FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE - EDUCACIÓN

R. M. N° 0445 – 2012 – ED

SOLICITO: N° FOLIOS

UGEL
CHICLAYO
1. SUMILLA (RESUMEN DEL PEDIDO)

2. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

3. DATOS DEL SOLICITANTE (NOMBRES Y APELLIDOS)

4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO

5. D. N. I.: 6. CÓDIGO MODULAR:

7. TELÉFONO: 8. E–MAIL (Correo electrónico):

9. DOMICILIO DEL USUARIO (Av., Jr., Calle, Pasaje N°, Centro Poblado, Urb. – Distrito – Provincia – Región)

10. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:

11. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

Declaro que los datos consignados en el presente formulario tienen carácter de declaración
DECLARATORIA:
jurada.

Chiclayo, ______________ ______ de

2019.
(Mes) (N° Día)
D. N. I. N° ________________
12. LUGAR Y FECHA 13. FIRMA Y DNI DEL USUARIO
NOTA: Los documentos deben estar debidamente foliados desde la última hoja hasta la primera.