Drenajes Ventricular Externo

SECTOR ZARAGOZA 2
ID. PROTOCOLO
Z2-329-12
MANEJO DE LOS DRENAJES

VENTRICULARES
UNIDAD EMISORA
Grupo de calidad de UCI-TRAUMATOLOGIA.
FECHA
ELABORADO POR
REVISION A
Grupo
multidisciplinar
MEDICOS: M. Arnzazu Utande (UCI), Javier

Orduna (NEUROCIRUGIA), Miguel Barrera
(NEUROCIRUGIA), Beatriz Virgos (UCI), Jacobo
Casalduero (UCI), Fernando Barra (UCI), Tania
Ojuel (UCI), Luis Manuel Claraco (UCI), Antonio
MAYO 2012
Tejada Artigas (UCI-Subdirector mdico)

DUE (UCI): Ana Milln, Jorge Ruiz,Beln Vicente
de Vera
APROBADO POR
Comisin de Tecnologa
FECHA PROXIMA REVISION
22/05/2012
MAYO 2014
REGISTRO DE REVISIONES
ID
FECHA
REVISION
(mm/aaaa)
PROXIMA
ACTUALIZADO POR
REVISION
(mm/aaaa)
P Isabel la Catlica, 1-3

50009 ZARAGOZA
Tel.: 976 765500
ID. PROTOCOLO
Z2-329-12
ABREVIATURAS
*DVE: drenaje venricular externo.
*fcos: frmacos.
*GCS: Glasgow Coma Scale.
*HTIC: hipertensin intracraneal.
*LCR: lquido cefalorraquideo.
*PIC: presin intracraneal.
*SNC: Sistema Nervioso Central
* TC: tomografa computarizada.
*tca: tcnica
MANEJO DE LOS DRENAJES VENTRICULARES
ID. PROTOCOLO
Z2-329-12
INDICE
1. INTRODUCCIONPgs 4-5
2. POBLACION DIANA Pgs. 5.
3. OBJETIVOS
a. GeneralesPg. 5.
b. Especficos Pg. 5.
4. PROFESIONALES A LOS QUE VA DIRIGIDOPg. 6.
5. SECUENCIAS DE ACTIVIDADES.
a. Descripcin del sistema DVEPg. 7.
b. Cuidados de enfermera.Pgs 7-11.
c. ComplicacionesPgs 11-15
6. CRITERIOS DE EVALUACION DEL PROTOCOLOPg. 16.
7. BIBLIOGRAFIA.Pgs. 16-18
ANEXOS..Pgs. 19-20
ID. PROTOCOLO
1.
Z2-329-12
INTRODUCCIN
Si algo caracteriza al paciente crtico, aparte de su situacin basal de extrema
gravedad con elevado riesgo y compromiso vital, es el elevado nmero de

instrumentaciones, manipulaciones e implantaciones de cuerpos extraos y
dispositivos tanto externos como internos, por monitorizacin, fines diagnsticos o
para facilitar el manejo terapetico. Sin embargo, el empleo de estos cuerpos
extraos y dispositivos artificiales conlleva muchos riesgos y complicaciones, tanto
infecciosas como mecnicas. Habitualmente, las complicaciones infecciosas son las
que producen los efectos adversos ms graves y las tasas ms elevadas de
morbilidad y a veces, de mortalidad.
Las meningoventriculitis bacterianas nosocomiales generalmente se producen
despus de una intervencin neuroquirrgica, tras la implantacin de un drenaje
ventricular externo (DVE) o una derivacin interna (shunt) o un traumatismo craneoenceflico.
El drenaje ventricular externo (DVE), consiste en la colocacin de un catter
en el asta frontal del ventrculo lateral, preferiblemente en el hemisferio no
dominante. El catter puede estar en lnea con un transductor y un equipo de
registro que permite la monitorizacin continua de la presin intracraneal (PIC), al
mismo tiempo que permite la descompresin del sitema cerebral al facilitar el
drenaje exterior del lquido cefalorraquideo (LCR) y permite la administracin de
antibiticos intraventriculares, fibrinolticos, contrastes. Su colocacin est indicada
para el cuidado de enfermos neurolgicos o neruoquirrgicos complicados como
pacientes con hidrocefalia, hemorragias intraventriculares, tumores craneales que
cursan con edema
Los valores normales de PIC oscilan entre 10-15mmHg, por lo que se define
hipertensin intracraneal (HTIC) como el aumento mantenido de los valores de PIC
por encima de 20 mmHg.
En el adulto hay aproximadamente 100-150 ml de LCR.
Este lquido se
produce y reabsorbe de forma continua a un ritmo de 0,35ml/min (20ml/hora 500

