PAMPLONA, 13-15 JUNIO 2007

IX Congreso Nacional de la
Sociedad Española de Cirugía de Cadera – SECCA

PAMPLONA, 14-16 JUNIO 2007

1. Introducción al concepto
1. Antecedentes históricos
2. Modelos multidimensionales
2. Definición
3. Estructuras anatómicas
4. Influencia de la personalidad
5. Evaluación psicotológica en el dolor
6. Evaluación psicológica
7. Tratamiento
 ANTECEDENTES HISTORICOS
 ANTIGÜEDAD: Dolor como causa exógeno
(connotaciones mágicas)
 S.XIX: importancia del SNC en la transmisión .
Teorías
 T. Sensitiva o específica (Von Frey, 1894)
 T. De la intensidad (Goldscheir, 1894)
 S. XX
 Beecher, 1959,(2ª Guerra Mundial) factores psicológicos o
contextuales
 Múltiples vías de expresión: SNSimp y SNParasimp: influyen en S.
límbico
 Descubrimiento de mec. endógenos de la analgesia: neural y
bioquímica (endorfinas)
 Pac con dolores aparentes idénticos: Respuesta individual a los
mismos ttos
 DEFINICION DE DOLOR
(1979 IASP-Asociación Internacional para el estudio del dolor)

“Experiencia sensorial y emocional

desagradable, asociada con una
lesión hística, presente -real- o
potencial o descrita como
ocasionada por dicha lesión”

 No existe una teoría unificada del dolor.

 Numerosas definiciones
 En ésta, lo considera algo subjetivo y la respuesta está
determinada tanto por las respuestas biológicas a los
estímulos nociceptivos como por el significado de esos
estímulos para cada sujeto (asociación experiencia
sensorial-estado afectivo)
 Estructuras anatómicas
 Receptores del dolor: nociceptores
 Terminaciones nerviosas libres de Fibras
 Fibras nerviosas centrípetas (vías de
transmisión de los R a la médula)
 Fibras mielínicas finas A-delta
 Fibras C-amielínicas
 Médula espinal
 Fibras de conducción ascendente (vías de
transmisión de la medula al cortex)
 Centros superiores del dolor: n. talámicos,
hipotálamo, Sist. Límbico y cortex sensorial
 Centros superiores del dolor

 Componente perceptivo: áreas somatosensoriales S1

y S2 de las regiones parietal paracentral e inferior

 C. afectivo: actividad del sist. Límbico y de las áreas de

asociación frontales

 C. mnésico-cognitivo: Porción infero interna del

lóbulo temporal: hipocampo

 C. comportamental: tálamo, hipotálamo y cortex.

SISTEMA LIMBICO
 DOLOR CRONICO

 DEF: Experiencia psicofisiológica que

permanece a pesar de haber disminuido o
desaparecido el dolor tisular.
 Características
 Se diagnostica cuando permanece 6 m. o más del
tiempo esperado para su recuperación
 Respuesta a los analgésicos es baja
 Solo respuesta positiva a tto con morfina y otros
opiáceos
 Otras variables: extensión, cronicidad y
persistencia del dolor
 Variables epidemiológicas I
 Sexo y edad
 Mujeres (4:1)
 Más prevalente en la mediana edad y más
probabilidad de aumentar con la edad (pero se
asocia menos a incapacidad-natural de edad)
 Ocupación
 Tareas físicamente duras y desde muy jóvenes.
 Fact riesgo laboral: levantamiento de cargas pesadas,
posturas inadecuadas, trabajo repetitivo y organización
inadecuada del trabajo
 Nivel educacional
 Baja cualificación profesional
 Variables epidemiológicas II
 Nivel económico:
 Relación con el tipo de dolor (no con la presencia):
 Ingresos menores: dolores articulares
 Ingresos mayores: dolores musculares
 Acontecimientos vitales:
 Pueden relacionarse con el desencadenamiento o el
mantenimiento del dolor.
 Antec fam de enfermedad con dolor: es frecuente
(modelo de aprendizaje)
 Antec fam psicopatológicos
 T. depresivos
 Adicción al alcohol
 Medio familiar:
 tiende a ser desestructurado,
 pueden existir problemáticas diversas (convivencia con ancianos,
problemas económicos o desinserción sociocultural)
 MODELO MULTIDIMENSIONAL DE
DOLOR (MELZACK Y WALL, 1965)

