N 051 Prot Aten Probl Medicos Mas Frec Adultos.6024

MINISTERIO DE SALUD
Normativa - 051
PROTOCOLO DE ATENCIN DE
PROBLEMAS MDICOS MS FRECUENTES EN ADULTOS
Managua, Septiembre 2010
Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos
N
WT
500
0012
2010
Nicaragua. Gobierno de Reconciliacin y

Unidad Nacional. Ministerio de Salud
Protocolos de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos/Direccin
Superior de Ministerio de Salud. Managua:
MINSA, Sept. 2010
76p., tab, graf
(Normativa 051; Acuerdo Ministerial 282-2010)
1.- Crisis Hipertensivas

2.- Guas Clnicas
3.- Principales Patologas del Adulto^clasificacin
4.- Hipertensin^sclas
5.- Hipertensin^sdiag
6.- Hipertensin^setiol
7.- Hipertensin^spatol
8.- Hipertensin^sterap
9.- Enfermedades Cardiovasculares^sclas
10.-Enfermedades Cardiovasculares^sdiag
11.-Enfermedades Cardiovasculares^setiol
12. Enfermedades Cardiovasculares^spatol
Ficha Bibliogrfica Elaborada por la Biblioteca Nacional de Salud
CREDITOS
- DIRECIN SUPERIOR DEL MINISTERIO DE SALUD
Dra. Sonia Castro
Dr. Elias Guevara
Dr. Enrique Beteta
Ministra de Salud
Vice Ministro de Salud
Secretario General
- REVISION DEL DOCUMENTO

Dra. Eddie Luz Argeal
Dra. Silvia Quezada
Dra. Reyneri Gallegos S.
Dr. Carlos Baltodano
Dr. Adolfo Gatan
Dr. Mario Espinoza
Dr. Jorge Cuadra
Dra. Melba Barrantes Monge
Dr. Guillermo Gosebruch
Hospital Antonio Lenin Fonseca

Hospital Antonia Lenin Fonseca
Hospital Aleman Nicaragense
Hospital Roberto Calderon Gutirrez
Hospital Dr. Roberto Calderon
Hospital Militar Dr. Alejandro Dvila B
Departamento de Informacin Mdica
Direccin General de Extensin y
Cobertura de la Calidad de la Atencin
- VALIDACION DEL DOCUMENTO

SILAIS CHINANDEGA
Dr. Francisco Antonio Lpez
Dr. Marco Antonio Camacho

Dr. Horacio Pichardo Pineda
SILAIS ESTELI
Dra. Ana Cecilia Alfaro
Especialista en Medicina Interna

Jefe del Departamento
Hospital Mdico Quirrgico Espaa

Jefe del Departamento de Medicina Interna
Dr. Fausto Cardoso

Dr. Eliud Castillo
Dr. Jos Miguel Cordoba
Dra. Eveht Castillo
SILAIS MANAGUA
Dra. Liana Vega
Dra. Mara Esther Peralta
Dr. Ulises Lopz Funes
Dra. Tatiana Leiva
Hospital San Juan de Dios

Especialista en Medicina Familiar
Directora de Servicio de Salud

SILAIS Managua
Especialista en Medicina Internista
Hospital Manolo Morales
Dra. Lucia Muoz Castillo

Dr. Jorge Ivn Miranda
Dr. Anner Jos Huete
Dr. Bruno Vargas
Dr. Luis Alemn Romero
Dra. Sheila Talavera Silva
Dr. Pedro Ruz Hernndez M
Dra. Blenda Mara Lara
Dra. Elizabeth Altamirano
Lic. Jos Antonio Granados
SILAIS MATAGALPA
Dr. Dennys Gonzlez Herrera
Dr. Eduardo Alemn S
Dra. Mara Elena Zuniga Araz
Dr. Juan Carlos Varela C.
Dra. Daysi Navarro Collado
Lic. Mara Palomino Faria
Lic. Elizabeth Lpez Jurez
Lic. Martha L. Ortuo R
SILAIS RIO SAN JUAN

Dr. Juan Pablo Rojas
Dr. Hctor Reyes
Dr. Oscar Martnez Ros
Dr. Engels Obando
Hospital Manolo Morales

Centro de Salud Villa Libertad
Mdico Residente de Medicina Interna
Hospital Manolo Morales Peralta.
Mdico Residente de Medicina Interna
Mdico Diabetlogo
SILAIS Managua
Mdico Diabetlogo
Centro de Salud Pedro Altamirano
Mdico Salubrista
Centro de Salud Pedro Altamirano.
Mdico General
Centro de Salud Edgar Lang
Mdico General
Centro de Salud Fco Buitrago.
Mdico Salubrista
SILAIS Managua
SILAIS Managua.
Mdico Salubrista
Sub Director Hospital Csar A. Molina
Jefe Servicio Hospital Csar A. Molina
Medico General
Policlnico Guevara Narvez
Mdico General
Servicio de Medicina Interna
Hospital Csar A. Molina
Mdico Salubrista
Consultora RIS
SILAIS Matagalpa
Lic. Enfermera
Sub Jefa del Dept Enfermera
Lic. Salud Pblica
Jefa de Enfermera de Emergencia
Fisiatra
Departamento Fisiatra
Especialista en Ciruga General

Hospital Luis Felipe Moncada
Mdico Residente de Pediatra
Mdico Residente de Pediatra
Residente de Medicina Interna
Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca
Dr. Alberto Pas
Residente de Medicina Interna

Hospital escuela Antonio Lenin Fonseca
Lic. Celedonia Aguirre Ortiz

Dr. Carlos Urbina
Dr. David Jos Prez
Dr. Frank Antonio Soto
Dr. Enner Mejia
Dra. Russell Carrero
Dra. Eveling Aguilar
Responsable de Insumos Mdicos

SILAIS Rio San Juan
Mdico General
CURIM /Hospital Luis Felipe Moncada
Mdico General pacientes con
SILAIS Rio San Juan
Mdico Responsable de Docencia
SILAIS Rio San Juan
Municipio El Almendro
Municipio Morrito
Mdico General
Municipios San Carlos.
- COMISION QUE APROBO EL DOCUMENTO

Lic. Luz Mara Torres
Dra. Carolina Davila Murillo
Dr. Waldo Fonseca
Dr. Carlos Cuadra
Dra. Karel Garca Meza
Dr. Fernando Ruiz
Directora General
Regulacin Sanitaria
Directora de Regulacin para la Salud
Regulacin Sanitaria
Representa
Direccin de Docencia e Investigacin
Director de Servicios Especializados
Direccin General de Extensin y Cobertura
Representa
Divisin de Planificacin y Desarrollo
Experto Invitado / Hospital Manolo Morales
Contenido
PRESENTACION ............................................................................................. 10
I.
OBJETIVO: .............................................................................................. 11
II.
JUSTIFICACIN ...................................................................................... 11
III. CAMPO DE APLICACIN ....................................................................... 11

IV. POBLACIN OBJETO ............................................................................ 11
V.
METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO ......... 12
VI. ABREVIATURAS ..................................................................................... 13

VII. DEFINICIONES Y CONCEPTOS ............................................................. 15
VIII. CRISIS HIPERTENSIVA .......................................................................... 16
IX. SINDROME CORONARIO AGUDO ........................................................ 26
X.
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR (ECV)...................................... 36
XI. CRISIS CONVULSIVA ............................................................................. 49

XII. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.......................................................... 53
XIII. PANCREATITIS AGUDA ......................................................................... 65
XIV. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, ..................................... 72
XV. EXACERBACIN DEL ASMA BRONQUIAL .......................................... 77
XVI. INDICADOR DE CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS .................. 83
XVII.MONITOREO y SEGUIMIENTO DE LA APLICACIN DE LOS
PROTOCOLOS ................................................................................................ 84
XVIII.
BIBLIOGRAFIA .................................................................................. 85
PRESENTACION
En la bsqueda de ir contribuyendo a la reduccin de la pobreza, el nuevo

Gobierno de Reconciliacin Nacional, cumpliendo con un mandato constitucional,
ha orientado los servicios de salud gratuitos para todo el pueblo que busca en
nuestras unidades, atencin y alivio a sus enfermedades, garantizando tres
aspectos fundamentales: servicios de salud gratuitos, acceso a los servicios sin
barreras de ningn tipo y brindar servicios de calidad con seguridad y eficiencia.
Todos los protocolos presentados son el producto del trabajo de los equipos
mdicos de los servicios de medicina interna, medicina familiar y emergencia del
Hospital Alemn Nicaragense y Antonio Lenin Fonseca; quienes iniciaron un
proceso de revisin, actualizacin y elaboracin de guas clnicas de las
principales patologas atendidas en estos servicios; con el nico objetivo de
contribuir a la mejor utilizacin de los recursos, sin perder la calidad y calidez en la
atencin.
El Ministerio de Salud en cumplimiento de ese compromiso adquirido por el
Gobierno con la poblacin nicaragense recopilo toda esta informacin, se
contrast lo publicado a nivel internacional y presenta el siguiente documento que
es una recopilacin de los esfuerzos realizados por los Compaeros que trabajan
desde la trinchera hospitalaria.
Este trabajo se basa principalmente en la bsqueda de la unificacin de criterios y
la mejor utilizacin de recursos en funcin de brindar un servicio eficaz y de
calidad para nuestros usuarios y usuarias.
10
I.
OBJETIVO:
Establecer las pautas para el abordaje, diagnstico y tratamiento de los princiaplaes

problemas mdicos en adultos que ms influyen en la morbimortalidad del adulto y
brindar una atencin de calidad y calidez, sin rechazo a la demanda, articulado con la red
de servicios de salud, para la prevencin, valoracin, control y rehabilitacin de la salud.
II.
JUSTIFICACIN
Al realizar revisiones de expedientes en cualquier institucin proveedora de salud del pas
prevalece variadas formas de manejar una misma enfermedad o padecimiento, y la
mayora de ellas totalmente separadas y sin apego a un modelo cientfico y racional.
Las acciones en salud implican, la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin
de los usuarios atendidos en los servicios de salud tanto pblicos como privados;
debindose reflejar todas estas acciones en el expediente clnico.
Debido a las distintas escuelas formadoras en recursos en salud existe una alta
varibalidad en cuanto a los aboradajes diagnsticos y teraputicos, el Ministerio de Salud
presenta los siguientes protocolos de manejos mdicos para adultos con el nico objetivo
de brindar servicios gratuitos pero seguros, eficaces y de calidad con los recursos
humanos e insumos mdicos con que disponemos.
III.
CAMPO DE APLICACIN
Personal de salud que atiende a pacientes con problemas mdicos que acuden a
establecimientos de salud hospitalarios pblicos y privados.
IV.
POBLACIN OBJETO
Pacientes adultos que requieran atencin en salud por presentar los problemas
mdicos presentados en este documento y que acuden a un centro hospitalario.
11
V.
METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO

Para la revisin de las recomendaciones presentadas en estos protocolos se llevo a cabo
el siguiente proceso:
Los Hospitales Antonio Lenin Fonseca y Alemn Nicaragense proporcionaron a la
Direccin General de Regulacin Sanintaria (DGRS) todas las guas y protocolos
elaborados por sus equipos mdicos. Estos documentos se elaboraron en base a los
principales problemas de salud que se atendan en estas unidades.
Todos los documentos que se presentaron a la DGRS fueron revisados por el equipo
tcnico que labora en el Departamento de Informacin Mdica para contrastar la
informacin con documentos internacionales.
Los documentos internacionales que se tomaron como referencia cumplieron con los
los siguientes criterios:
Guas con enfoque integral sobre la enfermedad, publicado y difundido a nivel
internacional, con enfoque general para el manejo en las reas de prevencin,
captacin, diagnstico y tratamiento.
Documentos desarrollados por grupos de profesionales, asociaciones de
especialidades mdicas, sociedades cientficas, agencias a nivel internacional,
instituciones que ofrezcan planes de atencin en salud u otra organizacin de
reconocida trayectoria internacional relacionadas con cada uno de los temas, que
son consideradas como referencias a nivel mundial, y en las cuales se han basado
especialistas de varios pases o regiones para adaptarlas a su entorno nacional o
regional de conformidad con un rigor metodolgico.
Una vez elaborado el documento borrador se procedi a una revisin por Expertos en
el Tema de los Diferentes Hospitales de Referencia Nacional donde atienden a
Adultos.
El documento se envi a los diferentes SILAIS del pas para su validacin.
Se present la versin final a la Comisin de Normas y Protocolos de Aprobacin del
Sector Salud.
Fecha de Elaboracin: Septiembre, 2010.
Fecha de Prxima Revisin: Septiembre, 2012.
Procedimiento para actualizar el documento: utilizando la medicina basada en la
evidencia, el proceso deber estar conducido y cordinado por el Ministerio de Salud.
Cualquier sugerencia a este documento, favor presentarlas a la Direccin General de
Regulacin Sanitaria.
12
VI.
ABREVIATURAS
AINEs:
ARA II:
AIT:
BHC:
BUN:
dL:
DM:
ECA:
ECG:
ECV:
EM:
Fr:
g:
IAM:
IV:
HTA:
HTDA:
HTDB:
hrs:
IECAs:
IM:
INHAL:
INR:
L:
Mcg:
Mg:
mL
mm:
mmHg:
min:
NEB:
NPO:
O 2:
PA:
PAS:
PO:
r-PA
rTPA:
kg:
SK:
SNC:
SSRI:
TAC:
Antiinflamatorios no esteroideos.
Antagonista de los receptores de angiotensina II
Ataque isqumico transitorio
Biometra hemtica completa.
Nitrogeno de rea en sangre.
Decilitro
Inhalador de dosis medida
Enzima convertidora de angiotensina
Electrocardiograma.
Enfermedad cerebro vascular
Estenosis mitral
French.
Gramos.
Infarto agudo de miocardio.
Intravenosa.
Hiperensin arterial
Hemorragia de tubo digestivo alto
Hemorragia de tubo digestivo bajo
Horas.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Intramuscular.
Inhalocamara, aerocamara o cmara de inhalacin
Rango internacional estndarizado
Litros.
Microgramos
Miligramos.
Mililitro.
Milmetros.
Milmetro de mercurios.
Minutos.
Va nebulizada
Nada por va oral.
Oxigeno
Presin Arterial.
Presin Arterial Sistolica
Por va oral
Reptilase
Activador de plasmingeno tisular recombinante
Kilogramos.
Estreptoquinasa
Sistema Nervioso Central
Inhibidores de recaptura de serotonoina
Tomografia axial computarizada.
13
TC:
TEP:
TP:
TPT:
TS:
TVP:
SC:
SCA:
SNG:
U:
UCI:
VI:
14
Tiempo de coagulacin.
Tromboembolismo pulmonar.
Tiempo de protrombina.
Tiempo parcial de tromboplastina.
Tiempo de Sangra.
Trombosis venosa profunda
Sub cutneo
Sndrome coronario agudo
Sonda Nasogstrica.
Unidades
Unidad de cuidados intensivos.
Ventriculo Izquierdo
VII.
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
1. Atencin: conjunto de servicios que se proporcionan por un personal de la

salud o un establecimietno proveedor de servicio de salud a un usuario, con
el fin de promover, prevenir, restaurar y rehabilitar su salud.
2. Personal de salud: persona que labora en un establecimiento proveedor de
servicio de salud pblico o privado.
3. Profilaxis: prevencin o proteccin de un proceso u enfermedad mediante la
administracin de un agente biolgico, farmacolgico o mecnico capaz de
destruir los microorganismos infecciosos o impedir su entrada en el
organismo.
4. Trauma: lesin o dao fsico.
5. Triage: mtodo de la Medicina de emergencias y desastres para la
seleccin y clasificacin de los pacientes basndose en las prioridades de
atencin privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las
necesidades teraputicas y los recursos disponibles
15
VIII.
CRISIS HIPERTENSIVA
A. INTRODUCCIN
La hipertensin arterial (HTA) es el principal factor de riesgo para el padecimiento
de las enfermedades cerebro-vasculares (ECV) y enfermedades cardiovasculares.
Con la investigacin clnica en estudios controlados con placebo se ha
demostrado el efecto beneficioso a largo plazo de un buen control de las cifras de
presin arterial (PA). A pesar de la concienciacin en este tema, es frecuente que
tanto en los servicios de urgencias hospitalarios como en los extrahospitalarios se
deban evaluar a pacientes con elevaciones sustanciales de las cifras de PA. Por
esta razn es importante diferenciar las distintas situaciones que se pueden
encontrar en la prctica clnica diaria.
Una presin arterial elevada, por s sola, en ausencia de sntoma rara vez requiere
una terapia de emergencia. Para diferenciar unas situaciones de otras es
importante tener claro los conceptos que se engloban dentro de las crisis
hipertensivas.
B. DEFINICIONES
1.
Crisis hipertensiva: Es la elevacin aguda de la presin arterial con o sin

afectacin estructural y funcional a diferentes rganos. Su etiologa puede
ser multifactorial. La severidad de esta condicin en algunas ocasiones no
se relacionan con las cifras de presin arterial, pero s con la rapidez del
incremento de la presin arterial.1
2. Clasificacin2:
a) Urgencia hipertensiva: elevacin severa de la PA sin evidencia de
dao a rgano blanco, el paciente puede estar asintomtico o con
sntomas inespecficos, sin riegos vitales inmediatos; su resolucin
debe ser en un plazo de 24 a 48 horas (hrs) y puede no requerir
hospitalizacin.3
b) Emergencia hipertensiva: Elevacin de la PA con dao a rgano
blaco (elevacin de la presin arterial ms encefalopata o nefropata
aguda) que pone en peligro la vida del paciente de modo inminente y
1
Gegenhuber A, Lenz K. Hypertensive emergency and urgence. Herz 2004; 29(3):354