ml / da).
La infeccin de esos dispositivos produce cuadros de ventriculitis, meningitis o
infecciones relacionadas con derivaciones del LCR. La tasa de infecin de los DVE es
de 0-22% (media 8,9%).Su frecuencia debera ser inferior al 10%. En los catteres
no ventriculares para el control de PIC, la tasa es muy inferior (<0,6%).
ID. PROTOCOLO
Los
microorganismos
ms
frecuentemente
implicados
son
Z2-329-12
mltiples,
conpredominio de los gram-positivos vehiculizados por contaminacin cutnea y en

ocasiones, una flora diversa de bacilos gram-negativos; muchos de ellos son
multirresistentes, en parte porque la infeccin suele ocurrir en unidades de cuidados
intensivos con prevalencia alta de ellos y en pacientes con antibioterapia previa.
Esas infecciones suponen un aumento de la mortalidad entre 10% y el 20%,
as como un importante incremento de la morbilidad, lo que incide en la prolongacin
de la estancia hospitalaria e indiscutiblemente en la elevacin de los costos
asistenciales.
El personal de enfermera debe estar capacitado para el manejo, vigilancia y
cuidado del paciente portador del DVE, as evitar la incidencia de posibles
complicaciones. La protocolizacin del manejo DVE est en relacin directa con la
disminucin de infecciones del SNC en estos pacientes.
2.
POBLACIN DIANA
Todos los pacientes ingresados, portadores de un DVE, que requieren
asistencia en unidades de cuidados intensivos.
3.
OBJETIVOS
Generales
Aportar una asistencia de calidad.
Conocimiento de la tcnica de colocacin de los dispositivos y su manejo.
Evitar complicaciones asociadas a un manejo inadecuado de los dispositivos.
Disminuir la morbimortalidad de los pacientes.

Especficos
Reconocer los riesgos que conlleva la manipulacin y mantenimiento del DVE.
Conocer los factores de riesgo relacionados con la infeccin del LCR para
intentar prevenirla y disminuir su tasa.
Mantener el dispositivo DVE asptico y permeable para evitar alteraciones

locales y sistmicas en el individuo.
Conocer el sistema de drenaje, as como su idnea ubicacin, segn criterio

mdico.
ID. PROTOCOLO
4.
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PROFESIONALES A QUIENES VA DIRIGIDO
Diplomados universitarios en enfermera (DUE).

Auxiliares de enfermera.
Personal mdico de los Servicios implicados en el manejo de pacientes con
drenajes ventriculares (Cuidados Intensivos, Neurociruga,)
5. SECUENCIA DE ACTIVIDADES
El DVE se inserta preferiblemente en el quirfano bajo tcnica estril y

anestesia local o general.
Higiene y rasurado de la zona quirrgica preferiblemente con maquinilla

elctrica.
La asepsia del rea operatoria se har con solucin antisptica, de

clorhexidina o betadine, lavando amplia zona con compresas estriles.
Administracin antibitica previa a ciruga segn criterio mdico.
Preparacin del paciente para traslado a quirfano con carro de transporte.
Uso de catteres preferiblemente impregnados con antibiticos.
Para la colocacin del drenaje se prefiere la regin frontal derecha tomando

como referencia, por su menor morbilidad y mayor accesibilidad, el punto de
Kocher, localizado a 3cm de la lnea media (que coincide aproximadamente
con la lnea medio pupilar) y uno o dos centmetros anterior a la sutura
coronal (para evitar la corteza motora).
El catter se dirige hacia la lnea media, en el plano AP en direccin del trago
contralateral y en el plano coronal hacia el canto interno del ojo ipsilateral.
Se introduce el catter con la gua metlica hasta obtener lcr, en este punto
se retira la gua y se avanza el catter 1 o 2 cm ms.
Finalmente el catter se tuneliza y se fija a mnimo 5 cm del punto de
insercin.
Terminada la ciruga, traslado a UCI, donde se conectara el kit de drenaje

hermtico y antirreflujo del DVE (foto en ANEXO 1) si no ha sido conectado
en quirfano. Una vez conectado el sistema deber purgarse con suero
fisiolgico en condiciones de asepsia.
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Z2-329-12
Descripcin del sistema DVE:
Sistema cerrado, hermtico, con gotero y receptculo no colapsable.
Toma de aire con filtro antibacteriano.
Vlvula antirreflujo en la lnea pre receptculo.

A- Lnea intermedia:
Llave de tres vas para conexin con transductor de presin a efectos de

eventual monitorizacin de PIC. No realizar esta medicin sistemticamente,
slo si el neurocirujano o intensivista lo ordenan. Manipular lo menos posible
esta llave, realizando slo las mediciones pautadas.
Prolongaciones laterales de la lnea con tapn de goma para infusin de

medicamentos y extraccin de LCR para muestras, reducindose as al
mnimo la presencia y manipulacin de llaves de tres vas en el circuito.
Vlvula antirreflujo unidireccional.
Clips plsticos incorporados en la lnea para cierre transitorio de la misma.
B- Bolsa colectora:
Mini colector proximal de material no colapsable, graduado y con llave de

paso. Suele tener capacidad para unos 125ml LCR.
Filtros antibacterianos a la entrada y salida de la bolsa colectora.
Cuidados de enfermera:
Manipular el sistema lo menos posible (importante).
Extremar las condiciones de asepsia del personal, previo a su manipulacin.

