FORMULARIO UNICO DEL TRAMIRTE

MINISTERIO DE EDUCACION R.M.N°0195-2005-ED

SECRETARIO GENERAL
(FORMATO GRATUITO)
OFICINA DE TRAMITE DOCUMENTARIO

SOLICITA: JUSTIFICACION POR

INASISTENCIA A CLASES PRESENCIALES

(SELLO DE RECEPCIÓN)

Señor Director del IESTP.CAP.FAP.” José A. Quiñones”

2. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE.
MARTIN EDUARDO BOYER CHORE

3.DATOS DEL USUARIO (Nombres y Apellidos.)

JESICA MARISELA ZARATE URBINA
4.CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO.
5.N° DNI: 40840385 6. CODIGO MODULAR
7.N° TEL/CEL 972969639 8. E-MAIL

9. DOMICILIO DEL USUARIO (Av., Jr, Calle., Pasaje., N°, Urb,-Distrito-Provincia)

JR. LOS MANGLARES #111 – BARRIO SAN JOSE – TUMBES

10. FUNDAMENTO DEL PEDIDO.

Que habiendo faltado el día lunes 29 y miércoles 31 de mayo falte a mis clases presenciales en las unidades didácticas
lunes: Citología, Biología y Citogenéticas. Miércoles: Citogenéticas, y Biología de los cursos de la carrera de
laboratorio clínico y anatomía patológica me dirijo a usted:
Que el día jueves 29 y 31 por estado de salud tuve que ausentarme.

En donde se me indicaron exámenes y tratamientos.

suceso que me impidió presentarme en las clases, presenciales por lo cual solicito a usted se me justifique las
inasistencias.
Anexo fotos de receta de consulta y resultado de exámenes.

Tumbes,
12. LUGAR Y FECHA 13. FIRMA DEL USUARIO