MINISTERIODE EDUCACIN

REPBLICADELPER

FORMULARIO NICO DE TRMITE R. M. N 0195 2005 E(FORMATO GRATUITO)

SOLICITO: Plaza contrato docente

1. SUMILLA
GRE
LAMBAYEQUE

Mg. Manuel Rojas Cubas Director de la UGEL Chiclayo

2. DEPENDENCIA AUTORIZADA A QUIEN SE DIRIGE

3. DATOS DEL USUARIO (NOMBRES Y APELLIDOS)

DOCENTE
4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO
5. D. N. I.:

40152237

6. CDIGO MODULAR:

7. TELFONO:

975165846

8. EMAIL:

maryju25@hotmail.com

calle los combatientes 1179 Urb. San Jose Obrero - Chiclayo

9. DOMICILIO DEL USUARIO (Av., Jr., Calle, Pasaje N, Urb. Distrito Provincia)
10. FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO:

Que, habiendo rendido la prueba nica de nombramiento docente

2015, y encontrndome en el cuadro de merito docente de esta Ugel., en la
especialidad de Persona Familia y Relaciones Humanas.
Y siguiendo la norma de contratacin docente 2016, me someto a la
adjudicacin correspondiente a mi nivel
Es justicia que deseo esperar.

11. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

Copia del DNI.

declaracin jurada

Copia de titulo

currculo documentado

Chiclayo, enero 29 de 2016.

DNI N
12. LUGAR Y FECHA

13. FIRMA Y DNI DEL USUARIO