de los
soldados eran mucho peores. El investigador que realiz ese estudio concluy que las diferencias
en el significado y el contexto de los dos grupos daban cuenta de ese hallazgo. Mientras que los
pacientes de hospital se encontraban en un ambiente de relativa calma e iban a ser expuestos a
ciruga mayor, los soldados estaban siendo enviados desde un ambiente muy displacentero y
peligroso (el frente de batalla) a la relativa seguridad del hospital. Los diferentes niveles de
ansiedad de los dos grupos explicara, entonces, la diferencia en la experiencia de dolor.
Schwarz afirma que las diferencias en el contexto no es la nica variable, debido a la gran
diversidad de evaluacin y atribuciones que ocurren en la persona. Esos procesos se dan a un nivel
no consciente, no voluntario. Algunas de esas pautas de evaluacin son relativamente comunes y
predecibles, mientras que otras pueden ser muy idiosincrsicas.
Los factores contextuales y atribucionales que influencian en grado de ansiedad y depresin
que sienten los pacientes son diversos:
1. El grado de peligro asociado con el dolor (v.g., enfermedad terminal v ersus no terminal).
2. El grado de prdida, actual o anticipada (v.g., desfiguramiento o prdida de funcionalidad).
3. La intensidad y duracin del dolor.
4. El grado de emociones distnicas no expresadas (v.g., rabia o culpa).
5. El grado de controlabilidad o prdida del control percibida.
6. El grado de apoyo social recibido versus aislamiento social.
7. Asociaciones con experiencias de dolor o enfermedades anteriores y el significado de esas
experiencias.
(Schwarz, 1989a, p. 283)
Con respecto al apoyo social, Barber (1996b) destaca el rol del cnyuge o los hijos, u otros
miembros de la familia, en el enfrentamiento que hacen de los sntomas, y cmo esto influye en la
forma de enfrentamiento del paciente.
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Controlabilidad
Mientras ms severo y crnico es el dolor, los pacientes tienden a sentirse ms frustrados y
desamparados. Sin embargo, cuando experimentan una respuesta cognitiva que puede
influenciar lo aversivo del evento, presentan un menor sentimiento subjetivo de sufrimiento. Esto
ha sido definido como control cognitivo, y la hipnosis juega esa rol como una respuesta
cognitiv a. (Schwarz, 1989a)
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paciente puede evitar las emociones dolorosas. Schwarz afirma que su experiencia clnica apoya
esas afirmaciones.
Barber (1996b) indica que es til determinar si el paciente est presentando algn grado
de depresin, y en qu grado el sufrimiento est a la base de esa depresin. Es importante
determinar qu aspectos premrbidos de la depresin en el paciente han servido para exacerbar
el dolor, el sufrimiento y la incapacidad.
Otros factores psicolgicos que juegan un rol muy poderoso en el pronstico del
tratamiento de un paciente con dolor son los siguientes (Barber, 1996b):
1) abuso de alcohol o drogas que est asociado con tratamientos frustrados del dolor;
2) desrdenes de personalidad en algunos pacientes (especialmente los pacientes limtrofes y
antisociales), que les dificulta ms el xito en el tratamiento que a otros tipos de paciente, ya que sus
metas suelen entrar en conflicto con las del clnico;
3) en los pacientes ancianos la demencia puede ser una influencia pronstica importante, puesto que
incluso puede dificultar la comprensin y la memoria que requiere el tratamiento.
2. La entrevista psicolgica
La entrevista psicolgica puede incluir a la familia del paciente, y en algunos casos, si es
apropiado, a amigos y compaeros de trabajo. Barber (1996b) seala los siguientes tpicos que
deben considerarse:
La expresin comportamiento de dolor fue acuada por Fordyce y se refiere a los modos en que el
paciente enfrenta su problema, y por supuesto, se relaciona con la forma en que el ambiente refuerza o
castiga tales comportamientos.
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probable que el tratamiento sea exitoso si para ganar el juicio se requiere que el paciente
contine sufriendo y experimentando dolor. Sugiere, por lo tanto, tratar al paciente una vez que
ha finalizado el juicio.
3. Tests psicolgicos
Barber (1996b) sugiere que adems de la entrevista psicolgica puede realizarse una
evaluacin psicolgica mnima del paciente. Propone el uso del MMPI y algn inventario de
depresin como el de Beck.3
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Segn Sacerdote (1982), los acercamientos hipnticos han sido probablemente las
primeras y ms tiles herramientas para el manejo del dolor agudo y recurrente, aunque su uso aun
es poco conocido en los ambientes mdicos y psicolgicos.
Ya que el dolor cumple una funcin protectora importante del organismo (Erickson, 1980),
implica que el terapeuta no mdico que trata a pacientes con dolor necesita familiarizarse con la
evaluacin mdica y las alternativas de tratamiento. Los pacientes requieren de un examen fsico
y un diagnstico apropiado antes de la intervencin psicolgica (Bonica y Loeser, 1996;
Hammond, 1990).
Aunque las estrategias hipnticas son de mucha utilidad en el manejo del dolor, debemos
asumir una postura realista respecto a su rol; las tcnicas hipnticas, al igual como otras tcnicas
mdicas o psicolgicas, no son efectivas con todos los pacientes. Algunos obtienen un enorme
alivio del dolor a travs de la hipnosis, mientras que con otros se necesita adems otros mtodos
de control; otros pacientes encuentran una reduccin de los componentes afectivos del dolor, y
algunos no reciben ningn beneficio. Por esta razn, es ideal que el psiclogo forme parte de un
equipo multidisciplinario.
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Lo que diferencia al manejo del dolor agudo del dolor recurrente o el crnico, es el
acercamiento inicial, el cual debe tomar en cuenta las inquietudes y sentimientos particulares
generados en las situaciones de dolor agudo.
A continuacin se describen cuatro estrategias distintas para el manejo del dolor agudo, y
que corresponden a aquellas medidas que pueden utilizarse para controlar el dolor actual.
fue
Erickson
quien
describi
este
acercamiento
(Erickson,
1958/1980)
Un joven motociclista que viajaba a 65 millas por hora en una autopista, fue embestido por un
automvil que se cruz en su paso. La fuerza del impacto hizo que el joven volara hacia adelante
con gran velocidad, golpendose severamente los testculos con el manubrio de su mquina. La
cada al suelo ocasion la inmediata fractura del hueso plvico y la clavcula derecha. Un
conductor que pasaba se detuvo a darle ayuda, encontrando al joven que gritaba retorcindose
de dolor: Mis bolas! Mis bolas! Oh Dios, mis bolas! Para impedir que el joven lograra levantarse, el
conductor puso su mano firmemente sobre el hombro de ste y grit, entre los gritos del joven y en la
misma forma, Tus bolas! Tus bolas! Dios, tus bolas heridas! El joven continu gritando y sollozando,
luchando contra la presin de la mano que lo restringa: Oh Dios, estn destrozadas! A lo cual el
conductor replic tambin gritando Tus bolas estn destruidas!
El joven mir por primera vez la cara del conductor, atentamente, aunque continu gritando. El
conductor grit despus, Esperas que ellas estn bien! Esperas que te dejen de doler! Quiz lo
hagan! Despus dijo con voz firme y calmada, Quiz no te duelan ms en un minuto. Qudate
inmvil. Pronto quiz dejen de dolerte. Slo qudate inmvil.
