Primera Parte.

Conceptos Generales

1
2
 Introducción:
Hipnosis y control del dolor

La experiencia del dolor es común en casi todas las personas –exceptuando

aquellos casos raros en que los sujetos son insensibles a los estímulos dolorosos
comunes (Hilgard y Hilgard, 1990)– y es una alarma que nos indica que algo está
funcionando mal en el organismo.

Puede definirse al dolor como “un experiencia sensorial y emocional no

placentera, producida por un daño tisular actual o potencial, o descrita en
términos de éste” (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, 1979; en
Lechuga, 1996).

Barber (1996a, p. 10-11) distingue los siguientes tipos de dolor:

Dolor agudo, que es el resultado inmediato de una estimulación nociva (una herida,
un procedimiento médico o el proceso de una enfermedad). Ejemplos de este tipo de
dolor son la apendicitis, fractura ósea, punción lumbar, y meningitis.

Dolor recurrente, que es el resultado de una herida o, más probablemente, de una

enfermedad, que produce una estimulación nociva repetidamente a lo largo del
tiempo. Aunque se le denomina “recurrente”, también puede ser un dolor constante.
Ejemplos de este tipo de dolor son la artritis, el dolor en el cáncer, jaquecas (y otras
cefaleas), dolor del miembro fantasma, síndrome de dolor talámico, síndrome de
colon irritable, y otros dolores faciales.

Síndrome de dolor crónico benigno, en el cual el dolor y el sufrimiento persisten más

allá de la estimulación producida por la herida o el proceso de la enfermedad que
produjeron dolor originalmente. Son un ejemplo de este tipo de dolor el dolor de la
parte baja de la espalda y otros dolores que persisten después que ha ocurrido la
mejoría de la enfermedad.

Dolor psicógeno, que es una variedad de los desórdenes somatomorfos, y es raro.

También puede distinguirse entre los componentes sensoriales y los componentes

afectivos del dolor. Todo dolor posee esos dos componentes.

El componente sensorial del dolor se relaciona con la localización y las cualidades

sensoriales del dolor. El componente afectivo, corresponde al sufrimiento
experimentado por el paciente con dolor.

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Un tercer componente del dolor es el cognitivo, que se refiere a que la experiencia
de dolor en un determinado momento y situación puede estar influida por factores
situacionales estrechamente relacionados con la motivación. (Hilgard y Hilgard,
1990)

El componente cognitivo influye de modo que los componentes sensorial y

afectivo pueden no corresponderse. Por ejemplo, en el dolor del parto, la madre
experimenta dolor, pero no necesariamente sufre con ese dolor. Un ejemplo
contrario es el dolor en el cáncer, puesto que aunque no sea muy intenso puede
ocasionar gran sufrimiento, debido a que se percibe como muy amenazante. El
sufrimiento asociado al dolor depende de lo que significa ese dolor para quien lo
padece, la relación con su vida y con el mundo.

Fisiología del dolor

En el estudio de la fisiología del dolor hay una larga historia y muchas

investigaciones desde el siglo XIX. La primera teoría respetable fue aquella que
se derivó del descubrimiento que habían distintos receptores sensoriales en la
piel. La teoría de la especificidad del dolor indica que existen terminaciones
nerviosas libres que transmiten las señales dolorosas. Los reparos a esta teoría
surgen de su incapacidad para cubrir todos los aspectos del dolor.

Otra teoría es la de la pauta. Esta teoría, también denominada teoría de la suma,

propone que el dolor depende de la suma de entradas neurales que deben
alcanzar un nivel crítico para que se experimente dolor.

En 1965, Melzack y Wall (Hilgard y Hilgard, 1990; Sacerdote, 1982) propusieron

una teoría del dolor denominada teoría del control de la puerta. Esta teoría intenta
explicar la habilidad de los centros superiores para modificar y modular la
percepción del dolor en la mente consciente, a través de mensajes centrípetos
dirigidos a uniones anátomo-fisiológicas en las astas posteriores de la columna
vertebral.

Esos autores proponen dos sistemas informativos: el sistema sensorial-

discriminativo, que lleva datos sobre la ubicación e intensidad del estímulo; y el
sistema motivacional-afectivo, ubicado cerca del centro del cerebro, y relacionado
con la motivación y la emoción asociada al dolor.

Los procesos de control central reaccionan a las fuentes de entrada de

información (fibras grandes y pequeñas), pudiendo activar procesos de control del
dolor.

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En la Figura 1 puede observarse esquemáticamente cómo funcionaría este
sistema:

Procesos de control central

Sistemas de dolor

motivacional-afectivo Mecanismos motores

Sistema de control

de la puerta Sistema principal

discriminativo-sensorial

Grande

Entrada

Pequeño

Figura 1. Esquema de la teoría del control de la puerta

(Tomado de Hilgard y Hilgard, 1990, p. 53)

De la teoría del control de la puerta se ha derivado el tratamiento del dolor

consistente en estimular eléctricamente fibras nerviosas largas para contrarrestar
dolores profundos y persistentes transmitidos por fibras nerviosas pequeñas. Los
éxitos alcanzados han permitido apoyar la teoría de Melzack y Wall (Hilgard y
Hilgard, 1990).

Mecanismo neurofisiológicos y psicológicos de la acción de la hipnosis en

el dolor

5
Está ampliamente comprobado que los acercamientos hipnóticos son efectivos en
el control y manejo del dolor; sin embargo, aun persiste el misterio de cuáles son
los mecanismos fisiológicos y psicológicos que subyacen a su efectividad.

Ya que el dolor incluye dimensiones sensoriales y afectivas, surgen diversas

interrogantes respecto a la influencia de la intervención hipnótica en las diversas
dimensiones y fases del procesamiento del dolor (Price, 1996):

1. ¿La analgesia hipnótica reduce más la dimensión afectiva del dolor

que la dimensión sensorial?

2. ¿En qué grado la analgesia hipnótica implica la inhibición

descendente de la transmisión del dolor en los niveles de la médula
espinal o en los mecanismos a nivel intracortical que impiden la
percepción del dolor?

3. ¿La analgesia hipnótica utiliza un sistema opiáceo endógeno?

Se han realizado diversas investigaciones para responder a estas interrogantes,

las cuales se describirán a continuación.

En 1987, Price y Barber (Price, 1996) realizaron una investigación para

determinar si la sugestión hipnótica tenía efectos diferenciales en las dimensiones
sensorial y afectiva del dolor. Dos grupos de sujetos respondieron a través de la
escala visual análoga1 a la intensidad de un estimulo doloroso en la piel (una
temperatura de 44,5 a 51,5°C) y al desagrado de ese dolor. Al primer grupo se le
dio la sugestión de desarrollar un estado hipnótico una sola vez, justo antes de la
prueba de analgesia; al segundo grupo se les sugirió mantener la analgesia
durante la prueba de analgesia. Este grupo desarrolló un 44,5% de reducción en
la intensidad sensorial del dolor, y un 84,7% de reducción del componente
afectivo del dolor.

La explicación de por qué hubo una mejor respuesta en el componente afectivo,

se debería a que las respuestas afectivas asociadas con el dolor son más
influenciables por el contexto percibido de la situación experimental, que las
respuestas sensoriales.

La reducción del desagrado asociado al dolor, más allá de una simple reducción
en la intensidad sensorial del dolor, e incluso sin reducción del componente
sensorial, no sería el resultado de la reducción de la señal del dolor en los niveles
periféricos o espinales. Más bien, tendría relación con el significado del dolor, lo
cual implica la intervención de mecanismos cognitivos, que reflejarían eventos
neurales en los niveles de procesamiento superiores, incluidos los mecanismos
intracerebrales.
1
Instrumento ampliamente usado en las investigaciones y la clínica del dolor, consistente en una
escala de 0 a 10, donde 10 es el máximo de dolor, en la cual el sujeto marca cuanto dolor o
sufrimiento está experimentado.

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Aunque la hipnosis puede ejercer una reducción más poderosa en el componente
afectivo que en el sensorial del dolor, también se encuentra que ambas
dimensiones son reducidas.

Se han descrito dos mecanismos generales a través de los cuales la dimensión

sensorial del dolor puede ser reducida en intensidad durante la hipnosis: la teoría
de la neodisociación y los mecanismos intracerebrales.

La teoría de la neodisociación de Hilgard y Hilgard (1990) propone que la

analgesia hipnótica reduce el percatarse del dolor, el cual ocurre cuando la
información nocioceptiva ha alcanzado los centros superiores. El dolor sería
registrado por el cuerpo y habría un percatarse encubierto de aquel, pero sería
enmascarado por una amnesia que haría de barrera entre los flujos disociados de
la consciencia. Esta disociación en el percatarse ha sido demostrado por lo que
los Hilgard denominan “observador oculto”.

Hilgard y Hilgard (1990) encontraron en sujetos a los cuales se les indujo

analgesia hipnótica mientras mantenían una mano en una cubeta con cubos de
hielo, que una parte del sujeto –la hipnotizada– no percibía dolor alguno, mientras
que otra parte de ellos sí.

En la misma línea se encuentra el fenómeno reportado por Cheek (Rossi y Cheek,

1988), al distinguir entre dolor consciente e inconsciente. Cheek encontró
personas que en el estado habitual de consciencia no reportaban dolor, pero que
daban cuenta de estar experimentando dolor en el trance hipnótico.

Los Hilgard reportan que no todos los sujetos presentan el fenómeno del
observador oculto, y que este fenómeno se presenta bajo circunstancias
especiales. Advierten que este hallazgo no indica que la anestesia hipnótica no
sea efectiva, o potencialmente dañina como indican los Watkins (Watkins y
Watkins, 1990). Barber (1990) llega a la misma conclusión que los Hilgard,
respecto a que no está demostrado que la analgesia o la anestesia hipnótica
suspenda la percepción del estímulo nocivo en un estado particular del yo,
mientras otro estado del yo vulnerable continúe sufriendo.

Según Price (1996), un segundo mecanismo general a través del cual las
sugestiones hipnóticas podrían reducir el dolor, sería por medio de la activación
de un sistema endógeno inhibitorio del dolor, que desciende por la médula espinal
y que impide la transmisión de la información relacionada con el dolor hacia el
cerebro.

Esta interrogante está asociada a otra, ¿si hay un mecanismo opiáceo que medie
la analgesia hipnótica?

En la década de los años 1970 se descubrieron en sitios neurales bien

determinados receptores opiáceos específicos. Esto llevó a sugerir que un opioide

7
endógeno podía tener una función en el control del dolor. Estos opioides serían
las endorfinas, que actuarían inhibiendo la producción de la sustancia P que
facilita la transmisión del dolor (Hilgard y Hilgard, 1990; Rossi, 1986/1993).

Sin embargo, en investigaciones posteriores (Barber, 1989, Hilgard y Hilgard,

1990; Price, 1996) en las cuales se administró una sustancia que es antagónica
con las endorfinas, no invirtió o redujo la analgesia hipnótica. De lo cual se ha
deducido que este fenómeno hipnótico tiene a la base un efecto no
opiáceo/neural.

Empero, esas investigaciones no excluyen la posibilidad de un sistema de control

descendente, el cual se sabe que existe (Price, 1996). Los estudios realizados en
esta área permiten a la fecha apoyar la hipótesis que hay un mecanismo anti-
nocioceptivo en la médula espinal, y que la disminución del componente sensorial
más allá de la acción de ese mecanismo podría estar relacionado con mecanismo
cerebrales que impiden el percatarse del dolor una vez que la nociocepción ha
alcanzado los niveles corticales superiores, como lo predice la teoría de la
neodisociación. Un tercer mecanismo implicado estaría relacionado con la
reducción selectiva de la dimensión afectiva, posiblemente como consecuencia de
la reinterpretación del significado asociado con la sensación dolorosa.

Según Price (1996), esos mecanismos tendrían implicaciones terapéuticas

importantes:

1. Reducción selectiva del afecto relacionado con el dolor, a través de

cambios en el significado de las sensaciones y de los contextos en
los cuales ocurren. Es posible que se requiera un estado hipnótico o
ninguno para este tipo de influencia, aunque pueda ser una parte
integral de una intervención hipnótica.

2. La reducción del componente sensorial del dolor a través de

mecanismos que modifican el dolor en el percatarse consciente una
vez que la información nocioceptiva ha alcanzado los centros
superiores. Independientemente del grado en que este componente
se manifieste en un individuo, los reflejos somatomorfos y
autonómicos normales, el funcionamiento neuroendocrino y las
consecuencias neuroinmunológicas del dolor no son atenuadas. Por
lo cual las respuestas asociadas al estrés del dolor continúan
ocurriendo, para desventaja fisiológica del sujeto.

3. Inhibición de las señales en el nivel espinal de procesamiento. En

contraste a mecanismo recién descrito, las consecuencias negativas
del dolor serían atenuadas por este mecanismo, ya que la inhibición
de las señales del dolor interrumpiría la activación supraespinal de
las estructuras cerebrales implicadas en las respuestas autonómicas
y neuroendocrinas al dolor.

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Utilidad de la hipnosis en el control del dolor

A juicio de Barber (1989), la hipnosis es una herramienta útil en el control del

dolor, pues:

1. Puede eliminar, o al menos reducir significativamente, el dolor.

2. No posee efectos colaterales (demostrados).

3. Facilita los otros tratamientos que está recibiendo el paciente.

4. Permite que el paciente aprenda a usar por si mismo el tratamiento,

lo cual lo hace menos dependiente de los cuidados de otras
personas.

Sin embargo –advierte Barber– el tratamiento hipnótico no consiste en

simplemente entregar sugestiones directas para el control del dolor o para que
éste se disipe. Por el contrario, la condición del dolor crónico requiere de un
tratamiento hipnótico individualizado e integrado a una intervención
psicoterapéutica más amplia.

Respecto a los dolores persistentes de índole psicógena, el tratamiento hipnótico

es menos efectivo que en el tratamiento de dolores asociados a factores
orgánicos (Barber, 1989; Hilgard y Hilgard, 1990): Sin embargo, esta condición es
relativamente rara (Barber, 1989, 1996a), y la terapia debiera abarcar todos
aquellos factores que están a la base del dolor, o modificar las relaciones
sistémicas del dolor con su ambiente interpersonal inmediato más amplio.

Consideraciones previas al inicio del tratamiento hipnótico

El uso de tratamiento hipnótico requiere que el terapeuta evalúe cuidadosamente

las consecuencias de la reducción del dolor para el paciente.

Al respecto es de interés mencionar el siguiente reporte (Estabrooks, 1967, p.

220). A un sujeto que padecía de dolor intratable en la espalda y de un origen
claramente psicógeno, un médico bienintencionado logró eliminar dicha molestia.
A los dos días, el paciente cayó en una depresión profunda y se suicidó. El autor
recalca este aspecto y advierte: la abolición de un dolor muy significativo para el
sujeto, sea de origen psicógeno o de otra naturaleza, debe hacerse con
precaución, sin dejar de tomar en cuenta el rol del dolor en la vida del paciente y
el significado que le atribuya.

Barber (1996a, p. 20-21) indica los siguientes criterios para el tratamiento

hipnótico del dolor:

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1. El paciente no será dañado por el tratamiento. ¿Experimentará el
paciente que el uso del tratamiento es un permiso para asumir
riesgos potencialmente dañinos? Según Barber, algunos pacientes
relativamente perturbados podrían usar la oportunidad para ignorar
que el dolor es una señal del organismo y podrían ocasionarse
heridas. Ese tipo de pacientes podría ser negligente con el régimen
de medicamentos. En casos extremos, podrían comportarse como si
estuvieran en trance en circunstancias inapropiadas.

En general, si un paciente tiende a tener más efectos colaterales

que los usuales debido a los medicamentos, o tiene un historia de
desarrollo de complicaciones inexplicables ante los procedimientos
quirúrgicos, sería un paciente para el cual el tratamiento sería
adecuado.

2. El paciente será capaz de acomodarse a la intimidad emocional

asociada al tratamiento hipnótico. Si el paciente no se siente cómodo
con esa intimidad, pueden suscitarse problemas. Es importante que
el clínico sea capaz de ayudar al paciente si surge esa dificultad.

3. La condición del paciente mejorará. ¿El paciente experimentará la

reducción de la experiencia de dolor sin pérdidas significativas
(autoestima, compensación, otras ganancias secundarias,
estabilidad del sistema familiar, etc.)? Si es probable que la
reducción del dolor facilita esas pérdidas, el uso del tratamiento
hipnótico deberá ser postergado hasta que sean tratadas esas
necesidades.

4. El paciente está dispuesto a asumir la responsabilidad de su

tratamiento. El uso de los métodos hipnóticos para la reducción del
dolor requiere un esfuerzo significativo de parte del paciente, a
menudo requiere el uso frecuente y repetido de autohipnosis. La
falta de habilidad para iniciar y mantener esos esfuerzos disminuye
las probabilidades de éxito de tratamiento hipnótico.

10
 Evaluación médica en el paciente con dolor

La evaluación médica del paciente con dolor implica hacer un diagnóstico correcto
que permita el desarrollo de las estrategias terapéuticas más apropiadas (Bonica
y Loeser, 1996).

Un objetivo inicial es determinar si el paciente está sufriendo un dolor agudo,

recurrente o crónico; y si es un dolor recurrente, determinar si es resultado de un
cáncer u otra enfermedad no maligna. También es importante determinar si está
enmascarada una herida o una enfermedad, de modo de no clasificar el trastorno
como hipocondríaco o somatomorfo.

Miserda (1992) reporta un caso en el cual, debido a un mal diagnóstico, una

profesional universitaria fue innecesariamente operada dos veces en la columna
debido a un dolor lumbar. Ella fue enviada a psiquiatría pocos días después de la
segunda operación, cuando el cirujano comprobó que la sintomatología se
mantenía igual. La crisis de dolor que llevaron a la operación se desencadenaron
cuando la paciente encontró en dos ocasiones señales concretas y, a su juicio,
inequívocas, de infidelidad del esposo, y optó por guardar silencio ante ese
hecho. Dicha paciente mejoró de su dolencia después de haber tenido cinco
sesiones terapéuticas. Ella aseguró que de haberse sometido a tratamiento
psicológico con anterioridad, sin duda se habría evitado las operaciones.

