FORMULARIO UNICO

DE TRAMITE
(R.M. N Q 0445-2012-ED)
(DISTRIBUICION GRATUITA)
I. RESUMEN DE SU PEDIDO

Solicito sustentación de prácticas del segundo modulo de

computación e informática (5 integrantes)
II.DEPENDENCIA AUTORIZADA A QUIEN SE DIRIGE
Director General del I.E.S.T.P. Huamachuco
III. DATOS DEL SOLICITANTE

Rios Escobedo Martin

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
Computación e informática IV Ciclo
PROGRAMA DE ESTUDIOS / CARGO ACTUAL PERIODO ACADEMICO / CENTRO DE TRABAJO
CODIGO MATRICULA/
D.N.I. 71230008 CODIGO MODULAR
TELEF./CELULAR 927017332 E-MAIL Martinriose32@gmail.com
IV. DIRECCIÓN (Jirón, calle, avenida,
pasaje, AAHH, etc.)
Quinta Alta. Psj Ferrer
SN
Huamachuco Sanchez Carrión La Iibertad
DISTRITO PROVINCIA REGION
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V. FUNDAMENTO DEL PEDIDO:

Que, habiendo culminado mis prácticas

satisfactoriamente solicito a ud.Señora directora del
IESTP – Huamachuco “Sustentación de prácticas del
segundo modulo de computación e informática”, para
poder dar como concluido mis prácticas.
VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN
Copia de DNI
Baucher de Pago

Huamachuco, ______ de _______________________de 2021

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FIRMA DEL USUARIO