El joven, ahora calmado y sollozando, dijo, Crees que ellas estarn bien? Ser capaz de
tener hijos? El conductor replic, Slo qudate inmvil por ahora. Tener hijos es el trabajo de tu
esposa. Ahora tu trabajo es cerrar los ojos y descansar, de modo que tu cuerpo pueda comenzar a
sentirse mejor y a sanarse. El joven obedeci y el conductor, hablndole aun con calma. Comenz
a darle los primeros auxilios. Cuando lleg la ambulancia diez minutos despus, el joven estaba
recostado, inmvil, calmado, no mencionando mucho su dolor o su temor. Una llamada telefnica al
hospital al da siguiente, revel la magnitud de las heridas del paciente y el reporte que estaba
hacindolo bien. (p. 168-169)
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2. Uso de la distraccin
Erickson y Rossi (1979) describen un acercamiento conversacional para el control del dolor
agudo, que incluye fijacin de la atencin, distraccin, intercalacin de sugestiones y distorsin
de tiempo; estrategia que puede ser muy til en situaciones traumticas.
Erickson lo describe as:
Hubo un accidente de automvil en Portland, Oregon, y un hombre desliz su cara en la grava por
alrededor de treinta pies. Un camino de grava barrosa. Fue llevado al hospital como un caso de
emergencia. Uno de los miembros de la American Society of Clinical Hypnosis al cual
denominaremos Dan hizo gran parte de la ciruga plstica y oral, y fue llamado esa noche por la
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emergencia. Cuando lleg encontr que el hombre estaba consciente y sufriendo un gran dolor. Por
lo que sabemos, Dan saba cmo mantener una maravillosa conversacin con ese paciente. Tena
una vena constante de palabras, de humor, de inters, de informacin, una tremenda riqueza de
sabidura y humor. Dan dijo, Usted realmente rellen toda su cara con grava y sabe la enorme clase
de trabajo que me ocasionar. Tengo que traer pinzas y buscar cada pequeo grnulo de arena y
lodo, y voy a tener trabajo, y realmente voy a limpiar esa cara y retirar la mitad de la piel y usted ha
estado sufriendo dolor y desea alguna clase de ayuda y usted debe tener alguna clase de alivio del
dolor y mientras ms pronto comience la disminucin de la sensacin de dolor, mejor ; y no s qu
deber hacer mientras yo est esperando a la enfermera que me traer algo para inyectar en su
brazo, pero usted realmente debe escucharme mientras estoy hablndole y explicndole que tengo
que hacer ciertas cosas con su cara. Usted sabe que hay un tajo aqu, que debe haber una piedra
muy aguda que cort ah; aqu hay una pequea, y aqu hay un feo golp e y realmente deber
limpiarlo con alcohol. Lo lastimar un poco al principio, pero despus que lo haya hecho, le picar
durante un breve tiempo, amortiguar la picazn del nervio que est expuesto y usted parar la
sensacin de picazn del alcohol, y usted nunca intent fabricar un violn? Sabe usted que
pueden fabricarse violines de madera de mirto silvestre, puede fabricarlos de abeto silvestre. Nunca
intent fabricar uno de roble? Dan gan un premio nacional por el mejor tono de violn que l mismo
fabric con un mirto silvestre, y Dan mantuvo su verborrea constante. Despus coment respecto a
la tremenda dificultad de limpiar realmente la cara y colocar los puntos y su asombro cuando la
enfermera lleg con la hipodrmica. Todo el rato, detrs de l, la enfermera estaba pasando a Dan
la clase correcta de instrumentos, la clase correcta de sutura, la clase correcta de algodn, y as
sucesivamente. Dan mantuvo su chchara constante y el paciente dijo, Usted es muy locuaz,
cierto? Dan respondi, Usted no me ha escuchado en lo mejor, puedo hablar tranquilamente a
una gran velocidad cuando me dan la oportunidad y realmente puedo hacerlo con mucha
rapidez. Dan comenz ha hablar rpidamente. Usted sabe que tambin pienso rpido, y nunca
ha escuchado a alguien cantando el Bumble Bee? Mejor lo tarareo para usted. De modo que Dan
tarare el Bumble Bee y finalmente dijo, Usted sabe qu es todo eso. El paciente respondi, Qu
pretende hacer con todo eso? Dan replic, Aqu hay un espejo, d una mirada. El paciente mir y
dijo, Cundo coloc todas esas suturas? Cundo limpi mi cara? Cundo me coloc una
inyeccin? Cre que estaba hablndome, simplemente preparndome. Dan respondi, He estado
trabajando duro por alrededor de un par de horas, alrededor de dos horas y media. El paciente
exclam, No. Usted ha estado hablando durante cinco o diez minutos. Dan dijo, No, mire, cuente
esos puntos si lo desea, y cmo siente su cara? La rplica del paciente fue, Mi cara est
entumecida. (p. 140-141)
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3. Uso de la confusin
Sacerdote (1982a) describe un acercamiento hipntico con un paciente que se
encontraba sufriendo de un agudo clico renal. Utiliz un acercamiento de confusin, dando una
sorpresa a travs de una levitacin de mano.
Lo reporta en la siguiente forma:
Dorothy Bowie utiliz esta estrategia de Sacerdote, para ayudar a una persona aquejada de severos
dolores debido al cncer. Le solicitaron que fuera a ver al hospital a una amiga a la cual no visitaba haca
mucho tiempo y si poda hacer algo por ella pues experimentaba unos dolores atroces. Al entrar a la
habitacin, Dorothy abri sus brazos como si fuera a abrazar a la paciente, la cual respondi abriendo los
suyos. Dorothy se acerc a la cama con sus brazos aun abiertos y en lugar de abrazarla, tom con su mano
derecha el pulgar de la mano izquierda de la paciente, diciendo DUERMASE!; el brazo qued
catalptico, y Dorothy volvi a hablar, DUERMASE COMPLETAMENTE, DUERMASE PROFUNDAMENTE!; los
ojos de la paciente se cerraron y se apoy en el almohadn. Dorothy ahora le di sugestiones de comodidad
y de dormir profundamente durante unas cuatro horas. [Comunicacin personal.]
Se sugiere revisar el fenmeno de la catalepsia para entender la racionalidad de este procedimiento.
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Barber (1982b) reporta un caso que asisti, en el cual se le solicit ayudar a un hombre de 34
aos que haba resultado en un horrible agresin con mltiples fracturas en diversas artes del
cuerpo, prdida de cuero cabelludo y piel, inutilizacin de un ojo. El paciente tena antecedentes
de adiccin a la herona y mantencin posterior con metadona; aunque le estaban administrando
su dosis de metadona para prevenir sntomas de privacin, la tolerancia a la droga no le produca
analgesia.
Este paciente estaba siendo tratado muy bien en la UCI y Barber pens que si quera usar
hipnosis, debera lograr atraer la atencin del paciente. Prefiri no acoger las expectativas de
atencin del paciente, y utilizar su marco de referencia habitual (su vida en el mundo exterior era
muy ruda). Todos los otros doctores haban fracasado con el paciente, y sin duda ste esperaba que
Barber se colocara a trabajar e inmediato. Por lo tanto, Barber se qued fuera del alcance del
paciente, permaneciendo en silencio por algunos minutos, hasta que el paciente lo mir curioso.
Barber lo mir fijamente y dijo, Usted mira como el infierno. El paciente mantuvo su mirada, mientras
dejaba de gemir. Barber continu, Es un hermoso da y usted est aqu, acostado en la cama,
mirando como un gato rastrero no es estpido estar ah en esa cama en un da tan hermoso?
Quiero decir, no hay otro sitio donde quisiera estar?