Higiene de manos, guantes estriles y mascarilla. Utilizar tambin tcnica
estril en caso de recogida de muestras o administracin de frmacos va
intratecal y SIEMPRE que vayamos a manipular el sistema.
Colocar y fijar correctamente la cmara de goteo (importante).
ID. PROTOCOLO
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Nivel del sistema:

o
Altura
de
la
cabecera
del
paciente
entre
30
35
salvo
contraindicacin
o
Sistema a cero: tomando como punto de referencia el orificio auditivo

externo (anatmicamente coincide con el Agujero interventricular de
Monro y ventrculos cerebrales), colocamos el transductor del sistema
de medicin a este nivel, ayudndonos del sensor lser de la regleta
de posicin en su defecto de la lnea intermedia.
La altura del sector proximal de la cmara rgida de recoleccin (suele

estar marcada con LEVEL) estar determinada por criterio mdico.
De tal manera que si la orden es abierto a 0, coincidirn en altura 0
el transductor y la parte superior de la cmara rgida. Si la orden es
abierto a +10, +15,cm H20
(es lo habitual) subiremos el nivel de
la parte superior de la cmara rgida en la medida ordenada.

o
NOTA: Tener en cuenta para el nivel la equivalencia entre unidades,

dgase: 1 cm H20=0,73 mm Hg y 1 mm Hg=1,36 cm H20.
Colocar la bolsa de recogida por debajo del nivel del paciente. Debe
permanecer colgada de algn soporte en vez de apoyada en alguna
superficie. Cambiarla cuando est llena en sus partes o presente
rotura de alguna de sus partes, y respetando rigurosamente las
normas de asepsia.
El nivel del LCR debe oscilar en el punto donde se corta la columna liquida,
para comprobar la permeabilidad del sistema.
Curar el punto de insercin cada 24h. Y siempre que el apsito este
manchado o despegado.
No necesariamente capelina protectora, basta con cura plana salvo indicacin
del neurocirujano.
Vigilar la posicin del catter, acodacin y que no se mueva.
Vigilar la integridad y esterilidad del drenaje y sus conexiones.
El cambio de kit de drenaje se realizar slo si se aprecia falta de integridad o
hay obstruccin del mismo. Con tcnica estril.
Vigilancia de la presencia de cogulos o detritus en el LCR.
Drenar los detritus desde el sistema con tcnica asptica. Previo lavado
higinico de manos y colocacin de guantes estriles instilar con una jeringa a
travs del sistema suero fisiolgico estril, despacio y sin aspirar. Siempre
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con el drenaje cerrado al paciente, con intencin de lavar slo el

sistema.
Descartar la existencia de burbujas de aire en el sistema de drenaje o
monitorizacin.
Inspeccin de las caractersticas del LCR al comienzo de cada turno y durante
toda la duracin del procedimiento.
Vigilar la cmara de goteo, realizando el vaciado de esta y registrando el
dbito, aspecto y color, una vez por turno.
Prevenir el posible riesgo de colapso ventricular, avisando al intensivista si
drena ms de 20 ml. /h.
El drenaje permanecer abierto excepto por orden mdica.
Ante la movilizacin cambio de posicin del paciente, se volver a hacer el
cero del sistema con el paciente ya bien colocado y a comprobar la altura de
drenaje que est en las rdenes mdicas.
En caso contrario puede ocurrir
sifonaje hacia la cmara recolectora con riesgo de colapso ventricular bien

reflujo hacia el paciente con el consiguiente riesgo de infeccin SNC.
Pinzar siempre que se vaya a movilizar el paciente incluido el aseo, salvo que
el paciente presente un deterioro rpido del nivel de conciencia. Siempre
vigilando el GCS.
Si el paciente ha de ir a hacer alguna prueba diagnstica (TC, resonancia,)
en general cerrar el sistema, pero depender de la duracin de la misma y de
la situacin clnica del paciente el desconectar el catter ventricular del
sistema no.
Siempre ha de consultarse con el intensivista y SIEMPRE
realizar la tcnica tanto a la salida del enfermo de la unidad como a su

llegada, de forma estril.
Administracin de frmacos va intratecal:

o
Introducir el medicamento pautado por el tapn de goma ms cercano

al catter propiamente dicho, previo lavado del tapn con alcohol
70%.
Respecto a los compuestos intratecales ms utilizados (por ej.