Otro objetivo de la evaluación es reunir la mayor cantidad posible de información

del caso; determinar si se le han realizado todos los exámenes necesarios para
determinar la naturaleza de la dolencia. El que un paciente haya visto numerosos
médicos antes no implica que necesariamente se han realizado todas las
evaluaciones pertinentes (Bonica y Loeser, 1996).

Otro objetivo de la evaluación médica es el desarrollo de un rapport suficiente con

el paciente para poder convencerlo que es esencial realizar una evaluación
psicológica y psicosocial.

La historia clínica adecuada de un paciente con dolor debe considerar una historia
del problema del dolor, la historia médica pasada, una historia psicológica y
psicosocial, y una historia de la familia. El paciente con dolor crónico está
frecuentemente fatigado, irritable y nervioso, de modo que la historia debe
obtenerse en privado, con el paciente sintiéndose tan cómodo como sea posible.

11
Sin embargo, hay casos en los cuales la presencia de otros significativos puede
facilitar el proceso de obtención de una historia adecuada.

La historia debe consignar las siguientes características del dolor: (Bonica y

Loeser, 1996)

1. Localización y distribución: los dolores pueden dividirse en las siguientes

categorías:

Dolor localizado: es aquel dolor que permanece confinado a su sitio de

origen, sin radiarse. Pueden estar presentes la hiperalgesia y la
hiperestesia, pero también están confinadas al sitio de la enfermedad.
Ejemplos de este tipo de dolor son la bursitis, la tendinitis y la artritis.

Dolor proyectado (transmitido o transferido): el dolor proyectado es

percibido al ser transmitido por el curso de un nervio, ya sea con
distribución segmentada o periférica, dependiendo del sitio de la lesión.
Ejemplos del dolor proyectado con distribución segmentada son las
radiculopatías ocasionadas por el herpes zoster y otras enfermedades
que implican las raíces nerviosas o el tronco del nervio antes que se
divida en sus ramas periféricas principales. Son ejemplos de dolores
proyectados con distribución periférica, la neuralgia del trigémino, la
neuralgia del plexus braquial y la meralgia parestésica.

Dolor referido: Este dolor es referido por una estructura somática o

visceral profunda a una región distante dentro del mismo segmento,
con o sin hiperalgesia e hiperestesia, espasmo muscular y
perturbaciones autonómicas.

Dolor simpático reflejo: No sigue ninguna distribución nerviosa

segmentada o periférica, ni ningún patrón reconocible; está asociado
con hiperalgesia, hiperestesia y cambios vasomotores y trópicos. Está
ejemplificado por la causalgia (que es un síndrome de un dolor
quemante que sigue a una herida traumática) y otras distrofias
simpáticas reflejas.

Dolor “psicológico”: La localización y distribución del dolor causado

primariamente por desórdenes psicológicos o psiquiátricos (incluidos
los desórdenes somatomorfos) generalmente no siguen los patrones
neuroanatómicos normales. La etiología puede ser muy variada, pero a
menudo es una representación somática de un conflicto no resuelto.

Una forma en que el paciente puede ayudar a determinar la

localización del dolor es pedirle que coloree las partes afectadas en el
dibujo de una figura humana (de frente y espalda).

12
 2. Cualidad del dolor: La cualidad del dolor indica si los factores causales
son superficiales o profundos. El dolor asociado con lesiones superficiales
generalmente es agudo, quemante y bien localizado; mientras que el
dolor ocasionado por enfermedades somáticas o viscerales profundas es
pesado, difuso y pobremente localizable.

3. Severidad o intensidad. La severidad o intensidad del dolor no puede ser

evaluada objetivamente y se utilizan instrumentos en los cuales el
paciente determina subjetivamente la intensidad del dolor. Ejemplo de
esto es la Escala Visual Análoga y el Cuestionario de Dolor de McGill.

4. Duración y periodicidad. La duración y otras características temporales del

dolor sugieren sus mecanismos, siendo de ayuda al diagnóstico. Debe
preguntársele al paciente si el dolor es continuo, intermitente, pulsante, o
caracterizado por alzas y bajas en la intensidad. La duración del dolor es
otro dato importante. Algunos autores sugieren llevar un registro de la
curva de tiempo-intensidad. El dolor puede ser experimentado en diversas
formas: como un breve fogonazo (como en el tic doloroso), en pulsos
rítmicos (como el dolor de la pulpa dentaria o la jaqueca); en fases largas
y menos rítmicas (como en el colon irritable); o el aumento gradual o
súbito a un plateau que es mantenido por un largo período sin
fluctuaciones antes que se desvanezca (como en la angina pectoral o las
quemaduras); y/o continuo pero fluctuante en intensidad, como en los
ataques que surgen de la musculatura de las extremidades. Además de la
curva tiempo-intensidad, son relevantes la relación del dolor con la hora
del día, semana o la estación del año, las condiciones del tiempo, y el
estrés emocional o ambiental.

Bonica y Loeser (1996) sugieren obtener la siguiente información para construir la

historia clínica:

1. Historia del dolor: Aquí debe interrogarse respecto al inicio del dolor, el
dolor durante el intervalo que media entre el comienzo y la entrevista
actual, y el dolor presente.

Respecto al comienzo del dolor es necesario averiguar a qué

circunstancias se atribuyó el dolor; la localización y distribución, la
cualidad, intensidad o severidad. Si comenzó en forma gradual o de
pronto. Si apareció asociado a movimientos, pedirle que demuestre la
posición o la acción asociada al dolor. Si el dolor interrumpió la vida
habitual. Si fue un dolor relacionado con el trabajo. Además, pesquisar si
hubo otras perturbaciones sensoriales cuando el dolor apareció. También
debe indagarse respecto a los tratamientos recibidos.

13
 En el intervalo entre el comienzo del dolor y la evaluación actual, ¿el dolor
mejoró o empeoró?, ¿se extendió o siguió confinado al mismo lugar?
¿hubo cambios en la intensidad, severidad y características temporales, y
perturbaciones asociadas?

Por cierto, es importante obtener antecedentes precisos respecto al

diagnóstico y los tratamientos recibidos. Si hubo cirugía, el dolor
disminuyó, se mantuvo igual o empeoró. Puede haber ocurrido que las
medidas quirúrgicas realizadas fueron iatrogénicas; o los medicamentos
utilizados han tenido efectos colaterales no deseados.

Bonica y Loeser indican que el paciente puede estar tomando muchos

medicamentos, que pueden haber afectado sus cogniciones y la memoria.
En esos casos sugieren un período de desintoxicación antes del
tratamiento.

Dolor presente. Debe solicitarse al paciente que describa en detalle la

cualidad, lugar, distribución, intensidad y características temporales del
dolor al momento de la evaluación, e indicar si algunos de esos factores
ha cambiado desde el comienzo del intervalo de dolor. Además, es
necesario averiguar respecto a qué factores agravan, alivian o no tienen
efecto sobre el dolor.

También se lo interroga respecto a si las perturbaciones emocionales, la

presión en esa área del cuerpo, o el calor, o el movimiento, o la
respiración afectan la intensidad y distribución del dolor.

Es importante averiguar cuánto ha afectado el dolor las actividades del

paciente, cuánto tiempo está de pie, cuánto sentado o acostado. Esta
información –sugieren Bonica y Loeser– puede obtenerse a través de un
registro diario, de dos semanas, en el cual el paciente indica las
actividades físicas, medicamentos e intensidad del dolor durante cada
hora del día.

2. Historia médica. La historia médica permitirá la evaluación del paciente

que tiene un dolor de larga duración, para poder desarrollar las
estrategias terapéuticas y predecir los resultados. El grado de
recuperación del paciente dependerá si tiene una historia libre de
enfermedades significativas y cirugías antes del comienzo del dolor; pero
si su historia indica que ha tenido enfermedades físicas o psicológicas
serias, o ha sido necesario ayudarlo médicamente en muchas
oportunidades en que se ha visto enfrentado a estrés, es poco realista
esperar una recuperación total.

14
 3. Historia familiar. Esta historia es importante, pues según Bonica y
Loeser, existe evidencia que el modelaje puede ser un factor importante
en el dolor crónico (¿han habido personas con problemas de dolor en la
familia?); también hay evidencia que el dolor crónico a menudo es una
secuela de abuso en la infancia.

4. Historia psicológica y psicosocial. Estos antecedentes de la historia

ayudan a determinar la contribución de factores ambientales o afectivos
en el dolor del paciente. (Ver la próxima sección)

Todo paciente con dolor persistente debe ser evaluado por un médico en un
examen general, y un estudio del tipo de dolor que presenta. También puede ser
necesario realizar estudios neurológicos y miográficos.

15
 Evaluación psicológica en el paciente con dolor

El rol de las variables psicológicas en la producción y mantención del dolor no

recibió atención hasta la década de los años 1960, en donde Bonica, pionero en
el estudio del dolor y fundador de la International Association for the Study of Pain,
integró las evaluaciones médica y psicológica de sus pacientes en el University of
Washington Pain Center. El éxito de este procedimiento se debió en parte a los
resultados de un trabajo pionero de Fordyce y Sternbach, quienes investigaron
diversos métodos de tratamiento para el tratamiento del dolor. En 1968, Fordyce y
sus colegas demostraron la rehabilitación efectiva del dolor a través de métodos
conductuales. (Barber, 1996b)

A partir de esas experiencias, los psicólogos fueron incorporándose lentamente a

las clínicas del dolor. Actualmente se acepta que la experiencia del dolor y el
sufrimiento es un fenómeno psicofisiológico, lo cual ha posibilitado la aceptación
de tratamientos psicológicos además de los médicos en este campo.

Schwarz (1989a) resalta las variables psicológicas del dolor al definirlo del
siguiente modo:

1. Es una experiencia subjetiva que es mediada por variables idiopáticas del individuo,
dentro del contexto de su ambiente.

2. Una experiencia somatosensoria nociva es una condición necesaria pero no suficiente

para la presencia de dolor, que puede ser debida o no a una herida real.

3. Puede decirse que un individuo “tiene dolor”, si y sólo si experimenta sufrimiento (medido
en términos de afecto negativo y motivación [drive] aversiva) como una consecuencia
percibida de la experiencia sensorial. (p. 281-282)

1. Rol de la ansiedad y la depresión como parte del dolor

El proceso de la evaluación psicológica del paciente con dolor revela la extremada

complejidad del interjuego de las variables psicológicas y la experiencia de
sufrimiento experimentada en los dolores de larga duración. Las variables de la
personalidad interactúan con las variables situacionales, y crean una gran
variedad de síntomas. (Barber 1996b)

Los hallazgos indican que mientras más ansiosa o temerosa está la persona, es
más probable que experimente sufrimiento como una consecuencia percibida de

16
la experiencia somatosensoria nociva. Schwarz (1989a) destaca las siguientes
variables que influyen en la experiencia del dolor:

Significado y contexto

En un estudio clásico realizado en 1956 (Schwarz, 1989a), en el cual se comparó

a 150 pacientes quirúrgicos con 150 soldados heridos, se encontró que los
soldados experimentaban menos dolor y requerían menos narcóticos que los
pacientes quirúrgicos, aunque las heridas de los soldados eran mucho peores. El
investigador que realizó ese estudio concluyó que las diferencias en el significado
y el contexto de los dos grupos daban cuenta de ese hallazgo. Mientras que los
pacientes de hospital se encontraban en un ambiente de relativa calma e iban a
ser expuestos a cirugía mayor, los soldados estaban siendo enviados desde un
ambiente muy displacentero y peligroso (el frente de batalla) a la relativa
seguridad del hospital. Los diferentes niveles de ansiedad de los dos grupos
explicaría, entonces, la diferencia en la experiencia de dolor.

Schwarz afirma que las diferencias en el contexto no es la única variable, debido

a la gran diversidad de evaluación y atribuciones que ocurren en la persona. Esos
procesos se dan a un nivel no consciente, no voluntario. Algunas de esas pautas
de evaluación son relativamente comunes y predecibles, mientras que otras
pueden ser muy idiosincrásicas.

Los factores contextuales y atribucionales que influencian en grado de ansiedad y

depresión que sienten los pacientes son diversos:

1. El grado de peligro asociado con el dolor (v.g., enfermedad terminal versus no terminal).

2. El grado de pérdida, actual o anticipada (v.g., desfiguramiento o pérdida de

funcionalidad).

3. La intensidad y duración del dolor.

4. El grado de emociones distónicas no expresadas (v.g., rabia o culpa).

5. El grado de controlabilidad o pérdida del control percibida.

6. El grado de apoyo social recibido versus aislamiento social.

7. Asociaciones con experiencias de dolor o enfermedades anteriores y el significado de

esas experiencias.
(Schwarz, 1989a, p. 283)

Con respecto al apoyo social, Barber (1996b) destaca el rol del cónyuge o los
hijos, u otros miembros de la familia, en el enfrentamiento que hacen de los
síntomas, y cómo esto influye en la forma de enfrentamiento del paciente.

Barber también destaca como importante el sistema de compensaciones

económicas y jubilaciones prematuras por invalidez del sistema de salud al cual

17
pertenece el paciente. Esta es una variable que puede complicar el problema. Por
ejemplo, si el paciente obtiene más recompensa económica al permanecer con
reposo médico, que retornando al trabajo, o el dolor le evita retornar a un trabajo
displacentero, el problema del dolor puede ser muy persistente.

Aunque la estimulación nociva ocasiona el dolor, la forma en que el paciente

experimenta y responde a ese dolor está substancialmente determinado por las
contingencias ambientales. Entonces, todo proceso de evaluación necesita
clarificar la naturaleza del ambiente que enfrenta el paciente.

Cuando un paciente no responde bien al tratamiento, ese comportamiento no

indica que sea resistente, sino que pueden estar influyendo variables ambientales
no tomadas en consideración por el clínico.

Controlabilidad

Mientras más severo y crónico es el dolor, los pacientes tienden a sentirse más
frustrados y desamparados. Sin embargo, cuando experimentan una respuesta
cognitiva que puede influenciar lo aversivo del evento, presentan un menor
sentimiento subjetivo de sufrimiento. Esto ha sido definido como “control
cognitivo”, y la hipnosis juega esa rol como una respuesta cognitiva. (Schwarz,
1989a)

El dolor como un equivalente funcional de la ansiedad, depresión y otros

afectos disfóricos

Afirmar que un dolor es solamente “orgánico” es algo complicado, pues el dolor

puede ser exacerbado por los psicodinamismos del paciente; a la vez que un
dolor puede corresponder a un trastorno somatomorfo y existir debido a
problemas psicodinámicos (dolor psicógeno).

El trauma físico y el dolor consiguiente puede alterar el equilibrio psicológico del

individuo; por ejemplo, aquellas personas con tendencias hipocondríacas
contenidas, pueden volverse obsesivas con su cuerpo después de un accidente.

Así también, el dolor puede estar relacionado con un conflicto en el paciente.

Como por ejemplo en el caso de una madre que sobrevive a un accidente
automovilístico donde fallece su hijito, puede experimentar dolor en lugar de
culpa. (Schwarz, 1989a)

También el dolor ha sido descrito como un equivalente funcional de la rabia contra

si mismo no expresada; así como también una forma de autocastigo para aliviar
los sentimientos culposos excesivos. El dolor también tiende a bloquear los
afectos negativos, de modo que el paciente puede evitar las emociones
dolorosas. Schwarz afirma que su experiencia clínica apoya esas afirmaciones.

18
Barber (1996b) indica que es útil determinar si el paciente está presentando algún
grado de depresión, y en qué grado el sufrimiento está a la base de esa
depresión. Es importante determinar qué aspectos premórbidos de la depresión
en el paciente han servido para exacerbar el dolor, el sufrimiento y la incapacidad.

Otros factores psicológicos que juegan un rol muy poderoso en el pronóstico del
tratamiento de un paciente con dolor son los siguientes (Barber, 1996b):

1) abuso de alcohol o drogas que está asociado con tratamientos frustrados del
dolor;

2) desórdenes de personalidad en algunos pacientes (especialmente los

pacientes limítrofes y antisociales), que les dificulta más el éxito en el
tratamiento que a otros tipos de paciente, ya que sus metas suelen entrar en
conflicto con las del clínico;

3) en los pacientes ancianos la demencia puede ser una influencia pronóstica

importante, puesto que incluso puede dificultar la comprensión y la memoria
que requiere el tratamiento.

Resumiendo, es necesario evaluar los siguientes factores psicológicos para el

tratamiento de un paciente con dolor (Barber, 1996b):

1. Depresión, incluidas las tendencias suicidas.

2. Ansiedad, incluido el desorden de estrés postraumático.

3. Estado mental, especialmente en aquellos pacientes ancianos, en aquellos

que han sufridos traumas craneanos, o quienes han presentado abuso de
alcohol o drogas.

4. Comportamiento de dolor2, incluidos los reforzadores y los castigos.

5. Presencia de abuso de drogas.

2
La expresión “comportamiento de dolor” fue acuñada por Fordyce y se refiere a los modos en que
el paciente enfrenta su problema, y por supuesto, se relaciona con la forma en que el ambiente
refuerza o castiga tales comportamientos.

19
2. La entrevista psicológica3

La entrevista psicológica puede incluir a la familia del paciente, y en algunos

casos, si es apropiado, a amigos y compañeros de trabajo. Barber (1996b) señala
los siguientes tópicos que deben considerarse:

¿Dónde, cuándo y cuánto le duele?

Es necesario hacer la distinción entre intensidad del dolor y sufrimiento asociado

(que se puntúan en la Escala Visual Análoga). Puede ayudar que el paciente lleve
un “Diario del dolor”, en donde consigne las horas del día y las puntuaciones
alcanzadas; también lo ayuda a percatarse de qué eventos alivian o empeoran su
dolor. También permite determinar qué medicamentos le sirven de alivio.