El paciente comenz a llorar con gran dificultad farfull algo que Barber no entendi. Pregunto,
Qu?, sin una compasin aparente. Hay alguna parte donde quisieras estar? Alcanz a
comprender un Regresar a casa.
Quieres regresar a casa con tu mam?
S.
Dnde est la casa?
Comcord
Comcord, California?
No, Massachusetts.
S? Nunca fuiste a Comcord Bridge cuando era un nio?
S... una vez, cuando tena ocho... en una excursin.
Fue divertido?
S.
Con simpata evidente, Barber pregunt, No te gustara ms estar de regreso ah ahora
mismo?
S.
Est bien. Cerrando tus ojos y simulando conmigo que puedes sentir el retumbo del bus escolar,
llevndote a ti y tus amigas de la escuela a esta excursin. Y quiero ir contigo, est bien? As que
27
imagina que puedes agarrarte del asiento enfrente tuyo y mira por la ventana, y ve los lugares que
vamos atravesando mientras vamos hacia el campo, en nuestra ruta a Comcord Bridge.
El paciente cerr sus ojos, dej de quejarse, respirando con dificultad a causa de sus costillas
fracturadas. Barber continu sugiriendo en una forma permisiva, indirecta, de final abierto, la
experiencia de viajar en un bus escolar hacia la encantadora campia primaveral de
Massachusetts, usando sus propios recuerdos para evocar la fantasa del paciente. En esas
sugestiones fue intercalando sugestiones para sentirse crecientemente cmodo, para sentir la
cualidad libre de preocupaciones de la infancia, cuando no haba ninguna molestia. Esta
induccin dur alrededor de media hora.
Cuando Barber regres en la tarde a ver al paciente, la enfermera le inform que ste haba
continuado descansado cmodamente y que no haba requerido medicamentos. Pregunt al
paciente si le gustara continuar con el viaje. Ante el asentimiento de ste, le dijo que cerrara los ojos y
se agarrara del asiento de enfrente y dejara que el bus lo llevara nuevamente a la campia.
Durante tres semanas continu visitando al paciente para asistirlo en el uso del procedimiento
autohipntico, para que tuviera comodidad continua. (p. 170-173)
28
Introduccin
1. Anestesia hipntica
Las investigaciones han documentado extensamente que la anestesia hipntica puede
ser usada como el nico anestsico para cirugas menores y mayores. Las intervenciones
quirrgicas reportadas en las cuales se ha usado hipnosis son las siguientes: comisurotoma mitral,
coartacin de la aorta, histerectoma, tiroidectoma, reseccin transuretral, mamaplasta,
hemorroidectoma, amputaciones, cesrea, (Hammond, 1990)
Sin embargo, el uso de la hipnoanestesia como el nico anestsico es necesario
solamente en circunstancias poco comunes. Segn Hammond (1990), alrededor del 20 al 30% de
los pacientes pueden lograr ese grado de anestesia hipntica.
Crasilneck y Hall (Hammond, 1990) indican la hipnosis en anestesiologa en los siguientes casos:
29
En general, lo ms comn es que la hipnosis sea utilizada con anestesia qumica. Hay
evidencia que cuando se ha usado anestesia hipntica, se requiere menos anestesia qumica
(Hammond, 1990). Tambin puede ser muy til en combinacin con la anestesia local.
Bejenke (1996) indica las siguientes intervenciones en las cuales es conveniente preparar
a los pacientes (ya sea que se use hipnosis o no):
30
Los objetivos para preparar al paciente adems de disminuir los temores y las aprensiones
son los siguientes (Bejenke, 1996):
registrados
inconscientemente,
pueden
continuar
ocasionando
problemas
Ver las estrategias Acceso y reencuadre de memorias de una anestesia quirrgica e Hipnosis
preoperatoria para facilitar la curacin de D. Cheek. La primera tiene como objetivo pesquisar si ocurrieron
eventos en la ciruga que pudieron haber sido iatrognicos, y que estn afectando inconscientmente la
recuperacin del paciente; la segunda, es una estrategia para proteger a los pacientes que se sometern a
ciruga de los posibles factores iatrognicos que ocurran en el quirfano. (M. Pacheco, Psicobiologa de la
curacin mente/cuerpo; Las tcnicas teraputicas de Ernest Rossi y David Cheek. Un anlisis
bibliogrfico. Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1995, p. 102-105)
6 En un Seminario le coment estos hallazgos a un mdico anestesista, el cual relat la siguiente ancdota al
respecto. En la clnica donde se desempea, se someti a ciruga una mujer, que a juicios de los cirujanos,
tena las mejores piernas que haban pasado por el quirfano. Antes de intervenirla y estando ya bajo los
efectos de la anestesia general, ellos hicieron comentarios y observaron en detalle tan bellas piernas.
Cuando la paciente fue dada de alta y se retir de la clnica, al despedirse del equipo mdico que la haba
atendido, les agradeci los piropos que haban tenido para ella. El mdico me deca, Imagnate lo rojo
de vergenza que nos colocamos.
5
31
psicosomticos; y otros autores (Hammond, 1990) indican que pueden causar complicaciones
postquirrgicas, depresin y respuestas vegetativas.
Estos tempranos reportes de la existencia de un percatarse consciente bajo el efecto de
la anestesia, llevaron a la recomendacin de cautela en el lenguaje en el quirfano. Adems,
algunos anestesistas y cirujanos comenzaron a experimentar entregando durante la operacin,
sugestiones positivas para una recuperacin rpida y libre de complicaciones.
Al respecto, Bejenke (1996, p. 213) indica que los pacientes sometidos a procedimientos
mdicos dolorosos o que esperan ciruga, presentan las siguientes caractersticas:
Por lo tanto concluye Bejenke no se requiere de un estado hipntico formal para que
sean efectivas las sugestiones. Bajo circunstancias de estrs y ansiedad, los simples comentarios
pueden ser experimentados como sugestiones obligatorias. (1996, p. 215)
Para Bejenke (1996, p. 215), lo anterior lleva a tomar en consideracin lo siguiente:
Los estudios reportados en la dcada de los aos 1960 respecto a la utilidad del uso de
sugestiones positivas durante la ciruga, mostraron resultados positivos en un porcentaje cercano
e incluso superior al 50% de los casos. Sin embargo, Hammon (1990) comenta que faltan estudios
en los que se hayan usado grupos control.
Los estudios realizados con hipnosis para obtener recuerdos de los comentarios
escuchados durante la ciruga baja anestesia general, presentan segn Hammond, dificultades
metodolgicas que dificultan su validez cientfica.
Sin embargo, a pesar de esas dificultades, las investigaciones que han estudiado los
efectos de la sugestin estando el paciente anestesiado, indican que los estmulos auditivos son
percibidos en algn nivel de la consciencia bajo la anestesia, aunque se aprecia una falta de
habilidad consciente para recordarlos.
33
Bejenke (1996) afirma que hay tres elementos claves en la preparacin de los pacientes:
Informacin, instrucciones y sugestiones (con o sin hipnosis); los que analizaremos a continuacin:
Informacin
La mayora de los pacientes estn desconcertados, abrumados o intimidados, debido a la
aparente complejidad que lo que se espera que comprendan. Segn Bejenke, ms que
sobrecargar al paciente con informacin respecto a lo que se har y espera de l, primero hay
que construir rapport, aceptando sus temores, explicando lentamente.
Incluso los pacientes muy aprensivos se muestran ms relajados cuando el mdico discute
las opciones, los procedimientos, secuencias de eventos, sensaciones esperadas, las posibles
complicaciones y los riesgos.
