Infecciosas

SINDROME FEBRIL EN URGENCIAS

Fermn J Jimnez Bermejo, Toms Rubio Vela, Catalina Isabel Gonzlez Rodrguez,
Mara Teresa Gaztelu Contn
Servicio Medicina Interna, Hospital Garca Orcoyen. Estella-Lizarra
Definicin de fiebre: elevacin de la temperatura corporal por encima de los lmites normales
(36,8 + 0,4 C rectal, + 0.5-0.6 C axilar), por desequilibrio entre produccin (msculo, hgado) y
eliminacin de calor, teniendo en cuenta la existencia de ritmo circadiano con mnimo a las 6:00
horas y mximo a las 18:00 horas. Supone 5-10% de las urgencias hospitalarias. Conviene
diferenciarla de:
Hipertermia: elevacin de la temperatura debida a prdida insuficiente de calor,
ejercicio, frmacos, drogas, calor extremo, hipertermia de origen central, alteraciones
endocrinolgicas,... con mala respuesta a antipirticos y sin respetar el ritmo
circadiano.
Hiperpirexia: temperatura superior a 41,5 C.
La fiebre es un mecanismo de respuesta del organismo, con efectos beneficiosos y negativos:
Crea condiciones de temperatura desfavorables para los grmenes (el neumococo
resiste mal las altas temperaturas, y antiguamente se provocaba la fiebre para tratar la
neurosfilis).
Aumenta el poder fagocitario y bactericida de los neutrfilos, as como el efecto
citotxico de los linfocitos.
Sin embargo, la fiebre supone costes importantes al husped: el consumo de oxgeno
aumenta 13% por grado, molestias subjetivas (dolor de espalda, tiritonas, mialgias,
artralgias, anorexia,...), incremento necesidades de lquidos y caloras, disminucin de
la agudeza mental, delirio, estupor, convulsiones (nios), empeoramiento importante de
patologas de base (ICC, I. respiratoria por acidosis/hiperventilacin, I. renal, un
episodio de fiebre en el primer trimestre de embarazo duplica el riesgo de defectos tubo
neural,...). La sudoracin aparece cuando se ponen en marcha los mecanismos para
perder calor gracias a los antitrmicos, cuando se alcanza nuevo techo trmico o al
desaparecer los estmulos febriles. El organismo tolera 42 C no ms de 4 horas.
Insistir en el hecho de que en recin nacidos, ancianos, insuficiencia heptica o renal
severas, tratamientos corticoideos, inmunodeprimidos, sepsis, diabetes mellitus,..., la
hipotermia puede ser un signo de infeccin grave (sepsis).
Fisiopatologa:
Pirgenos exgenos: ajenos al husped, generalmente microorganismos o sus
productos txicos (toxinas, LPS, peptidoglicanos,...), que estimulan clulas productoras
de pirgenos endgenos (monocitos, macrfagos).
Endgenos: desencadenados por infeccin/inflamacin. Citoquinas (IL, FNT,, IFN,...).

Causas de fiebre: la existencia de fiebre no es sinnimo de infeccin, ya que su etiologa es

muy amplia:
1. Infecciones
2. Inmunolgicas y/o inflamatorias: txicos, protenas heterlogas, productos bacterianos,
rechazo injertos/transplantes, colagenosis, vasculitis,
3. Necrosis tisular: IAM, TEP/infarto pulmonar, traumatismos extensos, rabdomiolisis,
hematomas y/o sangrado en terceros espacios,
4. Hemopatas: leucemia, aplasia medular, anemia perniciosa, crisis hemolticas, PTT,..
5. Neoplasias: sobre todo linfomas y carcinomas.
6. Endocrinometablicas: gota, porfiria, fiebre mediterrnea familiar, alteraciones
metablicas agudas,
7. Sndrome neurolptico maligno.
8. Fiebre facticia.

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Patrones de fiebre: (poco especficos)