Barber advierte que cuando un paciente puntúa “10” en la escala, lo cual es

exagerado, debemos explorar cuidadosamente lo que significa para el paciente
esa puntuación.

¿Qué significado tiene ese dolor?

Las implicaciones del dolor determinan el grado del sufrimiento del dolor y su
disposición para el tratamiento. Es conveniente discutir con el paciente qué
implica el dolor, la enfermedad, y que significará la recuperación. La forma en que
el paciente evalúa los componentes afectivos del dolor ayuda a la comprensión
del significado del dolor.

¿Qué medicamentos está tomando?

Es esencial conocer qué tipo de medicamentos le han sido prescritos al paciente,

y específicamente si aquellos afectan su ánimo (tranquilizantes, relajantes
musculares, opioides). La literatura indica que ese tipo de medicamentos pueden
ser muy útiles en el caso del dolor agudo, pero pueden tener una influencia
perjudicial en los dolores persistentes. Habrían dos excepciones: (1) el uso de
analgésicos para los dolores recurrentes, cuando la tolerancia no es un problema;
y (2) el uso de antidepresivos cuando pueden tener efectos positivos en el
paciente.

¿Cuáles son las posibles consecuencias de la reducción del dolor?

Cuáles son las consecuencias probables si la experiencia de dolor cambia (ya sea
que mejore o empeore). Esto ayuda a explorar las expectativas realistas y no
realistas del paciente respecto al tratamiento. También es importante explorar las
fuentes de insatisfacción en la vida del paciente y cuáles las atribuye al dolor; lo
cual ayudará a comprender cómo será afectado el paciente con la reducción del
dolor.
3
En el Apéndice A se incluye una Ficha que puede ser ayuda para sistematizar la obtención de los
antecedentes necesarios para planificar el tratamiento.

20
¿Está comprometido el paciente en acciones legales?

Es la experiencia de Barber [en Estados Unidos] que en aquellos casos en que

los pacientes han iniciado juicios para obtener indemnizaciones económicas
debido a su trastorno, es poco probable que el tratamiento sea exitoso si para
ganar el juicio se requiere que el paciente continúe sufriendo y experimentando
dolor. Sugiere, por lo tanto, tratar al paciente una vez que ha finalizado el juicio.

¿Cuál es la actitud del paciente hacia el tratamiento hipnótico?

Barber sugiere explorar los siguientes tópicos: ¿qué espera de la hipnosis?; ¿sus
expectativas son realistas?; ¿ha tenido experiencia con tratamientos hipnóticos?;
¿esa experiencia fue satisfactoria o frustrante?; si presente un síndrome de dolor
recurrente, ¿está preparado para usar métodos de autohipnosis?.

Aunque algunos clínicos aconsejan utilizar pruebas para determinar la

hipnotizabilidad del paciente (Hilgard y Hilgard, 1990; Hilgard y LeBaron, 1994),
Barber deja esto al juicio del clínico.

3. Tests psicológicos

Barber (1996b) sugiere que además de la entrevista psicológica puede realizarse

una evaluación psicológica mínima del paciente. Propone el uso del MMPI y algún
inventario de depresión como el de Beck.4

4
El cual se incluye en el Apéndice B de este volumen.
Yapko indica que se han realizado experimentos de administración de drogas antidepresivas en
pacientes con dolor crónico, con lo cua se ha reducido la intensidad y el sufrimiento del dolor.
(Curso-Taller, mayo 9, San Luis, Argentina)

21
22
Segunda Parte: Dolor agudo

23
24
 Manejo hipnótico del dolor agudo

Según Sacerdote (1982), los acercamientos hipnóticos han sido probablemente

las primeras y más útiles herramientas para el manejo del dolor agudo y
recurrente, aunque su uso aun es poco conocido en los ambientes médicos y
psicológicos.

Ya que el dolor cumple una función protectora importante del organismo

(Erickson, 1980), implica que el terapeuta no médico que trata a pacientes con
dolor necesita familiarizarse con la evaluación médica y las alternativas de
tratamiento. Los pacientes requieren de un examen físico y un diagnóstico
apropiado antes de la intervención psicológica (Bonica y Loeser, 1996; Hammond,
1990).

Aunque las estrategias hipnóticas son de mucha utilidad en el manejo del dolor,
debemos asumir una postura realista respecto a su rol; las técnicas hipnóticas, al
igual como otras técnicas médicas o psicológicas, no son efectivas con todos los
pacientes. Algunos obtienen un enorme alivio del dolor a través de la hipnosis,
mientras que con otros se necesita además otros métodos de control; otros
pacientes encuentran una reducción de los componentes afectivos del dolor, y
algunos no reciben ningún beneficio. Por esta razón, es ideal que el psicólogo
forme parte de un equipo multidisciplinario.

Definición de dolor agudo

El dolor agudo surge generalmente de heridas accidentales o de procedimientos

médicos que implican heridas, y es tratado generalmente con medicamento
analgésicos –como la aspirina, demerol o morfina, o anestesia general o local.

Sin embargo, hay situaciones en las cuales los medicamentos son insuficientes,
inapropiados o no están disponibles. En estas situaciones –comenta Barber,
1982– el manejo psicológico es la única modalidad disponible para aliviar el dolor,
el que no sólo puede estar ocasionando sufrimiento al paciente, sino que el temor
que lo acompaña puede hacer que el doliente actúe en formas que exacerban sus
heridas o interfiera con el tratamiento médico.

25
En el dolor agudo son rasgos distintivos el shock, la sorpresa y el miedo. Cuando
el paciente presenta pánico y dolor, es necesario que la persona que presta ayuda
sea clara, enfática y logre un rapport efectivo.

Lo que diferencia al manejo del dolor agudo del dolor recurrente o el crónico, es el
acercamiento inicial, el cual debe tomar en cuenta las inquietudes y sentimientos
particulares generados en las situaciones de dolor agudo.

A continuación se describen cuatro estrategias distintas para el manejo del dolor

agudo, y que corresponden a aquellas medidas que pueden utilizarse para
controlar el dolor actual.

1. Estrategia por “acompañar y dirigir”

Aunque fue Erickson quien describió este acercamiento (Erickson, 1958/1980)

denominándolo “técnica de utilización”, la denominaremos aquí igual que la
inducción de trance que lleva el mismo nombre (Grinder y Blander, 1994; Yapko,
1990) pues su estructura es muy similar.

Observémoslo a través del siguiente ejemplo que describe Barber (1982b):

Un joven motociclista que viajaba a 65 millas por hora en una autopista, fue embestido por
un automóvil que se cruzó en su paso. La fuerza del impacto hizo que el joven volara hacia
adelante con gran velocidad, golpeándose severamente los testículos con el manubrio de su
máquina. La caída al suelo ocasionó la inmediata fractura del hueso pélvico y la clavícula
derecha. Un conductor que pasaba se detuvo a darle ayuda, encontrando al joven que
gritaba retorciéndose de dolor: “¡Mis bolas! ¡Mis bolas! ¡Oh Dios, mis bolas!” Para impedir
que el joven lograra levantarse, el conductor puso su mano firmemente sobre el hombro de
éste y gritó, entre los gritos del joven y en la misma forma, “¡Tus bolas! ¡Tus bolas! ¡Dios, tus
bolas heridas!” El joven continuó gritando y sollozando, luchando contra la presión de la
mano que lo restringía: “¡Oh Dios, están destrozadas!” A lo cual el conductor replicó –
también gritando– “¡Tus bolas están destruidas!”

El joven miró por primera vez la cara del conductor, atentamente, aunque continuó gritando.
El conductor gritó después, “¡Esperas que ellas estén bien! ¡Esperas que te dejen de doler!
¡Quizá lo hagan!” Después dijo con voz firme y calmada, “Quizá no te duelan más en un
minuto. Quédate inmóvil. Pronto quizá dejen de dolerte. Sólo quédate inmóvil.”

El joven , ahora calmado y sollozando, dijo, “¿Crees que ellas estarán bien? ¿Seré capaz de
tener hijos?” El conductor replicó, “Sólo quédate inmóvil por ahora. Tener    hijos es el trabajo
de tu esposa. Ahora tu trabajo es cerrar los ojos y descansar, de modo que tu cuerpo pueda
comenzar a sentirse mejor y a sanarse.” El joven obedeció y el conductor, hablándole aun
con calma. Comenzó a darle los primeros auxilios. Cuando llegó la ambulancia diez minutos
después, el joven estaba recostado, inmóvil, calmado, no mencionando mucho su dolor o su
temor. Una llamada telefónica al hospital al día siguiente, reveló la magnitud de las heridas
del paciente y el reporte que estaba haciéndolo bien. (p. 168-169)

En este ejemplo puede advertirse cómo se acompañó el mundo fenomenológico

de la víctima, repitiéndose sus verbalizaciones, comunicándole que se

26
comprendía su estado (“¡heridas!”). Una vez que se estableció el rapport, la
comunicación se concentró en los deseos presentes del herido –que el dolor lo
abandonara (“quizá dejarán de dolerte”)– y en sugestiones que lo protegían
(“quédate inmóvil).

Cualquier comentario que se hubiese opuesto a la realidad del paciente (v.g., “esa
herida no es mucho”) habría socavado la confianza en la capacidad de
observación del que estaba ayudando y probablemente habría creado miedo
adicional, pues habría significado que la persona que estaba prestando ayuda no
comprendía la seriedad de la situación y, por tanto, no tomaría las medidas
apropiadas.

Cuando la persona herida sabe que la función de alarma del dolor ha cumplido su
propósito, y que está haciéndose todo lo necesario en ese momento, puede estar
más razonablemente preparada para que el dolor desaparezca.

Barber afirma que no es conveniente comenzar primero con sugestiones

terapéuticas, sino que primero hay que reflejar verbalmente la experiencia del
paciente, con lo cual se gana atención y rapport; a lo cual siguen las sugestiones
terapéuticas, que pueden lograr su efecto rápidamente, e incluso pueden
entregarse al mismo tiempo que los esfuerzos médicos de emergencia.

Este proceso de dirigir la atención desde el sufrimiento hacia la comodidad, utiliza

técnicas hipnóticas y una situación de emergencia. La motivación de estar más
cómodo es elevada en la persona con dolor extremo, y el shock y el temor
generados por la herida pueden producir o posibilitar el desarrollo de un trance
hipnótico.

2. Uso de la distracción

Erickson y Rossi (1979) describen un acercamiento conversacional para el control

del dolor agudo, que incluye fijación de la atención, distracción, intercalación de
sugestiones y distorsión de tiempo; estrategia que puede ser muy útil en
situaciones traumáticas.

Erickson lo describe así:

Hubo un accidente de automóvil en Portland, Oregon, y un hombre deslizó su cara en la

grava por alrededor de treinta pies. Un camino de grava barrosa. Fue llevado al hospital
como un caso de emergencia. Uno de los miembros de la American Society of Clinical
Hypnosis –al cual denominaremos Dan– hizo gran parte de la cirugía plástica y oral, y fue
llamado esa noche por la emergencia. Cuando llegó encontró que el hombre estaba
consciente y sufriendo un gran dolor. Por lo que sabemos, Dan sabía cómo mantener una
maravillosa conversación con ese paciente. Tenía una vena constante de palabras, de
humor, de interés, de información, una tremenda riqueza de sabiduría y humor. Dan dijo,
“Usted realmente rellenó toda su cara con grava y sabe la enorme clase de trabajo que me
ocasionará. Tengo que traer pinzas y buscar cada pequeño gránulo de arena y lodo, y voy a

27
 tener trabajo, y realmente voy a limpiar esa cara y retirar la mitad de la piel y usted ha
estado sufriendo dolor y desea alguna clase de ayuda y usted debe tener alguna clase de
alivio del dolor y mientras más pronto comience la disminución de la sensación de dolor,
mejor; y no sé qué deberá hacer mientras yo esté esperando a la enfermera que me traerá
algo para inyectar en su brazo, pero usted realmente debe escucharme mientras estoy
hablándole y explicándole que tengo que hacer ciertas cosas con su cara. Usted sabe que
hay un tajo aquí, que debe haber una piedra muy aguda que cortó ahí; aquí hay una
pequeña, y aquí hay un feo golpe y realmente deberé limpiarlo con alcohol. Lo lastimaré un
poco al principio, pero después que lo haya hecho, le picará durante un breve tiempo,
amortiguará la picazón del nervio que está expuesto y usted parará la sensación de picazón
del alcohol, y ¿usted nunca intentó fabricar un violín? Sabe usted que pueden fabricarse
violines de madera de mirto silvestre, puede fabricarlos de abeto silvestre. ¿Nunca intentó
fabricar uno de roble?” Dan ganó un premio nacional por el mejor tono de violín que él
mismo fabricó con un mirto silvestre, y Dan mantuvo su verborrea constante. Después
comentó respecto a la tremenda dificultad de limpiar realmente la cara y colocar los puntos y
su asombro cuando la enfermera llegó con la hipodérmica. Todo el rato, detrás de él, la
enfermera estaba pasando a Dan la clase correcta de instrumentos, la clase correcta de
sutura, la clase correcta de algodón, y así sucesivamente. Dan mantuvo su cháchara
constante y el paciente dijo, “Usted es muy locuaz, ¿cierto?” Dan respondió, “Usted no me
ha escuchado en lo mejor, puedo hablar tranquilamente a una gran velocidad cuando me
dan la oportunidad y realmente puedo hacerlo con mucha rapidez”. Dan comenzó ha hablar
rápidamente. “Usted sabe que también pienso rápido, y ¿nunca ha escuchado a alguien
cantando el Bumble Bee? Mejor lo tarareo para usted”. De modo que Dan tarareó el Bumble
Bee y finalmente dijo, “Usted sabe qué es todo eso”. El paciente respondió, “¿Qué pretende
hacer con todo eso?” Dan replicó, “Aquí hay un espejo, dé una mirada”. El paciente miró y
dijo, “¿Cuándo colocó todas esas suturas? ¿Cuándo limpió mi cara? ¿Cuándo me colocó
una inyección? Creí que estaba hablándome, simplemente preparándome”. Dan respondió,
“He estado trabajando duro por alrededor de un par de horas, alrededor de dos horas y
media”. El paciente exclamó, “No. Usted ha estado hablando durante cinco o diez minutos”.
Dan dijo, “No, mire, cuente esos puntos si lo desea, y ¿cómo siente su cara?” La réplica del
paciente fue, “Mi cara está entumecida”. (p. 140-141)

3. Uso de la confusión

Sacerdote (1982a) describe un acercamiento hipnótico con un paciente que se

encontraba sufriendo de un agudo cólico renal. Utilizó un acercamiento de
confusión, dando una sorpresa a través de una levitación de mano.

Lo reporta en la siguiente forma:

Cuando vi al paciente, éste estaba embotado debido a dos inyecciones sucesivas de

Meperidine y antiespasmódicos. Sin embargo el ataque continuaba y el paciente gemía y
gritaba, intentando encontrar una posición más cómoda en la cama.

En un momento de silencio le dije al paciente con voz calmada, “Aun lastima como el
demonio, ¿cierto?” El paciente respondió gritando, “¡Maldito sean los doctores! ¡Haga
algo!” Entonces cogí el brazo izquierdo del paciente y le llevé a la cara de éste mientras
gritaba, “¡MIREME! ¡AHORA DUERMA!”, y pude sentir el brazo izquierdo rígidamente
cataléptico. Los ojos del paciente permanecían abiertos, sin pestañear, mirándome; le
dije, “Y continúe, continúe mirándome, y duerma muy profundamente, y deje ir el dolor y
esa piedra”.

28
 El paciente permaneció absolutamente inmóvil mirando hacia la dirección en donde yo
había estado, aparentemente sin advertir que me había movido. Media hora más tarde le
sugerí despertar descansado y sin dolor, y prepararse para un buen dormir natural, con
sueños agradables. A la mañana siguiente se recuperó un cálculo desde su orina. (p. 78-
79)

Sacerdote comenta que la efectividad del acercamiento estuvo en el cambio

imprevisto de la voz, combinada con el inesperado instante en el cual levantó el
brazo izquierdo; lo cual sorprendió y desorientó al paciente. 5

4. Acercamiento utilizando los marcos de referencia, la sorpresa y la

distracción, por absorción en una imaginería

Barber (1982b) reporta un caso que asistió, en el cual se le solicitó ayudar a un

hombre de 34 años que había resultado en un horrible agresión con múltiples
fracturas en diversas artes del cuerpo, pérdida de cuero cabelludo y piel,
inutilización de un ojo. El paciente tenía antecedentes de adicción a la heroína y
mantención posterior con metadona; aunque le estaban administrando su dosis
de metadona para prevenir síntomas de privación, la tolerancia a la droga no le
producía analgesia.

Este paciente estaba siendo tratado muy bien en la UCI y Barber pensó que si quería usar
hipnosis, debería lograr atraer la atención del paciente. Prefirió no acoger las expectativas
de atención del paciente, y utilizar su marco de referencia habitual (su vida en el mundo
exterior era muy ruda). Todos los otros doctores habían fracasado con el paciente, y sin
duda éste esperaba que Barber se colocara a trabajar e inmediato. Por lo tanto, Barber se
quedó fuera del alcance del paciente, permaneciendo en silencio por algunos minutos, hasta
que el paciente lo miró curioso. Barber lo miró fijamente y dijo, “Usted mira como el infierno”.
El paciente mantuvo su mirada, mientras dejaba de gemir. Barber continuó, “Es un hermoso
día y usted está aquí, acostado en la cama, mirando como un gato rastrero –¿no es
estúpido estar ahí en esa cama en un día tan hermoso? Quiero decir, ¿no hay otro sitio
donde quisiera estar?”

El paciente comenzó a llorar    con gran dificultad farfulló algo que Barber no entendió.
Pregunto, “¿Qué?”, sin una compasión aparente. “¿Hay alguna parte donde quisieras
estar?” Alcanzó a comprender un “Regresar a casa”.