Chobanian AV.; Bakris GL.; Black HR. et all. Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206
3
Papadopoulus D, Mourouzis I, Thomopoulos C. Hypertension Crisis. Blood Pressure 2010; early online, 19. En lnea: disponible en: http://hinarigw.who.int/whalecominformahealthcare.com/whalecom0/doi/pdf/10.3109/08037051.2010.488052. Fecha de
Consulta: 30 de agosto de 2010
2
16
requiere descenso de la PA de minutos a horas independientemente

de la situacin clnica.
Algunas manifestaciones clnicas con daos a rganos:
- Encefalopata hipertensiva.
- Edema agudo de pulmn.
- Angina o infarto agudo de miocardio.
- Accidente cerebrovascular (hemorragia intracraneal o infartos lacunares).
- Aneurisma disecante de aorta.
- Hipertensin maligna complicada.
- Crisis catecolaminrgica.
En las Emergencias hipertensivas, la conducta adecuadas puede suponer la
salvacin del individuo y evitar las lesiones irreversibles a las que pueden dar
lugar dichas crisis.
3. Mas Afectados4:
a) Ancianos.
b) Afro-americanos.
c) Sexo masculino ms comn afectado5.
C. FISIOPATOLOGA6: la crisis hipertensiva es producto de un incremento
abrupto de la resistencia vascular sistmica, relacionada con vaso
constrictor humorales. La elevacin severa de la PA lleva a disfuncin
endotelial y necrosis fibrinoide arteriolar. Los cambios estructurales que
tienen lugar por la elevacin crnica de la presin arterial (hipertrofia e
hiperplasia de la pared vascular) protegen a los rganos diana (ejemplo:
cerebro) ante elevaciones bruscas de la presin arterial. Esto es
especialmente relevante en sujetos ancianos con arteriosclerosis.
De este modo, se necesitara una presin arterial mayor para superar, por
ejemplo, la capacidad de autorregulacin de la circulacin cerebral y
producir una encefalopata hipertensiva. Sin embargo, este desplazamiento
a la derecha de la curva de flujo cerebral provoca que un descenso de las
cifras tensionales, hasta niveles considerados como normales, pueda hacer
que el flujo cerebral o coronario descienda, produciendo isquemia cerebral
o miocrdica.
Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges and management. Chest. 2007 Jun;131(6):1949-62. fulltext, correction can be found in Chest 2007 Nov;132(5):1721
5
Papadopoulus D, Mourouzis I, Thomopoulos C. Hypertension Crisis. Blood Pressure 2010; early online, 19. En lnea: disponible en: http://hinarigw.who.int/whalecominformahealthcare.com/whalecom0/doi/pdf/10.3109/08037051.2010.488052. Fecha de
6
Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges and management. Chest. 2007 Jun;131(6):1949-62. fulltext, correction can be found in Chest 2007 Nov;132(5):1721
17
D. MANIFESTACIONES CLNICAS:
1. URGENCIAS HIPERTENSIVA:
- Cefalea.
- Epistaxis.
- Fatiga.
- Agitacin psicomotora.
- Dolor toraccico.
- Disnea.
- Deficit neurolgico.
- Arritmia.
2. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: Dao a rgano blanco.
- Edema agudo de pulmn.
- Sndrome coronario agudo.
- Enfermedad cerebral vascular.
- Insuficiencia renal aguda.
- Otros.
E. EVALUACIN
1. Historia Clnica que incluya (Utilizar el formato de la Norma y
Gua del Expediente Clnico):
2. Anamnesis
- Enfermedad Actual
- Historia farmacolgica:
- Investigar sobre los frmacos prescritos y no prescritos.
- Revisar la medicacin actual, adherencia y tiempo de la
ltima dosis de los frmacos antihipertensivos.
- Uso de Sildenafil (ya que el uso de este frmaco con los
nitratos puede ser fatal).
- Historia Social: Interrogar sobre uso de drogas ilcitas:
anfetaminas, cocanas, etc.
3. Examen Fsico:
- Medir la presin arterial en ambos brazos.
- Calcular la presin arterial media.
- Evaluar el dao a rgano blanco, clasificar en urgencia
emergencia hipertensiva.
a) Realizar fondo de ojo y evaluar la presencia de
retinopata con cambios arteriolar, hemorrgaias,
exudados, papiledema.
18
b) Evalaur los ruidos cardiacos y determinar la presencia

de galope.
c) Evaluar la presencia de edema agudo de pulmn.
d) En abdomen ascultar y determinar la presencia de
soplos que sugieren estenosis de la arteria renal.
e) Evaluar los pulsos en las extremidades.
f) Evaluar el estado mental, presencia de cefalea o
alteracin de la conciencia que puede ser indicativo de
encefalopata hipertensiva. As como la lateralizacin
neurolgica.
Triage de Crisis Hipertensiva
Valores
Urgencia
Emergencia
>220/140
>180/110
PA
usualmente
Cefalea severa
Disnea
Disnea
Precordialgia
Edema
Nicturia
Disartria
Sintomas
Debilidad
Conciencia
alterada
Dao a rgano
Encefalopata
blanco
Edema pulmonar
Examen
Enfermedad
Insuficiencia renal
Fsico
cardiovascular
ECV
presente/estable
Isquema cardiaca
Observe 3-6 hrs
Laboratorio
Enfermedad
Lnea IV
cardiovascular
Monitorice PA
Terapia
presente/estable
Inice terapia IV en
Ajuste la terapia
urgencia
actual
Evaluacin y
Ingreso a UCI
seguimiento
Trate hasta
objetivo inicial de
Plan
PA
Estudios
adicionales
F. Estudios de laboratorio a considerar7:
- Creatinina y Nitrogeno de Urea (BUN).
- Electrolitos sricos.
- Biometra hematica completa.
- Uroanalisis.
7
Varon J, Marik PE. Clinical review: the management of hypertensive crises. Crit Care 2003;7(5):374-84.
19
- Electrocardiograma.
- Estudios radiolgicos en base al cuadro clnico que presente
el paciente:
a) Radiografa de trax: si presenta disnea y dolor
torcico.
b) Tomografa axial computarizada o resonancia
magnetica de trax o abdomen; en caso que se
sospeche deseccin o aneurisma de la aorta (toraccica
y abdominal).
c) Tomografa axial computarizada: cuando se sospeche
de evento vascular cerebral (de acuerdo a
disponibilidad y evolucin del paciente).
- Cuando se sospeche de isquemia cardiaca, solicitar
biomarcadores (CPK MB, CPK total y Troponina).
G. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS

1. URGENCIAS HIPERTENSIVAS8
Si ya est confirmado que no existe dao a rgano blanco, el tratamiento puede
ser con medicacin oral o sublingual. Sin embargo se requiere horas de
observacin, para disminuir la presin arterial en pocas horas pero se debe vigilar
por un periodo de 6 a 12 horas.
El manejo de la urgencia hipertensiva se puede realizar tanto en atencin
primaria como a nivel hospitalario.
Tratamiento farmacologico de la urgencia hipertensivas:
Tabla 1. Farmacos mas frecuentes utilizados en la Urgencias Hipertensivas9
(cualquiera de ellos utilizados como primera opcin)
Farmaco
Dosis
Va de Administracin
Intervalo de
Administracin
Captopril
25 mg
Oral-Sublingual
Repetir cuando sea
necesaria a los 15 a
30 minutos
Enalapril
20 a 40 mg
Oral-Sublingual
Repetir a las 12 horas
Otras opciones: Tabla 1
Medir la presin arterial a los 30 minutos de administrado el tratamiento para

valorar la siguiente dosis.
Dynamed team. Hypertensive Emergency. Update: December, 2009. Disposable in:

www.ebscohost.com/dynamed. Consult: Febreury 22th, 2010.
9
Fundacin Santa F de Bogota. Guas para el Manejo de la Crisis Hipertensiva. [En lnea]. Disponible en:
www. Abcmedicus.com. Fecha de Consulta: 23 de mayo de 2010
20
El manejo debe hacerse segn las siguientes condiciones:

a. Si la presin arterial continua elevada se debe administrar la misma dosis
inicial de captopril o enalapril; y se le incorpora el tratamiento que el
paciente tena establecido (o el de base) o bien se modifica segn el caso;
y se observa por un periodo de 6 a 12 horas.
b. Si la presin arterial es normal y se confirma que no hay compromiso de
rganos blanco se le incorpora el tratamiento que el paciente tena
establecido (o el de base) o bien se modifica segn el caso.
En los dos casos anteriores se debe enviar con referencia/contrarreferencia a
atencin primaria, si la atencin se est brindando a nivel hospitalario; para su
seguimiento.
Tabla 2. Otros Frmacos Antihipertensivos Utilizados
Cualquiera de ellos utilizdos como segunda opcin
(seguir a como sigue en el orden de frecuencia)
Frmacos
Diurticos
Hidroclorotiazida
Espironolactona
Furosemida
Indapamida
Amilorida
Dosis (mg/dia)
12.5-50
25-50
20-80
1.25-2.5
5-10
Bloqueadores alfa adrenergicos

Prazosin
Terazosin
2-20
1-20
Bloqueadores beta adrenergicos

Atenolol
Propranolol
Metoprolol
25-100
40-160
50-100
Alfa y beta adrenergicos combinados

Labetalol
Carvedilol
200-800
12.5-50
Bloqueadores del calcio

Verapamilo
Diltiazen
Nifedipina de larga accion
Amlodipino
80-120
180-420
30-60
2.5-10
IECAS
Lisinopril
10-40
Antagonista de los Receptores de
21
Tabla 2. Otros Frmacos Antihipertensivos Utilizados

Cualquiera de ellos utilizdos como segunda opcin
(seguir a como sigue en el orden de frecuencia)
Frmacos
Angioensina II (ARA II)
Losartan
Valsartan
Dosis (mg/dia)
25-100
80-320
2. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS10
Si el paciente acude a una unidad de atencin primaria se debe administrar la
primera dosis de tratamiento (segn disponibilidad) y trasladar a una unidad de
mayor resolucin con personal de salud (de preferencia con mdico y equipo de
reanimacin cardiopulmonar).
Solicitar la hospitalizacin del paciente de preferencia en una unidad de cuidados
intensivos para continuar su monitoreo y la administracin parenteral de los
antihipertensivos.
Evitar las vas de administracin sublingual o intramuscular de los frmacos
antihipertensivos.
La meta en el tratamiento es:
Disminuir la presin diastlica en un 10 a 15% o hasta 110 mmHg en
30 a 60 min.
En caso de diseccin aortica se debe diminuir la presin arterial
sistlica a menos de 120 mmHg (en un periodo de 5-10 minutos).
Considerar inicar dosis y rangos de infusin a dosis bajas en >65
aos.
Realizar la transicin de la va intravenosa a la va oral tan pronto
como sea posible para estabilizar la presin.
Existe poca evidencia que los frmacos antihipertensivos reducen la morbimortalidad en los pacientes que presentan emergencias hipertensivas,
10
Plan Anda Luz de Urgencia y Emergencia. Manejo de la Crisis Hipertensiva. Febrero, 1999.
22
Tabla 3. Farmacos de Eleccin segn la condicin

en la Emergencia Hipertensiva
Condicin
Frmaco
Nitroprusiato (primera opcin)
Encefalopata y otras alteraciones del SNC.
Labetalol
Edema agudo de pulmn.
Nitroglicerina (primera opcin)

Nitroprusiato
Cualquiera de ellos asociar
Cloruro Mrfico
Isquemia miocrdica
Nitroglicerina
Feocromocitoma
Labetalol
Aneurisma Artico
Labetalol.
Tabla 4. Frmacos parenterales usados en la emergencia hipertensiva

Medicacin
Dosis
Accin/Duracin
Inmediata/ 1 2 min
0.25-10mcg/kg/min
Nitropusiato de sodio
Nitroglicerina
50-100mcg/min
2 a 5 min/2 a 5 min
Labetalol
20-80 mg bolo IV/5-10min

o 0.5-2 mcg/kg/min
5 a 10 min/ 3 a 6 hrs
Enalaprilat
5- 15 mg
15 a 30 min/ 6 a 8 hrs
Esmolol
1-3 mg/kg/cada 10-15 min

hasta 150 mg
1 a 2 min/10 a 20 min
23
Tabla 5. Dosis y Preparacin de Farmacos ms utilizados en la Emergencia HIpertensiva

FRMACOS FORMA IV COMIENZO DURACIN
PREPARACIN Y DOSIS
Nitroprusiato
Perfusin
Inmediato
2-3 min.
Viales de 50 mg para mezclar con 5
mL de disolvente especial, se
disuelve un vial en 500 mL de
glucosado al 5% y se administra a
dosis
de
0.5-8mg/kg/min.
(Aproximadamente
20-30
microgotas/min.
Recordar que este frmaco es
fotosensible.
Labetalol
Bolo
5-10 min.
3-6 h.
Ampollas de 20 mL con 100 mg
administrar rpidamente 50-100 mg
en 1 min, repitiendo dosis de 50-80
mg cada 5-10min. No pasar de 300
mg.
Perfusin
Disolver una ampolla en 100 mL de
s. Glucosado al 5% y pasar a un
ritmo
de
2
mg/min
(140
microgotas/min). La dosis total
oscila entre 50 y 200 mg.
Nitroglicerina
Perfusin
1-2 min
3-5 min
Ampollas de 5 mg. Se disuelven 15
mg en 250 mL de glucosado al 5% y
se administra a dosis de 20 mg/min.
(20
mL/hora
7gota/min)
incrementndose la dosis de 10 en
10 mg/min cada 10 min.
Enalaprilat
Bolo
15 a 30 min
6 horas
Ampolla de 5 mg. Se administra
bolos de 5 mg, lento y supervisado
por el mdico. Repetir dosis segn
se requiera.
Esmolol
Bolo
1 a 2 min
10 a 20 min Viales de 100 mg en 10 mL y de 2.5
gramos en 10 mL. Administrar a una
dosis de 200 a 500 mcg/kg/min a
pasar en 4 minutos.
Perfusin
Luego infusin a dosis de 50 a 300
mcg/kg/min
24
Algoritmo de Manejo de la Crisis Hipertensiva

Crisis Hipertensiva
HTA no complicada y
transitoria
Urgencia Hipertensiva
Mantener de a 1 hora en
observacin en reposo e
instaurar su tratamiento de
base o modificar segn el
caso.
Captopril 25 mg
sublingual o enalapril
20 a 40 mg oral o
sublingual e incorporar
su tratamiento de base
o modificar este ltimo.
Estudio y control
ambulatorio
Disminuye PA?
Emergencia
Hipertensiva
Via area
Oxigenoterapia
Monitorizacin
Via venosa: para
mantener vena
Trtamiento especfico
segn rgano afectado
(ver tabla 3, 4 y 5)
Si
No
Trtamiento Hospitalario
(Preferible UCI)
Repetir el
frmaco y dosis
Seguimiento en
atencin primaria
Medir PA a los 30 minutos
Disminuye PA?
Si
No
Observar por periodo de

6 a 12 horas y tratar de
estabilizar la PA
25
IX.
SINDROME CORONARIO AGUDO

A. INTRODUCCIN:
El sndrome coronario agudo (SCA) clsicamente se le llamaba cardiopata
coronaria (o cardiopata isqumica) a una serie de situaciones que tiene
una causa comn; la disminucin en mayor o menor grado del aporte de
sangre al miocardio, como consecuencia de la obstruccin total o parcial de
las arterias coronarias por placas de ateroma, por si mismas o por
formacin de trombos sobre ellas.
Los pacientes con aterosclerosis coronaria pueden sufrir diversos
sndromes clnicos con grados variables de oclusin coronaria.
B. CLASIFICACIN:
Sndrome
Coronario Agudo
Sin elevacin del ST
Angina inestable
Con elevacin del ST
Infarto del miocardio sin

elevacin del ST
Infarto del Miocardio con

elevacin del ST
Infarto no Q
Infarto Q
C. CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO PARA EL SCA:

- Hombre mayor de 40 aos11.
- Obesidad.
- Diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa (es una entidad que se asocia
con frecuencia al SCA)12.
- Dislipidemia.
- Hipertensin arterial.
11
Dynamed Team. Acute coronary syndrome. Last uptodate: Disposable in:

http://dynaweb.ebscohost.com/Detail.aspx?id=116779&sid=991e34c3-78f8-416d-94f. Consult: Feberury
20th, 2010
12
Barthik M, Rydn L, Ferrari R, et all. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with
coronary artery disease across Europe. Eur Heart J 2004;25 (21):1880
26
D. REPRESENTACIN CLNICA SUGESTIVO DE ISQUEMIA:

Tabla 1. Probablidad de que los sntomas sean debido a un SCA13
Intermedia
Alta
Baja
Tipo de
hallazgo
Historia clnica
Examen fsico
EKG
Marcadores
cardiacos
(Cualquiera
siguientes).
de
los
- Dolor torcico o de
brazo izquierdo, o
malestar
como
sntoma
principal,
que
tenga
caracterstica
similiares a angina
de
pecho
previamente
documentada.
- Historia
clnica
previa
de
enfermedad
coronoria,
incluyendo al infarto
de micardio.
- Soplo cardiaco de
insuficiencia mitral
que es nuevo o
empeor.
- Datos
de
insuficiencia
cardiaca derecha.
- Hipotensin
con
diaforesis.
- Edema pulmonar o
estertores
pulmonares.
- Desviacin
del
segmento ST nueva
o
presuntamente
nueva, mayor o
igual a 0.05 mV).
o
- Negativizacin
de
ondas T (mayor 0.2
mV) con sntomas.
CK-MB elevada o
Troponina Elevada.
(Ausencia de los
hallazgos de alta
probabilidad,
pero
esta
presente
cualquiera de los
siguientes).
- Dolor torcico o
malestar torcico
no bien definido,
como
sntoma
principal.
(Ausencia
de
indicadores
de
probabilidad alta o
intermedia
pero
puede tener alguno
de los siguientes).
- Probables
sntomas
isqumicos pero
sin ninguno de los
indicadores
de
probabilidad alta o
intermedia.
- Edad mayor de 70
aos.
- Sexo masculino.
- Diabetes mellitus.
- Uso reciente de
cocana.
- Enfermedad
vascular
extracardiaca
(enfermedad
cerebrovascular,
enfermedad
vascular periferica,
aneurisma
de
aorta, etc).
- El
malestar
torcico puede ser
reproducido por la
palpacin.
- Ondas Q fijas
- Anormalidades del
segmento ST o de
las ondas T que no
se
consideran
nuevas.
Ondas T aplanadas
o
negativas
en
derivaciones
con
onda
R
predominantes
en
ECG normal.
Normales
Normales
13
Gibler WB, Cannon CP, Blomkalns AL et al: Practical implementation of the guidelines for unstable
angina/non ST elevation myocardial infartion in the Emergency Departament. Circulation 2005; 111: 26992710
27
Tabla 2. Caractersticas clnicas de malestar torcico anginoso

Caracteristica
Mayor probabilidad de que Menor probabilidad de
sea angina
que sea angina
Peso, presin
Punzante, penetrante
Tipo de dolor
2 a 5 minutos siempre Segundos a horas
Duracin
menor 15 a 20 minutos.
Gradual
Rpido
Comienzo
Subesternal
o Pared lateral de trax o
Localizacin
restroesternal.
posterior.
Con ejercicio o actividad Con inspiracin
Reproducibles
fsica.
No
Asociado
a
otros Si
sntomas disautonomico
Dolorosa,
reproduce
Palpacin de la pared No doloroso
exactamente el dolor.
torcica
Electrocardiograma: debe ser realizado dentro de los primeros 5 a 10 minutos de haber
ingresado el paciente al hospital. ste es clave para la toma de decisiones iniciales y
tambin es una medida de calidad del servicio.
Tabla 3. Criterios que sirven para orientar el diagnstico de IAM con

elevacin del ST en presencia de bloqueo completo de rama izquierda
Criterios
Puntaje
Elevacin del segmento ST > 1mm
5
conconrdante con los complejos QRS.
Infradesnivel del segmento ST > 1mm en las
3
derivaciones V1, V2 o V3.
Elevacin del segmento ST > 5 mm
2
discordante/oponente con los complejos QRS.
E. OBJETIVOS BSICOS DEL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON SCA:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
28
Aliviar el dolor isqumico y la ansiedad.