- Sostenida: variaciones trmicas mnimas.
- Intermitente: exageracin del ritmo circadiano. Es frecuente en las infecciones
generalizadas o profundas, neoplasias malignas y frmacos.
- Remitente: descenso diario pero sin alcanzar cifras normales; es tpica de la TBC,
bacterianas, virales y procesos no infecciosos.
- Recurrente: episodios de fiebre con intervalos de normalidad (terciana,
cuartana,...), tpicas del paludismo.
- Fiebre de origen desconocido (FOD): tras 2-3 semanas ingresado para estudio y
sin evidencias etiolgicas claras. No es sinnimo de fiebre sin focalidad evidente.
Valoracin del paciente con fiebre:
Historia clnica. Existen pocas situaciones en las que sea tan importante como en la
fiebre. Investigar antecedentes epidemiolgicos: contactos con animales, viajes
(paludismo), consumo de frmacos, intervenciones (dentales, quirrgicas, prtesis,...),
exposicin a txicos, contactos de riesgo, aficiones, dieta (carne cruda, lecha, huevos,...),
profesin, asplenia,...
Semiologa: forma de inicio, tiempo de evolucin, predominio horario, respuesta a
antitrmicos, repercusin clnica, sintomatologa asociada (escalofros, tiritonas), existencia
de otros casos en su entorno,
Exploracin fsica: la temperatura deber tomarse siempre en el mismo lugar (las ms
seguras son las rectales). Exploracin completa buscando posible origen:
Constantes vitales, inspeccin general (exantemas, ictericia, escaras/heridas,
picaduras, estigmas cutneos sugestivos de endocarditis),
Cabeza y cuello: exploracin ORL, rigidez de nuca y signos de meningismo,
adenopatas, palpacin senos paranasales, pulsos arterias temporales,
Auscultacin cardiopulmonar: soplos, roces, ruidos pulmonares,
Abdomen: palpacin, auscultacin, megalias, sucusin renal,
Tacto rectal (prostatitis) y exploracin genital
Exploracin neurolgica completa
En hospitalizados: revisar vas venosas, catteres, drenajes, sondas,
Cundo decidir tratamiento antibitico?:
Un paciente sin indicios de gravedad, con buena tolerancia clnica (en ocasiones
incluso asintomtico), sin factores de riesgo aadidos (enfermedades de base,
embarazo, edades extremas, neutropenia, DM, inmunodepresin, implantes
endovasculares,), y en el que el origen de la fiebre no est claro, no precisa
tratamiento antibitico hasta que se establezca alguna evidencia microbiolgica.
Tampoco lo necesitan pacientes con fiebre conocida o en estudio por FOD.
Por el contrario, siempre antibioterapia emprica, aunque no exista focalidad clara,
si afectacin clnica importante, factores de riesgo aadidos y/o compromiso vital
(shock, sospecha de meningitis,).
Tratamiento de la fiebre:
1. Medidas fsicas: cuando se pretende descender rpidamente la temperatura o evitar el
uso de frmacos:
Inmersin en agua fra
Mantas de hipotermia
Compresas y friegas
2. Frmacos antipirticos:
Paracetamol (dosis habitual : 1 gramo /6-8 hs)
Salicilatos (cuidado con el S. de Reye en nios)
AINES
Metamizol (provoca hipotensin si se perfunde rpido o con escasa dilucin).
Actuacin ante un paciente febril en Urgencias
Anamnesis y exploracin completas
Pruebas complementarias bsicas:

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Hemograma: leucocitosis (leucopenia relativa si leucocitos normales y fiebre alta,

p.e. brucelosis y fiebre tifoidea), linfocitos activados (VEB), neutropenia , linfocitosis
(frecuente en viriasis), eosinofilia (frmacos, parsitos,..), Leucocitosis no es
sinnimo de infeccin. Ante sospecha epidemiolgica (viajeros), solicitar gota
gruesa.
Bioqumica elemental. PCR/VSG
Sistemtico/sedimento urinario.
Muestras de lquidos biolgicos: Hemocultivos (el momento idneo coincide con los
escalofros y el ascenso trmico, al menos en 2 localizaciones diferentes, y con un
intervalo de aproximadamente 30 minutos), frotis, esputos, orina, coprocultivo y
parsitos en heces, lquidos por puncin de colecciones anmalas (toracocentesis,
paracentesis, artrocentesis,), puncin lumbar,
Estudios radiolgicos (RX trax, RX abdomen, RX senos paranasales, ecografa,
TAC).
SIN focalidad clara, en ausencia de criterios de gravedad, buena tolerancia clnica, sin
factores de riesgo aadidos, y menos de 2 semanas de duracin: tratamiento
antitrmico, observacin domiciliaria y control evolutivo por su equipo de At. Primaria.
Si fiebre de ms de 2 semanas de evolucin, deber ingresar a estudio o ser remitido a
consultas externas de M Interna.
CON focalidad infecciosa: iniciar tratamiento antibitico emprico e ingreso/alta segn
indicacin mdica.
Actuacin ante un paciente hospitalizado que presenta fiebre
Anamnesis, exploracin fsica, revisar historia clnica, con especial nfasis al momento
de aparicin de la fiebre. Considerar causas especiales:
Post-operados: atelectasia (24-48 hs), neumona (4-5 da), TEP, infeccin herida
quirrgica, drenajes
Reaccin transfusional
Endocarditis: soplos de nueva aparicin, insuficiencia cardiaca agudizada,
embolismos cutneos,
Infeccin urinaria: infeccin hospitalaria ms frecuente (sobre todo en pacientes
portadores de sonda urinaria).
Infecciones por catter (flebitis, inserciones dolorosas/eritematosas)
Farmacolgica
Otras causas (artritis gotosa, infeccin abdominal,)
En todos los casos debern obtenerse hemocultivos seriados (ante la sospecha de
sepsis incluso en ausencia de fiebre, ya que sta cursa en ocasiones con hipotermia).
Recogida de muestras en relacin al foco sospechoso.
Si no se evidencia focalidad, se recomienda sistemtico y sedimento de orina (con
urocultivo si procede), bioqumica y hemograma elementales, as como radiografa de
trax. Se iniciar tratamiento antibitico emprico segn lo indicado con anterioridad.

Si aparece fiebre en paciente ya tratado con antibiticos, existen varias posibilidades:

- Dosis y/o cobertura incorrecta del antibitico, tiempo insuficiente, mala
difusin al foco infeccioso (abscesos),...
- Germen multiresistente, sobreinfeccin.
- Persistencia foco (catteres i.v., sondajes urinarios, prtesis
endovasculares infectadas,...).
- Fiebre no infecciosa.
- Fiebre por antibiticos
- Otras causas
Conclusiones:
La fiebre es un mecanismo de respuesta frente a mltiples agresiones externas e
internas.
La fiebre, leucocitosis y elevacin de reactantes de fase aguda (VSG, PCR), no
siempre son sinnimos de infeccin.
Reservar tratamiento antibitico en urgencias ante la evidencia/sospecha de infeccin
y pacientes seleccionados de alto riesgo, siempre que sea posible con obtencin
previa de muestras para microbiologa.
Recordad que la hipotermia puede ser indicativo de sepsis.

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Bibliografa:
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