“¿Quieres regresar a casa con tu mamá?”

5
Dorothy Bowie utilizó esta estrategia de Sacerdote, para ayudar a una persona aquejada de
severos dolores debido al cáncer. Le solicitaron que fuera a ver al hospital a una amiga a la cual no
visitaba hacía mucho tiempo y si podía hacer algo por ella pues experimentaba unos dolores
atroces. Al entrar a la habitación, Dorothy abrió sus brazos como si fuera a abrazar a la paciente, la
cual respondió abriendo los suyos. Dorothy se acercó a la cama con sus brazos aun abiertos y en
lugar de abrazarla, tomó con su mano derecha el pulgar de la mano izquierda de la paciente,
diciendo “¡DUERMASE!”; el brazo quedó cataléptico, y Dorothy volvió a hablar, “¡DUERMASE
COMPLETAMENTE, DUERMASE PROFUNDAMENTE!”; los ojos de la paciente se cerraron y se
apoyó en el almohadón. Dorothy ahora le dió sugestiones de comodidad y de dormir
profundamente durante unas cuatro horas. [Comunicación personal.]
Se sugiere revisar el fenómeno de la catalepsia para entender la racionalidad de este
procedimiento.

29
“Sí”.

“¿Dónde está la casa?”

“Comcord”

“¿Comcord, California?”

“No, Massachusetts”.

“¿Sí? ¿Nunca fuiste a Comcord Bridge cuando era un niño?”

“Sí... una vez, cuando tenía ocho... en una excursión”.

“¿Fue divertido?”

“Sí”.

Con simpatía evidente, Barber preguntó, “¿No te gustaría más estar de regreso ahí ahora
mismo?”

“Sí”.

“Está bien. Cerrando tus ojos y simulando conmigo que puedes sentir el retumbo del bus
escolar, llevándote a ti y tus amigas de la escuela a esta excursión. Y quiero ir contigo,
¿está bien? Así que imagina que puedes agarrarte del asiento enfrente tuyo y mira por la
ventana, y ve los lugares que vamos atravesando mientras vamos hacia el campo, en
nuestra ruta a Comcord Bridge”.

El paciente cerró sus ojos, dejó de quejarse, respirando con dificultad a causa de sus
costillas fracturadas. Barber continuó sugiriendo en una forma permisiva, indirecta, de final
abierto, la experiencia de viajar en un bus escolar hacia la encantadora campiña primaveral
de Massachusetts, usando sus propios recuerdos para evocar la fantasía del paciente. En
esas sugestiones fue intercalando sugestiones para sentirse crecientemente cómodo, para
sentir la cualidad libre de preocupaciones de la infancia, cuando no “había ninguna
molestia”. Esta inducción duró alrededor de media hora.

Cuando Barber regresó en la tarde a ver al paciente, la enfermera le informó que éste había
continuado descansado cómodamente y que no había requerido medicamentos. Preguntó al
paciente si le gustaría continuar con el viaje. Ante el asentimiento de éste, le dijo que cerrara
los ojos y se agarrara del asiento de enfrente y dejara que el bus lo llevara nuevamente a la
campiña. Durante tres semanas continuó visitando al paciente para asistirlo en el uso del
procedimiento autohipnótico, para que tuviera comodidad continua. (p. 170-173)

30
 Hipnosis en el período pre-operatorio
para facilitar la curación

Introducción

En este Capítulo nos ocuparemos de dos tópicos principales: la utilidad de la

preparación hipnótica de los pacientes que serán sometidos a intervenciones
quirúrgicas y la utilidad misma de la anestesia hipnótica; y las investigaciones que
se refieren a la consciencia de los pacientes bajo anestesia general.

1. Anestesia hipnótica

Las investigaciones han documentado extensamente que la anestesia hipnótica

puede ser usada como el único anestésico para cirugías menores y mayores. Las
intervenciones quirúrgicas reportadas en las cuales se ha usado hipnosis son las
siguientes: comisurotomía mitral, coartación de la aorta, histerectomía,
tiroidectomía, resección transuretral, mamaplastía, hemorroidectomía,
amputaciones, cesárea, (Hammond, 1990)

Sin embargo, el uso de la hipnoanestesia como el único anestésico es necesario

solamente en circunstancias poco comunes. Según Hammond (1990), alrededor
del 20 al 30% de los pacientes pueden lograr ese grado de anestesia hipnótica.

Crasilneck y Hall (Hammond, 1990) indican la hipnosis en anestesiología en los

siguientes casos:

1. En situaciones donde los agentes anestésicos químicos son contraindicados debido a

reacciones alérgicas o hipersensibilidad.

2. Para ciertos procedimientos quirúrgicos durante los cuales es deseable que el

paciente sea capaz de responder a las preguntas o indicaciones de los cirujanos, y
cuando es importante observar la consciencia del paciente durante la intervención
(v.g., procedimientos neuroquirúrgicos estereotácticos; monitoreo de la función de la
médula espinal; embolización terapéutica de la carótida).

3. Con pacientes cuyos temores y aprensiones a la anestesia general son tan

significativos que pueden contribuir a los riesgos de la anestesia.

4. Cuando los problemas orgánicos aumentan el riesgo del uso de anestésicos químicos
e interfieren con los diagnóstico o el tratamiento quirúrgico.

31
En general, lo más común es que la hipnosis sea utilizada con anestesia química.
Hay evidencia que cuando se ha usado anestesia hipnótica, se requiere menos
anestesia química (Hammond, 1990). También puede ser muy útil en combinación
con la anestesia local.

2. Preparación hipnótica para la cirugía

Diversos estudios indican que las sugestiones hipnóticas pre-quirúrgicas y las

sugestiones entregadas mientras el paciente está bajo anestesia o en la sala de
recuperación puede reducir el dolor post-operatorio y las complicaciones, y
acelerar la recuperación. (Hammond, 1990)

La preparación del paciente tendría las siguientes utilidades (Hammond, 1990):

1) Reducir los temores y aprensiones prequirúrgicas, mientras que simultáneamente

se crean sentimientos de calma, optimismo, motivación y un aumento de la
cooperación.

2) Cuando se dan sugestiones durante la cirugía y en la sala de recuperación, se

reducen las complicaciones, se reduce el dolor (y la necesidad de sedantes y
analgésicos en el postoperatorio), puede aumentar el apetito, reducción de los
sangrados, estimulación de la curación y velocidad de recuperación.

3) Reducción de la cantidad de anestésicos químicos cuando el paciente ha

experimentado anestesia hipnótica.

Bejenke (1996) indica las siguientes intervenciones en las cuales es conveniente

preparar a los pacientes (ya sea que se use hipnosis o no):

– endoscopías (pulmonar o intestinal)

– quimioterapia
– radiación
– radiología invasiva
– procedimientos cardiológicos invasivos, como la angiografía,
angioplastía
– permanencia en la unidad de cuidados intensivos
– anticipación de la ventilación artificial prolongada
– diálisis renal crónica
– preparación para el transplante de órganos o de médula ósea
– obstetricia

Los objetivos para preparar al paciente –además de disminuir los temores y las
aprensiones– son los siguientes (Bejenke, 1996):

– restaurar o mantener el sentido de competencia del paciente

– aumentar el sentido de control del paciente
– estimular el dominio de si mismo y la independencia
– permitir que el paciente retenga su dignidad
– incluir al paciente como un participante activo e integral en su
      cuidado, en lugar de ser un receptor pasivo

32
3. Consciencia bajo la anestesia química

Erickson hizo la observación pionera en 1932 (Erickson, 1963/1980) que los

pacientes anestesiados podían percibir conversaciones en algún nivel de
percatarse, y fue David Cheek6 quien publicó, en 1959, el primer artículo sobre
este tópico (Hammond, 1990).

Estas observaciones pioneras llevan a tres tópicos que discutiremos a

continuación: (1) Consciencia en la anestesia química, (2) Recuerdo consciente
de los eventos de la cirugía, y (3) Efectos de las sugestiones durante la cirugía.

Hasta la fecha hay numerosos reportes de recuerdos de eventos y

conversaciones que han tenido lugar durante la anestesia química general,
algunos de los cuales fueron confirmados como ciertos por individuos que
estuvieron presentes durante la cirugía.7

De esos recuerdos, los que más resaltan son los comentarios groseros y los
insultos en referencia al exceso de peso del paciente. Rossi y Cheek (1988)
afirman que ese tipo de comentarios, registrados inconscientemente, pueden
continuar ocasionando problemas psicosomáticos; y otros autores (Hammond,
1990) indican que pueden causar complicaciones postquirúrgicas, depresión y
respuestas vegetativas.

Estos tempranos reportes de la existencia de un percatarse consciente bajo el

efecto de la anestesia, llevaron a la recomendación de cautela en el lenguaje en
el quirófano. Además, algunos anestesistas y cirujanos comenzaron a
experimentar entregando durante la operación, sugestiones positivas para una
recuperación rápida y libre de complicaciones.

Al respecto, Bejenke (1996, p. 213) indica que los pacientes sometidos a

procedimientos médicos dolorosos o que esperan cirugía, presentan las
siguientes características:
6
Ver las estrategias “Acceso y reencuadre de memorias de una anestesia quirúrgica” e “Hipnosis
preoperatoria para facilitar la curación” de D. Cheek. La primera tiene como objetivo pesquisar si
ocurrieron eventos en la cirugía que pudieron haber sido iatrogénicos, y que están afectando
inconscientmente la recuperación del paciente; la segunda, es una estrategia para proteger a los
pacientes que se someterán a cirugía de los posibles factores iatrogénicos que ocurran en el
quirófano. (M. Pacheco, Psicobiología de la curación mente/cuerpo; Las técnicas terapéuticas de
Ernest Rossi y David Cheek. Un análisis bibliográfico. Instituto Milton H. Erickson de Santiago,
1995, p. 102-105)
7
En un Seminario le comenté estos hallazgos a un médico anestesista, el cual relató la siguiente
anécdota al respecto. En la clínica donde se desempeña, se sometió a cirugía una mujer, que a
juicios de los cirujanos, tenía “las mejores piernas que habían pasado por el quirófano”. Antes de
intervenirla y estando ya bajo los efectos de la anestesia general, ellos hicieron comentarios y
observaron en detalle tan bellas piernas. Cuando la paciente fue dada de alta y se retiró de la
clínica, al despedirse del equipo médico que la había atendido, les agradeció los “piropos” que
habían tenido para ella. El médico me decía, “Imagínate lo rojo de vergüenza que nos colocamos.”

33
 1) Son muy susceptibles a las sugestiones.

2) Que este estado de sugestibilidad acrecentada se extiende desde el momento de la

intervención estresante hasta la recuperación completa.

3) Los comentarios que escuchan estos pacientes, estando en un estado habitual de

consciencia (no hipnótico), pueden funcionar como sugestiones que son tan poderosas
como las entregadas bajo trance hipnótico.

4) En este estado, los pacientes parecen seguir ciertos principios hipnóticos clásicos (v.g.,
“efecto dominante” o “persona de una autoridad superior), y exhiben algunos signos de
ser hipnotizados (v.g., atención focalizada, amnesia consciente, literalidad, suspensión
del juicio crítico).

5) Los comentarios de las personas de autoridad implicadas directamente con el cuidado de

los pacientes, son particularmente poderosos, mientras que los emitidos por otras
personas pueden tener poco o ningún efecto.

Por lo tanto –concluye Bejenke– no se requiere de un estado hipnótico formal

para que sean efectivas las sugestiones. “Bajo circunstancias de estrés y
ansiedad, los simples comentarios pueden ser experimentados como sugestiones
obligatorias.” (1996, p. 215)

Para Bejenke (1996, p. 215), lo anterior lleva a tomar en consideración lo

siguiente:

1. Las conversaciones casuales, aparentemente inocentes, pueden funcionar como

poderosas sugestiones.

2. Las palabras usadas sin cuidado pueden tener efectos perjudiciales.

3. Las palabras con connotación negativa pueden provocar respuestas no deseadas.

4. Las palabras con connotaciones positivas pueden facilitar respuestas que promuevan
resultados beneficiosos.

5. El lenguaje corporal, los silencios, las pausas, y otras comunicaciones no verbales

pueden contener sugestiones en una forma tan efectiva como las sugestiones.

Bejenke reporta que cuando el lenguaje es usado en forma cuidadosa y se

entregan sugestiones apropiadas, pueden observarse los siguientes efectos
beneficiosos (p. 217):

– Los pacientes extremadamente aprensivos se calman, se relajan y son

cooperadores, y expresan que tienen un sentido de control.
– El uso de sedantes en el período antes de los procedimientos médicos se requiere
en raras ocasiones.
– Los pacientes despiertan calmados en el período postoperatorio, cómodos,
sonrientes, una señal muy inusual en la sala de recuperación.
– Los requerimientos de narcóticos se reducen en forma significativa. 8
8
(Nota de Bejenke) “Después de las cirugías mayores, los pacientes que han sido preparados con
hipnosis requieren, con frecuencia, incluso menos medicamentos para el dolor que aquellos

34
 – La nausea y los vómitos están marcadamente disminuidos. (Aunque desde hace
unos cinco años, gracias a los anestésicos y las técnicas para el vómito, estos
síntomas no son usuales, pero eran frecuentes antes).
– Los pacientes pueden moverse más tempranamente, ser dados de alta antes y
reasumir más pronto sus actividades.
– Generalmente los pacientes son más cooperadores y proactivos, y por lo tanto, más
fáciles de manejar.

Los estudios reportados en la década de los años 1960 respecto a la utilidad del
uso de sugestiones positivas durante la cirugía, mostraron resultados positivos en
un porcentaje cercano e incluso superior al 50% de los casos. Sin embargo,
Hammon (1990) comenta que faltan estudios en los que se hayan usado grupos
control.

Los estudios realizados con hipnosis para obtener recuerdos de los comentarios
escuchados durante la cirugía baja anestesia general, presentan según
Hammond, dificultades metodológicas que dificultan su validez científica.

Sin embargo, a pesar de esas dificultades, las investigaciones que han estudiado
los efectos de la sugestión estando el paciente anestesiado, indican que los
estímulos auditivos son percibidos en algún nivel de la consciencia bajo la
anestesia, aunque se aprecia una falta de habilidad consciente para recordarlos.

Elementos claves en la preparación de los pacientes

para procedimientos estresantes

Bejenke (1996) afirma que hay tres elementos claves en la preparación de los
pacientes: Información, instrucciones y sugestiones (con o sin hipnosis); los que
analizaremos a continuación:

Información

La mayoría de los pacientes están desconcertados, abrumados o intimidados,

debido a la aparente complejidad que lo que se espera que comprendan. Según
Bejenke, más que sobrecargar al paciente con información respecto a lo que se
hará y espera de él, primero hay que construir rapport, aceptando sus temores,
explicando lentamente.

Incluso los pacientes muy aprensivos se muestran más relajados cuando el

médico discute las opciones, los procedimientos, secuencias de eventos,
sensaciones esperadas, las posibles complicaciones y los riesgos.

preparados con sugestiones sin hipnosis.”

35
Los pacientes obtienen un sentido de control cuando se les muestra que pueden
influenciar funciones fisiológicas que no sabían que podían influenciar, como la
frecuencia cardíaca y la oxigenación.

Instrucciones

Los médicos suelen decirle a los pacientes que se “relajen” en lugar de

enseñarles cómo hacerlo. Bejenke recomienda que se les den instrucciones
claras respecto a cómo pueden ayudarse, lo cual aumenta el sentido de control.

Sugestiones

El contenido de las sugestiones variará de acuerdo a cada paciente en particular y

sus necesidades en el tipo de intervención a la cual será sometido. Estas
sugestiones pueden entregarse con o sin trance hipnótico. Bejenke ha encontrado
que las sugestiones indirectas suelen ser mejores que las directas, autoritarias,
pues suscitan menos resistencia.

36
 Ejemplos de sugestiones durante la preparación para el procedimiento
(Pueden usarse con o sin hipnosis)
(Bejenke, 1996, p. 262-264)

Verbalizaciones antes del procedimiento Comentarios

Temores al ambiente de la sala de operaciones

“...como usted sabe, hay muchos sonidos en la
sala de operaciones... y podría encontrar que le
da confianza... escuchar el bullicio y la
animación... lo cual le permite saber todo lo que usualmente amenazante, es utilizada: es
está sucediendo en esa sala... ocurriendo
únicamente para su beneficio. Todos en esa
sala... están trabajando para su bienestar... y
para lograr lo mejor de usted... y hacerlo más
seguro...”
1. Al paciente está entregándosele información
que hay ruido en la sala. Pero en lugar de
permitir que se transforme en una experiencia
estimulado a registrarlo, pero ofreciendo la
opción de interpretarlo como una base para
sentirse seguro.
2. Colocar la atención en los sonidos que
ocurrirán, es usado como una señal hipnótica
que gatilla las respuestas sugeridas ante
cualquier sonido que ocurra y es una
estrategia de profundización.
3. La repetición de frases levemente diferentes
es muy efectiva.
4. La frase “está a salvo” es el único
comentario más importante que un paciente
puede escuchar.

Respecto a la inducción de anestesia

“...cuando comience a advertir (sentir) el Calma el miedo al anestésico. Cuando se
medicamento anestésico (fluyendo en sus están colocando los monitores puede lograrse
venas)... puede darle la bienvenida por las un ejercicio de relajación al cual se refiere el
buenas cosas que hará para usted... profundizar autor en la verbalización. Estas palabras le
más aun la comodidad que ya ha comenzado a dan al paciente una medida del control que
crear por si mismo...” está logrando.