aminoglucsidos, la colistina y la vancomicina) se deben administrar
diluidos en solucin salina al 0,9% estril y sin conservantes. El
volumen utilizado suele ser 2-5 cc, eliminando previamente un
volumen
similar
de
LCR,
para
evitar
aumento
de
la
presin
intracraneal.
ID. PROTOCOLO
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Para asegurar la distribucin adecuada del antimicrobiano en todo el

LCR se debe interrumpir el circuito mnimo de 1 hora (entre 1 a 3
horas).
Mientras el sistema permanece cerrado se proceder a la valoracin

neurolgica (Glasgow) y medicin de PIC mientras dure el proceso. Si
deterioro de >2 ptos de GCS o subida de PIC>20 se abrir el sistema
nuevamente.
El medicamento a usar puede ser un fibrinoltico, en cuyo caso es

importante vigilar adems de la valoracin neurolgica un posible
sangrado.Si deterioro neurolgico, anisocoria o subida de PIC adems
de abrir el sistema repetir TC craneal.
Indicaciones
Hemorragia
intraventricular,
sobre
todo
lnea
media, segn criterio mdico.

Contraindicaciones absolutas
Tratamiento
coagulopata,
anticoagulante,
hemorragia
INR>1,4,
cerebral
traumtica,
aneurisma cerebral no tratado o malformacin

vascular, hipertensin arterial incontrolable.
Contraindicaciones relativas
Inicio de los sntomas <12 horas o >48 horas

antes del tratamiento, edad avanzada.
Dosis
*Extraer 2 cc de LCR.
*Introducir rtPA a dosis de 3 mgr/12h.
*Mxima concentracin 4mg/ml.
*Lavar con 1 cc de SF el catter tras introducir el
fibrinoltico.
*Mantener cerrado 2 horas salvo deterioro.
*Mximo 48 horas de tratamiento fibrinoltico.
Controles
Clnico (GCS, pupilas), PIC.

TC a 12-24 horas del comienzo del tratamiento.
Toma de muestra a travs del catter DVE:

Higiene de manos, mascarilla y guantes estriles. Se realizara limpieza y
desinfeccin del punto de puncin. En caso de querer obtener
ms de una
determinacin analtica (microbiologa, bioqumica.), se procurara extraer la

muestra de microbiologa en una segunda fase y de una manera aislada,
cambiando la jeringa y la aguja. Despus de identificar la muestra se anotara
en la grafica las pruebas solicitadas.
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ID. PROTOCOLO
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si puede ser se recoger antes de instaurar el tratamiento antibitico,

se mandar al laboratorio de Microbiologa 3-5 cc.
Ante cualquier retraso en su trasporte o procesamiento la muestra

deber mantenerse en estufa a 36 C y si no fuera posible, a
temperatura ambiente.
Nunca debe refrigerarse, pues se compromete la viabilidad de ciertos

grmenes.
Complicaciones.
Hemorragia sitio de colocacin.
Disfuncin del sistema: obstruccin, rotura desconexin.
Infecciosas.
Ya se ha comentado anteriormente la importancia de estas complicaciones y

el intentar evitarlas el principal objetivo de este protocolo.
Los factores de riesgo relacionados con la infeccin del LCR son sobre todo el
tiempo trascurrido desde la insercin del catter, pero tambin puede influir
la presencia de hemorragia (intraventricular o subaracnoidea), el traumatismo
craneal con fractura y la existencia de una fstula de LCR alrededor de la
entrada del catter adems de las manipulaciones del sistema.
El diagnstico es difcil porque los signos tpicos (irritacin meningea, la

alteracin del nivel de conciencia, focalidad neurolgica y la presencia de
crisis comiciales) pueden ser secundarios a la enfermedad neurolgica de
base.
Existe tambin por el drenaje ventricular externo una meningitis qumica o

asptica resultante de la irritacin del sistema ventricular por la entrada de
los hemates o productos de degradacin, alterndose los valores de glucosa,
leucocitos y protenas en el LCR.
El diagnstico de seguridad se establece con un cuadro clnico, unos datos

bioqumicos del LCR compatibles y el aislamiento de un microorganismo en el
cultivo del LCR, o en su caso, del catter ya extrado.
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ID. PROTOCOLO
Z2-329-12
Un lquido de aspecto turbio implica la existencia de >200 leucocitos/cc, >400

hemates/cc
ms
de
105
bacterias
/cc.
El
LCR
puede
ser
citobioqumicamente normal en las fases iniciales pero, posteriormente suele