Estabilizacin de la situacin hemodinmica.
Aumentar el flujo coronario (reperfusin) lo antes posible.
Disminuir la demanda miocrdica de oxgeno.
Evitar, detectar y tratar las eventuales complicaciones rpidamente. Y,
Mejorar el pronstico.
F. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO:

1. Riesgo muy alto: pacientes con tratamiento antianginoso crnico previo
que presentan dolor continuo de ms de 20 minutos, asociado a signos de
inestabilidad hemodinmica (hipotensin) o edema agudo de pulmn, o
que, sin presentar esos signos, tienen alteraciones electrocardiogrficas
muy evidentes: descenso del segmento ST mayor o igual 2 mm en
derivaciones precordiales; o con angina postinfarto.
2. Riesgo alto: pacientes con tratamiento antianginoso crnico previo que
presentan dolor recurrente, o dolor en reposo de ms de 20 minutos de
duracin, asociado a alteraciones electrocardiogrficas menos evidentes:
descenso del segmento ST mayor o igual 2 mm, en dos derivaciones al
menos.
3. Riesgo intermedio: pacientes con angor de comienzo, o aparentemente
estables, cuyo ltimo episodio ocurri en las 24 horas anteriores y que se
acompaa de alteraciones electrocardiogrficas poco evidentes (descenso
del segmento ST <1 mm o T negativa mayor o igual 3 mm en 2
derivaciones al menos).
4. Riesgo bajo: pacientes cuyo ltimo episodio de dolor ocurri hace ms de
24 horas.
G. TRATAMIENTOS:
Administrar el tratamiento general de inmediato independientemente
del nivel de resolucin donde se encuentre el paciente.
1. Tratamiento general inmediato (MONA):
- Morfina 2-4 mg IV. Se puede administrar dosis adicionales de 2-8
mg cada 5 a 15 min. Aparte del efecto analgsico tiene efecto
ansioltico y disminuye la precarga por venodilatacin. Hay que tener
precaucin en neumopatas y en casos de hipotensin o bradicardia
importantes. Si aparecen nuseas y/o vmitos como reaccin
adversa de la morfina se puede emplear metoclopramida en
ausencia de contraindicaciones. Una alternativa es la meperidina o
la naloxona (que revierte rpidamente sus efectos).
- Oxigeno: generalmente a bajo flujo (2-4 litros por minuto, mediante
mascarilla o cateter nasal) mientras persista la isquemia o si la
saturacin de O2 es inferior al 90%. Si hay insuficiencia respiratoria
grave o disminucin del nivel de conciencia, valorar intubacin
orotraqueal y ventilacin mecnica e incluso ventilacin mecnica no
invasiva en casos seleccionados.
29
- Nitratos:
o Nitroglicerina (primera opcin):
Se prefiere intravenosa (diluir una ampolla de 50 mgr en
500mL de Dextrosa al 5% y administrar de preferencia
en bomba de infusin a dosis de 5 mL/hora).
De no ser posible entonces administrar 0.4mg sublingual o aerosol cada 5 minutos por dolor torcico
(mximo 3 dosis).
De no ser posible con las presentaciones anteriores
entonces utilizar nitroglicerina en parche 0.2mg/hora.
O
o Isosorbide (segunda opcin): 5mg sublingual y repetir cada 5
minutos hasta por tres dosis.
Estos frmacos estn contraindicados en:
- Hipotensin (presin arterial sistlica menor de 90 mmHg).
- Bradicardia severa (menor de 50 latidos por minutos).
- Taquicardia severa.
- Antiagregantes plaquetarias:
o Aspirina 500 mg oral aunque no exista certeza diagnstica: Se
administrar si no hay contraindicaciones (alergia conocida
grave o hemorragia activa grave). Puede emplearse la va
oral siempre que se trate de comprimidos masticables sin
cubierta entrica. Ms clopidogrel 300 mg (4 tabletas) STAT.
o Heparina:
Heparina sodica: aministrar un bolo de 60-80U/Kg
(mximo 5,000 a 7,500 U)
O
Heparina de bajo peso molecular: enoxaparina 30 mg IV

stat.
- Obtener acceso intravenoso.
2. Medidas Generales:
-
30
Reposo absoluto por cinco das.

Al sexto da inicia movilizacin dentro de cama.
Dieta blanda en las primeras 12 hrs.
Valoracin por nutricin.
Al egresar rehabilitacin cardiaca.
3. Manejos Farmacolgicos:
Si est en atencin primaria se deber estabilizar con los descrito
previamente y trasladar a un nivel de mayor de resolucin.
El paciente debe hospitalizarse. De preferencia en Unidades de Cuidados
Coronario o Cuidados Intensivos.
a. Manejo farmacolgico general:
1. Beta Bloqueantes: el uso de estos frmacos ha demostrado que
reduce el tamao del infarto, incidencia de rutura cardica y la
mortalidad en pacientes que no reciben terapia fibrinolitica. En los
pacientes que reciben fibrinoltiico su uso ha demostrado que
diminuye la isquemia post-infarto.
Beta Bloqueantes utilizados en el SCA14
Carvedilol
3.125 25 mg cada 12 horas
(primera opcin)
Atenolol
25-100 mg da
(segunda opcin)
Metoprolol
50-100 mg da o divididos en dos dosis
Propranolol
40-180 mg dia dividido en tres dosis
Bisoprolol
2.5-10 mg da
Contraindicaciones de uso de beta-bloqueantes:
- Frecuencia cardiaca menor de 60 por minutos.
- Presin arterial sistlica menor de 100 mmHg.
- Insuficiencia del ventrculo Izquierdo grave.
- Signos de hipoperfusin.
- Bloqueo AV de segundo o tercer grado.
2. Antiagregantes plaquetarios:
Aspirina: 100 mg diarios.
Clopidogrel: 75 mg diarios.
Combinacin de estos frmacos (aspirina ms clopidogrel hasta por 9
meses en casos de angina inestable o IAM sin elevacin ST).
Heparina:
- Heparina
sdica: infusin calculada a razn de

12U/Kg/hora (infusin mxima de 1000 U/hora para
14
Sanchez-Prez L, Salguero Bodes R, Garcia Tejada J y cols. Protocolo teraputico del ngor inestable.
Medicine 2005; 9(39):2625-2627
31
pacientes que pesa ms de 70 kg). Mantener el TPT

entre 50 a 70 segundos por 48 horas.
- De bajo peso molecular: enoxaparina calcular a 1mg/kg
cada 12 horas por va subcutnea.
La heparina no debe emplearse de rutina combinado con estreptoquinasa.
3. Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA):
estos frmacos ayudan a prevenir el remodelamiento del ventrculo
izquierdo anmalo, retrasan la progresin de la insuficiencia
cardiaca, disminuyen la muerte sbita y el IAM recurrente
particularmente si se inician tempranamente. Dentro de las primeras
24 horas, va oral, suspender en pacientes sin disfuncin de VI a las
4-6 semanas.
En pacientes con disfuncin ventrculo izquierdo (VI) (asintomtico o
sintomtica) continuar en forma indefinida.
Contraindicaciones de los IECA:
- PAS <100 mmHg.
- Insuficiencia renal relevante.
- Estenosis de arteria renal.
- Alergias a los inhibidores de la enzima conversora de
angiotensina (ECA).
4. Estatinas: indicar si el colesterol de baja densidad (LDL) est por
encima de 130 mg/dL o mayor o igual de 100 mg/dL a pesar de la
dieta.
Estatinas utilizadas en el SCA
Medicamentos Dosis mxima(mg)
Sinvastatina
80
O
Atorvastatina
80
Lovastatina
80
Pravastatina
40
Fluvastatina
40
5. Laxantes: seleccionar ablandor de heces
disponibilidad.
de
acuerdo
6. Ansioliticos: instaurar su tratamiento de base de benzodiacepina si

el paciente ya lo est utilizando para evitar el sndrome por
supresin.
Se debe de indicar si el paciente presenta un estado de ansiedad
importante. De preferencia el paciente debe egresar sin este
frmaco (disminuir dosis gradualmente hasta suspender) y recordar
que su uso tambin puede conllevar a dependencia y delirium.
32
Benzodiacepinas utilizadas en el SCA

Medicamentos
Dosis
1 a 2 mg divididos en dos dosis
Loracepam
Alprazolam
O
0.25 a 0.5 mg divididos en dos dosis
b. Tratamiento de Reperfusin Coronaria:

1. En elevacin persistente del segmento ST
i.
Fibrinoliticos: Fibrinolisis de rutina, no debe esperarse el resultado

de las enzimas, ni el ecocardiograma.
En caso de clnica de infarto de 0 a 12 horas de evolucin + ECG con

supradesnivel de ST o bloqueo de rama izquierda. Tienen indicacin de
fibrinlisis pacientes con evolucin menor de 12 horas y persistencia del
dolor o supra desnivel del ST,
De indicarse fibrinlisis se debe administrar lo antes posible
Medicamentos
Tratamiento inicial
Estreptoquinasa 1.5 millones unidades en

(SK)
100 mL de Dextrosa al
5% o solucin salina en
30 a 60 minutos.
Reteplase
15 mg intravenoso + 0.7
mg/kg (no sobrepasar 50
(r-PA)
mg) en 30minutos,
luego 0.5 mg/kg (hasta
35 mg) en 60 minutos.
Co-terapia
antitrombotica
Ninguna o
heparina IV por 24
a 48 horas.
Heparina
intravenosa por 24
a 48 horas.
Observacin
Administracin
previa de
estreptoquinasa.
Utilizar si recibio
SK entre 7 y 365
das y si padeci
angina.
estreptococica
reciente
Contraindicaciones de la Fibrinolisis15:
Reciente episodio de hemorragia.
Trauma o ciruga (incluyendo extraccin dental).
Defectos en la coagulacin.
Diastesis hemorrgicas.
Diseccin de aorta.
Aneurisma.
Coma.
Hisotira de ECV, especialmente si es reciente o el paciente
tiene alguna inestabilidad.
Historia reciente de sangrado (incluye sangrado transvaginal).
15
BNF. Fibrinolityc Drugs. En lnea. Disponible en: http://bnf.org/bnf/bnf/59/2813.htm#_2813.2. Fecha de

33
ii.
Hipertensivo severa.
Enfermedad pulmonar con cavitaciones.
Pancreatitis aguda.
Pericarditis.
Endocarditis bacteriana.
Varices esofgicas.
Antecedentes a reacciones alrgicas a la estreptoquinasa o
reptilasa.
Precaucin especial en la Fibrinolisis: Presion arterial sistlica

(PAS) > 175 mm Hg o presin arterial diastolica (PAD) > 120 mmHg,
que no se pueda descender con medicamentos.
Angioplastia Primaria: Alternativa valida al tratamiento fibrinoltico
en las primeras 12 horas de evolucin.
2. En elevacin no persistente del ST o infradesnivel del ST

La administracin debloqueadores de receptores de glicoprotena IIb/IIIa
antes de realizar la angioplasta primaria ha mostrado disminucin en las
tasas de muerte y reinfarto, aunque produce un exceso de sangrado que
puede ser corregido reduciendo la dosis de heparina.
Bolo de 0.25mg/kg seguido de la infusin contina de 10mg/min (o una
infusin ajustada al peso de 0.125mg/min hasta un mximo de 10mg/min).
34
Manejo del Sndrome Coronario Agudo

Sospecha clnica de SCA
por el examen fsico, ECG y
muestras de sangre.
Elevacin
persistente del
Segmento ST.
Aspirina
Clopidrogrel
Betabloqueadores
IECAs
Heparina
Elevacin no persistente del

ST o infradesnivel del ST.
Aspirina
Clopidrogrel
Betabloqueadores
IECAs
Heparina
Trombolisis o
angioplasta
Troponina elevada
Isquemia recurrente
Inestabilidad hemodinmica
Arritmia severa
Angina inestable post IM
Bloqueadores
del inhibidor
IIb/IIIa
Troponina normal en la
admisin y 12 horas ms
tarde.
Prueba de
estrs antes o
despus del
alta.
Arteriografia
coronaria
35
X.
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR (ECV)

A. INTRODUCCIN
Las enfermedades cerebrovasculares constituyen la tercera causa de muerte
luego de las cardiovasculares y el cncer en los pases desarrollados.
El manejo de la enfermedad cerebro vascular est pasando por una fase de
importantes cambios en el mbito mundial, en los que la aplicacin de la moderna
tecnologa, el uso de estrategias de tratamiento basadas en la evidencia y la
aplicacin de nuevas y revolucionarias drogas est haciendo cambiar
notablemente el pronstico y el curso natural de la enfermedad en un gran
porcentaje de casos.
El moderno manejo de la enfermedad cerebro vascular (ECV) incluye:
1. Medidas para diagnosticar tempranamente el accidente cerebrovascular.
2. Limitar las consecuencias neurolgicas del mismo.
3. Prevenir y tratar las complicaciones.
4. Estrategias para prevenir un nuevo episodio, incluyendo modificacin de
factores de riesgo y terapia antiagregante e hipolipemiante (Prevencin
secundaria).
5. Promover una efectiva rehabilitacin.
B. DEFINICIN
La enfermedad cerebral vascular (ECV) es una necrosis del parnquima cerebral
secundario a una inadecuada perfusin.16 La Organizacin Mundial de la Salud
define la enfermedad cerebro vascular como el desarrollo de signos clnicos de
alteracin focal o global de la funcin cerebral, con sntomas que tienen una
duracin de 24 horas o ms, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra
causa aparente que un origen vascular. Incluye la hemorragia subaracnoidea, la
hemorragia no traumtica, y la lesin por isquemia.
Los criterios para la subclasificacin de los diferentes tipos de ECV no han sido
establecidos, y varan segn las diferentes publicaciones. La clasificacin ms
simple de la ECV es la siguiente:
16
Dynamed Team. Stroque (acute management). Updated: Febraury 09th, 2010. Disposable in:
www.ebscohost/dynamed. Consult: Febraury 22th, 2010.
36
C. CLASIFICACIN DEL ECV

ECV
Isquemia
Hemorrgico
Focal
Global
Hemorragia
subaracnoidea
Intracerebral
Ataque isqumico
Transitorio (AIT)
Ventricular
Infarto Cerebral
Parenquimatoso
Aterotrombtico
Cardioemblico
Lacunar
Lobular profunda
Troncoenceflico
Segn la naturaleza de la lesin, los dos grandes tipos de ECV son17:

1. Isqumico establecido o infarto cerebral: se produce cuando la isquemia
cerebral es lo suficientemente prolongada en el tiempo como para producir
un rea de necrosis tisular. Se considera que ha sido prolongado cuando el
dficit neurolgico tiene una duracin superior a 24 horas. Hay diversos
tipos de infarto cerebral segn sea su mecanismo de produccin y la
localizacin topogrfica.
17
Ministerio de Sanidad y Consumo. Gua de practica clnica sobre la prevencin primaria y secundaria del
ICTUS. Grupo de trabajo de la Gua de prevencin del ictus. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador.
Gua de prctica clnica sobre la prevencin primaria y secundaria del ictus. Madrid: Plan de Calidad para el
Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i
Recerca Mdiques; 2008. Gua de prctica clnica: AATRM N. 2006/15.
37
Segn la causa etiolgica, los diferentes subtipos de ECV isqumico son los
siguientes:
1., Isqumico [Ataque isqumico transitorio (AIT) o infarto cerebral]
aterotrombtico por aterosclerosis de arteria grande: es un infarto
generalmente de tamao medio o grande, de topografa cortical o
subcortical y localizacin carotdea o vertebrobasilar, en el que se cumple
alguno de los dos criterios siguientes:
1.1 Presencia de aterosclerosis con estenosis: estenosis mayor o igual al
50% del dimetro de la luz vascular u oclusin de una arteria
extracraneal o de una arteria intracraneal de gran calibre (cerebral
media, cerebral posterior o tronco basilar), en ausencia de otra etiologa
que lo explique.
1.2 Aterosclerosis sin estenosis por la presencia de placas o de una
estenosis inferior al 50% en la arteria cerebral media, cerebral posterior
o basilar, en ausencia de otra etiologa.
Deben concurrir al menos dos de los siguientes factores de riesgo vascular
cerebral: persona mayor de 50 aos, HTA, diabetes mellitus, tabaquismo o
hipercolesterolemia.
1. Isqumico cardioemblico: generalmente es de tamao medio o grande,
de topografa habitualmente cortical, para que existe evidencia (en ausencia
de otra etiologa alternativa) de alguna de las siguientes cardiopatas
embolgenas: presencia de un trombo o un tumor intracardiaco, estenosis
mitral (EM) reumtica, prtesis artica o mitral, endocarditis, fibrilacin
auricular, enfermedad del nodo sinusal, infarto agudo de miocardio en los
tres meses previos con o sin aneurisma ventricular izquierdo o acinesia
extensa o presencia de hipocinesia cardiaca global o discinesia
independientemenete de la cardiopata subyacente.
2. Enfermedad oclusiva de pequeo vaso arterial (infarto lacunar): es un
infarto pequeo (dimetro menor de 1,5 cm) en la zona de una arteria
perforante cerebral, que habitualmente ocasiona un sndrome clnico
lacunar (hemiparesia motora pura, sndrome sensitivo puro, sndrome
sensitivomotor, hemiparesia-ataxia o disartria-mano torpe) en un paciente
con antecedentes de HTA u otros factores de riesgo vascular, en ausencia
de otra etiologa que lo explique.
3. Ictus isqumico de etiologa inhabitual: es un infarto de tamao
pequeo, mediano o grande, de localizacin cortical o subcortical, en
territorio carotdeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha
descartado el origen aterotrombtico, cardioemblico o lacunar. Puede ser
causado por enfermedades sistmicas (alteraciones metablicas, trastornos
de la coagulacin, conectivopatas, sndrome mieloproliferativo o procesos
38
infecciosos) o por otras causas como la trombosis venosa cerebral,

migraa, aneurisma del septo, disecciones arteriales, displasia
fibromuscular, malformacin arteriovenosa, angetis, o por causa yatrgena.
4. Isqumico de etiologa indeterminada: es un infarto de tamao medio o
grande, de localizacin cortical o subcortical, en territorio carotdeo o
vertebrobasilar, en el que, tras un exhaustivo estudio diagnstico, se han
descartado los subtipos aterotrombtico, cardioemblico, lacunar y de
causa inhabitual. Tambin puede considerarse indeterminado en el caso de
coexistir ms de una posible etiologa o en los casos en los que se lleve a
cabo un estudio incompleto o insuficiente para descartar otras causas.
2. Hemorrgico: es la extravasacin de sangre dentro del encfalo como
consecuencia de la rotura de un vaso. Segn su localizacin puede ser
cerebral (intraparenquimatosa o ventricular) o subaracnoidea.
D. EVALUACION DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
1. RECONOCIMIENTO TEMPRANO
Debido a las grandes repercusiones que tiene el ictus en s (ECV) para la vida y
calidad de vida del paciente, es de vital importancia su reconocimiento
temprano y el inicio inmediato de la terapia encaminada a disminuir el impacto
del mismo.
El inicio sbito de los sntomas neurolgicos es el marcador diagnstico ms
importante en ECV. Sin embargo, aproximadamente un 20% de los pacientes
en quienes inicialmente se sospecha ECV tienen otra patologa. Las ms
frecuentes
incluyen
encefalopatas
metablicas
por
hipoglucemia,
hiperglicemia o hiponatremia, hematoma subdural, tumores del sistema
nervioso central, migraa complicada, estado postictal (parlisis de Todd),
absceso cerebral, meningoencefalitis, intoxicacin exgeno y sobredosis de
drogas psicoactivas.
Las caractersticas clnicas ms frecuentes del ECV, corresponden
generalmente a la aparicin sbita de cualquiera de los sntomas siguientes:
-
Debilidad o torpeza en un lado del cuerpo.

