FORMULARIO UNICO DE TRAMITE (F.U.T.

)
RM Nº 0195-2005-ED
(FORMATO GRATUITO)
MINISTERIO DE EDUCACIÓN
SOLICITO:

REALIZAR EXPERIENCIAS
FORMATIVAS EN SITUACIONES
REALES DE TRABAJO ,MODULO
I "ASISTENCIA EN PROMOCIÓN
Y PREVENCIÓN DE LA SALUD"

1. SUMILLA
SECRETARIA GENERAL
OFICINA DE TRAMITE DOCUMENTARIO

DIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO PÚBLICO “HTA”

Ronel Gustavo Quispe Romani

3. DATOS DEL USUARIO (Nombres y Apellidos)

Estudiante del Programa de estudios Enfermería Tecnica

4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO

5. D.N.I. 72027235 6. CODIGO MODULAR

7. TELF. / CEL 982364440 8. EMAIL quisperomanir@gmail.com

Jr.Los Jazmines s/n -Huanta

9. DOMICILIO DEL USUARIO

10. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO

Que,siendo estudiante del Programa de Estudios de Enfermería Técnica semestre II,situaciones realizar las

Experiencias Formativas en Situaciones Real de trabajo en el módulo I "ASISTENCIA EN PROMOCION Y

PREVENCION DE LA SALUD" en el Centro de Salud de jerusalen del 19 de septiembre al 19 de octubre

POR LO TANTO:

Ruego a Ud.Señor Director pueda acceder a mi petición por ser justa y necesario

11. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

Boleta de pago

Huanta 16-09-2022

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO

ASUNTO: SELLO DE RECEPCION

"REALIZAR EXPERIENCIAS
FORMATIVAS EN SITUACIONES
REALES DE TRABAJO "