FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (F.U.T.

)
R.M.N° 0195-2005-ED
( FORMATO GRATUITO )
SOLICITA: CERTIFICADO DE ESTUDIOS
SECRETARIA GENERAL CURSADOS DEL 1RO. AL 3RO. GRADO – NIVEL
OFICINA DE TRAMITE DOCUMENTARIO
PRIMARIA DE MENORES.
( SELLO)

Señor Director de la Institución Educativa Pública “Mirtha Jeri de Añaños” – San Miguel
2. DEPENDENCIA O AUTORIZADA A QUIEN SE DIRIGE
EDITH NORMA QUISPE LUJAN
3. DATOS DEL USUARIO (Nombres y Apellidos)

ESTUDIANTE – M.J.A. – PRIMARIA

4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO

5. D.N.I. 47550305 6. CODIGO MODULAR 1047550305

7. TELF. / CEL. 956-779-981 8. E-MAIL 

San Miguel – La Mar – Ayacucho

9. DOMICILIO DEL USUARIO (Av., Jr., Calle, Pasaje, N°, Urb. – Distrito – Provincia)
10. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:
Que, Señor Director, acudo a su respetable Despacho
Con la finalidad de solicitarle CERTIFICADO DE ESTUDIOS NIVEL PRIMARIA
DE MENORES, de la Institucion que Ud. dirige, curse iss estudios del
1er. Al 3ro. Grado, los años: 1997,1999,2002 respectivamente, el
Cual los requiero para tramites administrativos.

POR LO TANTO;
Ruego a Ud. Señor Diretor acceder a mi
Pedido por ser justo.

11. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

San Miguel, 30 de Noviembre 2023

12. LUGAR Y FECHA 13. FIRMA DEL USUARIO