mostrar pleocitosis neutroflica, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia.
La muestra LCR ha de ser extrada a travs del catter. Una vez centrifugada,
se hace una tincin de Gram del sedimento, positiva en 60-80% de los asos.
Se recomienda la siembra del sedimento en dos medios slidos (agar sangre
y agar chocolate) para identificar bacterias aerobias y anaerobias (facultativas
o estrictas). Se realizan cuatro siembras del sedimento en la misma placa con
el fin de diferencia contaminacin de infeccin. (esto hay que confirmarlo con
Microbiologa).
Hay 4 tipos de entidades diferentes segn la clasificacin de Lozier (2002):

o
Contaminacin de la derivacin: una tincin Gram y/o cultivo positivo.
Colonizacin de la derivacin: mltiples muestras positivas.
Sospecha de infeccin relacionada con la derivacin: composicin LCR

alterada con o sin positivos microbiolgicos.
Infeccion relacionada con la derivacin: citobioqumica LCR alterada +

Gram o cultivo positivo y algn sntoma distinto a la fiebre.
Ventriculitis: alteraciones bioqumicas y microbiolgicas del LCR +

fiebre alta + signos clnicos de meningitis (rigidez de nuca, fotofobia,
disminucin del nivel de conciencia, crisis comiciales) o aspecto de
enfermedad grave. Adems el incremento de la procalcitonina y
protena C reactiva en el suero y la resonancia magntica (RM) o TC
mostrando realce de contraste en el tejido ependimal ventricular
pueden ayudar al diagnstico.
No tiene beneficio la extraccin diaria de muestra. Solo extraer cuando hay

algn signo clnico.
Ante la sospecha de infeccin, tras obtener las muestras adecuadas, se

iniciar un tratamiento antibitico intravenoso con cobertura, tanto para la
infeccin estafiloccica como para los bacilos Gram-negativos.
De
forma
emprica
sin
datos
microbiolgicos
la
combinacin
ms
frecuentemente utilizada es la vancomicina y ceftazidima. Cefepime o

meropenem constituyen alternativas.
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ID. PROTOCOLO
ENTIDAD
ETIOLOGA
Z2-329-12
TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
Staphylococcus aureus,
Staphylococcus coagulasa negativo,
y bacilos Gram-negativos
Meningitispostneurociruga
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae,
Staphylococcus coagulasa negativo,
bacilos Gram-negativos
Meningitispostraumtica
Vancomicina+cefepime o
ceftazidima o meropenem
Staphylococcus coagulasa negativo y
Infeccionesasociadasa
sobre todo, bacilos Gram-negativos
drenajesventricularesexternos multirresistentes
Infeccionesasociadasashunts
Microorganismos cutneos
(Staphylococcus coagulasa negativo
o Propionibacterium acnes) y
Staphylococcus aureus.
AmayaR,DiazA.Infeccionesdelsistemanerviosocentralnosocomialesyasociadasaderivacionesyshunts.En:Librorojodel
GTEI.GuadetratamientoantibiticoempricoenUCIEd:AdaliaFarma,S.L.Madrid,2010.Pags
Una vez obtenidos los resultados microbiolgicos, el tratamiento se adecuadr

a los agentes aislados y a su sensibilidad.
Microorganismo
TRATAMIENTOANTIMICROBIANODIRIGIDO
Tratamientodeeleccion
Tratamientoalternativo
Staphylococcusaureusy
coagulasanegativo
Sameticilina
Rameticilina
Streptococcuspneumoniae
CMIpenicilina
<0,1mgr/l
0,11mgr/l
CMIceftriaxona/cefotaxima
1mgr/l
Haemophilusinfluenzae
Cloxacilina(2gr/4h)rifampicina(10
mgr/kg/1224h)
Vancomicinarifampicina(CIII)
penicilinaG(4MU/4h)/ampicilina(2gr/4h)
ceftriaxona(2gr/12h)/cefotaxima(2gr/6h)
Vancomicina
+ceftriaxona/cefotaximarifampicina
Ampicilina
Ceftriaxona/cefotaxima
Vancomicina(500750
mgr/6h,mximo3
gr/da)rifampicina,o
linezolid(600mgr/12h)
(BIII)
Linezolid(BIII)
Vancomicina+rifampicina
olinezolido
fluorquinolona
Aztreonam(2gr/6h)
13
ID. PROTOCOLO
Enterococcusspp
Saampicilina
Raampicilina
Ampicilina+tobramicina(5mgr/kg/24h)
Vancomicina+tobramicina
Linezolid(BIII)
Raampicilina
yvancomicina
Ceftazidima(2gr/8h)ocefepime(2gr/8h)
Pseudomonasaeruginosa
(AII)+tobramicinaivtobramicina
intratecal(510mgr/da),omeropenem
tobramicina
Acinetobacterbaumanii
Sacarbapenem
Meropenem
Racarbapenem
Colistinaiv(2millonesU/8h)colistina
intratecal
Ceftriaxonaocefotaxima(AII)o
Enterobacteriaceae
meropenem
Candidaspp
AnfotericinaB(5mgr/kg/24h)flucitosina
(25mgr/kg/6h)
Z2-329-12
Meropenem(2gr/8h)
+tobramicina(CIII)
Aztreonam+tobramicina
ivintratecalo
ciprofloxacino(400
mgr/8h)
Ciprofloxacinoo
aztreonam
Fluconazol(800mgr/12h)
ovoriconazol(6
mgr/kg/12h)
TodaslasrecomendacionessonAIIIsalvolasindicadasespecficamente
AmayaR,DiazA.Infeccionesdelsistemanerviosocentralnosocomialesyasociadasaderivacionesyshunts.
En:LibrorojodelGTEI.GuadetratamientoantibiticoempricoenUCIEd:AdaliaFarma,S.L.Madrid,2010.Pags
8889.
AmayaVillarR,GarnachoMonteroJ.InfeccionesdelsistemanerviosocentralEn:LibroblancodelGTEI.
Actualizacinenpatologainfecciosagraveenelpacientecrtico.Ed:EDIKAMED,S.L.Barcelona,2010.Pag63
A pesar de terapia apropiada y una aparente respuesta clnica, los cultivos de