Sistema cognitivo-evaluativo
Procesos de control central

Mecanismos
Sistema motores
motivacional
afectivo Sistema
sensorial
discriminativo

Sistema del
ENTRADA control de la
puerta entrada
Melzak,R y Wall, PD: Pain mechanisms: a new Theory.
Sciencie,1965; 150,971-979
 OTROS MODELOS

 Multidimensionales
 M. Jerárquico del dolor (Loeser y Black, 1975)
 M. de “valoración multiaxial” (Turk y Rudy, 1988)
 Psicológicos
 Aproximación conductual:
Conducta del dolor (Fordyce, 1976)
Conducta anormal de enfermedad de Pilowsky,1978
 Aproximación cognitiva: estrategias de
afrontamiento
 Modelo integrador. El modelo de los tres
estadios del dolor (Gatchel Y Weisberg, 2000)
 MODELO INTEGRADOR
El modelo de los tres estadios del dolor

 ESTADIO 1:
Reacción emocional semejante al miedo, ansiedad y
preocupación como consecuencia de la percepción del
dolor durante la f. aguda.
Si el dolor persiste más de 2-4 m, se llega al
 ESTADIO 2
Conjunto de reacciones y problemas psicológicos y
conductuales semejantes a la indefensión, depresión,
cólera y somatización, que son el resultado de la
cronificación del dolor. Dependen de la personalidad
premórbida, caract psicológicas así como de las
condiciones económicas y ambientales.
 ESTADIO 3
 Se adopta el rol de enfermo y se excusa al pac de
responsabilidades y obligaciones. (aparece la depresión)
 “Neural correlates of interindividual differences in
the subjetive experience of pain”.
Estudio con fMRI. Coghill et al 2003

En personas con mayor sensibilidad al dolor

NO se produce la activación del TALAMO
CONTRALATERAL
 En personas con mayor
sensibilidad al dolor se
activan significativamente
mas frecuencia regiones
cerebrales corticales
relacionadas con .
 las sensaciones,
 atención y
 afecto
 CORTEX CINGULADO ANT,
 CORTEZA
SOMATOSENSORIAL
PRIMARIA Y
 CORTEX PREFRONTAL
IPSILATERAL
MODELO EMOCION-DOLOR
(Vallejo y Comache,
 FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA
AUTOPERPETUACIÓN DEL DOLOR

DOLOR

DESÁNIMO MIEDO

MÁS INACTIVIDAD INACTIVIDAD

MÁS DOLOR ATROFIA

ESTRÉS SOBREPESO
 PSICOPATOLOGIA y
DOLOR CRONICO
Doble importancia:
 Pac con dolor mayor incidencia de trast psiquiátricos
 El dolor puede ser expresión de un T psiquiátrico
específico
Diagnostico Diferencial
 Depresión
 Ansiedad
 Trast somatoformes
 T. somatización
 T. conversión
 Hipocondría
 T. dolor somatoforme
 T. facticio con síntomas físicos
 Simulación
 Psicosis
 DEPRESION Y DOLOR

 Del 60 al 100%(20-80%) de pac con dolor

crónico presentan síntomas de un T depresivo
 25% depresión mayor
 Resto cuadros 2º al dolor: El enfermo modifica los
conceptos sobre sí mismo, presenta cambios de
humor repentinos, está menos activo y más encamado.
 Diagnóstico difícil:
 Depr. enmascarada por sint somáticos
 Minimización de sint cognitivos o afectivos
 El 50% de pac con depresión tienen dolor crónico
 Depr y dolor tienen caract biológicas y procesos
neuroquímicos similares.
 ANSIEDAD Y DOLOR
 30% de pac con dolor crónico cumplen criterios
de cuadro de ansiedad (A. generalizada o
pánico)

 El aumento de la ansiedad aumenta la

percepción del dolor y provoca la toma de
analgésicos

 Algunos niegan cualquier tipo de preocupación,

miedo o nerviosismo de forma patológica.
 PERSONALIDAD Y DOLOR
 Los patrones de personalidad
 Condicionan la forma de vivenciar el dolor
 Influyen en el resultado terapeútico, en la respuesta a
los ttos empleados (incluso en la ausencia de respuesta
en algunos casos)