Dificultad en la visin por uno o ambos ojos.
Severa cefalea no usual en el paciente.
Vrtigo o inestabilidad.
Disartria y alteraciones del lenguaje.
Alteraciones de la sensibilidad.
39
La mayora de los pacientes no tienen alteracin de la conciencia dentro en las

24 horas iniciales. En caso de presentarse esta ltima debe sospecharse
hemorragia, hipoxia, aumento de la presin intracraneana, edema cerebral
(infarto de gran tamao), compromiso de tallo cerebral o crisis epilptica
relacionada con la ECV.
Las reas ms frecuentemente afectadas por un evento cerebrovascular son
los hemisferios cerebrales, el tallo y el cerebelo.
SINDROMES
Hemiferio Cerebral
Izquierdo
- Afasia.
- Desviacin de la
mirada
a
la
izquierda.
- Hemianopsia
homnima derecha.
- Hemiparesia
derecha.
- Hemihipoestesia
derecha.
Hemiferio Cerebral Derecho

-
Anosognosia
e
heminatencin izquierda.
Mirada desviada a la
derecha.
Hemianopsia homnima
izquierda.
Hemiparesia izquierda.
Hemihipoestesia
izquierda.
Cerebelo y Tallo Cerebral

-
Signos cruzados.
Hemiparesia
o
cuadriparesia.
Hemihipoestesia o prdida
de sensibilidad en los
cuatro miembros.
Anormalidades de los
movimientos oculares.
Debilidad orofarngea o
disfagia.
Vrtigo o tinnitus.
Nausea y vmito.
Hipo o anormalidades
respiratorias.
Depresin
de
la
conciencia.
Ataxia
troncular,
de
miembros o de la marcha.
2. COMO IDENTIFICAR SI ES INFARTO O HEMORRAGIA?

Debe realizarse un examen neurolgico rpido pero completo. Este debe incluir
el fondo de ojo y la flexin del cuello para descartar signos de hemorragia
intracraneana.
Las caractersticas clnicas del infarto (isquemia) pueden ser idnticas a las de
la hemorragia, sin embargo esta ltima puede asociarse ms tempranamente a
signos de hipertensin endocraneana y generalmente en el infarto puede
identificarse clnicamente un sndrome correspondiente a un territorio vascular
especfico.
La hemorragia subaracnoidea
endocraneana sino tambin
neurolgico focal. De todos
certeza absoluta y por esto
cerebral simple de urgencia.
40
se asocia frecuentemente no slo a hipertensin

a signos de irritacin menngea sin dficit
modos las caractersticas clnicas nunca dan
es siempre necesario realizar una tomografa
3. FACTORES DE RIESGO:
- Desrdenes metablicos: diabetes mellitus tipo 2, obesidad, sndrome
metabolico, intolerancia a la glucosa, dislipidemia.
- Estilo de vida: factores dietticos, tabaquismo, pobre actividad fsica,
tomador de bebidas alcoholicas pesado, abuso de sustancias ilcitas.
- Factores demogrficos: edad mayor de 75 aos.
4. COMPLICACIONES DEL EVC:
- Trastornos de deglucin18.
- Delirium19.
- Depresin20,21
5. MANIFESTACIONES CLNICAS:
1. DE LA HIPERTENSIN ENDOCRANEANA AGUDA:
-
Cefalea severa.
Depresin de la conciencia.
Nausea y vmito.
Diplopia horizontal.
Papiledema o hemorragias retinianas.
2. IRRITACIN MENNGEA
Dolor y rigidez en cuello.

Fotofobia.
Signos menngeos.
Ocasionalmente midriasis unilateral asociada incluso a un tercer par
completo (ruptura de aneurisma de arteria comunicante posterior).
E. METODOS DIAGNOSTICOS EN ECV

Sistematica Diagnstica
TAC de crneo sin contraste
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Estudios hematolgicos:
- Recuento celular
- Plaquetas
- TP y TPT
- Bioquimica
Otras en funcin de la sintomatologa (gasometra arterial, puncin lumbar
si se sospecha hemorrgia subaracnoidea, etc).
Estudios especfico dirigidos a concretar la etiologa:
18
Martino R, Foley N, Bhogal S, et all. Dysphagia After Stroke . Stroke 2005; 36(12): 2756
Sheng A, Shen Q, Cordato D, et all. Delirium within Three Days of Stroke in a Cohort of Elderly Patients.
J Am Geriatr Soc 2006;54(8): 1192
20
Paolucci S. Poststroke depression and its role in rehabilitation of inpatients. Arch Phys Med Rehab 1999;
80(9): 985
21
A. Carota, A. Berney, S. Aybek et all. A prospective study of predictors of poststroke depression.
Neurology 2005 Feb 8;64(3):428
19
41
Sistematica Diagnstica
- Estudios neurovascular no invasivos (ultrasonografa).
- Estudio cardilogico: ecocardiograma, holter.
- Arteriografia.
- Estudios
inmunolgicos
y
serolgicos
(suero,
cefalorraqudeo).
- Estudios procoagulantes.
- Otros.
lquido
F. MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

MEDIDAS GENERALES [Cuando todava no se ha establecido el tipo de ECV
(isqumico vs hemorrgico) y existe duda se debern brindar el siguiente
manejo]:
1. CUIDADOS RESPIRATORIOS:
Pacientes con disminucin del nivel de conciencia:
o Mantener posicin de la cabeza a 30-45.
o Colocar sonda nasogstrica para evitar broncoaspiracin.
o Fisioterapia respiratoria y aspiracin frecuente de secreciones.
En caso de saturacin de oxigeno menor de 95%: administrar oxgeno a 3
litros por min.
Intubacin orotraqueal en caso de Glasgow menor o igual a 8.
2. CONTROL CARDIOLGICO:
ECG al ingreso y a las 24 hrs (para deteccin precoz de arritmia e isquemia
del miocardio).
Monitorizacin cardaco contino del paciente (cuando se disponga).
3. EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
Solucin salina normal 1,500 mL en 24 hrs. Disminuir esta dosis de acuerdo
al riesgo o presencia de complicaciones cardiacas y edema cerebral.
No utilizar soluciones glucosada, a menos que glucosa srica sea menor a
60 mg/dL, esta solucin se podr modificar u omitir segn los controles de
glucemia.
Las vas venosas deben mantenerse slo si son imprescindibles para
tratamiento IV y se colocarn en el brazo no partico.
La administracin de lquidos IV debe ser por un periodo promedio de 24
horas.
Omitir lquidos IV al iniciar la va oral.
4. CONTROL DE GLUCEMIA
Es necesario el tratamiento precoz de la hiperglucemia con insulina, aunque
sea moderada.
Se podr manejar el control de la glucemia con insuficin continua de
insulina cuando el paciente est ingresado en UCI o cuidados intermedios,
42
y adems se cuente con las condiciones para control horario de la

glucemia.
Glucemia mayor de 180mg/dL deben tratarse con insulina rpida
subcutnea:
o 150-200:
2U.
o 201-250:
4U
o 251-300:
6U
o 301-350:
8U
o 351-400:
10U
o Mayor 401: 12U
Realizar controles de glucemia. Los controles dependern de los niveles de
glucemia al seguimiento. El intervalo mximo ser de 6 hrs entre cada
examen por un periodo de 24 hrs.
5. CUIDADOS POSTURALES Y PREVENCIN DE LCERAS DE
DECBITO
Los miembros particos deben estar en extensin y movilizarse
pasivamente cada 2 horas; cuando el paciente se encuentre estable
hemodinamicamente entonces deber valorarse por fisiatra para iniciar
rehabilitacin precoz.
Para evitar lceras de decbito: sedestacin precoz, cambios posturales
frecuentes, uso de colchones antiescaras, proteccin de los lugares de
roce, uso de tejidos no sintticos y suaves; nutricin, hidratacin e higiene
de la piel.
6. CUIDADOS DE LAS VIAS URINARIAS
En caso de incontinencia urinaria se utilizarn colectores externos y paales
desechables que se renovarn frecuentemente.
Sonda vesical slo en casos de que exista retencin urinaria o sea
necesario control estricto de la diuresis y siempre durante el menor tiempo
posible.
7. CONTROL DE LA HIPERTERMIA
La fiebre aparece hasta en el 40% de los pacientes con EVC y su presencia
durante la fase aguda est relacionada con la progresin del mismo, de ah
la importancia de su tratamiento.
Si aparece hipertermia (temperatura superior o igual a 37,5):
o Indicar antipirtico: acetominofen o paracetamol: 500 mg como dosis
minimas y 2g como dosis mximas (siempre que no exista
contraindicacin para uso del mismo).
o Medidas fsicas.
o Tratamiento antibitico precoz cuando se identifique infecciones.
43
8. PREVENCION DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y

EMBOLISMO PULMONAR
La profilaxis para TVP y embolismo pulmonar se debe indicar en todo
paciente con ECV; principalmente con extremidades inferior partica y que
requiera encamamiento, y/o tenga limitada su capacidad funcional.
Indicar medidas generales: vendaje de miembros y movilizacin temprana.
El tratamiento farmacolgico para la prevencin de TVP y embolismo
pumonar esta contraindicado en casos que: se sospeche o se tenga
certeza de ECV hemorrgico, mal control de la presin arterial y
antecedentes de otras discracia sangunea.
La profilaxis farmacolgica incluye: heparinas sdica o de bajo peso
molecular.
o Heparina de bajo peso molecular (primera opcin):
Enoxaparina: 40 mg/ 24 hrs SC, o
Fraxiparina 0,4 mL/ 24 hrs SC, si peso menor de 70 kg, y 0,6
si peso mayor de 70 kg.
o Heparina sdica: 5,000 U SC cada 12 horas (segunda opcin).
9. MANEJO FARMACOLGICO:
a. PROTECCIN GASTROINTESTINAL:
Indicar inhibidores de bombas como proteccin gastrointestinal.
Por ejemplo: Omeprazol 40 mg intravenoso stat y luego pasar a va oral.
b. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL:

No se recomienda para la mayora de los pacientes, un aumento en la
presin arterial puede ser normal como resultado del estrs por la ECV, por
la enfermedad de base, o como respuesta fisiolgica para mantener la
perfusin cerebral.
Se debe utilizar antihipertensivos cuando la presin arterial media es
mayor de 130 mmHg o la presin arterial es mayor 220/120 mmHg en
ECV Isqumico y 180/100 mmHg en ECV Hemorrgico en dos tomas
separadas por al menos 30 minutos. La reduccin de la presin arterial
media no debe ser mayor del 20-25% mmHg.
Los antihipertensivos de eleccin son los inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina (IECA), ARA II y los betabloqueadores IV. Los calcioantagonistas
y otros vasodilatadores no se deben utilizar, porque aumentan la presin
intracraneana:
o Captopril 6.25-25 mg oral (ver protocolo de emergencia
hipertensiva).
44
El uso de antihipertensivos parenterales est restringido a las siguientes

situaciones:
Transformacin hemorrgica aguda de un evento Isqumico.
Isquemia miocrdica.
Falla ventricular izquierda.
Falla renal.
Diseccin arterial.
Frmacos IV para tratar la hipertensin en pacientes con ECV:
o Labetalol 10 mg en uno a dos min. La dosis se puede repetir o
doblar cada 10 a 20 minutos hasta una dosis total de 150 mg.
o Monitoree la presin cada 15 minutos durante el tratamiento con
labetalol, ste incrementa el desarrollo de hipotensin.
o Si la presin arterial sistlica es > 230 mm Hg, o la diastlica est
entre 121-140 mmHg luego de dos o ms lecturas, con espacio
de cinco a 10 minutos, se procede as:
Labetalol (primera opcin): 10 mg IV durante uno a dos
minutos. La dosis puede ser repetida o doblada cada 10
minutos, hasta un total de 150 mg. Monitoree la presin
arterial cada 15 minutos durante el tratamiento con
labetalol y est alerta al desarrollo de hipotensin.
Enalapril (segunda opcin): 1.25 mg I.V lentamente en 5
minutos. Si no se obtiene respuesta, a la hora administrar
nuevamente de 1 a 2 mg I.V de forma lenta.
Posteriormente ajustar la dosis cada 6 horas de 1 a 2 mg
segn cifras tensionales.
Si no hay respuesta satisfactoria, administre nitroprusiato
de sodio a una dosis de 0.5 - 1 microgramos/kg/min. Este
frmaco est contraindicado en los casos de hipertensin
endocraneana. (ver ms detalles en protocolo de
emergencia hipertensiva para ajustes de dosis).
Contine monitorizando la presin arterial.
10. TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL:
El uso de esteroides no se recomienda para el manejo del edema
cerebral y el aumento de la presin intracraneana despus de un evento
cerebrovascular isqumico.
La hiperventilacin y la osmoterapia se recomiendan en los pacientes
con deterioro secundario a un aumento de la presin intracraneana,
incluyendo la hernia cerebral. Los efectos de la hiperventilacin son casi
inmediatos; una disminucin de la PCO2, de 5 a 10 mmHg disminuye la
presin intracraneana en un 25 a 30%. Una disminucin mayor de 25
mmHg puede empeorar el dao isqumico por la vasoconstriccin
45
secundaria; el ideal es mantener la PCO2 entre 28 y 35 mmHg y slo es til

por un perodo de seis horas, bajo control gasomtrico.
Administrar manitol al 20% de 0.7 a 1 gr por kg de peso (250 mL)
suministrado en 20 minutos. Seguido de 0.3 a 0.5 gr por Kg cada 4 horas
por un periodo no mayor de tres das, mantener una osmolaridad
plasmtica de 320 miliosmoles por litros.
El uso de furosemida en bolo de 40 mg 10 mg cada 8 horas (disminuye
el volumen cerebral) se puede utilizar en conjunto con el manitol cuando no
hay mejora del cuadro. No debe usarse como terapia de largo plazo, por la
alteracin hidroelectroltica secundaria.
c.a.
FARMACOS ANTICONVULSIVANTES:
El uso profilctico de los anticonvulsivantes en la enfermedad cerebrovascular aguda no se recomienda, ya que no existe ninguna informacin
que sustente su utilidad.
Sin embargo debe brindar tratamiento de las recurrencias, se indica:
Fenitona intravenosa a 20 mg/kg a una velocidad de infusin de 50 mg por
minuto y se contina a una dosis de 125 mg intravenosa cada 8 horas
hasta cambiar a la va oral.
b. TRATAMIENTO ESPECIFICOS:
Referir a neurociruga en: presencia de hidrocefalia e infarto de
hemisfricos grandes, infarto cerebral masivo, infarto de hemisferio no
dominante con edema y desplazamiento de lnea media, hematoma
cerebeloso superior a 3 cm y con puntuacin menor a 14 puntos de
Glasgow, hematoma lobares tamao moderado a grande con deterioro
clnico marcada y sin respuesta a medidas mdicas.
Terapia tromboltica cuando se tiene certeza que se trata de un ECV
isqumico:
46
Para la aplicacin de la terapia tromboltica, slo se acepta la va

venosa, la cual debe realizarse con rTPA (activador del plasmingeno
tisular recombinante) a dosis de 0.9 mg/kg (dosis mxima 90 mg). Se
debe administrar el 10% de la dosis en bolo y el resto en una infusin en
60 minutos.
Se deben realizar valoraciones hematolgicas postrombolisis similares a

la trombolisis venosa cardaca, monitoreo de la presin arterial durante
las primeras 24 horas, despus de la trombolisis as:
9 Cada 15 minutos por 2 horas despus de comenzar la infusin.
9 Luego cada 30 minutos por 6 horas.
9 Luego cada 60 minutos hasta 24 horas despus de comenzar el

tratamiento.
Antiagregantes plaquetarios en ECV isquemico: El uso de warfarina,
cido acetilsaliclico, ticlopidina, clopidogrel, han mostrado utilidad en el
evento cerebrovascular (prevencin secundaria):
El cido acetilsaliclico en el evento cerebrovascular agudo puede ser
recomendado. Con respecto a la dosis de aspirina no hay consenso.
Puede recomendarse 325 mg da como dosis mnima.
El clopidogrel puede usarse como antiagregante plaquetario en la
prevencin secundaria a una dosis de 75 mg diarios por va oral.
En relacin con la warfarina, cuando se ha comprobado una causa
cardioemblica, se recomienda su uso a dosis que mantengan un INR
(Rango Internacional Estndarizado) entre 2 y 3.
La ticlopidina puede usarse como antiagregante plaquetario en la
prevencin secundaria, a dosis de 250 mg va oral cada doce horas,
tenindose que realizar cada dos semanas y durante un perodo de tres
meses, un control hematolgico por sus efectos secundarios sobre el
tejido hematopoytico.
47
PACIENTES CON MANIFESTACIONES CLNICA DE ECV
Si el paciente acude a un nivel de

poca resolucin para estos casos
debe estabilizarse y luego trasladarse
a un sitio de mayor resolucin.
Enviar estudios de gabinete

(Simultaneamente solicitar):
1. Niveles de glucosa en sangre.
2. BHC, TP, TPT y qumica sangunea.
3. Electrocardiograma.
4. Radiografia de trax.
5. TAC cerebral simple en las primera 48
horas.
6. Otros segn presentacin clnica.
Determinar nivel neurolgico