Intubación

“...una vez que usted está muy relajado –como
parte de la anestesia moderna, segura... y hacer
que la respiración extra sea más segura durante
la operación–... el anestesista colocará un tubo
de respiración a través de su boca o su nariz...
Es una forma muy fácil y segura para respirar...!
La evidencia reciente de la consciencia bajo la
anestesia general, identifica al período de
intubación como uno de los más probables
que se dé cuenta el paciente. La comprensión
de la intubación como algo normal y un
procedimiento de seguridad importante,
impide el miedo y el trauma psicológico de
asumir que “ocurrirá algo terriblemente malo”. 9

9
Bejenke afirma que los tubos en el pecho pueden ser muy dolorosos con cada inspiración que
toma el paciente, pero las técnicas anestésicas modernas son muy efectivas y permiten que el
paciente esté muy cómodo, especialmente si se ha logrado la anestesia primero.

37
 Ventilación
“...Y cuando escuche los sonidos de la máquina (asociar el ritmo de la verbalización a la
de respiración... y cuando sienta que su pecho ventilación cuando se usa durante la
se eleva y desciende... con esas fáciles operación)
inspiraciones profundas que la máquina le ayuda Las inspiraciones son “fáciles” y la máquina
a tomar...” las “ayuda”; no es algo forzado.

Parálisis
“...sepa que puede relajarse aun más... porque Doble significado:
la máquina está haciendo el trabajo de respirar 1. Sugestión indirecta para relajarse.
por usted... Y todos esos sonidos le permiten 2. El paciente será informado de la “relajación”
saber... que hay alguien observando esos muscular (eufemismo para la parálisis), la cual
sonidos... y observándolo a usted ...para hacer puede ser una experiencia muy amenazante
más seguro que todo funcione tan cuando el paciente tiene consciencia de ella;
perfectamente como sea posible... y que usted porque el paciente presume que está
esté seguro...” ocurriendo algo malo y nadie se ha dado
cuenta. Esta frase impide esa presunción y
impide las serias consecuencias potenciales.

Reducción de la ansiedad: orientación a futuro

“...no sé si estará tan sorprendido... que cuando 1. Pueden ocurrir como “buenas” en forma
escuche a alguien diciéndole que su operación
ya ha terminado...    que todo parecerá marchar
más rápidamente de lo que usted podría haber
esperado... o muy sorprendido que puede
despertar con tanta facilidad... o incluso tan
sorprendido que pueda sentirse más cómodo de
lo que usted pudiera haber pensado...”
inesperada.
2. Dobles (o múltiples) vínculos.
3. No se hacen promesas, sino que se ofrecen
posibilidades que el paciente puede tomar –y
la mayoría de los pacientes las toman.
4. Proyección de tiempo más allá de la
operación temida: “Ella espera que yo
sobreviva a esto y despierte”. Sin traer a
colación la posibilidad de fallecimiento durante
la anestesia –un miedo comúnmente no
verbalizado–, esta frase toma en
consideración esa preocupación.

Control del dolor

“...y cuando sienta la presión de los vendajes...
cuando esté despierto... puede estar muy
aliviado... porque le permite saber que su
operación ha finalizado... y que la curación ya ha
comenzado... y que usted está a salvo...
“...permita que esta sea una buena oportunidad
para dejar que todos sus músculos se suelten y
relajen... puesto, como usted sabe, cuando tiene
una magulladura o un pequeño corte en una
mano, se siente mucho mejor cuando la mano
se suelta... que cuando usted la tensa...”
1. La estructura verbal cuando... entonces, es
muy útil porque une un hecho a una sugestión
positiva.
2. Reinterpretación de algo nocivo como algo
menor: el dolor como presión.
3. Da al paciente algo que puede hacer por si
mismo; v.g., sacarlo de una posición de
víctima a una de un participante activo.
4. Analogía para hacer algo muy familiar, pero
mucho menos nocivo (mano con una
magulladura versus incisión quirúrgica) y
ofrece un remedio simple, lógico.

38
 Prevención de las nauseas, retorno de la función peristáltica e intestinal
“...y me pregunto si    pedirá rápidamente Hambre, sed y peristaltismo son excelentes
después de la cirugía ayuda para mitigar su sugestiones anti-nausea, porque el hambre y
hambre... de modo que esté esperando al Dr. X la nausea no pueden coexistir. (Nota: la
para permitirle tomar ese delicioso sorbo.    Me nausea y el vómito son acompañados por
pregunto si estará pensando en su comida peristaltismo retrógrado; el hambre y la sed,
favorita tan pronto salga de la sala de por peristaltismo anterógrado).
operaciones y despierte en la sala de Añado la advertencia “tan pronto como su
recuperación; que pueda saborear con doctor se lo permita”, ya que hay casos de
entusiasmo esos pequeños sorbos consumo de alimentos antes de lo apropiado
descendiendo por su garganta, tan después de una sugestión y una ingesta
deliciosamente... y el sabor y textura de cada excesiva después de sugestiones de estar
trozo que coma.. de modo que pueda escuchar muerto de hambre. Ambos casos pueden ser
esos placenteros sonidos de su estómago e seguidos de consecuencias serias.
intestinos... Cuánto disfrutará comiendo la
cantidad exacta que es buena para usted –ni
mucho, ni poco– y cómo su estómago e
intestinos la digerirán en la forma más eficiente y
perfecta... y pasará en la dirección correcta... y “Dirección correcta” (el vómito es lo inverso
lo bueno que se siente cuando la comida pase del peristaltismo).
cómodamente...”

Incomodidad con el catéter

“...Cuando esté consciente del catéter en su
vejiga... puede estar muy aliviado... sabiendo
que su operación fue segura... y su recuperación
ya ha comenzado... y es bueno saber... que su
vejiga está vaciándose en forma automática...
sin que tenga que ir a la sala de baño... De
hecho, puede dejar que todos esos músculos allí
abajo, sepan... que ellos, también, pueden
relajarse y soltarse... por ahora... porque ahí no incomodidad?, ¿del dolor?) El paciente
hay nada que usted necesite retener...”
“Cuando... entonces...”: Los catéteres a
menudo son más molestos que el dolor
operatorio, pero pueden ser
sorprendentemente bien tolerados cuando se
han entregado sugestiones pre e intra-
procedimiento. “Alivio” es una sugestión de
final abierto: ¿Alivio de qué? (¿De no tener
que ir al baño?, ¿de la orina?, ¿de la
interpretará la sugestión en la forma que más
se adecue a él o a las necesidades de la
situación. “Por ahora” agrega el hecho que los
pacientes pueden tener un control inadecuado
de la orina después que el catéter sea
retirado, porque continúan manteniendo en
forma inapropiada “esos músculos muy
relajados.”

Retorno de la función de la vejiga

“...pero ya puede esperar el momento –
solamente unos pocos días después de la
operación– cuando su doctor decida que es
tiempo para retirar el catéter... Para entonces ya
habrá sanado (lo suficiente)... de modo que su
vejiga trabajará como corresponde... de modo
que le permitirá saber la cantidad exacta de
orina en su vejiga para vaciarla... con facilidad y
naturalidad... ni mucho, ni poco, sólo lo justo.”
Después de ciertas operaciones pélvicas,
puede tomar algún tiempo para que la vejiga
vuelva a asumir su función normal. La
necesidad de volver a colocar un catéter es un
problema común.
Esta sugestión es muy efectiva y muchos
pacientes nunca necesitan que vuelva a
colocarse un catéter después que se ha
retirado el original.

39
 Prevención de las complicaciones pulmonares
“...Esa presión bajo esas vendas también puede La respiración profunda es importante en el
ser un recordatorio... que este es un buen postoperatorio, pero a menudo es difícil de
momento para tomar una profunda inspiración lograr. Una maniobra de Valsalva (mantener
sanadora en forma rítmica... para llenar sus una gran inspiración) es muy efectiva para
pulmones con oxígeno... de modo que pueda expandir los pulmones y es idéntica a los
sanarse aun más rápido... Y, después que usted ejercicios ordenados por medio del equipo
mantenga esa respiración durante un (como un espirómetro). Esta frase contiene
momento... puede dejarla salir como una señal una instrucción y un incentivo, dándole al
de alivio...” paciente el control, dándole un rol activo, e
(Es una buena idea practicar esto antes de la incluye una sugestión auto-perpetuante para
operación) la relajación y la comodidad (“señal de alivio”).
“...Y me pregunto... de cuántas cosas buenas se Es auto-perpetuante porque el paciente,
acordará cuando tome esa inspiración.. si será desde luego, estará consciente de “la presión
algo de la TV... o la puesta de sol... o el de esas vendas”, una y otra vez, la cual es
teléfono... o algunas bellas flores... Realmente una señal posthipnótica para tomar una
no sé...” inspiración profunda, etc.
(Puede ser reiterada en la sala de
recuperación durante cualquier nivel de
consciencia.)

Reducción del desamparo/aumento del control

“...Para ayudarle a relajarse aun más, puede Da al paciente un control adicional (¡control
pedir a la enfermera que le coloque un cojín bajo sobre las enfermeras!); además que reduce el
su (cuello/brazo, etc.) o que le ayude a cambiar desamparo.
de posición, o a darse vuelta...” (Reiterarlo en la sala de recuperación)

Orientación a futuro
“...Podría estar muy sorprendido cuando mire
hacia atrás algunos días después de la
operación... cuán fácil le ha parecido todo... más
de lo que hubiera esperado... y todo tan grato,
que incluso sorprendió y agradó a sus doctores
y enfermeras... con su recuperación rápida y
fácil... de modo que realmente pudo disfrutar el
que lo cuidaron bien y sentirse bien... esos
mimos... y mirar hacia adelante para cuidarse...
cuando vaya a casa... sabiendo lo bien que lo
hizo... y cuando sea el momento de tomar un
descanso... y sentirse tan grato consigo mismo y
su éxito... y fortalecerse más y más... y estar
mucho mejor... en todas las formas posibles...
cada día... y cada hora del día... y cada minuto
de cada hora...y así sucesivamente...”
No se promete que no habrá nada
displacentero, pero se le entregan diversas
opciones y oportunidades para reinterpretar
positivamente las sensaciones y las
experiencias, si el paciente no se concentra en
lo negativo.
(Reiterar en la sala de recuperación)
Se incluye una precaución en esas
sugestiones sin darle connotaciones
negativas: A menudo los pacientes lo hacen
tan bien que tienen la tendencia a exagerar. Si
este fuera el caso, están recordándole que su
cuerpo se merece el mismo cuidado y tiempo
para curarse que se les ha dado a otras
personas, excepto que puede disfrutarlo
mucho más porque puede estar mucho más
cómodo.
Se incluyen sugestiones para fortalecer el yo.

40
Algunos principios generales para usar métodos hipnóticos para preparar a los
pacientes son los siguientes (Bejenke, 1996):

1. Para aquellos pacientes que no están familiarizados con la experiencia de la hipnosis,

Bejenke sugiere usar una relajación progresiva o un “lugar favorito”, así como también
sugestiones indirectas, permisivas y de final abierto. En lugar de un procedimiento de
inducción formal, propone usar métodos conversacionales, los cuales dan un sentimiento
de    mayor control al paciente, y por lo tanto, son menos atemorizantes.

2. La profundización puede lograrse rápidamente con la técnica de fraccionamiento. (Esto

significa inducir el trance, sacar al paciente y volver a inducir el trance; mientras más
veces se haga esto, más profunda será la experiencia de trance).

3. Al mismo tiempo, es conveniente incluir claves (v.g., profundización de la respiración,

presión en los hombros) que no solamente funcionan como técnicas de inducción o
profundización rápidas, sino que pueden suministrar comodidad ante el dolor posterior
cuando no es posible suministrar técnicas hipnóticas. Esas claves son de mucha utilidad
en aquellos procedimientos efectuados bajo anestesia local y sedantes. Puede dársele
instrucciones a las enfermeras de la sala de recuperación para que le recuerden al
paciente que tome una inspiración profunda de aire o coloquen su mano sobre los
hombros del paciente.

4. La experiencia del procedimiento anticipado es ensayado en el estado hipnótico; visto

desde la perspectiva futura de la terminación exitosa del procedimiento. Aquí se dan una
serie de sugestiones para ser utilizadas durante el procedimiento. (Ver más abajo).

5. A través de la distorsión de tiempo, las experiencias de comodidad pueden alargarse,

mientras que las experiencias de incomodidad pueden contraerse.

6. Como es imposible anticipar todo lo que pueda ocurrir, es esencial incluir sugestiones que
le indiquen al paciente que tienen la habilidad para adaptarse con facilidad a los eventos
no anticipados, mientras se mantiene calmado, cómodo y relajado. Por ejemplo, “Y ya
podría estar muy curioso de esas cosas que aun no hemos hablado, y lo placentero que
será descubrir después de su operación lo fácil y natural que fue.”

Barber (1982b) propone utilizar sugestiones para la preparación de la cirugía,

como las siguientes:

1. Puede disfrutar de un sueño nocturno tranquilo y reposado

2. Puede despertar en la mañana con sentimientos de calma y anticipación de estar bien

cuidado, y simplemente permitir que otros cuiden por completo de usted. No prestar
atención a todo lo que sucede en el hospital; puede ignorar las voces y las luces, y
simplemente estar encantado (si no sorprendido) que no haya nada que lo moleste o
perturbe,

3. Durante la comocidad del sueño anestésico, puede continuar permitiendo a los doctores
cuidar de usted, pero sabiendo que tamnién puede hacer todo lo que necesite para
aumentar su comodidad.

4. Al despertar, puede incluso soñar despierto, sin estar claramente consciente de algo,
excepto de las preguntas y solicitudes hechas directamente a usted.

41
 5. [Si es apropiado] Puede disfrutar cómodamente, satisfecho, respirando profundamente;
una micción libre, sin esfuerzo; con control apropiado del sangramiento; sanando sin
novedad.

6. Puede gustarle sorprender a las enfermeras cuando ellas no necesiten darle su

medicamento para el dolor, y disfrutar advirtiendo que no hay sensaciones que lo
molesten o lo perturben.

Cheek (Rossi y Cheek, 1988) reportan el siguiente caso y el procedimiento

utilizado para preparar a una paciente para una histerectomía:

La paciente, era una madre de 34 años, divorciada, con tres hijos, que trabajaba como
ascensorista, y que no contaba con ayuda monetaria de su prometido. Su actitud hacia la
posibilidad de tener más hijos era violentamente negativa, lo que se tradujo en una ansiedad
creciente. Después de un período menstrual retrasado, había desarrollado trichomonas
vaginitis. Además sufría de dolor en la parte baja de la espalda, micción frecuente y alguna
incontinencia cuando no podía abandonar el ascensor. El examen físico mostró cistocele y
uretrocele, con un descenso del útero en primer grado. Los factores emocionales
inalterables, más que la evidencia física, obligaron a optar por una histerectomía vaginal en
lugar de una simple amputación del cérvix y un procedimiento plástico.

El procedimiento hipnótico preoperatorio consistió de tres sesiones, asistencia el día de la

cirugía y el segundo día postoperatorio.

La paciente fue cooperadora, estuvo muy interesada en la hipnosis y motivada por la

recuperación de la cirugía tan rápido como fuera posible.

Primer sesión (15 minutos)

La paciente entró en un trance leve y se le pidió imaginar la sensación de entumecimiento

asociada con descansar sobre el brazo izquierdo, para hacerlo “ir a dormir”.

Se le solicitó que levantara inconscientemente un dedo en señal de “sí” cuando esto se

hubiera logrado y que indicara verbalmente cuando realmente lo sintiera adormecido. Se
dieron sugestiones de refuerzo, hasta que fue capaz de soportar el apretón de una pinza.

Se le sugirió que esa anestesia continuaría en el área operatoria después de la cirugía, lo

cual disminuiría la reacción inflamatoria.

Después de reorientarla a la vigilia, Cheek le dijo que en la sesión siguiente le mostraría

cómo controlar sus reacciones a la cirugía.

Segunda sesión (15 minutos)

Para el día del ingreso al hospital se le había dado una cita para un examen preoperatorio.
Antes del examen físico, entró rápidamente en trance leve y se reprodujo la analgesia en el
brazo izquierdo.

El paso siguiente fue asociar la analgesia en ese brazo con el mismo grado de analgesia en
su abdomen, vagina y área rectal. Tomó alrededor de 60 segundos que se levantara el dedo
que indicaba la aceptación de la sugestión. Se le sugirió que esa analgesia permanecería
en el área operatoria durante todo el tiempo que sintiera su brazo izquierdo dormido, y que
este efecto sería tan duradero como ella quisiera.

42
Asimismo, se le explicó que había otro tipo de adormecimiento con un propósito diferente.
Su mente inconsciente podía prestar atención solamente a un número limitado de cosas, y
no prestaría atención a los ruidos o comentarios alrededor del área de la operación, sino
que ella estaría tomando un viaje de vacaciones. Escogió rápidamente andar en un viaje de
pesca en Antioch, California. Esta alucinación fue ensayada.

Fue reorientada a la vigilia y se realizó el examen físico de rutina en la zona operatoria, para
fijar adicionalmente la zona a ser anestesiada durante la cirugía. Se le explicaron los
procedimientos que recibiría en el hospital.

Tercera sesión (10 minutos)

Estando ya en el hospital, se le solicitó que ensayara las analgesias combinadas del brazo y
el área operatoria. Se le solicitó que tuviera una señal ideomotora de aceptación cuando
supiera que podría dormir profundamente y bien a lo largo de la noche, e incluso sin soñar.

Se le dijo que la inyección en la mañana sería la señal que su viaje a California había
comenzado y que le daría toda su atención a ese viaje, la pesca y el regreso a casa. Que
tomara todo el tiempo, entre el momento que recibiera la inyección hasta el momento en
que se encontrara de regreso en su habitación después de la cirugía. Y que sólo advertiría
aquellos requerimientos en que se usara su primer nombre. [Esto –dice Cheek– para evitar
que prestara atención a los sonidos del quirófano, pues este tipo de pacientes pueden estar
muy atento a que se encuentre algún cáncer.]

Día de la cirugía

Cheek esperó a la paciente a la entrada del quirófano y le preguntó dónde estaba; ella
respondió, “Llegando a Antioch”. La paciente fue anestesiada y Cheek ingresó a la sala de
operaciones 10 minutos después. Para sorpresa del anestesista, cuando pidió sangre para
la paciente, Cheek dijo “Ella no necesita sangre, pues está cerca de Antioch. Sé que ahí
hace frío y las personas que están frías no sangran” (la paciente había dicho en el ensayo
hipnótico que hacía frío en ese lugar). El sangramiento fue mínimo y los tejidos estaban
relajados.

La recuperación de la paciente después de la cirugía fue rápida, sin presentar fiebre. Cheek
le agradeció su cooperación por hacer fácil la cirugía y le dijo que podía regresar de su viaje
de pesca. Ella abrió los ojos, pero fue incapaz de hablar. Posteriormente reportó que no se
sentía cómoda hasta que regresó a la habitación.

Aproximadamente siete horas después evacuó la vejiga en el cuarto de baño, sin evidencia
de incomodidad.

Cheek comenta que acostumbra a decir lo siguiente a sus pacientes antes de la operación,
en el período de preparación hipnótica: Después de la clase de cirugía que estoy planeando
para usted mañana, muchas de mis pacientes están totalmente repuestas y listas para irse
a casa en cinco días. ¿Sabe su mente inconsciente que usted puede hacerlo incluso mejor
que eso? Supone que esta sugestión sugiere optimismo.

Dos días después de la operación, Cheek volvió a inducir trance; acordaron señales
ideomotoras para cuando estuviera cayendo en el sueño anestésico químico; otra señal si
estaba escuchando alguna conversación en el quirófano, y otra cuando supiera que estaba
despertando de la operación. Al dar la señal de inducción de anestesia, su pulso se aceleró
de 80 a 126 pulsaciones por minuto; su respiración también se agitó. Ante la señal de
escuchar alguna conversación en el quirófano, dijo “El doctor está diciendo algo sobre un
transfusión de sangre. Usted no me dijo que sangraría. El está diciendo, ‘La sangre está
lista, Doctor Cheek’”. [Reportes de este tipo fueron los que llevaron a Cheek a tomar

43
 precauciones para que los pacientes no escuchen comentarios que pueden resultar
iatrogénicos.]

Demostración del ensayo en trance hipnótico de la experiencia quirúrgica

(Bejenke, 1996, p. 256-261)

En este ejemplo, la cirugía es vista desde la perspectiva de un punto en el futuro,

cuando la recuperación ya ha ocurrido. Las sensaciones que normalmente serían
atemorizantes, preocupantes o distractoras, son utilizadas para estimular en el
paciente un estado de comodidad y sentido de control.

Y me pregunto cuán sorprendido está usted –y realmente no sé cuándo, después de su

operación– podría ser un mes después, o una semana, o dentro de unos pocos días, o algo
entremedio– cuando mire hacia atrás y descubra... lo fácil que fue todo para usted... mucho
más fácil de lo que podría haber esperado. [Nota: No se hacen predicciones o promesas. Es
muy importante NO sugerir nada que podría darse en una forma distinta: No podemos
anticipar o predecir los eventos médicos, pero podemos darle al paciente la opción de ver
en una forma positiva todo lo que ocurra, y podemos apoyar su habilidad para tratar con eso
en un modo ventajoso.]

Me pregunto si recordará, especialmente, cuando dejó este lugar ese día, cómo esta
comodidad y relajación se fueron con usted, aunque había estado muy despierto y con
energías, y lo bien que se sintió consigo mismo por haber aprendido nuevas habilidades,
con tanta rapidez y facilidad... y cómo había sentido ese maravillosa sensación de confianza
y logro... que usted necesitaba conocer para hacer lo que necesitaba hacer, cómodo y con
confianza.

De hecho, pudo haber sentido una sensación de anticipación gozosa de las buenas cosas
reservadas para usted... todo el cuidado y mimos que lo aguardaban. Y, en ese día después
de su operación... y aun no sabe cual podría ser... estaba maravillado de lo rápido que el
tiempo entre el ahora y la operación pareció transcurrir para usted.

Lo bien que durmió esas noches, ya fuera que había tomado o no su medicina [dejando la
opción al paciente]. Lo refrescado que despertó por las mañanas, especialmente la mañana
de su operación. Y lo rápido que parecía transcurrir el tiempo para usted, desde el momento
en que se despertó esa mañana, yéndose al hospital, cambiando sus ropas habituales por
las del hospital.

De hecho, con cada paso que dio y que lo acercaba a la operación, se sentía más cómodo y
relajado –al igual que ahora. Y el momento en que estaba en la cama en el hospital, se
sintió tomando una de esas grandes y profundas inspiraciones [señal] –al igual que ahora– y
al instante se sintió yendo a esa deliciosa comodidad que esta sintiendo ahora mismo...
aunque fue totalmente capaz de responder en forma apropiada a cualquiera que necesitaba
comunicarse con usted –perfectamente natural, lógicamente y con facilidad. [Es importante
que el paciente esté alerta y dispuesto a responder en los momentos previos al
procedimiento, para que sea capaz de comunicarse con quienes lo están cuidando.] Tenía
conocimiento de lo que le preguntaban... y comprendía todo, exactamente en la forma en
que lo hace usualmente... con la mente clara y calmada.

Y el día después de la operación –y aun no sabe cuál podría ser ese día– miró hacia atrás y
se maravilló de lo rápido y lo cómodo que transcurrió el tiempo de espera. [ Esta puede ser

44
 una sugestión de apoyo, puesto que el tiempo de espera a menudo se extiende más allá del
tiempo programado, y los pacientes pueden estar muy ansiosos.] Y una vez que estaba en
la camilla rodante rumbo a la sala de operaciones, se encontró tomando nuevamente una
de esas inspiraciones profundas, [señal]... el momento que había estado en esa cama, y
todo los sonidos de esas ruedas, y todos los saltos en el camino, la apertura y cierre de
puertas, y las conversaciones alrededor suyo... fueron otras señales [clave] como la que
siente con su respiración ahora mismo, o la presión de mi mano sobre su hombro [ más
señales]... otra señal para permitirle ir a una comodidad aun más profunda.

Lo mismo sucedió mientras estaba recostado en la mesa de operaciones, aunque fue capaz
de hablar con sus médicos y enfermeras, con mucha claridad y calma. De hecho, estaba
aun más relajado con cada sonido que hacían sus cuerdas vocales, y con cada palabra que
sus labios y su lengua formaban. [Generalmente, la necesidad de comunicarse y hablar
alertaría al paciente. Sin embargo, esta sugestión otorga a la comunicación el valor de un
señal para profundizar la experiencia.]

Y cuánta confianza sintió cuando se hizo consciente de esas luces brillantes, todos los
diversos monitores que le estaban siendo aplicados, y ese oxígeno... cómo los sonidos del
aparto que medía su presión sanguínea y el bip-bip y todos los otros sonidos estaban
permitiéndole saber que estaba muy seguro; sabiendo que todo ese ajetreo, y todas las
personas que estaban alrededor suyo estaban ahí para trabajar en su beneficio, en su mejor
interés, y haciendo las cosas seguras y cómodas para usted, de modo que se relajó,
estando consigo mismo, sin que nada lo perturbara, y nada que lo molestara.

Esas sugestiones son tan “genéricas”, que son aplicables a prácticamente todas
las situaciones de intervención para las cuales podría prepararse a un paciente.
Más allá de este punto, es difícil continuar en una forma general, ya que los
procedimientos de anestesia varían, y también varían las situaciones.

Para los pacientes a los cuales se aplicará anestesia general, podría describirse
la inducción de la anestesia, la intubación, las sensaciones de la operación, la
terminación de la anestesia y la extubación. Para aquellos pacientes que reciben
otro tipo de anestesia, es conveniente ensayar esas experiencias. Aunque es
posible hacerlo para alguien que no sea anestesista, no es algo fácil. Requiere
preparación para crear sugestiones creíbles, significativas. Un acercamiento más
genérico (aun usando una perspectiva futura) podría ser el siguiente:

Mientras mira hacia atrás, hacia ese día, y se maravilla de lo bien que se sintió
cómodamente acostado en esa mesa de operaciones; sintiéndose tan grato de tener la
oportunidad de discutir con sus doctores todo lo que usted necesitaba saber respecto a ese
tiempo particular, de discutir con el anestesiólogo cualquier interrogante que pudo haber
tenido. De modo que cuando sintió al anestésico hacer efecto [puesto que esta sugestión es
muy genérica, puede incluir cualquier tipo de anestesia: de bloqueo, de conducción,
intravenosa o general] usted le dio la bienvenida por todas las cosas buenas que haría por
usted, aumentando la comodidad que usted ya había creado, y trabajar conjuntamente con
sus propias habilidades.

[La sugestión de dar la bienvenida a la medicina es muy importante, por las siguientes
razones: He [B.] observado que los pacientes en el estado hipnótico se dan cuenta de
inmediato cuando les son administrados los medicamentos anestésicos. Debido a que crean
un sentimiento muy diferente del estado hipnótico, los pacientes lo perciben como algo

45
ajeno o extraño, y pueden sobresaltarse. Si no están preparados para esta experiencia,
pueden salirse en forma espontánea del trance hipnótico, para explorar lo que está
ocurriendo. En forma similar, pueden resistir los efectos sedantes del medicamento,
teniendo que usarse dosis más elevadas. Esto es, desde luego, contraproducente. En
consecuencia, les permito [B.] saber cuándo comenzaré a inyectarles el medicamento.]

Y pudo permanecer con seguridad en ese estado anestésico a lo largo de la operación...

mirando hacia adelante para despertar, sintiéndose refrescado. Usted sabe, esos ruidos y
los sonidos continuaron, como al principio.

[Las sugestiones siguientes intentan proteger al paciente de los efectos posiblemente

perjudiciales del percatarse durante la operación.]

De hacho, puede haber sonidos que usted nunca había escuchado antes. Pero ellos,
también, pueden ser otra señal para más comodidad aun, al igual como la sensación de su
respiración, o el sonido de mi voz, o la presión de mi mano en su hombro. Pero no necesita
prestar atención a nada en particular, a menos que se dirijan a usted por su nombre. Todo el
resto puede ser como un zumbido calmante, como el sonido de las olas del océano, o el
sonido de un tren, o una bella música...

Como usted sabe, habrá un momento cuando el área a operar será lavada con una solución
de limpieza, y pica un poco. Me pregunto cuán cómodo se sentirá [sugestiones de
analgesia].. si parecerá como un líquido muy calmante que está aplicándosele, que puede
esparcirse en toda el área que será operada, dejándola placenteramente sin sensaciones...
o levemente adormecida.

[A menos que el paciente tenga fobia al dentista, puede recordársele la sensación cuando la
anestesia local hace efecto, de modo que “puede sentir la sensación de toque, pero sin que
lo moleste.”]

(Si el paciente ha desarrollado pérdida de sensaciones:)

... o quizá se sentirá como si fuera de madera, o quizá como sus manos –hay, pero no hay...
sensaciones, pero sin sensaciones, o cómodo en muchas formas diversas... realmente no
sé... pero usted ya sabe que hay muchas formas en las cuales sentirse cómodo. Usted ya
sabe que su cuerpo sabe cómo hacer muchas cosas. Sabe cómo respirar para sanarlo,
puesto que ha tenido mucha experiencia haciéndolo... en formas que usted ni siquiera ha
pensado... y puede ser muy afortunado por eso...

Sugestiones para disminuir la pérdida de sangre durante la operación

Sabe cómo llevar la cantidad exacta de sangre a sus tejidos. De modo, que durante la
operación, el monto de sangre que sea retirada de (el área a operar) sólo será el suficiente,
de modo que no habrá mucho sangrado, de modo que el Dr. X (el cirujano) puede verlo muy
bien, pero sólo lo suficiente para formar un coágulo sólido, saludable. Y después de la
operación, habrá suficiente sangre llevando los nutrientes, de modo que la curación ocurra
rápidamente, con facilidad, en forma natural y cómoda, y sin hinchazón, filtraciones, o
goteras... y retirar los escombros muy eficientemente.

Preparación del paciente para un proceso post-operatorio fácil

46
Y me pregunto –en ese día después de su operación– qué recordará como la mayor
sorpresa cuando escuchó al doctor diciéndole que su operación ya había finalizado. Si todo
había transcurrido mucho más rápidamente de lo que usted había esperado... o que usted
se sentía mucho más cómodo... sin que nada lo molestara, o nada lo perturbara... o que se
sentía tan descansado, y tan placenteramente despierto... o que se sentía muy afortunado y
con la confianza restablecida cuando se hizo consciente de la presión bajo esos vendajes,
puesto que le permitía saber que se habían tomado todas las precauciones, y la curación ya
había empezado.

Sugestiones contra las nauseas y el restablecimiento del peristaltismo

O que usted ha estaba esperando las sensaciones de hambre tan pronto como su doctor le
permitiera comer... o que ya sentía a su estómago y a su intestino comenzando a trabajar en
la forma correcta, en la dirección correcta.

Cómo se encontró –automáticamente– tomando una de esas grandes, profundas

inspiraciones... y sintiendo al instante esta maravillosa comodidad que está sintiendo ahora
mismo, esparciéndose a través de todo su ser -mente y cuerpo. Y cómo todo lo que sucede
–cada sonido, cada toque, cada sensación– es sólo otra señal, como la sensación de su
respiración o la presión de mi mano –para permitirle sentirse aun mejor.

Y, cuando mira hacia atrás y recuerda... cuánto disfrutó los mimos y el agradable cuidado en
la sala de recuperación, y después, también... y la sorpresa en los rostros de sus
enfermeras y doctores, ya que usted lo estaba haciendo tan bien.

Fomento de la sensación de libertad para pedir o aceptar medicinas

Y cómo supo cuando pedir un poco de medicina para que su comodidad fuera más perfecta
aun, y cómo ésta funcionó rápidamente, lo largo de sus efectos... y lo rápido con que
curaba...

Recuperarse sin exagerar

Pero aunque se sentía mucho mejor que como se sienten la mayoría de los pacientes
después de una operación de ese tipo, apreció el hecho que se merecía la misma longitud
de tiempo para mejorarse totalmente –pero pudo disfrutar ese tiempo especial para usted
mismo. [Esto es un punto importante, porque los pacientes podrían exagerar ya que se
sienten tan bien.]

47
 Preparación para el parto

Se ha incluido aquí la experiencia de parto porque se presta para la utilización de

métodos hipnóticos para el control del dolor agudo de las contracciones uterinas.

Hay investigaciones que muestran que un parto con hipnoanestesia es mejor que
cuando se utilizan anestésicos químicos (el nivel ácido-base en la sangre del
neonato es significativamente mejor en el parto con anestesia hipnótica [Moya y
James, citados en Bejenke, 1996], y otros investigadores indican que el trabajo de
parto se acorta [Flowers, Littlejohn y Wells, citados en Bejenke, 1996]).

Aunque los anestésicos modernos no solamente hacen más cómodo el parto y

dan seguridad al bebé, la preparación hipnótica tiene el efecto de reducir el estrés
en la madre (Bejenke, 1996).

El momento más adecuado para esta preparación es entre las seis y las diez
semanas antes de la fecha esperada para el parto.

El objetivo de la preparación es ayudar a la madre a enfrentar de un mejor modo

el trabajo de parto, permitirle descansar durante éste, tanto como sea posible,
especialmente entre las contracciones.

El estímulo más doloroso son las contracciones, las que pueden utilizarse del
siguiente modo:

Cuando sienta que la contracción pasa, puede permitirse soltarse completamente, y

descansar en la comodidad de su cama, dejándose llevar por esta maravillosa
comodidad profunda que usted ya conoce muy bien, y la cual puede durar más y más.
De hecho, puede descubrir que el descanso entre las contracciones puede parecer
mucho más largo de lo que usted había pensado... de modo que realmente puede
tener un maravilloso y profundo descanso... y sentirse muy refrescada, estirándose y
energizándose cuando sea el momento para la contracción siguiente... E incluso no
necesita prestar atención cuando la contracción siguiente comience –puesto que hay
expertos mirando y contando, llevando el tiempo, y le harán saber cuando necesitan
que usted los ayude... de modo que puede disfrutar esa sensación cómoda, de
calma... E incluso podría sentir como si las contracciones pasaran más rápidas y
cómodamente... [“podría sentir como si...”, para evitar afectar la duración real de las
contracciones]
(Bejenke, 1996, p. 251-252)

Bejenke (1996) indica que es conveniente preparar a las pacientes para cualquier
imprevisto y problemas potenciales que pudieran ocurrir en el parto. Si se ha
preparado a la paciente para una sola secuencia de procedimientos, cualquier
cosa que se aparte de aquella, puede provocar ansiedad o llevar a consecuencias
no deseadas. Un ejemplo de esta preparación es la siguiente:

48
 A medida que pasa por las diversas experiencias del trabajo de parto y el parto
mismo, puede estar muy curiosa respecto a lo que le parecerá familiar y qué será
muy diferente de lo que usted esperaba. Y ya puede comenzar a mirar hacia adelante
para descubrir cómo puede usar su propia creatividad una y otra vez para encontrar
formas para usar sus habilidades. En el momento apropiado, creando la clase
adecuada de comodidad o relajación. Y en otro, fuerza y resistencia. Y en otro,
concentración y calma. Y en otro momento, además, algo más. De modo que puede
lograr su meta para su bebé y usted misma en la mejor forma posible, estando muy
agradada con su habilidad para usar sus propias habilidades tan creativamente.

De modo que cuando mire hacia atrás, hacia esos momentos de su parto, sólo podría
maravillarse por la facilidad con que se adaptó a todo lo que se requirió des usted. Y
ya sabe que pueden ocurrir muchos cambios rápidos durante un parto. De modo que
para su propio beneficio y el de su bebé, esté preparada y sea flexible durante el
parto, para acomodarse a lo que sea mejor y más seguro. Y es bueno saber que hay
profesionales que saben exactamente qué necesita hacerse. Todo lo que necesita
hacer es cooperar con ellos para su mejor bienestar.
(Bejenke, 1996, p. 252)

Bejenke (1996) recomienda utilizar dos tipos se señales para que se facilite la
experiencia hipnótica cuando el clínico no está presente:

1) Aquellas señales que ocurren en forma automática: sonidos del aparato

que mide la presión arterial, contracciones, conversaciones, exámenes,
etc. Sugiere no incluir las señales del monitor fetal, ya que puede ser una
fuente de ansiedad para la madre. Ejemplos de estas sugestiones, son las
siguientes:

Ya sabe que hay muchos sonidos en la sala de parto y no necesita incomodarse con
ellas, porque hay profesionales que están entrenados para saber qué significan. De
modo que sólo relájese y deje que los demás hagan su trabajo. Su único trabajo es usar
cada oportunidad para descansar, de modo que esté preparada para el paso siguiente. Y
todos los sonidos le permitirán profundizar su comodidad –como una suave ola, o una
suave brisa. (Bejenke, 1996, p. 253)

2) Las señales creadas por el clínico y la paciente, como una presión en el

hombro (acoplada con la exhalación), apretar una mano, tocar el pulgar y
el índice, etc. Esas señales pueden ser usadas por la misma paciente o
reforzada por el terapeuta.

Ejemplos de sugestiones para analgesia son las siguientes:

Puede permanecer consciente de su comodidad, la que ha creado usted misma a

través de (mención de las estrategias que se le han enseñado), y puede apreciar al
mismo tiempo lo bien y fácil que progresa su parto. Cada vez que sienta una nueva
contracción, puede tomar una de esas inspiraciones refrescantes y, a medida que
exhale, botar lo que no necesita. Y sentirse tan grata con lo que está haciendo, y
cómo cada contracción está acercándola a sostener a su bebé en sus brazos. Sienta
su canal de parto relajado, y ábralo suavemente, y persistentemente, y fácilmente... y
respondiendo en una forma muy natural, en la forma correcta, a las ondas de

49
 relajación que las contracciones están llevando a esa área... etc. (Bejenke, 1996, p.
254)

Hacia el final del parto, la madre tendrá que empujar. Puede ser preparada con
sugestiones respecto a “empujar”:

y cuando la matrona o el doctor le diga que es tiempo de empujar, estará muy

descansada y tendrá almacenada tanta energía... que encontrará que es muy fácil
empujar en la forma correcta, en el momento correcto, la cantidad de tiempo
correcta... sintiendo que esta sintonizada con su cuerpo... su bebé... y su equipo
médico... y una vez que la contracción cese, puede regresar nuevamente a su estado
relajado para obtener más fuerza para la contracción siguiente, la cual puede parecer
aun más lejos.

Estrategia de anestesia quirúrgica y obstétrica

(Rossi y Cheek, 1988, p. 285)

1. Acceso al control inconsciente de la anestesia

a) Viaje con su imaginación, entre a un lago frío, hasta que el agua le llegue a sus
rodillas. Cuando sienta el frío, su dedo que indica “sí” se levantará inconscientemente.
Dígame cuando esté sintiendo el frío desde sus rodillas hacia abajo.

b) Cuando esté en el agua fría, pronto se acostumbrará a ella. Ya no la sentirá más fría.
Tendrá alrededor de la mitad de la sensibilidad que acostumbra tener. Si se golpea un
dedo del pie o la espalda, sentirá el golpe pero no el dolor. Su dedo que indica “no” se
levantará para que usted sepa que ha logrado la mitad de la sensibilidad que tenía al
principio.

c) Ahora siga internándose hasta que sienta que el agua fría le llega hasta las costillas.
Cuando sienta el frío desde las costillas hasta sus rodillas, su dedo que indica “sí” se
levantará. Cuando no tenga sensibilidad desde sus costillas hasta los dedos de los
pies, su dedo que indica “no” se levantará.

d) Ahora junte y presione su dedo índice y el pulgar izquierdos. Esto asociará

instantáneamente la frialdad e insensibilidad, y usted será capaz de hacer esto a una
velocidad ascendente cada vez que repita este ejercicio.

e) Ahora deje de presionar los dedos de la mano izquierda y presione el índice y el

pulgar de la mano derecha, y en forma instantánea volverá a sentir frío e
insensibilidad.

f) Practique esto en su casa hasta que sepa que puede reproducir esos cambios en sus
sensaciones cuando lo desee.

2. Facilitación terapéutica

a) Los pacientes tienden a repetir el ejercicio hasta que se logre su confianza.

50
 b) Explique que el proceso de parto podría considerarse, por ejemplo, como el trabajo de
cortar leña con una sierra, más que como una experiencia ardua y penosa; lo cual
permitirá que el bebé nazca sintiéndose en buenas condiciones y libre de daño.

c) Disminuyendo inconscientemente la sensibilidad a los estímulos dolorosos, usted

impedirá las inflamaciones internas y se recuperará pronto.

3. Ratificación y ampliación de la habilidad adquirida

Aprender esta técnica no solamente hará su tarea inmediata más fácil, sino que también
la ayudará a tener confianza en situaciones futuras.

51
 Demostración de analgesia hipnótica

Rossi y Cheek (1988, p. 225) entregan una estrategia hipnótica que puede ser de
mucha utilidad para crear una disposición a responder en el paciente que necesita
desarrollar analgesia con fines terapéuticos.

El objetivo de este acercamiento es demostrar (y por tanto, ratificar) al paciente

que puede ser capaz de experimentar la analgesia, al rasguñársele una mano y
no experimentar dolor.

Demostración de analgesia hipnótica y curación

a través de un rasguño

Usted necesita saber cuánto puede alterar la forma en que su cuerpo reacciona a las
heridas. Es fácil de aprender, una vez que uno puede ver como puede hacer que una mano
sea incapaz de sentir una irritación, mientras que la otra mano permanece normalmente
sensible.

1. Acceso a la analgesia hipnótica

a) Cuando toque su mano derecha, me gustaría que la experimentara volviéndose

menos sensible, como si usted sentiría si hubiese estado descansando sobre el brazo
un par de horas mientras estaba durmiendo.

b) Cuando su brazo comience a sentirse pesado y con una especie de adormecimiento,

su dedo que indica “sí” se levantará. Advierta cuánto tiempo toma entre que su dedo
se eleve y el mensaje alcance a su mente consciente, de modo que usted pueda
decir, “está dormido”.

2. Autoevaluación de la analgesia hipnótica

a) Cuando su brazo sienta esa clase de adormecimiento y esté la mitad sensible que su
brazo derecho, se elevará su dedo que indica “no”. Diga “ahora” cuando lo haya
hecho, y después por favor compruébelo usted mismo: Pellizque el brazo. Cada vez
que advierta una pequeña diferencia, crecerá su confianza en que es capaz de
hacerlo.

b) Con sus ojos cerrados, por favor advierta la sensación mientras yo toco su brazo
dormido con la punta de una aguja [o la punta de un cuchillo]. Mientras voy tocando
su brazo hacia arriba, por favor dígame cuándo comienza a sentirse cortante. [Esto es
generalmente bajo el codo.]

52
 Ahora compare esa agudeza cuando toco su brazo que tiene sensibilidad normal.

3. Prueba del rasguño para la curación hipnótica

a) Ahora rasguñaré en forma inofensiva ambas manos, de modo que pueda ver los
efectos de la curación hipnótica. Por favor no se mueva, porque quiero hacer los
rasguños en la misma forma para que usted compare, en alrededor de 20 minutos,
para ver la diferencia.

b) [Después de 20 minutos, el paciente será capaz de ver que el brazo “hipnotizado” no

tiene o tiene una pequeña roncha o hinchazón alrededor del área rasguñada,
mientras que el área normal sí.]

c) Ahora, su mente sanadora interna puede dejar que el dedo que indica “sí” se levante
nuevamente cuando ambos brazos retornen a la normalidad.

d) [Discuta las implicaciones de esta demostración de analgesia hipnótica en relación al

problema particular en que se encuentre el paciente.]

53
 Dolor en quemaduras

Introducción: La naturaleza del dolor en las quemaduras

Para tratar con hipnosis a los pacientes que presentan quemaduras, es necesario
primero conocer respecto a la naturaleza del dolor asociado a ese tipo de heridas.
Según Patterson (1996), hay que distinguir el dolor derivado de los
procedimientos médicos del dolor de fondo.

El dolor derivado de los procedimientos se refiere a lo que el paciente

experimenta cuando se le aplican los tratamientos médicos adecuados a su caso.
El comienzo del dolor es casi siempre predecible, siendo la hipnosis una
herramienta ideal para su control. El dolor de fondo se refiere al dolor que es
experimentado mientras el paciente está relativamente inmóvil, entre los
procedimientos médicos. En contraste con el dolor derivado de los
procedimientos, este dolor es de baja intensidad, de larga duración y es menos
predecible.

Patterson indica que la literatura es muy escasa respecto a la definición de los

aspectos cuantitativos y cualitativos de este dolor. Los pacientes puntúan el dolor
como intenso, a pesar de haber recibido drogas opiáceas. La puntuación del dolor
varía no solamente de un paciente a otro, sino que también a lo largo del
tratamiento en el mismo paciente. Además, el dolor por quemaduras está a
menudo unido a síntomas psicológicos como desorden de estrés postraumático o
depresión. Patterson indica que su experiencia le ha indicado que este tipo de
dolor no está correlacionado con el tamaño o la profundidad de las quemaduras.

A pesar de las excitantes aplicaciones potenciales del tratamiento hipnótico –dice

Patterson–, los medicamentos opiáceos se mantienen como los fundamentales en
el tratamiento de este tipo de dolor. Estas drogas se administran según las
características del dolor. Para el dolor de fondo, se administra a los pacientes
opiodes de larga duración, como la morfina o la metadona de liberación
prolongada, o la morfina administrada por el mismo paciente, a través de una
máquina de analgesia controlada. Para los dolores derivados del procedimiento,
un buen tratamiento implica usar opiodes más potentes y de corta duración, como
la hidromorfina o una forma poderosa de morfina sintética. Estas drogas producen
un poderoso efecto analgésico, pero son metabolizadas rápidamente y no
ocasionan letargia prolongada. Los opiodes son acompañados a menudo de

54
tranquilizantes, los cuales reducen la ansiedad que usualmente acompaña a las
heridas por quemaduras.

Según la experiencia de Patterson, a pesar de la importancia de las drogas

opiáceas, ellas no ofrecen un tratamiento totalmente satisfactorio para el
tratamiento del dolor en quemaduras; debido a que las respuestas de los
pacientes a las drogas es muy variado, y muchos experimentan reacciones
aversivas.

Consideraciones generales para el uso de hipnosis

en dolor por quemaduras

La literatura reporta numerosos trabajos en el uso del tratamiento hipnótico con

quemados, y los resultados han sido positivos.

Sin embargo, según Patterson, la mayoría de esas investigaciones presentan

dificultades metodológicas, como para poder extraer conclusiones válidas de
ellas: (1) es típico que no hayan usado grupos controles 10; (2) la falta de
mediciones objetivas; (3) la falta de descripciones hipnóticas lo suficientemente
claras como para replicarlas; (4) la falta de reporte de la duración de los
tratamientos y número de procedimientos que han recibido los pacientes; y (4) la
falta de descripciones de los tipos de dolores experimentados por los pacientes.
Tampoco es claro si esos estudios apuntaban al dolor derivado de los
procedimientos o al dolor de fondo.

Patterson indica que el estudio de la utilidad de la Inducción Rápida de Analgesia

de Barber11 en pacientes quemados, indica que disminuye la puntuación en la
Escala Visual Análoga en los procedimientos de curación. Patterson y sus
colaboradores hicieron una investigación en la cual un grupo de pacientes fue
asignado al azar a tres grupos: tratamiento hipnótico, y medicamentos; sólo
10
(MPL) Estoy en desacuerdo con Patterson respecto a que la existencia de grupos controles
aseguraría la validez de los hallazgos. Si quisiéramos probar la eficacia de la hipnosis comparada
con las drogas, es evidente que necesitaríamos un grupo control para contrastar con ambos
grupos. Pero, si estamos probando la eficacia de una estrategia hipnótica (la que puede estar
compuesta por varias técnicas hipnóticas), bien podemos usar a los mismos sujetos como su
propio control. Si como indica Patterson, hay variada literatura publicada desde el primer artículo
de 1955 que muestra resultados positivos, quizá sea una pérdida de tiempo continuar probando
que la hipnosis puede ser un valioso auxiliar en las quemaduras; sería más interesante seguir
desarrollando nuevos acercamientos hipnóticos que resultaran más eficaces que los ya publicados
Otro punto muy importante respecto a la metodología, es el tipo de acercamiento utilizado: ¿fue
una aplicación estandarizada, o se adaptó a cada sujeto en particular?, ¿qué tipo de lenguaje fue
utilizado?
Al revisar la literatura de intervenciones hipnóticas, suele ser desalentador no encontrar escrito el
qué y el cómo de las sugestiones de relleno para esas estrategias. La hipnosis no es curativa en si
misma, tan sólo permite acrecentar la disposición de respuesta del paciente a lo que el terapeuta
diga o haga.
11
La cual se encuentra en este volumen.

55
medicamentos, y una visita de control del psicólogo. Como esperaban, el grupo
de recibió hipnosis y medicamentos mostró más decrementos en la Escala Visual
Análoga que en los otros dos grupos. Sin embargo, una réplica de la misma
investigación efectuada con todos los pacientes quemados, y no solamente con
los que mostraban altas puntuaciones en la Escala Visual Análoga, no mostró
diferencias significativas entre los grupos.

Esos hallazgos llevan a Patterson a concluir que el tratamiento hipnótico podría

ser más efectivo en aquellos pacientes quemados que muestran elevadas
puntuaciones de dolor, puesto que serían más receptivos a las técnicas nuevas,
como el tratamiento hipnótico, cuando están enfrentados a un incomodidad
extrema12.

También se ha indicado que la intervención precoz en los pacientes quemados

puede ayudar a la curación y recuperación de los pacientes, puesto que ayuda a
la disminución de las ampollas en la quemadura. Estos hallazgos han recibido
confirmación experimental, pero también hay autores que indican las
inflamaciones en la piel y las quemaduras son procesos separados. Patterson
concluye este punto indicando que se requieren más estudios experimentales
controlados para determinar si esas intervenciones ayudan a la curación de las
heridas.13

Según Patterson, no serían pacientes adecuados para intervenciones hipnóticas

aquellos pacientes que se muestran muy resistentes a la hipnosis debido a
creencias erróneas respecto a la naturaleza de la hipnosis (por ejemplo, que es
magia, o que son prácticas demoníacas). Según él, a menos que el tratamiento
hipnótico considere sus creencias religiosas, sería contraproducente. Otro grupo
de pacientes que han mostrado resultados pobres ante la hipnosis, son aquellos
que presentan comportamientos adictivos a los opiodes; son pacientes poco
interesados en la hipnosis como una forma para disminuir el dolor, o se resistirán
a las intervenciones.

Otro grupo de pacientes con los cuales la hipnosis podría no funcionar, son
aquellas personalidades muy dependientes, en los cuales su comportamiento de
dolor tiene mucha relación con la atención recibida de parte los familiares o el
equipo hospitalario. Aunque estos pacientes pueden lograr alivio de los dolores
con hipnosis, serán renuentes a practicar autohipnosis, ya que necesitan de la
presencia del médico.

12
Patterson no indica en su artículo que métodos de inducción hipnótica fueron utilizados. De todas
maneras estas observaciones son similares a las efectuadas por Cheek (Rossi y Cheek, 1988).
Cheek propone que los pacientes que están experimentando elevados niveles de dolor, lo cual
ocurre con muchos pacientes quemados, están en un estado alterado de consciencia, similar al
trance hipnótico (un mecanismo de defensa básico, dice él), debido a lo cual cualquier método de
inducción puede ser de utilidad.
13
Ver el acercamiento de Cheek, “Curación ideodinámica para quemaduras”. En M. Pacheco,
Psicobiología de la curación mente/cuerpo: Las técnicas terapéuticas de Ernest Rossi y David
Cheek. Un análisis bibliográfico. Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1995, p. 96-98

56
 Aplicaciones de la hipnosis en el tratamiento de quemaduras

Patterson distingue cuatro fases en la extensión del tratamiento de los pacientes

con quemaduras, las cuales requerirán intervenciones psicológicas distintas,
como veremos a continuación.

1. En la sala de emergencias

Los pacientes quemados suelen ingresar al hospital a través de la sala de

emergencias; y esta etapa representa una mínima fracción del tiempo total del
tratamiento. Estos pacientes no están más allá de algunas horas en esta sala, y el
tratamiento tomará muchos meses.

Sin embargo, este pequeño período de tiempo puede ser el último período de
lucidez de los pacientes, antes de entrar a la confusión y somnolencia que suele
acompañar al cuidado intensivo de las quemaduras. Por lo tanto, este período de
tiempo puede ser muy valioso para aplicar hipnosis u otras intervenciones
psicológicas.

Los pacientes pueden estar alertas y despiertos debido a diversas razones: el

equipo médico no tiene tiempo para administrar analgésicos ni sedantes; la
adrenalina liberada en grandes cantidades que facilita los cambios corporales
para enfrentar el trauma, los mantiene alertas.

Sin embargo, esa lucidez está acompañada de una elevada ansiedad, trauma y
una elevada sugestionabilidad; lo cual hace a estos pacientes buenos candidatos
para las intervenciones hipnóticas. Algunos autores han propuesto intervenir de
modo de colocar frío en las heridas o en todo el cuerpo (procedimiento de
anestesia, similar al propuesto por Cheek ) 14, otros proponen entregarle confianza
al enfermo.

Los métodos de inducción que tendrán una mayor probabilidad de ser efectivos
son aquellos métodos breves, directos, y que dejan el control en manos del
terapeuta. Los pacientes están en crisis y necesitan que se los dirija.

14
Por ejemplo, “La primera cosa que quiero es que nos deje a nosostros encargarnos de las
quemaduras, de modo que no tiene que preocuparse en lo absoluto...Ahora puede ir a un lugar en
el cual se sienta calmado, y quiero que advierta cómo las áreas heridas están frías y cómodas.
Advierta lo realmente heladas y cómodas que se sienten, y cuando realmente lo sienta, me
enteraré porque este dedo estará levantándose lentamente...” (Ewin, en Patterson, 1996, p. 282-
283)

57
2. La unidad de cuidados intensivos

Los centros para quemados adoptan criterios para internar a los pacientes en la
unidad de cuidados intensivos. Aquellos pacientes adultos que presentan más del
20% del cuerpo quemado, y los niños con más de un 10%, así como también las
heridas producto de las quemaduras en el árbol respiratorio y falla renal, son
internados en esta unidad. Los pacientes pueden permanecer allí desde un día
hasta meses.

Patterson describe este ambiente en la siguiente forma: los pacientes son

sometidos a formas repetidas de procedimientos médicos invasivos y
potencialmente dolorosos; se administran medicamentos que inducen letargia,
amnesia y confusión; es difícil mantener un sueño sostenido, ya que los pacientes
son despertados con regularidad para comprobar los signos vitales y para que
participe en los procedimientos médicos. El ambiente es deshumanizado, debido
a los procedimientos para hacerlo estéril, como los aparatos, máscaras, guantes;
y los equipos médicos no se dan el tiempo para apoyar afectiva o
psicológicamente al paciente.

Estas circunstancias llevan con frecuencia a la confusión y la letargia a los

pacientes, y el delirio es una complicación reportada con frecuencia. Se
compromete la habilidad para conversar, mantener la conversación y recordar los
acontecimientos diarios. Se pierde la cronicidad día-noche, pues están todo el
tiempo medio dormidos y medio despiertos. Además estos pacientes reciben altas
dosis de opioides, por lo cual pueden presentar alucinaciones.

Es común que los pacientes presenten elevados niveles de ansiedad en los

períodos de lucidez, puesto que algunos han escapado por poco de la muerte,
otros presentan heridas que aun ponen en peligro su vida, otros temen al
instrumental médico que está constantemente sonando a su alrededor, y por
supuesto temen al dolor, que puede durar horas.

Patterson indica que algunos de estos pacientes pueden beneficiarse con

métodos hipnóticos; aquellos que pueden ser capaces de prestar atención y
concentrarse en una conversación normal. Este tipo de pacientes está
sobrecargado por estímulos del ambiente, son emocionalmente vulnerables y
sugestionables; y hay poca probabilidad que se resistan. Sin embargo, estos
acercamientos deben ser breves, las instrucciones deben darse con un máximo
de claridad, y las sugestiones indirectas y los métodos de confusión son de poco
valor, pues solamente interrumpen la concentración del paciente.

Además, es necesario proteger las defensas que se han activado para la

sobrevivencia del paciente. Sería poco beneficioso focalizarse en el impacto
cosmético de las heridas, puesto que en esta etapa hay otras preocupaciones
más importantes (sobrevivir, disminuir el dolor, curarse), y serán el tema posterior
que preocupará al paciente. Se sugiere evitar aquellas frases que pueden
exacerbar la ansiedad (v.g., “no sentirá nada”). Debido a que el paciente tienen

58
dificultades para distinguir los sueños de las cogniciones conscientes, las
sugestiones hipnóticas pueden permanecer en un paciente en un estado de
ensoñación durante días.

En resumen, las estrategias de intervención deben ser breves, directas y

focalizadas en la sobrevivencia y la comodidad inmediata.

A continuación se transcribe un ejemplo de intervención en la unidad de cuidados

intensivos:

Inducción hipnótica en la unidad de cuidados intensivos

(Patterson, 1996, p. 285-289)

Procedimiento Comentario

Usted ha pasado por un trauma y soy parte del equipo El mensaje implícito es que respecto a la
sobrevivencia, el paciente tiene oportunidades. No
que está trabajando para que usted sea dado de alta se menciona la posibilidad que es posible que no
de este hospital y vuelva a su trabajo tan pronto como sobreviva.
sea posible. También estoy interesado en hacer que
usted se sienta lo más cómodo posible, mientras
permanezca bajo nuestros cuidados.

Como una forma para hacer que nuestros pacientes
estén más cómodos, a menudo ofrecemos tratamiento
hipnótico además de los medicamentos para el dolor.
Quiero ver si estaría interesado en este tipo de
tratamiento. ¿Le gustaría comenzar ahora mismo?
La afirmación que muchos pacientes en la unidad
de quemados pasan por tratamiento hipnótico,
normaliza este acercamiento. Los pacientes a
menudo tienen temor que se les reducirán los
medicamentos para el dolor, pero temen admitirlo;
por consiguiente, el tratamiento hipnótico es
ofrecido como un agregado a las drogas
analgésicas. Es raro que los pacientes rechacen el
tratamiento hipnótico en la unidad de cuidados
intensivos, tan pronto como se den cuenta que sus
medicamentos para el dolor no serán disminuidos. A
menudo la respuesta es “Lo intentaré todo para
sacarme este dolor.”

Ahora, ¿estará bien si, como resultado de nuestra
charla, usted se encuentra yendo a un cómodo estado
parecido al sueño, del cual puede despertar en
cualquier momento?
Por diversas razones, algunos pacientes
necesitarán estar hipervigilantes respecto a su
cuidado o pueden no responder a las sugestiones
de disociación. Esta pregunta está diseñada para
evaluar esto. Advierta que se da al paciente la
opción de despertar, lo cual impide que el paciente
perciba el dormir como una metáfora de la muerte.

Bien, ahora ¿dónde le gustaría ir para relajarse?
Se elicita una descripción del lugar favorito del
paciente para relajarse, incluyendo descripciones
que se usarán posteriormente para estimular
imaginería con una variedad de modalidades
sensoriales.

Excelente. Ahora cierre sus ojos, tome una inspiración
profunda y deje salir el aire lentamente. (A medida que
el paciente deja salir el aire, coloco mis manos en su
frente y suavemente giro su cabeza hacia un lado.)...
Eso está bien...
Ahora contaré de uno a diez. Con cada número, usted
Las instrucciones son breves, enérgicas y simples.
El movimiento de la cabeza del paciente está
diseñado para sorprenderlo, capturar su atención,
comunicar el deseo de intervenir en forma activa y
facilitar la inducción. Si la frente del paciente está
quemada, puede elegirse otra área del cuerpo, por
ejemplo el hombro.
La cuenta comienza relativamente rápido. A medida
que la inducción progresa, la cuenta se va haciendo

59
se sentirá cada vez más y más relajado. Cuando más lenta y las pausas entre las frases se hacen
más largas.
llegue a 10, se encontrará en un estado de relajación
muy profundo y muy cómodo. ¿Está preparado para
comenzar? Uno, dos, tres... correcto, encontrándose
más y más relajado a medida que los números crecen.
Advierta lo lenta que está su respiración... cuatro,
cinco, seis... bien... permitiéndose descansar
profundamente en la cama... sólo escuchando el
sonido de mi voz... más y más relajado... su
respiración relajándose más en realidad... siete... su
cabeza y su cuello están profundamente relajados
ahora... sus brazos y sus piernas... todo su cuerpo
está pesado y relajado... ocho... la única cosa que
puede escuchar es mi voz... la única cosa que puede
advertir es lo cómodo que se siente... estamos casi
ahí... nueve... advirtiendo realmente esa sensación
profunda de relajación, pesadez, y comodidad...
sintiendo realmente su respiración haciéndose más
lenta... más y más profundo... y ahora diez... (Al llegar
a la cuenta de diez, coloco mi palma sobre la frente del
paciente y la muevo delicadamente al lado inicial,
nuevamente.)

Correcto, relajado profundamente, profundamente...

Es como si estuviera durmiendo, pero aun puede
escuchar mi voz... Y a medida que continúo hablando,
encuentra que está en su lugar favorito para relajarse
(se identifica el escenario específico que el paciente ya
identificó). Advierta lo que ve allí... ¿cómo huele allí?...
Está absolutamente cómodo cuando va a su lugar.

Ahora, mientras permanece en su cómodo lugar, me

gustaría que advirtiera lo cómodo que se siente estar
en esa forma... y cómo puede relajarse más y más y
continuar respirando lentamente... ahora, me gustaría
que fuera a un nivel en el cual estuviera
absolutamente cómodo... un estado de la mente donde
su cuerpo sabe exactamente lo que usted necesita
para sentirse mejor.

Mientras continúa dirigiéndose más y más hacia ese La noción de la “parte de atrás de su mente” puede
ser sustituida por el “inconsciente”, o cualquier otra
estado especial de la mente, me gustaría que cuando metáfora que sea cómoda para el clínico y el
llegue allí, la parte de atrás de su mente nos dará una paciente.
señal... específicamente, cuando esté en un lugar
donde su mente realmente lo ayudará a sentirse
cómodo, a salvo y sabiendo lo que usted necesita para
curar sus quemaduras rápidamente, nos lo indicará
haciendo que este dedo se eleve aparentemente por
su propio poder.

(Una vez que el dedo se eleva) Bien. Ahora
permanezca en este lugar muy especial, advirtiendo lo
bien que se siente saber que esa parte profunda de
usted sabe como actuar para que su quemadura se
cure en forma cómoda y segura...
Esta señal del dedo permite que el paciente juzgue
lo que constituye su nivel óptimo de comodidad. El
paciente siempre da esta señal. Sin embargo, si no
hubiera señal en un dedo, el terapeuta puede
trabajar con esto asegurándole que puede haber
beneficio sin importar el nivel actual, y que pueden
alcanzar su nivel óptimo en el futuro.

60
...que sus quemaduras se curarán rápidamente y se Algunos pacientes pueden necesitar tener alguna
experiencia de dolor, de modo que intento darles el
moverá cuando lo curen sintiendo aquellas control respecto al monto de analgesia que
sensaciones que necesite tener... de hecho, estará experimentarán.
perfectamente bien si la única cosa que sienta durante
la curación de su quemadura es una sensación de
bienestar y relajación.

Está haciéndolo muy bien. Ahora sólo continúe En este punto puede darse cualquier otra sugestión
que el paciente necesite, como un sugestión para
permaneciendo en ese estado de la mente donde desempeñarse en la terapia o el comer.
descubre que están ahí todas las cosas que puede
hacer para recuperarse de sus quemaduras en una
forma rápida y cómoda. Puede permanecer en ese
estado de comodidad tanto como desee...

De hecho, en el momento en que esté listo para
despertar, permitiremos que su dedo nos dé la señal,
haciendo que ese dedo se eleve nuevamente.
Se deja que el paciente decida cuando regresar de
la inducción, a través de la señal del dedo. Los
pacientes a menudo necesitan que estas
instrucciones se repitan, particularmente si se
encuentran en un estado de relajación profunda.

Eso está muy bien. En un momento contaré hacia
atrás, de modo que pueda regresar a su estado
temporal de alerta. Sin embargo, antes que lo haga,
quiero recordarle un par de cosas. Primero, cuando lo
toque en su frente así, o cualquier enfermera lo toque
en la frente así, o cualquiera que lo toque [su esposa]
en la frente así, se relajará tanto como lo está ahora...
Incluso más cómodo de lo que se siente ahora... (Esta
secuencia puede repetirse para darle énfasis.)
También quiero recordarle que puede regresar a su
comodidad todas las veces que quiera... Cuando lo
desee puede encontrarse contando desde uno hasta
diez e ir a su lugar, antes que le cambien los vendajes.
Ahora, contaré desde diez hasta uno. Cuando llegue al
número uno, se encontrará alerta, despierto y cómodo.
Sin embargo, también sabrá que puede regresar a su
estado de relajación profunda, cuando sea beneficioso
para usted (se cuenta hacia atrás para que el paciente
despierte).
La presencia de la señal es reforzada por la
respuesta “Eso está muy bien.” Esta es una forma
de reafirmar y estimular al paciente.
En la unidad de cuidados intensivos hago que los
familiares estén cerca y observan la inducción y
participen en la sugestión posthipnótica.
Con el tratamiento hipnótico en la unidad de
cuidados intensivos, los estados de alerta son
considerados pasajeros, como los estados
hipnóticos. Se le da el mensaje que estará alerta
hasta el siguiente procedimiento doloroso.
Ocasionalmente, dejo a los pacientes en el estado
hipnótico, con la sugestión que despertarán cuando
hayan descansado totalmente y estén preparados
para continuar con su tratamiento de un modo
cómodo.

3. Tratamiento agudo de las heridas

Durante la fase del tratamiento agudo de las quemaduras, la herida ya no

amenaza la vida, pero aun es lo suficientemente severa como para requerir la
hospitalización del paciente. El paciente puede tener un área quemada que está
abierta, pero que es menos del 20% de la superficie total del cuerpo.

Estas quemaduras implican curaciones frecuentes, como el lavado diario, así

como esfuerzos intensivos de rehabilitación (v.g., caminar, ejercicios que implican
movimiento). Los pacientes están más fisiológicamente estables que en la unidad
de cuidados intensivos; por lo están más alertas, habladores y más capacitados
para comprender el impacto de las heridas. Pero aun tienen dolores. De hecho,

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como ya no están intubados, es probable que reciban menos medicamentos.
Esto, en combinación con un mayor estado de alerta, puede llevar a algunos
pacientes a experimentar niveles mayores de dolor que en la unidad de cuidados
intensivos.

La mejoría del estado cognitivo de los pacientes en cuidados agudos, contribuye a

su nivel de sufrimiento. Están más capacitados para evaluar las ramificaciones de
sus heridas en el futuro; algunos pacientes quedarán desfigurados, o tendrán que
cambiar de trabajos; otros deben enfrentar la pérdida de vidas humanas,
mascotas o propiedades que ocurrieron cuando se quemaron.

La experiencia de dolor en estos pacientes implica un nivel de dolor de fondo

constante, sobre el cual se superponen períodos breves de dolor debido a los
procedimientos médicos. El dolor puede ser exacerbado por la ansiedad asociada
a los procedimientos. La ansiedad y la depresión pueden estar asociadas con el
impacto a largo plazo del fuego y las quemaduras.

El tratamiento hipnótico puede ser útil para enfrentar los procedimientos médicos
dolorosos. Como estos procedimientos médicos son numerosos, el tratamiento
hipnótico ideal debería considerar los siguientes factores:

1. Ocurrir antes que el paciente esté siendo sometido a un procedimiento y

experimentando elevados niveles de dolor;
2. Ser llevado a cabo cuando al paciente se le hayan administrado dosis de
medicamentos que no interfieran con su atención, aprendizaje y memoria;
3. No requieren la presencia continuada del clínico;
4. Impliquen la participación y refuerzo del equipo médico, y que no requieran mucho
tiempo.
5. Minimicen la resistencia que pudiera ofrecer el paciente.
(Patterson, 1996, p. 290)

Patterson y sus colegas han adaptado el protocolo de “Inducción Rápida de

Analgesia” (IRA) de Barber para estos efectos, el cual fue ideado inicialmente
para anestesia dental, pero que puede adaptarse para otras anestesias.

Estos investigadores administran el IRA una o dos horas antes del cambio de
vendajes, entregando sugestiones posthipnóticas específicas; cambiando frases
que se adecuan mejor a la situación de cambio de vendajes y curaciones;
además, incorporan claves ambientales que estarán presentes en la sala de
curaciones.

Cuando el IRA no ha sido efectivo, ayudan al paciente a concentrarse en su

respiración, o le sugieren que se concentre en una parte distinta del cuerpo.
Patterson indica que cuando los pacientes muestran indicadores de dolor durante
los procedimientos médicos, eso no es una indicación que el tratamiento hipnótico
haya fallado, puesto que hay pacientes que reportan después que tenían su dolor
controlado. También es importante considerar que los pacientes pueden

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experimentar amnesia como producto del trance hipnótico o los agentes
farmacológicos que han recibido.

4. Rehabilitación a largo plazo

La fase de rehabilitación es la que generalmente sigue a la fase aguda; aunque ya

puede haberse iniciado antes. En su mayoría, la herida ya está curada, de modo
que es poco probable que presenten dolores agudos. Pero como ya no se le
están administrando opioides, el paciente necesitará otras alternativas para
enfrentar el dolor remanente, si lo hay.

Puede aparecer dolor en los ejercicios de rehabilitación, especialmente cuando el

paciente ha estado muchos tiempo hospitalizado (por el desuso de músculos,
tendones y ligamentos). Aquellos pacientes que no reciben rehabilitación
terminarán siendo incapaces de mover las partes afectadas, por lo cual hay que
someterlos a intervenciones quirúrgicas para mitigar las contracturas.

Una vez que el paciente ha sido dado de alta, tendrá que enfrentar las
ramificaciones y las consecuencias psicológicas de sus quemaduras. Patterson
indica que los pacientes, en general, mejoran con el paso del tiempo; pero pueden
presentar pesadillas, reacciones fóbicas y ansiedad generalizada. También puede
haber mucha comezón en las áreas quemadas. Aquellos pacientes con
desfiguraciones cosméticas enfrentan problemas psicológicos, como aislamiento,
estimación de si mismo disminuida y problemas sexuales.

Al igual que el dolor crónico, cuando los pacientes entablan juicios para conseguir
indemnizaciones por sus heridas (entre el 30 y el 60% de las hospitalizaciones por
quemaduras en Estados Unidos se deben a accidentes del trabajo), es probable
que mejoren más lentamente, pues si se muestran muy saludables en las
audiencias pueden recibir menos indemnización.

El tratamiento hipnótico en esta fase, es un tratamiento que apunta menos al dolor

y que se enfoca en los problemas que el paciente está enfrentando ahora que ha
sido dado de alta, y necesita reinsertarse socialmente, en su trabajo, familia y
relación de pareja.

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