LCR pueden permanecer positivos incluso 2 semanas despus de comenzar el
tratamiento.
Para lograr la eficacia terapetica en las infecciones del SNC la dosis de

antibitico a administrar debe ser ptima para que la concentracin del
antibitico en el LCR sea superior a la capacidad bactericida mnima del
patgeno, es decir, que el llamado ndice bactericida se mayor a 1,
ptimamente en torno a 10.
Es importante que la dosificacin inicial sea mantenida a lo largo del

tratamiento, sin disminuir la dosis cuando el paciente mejora, ya que, a
medida
que
se
normaliza
la
barrera
hematoenceflica,
disminuye
la
penetracin del antibitico en el LCR.
Los corticoides pueden disminuir la permeabilidad de la meninge a los

antibiticos hidrosolubles (betalactmicos, glucopptidos y aminoglucsidos).
14
ID. PROTOCOLO
Z2-329-12
La administracin intratecal de antimicrobianos no reemplaza la terapia

sistmica pero puede estar pontencialmente indicada si:
o
Presencia de bacilos gram-negativos resistentes a cefalosporinas de

tercera o cuarta generacin y a meropenem o cocos gram-positivos
resistentes a betalactmicos.
Infeccin asociada a un drenaje o ventriculitis sin alternativa sistmica

disponible y sin mejora del paciente o esterilizacin del LCR a pesar
del tratamiento sistmico.
Tratamiento de la infeccin asociada a drenaje ventricular externo

cuando no es posible plantear su eliminacin o reemplazo.
Dosisrecomendadasdeantimicrobianosvaintratecal
Antimicrobianos
Dosis
Aminoglucsidos
510mgr/da
30mgr/da
20mr/da
10mgr/dia
10mgr/72h
540mgr/da
Norecomendado
Gentamicina
Amikacina
Vancomicina
Colistina
Daptomicina
Teicoplanina
Cefalosporinas,anfotericinaBy
otrosantimicrobianos
En las infecciones asociadas a drenaje externo adems de los antibiticos se

recomienda retirar todo el sistema de drenaje, ya que los microorganismos
causantes de la infeccin pueden adherirse y persistir en los catteres,
haciendo imposible su erradicacin slo con antibiticos.
A veces se puede recomendar conservar todava los primeros 2-4 das de

tratamiento antibitico si el paciente permanece estable, a fin de permitir el
drenaje del LCR infectado sin necesidad de insercin inmediata de un nuevo
catter externo.
15
ID. PROTOCOLO
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6. CRITERIOS DE EVALUACION DEL PROTOCOLO
CRITERIO
INDICADOR
ESTANDAR
Conocimiento del
N de DUE que conoce el protocolo x 100
100%
Protocolo por todos
N total de DUE en plantilla
LIMITACIONES
DUE de UCI
2
Nivel 0 del DVE correctamente posicionado x 100
Adherencia al protocolo
N pacientes portadores de DVE
Dosis y tca de administracin correcta de fcos intratecales
Adherencia al protocolo
x 100
100%
100%
Necesidad de apertura
Pacientes con tratamiento intratecal por DVE
del DVE por deterioro

clnico del paciente
4
Incidencia de las
infecciones en pacientes
N de pacientes con infeccin LCR X 100
<10%
N total de pacientes con DVE ingresados en UCI
portadores de DVE.
5
N de ventriculitis
x100
<10%
Pacientes con colonizacin del LCR

Criterios 1-3 evaluables cada mes durante una jornada completa
Criterio 4 y 5 evaluado en todo el perodo de vigencia del actual protocolo
16
ID. PROTOCOLO
Z2-329-12
7. BIBLIOGRAFA
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Grille P, Costa G, Biestro A, Wajskopf S. Manejo del Drenaje Ventricular
Externo en la Unidad de Cuidados Intensivos. [Consultado en abril 2008].
Disponible en: www.cti.hc.edu.uy
Lynn
Mchale
C.
Cuidados
Intensivos.
Procedimientos
de
la
American
Association of Critical Care Nurse. 4 ed. Madrid: Panamericana; 2003.

Parra Moreno ML, Arias Rivera S, Esteban de la Torre A. Procedimientos y
Tcnicas en el Paciente Crtico. 1 ed. Barcelona: Masson; 2003.
Luis Castillo F, Carlos Romero P, Patricio Mellado T. Cuidados Intensivos
Neurolgicos. 1 ed. Santiago de Chile: Mediterrneo; 2004.
Quesada Suescun A, Rabanal Llevot JM. Actualizacin en el Manejo del
Trauma Grave. 1 ed. Madrid: Ergon; 2006.
Revista Pginasenferurg.com. Volumen I. Nmero 02. Junio 2009.
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Revista Argentina Neurociruga 2006, 20:143.
Manejo del drenaje ventricular externo en la unidad de cuidados intensivos.
Gua prctica. Rev. Med. Uruguay 2007; 23:50-55.
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Enfermera Integral. Octubre 2008.
TRATAMIENTO FIBRINOLTICO
Alastair JS Webb, Natalie L Ullman, Sarah Mann, John Muschell et al.
Resolution of Intraventricular Hemorrhage Varies by Ventricular Region and
17
ID. PROTOCOLO
Z2-329-12
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Naff NJ, Carhuapoma JR, Williams MA, Bhardwaj A, et al. Treatment of
Intraventricular Hemorrhage with urokinase: effects on 30-day survival.
Stroke2000;31:841-847.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Almirante B, Leon C, Pea-Morant y Ruiz-Santana S. Actuacin microbiolgica

y clnica relacionada con dispositivos y materiales protsicos externos
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Microbiologa
Aplicada
al
Paciente
Crtico.
Madrid:Editorial
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Villar RA, Garnacho J. Infecciones del sistema nervioso central. En: Borges M,
Zaragoza R. Libro Blanco del GTEI 2009: Actualizacin en patologa infecciosa
grave en el paciente crtico. Barcelona: EdikaMed; 2010.p. 57-68.
Amaya R, Diaz A. Infecciones del sistema nervioso central nosocomiales y

asociadas a derivaciones y shunts. En: Libro Rojo del GTEI: Gua de
tratamiento antibitico emprico en UCI. Madrid: Adalia farma; 2010. p. 8596.
Mensa J, Gatell JM, Garca-Snchez JE, Letang E, Lpez-Su E, Marco F. Gua

de terapetica antimicrobiana 2012. Barcelona: Ediciones Escofet Zamora SL;
2012.
Gilbert D, Moellering RC, Eliopoulos GM, Chambers HF, Saag MS. The Sanford
Guide to Antimicrobial Therapy 2010 (40th Edition). USA:
18
ID. PROTOCOLO
______________________________________
19
Z2-329-12
ID. PROTOCOLO
Z2-329-12
(1) Puerto de inyeccin

(2) Llave de inyeccin 3 vas
(3) Lnea del paciente
(4) Lave 3 vas del monitor
(5) Vlvula esfrica
(6) Clip de paso
(7)Filtro de bacterias 0,2m
(8) Cmara de medicin
(9) Clip de paso
(10)Clip seguridad para cierre
de bolsa drenaje
(11) Bolsa de drenaje
(12) Y-Puerto de inyeccin
Exclusivo VentriGuard
ANEXO 2: LOCALIZACIN DEL DVE.
20
ID. PROTOCOLO
Z2-329-12
ANEXO 3: PROBLEMAS TECNICOS DEL DVE

Problema
Drenaje deficiente del lquido
(antes de nada comprobar apertura de todas las llaves)
Contenido de la cmara de medicin no desagua
Amplitud errnea en el indicador de presin
Baja amplitud de PIC

La seal de presin se incrementa continuamente
Posible Causa
Catter ventricular doblado o atascado
Tubo de derivacin o vlvula esfrica (5) obturada
Filtro de bacterias (7) cerrado
Lquido en el filtro de bacterias (7)
Tubo de derivacin obturado por debajo de la cmara
Tubo de derivacin bajo la cmara de medicin (8) cerrado
Filtro de bacterias (7) adherido o cerrado
Llave de 3 vas de monitor (4) cerrada
Catter ventricular o tubo de derivacin obturados
Catter ventricular o tubo de derivacin doblados
Conexin de cable al monitor interrumpida
Defecto del transductor de presin
Medicin PIC con drenaje simultaneo
La llave de 3 vas del monitor (4) a la cmara de medicin (8) cerrada
Vlvula esfrica (5) adherida
21
ID. PROTOCOLO
Z2-329-12
Este es un documento de consenso sobre el manejo de los

drenajes ventriculares en UCI que ha sido elaborado y aceptado por
los siguientes Servicios/Unidades que participan en su aplicacin:
SERVICIO/UNIDAD
NOMBRE Y APELLIDOS
UNIDAD DE CUIDADOS
Dr. Jose Miguel Moreno (jefe de
INTENSIVOS
Sercicio)
NEUROCIRUGIA
Dr. Juan Alberdi (jefe de Servicio)
22

Drenajes Ventricular Externo

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SECTOR ZARAGOZA 2

MANEJO DE LOS DRENAJES

Grupo de calidad de UCI-TRAUMATOLOGIA.

MEDICOS: M. Arnzazu Utande (UCI), Javier

Tejada Artigas (UCI-Subdirector mdico)

FECHA PROXIMA REVISION

P Isabel la Catlica, 1-3

MANEJO DE LOS DRENAJES VENTRICULARES

MANEJO DE LOS DRENAJES VENTRICULARES

gravedad con elevado riesgo y compromiso vital, es el elevado nmero de

produce y reabsorbe de forma continua a un ritmo de 0,35ml/min (20ml/hora 500

MANEJO DE LOS DRENAJES VENTRICULARES

conpredominio de los gram-positivos vehiculizados por contaminacin cutnea y en

asistencia en unidades de cuidados intensivos.

Aportar una asistencia de calidad.

Conocimiento de la tcnica de colocacin de los dispositivos y su manejo.

Evitar complicaciones asociadas a un manejo inadecuado de los dispositivos.

Disminuir la morbimortalidad de los pacientes.

Reconocer los riesgos que conlleva la manipulacin y mantenimiento del DVE.

Mantener el dispositivo DVE asptico y permeable para evitar alteraciones

Conocer el sistema de drenaje, as como su idnea ubicacin, segn criterio

MANEJO DE LOS DRENAJES VENTRICULARES

PROFESIONALES A QUIENES VA DIRIGIDO

Diplomados universitarios en enfermera (DUE).

El DVE se inserta preferiblemente en el quirfano bajo tcnica estril y

Higiene y rasurado de la zona quirrgica preferiblemente con maquinilla

La asepsia del rea operatoria se har con solucin antisptica, de

Administracin antibitica previa a ciruga segn criterio mdico.

Preparacin del paciente para traslado a quirfano con carro de transporte.

Uso de catteres preferiblemente impregnados con antibiticos.

Para la colocacin del drenaje se prefiere la regin frontal derecha tomando

Terminada la ciruga, traslado a UCI, donde se conectara el kit de drenaje

MANEJO DE LOS DRENAJES VENTRICULARES

Descripcin del sistema DVE:

Sistema cerrado, hermtico, con gotero y receptculo no colapsable.

Toma de aire con filtro antibacteriano.

Vlvula antirreflujo en la lnea pre receptculo.

Llave de tres vas para conexin con transductor de presin a efectos de

Prolongaciones laterales de la lnea con tapn de goma para infusin de

Vlvula antirreflujo unidireccional.

Clips plsticos incorporados en la lnea para cierre transitorio de la misma.

Mini colector proximal de material no colapsable, graduado y con llave de

Filtros antibacterianos a la entrada y salida de la bolsa colectora.

Manipular el sistema lo menos posible (importante).

Extremar las condiciones de asepsia del personal, previo a su manipulacin.

Colocar y fijar correctamente la cmara de goteo (importante).

MANEJO DE LOS DRENAJES VENTRICULARES

Nivel del sistema:

Sistema a cero: tomando como punto de referencia el orificio auditivo

La altura del sector proximal de la cmara rgida de recoleccin (suele

(es lo habitual) subiremos el nivel de

la parte superior de la cmara rgida en la medida ordenada.

NOTA: Tener en cuenta para el nivel la equivalencia entre unidades,

MANEJO DE LOS DRENAJES VENTRICULARES

con el drenaje cerrado al paciente, con intencin de lavar slo el

En caso contrario puede ocurrir

sifonaje hacia la cmara recolectora con riesgo de colapso ventricular bien

Siempre ha de consultarse con el intensivista y SIEMPRE

realizar la tcnica tanto a la salida del enfermo de la unidad como a su

Administracin de frmacos va intratecal:

Introducir el medicamento pautado por el tapn de goma ms cercano

Respecto a los compuestos intratecales ms utilizados (por ej.

Para asegurar la distribucin adecuada del antimicrobiano en todo el

Mientras el sistema permanece cerrado se proceder a la valoracin