(Utilizar escala de Glasgow).
1. ABC: Mantener va area y

evaluar
respiracin,
determinar la necesidad de
Intubacin orotraqueal y
ventilacin mecnica.
2. Colocar sonda nasogastrica
y sonda urinaria.
3. Monitorizar signos vitales.
4. Cabecera a 30 - Posicin
neutra.
INDICACIONES GENERALES:
1. Nada por va oral.
2. Oxgeno por cnula nasal a 3 lts por minuto o intubacin orotraqueal con
Glasgow menor a 8.
3. Canalizar va perifrica en miembro NO paretico e iniciar solucin salina
normal al 0.09% IV.
4. Antihipertensivos.
5. Proteccin gastrointestinal.
6. Si se trata de ECV isqumico:
a. Aspirina de 100 a 325 mg por sonda.
b. Profilxis de TVP o embolia pulmonar con heparina 5000 UI
subcutneo cada 12 horas.
HOSPITALIZAR
(Preferible en una Unidad con Experiencia de Manejos en estos Casos).
48
XI.
CRISIS CONVULSIVA
A. INTRODUCCION
La primera crisis convulsiva es una causa de ingreso a emergencia, su manejo se
centra en el diagnstico del episodio e identifiaccin de las causas subyacente y
solo ocasionalmente ser necesario el tratamiento antiepilptico definitivo. Sin
embargo si la crisis es prolongada se convierte en una verdadera emergencia
mdica que requiere tratamiento inmediato.
Las convulsiones repetidas sin una completa recuperacin de la conciencia entre
ellas, se conoce como estado epilptico convulsivo generalizado. Hay casos en
que tan pronto un ataque termina, empieza otro, de modo que se establece una
sucesin de hasta cuarenta o sesenta ataques.
El estado epilptico se ha clasificado de acuerdo al tipo de crisis as:
- Convulsivo
Parcial (estado parcial continuo).
Generalizado (Del que trata esta revisin).
De inicio focal.
De inicio generalizado.
- No convulsivo
Parcial (Crisis parciales complejas).
Generalizado (Ausencias).
- Adems de acuerdo a la etiologa el estado epilptico puede ser
Idioptico o sintomtico.
B. CAUSAS DE LA CRISIS CONVULSIVA:
- Epilepsia.
- Infeciones: convulsiones febriles, meningitis, encefalitis,
neurocisticercosis.
- Abstinencia alcohlica.
- Abuso de cocana.
- Trauma craneoencfalico.
- Desrdenes de la presin en el embarazo.
- Hipoglicemia.
- Hiponatremia.
- Tumor cerebral.
B.C.
-
COMPLICACIONES DE LAS CRISIS CONVULSIVAS:

Hipoxia.
Estatus epilptico.
Edema Cerebral.
Broncoaspiracin.
49
D. HISTORIA CLINICA:
A. Utilizar formato de la historia clnica de la Norma del Expediente
Clinico.
B. Anamnesis incluir siempre:
1. Antecedente familiar.
2. Antecedente personal y hbitos txicos.
3. Patologas perinatales.
4. Crisis febriles.
5. Desarrollo psicomotor.
6. Descripcin minuciosa del episodio.
7. Factores asociados y desencadenantes.
8. Obtener informacin completa de los frmacos que recibe el
paciente.
C. Examen fsico:
1. Puede ser normal en los casos donde hay antecedentes de
epilepsia, se debe verificar que no hay ortostatismo.
2. La mordedura de lengua es especfica en el 100% de los
casos.22
3. La hemorragia retiniana es rara despus de las convulsiones,
sin embargo siempre debe investigarse.
4. Ascultar a nivel cardiaco y determinar anormalidades del ritmo.
5. La evaluacin neurolgica puede ser normal en la epilepsia
pero, puede haber signos postictales de la nuerona motora
superior, focalizacin o datos clnicos de retraso psicomotor.
C.E.
-
Pruebas Auxiliares:
Biometra hematica completa.
Glicemia, creatinina y nitrgeno de urea.
Electrolitos sricos: sodio, potasio, calcio, magnesio.
Pruebas de funcin heptica.
Niveles sricos de frmaco o txico (segn el caso y la historia
recolectada).
- Niveles sricos de frmacos antiepilpticos.
- Puncin lumbar: estudio de lquido cefalorraqudeo (segn las
manifestaciones clnicas).
- Electroencefalograma e imagen (en la hospitalizacin y segn requiera
el caso).
22
Benbadis SR, Wolgamuth BR, Goren H, Brener S, Fouad-Tarazi F. Value of tongue biting in the diagnosis
of seizures. Arch Intern Med. 1995 Nov 27; 155 (21):2346-9.
50
D.F.
TRATAMIENTO:
- La meta de la terapia aguda del estado epilptico convulsivo
generalizado es parar la actividad epilptica tan rpido como sea
posible, idealmente antes de 30 minutos de iniciada, y prevenir la
recurrencia de las descargas. Esto es debido a que existe suficiente
evidencia de que despus de 30 minutos se producen cambios
neuroqumicos irreversibles que llevan a dao neuronal.
La terapia debe ser simultnea en 4 frentes: 1. Terminacin de las
convulsiones.
2. Prevencin de la recurrencia una vez el estado convulsivo sea
controlado.
3. Manejo de las causas precipitantes.
4. Manejo de las complicaciones.
- Las benzodiacepinas son usadas para las crisis convulsivas.
- En los casos de estatus epilpticos los manejos medicos deben hacerse
en el departamento de urgencia o cuidados intensivos.
1. Tratamiento Inicial:
- Mantener vas areas permeables.
- Obtener un acceso venoso y tomar muestras para anlisis.
- Monitorear signos vitales, ritmo cardiaco y gasto urinario.
- Si se desconoce la causa indicar:
i. Tiamina 100mg intravenoso + infusin de 50 gr de glucosa
(100mL).
- Anticonvulsivantes de primera lnea (benzodiazepinas y
fenitona). El 80% de los estados convulsivos revierten con este
manejo.
i. Benzodiazepinas (BDZ): se prefiere el
- Lorazepam
(primera
opcin)
tiene
accin
anticonvulsivante inicial ms duradera (menor
redistribucin) bolos a dosis de 0.1 mg/Kg.
o
- Clonazepam (segunda opcin) dosis inicial de 0,01 a
0,09 mg/kg/IV; mximo 10 mg, infusin 1 mg/2minutos.
- Diazepam (tercera opcin): dosis 0.2 mg/kg (mximo
20 mg) a 5 mg/minuto IV e iniciar 0,1mg/kg IV (el uso
de diazepam debe ir seguida de la administracin).
- Midazolam (tercera opcin) a dosis de 0,1-0,3 mg/kg
IV.
ii. Fenitona: 15-20 mg/kg IV bolo, a una velocidad de infusin
no mayor de 50mg/minutos (ejemplo, paciente de 70kg: 5,5
amp de 250mg/100 mL SSN para pasar IV en 30 minutos). Si
las convulsiones cede iniciar anticonvulsivantes por va oral a
dosis altas para lograr niveles teraputicos en corto tiempo.
51
- Si las convulsiones continan, se puede proceder as:

i. Utilizar una segunda dosis de fenitona 5- 10mg/kg IV.
ii. Adicionar al manejo fenobarbital 20 mg/kg IV (amp 200 mg: 7
ampolla diluidas para 20-30 minutos). Se puede repetir 5
minutos despus a dosis de 10 mg/kg IV (paciente de 70 kg:
3 ampollas para 10 minutos).
- Si el paciente contina con crisis, se considera en estado
convulsivo refractario y debe ser trasladado a la UCI con el
siguiente manejo:
i. Intubacin orotraqueal para ventilacin mecnica controlada.
ii. Sonda nasogatrica.
iii. Proteccin gstrica:
- Inhibidor de bomba (primera opcin): omeprazol 40 mg
diario IV o por sonda nasogastrica.
- Bloqueadores H2 (segunda opcin): ranitidina 150 mg
por sonda nasogastrica o 50 mg IV cada 8 horas.
iv. Profilaxis
antitrombtica
(siempre
que
no
exista
contraindicacin):
- Heparina de bajo peso molecular: (primera opcin).
a. Enoxaparina: 40 mg/ 24 horas SC, o
b. Fraxiparina 0,4 mL/ 24 horas SC, si peso del
pacientes es menor de 70 kg, y 0,6 si peso del
paciente es mayor de 70 kg.
- Heparina sdica: 5,000 UI sc cada 12 horas. (segunda
opcin).
v. Tratamiento farmacolgico:
Elegir cualquiera de las siguientes opciones:
- Fenobabital 10-20 mg/kg, ritmo 50-100 mg/minuto),o
- Fenitoina 15-20 mg/kg IV, o
- Diazepam IV (perfusin continua, 100 mg de diazepam
en 500 mL de dextrosa al 5% a un ritmo de 4 mL/hora).
Si persisten las convulsiones, uso de anestsicos generales:
1. Midazolam 0.2 mg/kg bolo IV lento. Continuar con 0.75
a 1 microgramo/kg/minuto (primera opcin).
2. Propofol 1 a 2 mg/kg/IV en bolo. Continuar a
10mg/kg/hora (segunda opcin).
3. Barbitricos:
a. Tiopental: bolo inicial de 5mg/kg IV. Infusin de
5mg/kg/hora (tercera opcin).
vi. Forzar diuresis.
vii. Alcalinizar orina.
viii. Prevenir las complicaciones como la neumona aspirativas,
insuficiencia renal por rabdomiolisis e hipotensin.
52
XII.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

A. INTRODUCCIN
La Hemorragia de Tubo Digestivo Alta (HTDA) es causa de morbilidad y
mortalidad importante, altos costos en salud y ausentimos laboral a causa
de la enfermedad. Algunos estudios aleatorizados sugieren mejora en los
ndices de mortalidad y morbilidad.
B. DEFINICIN:
Hemorragia Digestiva: es la extravasacin de sangre en el aparato
digestivo desde el esfnter esofgico superior hasta el ano, que se
manifiesta
en forma de hematemesis, melena o hematoquezia,
dependiendo de la localizacin de la lesin, cantidad de prdida hemtica y
dbido de la hemorragia.
Hemorragia Digestiva Alta: es prdida de sangre que se produce en la
porcin comprendida entre el esfago y ngulo de Treitz o flexura duodeno
yeyunal.
C. FACTORES DE RIESGO:
- Edad > 60 aos.
- Enfermedades concomitantes (p.ej: cirrosis heptica, alteracin de la
coagulacin, otros).
- Ingesta de frmaco [Antiinflamatorios no esteroidesos (AINEs)23
inhibidores de recaptura de serotonina (SSRI), anticoagulacin24,
corticoides25, bloqueadores de los canales de calcio (verapamil y
diltiazem)26, espironolactona27, entre otros].
- Antecedentes personales de lcera.
- Ingesta de alcohol.
- Historia previa de hemorragia digestiva alta.
- Helicobacter pylori.28
23
Garcia Rodrguez LA, Catturuzzi C, Tronco MG, et al. Risk of hospitalization for upper gastrointestinal
tract bleeding associated with ketoolac, other nonsteroidal antinflammatory drug, calcium antagonists, and
other antihypertensive drugs. Arch Intern Med 1998 158(1):33
24
Delaney JA, Opatrny L, Brophy JM, et al. Drug-drug interations betwwenn antithrombotic medications and
the risk of gastrointestinal blleding. CMAJ 2007;177(4):347
25
Hernandez-Diaz S and Garca-Rodriguez LA. Steroids and Risk of Upper Gastrointestinal Complications.
Am J Epidemiol 2001 Jun 1;153(11):1089
26
Kaplan RC, Heckbert SR, Koepsell TD, et al. Use of calcium channel blockers and risk of hospitalized
gastrointestinal tract blleding. Arch Intern Med 2000;160(11):1849.
27
Verhamme K, Mosis G, Dieleman J, et al. Spironolactone and risk of upper gastrointestinal events:
population based case-control study. BMJ 2006;333(7563):330
28
Aalykle C, Lauritsen JM, Hallas J, et al. Helicobacter pylori and risk of ulcer bleeding among users of
nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a case-control study. Gastroenterology 1999;116(6):1305
53
D. CAUSAS DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA29

Causas
Frecuencia (%)
lcera pptica
35-50
Gastritis/duodenitis
20-30
Esofagitis
10-20
Vrices
5-12
Mallory-Weiss
2-5
Tumores
2-5
Vasculares
2-5
Fstulas vsculo-entricas
<1
E. PRESENTACIN CLINICA
1. Hematemesis: es la expulsin de sangre mediante el vmito, pudiendo ser
en forma de sangre roja o de color negro en poso de caf, la hematemesis
debe diferenciarse de otras hemorragias que tambin se exteriorizan por la
boca (hemoptisis, epistaxis posterior). Se presenta en el 25% de los casos.
2. Melena: es la emisin de sangre por el recto, presentando la heces las
caractersticas de color negra, aspecto brillante y de consistencia pastosas;
adquiriendo este aspecto cuando la perdida es superior a 60 mL y han
permanecido en el intestino por mas de 8 horas. Asimismo, la melena debe
diferenciarse de falsas melenas (tratamiento con sales de hierro, ingestin
de algunos alimentos como por ejemplo la remolacha). Se presenta en el
50% de los casos.
3. Hematoquezia: es la emisin de sangre parcialmente digerida de color rojo
vinoso por el recto originado en la parte distal del intestino delgado o en
colon.
F. PRONSTICO Y EVOLUCIN:
- Mortalidad del 4 al 10% cuando no se relaciona con hipertensin
portal.
- Sangrado se autolimita de forma espontnea en un 70 a 80%.
- 25% no requiere transfusin sangunea.
Los investigadores han intentado identificar factores pronsticos que
separen, a paciente de alto riesgo de resangrado o muerte, de aquellos con
un pronstico ms benigno. Esto es importante ya que los pacientes de bajo
riesgo pueden tratarse de forma conservadora, mientras que los pacientes
de alto riesgo pueden necesitar tratamiento endoscpico o ciruga.
29
Etchepare S y Goggia P. Guas de Prcticas Clnica: Manejo Endoscpico de la Hemorraga Digestiva Alta.
Buenos Aires; 2006.
54
1. Factores que determinan el pronstico y la conducta teraputica
del paciente:
- Edad: La tasa de mortalidad se incrementa en los mayores de 60
aos.
- Enfermedades crnicas concomitantes
- Alteraciones hemodinmica.
- Causa de la hemorragia.
- Caracteristica del sangrado:
o Los marcadores de la severidad de la hemorragia son el color
del aspirado nasogstrico y de las heces.
o Magnitud y velocidad de la prdida de sangre.
o Ubicacin del sangrado.
- Requerimientos de transfusiones sanguneas.
Escala de Rockall30
0
1
2
3
Edad
<60 aos
60-79 aos
>80 aos
Comorbilidad
No
Insuficiencia
Insuficiencia
cardiaca
renal crnica,
congestiva,
cirrosis
cardiopata
heptica,
isqumica,
neoplasia
cualquier
diseminada
comorbilidad
mayor*
Diagnostico
Sdrome
de Todos
los Neoplasia
de
etiolgico
Mallory
Weiss, dems
tracto digestivo
endoscopico
sin lesiones, sin diangostico
superior
signos de hemo
(excepto los de
la
otra
columnas)
Estigma
de Ninguno Forrest
Forrest IIa, IIb.
sangrado
IIc, Forrest III
Forresto Ia, Ib
Choque
Presin sistlica Presin
Presin arterial
> 100 mmHg, sistlica > 100 sistlica < 100
pulse
<100 mmHg, pulso > latidos
por
latidos/minutos
100
latidos minutos
/minutos
*Se consideran comorbilidades mayores: EPOC, Diabetes mellitus, alteraciones
neurolgicas, anticoagulacin
PUNTUACIN
0-2: HDTA de bajo riesgo
3-4: HDTA de riesgo intermedio
5-11: HDTA de riesgo alto
30
Vreeburg EM, Terwee CB, Snel P, et al. Validation of the Rockall risk scoring system in upper
gastrointestinal bleeding. Gut 1999;44(3):331
55
2. Signos endoscopico de valor pronstico31,32:

Forrest
I-a
I-b
II-a
II-b
III
Hemorraga
Activa
Reciente
Inactiva
Endoscopia
Sangrado a chorro
Resangrado
90%
Sangrado babeanto
60%
40-50%
20-30%
<5%
Ulcera con vaso visible

Cogulo adherido
Lesin limpia sin estigma
G. DIAGNOSTICO:
Historia Clnica que incluya:
1. Datos bsicos en la anamnesis en el paciente con HTDA33:
a. Hbitos txicos: alcohol y tabaco fundamentalmente.
b. Antecendentes digestivos y de episodio anteriores de HTDA o
Hemorragia de tubo digestivo bajo (HTDB).
c. Ingestin previa de frmacos gastroerosivos:
i. Salicilatos y otros AINEs.
ii. Anticogulantes (heparina y dicumarnicos).
iii. Reserpina.
iv. Aminofilina.
v. Inhibiodres de recapturas de serotoninas.
2. Caracterstica organolptica de hematemesis y/o melena
a. Sntomas acompaantes:
i. Sntomas disppticos: epigastralgia, pirosis, naseas,
vmitos.
ii. Desaparicin de la epigastralgia con el inicio de la
hemorragia: muy caracterstica en los enfermos con HTDA
por lcera pptica.
iii. Cortejo vegetativo acompaante: sncope, diaforesis,
palidez, vahido, sequedad de boca, a veces
desencadenados con el ortostatismo (indicativos de la
repercusin hemodinmica del sangrado).
b. Factores que inducen a confusin:
i. Causas de seudohematemesis:
1. Bebidas de cola, caf (simulan vmitos en posos de
caf).
2. Vino tinto, tomate, cerezas, etc (simulan sangre
fresca).
31
Urrutia Sanzberro FJ, Rodrigo Bauelos M, Pardo Fernndez M. Digestivas y Quirurgicos en Libro
electrnico de temas de urgencia. En lnea. Consultado en: 20 de agosto de 2010
32
Fisher N. Endoscopy. N Engl J Med 2000;342(16):1219
33
Perez Montero. Manejo de la hemorragia digestiva alta en urgencia. Emergencia 2002; 14: S19-27
56
ii. Causas de seudomelena: sangre concinada, espinaca,

calamares en tinta, sales de bismuto y de hierro, y otros
productos como el regaliz.
iii. Causas de seudohematoquecia: remolacha.
3. Datos bsicos de la exploracin fsica:
a. Inspeccin:
i. Palidez de piel y mucosa
ii. Estigmas de hepatopata crnica (araas vasculares,
eritema palmar, circulacin venosa, colateral, ascitis,
hepatoesplenomegalia).
iii. Presencia de equimosis y/o petequias (enfermedad
hematolgica)
iv. Angiomas, telangiectasia (enfermedad de Rendu-Osler)
v. Mancahas melnicas cutnea-mucosas peribucales
(sndrome de Peutz-leghers)
b. Exploracin abdominal: caractersitco aumento de peristaltismo
intestinal, consecuencia del estimulo que la sangre povoca sobre
la motilidad del tracto gastroitnestinal.
c. Tactos rectales: de obligacin realizacin.
d. No Sondaje nasogstrico: debido a su baja sensibilidad y
espcificidad.
e. Enema: il para el diagnstico antes ampolla rectal vacia.
Igualmente importante para el seguimiento evolutivo de la HTDA
4. Laboratorios:
a. Biometra hematica completa con recuento plaquetario:
i. Descenso del hematocrito y hemoglobina:
1. Ocasiona una anemia normcromica normocitica
2. Durante las primeras 6-24 hrs carece de valor para
cuantificar la prdida hemtica real.
3. Existe riesgo de sangrado con cifras de plaquetas
por debajo de 40,000.
b. TP y TPT:
i. Valora alteraciones secundarias a hepatopata crnica
subyacente
c. Glicemia
d. Creatinina y Nitrogeno de Urea:
i. A partir de dos a tres veces su valor normal, con
normalidad de creatinina srica.
ii. Se inicia a las 2 hrs de comienza del sangrado.
iii. Tiende a normalizarse con el cese de ste (entre 48-72
hrs).
e. Cociente urea/creatinina: cifras de este conciente mayores de
100 son capaces de diferenciar la hemorragia alta de la baja en el
90% de los casos.
f. Protina total y albmina.
57
g. Bilirrubina.
h. Pruebas de funcin heptica.
i. Electrolitos sricos, y
j. Gases sanguneos.
5. Radiografa trax y de abdomen segn requiera el caso.
6. Electrocardiograma.
7. Endoscopia: es la primera modalidad diagnstica, de preferencia debe
realizarse en las primeras 24 horas de admisin; siempre y cuando el
paciente tenga una recuperacin hemodinmica.
El propsito de realizarse una endoscopia de forma temprana son: a)
establecer un diagnstico seguro, b) obtener informacin para
establecer el pronstico y decidir el lugar de hospitalizacin (p.ej: UCI,
sala general, etc), c) realizar una teraputica endoscpica para detener
el sangrado.
Contraindicaciones de la endoscopia:
Absoluta:
Sospecha o certeza de perforacin de vscera hueca.
Inestabilidad hemodinmica o cardiopulmonar que conlleve
riesgo vital para el paciente.
Insuficiencia respiratoria grave (PO2 <55 mmHg o PCO2>50
mmHg).
En el postoperatorio reciente (menos de siete das) de ciruga en
el tracto digestivo superior.
Relativas:
Infarto agudo del miocardio reciente.
Aneurisma artico torcico.
Ciruga toracoabdominal reciente.
Falta de colaboracin del paciente.
H. TRATAMIENTO:
El objetivo inicial ante toda HTDA ser la valoracin del estado hemodinmica
del paciente y la etabilizacin hemodinmica inicial; procederemos a la
confirmacin del sangrado, su localizacin y tratamiento definitivo segn
etiologa.
58
1. Valoracin del estado hemodinmico:

FC
Clnica
500
500-1000
PAS
(mmHg)
>100
>100
<100
>100
20-35%
1000-1750
<100
>100
>35%
>1750
Normal
Frialdad,
palidez
Agitacin,
oliguria
Choque
Estupor
Coma
Leve
Moderada
% prdida
volemia
<10%
10-20%
Grave
Masiva
Gravedad
mL
2. Medidas Generales para Estabilizar:

a) Colocar dos vas intravenosas perifricas (con branula de 16 o 18 Fr)
o de una va central.
Infusin de cristaloides: El objetivo de infusin es la mejora de la
circulacin de los glbulos rojos que an permanecen en el torrente
sanguneo. Adems, el aumento de la volemia mejora la presin
arterial.
Los ms utilizados son los sueros salinos o el lactato de ringer.
Cantidad a administrara (Regla del 3x1): Un estimado aproximado
del clculo de cristaloides a utilizarse es reemplazar cada 1mL de
prdida sangunea con 3mL de cristaloides. De esta manera, se
restituye el volumen perdido de plasma en los espacios intersticial e
intracelular.
b) En caso de no mejorar con los cristaloides se pueden utilizar
expansores del plasma (coloide) para evitar el colapso vascular. Si el
paciente tiene una va central, el ritmo de infusin de los lquidos
intravenosos puede ser regulado a travs de la monitorizacin de la
presin venosa central.
c) En todo paciente con prdida de volumen importante es aconsejable
la colocacin de una cnula nasal o una mascarilla de oxgeno para
mejorar la oxigenacin de los tejidos.
d) La transfusin sangunea se debe plantear si contina existiendo
inestabilidad hemodinmica a pesar de las medidas antes descritas.
Si eso ocurre, es signo de que la prdida contina existiendo a pesar
de la restauracin del volumen por lo que se debe transfundir
valorando el hematocrito del paciente, aunque en un sangrado agudo
59
puede ocasionar confusin ya que su ritmo de descenso no es tan

rpido como la prdida de sangre.
e) Siempre que nos encontremos con un paciente con HTDA con
inestabilidad hemodinmica se deber plantear su ingreso a UCI.
3. Tratamiento a la Hospitalizacin:
a) Reposo absoluto en cama.
b) Nada por va oral mientras persista la inestabilidad hemodinmica,
sangrado activo o tenga intolerancia oral.
c) Medir la presin arterial y la frecuencia cardiaca en decbito y
sentado (si el estado del paciente lo permite).
d) Estabilizar hemodinamicamente:
El tipo de solucin y cantidad se modificar segn la situacin
del paciente, se prefiere soluciones cristaloides (Lactato de
Ringer o Soluccin Salina Normal).
Inmediatamente:
- Canalizar va venosa perifrica y si no hay
repercusin
hemodinmica
perfundir
suero
fisiologicoc a 21 gotas por minuto.
De lo contrario utilizar el esquema Regla del 3x1: Un
estimado aproximado del clculo de cristaloides a
utilizarse es reemplazar cada 1mL de prdida
sangunea con 3mL de cristaloides. De esta manera,
se restituye el volumen perdido de plasma en los
espacios intersticial e intracelular.
- En caso de afectacin hemodinmica se repondr la
volemia. Para ello, se perfundir a chorro soluciones
cristaloides hasta la desaparcin de los signos de
hipoperfusin perifrica y estabilizacin de las cifras
tensionales.
Posteriormente:
- Administrar 1,000 mL de solucin cristaloide cada 8
horas y modficar segn las caractersticas de los
pacientes (p.ej: funcin cardiaca, niveles sricos de
albumina, etc).
e) Tratamiento farmacolgico especfico:
Los inhibidores de la bomba de protones (primera opcin):
Omeprazol la primera dosis de 80 mg diluido en 100 mL de
suero fisiolgico y perfundir en 20 minutos. Luego 40 mg
diluidos en 50 mL de suero fisiolgico y perfundir en 20
minutos cada 8 horas.
Bloqueadores H2 (segunda opcin): ranitidina 50 mg IV cada
8 horas.
60
f) Medicacin habitual del paciente: se aadir al tratamiento , siempre

por va parenteral aquello frmacos que el paciente reciba y que
sean de vital importancia para su patologa de base [(por ejemplo:
frmacos para control de su enfermedad cardiaca (digital), para el
control metabolico (insulina) etc].
g) Controles de sus constantes vitales cada 4 horas como mnimo.
h) Enemas evacuantes cada 24 horas, anotando caractersticas.
i) Toma de hematocrito cada 12 horas.
j) Medir diuresis, utilizar sonda uretral cuando sea difcil recolectar la
orina del paciente.
Debido a que las varices esofgicas constituyen una de las principales causas de
Hemorragia Digestiva Alta abordaremos esta causa con ms detalles.
I. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL:
El manejo y conducta inicial se debe apegar a lo descrito previamente.
J. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VARICES ESOFGICAS
La hipertensin portal es la causa de varices esofgica. El sangrado digestivo por
varices esofgicas est asociada a: mortalidad elevada (hasta un 30 a 50),
encefalopata heptica y recidivas hemorrgica frecuente.
Los dos indicadores de gravedad de la HTDA por varices esofgicas corresponden
a la cuanta de la prdida hemtica y el grado evolutivo de la enfermedad
heptica (Estadios de Child).
El cese espontneo suele ocurrir en el 30% de los casos, el riesgo de resangrado
es del 45-75% en el primer ao y la mortalidad llega a ser de un 40%.
El manejo inicial aguda se debe realizar como se describe previamente (ver:
acpite VIII-Tratamiento de la hemorragia digestiva alta).
Tratamiento Agudo
1. Incluir y considerar en el tratamiento inicial:
La reposicin de la volemia debe ser ms cuidadosa. Lo ideal es

mantener una hemoglobina en torno a 10 gr/dL o un hematocrito (HTO)
de 25-30%; con presin arterial sistlica (PAS) >90mmHg y pulso de
100 por minuto.
Si es necesario deben administrarse hemoderivados y vitamina K a
dosis de 10 mg intravenoso diario, para restablecer la hemostasia.
- Indicar unidades plaquetaria en pacientes con sangrado de tubo
digestivo y plaquetas menor a 50,000.
- Indicar plasma fresco congelado si el Tiempo de protrombina es
mayor al 50%, a dosis de 10-15 mL/kg de peso.
61
En los pacientes alcohlicos, la administracin de tiamina a dosis de

100mg intravenoso diario; administrar antes de las soluciones
glucosadas para evitar la precipitacin de un sndrome de Wernicke.
Hospitalizar de preferencia en una unidad de cuidados intensivos con
monitorizacin cardiaca.
Proteger va area en pacientes con riesgo de broncoaspiracin,
inestabilidad hemodinmica, sangrados masivos, entre otros.
Profilaxis con lactulosa a dosis de 20 mL via oral cada 8 horas o con
enemas de limpieza de lactulosa al 50%.Tratar las infecciones
bacterianas.
- En los casos de peritonitis bacteriana espontanea cubrir para
enterobacterias con quinolonas:
i. Ciprofloxacina (primera opcin) a dosis de 200 mg IV
cada 12 horas.
o
ii. Levofloxacina (segunda opcin) 500 mg IV cada 24
horas, o
iii. Norfloxacina (tercera opcin) 400 mg PO cada 12
horas.
Tratamientos temporales y definitivos del control del sangrado
varicial para:
i.
Tratamientos temporales:
Taponamiento esofgico con sonda de Sengstaken
(primera opcin).
Tratamiento farmacolgico (segunda opcin):
9 Vasopresina con nitroglicerina.
9 Somatostatina.
A menudo estas medidas son eficaces para controlar el sangrado activo,

pero la mayoria de los pacientes experimenta resangrado a menos que se
instaure un tratamiento definitivo.
ii.
Los tratamientos definitivos incluyen:

La escleroterapia y ligadura con bandas.
Cirugas derivativas Porto Sistmica Percutnea Intra
heptica (DPPI).
2. Tratamiento Temporales:
a)
Farmacoterapia en el tratamiento del sangrado agudo por vrices.

OPCIONES FARMACOTERAPUTICAS EN EL SANGRADO AGUDO POR VRICES
Beneficio en la
Beneficio
Frmaco
Dosis habituales
morbilidad
en la mortalidad
Bolo opcional de 20 UI IV.
Vasopresina y
si
No
Iniciar vasopresina a 0,4 U/minutos.
Nitroglicerina
62
OPCIONES FARMACOTERAPUTICAS EN EL SANGRADO AGUDO POR VRICES

Beneficio en la
Beneficio
Frmaco
Dosis habituales
morbilidad
en la mortalidad
La dosis puede incrementarse hasta
1UI/minutos segn la necesidad del
control de la hemorragia.
Emplear nitroglicerina IV de hasta
400 microgramos. Asegurar mantener
una presin arterial sistlica entre
90-100 mmHg.
Somatostatina u
Octretide
si
No
Cuando se halla controlado el

sangrado disminuir vasopresina 0.1
UI cada 6-12 horas hasta suspender
Somatostatina 250 microgramos IV
en bolo y posteriormente 250
microgramo/hora IV por un periodo de
30 horas como mximo.
Ocretido 50 mg IV en bolo, seguido
de 50 mg/hora IV durante 48 hrs.
b) Taponamiento esofgico: La sonda de taponamiento esofgico se

diferencia en el nmero de balones y accesos asociados. Los accesos
esofgicos y gstricos se emplea para succin de los respectivos contenidos de
estas regiones, mientras que los balones esofgicos y gstricos comprimen las
vrices de su rea respectiva. La mayoria de los autores prefieren la Sonda de
Minnesota (sonda de Sengstaken-Blakemore modificado) porque posee un
acceso gstrico y uno esofgico para la succin, lo cual disminuye el riesgo de
aspiracin.
El taponamiento esofgico fue eficaz para la interrupcin del sangrado agudo
por vrices en un 90% de los pacientes, sin embargo el porcentaje de
resangrado, y la hemostasia permanente se consigui en un 47.7%.
Baln de taponamiento esofgico en el tratamiento de la
Hemorragia Agudo por Vrices
Tipo de tubo
Luz
Baln
Linton
Gstrica y esofgica
Solo gstrica
Sengstaken -Blakemore Solo gstrica
Gstrica y esofgica
Minnesota
Gstrica y esofgica
Gstrica y esofgica
Antes de referirnos a los pasos para la colocacin del baln, debemos

recordar:
Verificar el buen estado de los balones de la sonda.

El taponomiento es una medida til para la hemostasia transitoria, es decir,
no prolongar su uso ms de 24 horas por la presin local que ejerce y el
riesgo de isquemia de la mucosa.
En pacientes con riesgo de aspiracin (encefalopata grado III-IV) debe
practicarse la intubacin orotraqueal antes de colocar la sonda.
63
Los balones de la sonda deben llenarse con aire para evitar el riesgo de
aspiracin.
La historia previa de ciruga gstrica es una contraindicacin relativa para la
colocacin de la sonda.
Tcnica para colocar la Sonda: A la hora de colocar la sonda de SengstakenBlakemore se recomienda seguir las siguientes normas:
Comprobar la longitud aproximada desde la boca al epigastrio.

Se debe lubricar la sonda.
Introducirse por la boca o nariz hacia el estmago.
El baln gstrico es un baln de volumen, una vez colocado la sonda debe
ser inflado con 100mL de aire, luego se tracciona ligeramente hasta que el
baln se ancla en la zona del cardias y luego se infla con los 150mL
restante. El baln esofgico al contrario es un baln de presin, con lo que
tras su colocacin debe ser inflado con cierta cantidad de aire para
mantener una presin de 35-40 mmHg, la que debe de medirse con
manmetro.
Debe ser fijada externamente, una vez que el baln gstrico esta anclado en
la unin gastroesofgica. Esto es generalmente en la zona perinasal,
teniendo siempre en cuenta la comodidad del paciente, esto es la llamada
traccin pasiva.
3. Tratamientos Definitivos:
Para estos procedimientos se debe seguir el Protocolo y Normativa establecida
por el Ministerio de Salud.
Se podrn realizar en establecimiento de salud con experiencia en estos
procedimientos, as mismo se deber de contar con el equipo mdico e
instrumental que se requiera.
64
Escleroterapia y Ligaduras con banda:

- La escleroterapia es mejor que la vasopresina o el taponamiento
esofgico para el tratamiento del sangrado agudo por vrices.
- La ligadura con bandas controla la hemorragia aguda por vrices, tan
bien como la escleroterapia.
- En un estudio, la supervivencia a largo plazo fue mejor con la ligadura
con bandas que con la escleroterapia.
- Se necesitaron menos sesiones de tratamiento para la erradicacin
completa de vrices con la colocacin de bandas elsticas que con
escleroterapia.
- Las complicaciones asociadas a la escleroterapia se dan en cerca del
10% al 30% de los casos. La muerte atribuible directamente al
procedimiento se produce en 1al 2% de los casos.
XIII.
Ciruga Derivativas y Porto sistmica:

- La ciruga de derivacin de urgencia es ms eficaz que la vasopresina o
el taponamiento con baln en el control de la hemorragia.
- A corto plazo, la ciruga de derivacin de urgencia no es tan buena como
la escleroterapia, la cual esta asociada a menor tiempo de
hospitalizacin y menores necesidades de transfusiones sanguneas.
- A largo plazo el riesgo de sangrado es menor con la ciruga de derivacin
que con la escleroterapia.
- En conjunto la mortalidad parece similar con escleroterapia que con
ciruga de derivacin.
PANCREATITIS AGUDA
A. DEFINICIN: Se caracteriza por dolor abdominal y elevacin de enzimas
pancreticas en suero, que conlleva a un proceso inflamatorio agudo con
espectro clnico patolgico que va desde el edema (forma leve 85%) hasta
la necrosis pancretica y peripancretica (forma grave 20%)
frecuentemente asociada a falla orgnica mltiple.
B. ETIOLOGA:
Litiasis biliar
Alcohol
Ideoptica
Metabolica (hiperlipidemia, hipercalcemia, fibrosis qustica)
Lesiones anatmicas o funcionales (pncreas divisum)
Trauma y Lesiones Abdominal
Drogas (azatioprina, diurticos tiazidicos, sulfonamidas,
corticoides, furosemida)
Infecciones y toxinas (parotiditis, hepatitis
viral,citomegalovirus, ascaris, veneno de escorpin)
Isquemia (ciruga cardaca)
40%
30%
15%
5%
<5%
<5%
<5%
<5%
Raro
C. CLASIFICACIN: De acuerdo a la definicin del Simposio internacional

sobre pancreatitis ATLANTA 1992. Se han establecido ocho grupos:
1. Pancreatitis aguda: proceso inflamatorio agudo del pncreas con
variable afectacin de otros tejidos regionales o sistemas orgnicos
remotos.
2. Pancreatitis aguda grave: asociada a falla multiorgnico y/o
complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste.
3. Pancreatitis aguda leve: con minima disfuncin orgnica, en la que
existe recuoperacin completa y ausencia de los hallazgos que
caracterizan a la pancreatitis grave.
4. Colecciones liquidas agudas: aparecen tempranamente en la
evolucin de la pancreatitis, se localizan cerca del pncreas y
siempre carecen de pared de granulacin.
65
5. Necrosis pancreatitis: reas difusas o localizadas de parnquima