 Estudios con instrumentos de personalidad (MMPI,

Eysenk, Cloninger) ESTRUCTURA DE PERSONALIDAD
DESADAPTATIVA:
 Inestabilidad emocional
 Escasos recursos para afrontar las situaciones de stress
en el trabajo
 Tendencia a interpretar la realidad de forma sesgada
(problemas de autoestima, preocupaciones, nerviosismo y
sintomatología depresiva)
 EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
DE LOS PACIENTES CON DOLOR CRÓNICO

 Intensidad, frecuencia y localización del dolor

 Conductas de dolor:
 Reacciones cognitivas: “El miedo al movimiento
es el mejor predictor de incapacidad, más que
los signos biomédicos o los síntomas de
severidad” (Crombez el al, 1999)
 Percepción de control y estrategias de
afrontamiento
 Estado emocional: ansiedad, depresión
 Habilidades sociales
 Instrumentos de evaluación
 Entrevista clínica: datos relevantes del dolor
 Escalas
 E. verbales: nada-poco-bastante-mucho
 E. numéricas: estimación del dolor de 0 a 10
 EAV: Escala Analógica Visual
 Cuestionarios
 Cuestionario de dolor de McGill (MPQ)
 Inventario de Depresión de Beck
 Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger
 Escala de Asertividad de Rathus
 Registros:
 Autorregistro: “diario de dolor” el más utilizado es el
de Fordyce (actividad realizada, estimación del dolor y
tipo y dosis de medicación ingerida)
 Tratamiento

MULTIDISCIPLINARIO: Unidades de dolor

 Farmacológico:
 Analgésicos
 Coadyuvantes narcóticos
 Psicofarmacológico
 Antidepresivos
 Benzodiacepinas
 Neurolépticos
 Anticonvulsivantes
 Psicológico
 UNIDADES DEL DOLOR
(clínicas multidisciplinarias para el
estudio y tratamiento del dolor)
 Nacen es EEUU tras la 2ª guerra mundial en
respuesta a
 Hallazgo de que bloqueos de vías nerviosas con anestésicos
locales eran útiles para el tto del dolor
 Conciencia creciente de la complejidad del dolor crónico que
no recibían un diagnóstico y tto correctos.
 Deben contar con
 Anestesiólogos y neurocirujanos
 Otras especialidades a tiempo parcial: psiquiatras, psicólogos,
neurólogos, cirujanos ortopédicos, rehabilitadores, internistas,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales
y enfermería entrenada.
 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

 OBJETIVO:
Intervenir sobre las conductas de dolor y sobre
las contingencias relacionadas. NO SOBRE EL
DOLOR en si mismo.

 PROGRAMAS MULTICOMPONENTES:
1. Forma dif de concebir el problema del dolor
(basado en la T. de puerta entrada)
2. Entrenan al paciente en diversas habilidades de
afrontamiento del dolor tanto conductuales como
cognitivas
3. Contemplan la práctica intensiva en casa y aportan
feed-back sobre su ejecución
4. Previenen recaídas.
 Intervenciones psicológicas
 Relajación
 Técnicas de biofeedback
 Intervenciones conductuales (T. del
aprendizaje -conducta de dolor)
 Intervenciones cognitivas
 Otras técnicas: hipnosis, psicoterapia, T. de
apoyo

 PROGRAMAS MULTICOMPONENTE:
en los que se suele combinar técnicas
fisiológicas (relajación o biofeedback) con
técnicas cognitivas y conductuales.
 En un estudio (Moix y cols 2004) sobre la
eficacia de un programa educativo
interdisciplinar:
(11 sesiones semanales de 1 hora, en el que participan psicólogos (6
sesiones-3grupales y 3 individuales-), anestesistas, traumatólogos,
fisioterapeutas, trabajadoras sociales y sexólogos. Y tratan diferentes temas
y entregaban material por escrito de los temas tratados)

 mejora la ansiedad, la depresión, el grado de

dolor y la toma de analgésicos
 el resultado se mantenía o mejoraba a los 3
meses
“…el amor, el odio y la angustia, la solución
planeada de un problema científico o la creación
de un nuevo artefacto, todos se basan en los
acontecimientos neurales en el interior de un
cerebro, a condición de que el cerebro haya
estado y esté ahora interactuando con su cuerpo.
El alma respira a través del cuerpo, y el
sufrimiento, ya empiece en la piel o en una
imagen mental, tiene lugar en la carne”
Antonio R. Damasio
“El error de Descartes”