Los pacientes obtienen un sentido de control cuando se les muestra que pueden
influenciar funciones fisiolgicas que no saban que podan influenciar, como la frecuencia
cardaca y la oxigenacin.
Instrucciones
Los mdicos suelen decirle a los pacientes que se relajen en lugar de ensearles cmo
hacerlo. Bejenke recomienda que se les den instrucciones claras respecto a cmo pueden
ayudarse, lo cual aumenta el sentido de control.
Sugestiones
El contenido de las sugestiones variar de acuerdo a cada paciente en particular y sus
necesidades en el tipo de intervencin a la cual ser sometido. Estas sugestiones pueden
entregarse con o sin trance hipntico. Bejenke ha encontrado que las sugestiones indirectas
suelen ser mejores que las directas, autoritarias, pues suscitan menos resistencia.
(Nota de Bejenke) Despus de las cirugas mayores, los pacientes que han sido preparados con hipnosis
requieren, con frecuencia, incluso menos medicamentos para el dolor que aquellos preparados con
sugestiones sin hipnosis.
7
34
Comentarios
amenazante,
registrarlo,
ms seguro...
es
pero
utilizada:
ofreciendo
es
la
estimulado
opcin
a
de
comience
advertir
(sentir)
el
colocando
har
para
usted...
profundizar
ms
aun
la
los
monitores
puede
lograrse
un
mismo...
Intubacin
...una vez que usted est muy relajado como
anestesia
general,
identifica
al
perodo
de
terriblemente malo.8
Ventilacin
...Y cuando escuche los sonidos de la mquina de
(asociar
el
ritmo
de
la
verbalizacin
la
Parlisis
...sepa que puede relajarse aun ms... porque la
Doble significado:
hay
alguien
observando
esos
sonidos...
esa
presuncin
impide
las
serias
consecuencias potenciales.
1. Pueden
inesperada.
haber
haber pensado...
rpidamente
de
lo
que
usted
podra
Bejenke afirma que los tubos en el pecho pueden ser muy dolorosos con cada inspiracin que toma el
paciente, pero las tcnicas anestsicas modernas son muy efectivas y permiten que el paciente est muy
cmodo, especialmente si se ha logrado la anestesia primero.
8
36
mucho
menos
nocivo
(mano
con
una
Hambre,
vmito
antergrado).
sorbos
tan
serias.
descendiendo
por
su
garganta,
sed
son
peristaltismo
acompaados
son
por
excelentes
peristaltismo
peristaltismo).
puede
estar
muy
aliviado...
sabiendo
que
su
37
retener...
continan
manteniendo
en
forma
despus
respiracin
seal de alivio...
operacin)
que
usted
mantenga
esa
38
posthipntica
para
tomar
una
inspiracin
profunda, etc.
(Puede ser reiterada en la sala de recuperacin
durante cualquier nivel de consciencia.)
las
desamparo.
enfermeras!);
adems
que
reduce
el
Orientacin a futuro
...Podra estar muy sorprendido cuando mire hacia
pero
se concentra en lo negativo.
recuperacin
rpida
fcil...
de
modo
que
se
le
entregan
diversas
opciones
hora...y as sucesivamente...
cmodo.
Se incluyen sugestiones para fortalecer el yo.
Algunos principios generales para usar mtodos hipnticos para preparar a los pacientes
son los siguientes (Bejenke, 1996):
1. Para aquellos pacientes que no estn familiarizados con la experiencia de la hipnosis, Bejenke
sugiere usar una relajacin progresiva o un lugar favorito, as como tambin sugestiones
39
Barber (1982b) propone utilizar sugestiones para la preparacin de la ciruga, como las
siguientes:
40
4. Al despertar, puede incluso soar despierto, sin estar claramente consciente de algo, excepto de
las preguntas y solicitudes hechas directamente a usted.
5. [Si es apropiado] Puede disfrutar cmodamente, satisfecho, respirando profundamente; una
miccin libre, sin esfuerzo; con control apropiado del sangramiento; sanando sin novedad.
6. Puede gustarle sorprender a las enfermeras cuando ellas no necesiten darle su medicamento para
el dolor, y disfrutar advirtiendo que no hay sensaciones que lo molesten o lo perturben.
Cheek (Rossi y Cheek, 1988) reportan el siguiente caso y el procedimiento utilizado para
preparar a una paciente para una histerectoma:
La paciente, era una madre de 34 aos, divorciada, con tres hijos, que trabajaba como
ascensorista, y que no contaba con ayuda monetaria de su prometido. Su actitud hacia la
posibilidad de tener ms hijos era violentamente negativa, lo que se tradujo en una ansiedad
creciente. Despus de un perodo menstrual retrasado, haba desarrollado trichomonas vaginitis.
Adems sufra de dolor en la parte baja de la espalda, miccin frecuente y alguna incontinencia
cuando no poda abandonar el ascensor. El examen fsico mostr cistocele y uretrocele, con un
descenso del tero en primer grado. Los factores emocionales inalterables, ms que la evidencia
fsica, obligaron a optar por una histerectoma vaginal en lugar de una simple amputacin del crvix
y un procedimiento plstico.
El procedimiento hipntico preoperatorio consisti de tres sesiones, asistencia el da de la ciruga
y el segundo da postoperatorio.
La paciente fue cooperadora, estuvo muy interesada en la hipnosis y motivada por la
recuperacin de la ciruga tan rpido como fuera posible.
Para el da del ingreso al hospital se le haba dado una cita para un examen preoperatorio.
Antes del examen fsico, entr rpidamente en trance leve y se reprodujo la analgesia en el brazo
izquierdo.
El paso siguiente fue asociar la analgesia en ese brazo con el mismo grado de analgesia en su
abdomen, vagina y rea rectal. Tom alrededor de 60 segundos que se levantara el dedo que
indicaba la aceptacin de la sugestin. Se le sugiri que esa analgesia permanecera en el rea
operatoria durante todo el tiempo que sintiera su brazo izquierdo dormido, y que este efecto sera tan
duradero como ella quisiera.
Asimismo, se le explic que haba otro tipo de adormecimiento con un propsito diferente. Su
mente inconsciente poda prestar atencin solamente a un nmero limitado de cosas, y no prestara
atencin a los ruidos o comentarios alrededor del rea de la operacin, sino que ella estara
tomando un viaje de vacaciones. Escogi rpidamente andar en un viaje de pesca en Antioch,
California. Esta alucinacin fue ensayada.
Fue reorientada a la vigilia y se realiz el examen fsico de rutina en la zona operatoria, para fijar
adicionalmente la zona a ser anestesiada durante la ciruga. Se le explicaron los procedimientos que
recibira en el hospital.
Da de la ciruga
Cheek esper a la paciente a la entrada del quirfano y le pregunt dnde estaba; ella
respondi, Llegando a Antioch. La paciente fue anestesiada y Cheek ingres a la sala de
operaciones 10 minutos despus. Para sorpresa del anestesista, cuando pidi sangre para la
paciente, Cheek dijo Ella no necesita sangre, pues est cerca de Antioch. S que ah hace fro y las
personas que estn fras no sangran (la paciente haba dicho en el ensayo hipntico que haca fro
en ese lugar). El sangramiento fue mnimo y los tejidos estaban relajados.
42
La recuperacin de la paciente despus de la ciruga fue rpida, sin presentar fiebre. Cheek le
agradeci su cooperacin por hacer fcil la ciruga y le dijo que poda regresar de su viaje de pesca.
Ella abri los ojos, pero fue incapaz de hablar. Posteriormente report que no se senta cmoda hasta
que regres a la habitacin.
Aproximadamente siete horas despus evacu la vejiga en el cuarto de bao, sin evidencia
de incomodidad.
Cheek comenta que acostumbra a decir lo siguiente a sus pacientes antes de la operacin, en
el perodo de preparacin hipntica: Despus de la clase de ciruga que estoy planeando para
usted maana, muchas de mis pacientes estn totalmente repuestas y listas para irse a casa en
cinco das. Sabe su mente inconscient e que usted puede hacerlo incluso mejor que eso? Supone
que esta sugestin sugiere optimismo.
Dos das despus de la operacin, Cheek volvi a inducir trance; acordaron seales
ideomotoras para cuando estuviera cayendo en el sueo anestsico qumico; otra seal si estaba
escuchando alguna conversacin en el quirfano, y otra cuando supiera que estaba despertando
de la operacin. Al dar la seal de induccin de anestesia, su pulso se aceler de 80 a 126
pulsaciones por minuto; su respiracin tambin se agit. Ante la seal de escuchar alguna
conversacin en el quirfano, dijo El doctor est diciendo algo sobre un transfusin de sangre. Usted
no me dijo que sangrara. El est diciendo, La sangre est lista, Doctor Cheek. [Reportes de este
tipo fueron los que llevaron a Cheek a tomar precauciones para que los pacientes no escuchen
comentarios que pueden resultar iatrognicos.]
43
predecir los eventos mdicos, pero podemos darle al paciente la opcin de ver en una forma
positiva todo lo que ocurra, y podemos apoyar su habilidad para tratar con eso en un modo
ventajoso.]
Me pregunto si recordar, especialmente, cuando dej este lugar ese da, cmo esta
comodidad y relajacin se fueron con usted, aunque haba estado muy despierto y con energas, y
lo bien que se sinti consigo mismo por haber aprendido nuevas habilidades, con tanta rapidez y
facilidad... y cmo haba sentido ese maravillosa sensacin de confianza y logro... que usted
necesitaba conocer para hacer lo que necesitaba hacer, cmodo y con confianza.
De hecho, pudo haber sentido una sensacin de anticipacin gozosa de las buenas cosas
reservadas para usted... todo el cuidado y mimos que lo aguardaban. Y, en ese da despus de su
operacin... y aun no sabe cual podra ser... estaba maravillado de lo rpido que el tiempo entre el
ahora y la operacin pareci transcurrir para usted.
Lo bien que durmi esas noches, ya fuera que haba tomado o no su medicina [dejando la
opcin al paciente]. Lo refrescado que despert por las maanas, especialmente la maana de su
operacin. Y lo rpido que pareca transcurrir el tiempo para usted, desde el momento en que se
despert esa maana, yndose al hospital, cambiando sus ropas habituales por las del hospital.
De hecho, con cada paso que dio y que lo acercaba a la operacin, se senta ms cmodo y
relajado al igual que ahora. Y el momento en que estaba en la cama en el hospital, se sinti
tomando una de esas grandes y profundas inspiraciones [seal] al igual que ahora y al instante se
sinti yendo a esa deliciosa comodidad que esta sintiendo ahora mismo... aunque fue totalmente
capaz de responder en forma apropiada a cualquiera que necesitaba comunicarse con usted
perfectamente natural, lgicamente y con facilidad. [Es importante que el paciente est alerta y
dispuesto a responder en los momentos previos al procedimiento, para que sea capaz de
comunicarse con quienes lo estn cuidando.] Tena conocimiento de lo que le preguntaban... y
comprenda todo, exactamente en la forma en que lo hace usualmente... con la mente clara y
calmada.
Y el da despus de la operacin y aun no sabe cul podra ser ese da mir hacia atrs y se
maravill de lo rpido y lo cmodo que transcurri el tiempo de espera . [Esta puede ser una
sugestin de apoyo, puesto que el tiempo de espera a menudo se extiende ms all del tiempo
programado, y los pacientes pueden estar muy ansiosos.] Y una vez que estaba en la camilla
rodante rumbo a la sala de operaciones, se encontr tomando nuevamente una de esas
inspiraciones profundas, [seal]... el momento que haba estado en esa cama, y todo los sonidos de
esas ruedas, y todos los saltos en el camino, la apertura y cierre de puertas, y las conversaciones
alrededor suyo... fueron otras seales [clave] como la que siente con su respiracin ahora mismo, o la
presin de mi mano sobre su hombro [ms seales ]... otra seal para permitirle ir a una comodidad
aun ms profunda.
44
Lo mismo sucedi mientras estaba recostado en la mesa de operaciones, aunque fue capaz de
hablar con sus mdicos y enfermeras, con mucha claridad y calma. De hecho, estaba aun ms
relajado con cada sonido que hacan sus cuerdas vocales, y con cada palabra que sus labios y su
lengua formaban. [Generalmente, la necesidad de comunicarse y hablar alertara al paciente. Sin
embargo, esta sugestin otorga a la comunicacin el valor de una seal para profundizar la
experiencia.]
Y cunta confianza sinti cuando se hizo consciente de esas luces brillantes, todos los diversos
monitores que le estaban siendo aplicados, y ese oxgeno... cmo los sonidos del aparto que meda
su presin sangunea y el bip-bip y todos los otros sonidos estaban permitindole saber que estaba
muy seguro; sabiendo que todo ese ajetreo, y todas las personas que estaban alrededor suyo
estaban ah para trabajar en su beneficio, en su mejor inters, y haciendo las cosas seguras y
cmodas para usted , de modo que se relaj, estando consigo mismo, sin que nada lo perturbara, y
nada que lo molestara.
Esas sugestiones son tan genricas, que son aplicables a prcticamente todas las
situaciones de intervencin para las cuales podra prepararse a un paciente. Ms all de este
punto, es difcil continuar en una forma general, ya que los procedimientos de anestesia varan, y
tambin varan las situaciones.
Para los pacientes a los cuales se aplicar anestesia general, podra describirse la
induccin de la anestesia, la intubacin, las sensaciones de la operacin, la terminacin de la
anestesia y la entubacin. Para aquellos pacientes que reciben otro tipo de anestesia, es
conveniente ensayar esas experiencias. Aunque es posible hacerlo para alguien que no sea
anestesista, no es algo fcil. Requiere preparacin para crear sugestiones crebles, significativas.
Un acercamiento ms genrico (aun usando una perspectiva futura) podra ser el siguiente:
Mientras mira hacia atrs, hacia ese da, y se maravilla de lo bien que se sinti cmodamente
acostado en esa mesa de operaciones; sintindose tan grato de tener la oportunidad de discutir con
sus doctores todo lo que usted necesitaba saber respecto a ese tiempo particular, de discutir con el
anestesilogo cualquier interrogante que pudo haber tenido. De modo que cuando sinti al
anestsico hacer efecto [puesto que esta sugestin es muy genrica, puede incluir cualquier tipo
de anestesia: de bloqueo, de conduccin, intravenosa o general] usted le dio la bienvenida por
todas las cosas buenas que hara por usted, aumentando la comodidad que usted ya haba
creado, y trabajar conjuntamente con sus propias habilidades.
45
[La sugestin de dar la bienvenida a la medicina es muy importante, por las siguientes
razones: He [B.] observado que los pacientes en el estado hipntico se dan cuenta de inmediato
cuando les son administrados los medicamentos anestsicos. Debido a que crean un sentimiento
muy diferente del estado hipntico, los pacientes lo perciben como algo ajeno o extrao, y
pueden sobresaltarse. Si no estn preparados para esta experiencia, pueden salirse en forma
espontnea del trance hipntico, para explorar lo que est ocurriendo. En forma similar, pueden
resistir los efectos sedantes del medicamento, teniendo que usarse dosis ms elevadas. Esto es,
desde luego, contraproducente. En consecuencia, les permito [B.] saber cundo comenzar a
inyectarles el medicamento.]
De hecho, puede haber sonidos que usted nunca haba escuchado antes. Pero ellos, tambin,
pueden ser otra seal para ms comodidad aun, al igual como la sensacin de su respiracin, o el
sonido de mi voz, o la presin de mi mano en su hombro. Pero no necesita prestar atencin a nada
en particular, a menos que se dirijan a usted por su nombre. Todo el resto puede ser como un
zumbido calmante, como el sonido de las olas del ocano, o el sonido de un tren, o una bella
msica...
Como usted sabe, habr un momento cuando el rea a operar ser lavada con una solucin
de limpieza, y pica un poco. Me pregunto cun cmodo se sentir [sugestiones de analgesia].. si
parecer como un lquido muy calmante que est aplicndosele, que puede esparcirse en toda el
rea que ser operada, dejndola placenteramente sin sensaciones... o levemente adormecida.
[A menos que el paciente tenga fobia al dentista, puede recordrsele la sensacin cuando
la anestesia local hace efecto, de modo que puede sentir la sensacin de toque, pero sin que lo
moleste.]
46
usted ya sabe que hay muchas formas en las cuales sentirse cmodo. Usted ya sabe que su cuerpo
sabe cmo hacer muchas cosas. Sabe cmo respirar para sanarlo, puesto que ha tenido mucha
experiencia hacindolo... en formas que usted ni siquiera ha pensado... y puede ser muy afortunado
por eso...
Sabe cmo llevar la cantidad exacta de sangre a sus tejidos. De modo, que durante la operacin, el
monto de sangre que sea retirada de (el rea a operar) slo ser el suficiente, de modo que no
habr mucho sangrado, de modo que el Dr. X (el cirujano) puede verlo muy bien, pero slo lo
suficiente para formar un cogulo slido, saludable. Y despus de la operacin, habr suficiente
sangre llevando los nutrientes, de modo que la curacin ocurra rpidamente, con facilidad, en
forma natural y cmoda, y sin hinchazn, filtraciones, o goteras... y retirar los escombros muy
eficientemente.
O que usted ha estaba esperando las sensaciones de hambre tan pronto como su doctor le
permitiera comer... o que ya senta a su estmago y a su intestino comenzando a trabajar en la forma
correcta, en la direccin correcta.
Y, cuando mira hacia atrs y recuerda... cunto disfrut los mimos y el agradable cuidado en la sala
de recuperacin, y despus, tambin... y la sorpresa en los rostros de sus enfermeras y doctores, ya
que usted lo estaba haciendo tan bien.
Y cmo supo cuando pedir un poco de medicina para que su comodidad fuera ms perfecta aun,
y cmo sta funcion rpidamente, lo largo de sus efectos... y lo rpido con que curaba...
Pero aunque se senta mucho mejor que como se sienten la mayora de los pacientes despus de
una operacin de ese tipo, apreci el hecho que se mereca la misma longitud de tiempo para
mejorarse totalmente pero pudo disfrutar ese tiempo especial para usted mismo. [Esto es un punto
importante, porque los pacientes podran exagerar ya que se sienten tan bien.]
utilizan
anestsicos
qumicos
(el
nivel
cido-base
en
la
sangre
del
neonato
es
significativamente mejor en el parto con anestesia hipntica [Moya y James, citados en Bejenke,
1996], y otros investigadores indican que el trabajo de parto se acorta [Flowers, Littlejohn y Wells,
citados en Bejenke, 1996]).
Aunque los anestsicos modernos no solamente hacen ms cmodo el parto y dan
seguridad al beb, la preparacin hipntica tiene el efecto de reducir el estrs en la madre
(Bejenke, 1996).
El momento ms adecuado para esta preparacin es entre las seis y las diez semanas
antes de la fecha esperada para el parto.
48
Bejenke (1996) indica que es conveniente preparar a las pacientes para cualquier
imprevisto y problemas potenciales que pudieran ocurrir en el parto. Si se ha preparado a la
paciente para una sola secuencia de procedimientos, cualquier cosa que se aparte de aquella,
puede provocar ansiedad o llevar a consecuencias no deseadas. Un ejemplo de esta preparacin
es la siguiente:
A medida que pasa por las diversas experiencias del trabajo de parto y el parto mismo,
puede estar muy curiosa respecto a lo que le parecer familiar y qu ser muy diferente de lo
que usted esperaba. Y ya puede comenzar a mirar hacia adelante para descubrir cmo
puede usar su propia creatividad una y otra vez para encontrar formas para usar sus
habilidades. En el momento apropiado, creando la clase adecuada de comodidad o
relajacin. Y en otro, fuerza y resistencia. Y en otro, concentracin y calma. Y en otro
momento, adems, algo ms. De modo que puede lograr su meta para su beb y usted
misma en la mejor forma posible, estando muy agradada con su habilidad para usar sus
propias habilidades tan creativamente.
49
De modo que cuando mire hacia atrs, hacia esos momentos de su parto, slo podra
maravillarse por la facilidad con que se adapt a todo lo que se requiri des usted. Y ya sabe
que pueden ocurrir muchos cambios rpidos durante un parto. De modo que para su propio
beneficio y el de su beb, est preparada y sea flexible durante el parto, para acomodarse a
lo que sea mejor y ms seguro. Y es bueno saber que hay profesionales que saben
exactamente qu necesita hacerse. Todo lo que necesita hacer es cooperar con ellos para su
mejor bienestar.
(Bejenke, 1996, p. 252)
Bejenke (1996) recomienda utilizar dos tipos se seales para que se facilite la experiencia
hipntica cuando el clnico no est presente:
1) Aquellas seales que ocurren en forma automtica: sonidos del aparato que mide la presin
arterial, contracciones, conversaciones, exmenes, etc. Sugiere no incluir las seales del monitor
fetal, ya que puede ser una fuente de ansiedad para la madre. Ejemplos de estas sugestiones,
son las siguientes:
Ya sabe que hay muchos sonidos en la sala de parto y no necesita incomodarse con ellas,
porque hay profesionales que estn entrenados para saber qu significan. De modo que slo
reljese y deje que los dems hagan su trabajo. Su nico trabajo es usar cada oportunidad para
descansar, de modo que est preparada para el paso siguiente. Y todos los sonidos le permitirn
profundizar su comodidad como una suave ola, o una suave brisa. (Bejenke, 1996, p. 253)
2) Las seales creadas por el clnico y la paciente, como una presin en el hombro (acoplada con la
exhalacin), apretar una mano, tocar el pulgar y el ndice, etc. Esas seales pueden ser usadas
por la misma paciente o reforzada por el terapeuta.
50
Hacia el final del parto, la madre tendr que empujar. Puede ser preparada con
sugestiones respecto a empujar:
y cuando la matrona o el doctor le diga que es tiempo de empujar, estar muy descansada y
tendr almacenada tanta energa... que encontrar que es muy fcil empujar en la forma
correcta, en el momento correcto, la cantidad de tiempo correcta... sintiendo que esta
sintonizada con su cuerpo... su beb... y su equipo mdico... y una vez que la contraccin
cese, puede regresar nuevamente a su estado relajado para obtener ms fuerza para la
contraccin siguiente, la cual puede parecer aun ms lejos.
c) Ahora siga internndose hasta que sienta que el agua fra le llega hasta las costillas.
Cuando sienta el fro desde las costillas hasta sus rodillas, su dedo que indica s se
levantar. Cuando no tenga sensibilidad desde sus costillas hasta los dedos de los pies, su
dedo que indica no se levantar.
d)
Ahora
junte
presione
su
dedo
ndice
el
pulgar
izquierdos.
Esto
asociar
e) Ahora deje de presionar los dedos de la mano izquierda y presione el ndice y el pulgar de la
mano derecha, y en forma instantnea volver a sentir fro e insensibilidad.
f) Practique esto en su casa hasta que sepa que puede reproducir esos cambios en sus
sensaciones cuando lo desee.
2. Facilitacin teraputica
a) Los pacientes tienden a repetir el ejercicio hasta que se logre su confianza.
b) Explique que el proceso de parto podra considerarse, por ejemplo, como el trabajo de cortar
lea con una sierra, ms que como una experiencia ardua y penosa; lo cual permitir que el
beb nazca sintindose en buenas condiciones y libre de dao.
52
Rossi y Cheek (1988, p. 225) entregan una estrategia hipntica que puede ser de mucha
utilidad para crear una disposicin a responder en el paciente que necesita desarrollar analgesia
con fines teraputicos.
El objetivo de este acercamiento es demostrar (y por tanto, ratificar) al paciente que puede
ser capaz de experimentar la analgesia, al rasgursele una mano y no experimentar dolor.
Usted necesita saber cunto puede alterar la forma en que su cuerpo reacciona a las heridas. Es
fcil de aprender, una vez que uno puede ver como puede hacer que una mano sea incapaz de
sentir una irritacin, mientras que la otra mano permanece normalmente sensible.
b) Cuando su brazo comience a sentirse pesado y con una especie de adormecimiento, su dedo
que indica s se levantar. Advierta cunto tiempo toma entre que su dedo se eleve y el
mensaje alcance a su mente consciente, de modo que usted pueda decir, est dormido.
b) Con sus ojos cerrados, por favor advierta la sensacin mientras yo toco su brazo dormido con
la punta de una aguja [o la punta de un cuchillo]. Mientras voy tocando su brazo hacia
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arriba, por favor dgame cundo comienza a sentirse cortante. [Esto es generalmente bajo el
codo.]
Ahora compare esa agudeza cuando toco su brazo que tiene sensibilidad normal.
b) [Despus de 20 minutos, el paciente ser capaz de ver que el brazo hipnotizado no tiene o
tiene una pequea roncha o hinchazn alreded or del rea rasguada, mientras que el rea
normal s.]
c) Ahora, su mente sanadora interna puede dejar que el dedo que indica s se levante
nuevamente cuando ambos brazos retornen a la normalidad.
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Dolor en quemaduras
Para tratar con hipnosis a los pacientes que presentan quemaduras, es necesario primero
conocer respecto a la naturaleza del dolor asociado a ese tipo de heridas. Segn Patterson
(1996), hay que distinguir el dolor derivado de los procedimientos mdicos del dolor de fondo.
El dolor derivado de los procedimientos se refiere a lo que el paciente experimenta
cuando se le aplican los tratamientos mdicos adecuados a su caso. El comienzo del dolor es casi
siempre predecible, siendo la hipnosis una herramienta ideal para su control. El dolor de fondo se
refiere al dolor que es experimentado mientras el paciente est relativamente inmvil, entre los
procedimientos mdicos. En contraste con el dolor derivado de los procedimientos, este dolor es
de baja intensidad, de larga duracin y es menos predecible.
Patterson indica que la literatura es muy escasa respecto a la definicin de los aspectos
cuantitativos y cualitativos de este dolor. Los pacientes puntan el dolor como intenso, a pesar de
haber recibido drogas opiceas. La puntuacin del dolor vara no solamente de un paciente a
otro, sino que tambin a lo largo del tratamiento en el mismo paciente. Adems, el dolor por
quemaduras est a menudo unido a sntomas psicolgicos como desorden de estrs
postraumtico o depresin. Patterson indica que su experiencia le ha indicado que este tipo de
dolor no est correlacionado con el tamao o la profundidad de las quemaduras.
A pesar de las excitantes aplicaciones potenciales del tratamiento hipntico dice
Patterson, los medicamentos opiceos se mantienen como los fundamentales en el tratamiento
de este tipo de dolor. Estas drogas se administran segn las caractersticas del dolor. Para el dolor
de fondo, se administra a los pacientes opiodes de larga duracin, como la morfina o la metadona
de liberacin prolongada, o la morfina administrada por el mismo paciente, a travs de una
mquina de analgesia controlada. Para los dolores derivados del procedimiento, un buen
tratamiento implica usar opiodes ms potentes y de corta duracin, como la hidromorfina o una
forma poderosa de morfina sinttica. Estas drogas producen un poderoso efecto analgsico, pero
son metabolizadas rpidamente y no ocasionan letargia prolongada. Los opiodes son
acompaados a menudo de tranquilizantes, los cuales reducen la ansiedad que usualmente
acompaa a las heridas por quemaduras.
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(MPL) Estoy en desacuerdo con Patterson respecto a que la existencia de grupos controles asegurara la
validez de los hallazgos. Si quisiramos probar la eficacia de la hipnosis comparada con las drogas, es
evidente que necesitaramos un grupo control para contrastar con ambos grupos. Pero, si estamos probando
la eficacia de una estrategia hipntica (la que puede estar compuesta por varias tcnicas hipnticas), bien
podemos usar a los mismos sujetos como su propio control. Si como indica Patterson, hay variada literatura
publicada desde el primer artculo de 1955 que muestra resultados positivos, quiz sea una prdida de
tiempo continuar probando que la hipnosis puede ser un valioso auxiliar en las quemaduras; sera ms
interesante seguir desarrollando nuevos acercamientos hipnticos que resultaran ms eficaces que los ya
publicados
Otro punto muy importante respecto a la metodologa, es el tipo de acercamiento utilizado: fue una
aplicacin estandarizada, o se adapt a cada sujeto en particular?, qu tipo de lenguaje fue utilizado?
Al revisar la literatura de intervenciones hipnticas, suele ser desalentador no encontrar escrito el qu y el
cmo de las sugestiones de relleno para esas estrategias. La hipnosis no es curativa en si misma, tan slo
permite acrecentar la disposicin de respuesta del paciente a lo que el terapeuta diga o haga.
10 La cual se encuentra en este volumen.
9
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Patterson no indica en su artculo que mtodos de induccin hipntica fueron utilizados. De todas maneras
estas observaciones son similares a las efectuadas por Cheek (Rossi y Cheek, 1988). Cheek propone que los
pacientes que estn experimentando elevados niveles de dolor, lo cual ocurre con muchos pacientes
quemados, estn en un estado alterado de consciencia, similar al trance hipntico (un mecanismo de
defensa bsico, dice l), debido a lo cual cualquier mtodo de induccin puede ser de utilidad.
12 Ver el acercamiento de Cheek, Curacin ideodinmica para quemaduras. En M. Pacheco,
Psicobiologa de la curacin mente/cuerpo: Las tcnicas teraputicas de Ernest Rossi y David Cheek. Un
anlisis bibliogrfico. Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1995, p. 96-98
11
57
Patterson distingue cuatro fases en la extensin del tratamiento de los pacientes con
quemaduras, las cuales requerirn intervenciones psicolgicas distintas, como veremos a
continuacin.
1. En la sala de emergencias
Los pacientes quemados suelen ingresar al hospital a travs de la sala de emergencias; y
esta etapa representa una mnima fraccin del tiempo total del tratamiento. Estos pacientes no
estn ms all de algunas horas en esta sala, y el tratamiento tomar muchos meses.
Sin embargo, este pequeo perodo de tiempo puede ser el ltimo perodo de lucidez de
los pacientes, antes de entrar a la confusin y somnolencia que suele acompaar al cuidado
intensivo de las quemaduras. Por lo tanto, este perodo de tiempo puede ser muy valioso para
aplicar hipnosis u otras intervenciones psicolgicas.
Los pacientes pueden estar alertas y despiertos debido a diversas razones: el equipo
mdico no tiene tiempo para administrar analgsicos ni sedantes; la adrenalina liberada en
grandes cantidades que facilita los cambios corporales para enfrentar el trauma, los mantiene
alertas.
Sin embargo, esa lucidez est acompaada de una elevada ansiedad, trauma y una
elev ada sugestionabilidad; lo cual hace a estos pacientes buenos candidatos para las
intervenciones hipnticas. Algunos autores han propuesto intervenir de modo de colocar fro en
las heridas o en todo el cuerpo (procedimiento de anestesia, similar al propuesto por Cheek )13,
otros proponen entregarle confianza al enfermo.
Los mtodos de induccin que tendrn una mayor probabilidad de ser efectivos son
aquellos mtodos breves, directos, y que dejan el control en manos del terapeuta. Los pacientes
estn en crisis y necesitan que se los dirija.
Por ejemplo, La primera cosa que quiero es que nos deje a nosotros encargarnos de las quemaduras, de
modo que no tiene que preocuparse en lo absoluto...Ahora puede ir a un lugar en el cual se sienta calmado,
y quiero que advierta cmo las reas heridas estn fras y cmodas. Advierta lo realmente heladas y
cmodas que se sienten, y cuando realmente lo sienta, me enterar porque este dedo estar levantndose
lentamente... (Ewin, en Patterson, 1996, p. 282-283)
13
58
Los centros para quemados adoptan criterios para internar a los pacientes en la unidad de
cuidados intensivos. Aquellos pacientes adultos que presentan ms del 20% del cuerpo quemado,
y los nios con ms de un 10%, as como tambin las heridas producto de las quemaduras en el
rbol respiratorio y falla renal, son internados en esta unidad. Los pacientes pueden permanecer
all desde un da hasta meses.
Patterson describe este ambiente en la siguiente forma: los pacientes son sometidos a
formas repetidas de procedimientos mdicos invasores y potencialmente dolorosos; se
administran medicamentos que inducen letargia, amnesia y confusin; es difcil mantener un sueo
sostenido, ya que los pacientes son despertados con regularidad para comprobar los signos vitales
y para que participe en los procedimientos mdicos. El ambiente es deshumanizado, debido a los
procedimientos para hacerlo estril, como los aparatos, mscaras, guantes; y los equipos mdicos
no se dan el tiempo para apoyar afectiva o psicolgicamente al paciente.
Estas circunstancias llevan con frecuencia a la confusin y la letargia a los pacientes, y el
delirio es una complicacin reportada con frecuencia. Se compromete la habilidad para
conversar, mantener la conversacin y recordar los acontecimientos diarios. Se pierde la
cronicidad da-noche, pues estn todo el tiempo medio dormidos y medio despiertos. Adems
estos pacientes reciben altas dosis de opioides, por lo cual pueden presentar alucinaciones.
Es comn que los pacientes presenten elevados niveles de ansiedad en los perodos de
lucidez, puesto que algunos han escapado por poco de la muerte, otros presentan heridas que aun
ponen en peligro su vida, otros temen al instrumental mdico que est constantemente sonando a
su alrededor, y por supuesto temen al dolor, que puede durar horas.
Patterson indica que algunos de estos pacientes pueden beneficiarse con mtodos
hipnticos; aquellos que pueden ser capaces de prestar atencin y concentrarse en una
conversacin normal. Este tipo de pacientes est sobrecargado por estmulos del ambiente, son
emocionalmente vulnerables y sugestionables; y hay poca probabilidad que se resistan. Sin
embargo, estos acercamientos deben ser breves, las instrucciones deben darse con un mximo de
claridad, y las sugestiones indirectas y los mtodos de confusin son de poco valor, pues
solamente interrumpen la concentracin del paciente.
Adems, es necesario proteger las defensas que se han activado para la sobrevivencia
del paciente. Sera poco beneficioso focalizarse en el impacto cosmtico de las heridas, puesto
que en esta etapa hay otras preocupaciones ms importantes (sobrevivir, disminuir el dolor,
curarse), y sern el tema posterior que preocupar al paciente. Se sugiere evitar aquellas frases
que pueden exacerbar la ansiedad (v.g., no sentir nada). Debido a que el paciente tienen
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dificultades para distinguir los sueos de las cogniciones conscientes, las sugestiones hipnticas
pueden permanecer en un paciente en un estado de ensoacin durante das.
En resumen, las estrategias de intervencin deben ser breves, directas y focalizadas en la
sobrevivencia y la comodidad inmediata.
A continuacin se transcribe un ejemplo de intervencin en la unidad de cuidados
intensivos:
Procedimiento
Comentario
sobrevivencia,
el
paciente
tiene
en
la
unidad
de
cuidados
Por
diversas
razones,
algunos
pacientes
60
se
da
al
paciente
la
opcin
de
paciente
para
relajarse,
incluyendo
bien...
medida
61
lo
que
ve
all...
cmo
huele
all?...
Est
62
segura...
nica
cosa
que
sienta
durante la curacin de su
Est
contine
el comer.
hacindolo
cmoda.
Puede
muy
bien.
permanecer
Ahora
en
slo
ese
estado
de
estas
instrucciones
se
repitan,
particularmente si se encuentran en un
estado de relajacin profunda.
induccin
posthipntica.
participen
en
la
sugestin
63
alerta
doloroso.
hasta
el
siguiente
Ocasionalmente,
procedimiento
dejo
los
modo cmodo.
64
Una vez que el paciente ha sido dado de alta, tendr que enfrentar las ramificaciones y las
consecuencias psicolgicas de sus quemaduras. Patterson indica que los pacientes, en general,
mejoran con el paso del tiempo; pero pueden presentar pesadillas, reacciones fbicas y ansiedad
generalizada. Tambin puede haber mucha comezn en las reas quemadas. Aquellos pacientes
con desfiguraciones cosmticas enfrentan problemas psicolgicos, como aislamiento, estimacin
de si mismo disminuida y problemas sexuales.
Al igual que el dolor crnico, cuando los pacientes entablan juicios para conseguir
indemnizaciones por sus heridas (entre el 30 y el 60% de las hospitalizaciones por quemaduras en
Estados Unidos se deben a accidentes del trabajo), es probable que mejoren ms lentamente,
pues si se muestran muy saludables en las audiencias pueden recibir menos indemnizacin.
El tratamiento hipntico en esta fase, es un tratamiento que apunta menos al dolor y que
se enfoca en los problemas que el paciente est enfrentando ahora que ha sido dado de alta, y
necesita reinsertarse socialmente, en su trabajo, familia y relacin de pareja.
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