pancretico no viable, tpicamente asociado a necrosis grasa
peripancretica.
6. Pseudoquiste agudo: coleccin de jugo pancretico encapsulado
mediante una pared de tejido friboso o de granulacion que aparece
como consecuencia de una pancreatitis, crnica y traumatismo
pancretico.
Absceso pancretico: coleccin de pus circunscrita a la cavidad
abdominal generalmente prxima al pncreas contiene poco o nulo tejido
necrtico y es consecuencia de pancreatitis o traumatismo pancretico.
C.D.
DIAGNOSTICO:
1. Manifestacin Clnica:
a) Dolor abdominal.
b) Nuseas y vmitos.
c) Anorexia.
d) Masa abdominal.
e) Ileo metablico.
f) Fiebre.
2. Pruebas analticas:
a) La lipasa (sensibilidad 92%), permanece elevada hasta tres o
cuatro das. Es til en el diagnstico de pancreatitis alcohlica (el
cociente lipasa/amilasa mayor de 2 es sugerente de pancreatitis
alcohlica).
b) Elevacin de la amilasa srica (sensibilidad 83%) en las primeras
3-6 horas hasta las primeras 72 horas y regresa a valores
normales hasta el tercero o sexto da. Un incremento en 3 veces
el valor basal puede sugerir el diagnstico de pancreatitis aguda,
el grado de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad
el proceso, pero 5 veces por encima del valor normal son
altamente indicativas de pancreatitis aguda. Los niveles de
amilasa pueden ser normales en pacientes con historia de
alcoholismo sobre todo si han tenido episodios previos de
pancreatitis alcohlica.
c) La lactato deshidrogesa (LDH) aumenta significativamente en
casos de necrosis pancretica extensa.
d) El calcio disminuye en casos de necrosis principalmente en los
casos de etiologa biliar.
e) Biometria hemtica completa donde podemos encontrar
leucocitosis.
66
3. Estudios radiolgicos:
a) Radiografa simple de abdomen de pie y decbito revela datos
como leo reflejo, asa centinela, distensin segmentaria de colon
derecho, opacidad difusa por ascitis y calcificaciones.
b) Radiografa de trax revela:
atelectasias basales, derrame
pleural izquierdo o distress respiratorio del adulto.
c) Ultrasonido abdominal: valora simultaneamente la va biliar,
incremento del tamao del pncreas o disminucin de su
ecogenicidad, dilatacin del conducto principal.
d) Tomografa axial computarizada de abdomen: es el mtodo de
eleccin, se observa crecimiento y disminucin de densidad del
parnquima, conducto pancretico dilatado, colecciones de
lquidos, necrosis grasa peripancretica y prdida de los
contornos de la glndula.
Clasificacin de gravedad de la pancreatitis aguda de Balthazar,
basada en los hallazgos de la tomografa computarizada
Grado
Hallazgos en la tomografa computarizada
Normal
A
Aumento de la glndula, coleccin intrapancretica de
B
pequeo tamao.
Algunos de los hallazgos del grado B, ms inflamacin
C
peripancretica, con extensin de la necrosis pncretica
inferior al 30%.
Algunos de los hallazgos del grado C, ms una nica
D
coleccin extrapancretica, con extensin de la necrosis
pancretica entre 30 y 50%.
Alguno de los hallazgos del grado D, ms extensas
E
colecciones extrapancreticas, o abceso pancraticos, con
extensin de la necrosis superior al 50%.
Las indicaciones para la realizacin de la tomografa de abdomen

de urgencia son:
a. Hallazgos clnicos y bioqumicos no concluyentes; y existe
signos abdominales compatibles con un problema
abdominal severo.
b. Pancreatitis que se asocia a fallo de rgano de nueva
aparicin [Choque (Presin arterial sistlica <90mmHg),
PaO2<60mmHg, Creatinina >2mg/dL, hemorragia de tubo
digestivo con volumen superior a 500 mL en 24 horas].
c. Mayor de 3 puntos segn los Criterios de Ranson.
4. Colangiopancreatografa endoscpica: importante en pancreatitis
biliar permite extraer e identificar clculos de la va bilar.
67
D.E.
EVALUACIN DE LA GRAVEDAD
Escala de Gravedad de Ranson
Pancreatitis No Biliar
Pancreatitis Biliar
Factores a Evaluar
AL INGRESO
Edad (aos)
> 55
> 70
Leucocitos /mm3
>16.000
>18.000
Glucosa (mg/dL)
> 200
> 220
LDH (U/I)
>350
> 400
AST (U/I)
>250
> 250
En las primeras 48 horas
Descenso Hematcrito
>10
> 10
Aumento BUN
>5
>5
Calcio (mg/dL)
<8
<8
Pa O2 (mm Hg)
<60
Dficit de Base (mEq/I)
>4
>5
Secuestros lquidos (L)
>6
>4
LDH=Lactatodeshidrogenasa
AST= Aspartato aminotransferasa
PaO2=Presin parcial arterial de oxgeno.
BUN=Nitrgeno ureico en sangre.
Criterio de Pancreatis Grave

(Simposio Atlanta 1992, Conferencia Consenso Pamplona 2004)
Insuficiencia de Organo:
- Choque: presin arterial sistlica menor de 90mmHg.
- Insficiencia respiratoria: PaO2 menor o igual 60 mmHg.
- Insuficiencia renal: creatinina srica meyor 2mg/dl tras adecuada
rehidratacin.
- Hemorragia digestiva: mayor de 500 mL/24 horas.
Complicaciones Locales:
- Necrosis.
- Absceso.
Signos Pronstico Tempranos Desfavorables:
Menor o igual a 3 signos de Ranson o de Glasgow.
Mayor de 8 puntos APACHE-II*.
* La puntacin APACHE es el sistema de puntuacin ms preciso para medir y
predecir la gravedad de la PA, pero debdio a su complejidad no es aplicable de
rutina en Urgencia.
E.F.
TRATAMIENTO
1. Reposo pancreatico:
i. El ayuno es la primera medida a tomar.
ii. Debe mantenerse en ayuno (nada por va oral) hasta que
desaparezca el dolor (de 4 a 5 das despus de iniciado los
sntomas).
iii. Se debe reiniciar la dieta a tolerancia con agua y luego
progresivamente una dieta baja en grasas.
68
2. Sonda nasogastrica: solamente indicada cuando el paciente

presente vmito o leo.
3. Fluidoterapia:
i. La rehidratacin es una de las principales medidas de soporte
y se har por va parenteral. La reposicin adecuada de las
prdidas, que pueden alcanzar varios litros al da, es el
principal factor para evitar complicaciones asociadas como la
insuficiencia renal.
ii. En la pancreatitis aguda se produce una depleccin del
volumen intravascular por paso a tercer espacio, por lo que es
fundamental el tratamiento con lquidos de forma intensa.
iii. En todos los casos, se puede calcular los lqudios a una dosis
de 300-500 mL/hora (segn las caractersticas del pacientes,
por lo tanto se debe individualizar los casos); luego hacer los
ajustes de lquidos de tal forma que se garantice un
gasto urinario mayor de 0,5 mL/kg por hora.
iv. En pacientes con dos o ms comorbilidades y pacientes
graves se debe colocar catter venoso central (PVC) para
reposicin de fluidos y correccin de alteraciones
electrolticos. Si no se dispone de PVC, para un paciente con
60kg, el aporte de lquido debe ser superior a los 3,000
mL/24h, si no existe contraindicacin para la administracin
de este volumen.
v. Las prdidas de lquido secuestrado en la zona inflamatoria
del pncreas y retroperitoneo, con infiltrado intersticial,
colecciones lquidas intraabdominales y ascitis, justifican estas
necesidades elevadas de volumen.
vi. Usar fundamentalmente suero salino isotnico al 0.9%, que se
puede combinar en menor medida con sueros glucosado o
glucosalinos (cuando no exista contraindicacin del uso de
este ltimo).
4. Analgesia:
i. En casos leves o moderado Metamizol (Dipirona) a dosis de 2
gr intravenoso lento cada 6 horas o ketorolaco 30 mg
intravenoso cada 6 horas.
ii. En casos graves puede utilizarse tramadol 50 mg intravenoso
lento cada 8 horas. La morfina est desaconsejada por alterar
69
el flujo de la secrecin pancretica y biliar, puede utilizarse

meperidina o bupremorfina.
5. Gastroproteccin: El bloqueo de la secrecin gstrica pretende
reducir el estmulo para la secretina que supone la presencia del
contenido gstrico en el duodeno. La proteccin gastrica se debe
indicar en todos los casos. Utilizar los inhibidores de la bomba de
protones, ejemplo: omeprazol 40 mg IV ID; en caso que no se
disponga inhibidores de bomba utilizar bloquedores H2 (por ejemplo:
ranitidana 50 mg IV cada 8 horas).
6. Manejo de las Alteraciones Metablicas:
i. Hiperglucemia: suele requerir cantidades elevadas de
insulina cristalina, incluso en no diabticos de acuerdo a los
valores de glucemia y estado clnico del paciente.
ii. Hipocalcemia: salvo en casos severos, no precisa de
reposicin de gluconato clcico, ya que tiene un componente
dilucional y se asocia a hipoalbuminemia cuando se emplean
cantidades elevadas de fluidoterapia.
iii. Hiponatremia: generalmente la causa es dilucional o
verdadera hiponatremia por prdidas digestivas.
7. Antibiticos:
La profilaxis antibitico debe ser indicada solamente a los pacientes
con pancreatitis aguda grave que presentan colecciones agudas
lquidas o necrosis pancretica.
Esta se debe de iniciar en cuanto tengamos evidencia ecogrfica o
tomografica de colecciones o necrosis per o intra pancreticas y
suspenderla a los 15 das, si no existen complicaciones; en los casos
que existan necesidad de terapia antibitica como tratamiento se
debe de continuar con el mismo antibitico o cambiar basndose en
el antibiograma.
70
Agentes Infecciosos de la Pancreatitis Graves

Bacilos Gram (-):
Enterobacterias (50-75%):
Escherichia coli
Kelbsiela spp
Enterobacter spp.
Proteus spp.
Otros Bacilos Gram (-):
Pseudomonas spp
Cocos Gram (-)
Staphylococcus aureus
Enterococcus spp.
Anaerobios
Hongos
Esquema de Antibitico
Imipenen (primera opcin)
(segunda opcin)
Ciprofloxacina
+
Metronidazol
25-35%
10-25%
3-7%
8-10%
11-16%
14-15%
4-7%
6-16
En aumento
Dosis y tiempo de administracin
500 mg IV cada 6 horas por 14 das
400 mg IV cada 12 horas
+
500 mg IV cada 8 horas
por 14 das.
8. Indicaciones de Ciruga en la Pancreatitis Agudas:

i. Abdomen agudo con hemorragia pancretica masiva.
ii. Pseudoquistes pancreticos.
iii. Absceso pancretico.
iv. Infeccin precoz de la necrosis.
v. Perforacin intestinal.
vi. Necrosis pancretica extensa con persistencia
complicaciones sistmicas.
de
71
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD34,35
XIV.
A. DEFINICION:
Condicin caracterizada por inflamacin y consolidacin del tejido pulmonar que
es causada por agentes infecciosos. Se considera adquirida en la comunidad
cuando se desarrolla fuera del hospital o durante las primeras 48 horas de
hospitalizacin.
B. ETIOLOGIA:
1. Bacterias: Streptococo Pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Stafilococo
Aureus, Bacilos Gram negativos, Anaerobios.
2. Patgenos Atpicos: Mycoplasma Pneumoniae, Clamydia Pneumoniae,
Legionella sp.
3. Otros: Virus (Influenza), Hongos, Micobacteria tuberculosa, Pneumocistis
jirovecii.
a. El Streptococo Pneumoniae es el patgeno ms frecuente. En conjunto, los
patgenos atpicos pueden representar hasta un 30 % de los grmenes
causales aislados. An con un abordaje diagnstico intensivo, en ms del
40 % de los casos no es posible aislar el agente etiolgico de neumona.
C. DIAGNSTICO:
1. El cuadro clnico caracterstico incluye: fiebre, tos con expectoracin
purulenta y dolor en punta de costado. A la exploracin fsica se puede
identificar un sndrome de consolidacin pulmonar. Puede presentarse
cefalea y mialgias de manera significativa, sobre todo en caso de neumona
por patgenos atpicos. En mayores de 65 aos, podemos encontrar
manifestaciones clnicas atpicas y en ocasiones solo manifestarse como
desorientacin o alteracin en el estado de conciencia; por ello siempre
debe investigarse esta enfermedad en este grupo.
2. La radiografa de trax en proyeccin postero anterior (PA) y
ocasionalmente lateral, es indispensable para el diagnstico de certeza de
neumona. Se requiere la presencia de un infiltrado radiolgico nuevo o
progresivo en presencia de un cuadro clnico sugestivo de neumona
(diagnstico clnico radiolgico). La radiografa de trax permite tambin
detectar signos de gravedad de la neumona (infiltrado multilobar,
cavitaciones, derrame pleural).
34
Mandell L, Wunderink R, Anzueto A: Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society

Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious
Diseases 2007; 44: S27-72.
35
Grupo de Estudio de la Neumona Adquirida en la Comunidad. Normativas para el diagnstico y el
tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad. Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga de Trax
(SEPAR). Arch Bronconeumol 2005; 41 (5): 272-289.
72
3. La realizacin de mtodos de diagnstico para identificar el agente

etiolgico es controversial. En pacientes con neumona no complicada y
que se tratarn de manera ambulatoria no suele ser necesario realizar
estudios de diagnstico etiolgico. En pacientes hospitalizados y
principalmente en casos de neumona grave es recomendable realizarlos si
se dispone de ellos y si piensa que los resultados puedan modificar el
esquema de tratamiento instalado. En ningn caso se debera esperar hasta
aislar un grmen causal para iniciar tratamiento.
4. Los estudios de diagnstico etiolgico que se pueden realizar incluyen:
Gram y Cultivo de Esputo si se dispone de la capacidad de recolectar y
procesar la muestra de manera adecuada; hemocultivos pareados, sobre
todo si se sospecha bacteremia; cultivo de aspirado endotraqueal y de
lavado bronquial en caso de pacientes crticos intubados o en quienes se
realice broncoscopa, y pruebas rpidas, sobre todo para virus de la
influenza.
D. EVALUACION DE LA GRAVEDAD Y DECISIN DE HOSPITALIZAR:
Es determinante en la evolucin del paciente decidir dnde debe ser
tratado, lo que incluye la posibilidad de manejo ambulatorio, hospitalizacin
en sala o en cuidados intensivos. La aplicacin de escalas pronsticas es
recomendable para objetivizar dicha decisin.
El CURB-65 es una escala de fcil aplicacin a nivel hospitalario. Incluye
cinco parmetros asignando un punto por cada uno de ellos si estn
presentes:
C:
Confusin (desorientacin en tiempo, espacio o

persona).
U:
Uremia (nitrgeno de urea > de 20 mgs% o 7 mmol/L).
R:
Frecuencia respiratoria > 30 / min
B.
Presin arterial baja: sistlica < 90 mmhg o diastlica <
60 mmhg
65:
Edad > 65 aos.
Mortalidad en 30 das en base al nmero de parmetros es:
0: (0,7%),
3: (14,5%),
1: (2,1%),
4: (40%),
2: (9,2%),
5: (57%).
Pacientes con 0-1 parmetro pueden ser manejados ambulatorios
Pacientes con 2 o ms parmetros deben ser manejados
hospitalariamente.
Pacientes con 3 o ms parmetros se debe considerar el ingreso a
una unidad de cuidados intensivos.
73
Criterios Absolutos para ingresar a una Unidad de Cuidados Intensivos:

- Insuficiencia respiratoria con requerimiento de ventilacin mecnica invasiva.
- Choque sptico con requerimiento de uso de vasopresores.
Se conderan criterios menores para decidir ingreso a UCI los siguientes:
- Infiltrados multilobares.
- Leucopenia, trombocitopenia.
- Hipotermia.
- PaO2/FiO2 < 250.
- Frecuencia respiratoria >30/min.
- Uremia.
- Confusin e hipotensin que requiere manejo agresivo con lquidos.
Se ha determinado que con la presencia de tres criterios menores se indica
ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
Aunque es recomendable hacer uso de una escala pronstica, la decisin
de hospitalizar a un paciente con neumona adquirida en la comunidad debe
ser integral e individualizada para cada paciente. Se debe considerar siempre
las condiciones socioeconmicas, la capacidad de tolerar la va oral y el estado
mental del paciente.
E. TRATAMIENTO:
Considerando la dificultad y el tiempo que se requiere para identificar un agente
causal en la neumona adquirida en la comunidad, el tratamiento debe ser al
menos inicialmente EMPRICO.
Para ello, se recomienda considerar los grmenes ms frecuentes por grupos de
pacientes segn caractersticas clnicas y demogrficas. Si se logra aislar un
germen causal, lo cual ocurrir en una minora de los casos, se debe considerar
estrechar o modificar la cobertura antimicrobiana de manera que se DIRIGIDA AL
PATGENO.
Las recomendaciones tambin estn basadas en el problema creciente de la
resistencia del neumococo a las penicilinas, lo cual, an sin contar con datos
propios, es muy probable que tambin sea una realidad en nuestro pas.
74
1. PACIENTES QUE PUEDEN SER MANEJADOS AMBULATORIAMENTE:

Adecuada cobertura antineumococo
(combinaciones farmacolgicas)
BETALACTAMICO
MACROLIDO
TETRACICLINA
Amoxicilina a dosis altas: 1 g oral (PO) cada 8 horas

(primera opcin)
o
Amoxicilina/clavulanato: 1 2 g PO cada 12 horas
(segunda opcin)
o
Ceftriaxona 1 g intramuscular (IM) cada 24 horas
(tercera opcin)
mas
Azitromicina 500 PO mg al da
(primera opcin)
o
Claritromicina 500 mg PO c/12 h
(segunda opcin)
o
Doxiciclina100 mg po cada 12 horas.
(tercera opcin)
Monoterapia (cuarta opcin, cualquiera de ellas)

Fluroquinolona
con actividad
antineumococo
Moxifloxacino 400 mgs PO cada 24 horas

O
Levofloxacino 750 mgs PO cada 24 horas.
2. PACIENTES QUE DEBEN

HOSPITALIZACIN:
SER
MANEJADOS
EN
SALA
DE

BETALACTAMICO
MACROLIDO
Ceftriaxona 1 a 2 g IV diarios (primera opcin)

o
Cefotaxima 1 g IV cada 12 horas (segunda opcin)
o
Amoxicilina/acido clavulanico 1 g IV cada 8 horas
(tercera opcin)
mas
Azitromicina 500 mg IV o PO da
o
Claritromicina 500 mg PO c/12 h
Monoterapia
Fluroquinolona
con actividad
antineumococo
Moxifloxacino 400 mg IV cada 24 horas

O
Levofloxacino 750 mg IV cada 24 horas.
75
3. PACIENTES QUE
INTENSIVOS:
DEBEN
SER
MANEJADOS
EN
CUIDADOS

Ceftriaxona 1 a 2 gr. IV diarios
o
Cefotaxima 1 g IV cada 12 horas
o
Amoxicilina/acido clavulanico 1 g IV cada 8 horas
BETALACTAMICO
(primer opcin)
CARBAPENEM
(segunda opcin)
QUINOLONA
O
Imipenem 1 g diario dividido en 3 a 4 dosis
o
Meropenem 500 mg cada 8 horas
o
Ertapenem 1 g diario
Ms
Moxifloxacino 400 mg IV cada 24 horas (primera opcin)
o
Levofloxacino 750 mg IV cada 24 horas (segunda opcin)
Sospecha de Pseudonoma Aeruginosa

Ceftazidima
Betalactamico
con actividad
Antipseudomona
(primera opcin)
(calcular a 100 mg/kg/da y dividir la dosis total en tres dosis)
Cefepime
o
Piperacilina-tazobactam 2 g IV cada 8 horas

O
Carbapenem con
actividad
antipseudomona
(segunda opcin)
Imipenem 1 g diario dividido en 3 a 4 dosis

o
Meropenem 500 mg cada 8 horas

mas
Fluoroquinolona
con actividad antipseudomona
ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas
La duracin del tratamiento debe ser de 7 a 14 das segn el probable grmen

causal y la respuesta clnica observada. En caso de iniciar con tratamiento IV, se
puede considerar el paso a tratamiento PO cuando se cumplan con parmetros de
mejora definidos (terapia secuencia): capacidad de tolerar la va oral, ausencia
de fiebre, estabilidad hemodinmica y ausencia de confusin mental o de
comorbilidades inestables.
76
Si la respuesta clnica y radiolgica no es adecuada, considerar:

1. Tratamiento inapropiado o ineficaz (patgenos resistentes, patgenos no
cubiertos, falta de cumplimiento).
2. Alteracin de los mecanismos de defensa del paciente (inmunodeficiencias
primarias o adquiridas).
3. Presencia de complicaciones (absceso pulmonar, empiema, focos spticos
a distancia, flebitis, fiebre por frmacos, etc).
4. Diagnstico incorrecto (embolia e infarto pulmonar, insuficiencia cardaca
congestiva, cncer de pulmn, hemorragia alveolar difusa, etc).
F. PREVENCION
1. Abandono del hbito tabquico.
2. Vacuna antineumocccica: en mayores de 65 aos o con comorbilidades
que aumenten el riesgo de neumona (EPOC, diabetes, alcoholismo,
asplenia).
3. Vacuna contra la influenza: en mayores de 55 aos o con comorbilidades
que aumente el riesgo de neumona; personas en riesgo de contagiarse
con influenza, incluyendo personal mdico y paramdico.
XV.
EXACERBACIN DEL ASMA BRONQUIAL:

A. INTRODUCCIN
El asma es una enfermedad crnica de amplia prevalencia mundial. A pesar de la

eficacia y seguridad del tratamiento actual, la mayora de los enfermos estn
pobremente controlados. Muchos pacientes padecen exacerbaciones de tal
magnitud que pueden poner en riesgo su vida y requieren una inmediata atencin
en los servicios de urgencias.
B. DEFINICIN DE EXACERBACIN
Las exacerbaciones del asma (ataques o crisis de asma o asma aguda) son
episodios caracterizados por un aumento progresivo de la dificultad para respirar,
sensacin de falta de aire, sibilancias, tos y opresin torcica, o una combinacin
de estos sntomas. A ello se le agrega una disminucin en el flujo de aire espirado
que puede ser documentada y cuantificada a travs de la medida de la funcin
pulmonar (volumen espiratorio mximo en el primer segundo [FEV1] o flujo
espiratorio mximo [FEM]).
La gravedad de las crisis puede oscilar desde episodios leves que pasan casi
desapercibidos para el paciente hasta otros de extrema gravedad que pueden
poner en riesgo su vida (condicin denominada asma casi fatal o de riesgo vital)
o incluso, en ocasiones, causar su fallecimiento (asma fatal).
La denominacin de asma casi fatal (o de riesgo vital) engloba aquellas crisis
definidas por la presencia de eventos tales como parada cardio respiratoria,
77
intubacin oro traqueal y ventilacin mecnica, y requerimiento de ingreso a una

unidad de cuidados intensivos, as como la presencia de hipercapnia superior a 50
mmHg y/o acidemia con pH inferior a 7.3
C. FACTORES DESENCADENANTES
Los posibles desencadenantes son mltiples, y entre ellos destacan las
infecciones vricas del tracto respiratorio superior (particularmente los rinovirus),
los aero-alrgenos (plenes y esporas de hongos) y los cambios climticos.
Control del asma: es el balance final que resulta de la respuesta de la enfermedad
a la terapia que se inici. Determina, por lo tanto, al grado de xito teraputico en
tener a la enfermedad controlada.
D. DIAGNSTICO Y
EXACERBACIN
EVALUACIN
DE
LA
GRAVEDAD
DE
LA
Tiene como objetivo adaptar de forma individual la pauta teraputica e

identificar a los pacientes con mayor riesgo.
1. Valoracin inicial:
Incluye los siguientes aspectos:
- Identificacin de los pacientes con riesgo vital y del tipo de
exacerbacin.
- Identificacin de los signos y sntomas de compromiso vital.
- Medicin objetiva del grado de obstruccin al flujo areo y su
repercusin en el intercambio gaseoso.
- Descartar la presencia de complicaciones.
2. Una historia clnica breve y dirigida nos permite:
- Orientar con elevada probabilidad la naturaleza asmtica de la disnea.
- La duracin de la crisis.
- Conocer el tratamiento que estaba tomando previamente.
- Conocer la evolucin de la crisis, si es de aparicin rpida menos de 3
horas o de aparicin lenta. La de aparicin lenta tiene mala respuesta al
tratamiento, la de aparicin rpida lleva a una mayor necesidad de
intubacin.
- Indaga la presencia de factores de riesgo de asma fatal. La ausencia de
los factores de riesgo no quiere decir que el riesgo sea inexistente.
La alteracin de la conciencia, la bradicardia, la hipotensin, la cianosis, el trax
silente y las alteraciones psicomotriz, constituye signos que se presentan
tardamente y se relacionan con la gravedad del paciente, ya que indican riesgo de
paro cardiorrespiratorio. La presencia de tiraje alto, manifestado como depresin
inspiratoria del hueco supraesternal puede indicar una obstruccin grave.
78
Disnea
Leve
Habla
Parrafos
Frecuencia
respiratoria
Aumentada
Tiraje alto
Ausente
Sibilancia.
Presentes
Conciencia
Pulso
paradjico
FEV1 o FEM
Normal
Ausente
Medidas Utilizadas en la Evaluacin de la Crisis Asmtica

Crisis
Parada respiratoria
Interpretacin
Moderada - grave
inminente
Moderada - intensa
Muy intensa
Presenta casi todos los paceitnes. Dificil
de cuantificar. Pobre correlacin con la
obstruccin
Frases/palabras
Dificil de medir. Pobre correlacin con la
obstruccin.
>20-30
Menos del 10% de los asmticos graves
presnetan una frecuencia respiratoria >25
Bradicardia
No ms del 15% con criterios graves
presentan una frecuenica cardiaca >120
Presente
Movimiento paradjico o Indicador de obstruccin grave de la va
incordinacin
ara y/o fatiga diafragmtica
toracoabdominal
Presentes
Silencio auscultatorio
Presentes en casi todos los pacietnes.
Pobre correlacin con la obstruccin
Normal
Disminuida
Signo tardio
>10-25 mmHg
Ausencia (fatiga muscular)
Dificil de medir y poco confiable
>70%
<70-50%
Medida
Crisis leve
Medida objetiva de la obstruccin de la

va area y de la respuesta al tratamiento
Sa02
>95%
<95%
<90%
Determina el nivel de hipoxemia. Pobre
predictor de la respuesta al tratamiento
PaO2
Normal
80-60
<60
Pobre correlacin con el nivel de
obstruccin
PaCO2
<40
>40
>40
Signos tardio. Pobre correlacin con el
nivel de obstruccin
FEM: flujo espiratorio mximo; FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer segundo; Ipm: latido por minutos; PaCO2: presin
arterial de anhidico carbnico; PaO2: presin arterial de oxigeno; rpm: respiracin por minuto
La valoracin objetiva del grado de obstruccin al flujo areo mediante

espirometra (FEV1) o con medidor de flujo espiratorio mximo (FEM) es
indispensable a efectos de determinar tanto la gravedad de la crisis como la
respuesta al tratamiento (excepto en los pacientes con riesgo vital). Valores
inferiores al 50% del ptimo caracterizan las agudizaciones grave.
La mayora de los asmticos en crisis presentan una hipoxemia entre leve y
moderada (superior al 92%), la medida al aire de la saturacin de la
oxihemoglobina (SaO2) mediante saturometra de pulso es necesaria en todos los
pacientes a efectos de excluir una hipoxemia. La realizacin de otras pruebas
complementarias al inicio, como la radiografa de trax y el EKG, slo estar
indicada en aquellas situaciones en las que la presencia de sntomas como fiebre,
dolor o disnea excesiva sugiera la existencia de complicaciones (neumotrax o
infeccin respiratoria de las vas areas bajas).
E. TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIN
Todas las exacerbaciones del asma son potencialmente fatales. En consecuencia,
el objetivo fundamental del tratamiento ser preservar la vida del paciente y
revertir la exacerbacin lo ms rpidamente posible mediante el descenso de las
resistencias de las vas respiratorias y la mejora del intercambio de gases. Esto
se lograr corrigiendo la hipoxemia (cuando est presente de forma significativa)
mediante la administracin de oxgeno mediante la reversin de la obstruccin de
la va area utilizando broncodilatadores y disminuyendo la inflamacin a travs
del uso de glucorticoides sistmicos; estos ltimos se debern alcanzar
rpidamente.
1. Exacerbacin leve:
Se entiende como exacerbacin leve la que cursa con un FEV1 o un FEM
superiores al 70% del valor terico y una SaO2 superior al 95%, y sin signos
de fracaso ventilatorio.
Su tratamiento puede ser llevado a cabo ambulatoriamente (no
hospitalario), si bien la falta de respuesta favorable en los primeros 30-40
minutos de tratamiento, o la progresin a una mayor gravedad, obligarn al
traslado inmediato del paciente a un servicio de urgencias.
- Agonistas beta 2-adrenrgicos de accin rpida: el empleo de agonistas
beta 2-adrenrgicos por va inhalada es la accin teraputica ms rpida y
efectiva. La administracin mediante inhaladores dosis medida (IDM) en
forma ideal con aerocmara, es por lo menos equivalente a la nebulizacin.
Se administrar salbutamol en dosis de 200 a 400 microgramos cada 20
minutos durante la primera hora, seguidos de la misma dosis cada 3-4
horas hasta la remisin de la exacerbacin.
- Glucocorticoides orales: proporcionan una mejora ms rpida y

previenen las recadas precoces. Se administrar un curso o ciclo corto de
prednisona, con una dosis diaria que puede oscilar entre 0,5 y 1 mg/kg de
peso ideal, que se mantendr (sin variaciones en su dosis) de 5 a 10 das y
posteriormente se suspender.
2. Exacerbacin grave-moderada: se entiende como tal aquella que cursa
con un FEV1 o un FEM inferiores al 70% del valor terico o una SaO2
inferior al 95% y/o con signos clnicos de fracaso ventilatorio.
- Oxigenoterapia: debe ser dosificado segn la saturometra. Se
administrar mediante cnula nasal o mscara a efectos de mantener una
SaO2 superior al 90% (superior al 95% en embarazadas o en pacientes con
enfermedades cardiaca coexistente).
- Agonistas beta 2 adrenrgicos de accion rpida: la inhalacin de dosis
altas administradas de forma repetida a intervalos regulares constituye el
tratamiento de primera lnea de la crisis asmtica. Ambos (dosis e
intervalos) debern ser individualizados de acuerdo con la gravedad de la
exacerbacin del paciente, la respuesta al tratamiento y el sistema de
administracin empleado.
- El uso de adrenalina por va subcutnea o intramuscular no est
indicado en el tratamiento de la crisis asmtica.
- Anticolinergicos: la combinacin de bromuro de ipratropio y salbutamol

por va inhalada administrada en dosis repetidas en las crisis moderadas y
graves produce beneficios en trminos de funcin pulmonar y
hospitalizaciones.
- Glucocorticoides sistmicos: deben ser administrados precozmente
(dentro de la primera hora del tratamiento en urgencias) en todos los
pacientes con exacerbaciones moderadas o graves o que no responden al
tratamiento inicial. Estos medicamentos, si bien aceleran la resolucin de la
obstruccin de la va area y reducen las hospitalizaciones, sin embargo
requieren horas para actuar (un mnimo de cuatro a seis).
La
administracin por va oral resulta equivalente a la intravenosa.
- Glucocorticoides inhalados: pueden actuar como medicacin de rescate
o alivio. As, administrados junto con broncodilatadores en forma repetida,
en intervalos no mayores a 30 minutos y durante por lo menos 90 minutos,
producen un incremento precoz (1-2 horas) de la funcin pulmonar, as
como una reduccin de las hospitalizaciones. Su empleo es en pacientes
81
con crisis severas o graves que no mejoran con el tratamiento inicial. No

sustituyen la utilizacin de glucocorticoides por va sistmica.
- Aminofilina: el uso de aminofilina intravenosa no se recomienda debido a
su bajo poder broncodilatador y sus importantes efectos secundarios.
Tabla 1. Vas, dosis e intervalos de los frmacos utilizados en las
exacerbaciones graves y moderadas del asma bronquial
Clase teraputica
Frmacos
Dosis y va
- 4-8
pulsaciones
(100
Salbutamol o
microgramos/pulsaciones)
terbutalina
- 2.5-5 mg cada 20 min (NEB
Agonista B2(primera opcin)
intermitente)
adrenrgicos
- 10-15 mg/h (NEB continua)
inhalados
Formoterol
- 24-36 microgramos
- 1,25-2,5 microgramos cada 20 min
Levosa ibutamol
(NEB intermintente)
(R-Salbutamol)
- 4-8
pulsaciones
(18
microgramos/pulsacin) cada 10-15
Bromuro de
Anticolinrgicos
minutos (IDM + INHAL)
ipatropio
- 0.5 mg cada 20 minutos (NEB
intermitente)
Prednisona
- 20-40 mg cada 12 horas (oral)
Glucocorticoides
sistmicos
Hidrocortisona
- 100-200 mg cada 6 hrs IV
- 2 puffs (250 microgramos/pulsacin)
Fluticasona
Glucocorticoides
cada 10-15 minutos (IDM + INHAL)
inhalados
Budesnida
- 800 microgramos cada 20 min (NEB)
Sulfato de magnesio sistmico
- 2 g a pasar en 20 min IV
- 145-384 mg en solucin isotnica
Sulfato de magnesio inhalado*
(NEB)
- 6 mg/kg a pasar en 30 minutos,
Aminofilina
seguidos de 0,5-0,9 mg/kg/h
*Como diluyente del salbutalmol inhalado
DM: inhalador de dosis medida, INHAL: inhalocamara, aerocamara o cmara de
inhalacin, NEB: va nebulizada.
82
XVI.
INDICADOR DE CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS

100% de Expedientes Clnicos que cumplen con los Protocolos de los Principales
Problemas Quirrgicos Hospitalarios referidos en este documento.
Componente
Denominacin
Objetivo
Numerador
Fuente del
numerador
Denominador
Fuente del
denominador
Constante
utilizada
Frmula de
clculo
Indicador opcional, Descripcin

Porcentaje de cumplimiento de los estndares
bsicos de los protocolos mdicos en adulto.
Asegurar mayores niveles de calidad de la atencin y de
la satisfaccin de los usuarios acude a las unidades de
salud para la atencin.
Nmero de pacientes atendidos por problemas mdicos a
los que se les cumplen los estndares bsicos de los
protocolos mdicos.
Expedientes clnicos seleccionados.
Nmero total de expedientes clnicos revisados en la
muestra.
Expedientes clnicos.
100
Nmero de pacientes atendidos por problemas mdicos a

quienes se les cumplen los estndares bsicos de
protocolos quirrgicos multiplicados por 100 dividido por el
total de expedientes examinados.
El valor debe ser cien por ciento.
Valoracin
Acta de revisin de expedientes para valorar atencin de
Medios de
los Problemas Mdicos.
verificacin
Se muestrean 20 expedientes por mes.
Observaciones Los estndares bsicos en la atencin de los problemas
Mdicos son: (i) Identificacin del Problemas Mdico; (ii)
Indicacin de los exmenes complementarios o estudios
de gabinetes pertinentes; (iii) Terapia Farmacolgica
(cuando corresponda).
83
XVII.
MONITOREO y
PROTOCOLOS
SEGUIMIENTO
DE
LA
APLICACIN
DE
LOS
El representante de todos los establecimientos de servicio de salud dar

cumplimiento a lo descrito en el presente documento, realizando un informe de
cumplimiento, el cual ser entregado mensualmente a la Direccin del SILAIS
correspondiente.
La Direccin del SILAIS vigilar el cumplimiento de estos protocolos en todos los
establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados de su
territorio, para los cual realizar supervisiones y recibir mensualemnte los
informes de cumplimientos de los indicadores correspondientes.
84
XVIII.
BIBLIOGRAFIA
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N 051 Prot Aten Probl Medicos Mas Frec Adultos.6024

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Managua, Septiembre 2010

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

Nicaragua. Gobierno de Reconciliacin y

1.- Crisis Hipertensivas

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

- REVISION DEL DOCUMENTO

Hospital Antonio Lenin Fonseca

- VALIDACION DEL DOCUMENTO

Dr. Marco Antonio Camacho

Especialista en Medicina Interna

Especialista en Medicina Interna

Dr. Fausto Cardoso

Hospital San Juan de Dios

Directora de Servicio de Salud

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

Dra. Lucia Muoz Castillo

Dra. Daysi Navarro Collado

Lic. Mara Palomino Faria

Lic. Elizabeth Lpez Jurez

Lic. Martha L. Ortuo R

SILAIS RIO SAN JUAN

Hospital Manolo Morales

Especialista en Ciruga General

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca

Dr. Alberto Pas

Residente de Medicina Interna

Lic. Celedonia Aguirre Ortiz

Responsable de Insumos Mdicos

- COMISION QUE APROBO EL DOCUMENTO

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

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III. CAMPO DE APLICACIN ....................................................................... 11

METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO ......... 12

VI. ABREVIATURAS ..................................................................................... 13

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR (ECV)...................................... 36

XI. CRISIS CONVULSIVA ............................................................................. 49

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

En la bsqueda de ir contribuyendo a la reduccin de la pobreza, el nuevo

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

Establecer las pautas para el abordaje, diagnstico y tratamiento de los princiaplaes

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

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Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

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1. Atencin: conjunto de servicios que se proporcionan por un personal de la

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Crisis hipertensiva: Es la elevacin aguda de la presin arterial con o sin

Gegenhuber A, Lenz K. Hypertensive emergency and urgence. Herz 2004; 29(3):354

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

requiere descenso de la PA de minutos a horas independientemente

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

b) Evalaur los ruidos cardiacos y determinar la presencia

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

G. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS

Medir la presin arterial a los 30 minutos de administrado el tratamiento para

Dynamed team. Hypertensive Emergency. Update: December, 2009. Disposable in:

Protocolo de Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos

El manejo debe hacerse segn las siguientes condiciones: